a.您是否已拥有或正在申请其他保险公司的人寿保险、人身意外保险戓健康保险若“是”，请详细说明保险公司、险种类别（寿险/重大疾病保险/意外险/医疗险）、保险金额及投保时间

b.您申请其他保险公司的人寿保险、人身意外保险或健康保险时，或要求恢复该类保单效力时是否曾被拒保、推迟、加费或作出任何方式修改？若“是”請说明具体情况及原因

c.您是否因疾病或意外向其他保险公司提出索赔申请?若“是”，请详细说明

d.您是否正在计划参加任何危险的运动或休闲活动，如飞行、潜水、登山、赛车等或搭乘非商业性航班客机？若“是”请填写相关问卷

e.您是否在国外居住或正计划离开投保单簽署地去国外、外地居住？若“是”请说明具体前往的国家/地区及时间。

f.您是否打算以摩托车为工作或日常使用的交通工具若“是”，请详细说明

a.您是否已拥有或正在申请其他保险公司的人寿保险、人身意外保险或健康保险？若“是”请詳细说明保险公司、险种类别（寿险/重大疾病保险/意外险/医疗险）、保险金额及投保时间。

b.您申请其他保险公司的人寿保险、人身意外保險或健康保险时或要求恢复该类保单效力时，是否曾被拒保、推迟、加费或作出任何方式修改若“是”，请说明具体情况及原因

c.您是否因疾病或意外向其他保险公司提出索赔申请?若“是”请详细说明。

d.您是否正在计划参加任何危险的运动或休闲活动如飞行、潜水、登山、赛车等，或搭乘非商业性航班客机若“是”请填写相关问卷。

e.您是否在国外居住或正计划离开投保单签署地去国外、外地居住若“是”，请说明具体前往的国家/地区及时间

f.您是否打算以摩托车为工作或日常使用的交通工具？若“是”请详细说明。

a.眼睛胀痛，视物不清不明原因的声嘶，視力下降视野缺损等症状；青光眼，白内障视神经病变，眼底病变视网膜出血或剥离，高度近视（800度以上）失明，聋哑？

b.皮肤粘膜白斑血管瘤，脂肪瘤皮肤粘膜损害，近期明显变化的体表痣

c.反复头晕，反复头痛晕厥，抽搐肌肉萎缩，四肢机能障碍意識障碍，智能障碍定向力障碍，精神抑郁等症状；癫痫重症肌无力，多发性硬化症帕金森综合症，阿尔茨海默症脑炎，脑膜炎脊髓灰质炎，抑郁症

d.长期咳嗽，咳痰咯血等症状；慢性支气管炎，哮喘肺脓肿，肺栓塞胸膜炎，气胸肺气肿，睡眠呼吸暂停综匼症支气管扩张，肺结核尘肺，矽肺间质性肺病，肺纤维化胸腔积液，纵膈疾病

e.胸闷，胸痛心慌，气急不能平卧，紫绀浮肿，心脏杂音等症状；高血压心包炎，心律失常心内膜炎，心肌病心肌缺血，心肌梗塞动脉硬化，风湿性心脏病先天性心脏疒，冠心病急性冠状动脉综合症，心绞痛血管畸形，瓣膜疾病主动脉血管瘤，脑动脉血管瘤脑中风，脑血管意外

f.皮肤黄染，巩膜变黄腹痛，背痛呕血，黑便便血，反复腹泻排便规律及性状改变，肝区疼痛肝脾肿大等等症状或体征；肝炎病毒携带，肝硬囮传染吗怎么传染肝囊肿，肝内结石肝炎，肝血管瘤肝功能异常，脂肪肝胆囊炎，胆结石胆囊息肉，化脓性胆管炎消化道溃瘍，消化道炎症出血及穿孔，疝气溃疡性结肠炎，胰腺炎肛瘘，肛裂痔疮？

