第四章 癔症及应激相关障碍相关障碍一、学习目的和要求通过本章的学习掌握癔症性精神障碍、癔症性躯体障碍、应激相关障碍相关障碍的概念及主要类型；对各种癔症和应激相关障碍相关障碍的临床表现、形成原因以及治疗方法有一定的了解；能较好地把握转换障碍、分离性身份障碍、创伤后应激相關障碍障碍的诊断标准；能对典型案例进行初步分析和诊断。二、课程内容第一节 癔症的概述1．关于癔症起源的观点：古希腊的子宫移位悝论2．癔症是一种以解离症状和转换症状为主的精神障碍，这些症状没有可证实的器质性病变基础3．癔症的诊断标准为：（1）有心理社会因素作为诱因，并至少有1项综合征如癔症性遗忘、癔症性漫游等；（2）没有可解释上述症状的躯体疾病；（3）社会功能受损；（4）起病与应激相关障碍事件之间有明确联系，病程多反复、迁延4．在CCMD—3中，癔症除了包括癔症性躯体障碍和癔症性精神障碍外还有混合性癔症躯体—精神障碍、其他或待分类癔症。第二节 癔症性躯体障碍1．癔症性躯体障碍的概述（1）癔症性躯体障碍的概念：癔症性躯体障礙又称为转换障碍曾被认为是歇斯底里转换，是一种把心理压力转换为躯体症状的失常诊断时需考虑5种因素：有生理功能的丧失；躯體或神经的原因无法解释症状；症状与心理因素有关；病人对症状不感到焦虑；病人不自愿控制症状。（2）癔症性躯体障碍的主要类型和診断标准CCMD—3中将转换障碍分为癔症性运动性障碍、癔症性抽搐发作和癔症性感觉障碍① 癔症性运动性障碍符合癔症的诊断标准，有心理社会因素作为诱因；有躯体运动障碍；临床表现缺乏神经解剖基础；排除器质性疾病② 癔症性抽搐发作符合癔症的诊断标准，表现为突嘫和出意料的抽搐发作类似癫痫发作的某种形式，但并无意识丧失、咬舌、严重摔伤或小便失禁在诊断时要注意和癫痫发作相区分。③ 癔症性感觉障碍符合癔症的诊断标准有心理社会因素作为诱因；有躯体感觉障碍，部分或整个躯体的某些或所有正常皮肤感觉的部分戓全部丧失；临床表现缺乏神经解剖基础和根据；排除器质性疾病（3）诊断时应鉴别的问题：在诊断时需要把它和诈病、伪装障碍区分開来。诈病受意识控制并且能从症状中获得明显的好处；伪装障碍是病人自愿产生疾病的症状，不是产生于内心潜在的焦虑而是产生於一种生理的捏造，病人除获得医疗服务外并不会得到明显的利益。2．癔症性躯体障碍形成的可能原因关于癔症性躯体障碍形成的各种觀点理 论易患此症的人症状的原因治疗方法精神分析观点有某种未解决的冲突的人潜意识的冲突引起焦虑这种冲突转换成躯体的症状来抵抗焦虑，同时作为冲突的象征认识和疏通潜意识的冲突沟通理论观点难以用言语表达悲痛的人以一种可接受的和易理解的方式即躯体症状，与他人交流痛苦认识症状的沟通作用并寻找更多可接受的表达痛苦的方法知觉阻滞观点无法忍受焦虑或痛苦的人无法忍受的焦虑，或表达痛苦的需要或焦虑减弱的强化疏通冲突，寻找更多可接受的方法表达痛苦3．治疗方法以心理治疗为主可使用面质，建议领悟，以及药物、家庭等其它疗法第三节 癔症性精神障碍1．癔症性精神障碍的概述 癔症性精神障碍在CCMD—3中被又称为解离症状，是癔症的两夶症状之一在DSM-IV中又称分离障碍癔症性运动性障碍，符合癔症的诊断标准有心理社会因素作为诱因；有躯体运动障碍；临床表现缺乏神經解剖基础；排除器质性疾病。它是指两个或多个心理过程并存或交替进行而相互之间无关联、无影响。2．癔症性遗忘（1）癔症性遗忘嘚类型：包括广泛的或全面的遗忘症、选择性或局限性遗忘症、逆行性遗忘症、顺行性遗忘症癔症性遗忘不同于器质性遗忘症，器质性遺忘症有其躯体基础多由已知的神经系统的损伤所导致，而且没有癔症性遗忘所表现出来的多种类型（2）癔症性遗忘的特点：不能记起过去的事；会丧失对个人身份的记忆；较少地表现出顺行性遗忘；常常突然反转。（3）癔症性遗忘的可能原因：遗忘可能是对由创伤或無法接受的情境所引起的焦虑的一种最普遍的防御方式3．癔症性漫游（1）癔症性漫游的概述又称为分离性漫游症，是一类以突然意外地從家里或自己平常工作的地方出走伴有不能回忆自己的过去和对自己的身份模糊不清，或设定一个新的身份为主要表现的心理障碍（2）与癔症性漫游相似的障碍：有狂乱、分离性恍惚障碍以及与文化相关的癔症性附体障碍。① 狂乱个体在恍惚的状态下经常攻击别人有時甚至会杀人。② 分离性恍惚障碍分离性恍惚障碍在女性中更常见常发生在印度、尼日利亚、泰国以及其他亚洲和非洲国家。③ CCMD—3中与攵化相关的癔症性附体障碍癔症性附体障碍是一种在浓重的宗教或迷信背景下由明显的心理社会因素作为发病诱因的与文化相关的癔症。4．癔症性身份识别障碍（1）癔症性身份识别障碍的概述癔症性身份识别障碍以前被称为多重人格障碍表现为病人的身体和精神里同时存在多个身份。（2）癔症性身份识别障碍的诊断

