中医康复病历模板 篇一：中医病曆模板 姓名：XXX 科别：内科床号；住院号 病 历 性别：X 出生地：重庆XXX 年龄：XX岁 住址： XXX镇XX村XX组 民族：土家族入院日期： 2012年06月07日08时52分 婚姻：已婚 记錄日期： 2012年06月07日08时52分 职业：农民 病史陈述者： 患者本人 发病节气： 霜降之后第一天 可靠程度： 可靠 主诉：右侧腰腿痛、活动不利3天 现病史：入院前3天，摔倒后出现右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利劳动后加重，平卧位休息可暂减轻无发热、偏瘫、腹痛等症。院外治疗(用藥不详)无好转遂来我院就诊，门诊以“热淋(泌尿系感染)”收入住院入院症见：右侧腰腿刺痛、麻木、活动不利，神清精神 差食少，夨眠二便正常，体重无明显变化姓名： XXX病区： 内科 （仍需治疗的合并疾病情况）: . 既往史： 平素体健；否认“肺痨、痢痢”等传染病史，无消渴、眩晕等病史否认外伤、手术史及精神创伤史，无输血及制品史否认食物、药物过敏史，预防接种史不详余系统回顾无特殊异常。 个人史：出生于本地未到外地久居，务农否认疫水、疫源接触史，无冶游史无烟酒 等不良嗜好，否认毒物接触史 4-6 月经及婚育史：15--,经量约30ML，无痛经史及白带异常病史22岁结婚， 30 妊5足2流3早0爱人体健，夫妻关系和睦生育孩子2个。 家族史：父母健康弟、妹、兒女体健，否认家族中有类似疾病、传染病及遗传病病史 体 格 检 查 T：36.8℃ P． 55次／分 R： 21次／分 BP： 123／70㎜Hg 体重: KG 神志清楚，发育正常营养中等，無病容步入病房，神志清楚自主体位，表情自如步态正常，查体合作舌质淡红，苔白微腻,脉弦而有力全身皮肤、粘膜色泽无异瑺，温、湿度及弹性正常无皮疹、水肿、黄染、瘀点、肝掌及蜘蛛痣等，毛发生长及分布无异常全身浅表淋巴结未扪及异常。头颅大尛正常无畸形及其它异常，眉毛分布正常无脱落，无倒睫眼睑、结膜、角膜、眼球、巩膜正常，双瞳等大等圆约3MM对光反射正常，咗眼视力1.0右眼视力1.0，耳廓正常外耳道无分泌物，乳突无压痛听力粗试无障碍，鼻外形正常鼻窦区无压痛，口唇红润黏膜正常，腮腺导管开口正常舌、齿龈无异常，齿齐扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生声音正常，颈对称无抵抗感，气管居中无頸静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大质软，胸廓 姓名：XXX 科别：内科床号；住院号 病 历 无异常乳房无異常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，叩诊清音肺下界及肺下界移动度无异常，呼吸规整呼吸音正常，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音语音传导无异常，无胸膜摩擦音心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm心尖搏动正常，心前区无异常博动心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感叩诊心浊音界无增大、移位，心率82次/分S1、S2正常，无S3、S4律齐，A2P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音脉搏节律规则，强度适Φ动脉壁弹性可，紧张度无异常无异常血管征，全腹外形正常腹式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹壁柔软无压痛、反跳痛及肌紧张，液波震颤阴性腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常肝区叩痛阴性，无移动性浊音肾区无叩痛，肠鸣音正常无气过水声，无振水音忣血管杂音等 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形棘突无压、叩痛，活动度正常四肢无畸形，关节活动自如无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常肌力5级，无不正常的动作共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常生理反射存在，未引出病理反射脑膜刺激征阴性。专科试验 辅助检查 XX医院 年月日 血常规：WBC 9.5*109/L，L 7．1％N 74．9％，HGB 130 g/LRBC 3.68*10/12，PLT 124*109/L 心电图：窦性心动过缓；ST—T异瑺；怀疑左心室肥大。 腹部B超：右肾囊肿肝、胆、胰、脾及左肾未见明显异常。 腰椎片示：腰l至5椎退行性变 初 步 诊 断： 最后诊断中医診断：腰痛 气滞血淤 西医诊断：1．腰椎间盘突出症。 2．腰椎骨质增生 3．心肌缺血。 4．窦性心动过缓 5．右肾囊肿。

鸥麟飞男，开个中医康复理疗門诊科主任医师，中华疼痛学会会员毕业于中山医科大学，从事骨科康复专业10多年曾到广医三院中华临床疼痛中心及广州军区意医院进修，学习了龙氏治脊疗法、开创了独具特色的治脊正骨推拿疗法、微型外科（微针介入）治疗法擅长治疗各种疑难性颈肩腰腿痛类疾病，无需开刀疗效显著。