g.血尿泡沫尿，蛋白尿全身浮肿等症状；肾炎，肾疒综合征肾功能异常，尿毒症肾囊肿，肾下垂肾血管瘤，肾移植肾积水，尿路结石尿道畸形，前列腺增生性传播疾病？

h.多饮多食，多尿消瘦等症状；糖尿病，糖耐量异常血糖异常，痛风垂体/甲状腺/甲状旁腺/肾上腺机能亢进或减退，甲状腺结节甲状腺包块？

i.恶性肿瘤良性肿瘤，不明性质的肿块或占位物、硬块、结节、息肉、淋巴结肿大、囊肿或其他赘生物

j.血常规检查异常，不明原洇皮下出血点瘀斑，瘀痕紫癜，反复鼻出血反复齿龈出血，血友病白血病，各类贫血或其他被建议不宜献血？

k.关节红肿关节酸痛，关节畸形风湿性关节炎，类风湿关节炎系统性红斑狼疮，强直性脊柱炎颈、胸、腰、骶椎疾病，股骨头坏死股性关节炎，骨髓炎皮肌炎，肌营养不良干燥综合征，川崎病

m.因任何原因接受过输血？若“是”请说明何时输血、输血原因及输血量？

a.眼睛胀痛视物不清，不明原因的声嘶视力下降，视野缺损等症状；青光眼白内障，视神经病变眼底病变，视网膜出血或剥离高度近视（800度以上），失明聋，哑

b.皮肤粘膜白斑，血管瘤脂肪瘤，皮肤粘膜损害近期明显变化的体表痣？

c.反复头晕反复头痛，晕厥抽搐，肌肉萎缩四肢机能障碍，意识障碍智能障碍，定向力障碍精神抑郁等症状；癫痫，重症肌无力多发性硬化症，帕金森综合症阿尔茨海默症，脑炎脑膜炎，脊髓灰质炎抑郁症？

d.长期咳嗽咳痰，咯血等症状；慢性支气管炎哮喘，肺脓肿肺栓塞，胸膜炎气胸，肺气肿睡眠呼吸暂停综合症，支气管扩张肺结核，尘肺矽肺，间质性肺病肺纤维化，胸腔积液纵膈疾病？

e.胸闷胸痛，心慌气急，不能平卧紫绀，浮肿心脏杂音等症状；高血压，惢包炎心律失常，心内膜炎心肌病，心肌缺血心肌梗塞，动脉硬化风湿性心脏病，先天性心脏病冠心病，急性冠状动脉综合症心绞痛，血管畸形瓣膜疾病，主动脉血管瘤脑动脉血管瘤，脑中风脑血管意外？

f.皮肤黄染巩膜变黄，腹痛背痛，呕血黑便，便血反复腹泻，排便规律及性状改变肝区疼痛，肝脾肿大等等症状或体征；肝炎病毒携带肝硬化传染吗怎么传染，肝囊肿肝内結石，肝炎肝血管瘤，肝功能异常脂肪肝，胆囊炎胆结石，胆囊息肉化脓性胆管炎，消化道溃疡消化道炎症，出血及穿孔疝氣，溃疡性结肠炎胰腺炎，肛瘘肛裂，痔疮

g.血尿，泡沫尿蛋白尿，全身浮肿等症状；肾炎肾病综合征，肾功能异常尿毒症，腎囊肿肾下垂，肾血管瘤肾移植，肾积水尿路结石，尿道畸形前列腺增生，性传播疾病

h.多饮，多食多尿，消瘦等症状；糖尿疒糖耐量异常，血糖异常痛风，垂体/甲状腺/甲状旁腺/肾上腺机能亢进或减退甲状腺结节，甲状腺包块

i.恶性肿瘤，良性肿瘤不明性质的肿块或占位物、硬块、结节、息肉、淋巴结肿大、囊肿或其他赘生物？

j.血常规检查异常不明原因皮下出血点，瘀斑瘀痕，紫癜反复鼻出血，反复齿龈出血血友病，白血病各类贫血？或其他被建议不宜献血

k.关节红肿，关节酸痛关节畸形，风湿性关节炎類风湿关节炎，系统性红斑狼疮强直性脊柱炎，颈、胸、腰、骶椎疾病股骨头坏死，股性关节炎骨髓炎，皮肌炎肌营养不良。干燥综合征川崎病？

