切开唇侧牙龈,然后正畸牙齿牵引右上恒中切牙是什么意思

点击联系发帖人 时间：2019-11-30 08:35

正畸牙齿

已解决 QQ 来自：台湾省台湾 浏览948次 提问时间： 18:33 回答数量： 1

患者信息：女 5岁 病情描述：

女5岁。右上乳中切牙反复肿痛半年唇侧牙龈出现瘘管。根失片显示右上乳中切牙牙牙根出现低密度影骨硬板消失。恒中切牙牙根形成2／3上方骨板消失。治疗方法是

最佳回答百姓健康网54898位专家为您在线解答

你好现在駭子得的是乳中切牙根尖炎。如果严重得不到及时的控制将会影响恒牙胚的发育。建议：你好孩子的牙现在的治疗方法是根管治疗术，先将炎症控制住然后做乳牙根管治疗，使之不再发炎最后再补上。

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第一章对舌侧正畸牙齿技术诊断囷治疗的几点考虑
第二章舌侧正畸牙齿技术矫治成功的关键
第三章舌侧矫治器安装前的实验室操作
第四章 Hiro系统的实验室操作步骤
第五章托槽与带环粘结
第六章生物力学以及比较生物力学
第七章拔牙矫治的力学机制
第九章非拔牙矫治的力学机制
第十章非拔牙矫治病例
第十一章舌侧直丝弓技术
第十二章舌侧正畸牙齿治疗的保持

任何一位作者在作品完成之时都会意识到自己作品的不完善仍然有进行修正的必要性。本书是我们对临床实践的经验总结以及对于舌侧矫治技术的最新理解。这些都来源于多年的临床经验及学术交流谨希望通过此书，使读者对于此项矫治技术有一个全面的认识

此书是一本实用性较强的临床工具书，它主要针对舌侧矫治技术的临床操作程序及常见问题嘚解决方法加以论述当然，在应用这项技术之前读者应该对整个正畸牙齿学的基础理论（如诊断、矫治机理等）有一全面的了解。
首先在这里我们应该向三位最早应用舌侧矫治技术的先驱们表示感谢，他们是：日本神奈川大学的Kinya Fujita 医师、美国加州Beverly Hills的Craven Kurz医师以及美国印第安納州 Marion的 J.Gorman医师他们为舌侧正畸牙齿技术的发展作出了巨大贡献。同时还应该特别感谢为本书的出版提供热心帮助的人们。
我们希望通过此书提供的有关舌侧矫治技术的信息能够增加广大临床正畸牙齿医师对舌侧矫治技术的兴趣，并能结合个人技术和临床经验对于这一現代“隐形矫治技术”有更进一步的理解。

我们编写这本书是出于三点考虑第一，正畸牙齿患者的日益增加以及他们对于美观要求的不斷提高第二，为广大正畸牙齿医师提供一本关于舌侧矫治技术的参考书以及标准化的治疗程序。最后我们觉得还有必要介绍一些舌側矫治技术发展中的新材料、新工艺。

在医学的许多领域针对“改善美观”的治疗正在日益增加，尤其是牙科学当然，口腔正畸牙齿學也不例外许多正畸牙齿患者要求矫治是出于对美观和功能（牙周、修复、颞颌关节）的考虑，但是由于传统矫治器的暴露性影响美观洏使一部分患者对正畸牙齿矫治失去信心对于这些患者，牙齿的排齐以及面部美观的改善应该通过隐形的治疗手段进行舌侧矫治技术囸是基于此方面的考虑才应运而生的。
当今的舌侧矫治技术不仅提供了良好的隐蔽性有利于美观，而且在矫治的生物力学机制上也存在許多优点因此，目前在全球许多大学的牙科学院都开设了舌侧矫治课程舌侧矫治技术的知识应该在正畸牙齿学界广泛推广。目前这項技术只在部分诊所得到应用，相关文献也不是很多还没有一本非常详尽的著作来论及此种矫治技术，多少有些阻碍了此项技术的临床實际应用本书所提供的标准化治疗程序可以使初学者更易于掌握此种矫治技术，毕竟舌侧矫治技术与唇侧矫治技术在生物力学原理上并鈈存在本质的巨大差别
因此撰写此书的目的在于：为广大正畸牙齿医师在临床操作中，提供一个可靠的、系统化的舌侧矫治方法这种矯治方法不仅仅是“隐形的”，而且是高效的
结合现代科技发展，大量正畸牙齿新技术的开发应用使得口腔正畸牙齿治疗进入了一个更高的境界实际上，对各种错合的矫治是没有限制的无论是牙性的还是骨性的，都可以获得成功大家对于治疗形式的关注，不仅关系箌牙列美观的改善而且关系到龋病和牙周病的预防。最近研究表明在咬合区域与身体其它区域存在一个通过肌肉传递的、紧密联系的關系，这使得正畸牙齿治疗不仅可以改善咬合区域功能而且可以作用于全身随着患者数量的增加以及受教育程度的提高，必然会使口腔囸畸牙齿学得到进一步的发展
过去，许多人认为正畸牙齿治疗仅限于一定年龄段的患者（儿童患者）而现在，一些国家的出生率下降人口平均年龄增加，这就使得正畸牙齿医师必须寻求新的正畸牙齿治疗人群因此，有些正畸牙齿医师希望通过提高矫治器的美观性（唎如缩小托槽体积或使用塑料、陶瓷托槽）来吸引患者但在某些情况下并不尽人意。
从美学的角度而言隐形（舌侧）正畸牙齿技术是唯一能使患者免受矫治器外观影响的矫治方法。各种年龄段的患者（不仅是成人患者）都会因影响外表美观以及社交和工作而拒绝传统的囸畸牙齿治疗美容在我们日常生活中已变得非常重要。一个良好的外貌在社会交往中，可以增强自信心而在今天，这个意义远不仅洳此前突、拥挤、稀疏的牙齿在患者日常生活中会产生极大的心理压力。没有人不愿意变得更加漂亮尤其是对于成人。因此美容因素成为患者进行正畸牙齿治疗的主要动机。患者不会接受这样的治疗结果：虽然实现了完美的咬合但是破坏了患者的容貌。我们极少遇見不在乎改善面部美观而只要求良好咬合关系的患者，而相反的情形却是很多
如今，正畸牙齿治疗主要目标是获得颌面部的平衡而進一步的目标是要平衡患者的容貌美观和功能及生活热情之间的关系。在现代矫治理念中只注重骨性错牙合的矫治是不全面的。对于容貌美的追求是每一个患者所渴望的因此，不论是对于青少年还是成人患者而言现代正畸牙齿矫治技术不仅要排齐牙齿、恢复功能，而苴必须兼顾美观舌侧矫治技术既满足了患者的这些要求，又没有改变正畸牙齿生物力学的有效性而事实上，对于某些错牙合的矫治舌侧矫治技术还提高了矫治效率。
舌侧矫治技术在不同的国家发展有所不同由于错误的理解和应用，在第一次使用高峰之后人们对于咜的热情出现了一些波动（图1－1）。

图1示美国欧洲日本病例数

由于临床操作不便牙齿精确定位困难等原因而阻碍了舌侧矫治技术的推广。在过去的几年中经过一些正畸牙齿专家的共同努力，大大简化了矫治程序并提高了矫治效果。同时在逐步推广的过程中更加认识箌舌侧矫治技术的优点。目前在全球的许多大学和正畸牙齿学术组织都开设了关于舌侧矫治的课程。

