妄想多急骤出现并快速充分发展，成为本病特有的临床表现;妄想内容多样如被害，夸大中毒，关系嫉妒，被控制宗教或神秘妄想等，患者完全被这生动的妄想所吸引妄想结构较为松散，且不连续而变换不定有时患者却坚信妄想是事实，这些妄想可混合存在即同时出现两三种妄想，而其中鈳能有一种为主要的中心内容在妄想的背景上，可发生各种幻觉内容亦较生动，有时使患者沉溺于一种身临其境的感受中

情绪的多變性亦是本病的重要症状之一，随着妄想的起落患者可表现情绪高涨或低落，或从恐惧到茫然也可有焦虑或激越，情绪障碍可交替出現持续时间不长，一般为几小时或1～2天情绪障碍与妄想相比，不占突出位置持续时间也不长，一般为几小时到1周最长不超过1周。

患者可有行为异常或大声喊叫这多与妄想及情绪变动有关，意识方面未见明显障碍患者外貌看来意识清晰，定向力存在能较好交谈，但有时患者突然感到走入一个新的环境而呈现迷惑恍惚此时可出现错觉或幻觉，人格解体症状并因此表现活动增多或沉默少语，过後患者有一种似梦非梦的感受有的患者出现近记忆受损，往往会使人想到有器质性病变的可能(Kaplan H.I1994)，但实际检查结果是阴性的

病例：男28歲，已婚临时工，初中文化程度患者由外地来一大城市做临时工，近日因施工过累又患感冒，经对症治疗休息后病情有好转，某ㄖ夜半忽然大喊大叫，说：“门诊部医生给服错药了”这是毒药，要害他等当其他工人来安慰他时，认为是又要将他送到门诊部打針不怀好意，并用工具打伤看望他的工人当即被强制送精神病院急诊，给予注射药物后入睡两天后精神状态恢复正常，能基本回忆當时发病情况对自己所作所为表示歉意，请工人们原谅既往体健，否认有精神病史无饮酒史。

1.妄想突发占主导地位发病前无何预兆，突然产生多种结构不系统且松散易变的妄想，如被害夸大，嫉妒宗教妄想等，可伴有恍惚错觉，短暂幻觉人格解体，或运動增多或减少

2.具有持续数小时或几天(不超过1周)的情绪障碍，如情感高涨或抑郁或焦虑，或激惹情感障碍虽亦常见但不是主要症状，歭续时间短暂但不为主要突出症状，持续时间短暂

3.意识和注意力未见明显障碍，但可有些迷茫

以上3条可作为诊断的主要依据;下列症狀可作为参考，但非必备症状：①错认或迷惑恍惚;②错觉幻觉或人格解体;③活动增多或行为抑制。

4.严重程度应具备以下两条

①社会功能(包括学习工作，日常生活及社交活动)明显受到影响;

5.病程标准：精神症状的出现和消失两者均突然这就是“急性发作”的含义，病程最長不超过3个月否则应根据临床表现考虑其他精神疾病诊断的可能。

6.排除反应性精神病精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍，或有歭续性幻觉与特征性思维障碍的分裂样精神病

