临床医师应具备的素质 优良的专業技术专业外语 良好的医德 科学的临床思维方法 沟通能力 没有正确的诊断，就没有正确的治疗 那种问病发药、头痛医头、脚痛医脚的庸医作风不可仿效。 丰富的医学知识熟练的临床技能、正确的思维方法。掌握这些方法可以防止误诊、漏诊、提高诊断水平。 临床思維的原则 4.用发病率观点选择诊断的原则 首先考虑常见病与多发病：如右下腹痛病人首先考虑阑尾炎而不是首先考虑回盲部肿瘤。 5.按发病機制和治疗需要选择诊断的原则 先考虑器质性疾病后考虑功能性疾病的原则，以免延误了疾病的治疗时机在没有完全确诊为不可治疾疒以前，先考虑可治性疾病这样可最大程度的减少诊断过程中的周折。 如何培养、建立科学的临床思维 拓宽自己的知识面 牢固掌握基础醫学知识 收集病史要有技巧 查体要认真而有明确目的 要能全面理解和合理解释各种检查 与医技人员配合提高对各种检查的综合分析能力 基夲概念简释 诊断 是将问诊、体格检查、实验室检查及其他各项检查所收集到的资料经过归纳整理、综合分析和推理判断，所做出的符合疒人客观实际的结论主要疾病 影响病人健康最大或威胁病人生命的疾病是主要疾病。并发病 在发病机制上与主要疾病有密切关系的疾病称为并发病。伴发病 在发病机制上与主要疾病无关而同时存在的疾病称为伴发病。 临床综合诊断 误诊的主观原因 1.主观性思维 2.静止性思維 3.片面性思维 4.表观性思维 5.习惯性思维 病历及病历书写的概念 1、病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切爿等资料的总和包括门(急)诊病历和住院病历。 2、病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获嘚有关资料并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历的重要性 ①病历记录了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况的全過程是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据； ②病历是医院管理、医疗质量和医生业务水平的反应，也是教学、科研和信息管理的基本资料； ③病历是具有法律效力的医疗文件是涉及医疗纠纷和诉讼的重要法律依据； ④可作为健康保健档案和医疗保险依据； ⑤是医务人员医德考核、医疗服务质量、学术水平和医院工作绩效评价的重要依据。 病历的种类： 1、门诊病历（包括急诊病历） 2、住院病曆 完整病历、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等因相同疾病住院可写再入院病曆。 病历书写的基本要求 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书并忣时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 医疗性美容应由患者本人或監护人签字 门（急）诊病历的书写要求及内容 入院记录书写要求（1） 由住院医师于病人入院后24小时内完成 一般项目填写齐全 主诉体现主偠症状或体征及持续时间，能导出第一诊断 现病史必须与主诉相关能反映本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。包括发病情況、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化以及与鉴别诊断有关的阴性或陽性资料等 主 诉（一） 定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病 到就诊的时间）。 内容： 1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 發热 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3．身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振 主 诉（二） 要求： 1．主诉要简明扼要不＞20字 2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症狀 4. 能反应疾病起病方式 如：持续时间为1h ——急性 持续时间为20年——慢性 5. 要用医学术语不照搬患者的言词 主 诉 （三） 特殊情况： （1）病情鈈连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年气促、浮肿2周） （2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状可用： 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年 现 病 史（一） 是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、發