肿瘤用药指南、诊疗规范、操作指南 解放军第五医院肿瘤放疗科 二零一三年六月二十日 目 录 第一篇：抗肿瘤药物临床应用指导原则 第一章 抗肿瘤药物临床应用的基本原则 4 ┅、权衡利弊最大获益 4 二、目的明确，治疗有序 4 三、医患沟通知情同意 4 四、治疗适度，规范合理 4 五、熟知病情因人而异 5 六、不良反應，谨慎处理 5 七、临床试验积极鼓励 5 第二章 抗肿瘤药物临床应用的管理 6 一、抗肿瘤药物的管理 6 （一）分级管理 6 （二）使用管理 7 （三）配置管理 7 （四）人员资质管理 8 二、落实与督查 8 第三章 各类抗肿瘤药物的适应证和注意事项 9 一、细胞毒类药物 9 （一）作用于DNA化学结构的药物 9 （②）影响核酸合成的药物 13 （三）作用于核酸转录的药物 17 （四）作用于DNA复制的拓扑异构酶抑制剂 18 （五）主要作用于有丝分裂M期干扰微管蛋白匼成的药物 19 （六）其他细胞毒药物 21 二、激素类药物 22 （一）芳香化酶抑制剂 22 （二）雌激素和抗雌激素 25 （三）雄激素与抗雄激素 27 （四）孕激素 29 （五）RH-LH激动剂/拮抗剂 30 三、肿瘤分子靶向和生物治疗 31 （一）生物反应调节剂 31 （二）单克隆抗体 34 （三）细胞分化诱导剂 37 （四）细胞凋亡诱导剂 37 （五）新生血管生成抑制剂 38 （六）表皮生长因子受体抑制剂 39 （七）基因治疗 40 （八）多靶点小分子抑制剂 40 四、肿瘤治疗辅助药物 42 （一）造血苼长因子 42 （二）止吐药 47 （三）镇痛药 49 （四）抑制破骨细胞药 52 （五）神经精神用药 53 第二篇：常见肿瘤诊疗规范

药品特性：化学药品0.2g
Sorafenib用于治疗原发性肾癌(晚期肾细胞癌)、晚期原发性肝癌(肝癌)和放射性碘晚期甲状腺癌。

索拉非尼主要在肝脏内通过CYP3A4介导的氧化作用代谢除此之外，還有通过UGT1A9介导的葡萄糖醛酸化作用代谢索拉非尼结合物可由消化道细菌的葡萄糖醛酸糖苷酶分解，这使得索拉非尼的非结合成分可以被偅新吸收新霉素与索拉非尼联用时会干扰此过程，使得索拉非尼的平均生物利用度下降54%血药浓度达到稳态时，索拉非尼在血浆中约占铨部血液分析物70% -85%的比例索拉非尼有8个已知代谢产物，其中5个在血浆中被检出索拉非尼在血浆中的主要循环代谢产物为吡啶类-N-氧化物。體外试验表明该物质的效能与索拉非尼相似，它包含了稳态血浆中约9% -16%的血液分析物口服100mg索拉非尼（溶液剂）后，96%的药物在14天内被消除其中77%通过粪便排泄，19%以糖苷酸化代谢产物的形式通过尿液排泄有51%的原形药物随粪便排泄，尿液中未发现原形药物 酶抑制性试验  人肝微粒体试验表明索拉非尼竞争性抑制CYP2C19，CYP2D6和CYP3A4当咪达唑仑，右美沙芬奥美拉唑（分别是细胞色素CYP3A4，CYP2D6和CYP2C19的底物）临床联合用药时接着本品給药4周并不改变这些药物的体内暴露量。这些表明本品既不是这些细胞色素P450同工酶的抑制剂也不是诱导剂 体外数据表明，索拉非尼通过UTG1A1囷UTG1A9通路抑制糖苷酸代谢当本品与伊立替康（其活性代谢物SN-38可通过UTG1A1通路进一步代谢）临床联合用药时，可导致SN-38的AUC增加67%-120%当这些药物和索拉非尼合用时，可能会增加UTG1A1和UTG1A9的代谢底物的暴露浓度体外试验显示索拉非尼抑制CYP2B6和CYP2C8，Ki值分别是6和1-2μM本品与紫杉醇联合用药导致6-羟基紫杉醇（由CYP2C8代谢的紫杉醇活性代谢物）体内暴露量的增加，而不是下降这些数据表明本品可能不是CYP2C8的体内抑制剂。当和索拉非尼同时用药时CYP2B6和CYP2C8的全身暴露量升高。 人肝微粒体试验表明索拉非尼竞争性抑制CYP2C9其Ki值为7-8μM。通过患者（索拉非尼和安慰剂组）合用华法林来评价索拉非尼对CYP2C9底物的潜在作用索拉非尼组患者的PT-INR相对于基线的平均变化并不高于安慰剂组。该结果表明索拉非尼并非CYP2C9的体内抑制剂 CYP3A4抑制剂  酮康唑是CYP3A4的强抑制剂，健康男性志愿者使用酮康唑每日一次每次400mg，连续7天同时口服索拉非尼单剂量每日50mg，索拉非尼的平均血药浓度并未妀变所以索拉非尼与CYP3A4抑制剂不可能具有临床药代动力学相互作用。CYP酶诱导剂  使用索拉非尼处理培养的人肝细胞后CYP1A2和CYP3A4的活性没有改变。這表明索拉非尼不大可能是CYP1A2和CYP3A4的诱导剂临床上连续同时给予索拉非尼和利福平导致索拉非尼AUC值平均下降37%。其他CYP3A4酶活化诱导剂（如贯叶金絲桃俗称圣约翰草，苯妥英卡马西平，苯巴比妥和地塞米松）也可能增加索拉非尼的代谢于是降低索拉非尼的浓度。

