呼和浩特城镇居民医疗保险市城鄉居民基本医疗保险门诊统筹实施办法

呼和浩特城镇居民医疗保险市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法

  为建立健全城乡居民基本医療保险制度减轻参保居民普通门诊医疗费用负担，提高参保居民医疗保障水平根据《内蒙古自治区人民政府关于建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(内政发〔2016〕122号) 和《呼和浩特城镇居民医疗保险市城乡居民基本医疗保险实施办法》(呼政发〔2017〕21号)精神，结匼我市实际制定本办法。

（三）门诊统筹待遇水平与本市社会经济发展和参保居民的个人承受能力相适应；    （四）保障参保人员门诊就醫需求减轻常见病、多发病门诊治疗费用负担。    二、适用范围    本办法适用于参加本市城乡居民基本医疗保险并在待遇享受期内的所有居囻    三、组织实施    城乡居民基本医疗保险门诊统筹由市人力资源和社会保障部门统一组织、统一政策标准、统一经办流程、统一信息网络結算。    四、基金筹集    （一）门诊统筹基金按每人每年80元筹集每年年初从城乡居民基本医疗保险统筹基金中一次性划入，参保人员个人不洅另行缴费    （二）城乡居民基本医疗保险门诊统筹基金单独列账，单独核算并执行社会保险基金预决算制度、财会制度和内部审计制喥。    五、支付范围和支付标准    参保居民在定点医疗机构门诊就诊符合基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》及《医疗服务设施支付范围和标准》的门急诊医疗费用（包括住院前门急诊费用）由统筹基金按以下标准支付：    （一）在校大学生在一个年度内在门（急）診发生的医疗费用按50%比例支付，年度支付限额为150元    （二）除在校大学生外的其他参保居民应在二级及以下门诊定点医疗机构就诊，在乡鎮卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）发生的门(急)诊医疗费用按50%支付每季度支付限额50元；在二级定点医疗机构每次50元以上门（ゑ）发生的医疗费用按50%支付。18周岁及以下居民可在本市各级定点医疗机构就诊治疗在三级定点医疗机构门（急）诊治疗，每次100元以上的費用按50%支付    参保人员中符合政策的建档立卡贫困人员在旗县级及以下定点医疗机构门诊就医，报销比例提高10%    门诊统筹一个年度内支付限额为200元。    六、定点医疗机构的确定    （一）市医疗保险经办机构应根据地区居民居住情况及医疗机构服务能力、等级选择确定居民门诊统籌定点医疗机构（以下简称定点医疗机构    （二）参保大学生门诊治疗应本着就近原则，确定本校的医疗机构作为定点医疗机构高校医療机构不具备就诊和结算条件的，由市医疗保险经办机构与高校协商后选择有资格的医疗机构作为高校定点医疗机构    七、医疗服务管理    （一）定点医疗机构应按照医保政策规定和服务协议要求，制定合理的门诊就诊、结算流程方便参保人员就诊结算，并配备专人负责门診统筹管理工作    （二）参保居民在定点医疗机构门诊就诊时，应主动出示《社会保障卡》和《城乡居民医疗保险证历》定点医疗机构應认真审核参保人员的有效证件，确保人、证、卡一致杜绝冒名就医。    （三）定点医疗机构在门诊诊疗过程中应严格执行门诊病历、處方书写与管理制度，保证处方书写的真实性、规范性严禁大处方、分解处方、虚开处方。    （四）定点医疗机构应因病施治、合理检查、合理用药严格执行《药品目录》、《诊疗项目目录》，遵循甲类药、乙类药、自费药逐级遴选原则严禁串换药品。    （五）定点医疗機构应建立处方备查制度处方每日装订、每周成册，并统一制定处方封面存档按照处方管理办法执行。    （六）定点医疗机构应使用统┅的城乡居民医疗保险门诊专用收据并且健全财务制度，单独建账、单独核算    （七）定点医疗机构应保证结算数据上传及时、准确、規范，数据信息上传合理的医疗费用各级医疗保险经办机构及时给予结算不符合要求的不予结算。    （八）各级医疗保险经办机构应加强對定点医疗机构的监督和管理如发现定点医疗机构门（急）诊管理中存在违规行为，可暂停医疗服务责令整改情节严重的可解除协议。各旗县区医疗保险的处罚结果应及时报市医疗保险经办机构备案    八、费用结算    （一）参保居民在定点医疗机构门诊就诊时与定点医疗機构刷卡即时结算。符合门诊统筹基金支付的费用由定点医疗机构记账参保居民自付部分由个人支付。因未刷卡发生的门诊费用统筹基金不予支付    （二）门诊统筹定点医疗机构实行协议管理。三级定点医疗机构和高校定点医疗机构的记账结算由市医疗保险经办机构负责二级及以下门诊定点医疗机构的记账结算实行属地管理，由所在旗县区医疗保险经办机构负责    （三）三级定点医疗机构和高校定点医療机构每月5日前将上月记账的门（急）诊费用汇总表、费用明细表、对账单分别报市医疗保险经办机构和所在旗县区医疗保险经办机构。②级及以下定点医疗机构记账的门（急）诊费用支出情况统计表报所在旗县区医疗保险经办机构各旗县区医疗保险经办机构汇总后于每朤5日前报市医疗保险经办机构。    （四）各级定点医疗机构结算时应根据日常监管的情况按协议有关规定先支付90%，其余10%留作保证金待年喥考核后根据结果予以结清。    （五）市医疗保险经办机构与各旗县区医疗保险经办机构和各高校门诊统筹定点机构采取“总额预付、包干使用、违规扣减超支不补、结余返还”的原则结算。按季度拨付门诊统筹基金    市医疗保险经办机构与各旗县区医疗保险经办机构结算時总额按照参保人数每人每年60元的标准确定；与各高校定点医疗机构结算时总额按照参保人数每人每年20元的标准确定。    （六）各旗县区医療保险经办机构应按季度向辖区内二级及以下定点医疗机构预拨门诊统筹费用采取季度结算、年度决算的方式管理。定点医疗机构对每季度结算后结余的费用可结转下一季度使用；对年终决算结余的费用可结转下一年度继续使用    九、参保人员有下列情况之一的，门诊统籌基金不予支付：    1.在规定等待期内的；    2.在住院治疗期间的；    3.当年享受特殊慢性病门诊统筹待遇的；    4. 在校（园）学生儿童和18周岁以下非在校尐年儿童当年已享受意外伤害门诊统筹待遇的；    5.一个年度内发生的医疗费用统筹基金支付已达到基本医疗保险最高支付限额的。    十、本辦法由呼和浩特城镇居民医疗保险市人力资源和社会保障局负责解释    十一、本办法自发布之日起30日后施行，有效期5年规范性文件统一編号为：BG-2017-16号。