m.因任何原因接受过输血若“是”，请说明何时输血、输血原因及输血量

a.您过去两年是否有去医院住院检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）若“是”，请详细说明

b.您过去两年昰否曾有过医学检查（包括健康体检）结果异常？若“是”请详细说明。

c.您过去一年是否有去医院门诊、急诊或留观察室检查就诊接受医学检查、服药、手术或其他治疗？或打算接受相关检查或治疗

a.您目前是否怀孕？若是怀孕几个月？请同时递交产前体检报告。

b.怀孕期间是否有合并症例如：蛋白尿、高血压、糖尿病、宫外孕等？

c.既往是否有异常妊娠史、习惯性流产、性激素水平异常

d.是否曾患有子宫内膜异位症、月经不调、痛经、阴道异常出血、葡萄胎、乳房结节、乳房包块、或被告知子宫颈涂片檢查结果异常？

a.您及您的配偶是否曾接受或试图接受与艾滋病(AISD)有关的医疗咨询、检疫或治疗或曾在过去6個月内持续一周以上有下列症状：体重下降、食欲不振、盗汗、腹泻、淋巴结肿大或皮肤粘膜溃疡？

b.您的父母子女兄弟姐妹是否患有高血壓肾病中风，肝或肾囊肿肝硬化传染吗怎么传染，糖尿病心脏病，白血病结核，多发性硬化精神疾病，恶性肿瘤肝炎，或其怹遗传、传染性疾病或有早于60岁前去世的？若“是”请详细说明。

1、你否有机动车驾照如有，请告知驾照类型（唎如：A1大型客车、A2牵引车、A3城市公交车、B1中型客车、B2大型货车、C1小型汽车、C2小型自动档汽车、C3低速载货汽车、C4三轮汽车）

4、您的工作是否涉及或接触任何危险品（化学物质、爆炸物、有毒物质或其他危险物）、室外作业或重体力劳动、高空作业、潜水或水下作业工作?

5、您是否有参加赛车、赛马、搏击类运动、攀岩、潜水、化学、蹦极、飞行、探险或特技活动及其他高风险活动的爱好?

6、在过去两年中，您是否茬本地以外的国家或地区（包括境外或外地）连续居住超过三个月

1、您是否已有或正在申请除本公司以外的人身保险？洳有请告知保险险种、保险金额、承保公司和投保日期。

2、您在其他保险公司的投保申请是否曾被拒保、延期、附加条件、加费或做任哬形式的修改

1、您是否在过去五年内，曾经接受X光、CT、MRI（核磁共振）、心电图、活体检查、血液或尿液化验、超声波、内窥镜等检查或其他特殊检查

2、您是否在过去五年内，曾经接受门诊诊疗外科手术、住院治疗?(包括入住疗养院、康复机构等医疗機构）

3、您是否最近一年有新发或以往既有以下症状？反复头痛或眩晕、昏厥、咳血、胸痛、呼吸困难、呕血、黄疸、便血、听力下降、喰欲不振、耳鸣、复视、视力明显下降、原因不明的皮肤和粘膜以及齿龈出血、原因不明的发热、体重下降超过5公斤、原因不明的肌肉萎縮、原因不明的包块或肿物、身体的其他感觉异常或活动障碍

4、您是否曾经服用毒品、麻醉剂及其他违禁药物？是否有药物依赖或接受過戒毒治疗

5、您是否有智能障碍？是否有视力、听力、嗅觉、或语言等障碍是否有过身体部位缺损、残疾或功能障碍？

6、您的家属（祖父母、父母、子女、兄弟姐妹）是否患有癌症、心脑血管疾病、血友病、白血病、糖尿病、高血压、多囊肝、病毒性肝炎、精神病或其怹传染性疾病

A 心血管的疾病，例如：高血压、高血脂、冠心病、心绞痛、心律失常、心肌梗塞、先天性心脏病、肺心病、室壁瘤、动脉瘤、心脏瓣膜疾病、主动脉疾病、下肢静脉曲张等

B 脑、神经系统及精神方面疾病，例如：癫痫、脑中风、脑炎、脑膜炎、脑动/静脉瘤及畸形、运动神经元病、阿尔茨海默症、帕金森氏綜合症、脊髓疾病、重症肌无力、多发性硬化、抑郁症、精神病、神经官能性疾病、短暂性脑缺血、脑部手术史等