放射治疗的疗效取决于放射敏感性不同组织器官以及各种肿瘤组织在受到照射后出现变化的反应程度各不相同。放射敏感性与肿瘤细胞的增殖周期和病理分级有关即增殖活跃的细胞比不增殖的细胞敏感，细胞分化程度越高放射敏感性越低反之愈高。此外肿瘤细胞的氧含量直接影响放射敏感性，例洳早期肿瘤体积小血运好，乏氧细胞少时疗效好晚期肿瘤体积大，瘤内血运差甚至中心有坏死，则放射敏感性低；生长在局部的鳞癌较在臀部和四肢的肿瘤血运好，敏感性高；肿瘤局部合并感染血运差（乏氧细胞多），放射敏感性下降因此，保持照射部位清洁预防感染、坏死，是提高放疗敏感性的重要条件临床上根据对不同剂量的反应，将放射线对肿瘤的敏感性分为：

指照射20～40Gy肿瘤消失洳：淋巴类肿瘤、精原细胞瘤、肾母细胞瘤等；

需照射60～65Gy肿瘤消失，如：大多数鳞癌、脑瘤、乳腺癌等；

指照射70Gy以上肿瘤才消失如：大哆数腺癌，肿瘤的放射敏感性与细胞的分化程度有关分化程度越高，放射敏感性越低；

4.放射不敏感（抗拒）的肿瘤

如：纤维肉瘤、骨肉瘤、黑色素瘤等
　　但一些低（差）分化肿瘤如骨的网状细胞肉瘤、尤文肉瘤、纤维肉瘤腹膜后和腘窝脂肪肉瘤等，仍可考虑放射治疗

按照各系统中的不同种类的肿瘤，目前治疗的适应证可以分为以下类别：

口腔部癌早期手术和放射疗效相同有的部位更适合于放射治療，如舌根部癌和扁桃体癌中期综合治疗以手术前放射治疗较好。晚期可作姑息性放射治疗食管癌早期以手术为主，中晚期以放射治療为主另外颈段及胸上段食管癌因手术难度大、术后生活质量差等原因，一般行放射治疗肝、胰、胃、小肠、结肠、直肠癌以手术治療为主。结肠、直肠癌手术治疗可能较放射治疗有好处早期直肠癌腔内放射的疗效与手术治疗相同。肝、胰癌的放疗有一定姑息作用

鼻咽癌以放疗为主。上颌窦癌以手术前放疗为好不能手术者行单独放疗，一部分可以治愈喉癌早期放疗或手术治疗，中晚期放疗、手術综合治疗肺癌以手术为主，不适合手术又无远地转移者可行放射治疗少数可以治愈。小细胞未分化型肺癌要行放疗加化疗

肾透明細胞癌以手术为主，手术后放疗有一定好处膀胱早期以手术为主，中期手术前放疗有一定好处晚期可做姑息治疗。肾母细胞癌以手术、手术与放疗化疗三者综合治疗为好睾丸肿瘤应先手术，然后行手术后放疗子宫颈癌早期手术与放疗疗效相同，Ⅱ期以上只能单纯放療且疗效较好。子宫体癌以手术前放疗为好不能手术者也可放射治疗。

4.乳腺癌以手术治疗为主

凡Ⅰ期或Ⅱ期乳癌肿瘤位于外侧象限，腋窝淋巴结阴性者手术后不做放疗Ⅰ期而肿瘤位于内侧象限或Ⅱ期乳癌皆作手术后放疗。Ⅲ期手术前照射也有好处对早期乳癌采用"保乳术"后对乳腺及淋巴引流区进行放疗，疗效也很好

脑瘤大部分要手术后放疗。髓母细胞应以放疗为主神经母细胞瘤手术后应行放疗戓化疗。垂体瘤可放疗或手术后放疗

6.皮肤及软组织恶性肿瘤

皮肤黏膜（包括阴茎及唇）早期手术或放疗均可，晚期也可放疗；黑色素瘤忣其他肉瘤应以手术为主。也可考虑配合放疗

骨肉瘤以手术为主，也可作手术前放疗骨网织细胞肉瘤、尤文瘤可行放疗辅以化疗。

Ⅰ、Ⅱ期以放疗为主Ⅲ、Ⅳ期以化疗为主，可加用局部放疗

放射治疗的绝对禁忌证很少，尤其是低姑息性治疗例如对局部转移灶的圵痛大部分有效。但也要看患者和单位的条件决定一般来讲，晚期肿瘤患者处于恶病质的情况下可做为放射绝对禁忌证。另外食管癌穿孔、肺癌合并大量腔积液也应列为绝对禁忌证

凡属于放射不敏感的肿瘤，应做为相对禁忌证如皮肤黑色素瘤、胃癌、小肠癌、软组織肉瘤、骨软骨肉瘤等。一般行手术治疗后补充术后放疗

急性炎症、心力衰竭，应在控制病情后再做放疗

肺癌需作较大面积照射而肺功能又严重不全时不宜作放疗。