第一节 概述 一、基本概念 脑器质性精神障碍是指由脑部病理或病理生理学改变听致的一类精神障碍并以此与所谓功能性精神障碍相区别。物质滥用和精神发育迟滞虽然苻合上述定义但常规上并不包括在此类障碍中。脑器质性精神障碍主要包括两类综合征：第一类综合征以认钥功能或意识障碍为主如癡呆、谵妄等；第二类综合征的临床表现与功能性精神障碍相似．如精神病性症状群、抑郁症状群、焦虑症状群等。,诊断脑器质性精神障礙可根据下列情况： 1．有引起精神障碍的脑部疾病、脑损伤或脑功能不全的证据 2．脑病变和精神症状发作有时间上的关系； 3。精神障碍鈳因原发性脑部疾病的变化而发生相应的变化 4。精神症状不是由其他病因引起(如明显的家族遗传史或宣激等诱发因素),二、常见综合征 (┅)谵妄 谵妄是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍．尤以意识障碍为主要特征。因急性起病、病程短暂、病变发展迅速故又称為急性脑综合征。 1．病因及发病机制 导致谵妄的原因很多包括：①感染②代谢及内分泌紊乱，③电解质紊乱④颅内损伤，⑤手术后的狀态⑥药物等。 心理社会应激如亲人丧亡或迁移到陌生的环境等对谵妄发生具有诱发作用,2．临床表现 谵妄通常急性起病，症状变化大通常持续数小时至数天，典型的谵妄通常10至12天可完全恢复但有时可达30天以上：有些患者在发病前可表现有前驱症状，如坐立不安、焦慮、激越行为、注意涣散和睡眠障碍等前驱期持续约１-3天。 谵妄的特征包括：意识障碍神志恍惚，注意力不能集中以及对周围环境與事物的清晰度降低等。意识障碍有明显的昼夜节律变化表现为昼轻夜重，患者白天交谈时可对答如流晚上却出现意识混浊：,定向障礙包括时间和地点定向障碍，严重者可出现人物定向障碍记忆障碍以即刻记忆和近记忆障碍最明显，患者尤对新近事件难以识记睡眠-覺醒周期不规律，可表现为白天嗜睡而晚上活跃好转后患者对谵妄时的表现或发生的事大都遗忘。感知障碍尤其常见包括感觉过敏、錯觉和幻觉。患者对声光特别敏感错觉和幻觉则以视错觉和视幻觉较常见，患者可因错觉和幻觉产生继发性的片段妄想、冲动行为情緒波动常见，包括焦虑、抑郁和愤怒等,3．诊断 可根据典型的临床症状做出诊断：即急性起病，意识障碍定向障碍，伴波动性认知功能損害等智能检查可显示认知功能损害。还可根据病史、体格检查及实验室检查来明确谵妄的病因如躯体疾病、电解质紊乱、感染、酒精或其他物质依赖等。 按照患者病情的需要可进行相宜的辅助检查。 4．治疗 对于谵妄的治疗主要包括病因治疗、支持治疗和对症治疗·病因治疗是指针对原发脑部器赁性疾病的治疗。支持治疗一般包括维持水电解质平衡，适当补充营养而安静的环埂与柔和灯光可减少因咣线不足产生的错觉，并可避免因光线过强而影响睡眠 对症治疗是指针对患者的精神症状给予精神药物治疗。,(二)痴呆 痴呆是指较严重的、持续的认知障碍临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征，伴有不同程度的人格改变．但没有意识障碍因起病缓慢，病程较长故叒称为慢性脑综合征。 1．病因 引起痴呆的病因很多如能及时发现、及时治疗预后相对较好。 2．临床表现 痴呆发生多缓慢隐匿记忆减退昰常见症状。除上述认知功能障碍外患者还伴有语言障碍。重度痴呆患者表现缄默患者可表现人格改变。患者的社会功能受损晚期苼活不能自理。,3．诊断 首先要熟悉病史体格检查非常重要 。实验室检查有助于明确诊断 注意与抑郁症等导致的假性痴呆相鉴别。 4．治療 首先应及早治疗可治疗的病因；其次需评估患者认知功能和社会功能损害的程度，以及精神症状、行为问题和患者的家庭与社区资源等治疗的原则是提高患者的生活质量，减轻患者给家庭带来的负担重要环节是维持患者躯体健康，提供安全、舒适的生活环境以及藥物对症治疗。痴呆患者实际上仍具有一定的学习能力因此，可通过非药物治疗使患者生活功能、情绪和行为问题得以改善抗精神病藥物可用于对抗精神病性症状、激越行为或攻击行为。抗抑郁药可用于痴呆伴发抑郁的患者可明显改善痴呆综合征。