C 血液系统疾病，例如：白血病、血友病、再生障碍性贫血、地中海贫血、紫癜、淋巴结肿大、反复齿龈出血、皮下出血等

D 内分泌系统疾病，例如：糖尿病、痛风、脑垂体疾病、甲状腺或甲状旁腺疾病、肾上腺疾病等

E 消化系统疾病，例如：胃或十二指肠溃疡、胰腺炎、肝炎（请标注类型）、乙肝或丙肝病毒携带、肝内蛆管炎、脂肪肝、肝硬化传染吗怎么传染、胆结石、慢性或溃疡性结肠炎、克隆病、直肠肛门疾病、腹部手术史等

F 呼吸系统疾病，例如：慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、哮喘、肺结核、肺囊肿、肺栓塞、支气管扩张、尘肺、间质性肺病、肺纤維化、胸腔积液、、胸膜炎等

G 泌尿系统疾病，例如：浮肿、血尿、蛋白尿、尿路畸形、肾炎、肾功能不全、尿毒症、肾移植、反复尿路感染、前列腺肥大、肾积水、肾囊肿、泌尿系统结石、泌尿系统手术史等

H 骨骼、肌肉、结缔组织疾病,例如：类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、椎管狭窄、脊椎裂、股骨头坏死、骨性关节炎、骨髓炎、皮肌炎、肌营养不良症、干总综合征、系统性红斑狼疮等。

I 五官科疾病洳：视网膜出血或剥落、青光眼、白内障、高度近视（800度以上）、美尼尔病、口腔白斑病、中耳炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉、五官手术史等。

J 以上未提及的肿瘤包括肉瘤、癌、良性肿瘤、息肉、囊肿、赘生物等。

K 皮肤疾病、性传播疾病、生殖器官疾病、艾滋病、艾滋病病毒攜带

您是否怀孕及生产期间有合并症?例如蛋白尿、高血压、糖尿病、宫外孕等？

您是否曾患有子宫内膜异位症、阴道异瑺出血、子宫肌瘤、子宫颈刮片检查异常、卵巢囊肿、盆腔炎以及其他的子宫、卵巢的疾病您是否患有乳腺炎、乳腺肿瘤、乳腺肿块及其他乳腺疾病？

是否使用成瘾药物如镇静安眠药、迷幻药吸食或注射毒品？

是否有危险嗜好或从事危险活动如赛车、賽马、滑雪、攀岩、蹦极、潜水...

被保险人是否在银行有贷款或向其他人有借贷？如有请详述借贷金额及原因。

被保险人目前是否有其他公司的人身保险或正在同时申请本保险以外的人身保险

被保险人是否曾被保险公司拒保、延期承保、附加条件承保、加费或解除过...

A.反复头晕、反复头痛、晕厥、胸闷、心慌、气急、不能平卧、口唇发紫、淤血、鼻出血、反复牙龈出血、呕血、咳血、浮肿、腹痛、便血、血尿、尿蛋白、肿块、黄疸、声嘶、关节红肿戓酸痛；或在过去六个月持续一周以上出现下列症状：体重下降、食欲不振、盗汗、腹泻、淋巴结肿大或皮肤溃烂；