第一章舌侧矫治技术诊断和治疗要點

随着患者对美观要求的日益增加舌侧矫治技术逐渐被广泛的认知和接受。在舌侧矫治技术的材料以及应用研究上取得了很大的成就泹是相对于唇侧矫治技术而言仍然存在许多技术上的难点。

在各类错牙合的矫治中舌侧矫治技术都可以得到非常满意的结果。尽管如此在诊断和治疗阶段仍然需要对以下问题进行仔细考虑。
对软组织以及组织学的考虑
对于成人患者的诊治与儿童患者是不同的出于美观嘚考虑，成人患者更愿意选择舌侧矫治技术
头、颈部发育的组织学改变受到年龄的影响，女性的成熟早于男性正畸牙齿治疗过程中，對于作用于成人牙齿的压力牙周组织大约需要3个月时间才能适应由于正畸牙齿牙移动产生的组织改变。成人颌骨骨小梁较少、血液供应減少所以牙齿移动比发育期儿童慢（图1－1，图1－2）

图 1－1 年轻患者的骨组织学切片（意大利罗马大学临床病理学教研室， , Italy）

图 1－2 成人患者的骨组织学切片（意大利罗马大学临床病理学教研室， Italy）

随着年龄的增长，侧貌逐渐变得平直注意到这一点对正畸牙齿治疗非常偅要。骨吸收、牙齿脱落会导致齿槽骨退缩周围组织也会萎缩。而牙齿在牙弓中重新排列需要有充足的牙龈组织增生、补充牙齿移动引起的组织扩张有助于减少面部皱纹，使患者显得更加年轻牙齿的移动通常需要打开咬合，咬合的轻度打开可以增加Y轴或者鼻底至颏底嘚垂直距离这可以使面容显得更加年轻。

正畸牙齿医师对于舌侧矫治病例的选择应该非常慎重；对于初学者而言应该从简单的病例开始治疗。
上颌前牙的咬合板效应是舌侧矫治技术与唇侧矫治技术的主要区别之一尤以在使用Kurz-Ormco第七代托槽时的咬合板效应。这样可以压低丅颌切牙适当升高后牙。配合附加支抗系统（如腭杆）可以对这两种移动产生不同的控制这个咬合板效应可以帮助正畸牙齿医师较轻松地解决深覆牙合问题（图1－3、1－4）。

图 1－3 和 1－4 咬合板效应

正确推断治疗过程中可能产生的问题是很重要的。例如在深覆牙合或深覆盖疒例的矫治中上颌切牙的舌侧托槽可能成为前后关系矫治的障碍。上中切牙不能被内收下前牙不能唇展。作为前部支抗过强的副作用在关闭拔牙间隙时可能影响磨牙近远中关系的改善。

对于II类非拔牙病例在治疗前还应该注意：部分患者由于前牙托槽的咬合板，可能增加下颌骨的顺时针旋转
所有这些问题，都应该在诊断阶段仔细考虑
从咀嚼方面考虑，前牙咬合板可能会形成后牙的开牙合这在治療的第一阶段（最多2个月－此期间主要运用前牙咬合）会体现出来。为避免这一问题我们建议在下颌磨牙颊侧尖进行咬合重建（利用复匼树脂）。这层树脂在治疗过程中可以逐渐磨除（图1－5、1－6）

图 1－5 由于咬合板效应产生的后牙开牙合。图 1－6 复合树脂覆盖下颌后牙

对於说话和清洁卫生的考虑

在放置矫治器后可能出现发音的问题。通常这个问题持续期不会超过一个月。最好应该事先向患者加以说明為了便于患者适应，可以先在单颌放置矫治器过一段时间后再放置对牙合。
发音问题是由矫治器阻挡舌体运动造成的在牙弓狭窄的患鍺尤为严重。部分患者是由于舌体酸、胀产生发音问题但只要注意弓丝末端位置就可以避免这一问题的发生。
在治疗的开始阶段有必偠利用正畸牙齿蜡或者硅橡胶覆盖矫治器表面，以减少对患者口腔的刺激增加患者矫治的信心。
唾液的主要功能是防止龋齿控制酸碱岼衡（釉质的脱矿及再矿化）。使用舌侧矫治器的患者可能会出现唾液增多的现象这有助于减少治疗过程中的患龋率。
唾液还可以溶解、稀释菌斑代谢产物缓冲、中和菌斑产生的酸。实际上唾液具有复杂的物理、化学性质，以及强大的生物化学活性可以影响菌斑的微生物化学环境。唾液含有丰富的钙和磷酸盐有利于早期龋坏的再矿化。
清洁卫生问题是相对主观的问题特别依赖于患者自身的维护鉯及卫生习惯。当然也决定于临床冠的高度、治疗前的牙龈状况、牙齿移动的量等情况在考虑清洁卫生时临床冠的高度是非常重要的。洇为临床冠越短托槽距牙龈也就越近，产生牙龈肿胀的可能性越大通常情况下，托槽至少距牙龈1mm以利于使用牙刷进行清洁，减少菌斑过短的临床冠，尤其在下颌应该考虑不使用舌侧矫治。

第二章舌侧正畸牙齿矫治成功的关键

舌侧正畸牙齿治疗诊断与唇侧正畸牙齿治疗诊断不同点在于舌侧矫治需要更大的支抗特别是在下颌。例如舌侧正畸牙齿患者经诊断需要拔除四个第一前磨牙，如果使用与唇側矫治一样的方法治疗在内收下切牙时不容易丧失支抗，会造成患者II类关系以及深覆盖
正畸牙齿力作用于舌侧托槽，其力的方向通过牙齿旋转中心的舌侧增加了前牙的冠舌向转矩，而且这一力量可使后牙直立在唇侧矫治需要拔牙的患者可能在舌侧矫治中实现非拔牙矯治；需要进行外科手术配合唇侧矫治的患者具有利用舌侧矫治避免外科手术的可能。
总之可以进行唇侧矫治的患者也可以进行舌侧矫治，当然他们可以分为理想型病例、困难型病例和禁忌型病例（图2－1）
图2－1 病例选择舌侧正畸牙齿患者分为理想型、困难型和禁忌型。
模型模拟排牙（SET-UP）
模型模拟排牙对于舌侧矫治技术是非常重要的：它是验证治疗计划和治疗目标以及决定托槽位置的重要手段托槽位置昰治疗成功的关键。从形态学上看牙齿的舌侧面与唇侧面是不同的，舌侧面更加不平坦细小的托槽位置变化可以在牙齿移动中产生很夶的差异。例如稍稍改变托槽高度可以使牙齿转矩和颊舌向位置发生很大的变化。
由于舌侧托槽间距较小就个别牙齿而言，精确调整單个牙齿的扭转、倾斜度、转矩角度是十分困难的此外，为了使弓丝能够完全入槽从而更好的移动牙齿，利用环状曲和三维系列弯曲昰完全必要的通过建立SET-UP模型可以解决以上问题，并且使托槽位置更加精确治疗更加顺畅。
在模拟排牙时建立类似转距、扭转和倾斜的過度矫治是很有必要的在不同患者之间、不同力学机制（曲的机制、滑动机制等）之间应该仔细考虑不同的过度矫治的量（图2－2）。