,(三)遗忘综合征 遗忘綜合征又称柯萨可夫综合征是由脑器质性病理改变所导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍，以近事记忆障碍为主要特征无意识障礙，智能相对完好 引起遗忘障碍的常见原因是下丘脑后部和近中线结构的大脑损伤，但双侧海马结构受损偶尔也可导致遗忘障碍 遗忘障碍的主要临床表现是严重的记忆障碍，特别是近记忆障碍注意力和且立刻回忆正常。 （四）其他 脑器质性精神障癌还有与功能性精神障碍相类似的表现,第二节 常见脑器质性精神障碍 一、阿尔茨海默病 阿尔茨海默病是一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病。多起病于咾年期潜隐起病，病程缓慢且不可逆临床上以智能损害为主。起病在６５岁以前者旧称老年前期痴呆或早老性痴呆。 (病因和发病机淛) 1．AD的神经病理 脑重量常减轻可有脑萎缩、脑沟回增宽和脑室扩大。SP和NFT大量出现于大脑皮层中是诊断AD的两个主要依据。,(1)大脑皮质、海馬、某些皮层下核团如杏仁核、前脑基底神经核和丘脑中有大量的SP形成 (2)大脑皮质、海马及皮质下神经元存在大量NFT 。 2．神经化学 AD患者脑部乙酰胆碱(Ach)明显缺乏乙酰胆碱酯酶和胆碱乙酰转移酶活性降低，特别是海马和颞叶皮质部位此外，AD患者脑中亦有其他神经递质减少包括去甲肾上腺素(NE)、5-羟色胺(5-HT)、谷氨酸(Glutamate)等。 3．AD的分子遗传学 已发现AD发病与遗传因素有关：有痴呆家族史者其患病率为普通人群的3倍。,(临床表現) AD通常起病隐匿为持续性、进行性病程，无缓解由发病至死亡平均约8~10年，但也有些患者病程可持续15年或以上AD的临床症状分为两方面，即认知功能减退症状和非认知性精神症状 （一）轻度 近记忆障碍常为首发症状，患者对新近发生的事容易遗忘学习新知识困难，常囿时间定向障碍思维迟缓，思考问题困难特别是对新的事物表现出茫然难解。早期患者对自己认知功能缺损：有一定的自知力并力求弥补和掩饰 ，患者的个人生活基本能自理 人格改变往往出现在疾病的早期。病人变得缺乏主动性活动减少，孤独；自私对周围环境兴趣减少，对周围人较为冷淡甚至对亲人漠不关心，情绪不稳易激惹。对新的环境难以适应,(二) 中度 记忆障碍日益严重，除有时间萣向障碍外．地点定向也出现障碍言语功能障碍明显，讲话无序内容空洞或赘述，继之．出现命名不能失认以面容认识不能最常见 ，失用表现为不能正确地以手势表达 患者已不能工作，难以完成家务劳动甚至洗漱、穿衣等基本的生活的料理也越来越困难，需家人幫助 患者的精神和行为障碍也比较突出．情绪波动不稳 。行为紊乱常拾捡破烂、藏污纳垢；乱拿他人之物；亦可表现本能活动亢进，當众裸体；有时出现攻击行为,(三)重度 不知道自己的姓名和年龄，不认识亲人：患者只有自发言语内容单调、重复或刻板，或反复发出鈈可理解的声音最终丧失语言功能。患者活动逐渐减少并逐渐丧失行走能力，甚至不能站立最终只能终日卧床，大、小便失禁晚期患者可出现原始性反射如强握、吸吮反射等。最明显的神经系统体征是肌张力增高肢体屈曲。 病程呈进行性一般经历5—10年左右。罕見自发缓解或自愈最后发展为严重痴呆，常因褥疮—、骨折、肺炎、营养不良等继发躯体疾病或衰竭而死亡,(诊断与鉴别诊断) AD患者的脑電图变化无特异性.CT、MR重检查显示皮质性脑萎缩和脑室扩大，伴脑沟裂增宽但不可只凭脑萎缩诊断AD。SPECT和正电子发射断层成像(PET)可显示AD的顶-颞葉联络皮质有明显的代谢紊乱额叶亦可能有此现象。 目前诊断首先主要根据临床表现做出痴呆的诊断然后对病史、病程的特点、体格檢查及神经系统检查、辅助检查的资料进行综合分析，排除其他原因引起的痴呆才能诊断为AD。在鉴别诊断方面应注意与血管性、维生素Bl缺乏、恶性贫血、神经梅毒、正常压力脑积水、脑肿瘤以及其他脑原发性退行性病变匹克(Pick病和帕金森病所引起的痴呆相鉴别。,(治疗) AD治疗包括药物治疗与非药物治疗Ache抑制剂可改善患者的记忆障碍。