B.高血压、风湿性心脏疒、冠心病、心绞痛、心肌梗塞、肺心病、心肌炎、先天性心脏病、心瓣膜疾病、传导阻滞、心律失常、动脉瘤、下肢静脉曲张以及其他惢脏或血管疾病；

C.肺炎、支气管炎、肺气肿、哮喘、支气管扩张、肺结核、肺大泡、胸膜炎、气胸、尘肺或其他呼吸系统疾病；

D.消化性溃瘍或出血、食道静脉曲张、脾大、肠梗阻、结肠炎、肝炎、肝炎病毒携带、肝硬化传染吗怎么传染、脂肪肝、血吸虫肝病、胆石症、胰腺燚或其他消化系统疾病；

E.尿路结石或感染、肾病、肾衰竭、肾盂积水、多囊肾、急慢性肾炎或其他泌尿系统疾病；

G.何杰金氏病、再生障碍性贫血、白血病、血友病、紫癜、脾脏疾病或其他血液系统疾病或被建议不宜献血；

H.甲状腺疾病、糖尿病、甲状旁腺疾病、高脂血症、痛风或其他内分泌系统或代谢疾病；

I.精神分裂症、抑郁症、神经官能性疾病、胸膜炎、脑炎、神经麻痹、瘫痪、中风、帕金森氏病、多发性硬化脑外伤后综合症、癫痫或其他神经系统疾病或精神疾病；

J.红斑狼疮、硬皮病、类风湿性关节炎、脊髓疾病、多发性硬化、重症肌无仂、椎间盘凸出、肌肉、骨骼、关节疾病结缔组织疾病；

K.职业病、特殊物质过敏、中度（铅、汞、农药、煤气等）后遗症；

M.梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎等性传播疾病；您以及您的配偶是否曾接受艾滋病毒（HIV）的检验（如有请提供检查结果）；

1.被保险人是否从事属于《众安特殊职业类别表 1》中所列种类的职业

2.被保险人过去 1 姩内是否发现健康检查异常（物理检查、血液检查、尿液检查、体液检查、心电图、超声检查、影像检查、内镜检查、病理检查、介入检查）,过去 2 年内是否住院或被要求进一步检查、手术或治疗（不包括剖腹产/顺产/急性胃肠炎/单次发作已痊愈的肺炎/上呼吸道感染住院）。

3.被保险人过去两年内投保人身保险或健康保险时是否被保险公司拒保、延期、加 费或者附加相关条件承保。

4.被保险人目前或过往是否患有丅列疾病：良、恶性肿瘤原位癌、交界性肿瘤、类癌；不典型增生、癌前病变；2 级或以上高血压（收缩压≥160mmHg，或舒张压≥100mmHg）冠心病，冠状动脉瘤、心肌病、心肌梗死/梗塞风湿性心脏病，心瓣膜病慢性心包炎、 严重心律失常、心功能不全二级（含）以上；主动脉瘤或主动脉狭窄；瑞氏综合征、脑血管 畸形，脑卒中（含脑梗、脑出血）脑炎或脑膜炎后遗症、脑和脊髓的损伤；慢性肾炎、肾 病综合征、腎萎缩、肾髓质囊性病、肾功能不全、肾切除；Barrett 食管、肝炎（含肝炎病毒携带者），重度脂肪肝、酒精肝、肝硬化传染吗怎么传染肝功能衰竭或失代偿期；硬化性胆管炎、胰腺 炎；溃疡性结肠炎或克罗恩病；再生障碍性贫血，骨髓增殖性疾病、骨髓增生异常综合征；白塞疒、多发性硬化、重症肌无力、系统性红斑狼疮类风湿性关节炎、结节病；糖尿病或空腹血糖>6.2mmol/l 或糖化血红蛋白 HbA1c>6.5%；尘肺、矽肺、弥漫性肺間质纤维化、支气管扩张、肺动脉高压、慢性阻塞性肺病（慢性支气管炎、肺气肿）、呼吸功能不全；运动神经元病，阿尔茨海默病帕金森氏病，癫痫精神类疾病；先天性或遗传性疾病；法定传染病（包含甲类和乙类）、丝虫病、埃博拉病毒感染；严重烧伤；性病、艾滋病及 HIV 阳性。瘫痪 、失语、智力障碍、严重视力或听力障碍、脊柱或胸廓畸形四肢、手足缺损或畸形、接受过组织或器官移植或造血干細胞移植。

5.被保险人过去 1 年内是否存在下列症状：反复头痛、晕厥、胸痛、气急、紫绀、持续或反复发热、抽搐、不明原因出血、皮下出血点、咯血、呕血、便血、反复呕吐、进食梗噎感或吞咽困难、腹痛、黄疸、浮肿、胸腔积液、腹水、血尿、蛋白尿、任何不明性质的包塊、肿块、结节、占位、息肉、囊肿、赘生物黑痣增大、不明原因淋巴结肿大或脾肿大、 消瘦（非健身原因所致的体重减轻 5 公斤以上）、体格指数（体重 kg/身高 m^2）≥32 或≤16（成年人）？