图 2－2 a和b 理想的模型模拟排牙在舌侧矫治技术中的模型模拟排牙是非常重要的步骤。

无论在模型模拟排牙时托槽的位置有多么准确但托槽嘚实际临床效果与它在口内粘结操作密切相关。不夸张的说不正确的托槽位置可以导致整个治疗的失败。
如果直接粘结舌侧托槽可视性和准确性都非常差。因此在舌侧矫治中主要使用间接法粘结托槽传统的利用硅橡胶材料的间接粘结技术存在以下问题：
?  实验室操作嘚复杂性影响了准确定位。
?  在向口内转移的过程中由于粘结托盘较软，容易变形
?  在拔牙治疗后邻牙发生漂移，托盘不再适合需偠重做。
Hiro系统（利用较硬的材料制作个别牙齿粘结托盘）是确保准确托槽粘结的理想间接粘结系统在这个系统中，托盘是按照每一个牙齒来具体制作的这样减少了邻牙间的相互影响。因此托槽定位的准确性大大提高例如，可以根据需要只在个别牙上进行转距以及托槽高度的调整这样大大简化了托槽的重新粘结，提高了重新调整的精确性（图2－3）

图 2－3 a和b 间接粘结技术，Hiro系统（利用较硬的材料制作个別牙齿托槽粘结托盘）

由于牙齿舌侧解剖形态的特殊性，舌侧矫治器托槽间距是非常有限的此外，由于托槽置于舌侧颊移扩弓是很困难的，因此仅仅利用一根平直弓丝进行扭转矫治是很困难的以下方法对于扭转的矫治非常有效。
在弓丝与牙龈之间放置一根橡皮链將橡皮链的一端固定于弓丝上，然后穿过邻接点绕过唇面再串过对面的邻接点，最后置于舌侧托槽下的钩上
对于近中扭转的牙齿，橡皮链应固定于牙齿的远中从近中绕过置于托槽的钩上。对于远中扭转的牙齿则方向相反。
只要存在一定的间隙这个方法就十分有效泹它也存在缺点：橡皮链出现在唇面；在尖牙橡皮链可能会滑脱；如果结扎过紧，牙齿有失活的危险（图2－4）

图 2－4 a和b 利用Smith’s结扎法进行扭转矫治

在弓丝上弯制功能曲可以增加托槽间弓丝长度，弥补托槽间距较小的缺陷尤其是在下前牙区。
即使再柔软的弓丝（例如钛镍丝）有时也很难完全入槽所以利用0.016"的TMA(titanium-molybdenum alloy)弓丝来弯制曲，但要注意避免损伤牙龈以及舌体（图2－5）

图 2－5 a和b 曲的作用机制。特别是当托槽间距較小的情况下通过曲可以进行有效的扭转矫治。

较小的托槽间距限制了正畸牙齿的水平力矩利用延长臂可以矫治扭转，解决这些问题
在舌侧矫治中这是一个非常有效的方法（图2－6）。

：反折结扎法常规结扎

图 2-6 a和b 利用延长臂加长扭距能有效地矫治扭转图 2-7 在前牙使用反折结扎法。
一旦建立了准确的模拟排牙模型正确放置托槽后，为了有效地传递弓丝的正畸牙齿力正确、牢固的结扎是很重要的。在六個前牙应该反折结扎于每一个托槽的槽沟底部如果结扎不紧，会减少力量传递的有效性减缓整平过程；在内收过程中，内收力量会使弓丝滑脱槽沟因此，有必要对其紧紧结扎当然这需要一定的技巧和练习。
近年来开发的自结扎舌侧托槽大大减少了椅旁操作时间，降低了结扎难度（图2－7至2－9）

图 2－8 应用橡皮链进行反折结扎。弓丝入槽之前放置橡皮链于托槽上弓丝入槽后，将橡皮链向切缘方向覆蓋弓丝后固定于托槽上

图 2－9 利用0.009"结扎丝进行反折结扎。首先弓丝入槽结扎丝由切缘向牙龈方向从弓丝与牙齿舌侧面之间穿过弓丝，然後反折在近切缘的位置进行结扎结扎结应该置于扭转较严重的对侧。

舌侧矫治移动牙齿的力学系统与唇侧系统有所不同
如果矫治器位於舌侧，力的方向通过牙齿旋转中心的舌侧这使前牙的根有唇向转距的趋势。因此前牙舌侧倾斜，反作用力使后牙远中直立在水平媔上的力量使后牙远中扭转。当牙根接近皮质骨时会建立起骨皮质支抗。在舌侧矫治中骨皮质支抗会得到增强，特别是下颌的皮质骨厚于上颌
在前牙内收和关闭间隙时，会出现“垂直变形效应”和“横向变形效应”在三维方向发生弓丝形变，使前牙舌侧倾斜后牙菦中倾斜以及后牙开牙合。在水平方向上前磨牙间宽度扩大。应该特别注意避免上颌的变形效应而下颌由于支抗较强，影响较小
准確理解牙齿移动的力学系统，并注意以下问题的解决是矫治成功的关键
在内收过程中，应建立足够的转距（根舌向转距）以克服弓丝变形效应在同一区域不同的转距会形成一个抵抗力，从而影响内收的效果为了防止这种现象，应该利用0.0175"×0.0175"“或者0.017"×0.025"“的 TMA弓丝先建立起正確而足够的转距（图2－10）

图 2－10 避免在细丝上进行内收以防止弓样弯曲效应的产生。

内收前牙应避免使用圆丝

使用圆丝内收前牙冠发生舌倾，导致垂直弯曲变形效应所以应该使用足够硬度的方丝（0.017"×0.025 "TMA）防止这一问题的出现（图2－11）。

图 2－11 整体内收：滑动法图 2－12 整体内收：闭隙曲法。

从审美角度而言此种方法更为可取，因为在尖牙与侧切牙之间不会出现间隙但在内收时尖牙远中存在间隙，所以应该紸意尖牙与前磨牙之间内收弯的位置避免影响内收时弓丝的滑动（图2－12）。
当使用不锈钢方丝结合功能曲矫治个别牙错位时由于较小嘚托槽间距，弓丝入槽和结扎都非常困难这类弓丝可能产生过大的力量和不正确的转距力。所以应该尽量选用细丝进行微细调整
由于舌侧矫治的对象多数是成人患者，所以应该特别注意保持的问题成人患者的保持有以下特点：
?  成人患者对保持的美观要求更高，他们鈈喜欢看得见的保持器
?  多数成人患者存在其他牙科疾患，例如牙龈萎缩、不良修复体、牙列缺损等
?  成人患者由于社交因素，佩戴保持器的时间较难保证
最理想的是在去除矫治器、洁牙、取模之后的当天即开始佩戴保持器。
让患者了解保持器的重要性指导他们正確对待、定期检查。患者应该在矫治器去除之后一个月进行复查尤其注意是否已经完全去除龈下的粘结材料。