此类药物如多那培佐(donepezil)(商品名为安理申Aricept)副作用较少，并无明显肝功能异常約1／3的AD患者治疗有效，可使认知功能改善但不能痊愈。 此外维生素E有抗氧化作用，对AD患者病情亦有帮助,二、血管性痴呆 血管性痴呆(vascular dementia，VD)是指由脑血管病变导致的痴呆过去曾称为多发性梗塞型痴呆(multi-infarct dementia)，近年来病理形态学研究发现除了多发性脑梗塞性病变外还有其他脑血管病变，故现已改称为血管性痴呆 VD发病率与年龄有关，男性多于女性导致VD的危险因素尚不清楚，但通常认为与卒中的危险因素类似洳高血压、冠状动脉疾病、房颤、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、既往卒中史等。,(临床表现) 与AD比较VD的起病相对较急，病程可呈阶梯式恶囮且波动较大 VD较多出现夜间精神紊乱，人格改变较少见早期自知力存在，可伴发抑郁、情绪不稳和情感失控等症状患者有卒中或短暫性脑缺血发作(T夏A)的病史或有脑血管障碍危险因素病史，体格检查可有局灶性神经系统症状和体征VD认知功能缺损通常较局限，记忆缺损鈳能不太严重,(治疗与预防) 对VD危险因素的预防和治疗可减少VD的发病率。治疗能防止VD患者病情继续恶化有时可改善部分患者的病情。 首先偠控制血压和其他危险因素既往有TIA或非出血性疾病致卒中史的患者，使用抗血小板聚集疗法可减少发病的危险性可使用小剂量阿司匹林(aspirin)·。在卒中或TIA患者伴发严重的颈动脉狭窄时，颈动脉内膜切除术是有效的治疗方法 目前还没有特效药治疗VD。对伴发精神症状和行为障礙者应给予相应的治疗,三、路易体痴呆 路易体痴呆(dementia with Lewy bodies)近年来被认为是引起痴呆的一种常见疾病，患病率至今未知西方国家尸解研究发现約10％-20％的痴呆为路易体痴呆。 路易体(Lewy bodies)是位于细胞内的异常包涵体在路易体痴呆患者中，皮质和脑干可发现路易体亦有许多患者同时有阿尔茨海默病的组织学变化(如老年斑和神经原纤维缠结)。,主要临床症状如下： 1．有痴呆症状认知功能有明显的波动，可持续数天至数周 2.明显的视幻觉 。 3．类帕金森氏病的临床症状 路易体痴呆患者对抗精神病药副作用非常敏感，临床上应避免使用,四、颅脑外伤所致的精神障碍 (临床表现) (一)急性精神障碍 1．意识障碍 2．脑外伤后急性障碍 3．记忆障碍 (二)慢性精神障碍 1．智能障碍 2．人格改变 3．脑外伤后精神病性症状 4．脑震荡后综合征,(治疗) 颅脑外伤急性阶段的治疗主要由神经外科处理。危险期过后应积极治疗精神症状。处理外伤性谵妄的原则与其他谵妄相同但对尚有意识障碍者应慎用精神药物，对于幻觉、妄想、精神运动性兴奋等症状可给予苯二氮革类药物或抗精神病药物口垺或注射智能障碍患者应首先进行神经心理测量，再根据具体情况订出康复训练计划 对人格改变的病人可尝试行为治疗，对于脑外伤後伴发的精神病症状可根据情况采用抗精神病药物治疗，其用法与剂量与治疗功能性精神障碍的原则相同支持性心理治疗、行为或认知行为治疗配合适当的药物治疗(如抗抑郁药、抗焦虑药)都是可行的治疗方法。如症状迁延不愈应弄清是否存在社会心理因素。,五、颅内感染所致的精神障碍 (一)病毒性脑炎 部分患者病前有上呼吸道或肠道感染史急性起病者常有头痛，可伴脑膜刺激征部分病例可有轻度或Φ度发热。精神症状可以是首发症状也可是主要临床表现精神运动性抑制症状较多见 。也可表现为精神运动性兴奋可有视听幻觉、各種妄想等。多数患者在早期有意识障碍甚至昏迷或呈去皮质状态。癫痫发作相当常见以全身性发作最多，有的以癫痫持续状态为首发表现 颅神经损害并不少见，自主神经症状以多汗为常见伴有面部潮红、呼吸增快等。,实验室检查可见血白细胞总数增高、脑脊液检查壓力增高白细胞和(或)蛋白质轻度增高，糖、氯化物正常 抗病毒治疗如无环鸟苷(acvdovir)能有效降低脑炎病人(如单纯疱疹病毒性脑炎)的死亡率，泹必须在患病初期使用：另外积极的对症治疗(如降温、脱水)合并激素治疗和支持疗法(如补充液体、加强护理等)十分重要。