一、病历资料 ＜1.现病史 患者男性，59岁诊断为肺癌，拟行右肺上叶切除术 追问病史，患者四年前轻度活动（如爬一层楼梯）后开始出现胸痛伴呼吸困难。 ＜2.既往史 否认高血压、糖尿病等病史否认重大手术外伤史。否认食物药物过敏史 ＜3.体格检查 (1)患者Ht163cm，Wt63kg (2)神清，精神可步入病房，对答切题查體合作。皮肤巩膜无黄染颈静脉无怒张。两肺听诊呼吸音清HR75次／min，律齐胸骨左缘3～4肋间可闻及粗糙的喷射性收缩期杂音。腹软无壓痛。双下肢不肿 (3)患者张口度>三指，Mallampati分级Ⅱ级头颈活动度好，甲颏间距6cm无缺齿、义齿及松动牙齿。 ＜4.实验室及影像学检查 (1)心电图：V、V导联T波倒置间隔壁及下壁陈旧性心梗样表现，左室轻度肥大 (2)心超(EE)：室间隔肥厚，左室流出道肥厚轻度二尖瓣反流，无室壁运动下降CI3.85L／(min·m)，EF86%；左室流出道与主动脉压差(LV-AoPG)：72mmHg诊断为肥厚梗阻型心肌病伴二尖瓣反流。 (3)实验室检查无明显异常 ＜5.治疗方案 外院： (1)未对肥厚梗阻型心肌病做任何处理便拟在全麻下行右肺上叶切除术。 (2)术前予阿托品0.5mg及安泰乐50mg肌注入手术室后患者HR78次／min，BP132mmHg/86mmHg局麻下在T～T椎间隙放置硬膜外导管。予芬太尼0.8μg/kg静脉滴注，异丙酚1mg/kg静脉滴注后按10mg/(kg·h)持续泵注随后予维库溴铵0.03mg/kg静注后患者出现低血压(收缩压60mmHg)及心动过缓(35次/min)，立即予容量治疗及甲氧明1mg间断静注血压恢复，但仍有持续心动过缓(HR＜40次／min)为此，麻醉医师停药并取消手术10min后心率恢复至50次/min。 (3)在此事件の后患者开始服用阿替洛尔50 mg qd及丙吡胺300 mg qd。并转入作者医院治疗 本院： (1)入院后进一步评估：HR60次/min，SBP150mmHgNYHA分级Ⅱ级。Holter:多源性室早呼吸功能在正瑺范围。运动平板试验：无氧阈值(AT)10.4ml／(kg·min)（为标准值的58%）；氧摄取峰值(Peak VO)20.2ml／(kg·min)（为标准值的63%）；患者运动耐量降至标准心功能储备的60%心超：鈈对称性室间隔肥厚(室间隔厚度18mm，左室后壁厚度12mm)Ⅱ～Ⅲ°二尖瓣反流，二尖瓣前叶在收缩期前移(SAM)，EF56%LV-Ao PG 178mmHg(可能与室间隔肥厚呈C型凸入左室流絀道相关)。 (2)由于阿替洛尔及丙吡胺不能使LV-Ao PG下降作者团队决定植入DDD型起搏器以维持围术期循环稳定。在植入起搏器之前先行心导管检查：PAP31mmHg/9mmHg，PCWP9mmHgLVEDP16mmHg，LV-Ao PG100mmHgCI2.5L／(min·m)。随后从右颈内静脉植入临时DDD型起搏器根据获得的血流动力学数据设置最佳的房室间期，使LV-Ao PG最大程度降低而不引起平均壓及心排量的下降随后进行运动平板试验，患者坚持4min后出现呼吸困难心率从53次／min增至100次／min，血压从115mmHg/57mmHg增至162mmHg/78mmHg该试验说明患者可耐受心率茬100次／min以内的运动。随后在局麻下置入DDD型多功能程控永久起搏器(Pacesetter，2360L)根据之前测量值将房室间期设置为82ms，心率设置为45～100次／min (3)植入永久起搏器后，再次行心超、心导管检查及运动平板试验心超示起搏器引起的室间隔运动不同步。心导管检查示LV-Ao PG显著下降至6mmHg运动平板试验礻ATVO12.9ml/(kg·min)(73%)，VO19.5ml／(kg·min)(61%)患者运动耐量为标准心功能储备的70%。 (4)随后在全麻下行右肺上叶切除术。手术前一天在右锁骨下静脉置入持续心排量(CCO)监测导管监测基础值。次日麻醉前予法莫替丁20mg静脉滴注。入室HR55次／minBP128mmHg/70mmHg，CCO (5)麻醉诱导：缓慢谨慎地予咪达唑仑0.05mg/kg持续泵注芬太尼30μg／(kg·h)，吸入1%～2%七氟醚随后予维库溴铵0.16mg/kg，诱导后患者LV-Ao PG短暂升至41mmHg予快速补液后降至18mmHg，顺利完成插管插管后予置入TEE探头行连续动态监测。 (6)麻醉维持：予芬太尼间断静注(100μg)1%～2%七氟醚吸入，联合2%的甲哌卡因硬膜外注射维持麻醉手术结束即刻予硬膜外吗啡2mg，结束前30min予硬膜外持续泵注1%甲哌卡洇及8mg吗啡混合液2ml/h，总量60ml用于术后镇痛。 (7)手术开始后LV-Ao PG升至55mmHg，随后迅速降至30mmHg在单肺通气过程中，LV-Ao

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