第三章舌侧矫治技术的实驗室操作

当今方丝弓和直丝弓矫治技术应用较为广泛，准确的托槽定位及在正畸牙齿治疗各阶段不同类型弓丝的运用，确保了这些技術的有效发挥
通过Kurz-Ormco方法将预调整方丝弓托槽运用于舌侧矫治的多年临床实践，结合牙齿形态学以及唇侧矫治的经验，使我们对于“预調整”（将牙齿形态以及第二、第三序列弯曲体现于托槽和槽沟上由此发挥作用）有了充分的认识。人类牙齿舌侧形态变异的多样性以忣排列的不规则性要求托槽具有不同的倾斜度、转距和扭转度（图3－1至3－6）。

图 3－1 明显的牙齿舌侧表面的解剖形态学个体差异

图 3－2 较尛的牙齿唇侧表面的解剖形态学个体差异。
图 3－3 同样高度的舌侧托槽在不同的舌侧表面形成不同的转距

图 3－4 至 3－6为了获得理想的转距，根据矫治计划的不同调整托槽的位置。

由此可见利用间接粘结法使托槽准确定位是非常必要的。对于许多舌侧正畸牙齿专家来说应該有一个良好的实验室操作加以配合，这是非常重要的 Guide，CLASS)当然还有许多非常好的技术用于提高托槽定位的准确性。但其中最实用的新技术是Hiro技术和单牙托槽定位系统（Ray Set）
TARGTM技术最早是由Ormco公司于1984年利用舌侧托槽定位系统的TARGTM仪器加工完成的。
由于这种技术不需要建立模拟排牙模型技师可以直接粘结托槽于原始研究模型，从而大大节省了时间因为可以调整切缘至托槽的垂直距离，机器的转距刀片可用于确萣所有牙齿的水平平面但是这种机器不能确定个别牙齿的颊舌向调整。
在1987年Didier Fillion通过增加电子装置来测量颊舌侧厚度从而改善了TARGTM仪器的功能。通过调整不同托槽的厚度（槽沟至牙齿舌面的距离）这项改进减少了弓丝的第一序列弯曲。利用舌侧弧度信息计算机程序（DALIDessin Arc Linguale Informatise)，制萣个别弓丝模板（图3－8至3－10）

图 3－7 TARG装置。图 3－8 牙齿厚度测量装置

图 3－9 和 3－10 利用DALI程序产生个性化弓丝模板。

CLASS技术与TARG技术一样可以提供准確的技工室托槽放置方法治疗前模拟排牙模型作为一个模板确定了托槽的位置。通过在模拟排牙模型上确定前牙的理想位置技师可以放置托槽于准确的预定位置。利用CLASS系统制定的牙弓半径范围确定前牙托槽位置颊舌向的差异由托槽的网装衬垫和牙齿舌侧面的复合材料嘚厚度所决定。而后牙托槽的放置在CLASS和TARG系统之间差别极小。
一旦每个托槽的个性化基底完成所有托槽将由模拟排牙模型转移至原始咬匼模型，在那里将制作硅橡胶托盘或热塑性塑料托盘由于需要许多的技工室操作程序，昂贵、复杂而且准确性不高（图3－11、3－12）。

图 3－11 和 3－12 托槽由模拟排牙模型转移至咬合模型

Hiro系统运用模拟排牙过程建立一种类似实际治疗的程序，它为正畸牙齿医师和技师提供了详细叻解患者潜在问题的机会这个方法旨在简化技工室操作步骤，减少开支更加接近直丝弓系统（图3－13）。

图 3－13 Hiro系统：个别牙齿硬托盘

甴于这是对CLASS的改进版，不需要利用TARG来进行托槽定位模拟排牙与通常用于诊断的模拟排牙不同。因为我们应用0.018"×0.025"的不锈钢丝作为转换工具所有的过矫治都预置于模拟排牙中。

在完成模拟排牙后技师修整出一个理想弓形，调整所有托槽适合于这个弓丝使他们尽量靠近舌側面。一旦确定所有托槽都准确定位后就可以制作每一个牙齿的个别托盘。因为没有必要进行从模拟排牙转换至原始咬合模型的第二次轉换相对简单，而且避免了转换过程中可能出现的误差
单牙托槽定位系统—Ray Set
单牙托槽定位系统—Ray Set是有助于提高间接托槽粘结准确性的裝置。它首先需要分离所有的牙齿把每一个牙齿作为单独的单位，与整体牙弓分离作为三维系统的中心，这样它可以分别考虑第一、苐二、第三序列（图3－14、3－15）
这个装置自身是一个三维的角度测量控制系统，包括调节扭转、倾斜、转距的模型底座以及分析牙齿第一序列位置的平面旋转控制部分（图3－16）

图 3－16三维角度仪：RTT(扭转，倾斜以及转距)

为了准确处理这个问题，我们应该从三个方面了解转距：解剖形态、托槽以及临床冠转距解剖形态的转距是指H点（托槽槽沟高度）在牙冠长轴方向的切线和整体牙轴（冠根轴）的夹角。单独觀察每一个牙齿这个值是恒定的，说明了临床冠表面轴与冠根轴之间的关系（图3－17）
3-17 ：长轴水平轴垂直轴 H点切线
托槽转距（BT）是确保牙齿倾斜度的重要因素。它是预设于托槽中并且是可测量的确定托槽在牙齿颊侧长轴方向上的高度后，下一个值是临床冠转距（CCT）它昰冠的切线T与咬合平面垂线之间的夹角，他们相交于H点（理想托槽槽沟高度）
无论是舌侧还是颊侧，利用这个装置准确的测量和分析模擬排牙都可以提供个性化的托槽定位的准确性分析项目包括以下若干项目：
?  从倾斜和转距的角度确定牙齿最初位置。
?  以牙齿的冠根軸确定切牙的转距值
?  在解剖和功能的范围内确定正畸牙齿治疗目标。
?  比较原始位置与计划预定的第二、第三序列平面之间的变化計算确定模拟排牙。
?  参考Frankfort平面和下颌平面比较切牙治疗前后的位置，时刻注意过度矫治
?  估计从原始模型值与模拟排牙之间的牙齿迻动量，反复检查治疗计划的冠根轴倾斜量
?  在舌侧矫治，托槽位置的确定应该完全参考预定的第二序列（倾斜）和第三序列（转距）徝
?  在需要增加支抗的地方，计算并且应用正确的倾斜值而不仅仅将倾斜预设于托槽自身。
?  在拔牙病例中计算并加强转距。
?  弥補方丝就位槽沟微隙转距值的丧失
实际的操作程序有赖于对冠移动的三维控制的详细计划：评估模拟排牙前后值，有利于临床医师预测託槽的效果以及实施必要的调整换句话说，Ray Set可在模拟排牙模型上确定正畸牙齿移动的量比较原始模型与模拟排牙模型之间的冠根轴倾斜度的变化。
利用Ray Set减少了主观性确保操作者建立完全准确的符合正畸牙齿医师意志的模拟排牙。此外通过Hiro托槽粘结系统可以确定较为悝想的应用弓丝，而且这一装置还可用于确定参考平面
本节描述按照正畸牙齿医师的指示，进行模拟排牙准备、托槽放置、理想弓弯制、建立转移托盘的必要步骤也包括任何必要的过度矫治。
尽可能提高印模的准确性是至关重要的这就是为什么要应用类似硅橡胶这样良好的材料进行取模的原因。不仅是整体粘结的牢固性依赖于模型而且其可靠性也直接影响到弓丝弯制（图3－18、3－19）。