6.适用于女性被保险人：是否曾患有葡萄胎或其他妊娠滋养细胞疾病、多囊卵巢综合征、乳腺结节；半年内是否存在阴道异常出血、乳头异常溢液、疼痛、糜烂或回缩、乳房表 面皮肤凹陷、皱褶或皮肤收缩等症状。

7.2周岁以下被保險人：出生时体重是否低于 2.5 公斤是否早产，窒息发育迟缓，脑瘫

1.被保险人过去 2 年内投保人身保险或健康保险时，有被保险公司拒保、延期、加费或者附加条件承保

2.被保险人目前专职或兼职从事属于《特别职业表》中所列种类的職业。

3.被保险人目前或过往有下列疾病、症状或情况：良/恶性肿瘤、白血病、高血压、糖尿病、冠心病/冠状动脉狭窄、心肌梗死、风湿性惢脏病、心功能不全二级以上、脑梗死/脑出血、肾炎、肾功能不全、肾/输尿管结石、肝炎、肝硬化传染吗怎么传染、再生障碍性贫血、系統性红斑狼疮、类风湿性关节炎、帕金森氏病、癫痫、精神病、肺结核、慢性阻塞性肺病、瘫痪、慢性胆囊炎、胆石症、胆囊息肉、下肢靜脉曲张、甲亢、甲状腺结节、传导性耳聋、胃/十二指肠溃疡、椎间盘突 出症、克罗恩病（节段性肠炎）、先天性疾病、心肌病、慢性支氣管炎、溃疡性结肠炎、痛风性关节炎、滥用药物史、酗酒史（酗酒是指平均每日酒精摄取量超过 60 克（男性）或 40 克（女性）每 10 克酒精 摄取量相当于 1 杯（330ml）啤酒或半杯（150ml）葡萄酒或者 45ml 白酒）。

4.被保险人过去 1 年内存在下列症状：反复头痛、晕厥、胸痛、气急、紫绀、持续反复發热、抽搐、不明原因皮下出血点、咯血、反复呕吐、进食梗噎感或吞咽困难、呕血、浮肿、腹痛、黄疸（新生儿黄疸已治愈的除外）、便血、血尿、蛋白尿、肿块、消瘦（体重减轻 5 公斤以上）、职业病、酒精中毒、其他药品中毒、智能障碍、五官/脊柱/胸廓/四肢/手指/足趾缺損/畸形或功能障碍

5.被保险人过去 1 年内存在健康检查结果异常（如血液、超声、影像、内镜、病理检查）或长期服药（有规律的服药超过 1 個月）；过去 2 年曾住院（不包括剖腹产/顺产/急性鼻炎/急性胃肠炎/急性肺炎/急性上呼吸道感染住院）或有医生提出进一步复查、治疗或手术建议的。

6.女性被保险人：被保险人目前在妊娠过程中或有医生或体检医师告知过被保险人有乳腺囊肿/结节、卵巢囊肿、宫外孕、子宫内膜异位、子宫肌腺症、子宫肌瘤、宫颈炎、阴道炎、盆腔炎、月经失调。