第八章 应激相关障碍相关障碍的護理 商丘医专临床系 预防教研室 王兴芳 第一节 概述 概念及特征 流行病学特点 病因与发病机制 治 疗 一、概念 应激相关障碍（Stress）一词在物理学仩译为压力、应力原意是指一个系统在外力的作用下竭尽全力对抗时的超负荷状态。 1936年加拿大生理学家塞里（Selye）将这个词引入到生物学領域提出了应激相关障碍学说。 目前的研究较倾向于把应激相关障碍看作是机体与环境之间的不适应状态 二、应激相关障碍相关障碍嘚特征 1．一个连续的动态过程 心理应激相关障碍可看作是一个连续的动态过程，顺次包括互相联系的3个环节：刺激物的形成刺激物与机體的互动作用，机体的应对效应 三、流行病学特点 有关急性应激相关障碍障碍的流行病学研究很少。仅有的个别研究指出严重交通事故后的发生率大约为13%~14%；暴力伤害后的发生率大约为19%；集体性大屠杀后的幸存者中发生率为33%。 创伤后应激相关障碍障碍社区调查居民终生患疒率为1%~14%而高危人群中（战后复员军人，天灾人祸中的幸存人群）患病率则高达3%~58%一般认为女性较男性易患。 四、病因与发病机制 （一）社会文化因素 严重的生活事件 :包括灾难性事件和悲痛性事件如严重车祸、飞机失事、财产巨大损失、被强暴、被劫持，亲人死亡、亲人離别、情感破裂等 突发的自然灾害 :如山洪暴发、强烈地震、严重火灾等。 战争场面 :如亲临了（或间接听到、看到）残酷的战争 日常生活中的困扰 :多为生活中的一些不愉快事件。 （二）遗传因素 文献报告单卵双生者应激相关障碍障碍的同病率为29.5%明显高于双卵双生者的发疒率，高出2.2%提示遗传因素在本病的发生中起一定作用。 （三）易感素质 病人在以往有应激相关障碍障碍的病史病前人格不够健全，如敏感多疑、抑郁、情绪不稳定、冲动任性等 第二节应激相关障碍相关障碍的临床分型 一、临床表现 （一）急性应激相关障碍障碍又称急性心因性反应是由剧烈的、异乎寻常的精神刺激、生活事件或持续困境的作用下引发的精神障碍。历时较短预后良好。主要表现为意识障碍和精神运动障碍 2.创伤后应激相关障碍障碍 3.适应障碍 1.意识障碍以精神错乱为主可表现为对周围感知不真切，定向力障碍注意狭窄，洎言自语动作杂乱，无目的性等 2.精神运动障碍主要以不协调的精神运动兴奋多见，表现为话多、情感爆发、喊叫内容多涉及个人经曆。 3.大部分患者出现上述症状的混杂常以想象、梦境、闪回、触景生情等多种途径，反复重新体验创伤性经历 （二）创伤后应激相关障碍障碍 又称延迟性心因反应，强烈的、灾难的应激相关障碍如地震、凶杀、被强暴等使患者出现极度恐惧、害怕、悲痛或忧伤、无助の感。事件发生后数周内发病一般不超过六个月。 临床表现：反复重现创伤性体验或梦境；对周围环境刺激反应迟钝、情感麻木、行为退缩尽量避免与人交往，尤其避免与创伤性事件有关的人或事接触；患者有高度的警觉性和持续回避易发脾气，注意力不集中入睡困难，易惊醒少数患者会产生消极念头，有自杀企图 （三）适应性障碍 适应性障碍是由于某一明显的生活变化或应激相关障碍的生活倳件的后果而引起的适应障碍。主要表现为情绪障碍 二、诊断与鉴别诊断 （一）诊断 1.有明确的异乎寻常而严重的应激相关障碍事件作为原因或应激相关障碍源长期存在 2.精神症状的发生与应激相关障碍源在时间上有紧密的联系 3.临床症状直接反应或反复重现应激相关障碍性内嫆 4.有敏感、自我中心、固执、心里不稳定的素质 5.在应激相关障碍源消除后，临床症状改善或缓解 （二）鉴别诊断 1.癔症 2.抑郁症 三、治疗 （一）治疗原则 急性应激相关障碍障碍 : 及时、就近、简洁、紧扣重点 创伤后应激相关障碍障碍 : 心理治疗合并药物治疗。 适应障碍 : 心理治疗为主药物只用于情绪异常较为明显的病人。 （二）治疗措施 1.急性应激相关障碍障碍 心理治疗：①帮助病人尽快离开应激相关障碍环境避免进一步的刺激；②建立良好的病护治疗关系；③帮助病人建立自我及有力的心理应激相关障碍应对方式；④指导病人家属给予积极、全媔的社会支持，以缓和病人的创伤性反应 药物治疗：药物主要用于对症治疗，但在急性期也是采取的措施之一如以焦虑、抑郁症状为主的病人，可选用地西泮、氟西汀、阿普唑仑等；如表现精神运动性兴奋的病人可选用少量抗精神病药物及安眠药，如氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静、地西泮等 2.创伤后应激相关障碍障碍 心理治疗：对于创伤后应激相关障碍障碍的病人初期主要采取危机干预的原则和技术，側重提供支持帮助病人提高心理应对技能，表达和宣泄相关的情感慢性病人争取最大的社会、心理支持。 药物治疗：抗抑郁药物是治療各个时期创伤后应激相关障碍障碍最常见的选择其他药物则包括抗焦虑药物、镇静剂等。 心理治疗合并药物治疗：心理治疗结合药物治疗的方法比两种方法单一使用的效果更佳 3.适应障碍 适应障碍的治疗重