图 3－18 和 3－19 清晰准確的印模

图 3－20 上颌模型龈边缘至基底高度降低至8毫米高度。图 3－21 下颌模型龈边缘至基底高度降低至8毫米高度

应用超硬石膏灌制模型，並翻制另一个模型在模拟排牙过程中作为咬合参考模型。石膏结固后应该先将龈边缘至基底高度降低至8毫米左右（图3－20、3－21）。
技师應该在模型底部第一、第二磨牙处磨出两个固定槽有助于该部分就位（图3－22）。
模型的底部应该有附加基底并与模型可以分离。而且模型的底部应该是水平的。在模型与基底之间应该光滑、平坦（图3－23）

图 3－22 修整模型基底以利于复位。图 3－23 上下颌模型复位

完成的模型应该利用面弓转移至颌架上。如果正中关系和正中咬合偏差超过1mm模型上架应该取正中关系位。使用的牙合架需要有铰链轴以便于鈳以进行侧方咬合及前伸咬合的调整（图3－24，3－25）

图 3－24 和 3－25在上牙合架的模型上标记出牙齿长轴。

在所有的颊侧面标记出牙齿长轴根據Andrews方法，标记线延长至基底这种牙齿原始位置的记录有助于观察模型排牙的变化。
所有重新定位的牙齿应该用铅笔编号正畸牙齿技师囷医师应该事先确定可以移动的牙齿。在上下颌确定中线有助于让技师了解中线的改变曲面断层X光片也有助于明确牙根的位置。
确定旋轉、倾斜和转距（RTT）
将修整好的模型置于Ray Set RTT的基座上沿着后部标记用舌侧臂进行固定。
Ray Set模板用于确定模型第一序列旋转的角度以及第二、第三序列变化（图3－26）。
按照已确定的角度旋转Ray Set RTT的基座这样可以计算出倾斜和转距的值（图3－27）。
零倾斜确定：在第三序列平面上倾斜牙齿确保垂直柱与托槽高度轴一致。排齐重叠垂直柱与冠长轴一致使倾斜度的量角器归零（图3－28）。
倾斜确定：倾斜RTT基座－在第二序列平面上根据预定的角度倾斜牙齿；根据这个值调整量角器固定基座（图3－29）
确定托槽高度：在安装托槽托架后，垂直尺决定了托槽槽沟高度（至切牙切缘或后牙工作尖的相应距离）用铅笔在牙齿长轴上标记，建议在确定转距值后再重新检查一次（图3－30）
实现零转距：利用垂直柱和激光结合零转距确定牙齿位置。在第三序列平面上倾斜RTT的基座确保激光正切与托槽槽沟点，使转距的量角器归零
确萣转距：按照预定的转距角度，配合量角器调整倾斜RTT的基座，再调整牙齿在这个位置固定，重新检查托槽高度距离（图3－31、3－32）
图 3－31 0度转距确定。图 3－32 转距确定

图 3－33 磨牙区就位。

利用线锯将下颌第二前磨牙至对侧第二前磨牙从基底上锯下避免损伤邻接点，尤其在旋转牙的矫治应该尽可能地做到自然断裂。每一个牙齿的底部应该调磨至4毫米长度左右磨牙段应最后分离，必须保持垂直向和矢状向岼直在完成第一磨牙近中邻接点以下的修整后，四个磨牙区应该涂上一薄层蜡重新固定于牙合架的模型上，基底的前部覆盖一薄层蜡
当在所有磨牙段复位后，在颌架上检查咬合技师可以开始建立实际的模型排牙（图3－33、3－34）。

图 3－34 在牙合架上检查咬合图 3－35 和 3－36 设置下颌切牙位置。

第一步是放置下颌切牙注意使下切牙－下颌平面角（IMPA）接近90度（理想切牙下颌角）。注意确定中线实际操作可以仔細依照Ray Set所确定的倾斜、转距值进行（图3－35、3－36）。

在完成切牙位置后进行下颌尖牙的位置确定必须确保两侧尖牙间间距（ICD）不变，从第┅序列的角度观察尖牙唇侧面呈90度角。而且角度依赖于治疗目标而定。第二前磨牙的模拟排牙取决于牙弓长度的不调程度在拥挤患鍺，第二前磨牙的放置与一般情况不同最后，磨牙也应该象其他下颌牙齿一样进行修整重新排列。
总之应该注意保持磨牙间距、平坦的Spee曲线以及产生轻度的Wilson曲线。
现在可以分离上颌牙齿建立与下颌对应的理想咬合。对于类似侧切牙过小、第一前磨牙宽于第二前磨牙等不调情况应该仔细分析以确定最佳的上下颌关系。在利用Ray Set模板进行分析之前应该采用头影测量作为参考来制定矫治计划并决定上前牙的转距。一般切牙间的夹角为125±5?。
在确定上颌切牙位置时应该注意：在作前伸运动时不要影响受患者关节窝限制的切道运动切道斜喥在设置上颌前牙时有两个功能，它不仅决定上颌前牙舌侧面转距而且决定与咬合面相适应的覆牙合、覆盖关系。如果切道斜度相对于咬合平面角度过大应该减少覆牙合，反之亦然切道斜度的平均值为40度，并应该设在颌架上上颌侧切牙应该设置于切道斜度上，与下頜侧切牙和尖牙轻轻接触利用上颌舌侧斜坡平滑的引导，而不是硬性移动
在确定上颌后牙位置之前，分析磨牙和前磨牙的颊、舌侧尖昰非常重要的正常情况下，第一前磨牙的颊、舌侧尖长度应该一致而第二前磨牙的舌侧尖稍高于颊侧尖。比较第一磨牙和第二前磨牙前者舌侧尖高于后者。此外第二磨牙舌侧尖高于它的颊侧尖，而第一磨牙的舌侧尖低于第二磨牙的舌侧尖从解剖学的角度我们认为，较长的牙尖不能被设置的太低因为这容易导致对平衡牙合和前伸牙合的干扰。在工作侧后牙不论是颊侧还是舌侧都应该没有接触。應该建立尖牙牙合或组牙牙合在平衡侧，绝对不应该存在任何接触当所有后牙弓在下颌前伸时没有接触，说明具有适当的覆牙合如果这种离开太突然或太大，表明覆牙合过深如果存在后牙的前伸干扰，表明覆牙合过浅
上下颌模型现在可以修整成为一对模型，并且唍成上架当后牙段不存在早接触的最大的尖窝相对建立后，平滑的下颌位置、颌骨咬合至满意的正中位置后模型排牙才算准备完毕（圖3－37至3－40）。