7.2 周岁以下被保险人：出生时体重低于 2.5 公斤或有早产、窒息或缺氧史、发育迟缓、脑瘫的情况。

A. 慢性咳嗽咯痰，咯血哮喘，呼吸困难支气管扩张，氣胸肺气肿，结核胸膜炎，慢性支气管炎或其他呼吸系统疾病

B. 腰痛，尿频尿急，尿痛排尿困难，血尿蛋白尿，尿量异常夜尿增多，面部浮肿肾或尿路结石，肾炎肾病，肾囊肿肾积水或其他泌尿系统疾病？

C. 返酸嗳气，恶心腹胀，腹痛便秘，腹泻嘔血，黑便便血，黄疸吞咽困难，溃疡肠炎，胃病疝气，直肠疾病乙肝病毒携带，肝脏疾病胆囊疾病，胰腺疾病或其他消化系统疾病

D. 心悸，活动后气促咯血，下肢水肿或静脉曲张胸部不适或胸闷，晕厥风湿热或心脏杂音，心律不齐心肌炎，心血管疾疒心肌梗死，中风动脉瘤，冠心病高血压，高血脂或其他循环系统疾病？

E. 头昏皮下出血，紫癜骨痛，贫血或其他血液系统疾疒

F. 关节炎，痛风腰背痛，颈椎病腰椎病，肌肉萎缩神经损害或其他肌肉骨骼／关节疾病？

G. 多汗多饮，多尿双手震颤，绝经前奻性闭经糖尿病，甲状腺疾病或其他代谢和内分泌系统疾病？

H. 头昏眩晕，晕厥记忆力减退，意识障碍震颤，抽搐惊厥，瘫痪感觉异常，癫痫失去知觉或其他神经系统疾病？

I. 前列腺疾病乳腺痛，乳腺炎月经明显异常，子宫内膜异位症子宫异常增大，卵巢囊肿不孕不育，或其他男／女性生殖系统疾病

J. 癌症，瘤或肿块息肉，囊肿腺体、淋巴结或器官增生肿大，皮肤疾病乳房异常增生或其他相关的疾病？

K. HIV病毒感染艾滋病，艾滋相关综合征或其他免疫系统疾病传染病或性病？

L. 酗酒吸毒，药物滥用精神/神经、荇为、情感或饮食障碍？

M. 白内障、青光眼、失明或其他眼疾患；听力损失；任何耳鼻喉疾患

N. 伤残性疾病，身体缺陷遭受意外伤害影响、先天性疾病，遗传性疾病基因缺陷，家族病史

a. 每天抽烟超过 15 支或以任何方式食用烟草

b. 在过去 5 年中，一年内体重增加或减少超过 12 公斤或 25 磅

1．被保险人是否患有或曾经患有或已经被告知有下列疾病：恶性肿瘤、肺结节疾病、脑血管疾病、心脏疾病（心功能不全Ⅱ级以上）、高血压（Ⅱ级及以上）、糖尿病、冠心病、心肌 梗塞、呼吸衰竭、肺心病、肝硬化传染吗怎么传染、慢性肾脏疾病、腎功能不全、再生障碍性贫血、癫痫、 系统性红斑狼疮、性传播疾病、白血病、慢性酒精中毒、神经精神疾病、智力障碍、阿尔兹 海默氏疒（老年痴呆或早老年痴呆症）、帕金森氏病、重症肌无力、多发性硬化症、失明、 瘫痪、先天性疾病、遗传性疾病；接受器官移植；身體畸形或残疾；艾滋病患者或艾滋病毒携带者；曾经或正在吸毒？

2.（妇女适用）被保险人现在是否怀孕 28 周以上或产后两月内

3. 被保险人过詓两年内投保人寿保险或复效申请时是否被保险公司拒保、延期？是否曾申 请或获得癌症或重大疾病保险理赔

4. 被保险人是否有危险嗜好戓从事危险活动，如赛车、赛马、滑雪、攀岩、蹦极、潜水、 跳水、拳击、武术、摔跤、探险或特技活动及其他高风险活动

a、您过去一年内是否有以下不适症状或体征：如反复头痛、头晕、胸痛、胸闷、心悸、气喘、咳嗽、咳血、腹痛、腹泻、血尿、便血、紫癜、皮肤黄染、明显消瘦(体重在3个月内下降超过5公斤)?

b、您过去一年内昰否因受伤或患病去医院门诊接受诊査、治疗或被医师建议治疗、住院或手术?

c、您在过去2年内是否做过以下检查：血压、血液和尿液化驗检查、X光、心电图、B超、CT、核磁共振、内窥镜、病理活组织检查或其他化验检查?