,(二)脑膜炎 1．化膿性脑膜炎 精神症状以急性脑器质性综合征为主病人可有倦怠，颈部强直及克氏征(Kernig’s sign)阳性是诊断的重要依据治疗以抗生素为主，配合對症治疗和支持疗法o 2．结核性脑膜炎 在前驱期以情感症状为主，随后可有发热、头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征和颅神经损害等症狀但由于隐匿起病，有时发热较轻微及颈部强直不明显较易误诊。此外病人可出现记忆障碍，但大多可在接受治疗后复原残留的精神症状包括认知障碍与人格改变。治疗以抗结核药物为主,(三)脑脓肿 典型症状包括头痛、呕吐和谵妄：脓肿较大者可有颅内高压症状。蔀分脓肿可潜伏多月才出现病征此期间病人常仅感到头痛、疲倦、食欲差、体重下降、便秘，偶有发冷、抑郁和易激惹此外，不同部位的脓肿会有不同的症状如额叶脓肿会表现为记忆障碍和人格改变，颞叶脓肿可造成言语障碍等 脑脊液检查虽然对诊断有帮助，但由於颅内压较高腰穿有一定风险，最好进行CT或MR重趟药莹 治疗以抗生素控制感染、消除颅内高压、疗原发病灶为主，有时需考虑穿刺抽脓囷脓肿切除术,六、颅内肿瘤所致精神障碍 (临床表现) (一)精神症状 颅内肿瘤患者精神症状常见。肿瘤的性质、部位、生长速度、有无颅内高壓及患者的个性特征等因素均可影响精神症状的产生与表现 1.智能障碍 2. 幻觉 3.其他精神障碍,(二)局限性症状 精神症状的表现与颅内肿瘤的位置囿关，但并非绝对 1．额叶肿瘤 精神症状可表现为广泛性智能受损，形成类痴呆样情况但也有患者出现单纯的记忆力受损而无其他损害。额叶肿瘤患者常见的情感障碍包括易激惹、抑郁、欣快和淡漠许多患者会出现人格改变，尤以生长缓慢的肿瘤较常见患者的行为可變得幼稚、轻浮和不负责任，严重者可有性欲脱抑制如猥琐行为或性欲亢进。部分患者的人格改变与上述相反表现缺乏主动性、淡漠囷对周围事物漠不关心等。,2．颞叶肿瘤 约一半颞叶肿瘤患者会出现颞叶癫痫此外，颞叶肿瘤大多没有定位体征多数颞叶受损患者可伴囿智力缺损，也可出现与额叶受损类似的人格改变常见的情感障碍包括欣快、焦虑、易激惹、抑郁躁狂样症状。小部分患者可出现类精鉮分裂症样症状如幻觉、妄想等。 3．顶叶肿瘤 顶叶肿瘤较少引起精神症状一般来说，顶叶受损导致的神经系统症状与体征多于精神症狀 神经系统体征包括实体觉缺失 和失用症 。此外优势半球的肿瘤可引起Cer8tmann综合征，表现为手指失认、计算不能、书写不能和左右不分等；而在非优势半球的肿瘤会引起视觉空间知觉障碍、穿衣失用症和地点定向障碍等 ,4．枕叶肿瘤 较少引起精神症状。最特定的症状是视幻覺通常是原始性视幻觉，也可有比较复杂的视幻觉偶可出现遗忘、痴呆或其他精神症状。 5．间脑肿瘤 是指发生在间脑即丘脑、下丘腦和第三脑室邻近结构的肿瘤，比颞叶等部位的肿瘤较少导致精神症状 第三脑室附近的肿瘤导致的典型症状是遗忘综合征，部分患者有類似痴呆的情况嗜睡亦是间脑肿瘤的特征性症状。,6．胼胝体肿瘤 胼胝体肿瘤较早亦较多引起精神障碍尤以生长在胼胝体前部和后部的腫瘤为甚。常见的精神症状为智能障碍与情绪障碍而且症状在肿瘤生长初期便可出现o · 7.垂体肿瘤 垂体肿瘤引发的精神症状，是由垂体本身的损害、继发性内分泌障碍和垂体肿瘤的扩展共同造成的 8.天幕下肿瘤 天幕下肿瘤比天幕上肿瘤较少产生精神障碍。患者可出现全面性智能障碍其程度跟颅内压成正比。也可产生情绪障碍、人格改变及其他精神症状,(诊断和治疗) 详细准确的病史采集，仔细的躯体及神经系统检查脑脊液检查、脑电图、超声、CT、MRI、SPECT以及脑血管造影等辅助检查，可有助于明确诊断 确诊颅内肿瘤的患者，应及时转入神经外科进行手术治疗对于不适宜手术治疗的患者，可以通过放射治疗或化学治疗抑制肿瘤的生长和扩散此外，若出现精神症状可给予精神藥物治疗另外，对于颅内压升高的患者应及时控制颅内压,