图 3－37 和 3－38 完成的模拟排牙模型侧面观

图 3－39 和 3－40 完成的模拟排牙模型正面观、后面观。

拔牙病例要求过度矫治：在一些病例這需要通过模拟排牙模型来实现而另一类病例是通过预置过度矫治于托槽上来完成的。为了最大限度地矫治潜在的问题、根平行、减少複发的可能性以及附加的机械力学问题这需要在模拟排牙模型上增加个性化的转距、颊舌侧移动量、加大角度以及过度旋转，而且这将減少弓丝的弯制
以往的模拟排牙步骤依赖于个人的临床经验、审美能力、牙齿移动的临床敏感度，个人主观性在其中发挥了很重要的作鼡现在，我们利用Ray Set模板来计算、实施倾斜、转距、过度矫治可以减少主观性。
这不是简单的统一：模拟排牙完成后尤其是过度矫治時，只有正畸牙齿医师可以控制不仅监控牙弓形态和牙齿位置的变化，而且要根据不同的患者进行不同的调整可以最终决定转距、倾斜和颊舌侧移动，以此来确保两个牙弓间的匹配性
过度矫治不同于理想的模拟排牙，它赋予舌侧弓丝更充足的力量来确保矫治器的转距和倾斜角度。
作为拔除前磨牙矫治安氏II类错牙合的基本原则要求上前牙更大的冠唇向转距（超出正常10°－12°），下前牙的冠唇向转距（5°－7°），以弥补间隙关闭时的舌侧倾斜。
上下尖牙需要更多的正转距（0°－2°）以避免皮质骨量不足（图3－41至3－44）。

图 3－41 和 3－42 对上颌湔牙增加根舌侧转距：在第一前磨牙拔除后整体内收的情况下加上根舌侧转距可以防止牙冠的舌侧倾斜。

图 3－43 和 3－44 对上颌侧切牙增加根舌侧转距：在上颌侧切牙舌侧位时施加根舌侧转距可以防止一定的冠的舌侧倾斜。

邻近拔牙区的牙齿需要过度矫治倾斜度在关闭第一湔磨牙拔牙间隙时，上颌尖牙需要加大根远中倾斜度（5°－6°）。同理，上颌第二前磨牙需要根近中倾斜5°－6°，第一、第二磨牙要求向后倾斜3°－5°度来增加后牙支抗，防止间隙关闭时的垂直向变形效应，维持根平行。
通常在拔牙病例我们也改变前牙的倾斜度以确保牙根岼行：上颌中切牙根远中倾斜2°，侧切牙根远中倾斜2°－4°（图3－45至3－48）。

图 3－45 和 3－46 对上颌尖牙增加根舌侧转距：在尖牙舌向倾斜的情况丅施加舌侧根转距可以防止一定的冠的舌侧倾斜。在第一前磨牙拔除病例中应适当加大上、下颌尖牙和第二前磨牙的倾斜角度：尖牙菦中倾斜、第二前磨牙远中倾斜。

图 3－47 和 3－48在拔除一个下颌切牙的病例中适当加大下颌切牙的倾斜角度，可防止其向拔牙区倾斜

对于嚴重的扭转牙，应该在模拟排牙时造成3－6°的过度矫治，确保舌侧托槽发挥作用。
模拟排牙应该建立理想的覆牙合针对治疗前深覆牙合囷开牙合的情况，适当增减1－2mm覆牙合如果存在侧切牙反牙合（多见于亚洲患者），则应该建立适当的覆牙合合以防止复发
对于在咬合岼面上某些牙齿的垂直过度萌出或者阻生，过度矫治是必要的通常情况下，上颌咬合平面主要由下颌牙弓以及牙齿的适应性来决定
正瑺情况下，下颌切缘与上颌托槽咬合板接触容易造成上颌切牙的唇倾，压低下颌切牙覆盖增加。虽然认识到这一点但是不能通过排牙施加影响，而需要通过托槽放置、用力合适以及咬合板调整达到目的

第四章HIRO系统的操作步骤

牙齿舌侧面的独特解剖形态增加了托槽放置于理想位置的难度。间接粘结法可以克服这些困难常用的方法是TARG和CLASS法配合硅橡胶进行。Toshiaki Hiro医师根据以往的优缺点开发了HIRO系统。这系统經过Kyoto Takemoto 医师和Giuseppe Scuzzo医师的改进被应用于舌侧矫治技术
他们对TARGTM系统、CLASS系统和Hiro系统三大系统进行了比较（如表4－1）。
Hiro系统优于其他系统之处：
?  托槽定位和托盘制作不需要应用电子仪器只需要舌侧托槽、弓丝、玻璃离子水门汀以及复合树脂材料即可。
?  不需要类似CLASS系统的托槽转移（从模拟排牙模型至原始咬合模型）
?  在取模至托槽粘结之间的时间间隔，可以进行拔牙、分牙、扩弓、远移等治疗
?  个别托盘小而苴坚硬，使粘结更准确这减少了变形和由于过度柔软产生的粘结误差。
?  用于确定托槽位置的个别硬托盘（树脂核）与牙齿排列没有关系托槽与牙齿的结合不影响牙齿移动。
?  溢出的复合材料较少有利于卫生，减少异物感缩短椅位占用时间。
?  对于严重拥挤的病例有些牙位托槽粘结十分困难，Hiro系统较其它舌侧间接粘结法简单
?  利用模拟排牙模型和三维弓丝重新粘结托槽快而准确，在临床只需几汾钟
?  通过减少和简化实验室操作，Hiro系统减少了开支
?  个别硬托盘（树脂核）是针对每一个牙齿分别制作的，它不会因为受到其它牙齒位置的影响确保在任何时间都可以准确粘结托槽。
通过Hiro系统可以克服在重新粘结过程中可能产生的问题（图4－18至4－22）
准备模拟排牙模型（包括一些过度矫治），注意：模型的质量直接影响到治疗程序和治疗结果
利用磨牙临床牙冠垂直中点作为参考，划一条线延长至湔牙区确保这条线位于切牙下三分之一，距龈缘至少1.5毫米切牙切缘至托槽的咬合板平面至少存在2毫米距离。
在许多情况下第一前磨牙的临床冠高度是非常重要的。该牙牙冠的中点是我们的参考点（在拔牙患者中我们选择第二前磨牙）同样，在磨牙区牙冠中点处连线当这条线延长至前牙时，它应该穿过临床冠中部距龈缘1.5毫米。对于临床冠较短的患者可以利用弓丝弯制垂直台阶（STEP-DOWN）进行弥补；或鍺，在没有咬合的下颌第一前磨牙舌尖添加树脂材料
利用方丝（0.018"×0.025"的不锈钢丝）制作一个完整的理想弓丝。为了确定弓丝至牙齿舌侧面嘚距离需要在弓丝上放置两个中切牙托槽。在前牙段调整弓丝弯制弧度并且在尖牙和前磨牙段设置内收弯，确保托槽基底与牙面接触良好尽量不要弯制内收曲与外展曲等，以使治疗结束时弓丝尽量简单但是部分患者需要在第一、第二磨牙近中弯制小的内收弯。
在弓絲的各段弯曲处应尽量避免出现转距，这是非常重要的一旦理想弓丝弯制完毕，注意调整使之上下协调并在排牙模型上核查其位置。
托槽位置的调试应该从6个前牙开始利用弹性结扎将托槽固定于弓丝上，然后将带着托槽的弓丝放在排牙模型上确保每一个托槽处于牙齿的正确位置，使得托槽舌侧网与舌侧牙面之间的间隙尽量小有时需要对托槽网底做适当的弯曲和调磨。后牙托槽的放置与此类似鼡正畸牙齿蜡将弓丝固定于模型上（图4－1、4－2）。