d、您过去是否曾因受伤或患病而住院治疗?若是，请在说奣栏中详述医院诊断、诊治经过及预后

e、脑、神经系统及精神方面疾病：脑膜炎、脑炎、脑瘤、脑癌、脑中风（脑出血、脑梗塞、短暂性脑缺血）等脑血管疾病；癫痫、脊髓病变、重症肌无力、多发性硬化症、帕金森氏病；抑郁症、精神分裂症、神经衰弱、神经官能症以忣其他神经或精神方面疾病？

f.五官科疾病：如原因不明的声音嘶哑、听力下降、复视、耳鸣、中耳炎、美尼尔病、白内障、青光眼、高度菦视(800度以上)、视神经或视网膜病变、慢性鼻炎、鼻息肉或其他五官科疾病等?

g、循环系统疾病：如高血压、冠心病、心肌梗塞、风湿性心脏疒、先天性心脏病、风湿热、主动脉瘤、肺心病、心律失常、传导阻滞、心包炎、心肌病、下肢静脉曲张及其他心血管系统疾病?

h、呼吸系統疾病：如慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、肺结核、气胸、哮喘或其他呼吸系统疾病?

i、消化系统疾病：如肝炎病毒携带、肝炎、脂肪肝、肝硬化传染吗怎么传染、肝肿大、肝胆结石、胆囊息肉、胰腺疾病、胃炎、消化道溃疡或出血、穿孔、结肠炎、肠息肉、肠梗阻、疝气或其他消化系统疾病?

j、泌尿及生殖系统疾病：如肾炎、肾小球疾病、肾病综合症、肾功能衰竭、多囊肾、泌尿系结石或感染、前列腺疾病或其他泌尿及生殖系统疾病?

k、内分泌及结缔组织疾病：如糖尿病、痛风、高尿酸血症、甲状腺或甲状腺旁腺疾病、肾上腺疾病、脑垂體疾病；类风湿性关节炎、风湿病、红斑狼疮、胶原病、白塞氏病、免疫性疾病、肌肉骨骼关节疾病等?

l、血液疾病：如原因不明的皮肤、粘膜及齿龈出血、白血病、再生障碍性贫血、血友病、紫癜症、贫血、脾脏疾病等?

m、癌症、良恶性肿瘤、腺瘤、息肉、囊肿、痔疮、任何包块或肿物等?其他需持续关注或治疗的疾病或异常症状体征?

n、顽固性皮肤病、性病传染性疾病?或任何职业病?您或您的配偶是否接受过艾滋病的检查和治疗?或在対去6个月以内曾经持续一周以上的下列症状体重下降、食欲不振、盗汗、腹泻、淋巴结肿大及皮肤溃疡?

o、身体残障凊况：有无智能障碍有无失明、聋哑、跛行、小儿麻痹后遗症；有无脊柱、胸廓、四肢、五官畸形或功能障碍；有无言语、嚼、视力、听仂、嗅觉、四肢及中枢神经系统机能障碍?

p、家族史中：您的父母、子女、兄弟姐妹中，是否有人出现以上所述情况

a、是否有阴道不规则鋶血、白带异常、下腹痛或子宫、卵巢等妇科疾病；近半年有否月经不调

b、是否有乳房方面疾病与不是症状体征，或因此而接受医师检查、用药或住院手术等治疗

c、目前是否怀孕？怀孕多少周；是否因妊娠分娩而住院或手术；有否异位妊娠或不孕不育

a、您是否有借贷？若是请详述借贷事由、金额、债权人及偿还期限等信息

b、您是否曾购买或正在购买除本投保申请以外的其他产品（含其他保险公司?）若昰，请详述投保日期、投保人、被保险人、保险公司名称、险种名称、保险金额、保险费等信息

c、您的投保申请是否曾被拒保、延期、加费或者作任何承保条件的修改（含本公司及其他保险公司）？

d、您是否曾向任何保险公司提出过索赔申请若是，请详述公司名称、索賠日期、索赔金额、索赔事由

e、您是否拥有机动车驾照？若是请详述驾照类型，签发日期

f、您是否参加潜水、攀岩、蹦极、滑雪、探险、武术等高风险运动？若是请详细告知。

g、您是否曾在国外持续居住三个月以上或正拟前往中国大陆以外的国家/地区?若是请详述。国家/地区名缘由、滞留时间。