图 4－1 和 4－2 将所有托槽置于弓丝上并且进行弹性结扎。

图 4－5 制作个别硬托盘图 4－6 光照凅化。

从聚合时间的角度而言Ultra Band-LokTM较容易应用。用小毛刷将分离剂涂布于牙齿表面在前牙区越过切缘延伸至唇侧几个毫米，舌侧缘延伸至託槽的咬合边缘而在后牙段只覆盖咬合面即可。当所有树脂托盘光固化后对每一托盘按照牙齿进行编号，以便辨认这时弓丝、托槽鉯及树脂帽可以从模型上脱离下来，如果将模型置于冷水中这个步骤将更加容易（图4－5、4－6）
当模型分离后，切断每一个托槽的弹性结紮从弓丝上取下的托槽暂时放在相应的牙齿模型上（图4－7）。

图 4－7 带着树脂核从模型上一起取下托槽图 4－8 可选的复合树脂材料：“Enlight”咣固化粘合剂（Ormco）。

图 4－9 托槽基底准备图 4－10 将复合材料涂布于托槽的网状及底上。

由于牙齿的解剖学形态在托槽底部与牙齿表面之间存茬一个小间隙复合树脂粘结剂充填后，多余的材料（光固化粘合剂Ormco Coor Transbond LR 3M Unitic），特别是龈端在光照之前应该去除（图4－8至4－10）。
托槽从模型仩取下后应该切去边缘的多余部分在每一个托盘上划上牙齿的垂直中线以利于复位。
托槽基底精确复制了牙齿的舌侧解剖形态因此可鉯准确地贴在牙齿的舌侧。
利用这样的基底大大提高了临床粘结的准确性和牢固性（图4－11至4－14）。

图 4－11 除去多余的树脂材料图 4－12 和 4－13 唍成的树脂核，注意牙齿中线的标记

图 4－14 在牙齿模型上调试树脂核。

托槽准确的再次粘结是舌侧矫治的一个弱点主要的原因是多数的技术应用类似硅橡胶的弹性材料制作托盘，材料的柔软性减少了粘结的准确性而且利用以往的技术不能进行重新粘结，因为牙齿移动后整体托盘不再适合，必须要切割成为分离的托盘才能使用这样三维方向、位置的控制将成为空谈。
与此相比Hiro系统有效克服了以往这些系统的缺点。
完成所有独立的个别硬托盘后利用光固化材料固定弓丝于第一磨牙和第二磨牙区，并且适当覆盖咬合面进行光照，将弓丝用光固化材料固定这加强了弓丝在模拟排牙模型上的准确性和稳定性，利用这种三维的弓丝也可以作为再次粘结的参考（图4－15至4－17）

图 4－15 至 4－17 利用光固化材料固定弓丝于第一磨牙和第二磨牙区，并且适当覆盖咬合面进行光照。

当由于某种原因一个或者多个托槽脱落时时可以利用三维的弓丝作为依据制作新的个别托盘，这样可提供了准确的颊舌向位置、转距以及轴倾角度的信息

这样三维的弓丝鈳以置于模型的原始位置以便以重新粘结（图4－18）。将需要重新粘结的托槽弹性结扎于弓丝上检查位置是否正确（图4－19）。
一旦托槽位置确定利用Ultra Band-LokTM光固化玻璃离子水门汀制作托盘，进行光照（图4－20至4－22）

图 4－18 至 4－22 运用三维弓丝进行托槽重新粘结的步骤。

将复合材料充填满托槽底部与牙齿舌侧表面之间形成个别基底。

第五章托槽与带环粘结

准确的粘结在舌侧矫治技术中非常重要每一个托槽都有一个唍全符合牙齿舌侧解剖形态的基底，才能确保只需要使用很薄的粘结材料即可当使用Hiro系统间接粘结法时，应小心去除少量多余的从托槽基底边缘溢出的粘结材料（特别是酸蚀后）

注意在粘结之前，牙齿舌侧应该彻底清洁、磨光建议使用Prophy-Jet，特别当存在舌侧裂隙时（图5－1）

图 5－1 洁牙装置。图 5－3 隔湿干燥系统

由于每一个托槽都有一个完全符合牙齿舌侧解剖形态的托槽基底，所以只需要很薄的粘结材料即鈳也可以使用光固化粘结材料。

隔湿对于粘结是非常重要的特别应该注意舌头和唾液，防止污染（图5－2）

图 5－2 颊部、舌体牵引器。

仔细涂布酸蚀剂避免进入邻间隙（图5－4、5－5）。
图 5－4 和 5－5 在牙齿表面涂布酸蚀剂

图 5－6 冲洗干燥。图 5－7 涂布底胶

每个牙齿至少冲洗10－15秒，以去除酸蚀剂保持干燥直至托槽粘结结束。如果舌体或唾液接触酸蚀区域需要进行重新酸蚀（图5－6）。
由于酸蚀面积较小使用粘结材料较少，所以这里应用小抹刀涂布少量的底胶即可（建议使用OrmcoTM 公司的Enlight composite 或者3M公司的 Transbond XTTM成套产品）（图5－8、5－9）
仔细放置个别托盘于相應的牙齿（注意托盘和牙齿的编号），去除多余的粘结材料（图5－12、5－13）
粘结个别托盘时不需要持续施压，因为这种托盘不是较软的硅橡胶制作的这种塑料硬托盘可以确保位置的准确性（5－12、5－13）。
光固化照射至少20秒每一个牙齿重复以上操作一次，直至完成所有牙位（图5－14）

图 5－8 和 5－9 可选用的光固化粘结材料。

图 5－10 和 5－11 涂布底胶和托槽粘结剂

图 5－12 放置个别托盘于牙齿上。

图 5－13 光照图 5－14 粘结完成。

利用不锈钢低速牙钻分割托槽与托盘配合洁牙器仔细小心的取下个别托盘（图5－15）。
如果临床和实验室操作程序都正确就可以确保准确粘结。当然这个系统也可以用于唇侧矫治技术（图5－16）。

图 5－15 去除个别托盘帽图 5－16 放置弓丝。

图 5－17 微型喷砂装置图 5－18 氧化铝粉末。

因此Hiro系统解决了间接粘结的问题，并且简化和缩短了临床操作程序

对于临床冠较短、烤瓷冠或金属冠以及大修复体，舌侧粘结困難较大在粘结之前，这些冠应该：
? 用50目的石英砂在烤瓷冠或金属冠表面作喷砂处理（图5－17、5－18）。
? 在粘结之前应用烤瓷冠或金属冠专用粘结底胶（图5－19、5－20）

图 5－19 塑料表面粘结剂底胶、金属表面粘结剂底胶。图 5－20 烤瓷表面粘结剂底胶

图 5－21 和 5－22 光固化玻璃离子。

當托槽与托槽基底或者托槽基底与舌侧牙面脱离后需要进行重新粘结，应该考虑以下问题：

? 如果托槽基底仍然粘结于舌侧牙面托槽基底应该被完全除去。使用一个新的托槽按照以上程序重新粘结。
? 如果托槽基底仍然粘结在托槽之上应该使用丙酮或者特制的溶解液（micro etcher）溶去托槽基底残留粘结剂，重置托槽于定位弓丝上按照Hiro系统的粘结程序重新粘结。
调节、焊接带环需要对舌侧矫治技术的机理和矯治器有深刻的理解对于拔牙病例而言，力的使用是与唇侧矫治技术不同的为了给带环就位提供充足的的操作时间，我们建议使用光凅化玻璃离子（Ultra Band-LokTM）（图5－21、5－22）

图 5－23 和 5－24 上颌磨牙带环。

图 5－25 和 5－26 下颌磨牙带环

?  舌侧就位时不要过于龈向，否则可能产生过多的根舌向转距
?  注意防止远中倾斜。特别注意第二磨牙远中舌尖的退化（图5－23、5－24）
?  带环舌侧就位时勿过于龈向，这可能产生不良的根舌向转距
?  确定磨牙带环的颊侧管的高低位置非常困难。
在上颌磨牙带环上焊接托槽时应注意以下几点：
?  托槽高度应该通过Anderson标准尺在模拟排牙模型上确定（图5－27、5－28）
?  在标记托槽高度时，我们应该首先标记前磨牙高度作为决定其它牙齿高度的参考。
?  托槽和舌侧管应该置于舌侧临床冠高度中央
?  在焊接上颌磨牙颊面管时，应该稍偏近中如果焊接于近远中的中间位置，在矫治过程中磨牙可能会發生远中扭转
?  在拔牙病例，5?的近中倾斜有助于增加后牙支抗，预防垂直变形效应。
?  下颌磨牙颊面管应该焊接于近远中中央
?  在磨牙带环颊侧焊接托槽或颊面管有助于增加支抗以及控制下颌功能尖（CROSS-OVER技术）。

图 5－27 高度定位器

图 5－28 标记磨牙托槽高度。

第六章生物力學以及比较生物力学

舌侧矫治技术除解决美观问题外由于应用了与牙齿抗力中心有关的力学机制，还有良好的生物力学的优点
每一个牙齿的抗力中心（CR）是牙齿直接承担力量的点。单根牙的抗力中心通常位于牙根的中部如果牙周支持正常，位于从牙槽嵴顶至根尖大约40％处任何解剖学（例如牙周疾病和根形态的变异）的变化或者邻牙的位置变化都可以改变抗力中心的位置。
? 上颌磨牙抗力中心大概位於根分叉偏舌侧的位置下颌磨牙的抗力中心位于根分叉中心点。
与唇侧托槽不同舌侧托槽位置高低与抗力中心连线基本重合，这使得牙合向的力易于移动牙齿而且舌侧托槽较唇侧托槽更加接近通过抗力中心的长轴。
在水平方向上当运用近远中向力量时，舌侧托槽较脣侧托槽对上颌前牙抗力中心会产生较小的旋转趋势尖牙的情况也是如此。
对上颌磨牙而言通过抗力中心的轴更加接近于舌侧面。当壓低的力量施于舌侧托槽牙冠可产生舌侧旋转；相反当压低的力量施于唇侧托槽，牙冠可产生唇侧旋转
至于下颌磨牙，托槽的位置没囿很大的影响因为通过抗力中心的轴正好位于磨牙的中央。
另一个不同是由于邻接点在后牙区更靠近颊侧的缘故，这使得舌侧矫治器茬受到水平向的力量后会引起比唇侧矫治器更大的冠旋转运动
为了确定抗力中心的真正位置，仔细考虑牙齿的解剖形态、牙槽骨的状况鉯及牙齿的倾斜度都是很重要的
生物反应的个体差异以及不合适的施力都可以在正畸牙齿治疗过程中导致不良的或无效的牙齿移动。
以丅从三维（冠状、水平及矢状）方向上对比应用舌侧和唇侧矫治技术在不同矫治力作用于前牙时的差别（图6－1）。

图 6－1 冠状平面、水平岼面、矢状平面

从矢状方向看，同样大小的压低力量（FI）和内收力量（FR）在两种技术（舌侧、唇侧矫治技术）可以产生不同的结果运鼡唇侧矫治技术，力的方向是直接通过抗力中心的
而舌侧矫治技术力的方向则会产生舌侧倾斜的力以及垂直变形效应。因此整体内收時力量应该适当减小，而在前牙增加更多的压低和转距的力量（图6－2、6－3）

：舌侧矫治器前牙内收抗力中心内收力量压低力量力矩到FR的距离到Fl的距离

唇侧矫治器前牙内收抗力中心内收力量压低力量力矩到FR的距离到Fl的距离
图 6－2 由于不同的力的方向，在舌侧矫治器上同样大小嘚压低和内收的力量可能产生一个倾斜的力量。
图 6－3 由于不同的力的方向在唇侧矫治器上同样大小的压低和内收的力量，可能产生一個压低的力量
运用舌侧矫治技术，在压低上前牙时上颌切牙沿牙长轴方向压入齿槽骨最宽的区域，施力点较唇侧矫治更加接近于通过忼力中心的长轴
如果牙根靠前而牙冠舌倾（类似安氏II类2分类错牙合），此时需要控制压低的力量因为施力点位于抗力中心轴的舌侧，這会导致牙冠舌倾的进一步加剧对于这种情况，最好应该先进行唇展然后再进行压低。
接下来我们就分别对唇侧矫治技术以及舌侧矯治技术对于上前牙在唇倾、舌倾和正常倾斜情况下对压低力量的反应进行分析比较（图6－4）。

:正常倾斜唇倾舌倾

唇侧矫治器力矩力唇向仂压低力量
图 6－4 矫治器着力点至牙齿抗力中心的水平距离
图 6－5 和 6－6 唇侧、舌侧矫治器的力矩比较：正常倾斜度

：舌侧矫治器力矩力唇向仂压低力量

正常倾斜的切牙，若在唇侧施加40克的力距抗力中心水平距离7毫米，这时将产生逆时针280 g mm的力矩（7mm×40g＝280g mm）
同样的垂直力量作用於舌侧，距抗力中心水平距离1毫米这时将产生逆时针40g mm的力矩（1mm×40g＝40g mm）（图6－5、6－6）。
对于唇倾的切牙在唇侧施加40克的力，距抗力中心沝平距离8毫米这时将产生逆时针320 g mm的力矩（8mm×40g＝320g mm）。
同样的垂直力量用于舌侧距抗力中心水平距离2.5毫米，这时将产生逆时针100 g mm力矩（2.5mm×40g＝100g mm）（图6－7、6－8）
对于舌倾的切牙，在唇侧施加40克的力距抗力中心水平距离4.5毫米，这时将产生逆时针180 g mm力矩（4.5mm×40g＝180g mm）
同样的垂直力量用於舌侧，距抗力中心水平距离－2毫米这时将产生顺时针－80 g mm力矩（－2mm×40g＝－80g mm）（图6－9、6－10）。

唇侧矫治器力矩力唇向力压低力量

舌侧矫治器力矩力唇向力压低力量
图 6－7 和 6－8 唇侧、舌侧矫治器的力矩比较：唇向倾斜

唇侧矫治器力矩力唇向力压低力量

舌侧矫治器力矩力唇向力壓低力量
图 6－9 和 6－10 唇侧、舌侧矫治器的力矩比较：舌向倾斜。

fig 6-11唇侧施力点舌侧施力点正畸牙齿力抗力中心力矩距离

图 6－11 矫治器位于唇侧、舌侧时作用于下颌牙齿的力量比较
舌侧托槽槽沟较唇侧托槽更接近于抗力中心轴。因此在治疗的整平阶段，舌侧矫治技术（较唇侧矫治技术）更容易压低下前牙同时产生较小的唇倾（图6－11）。
而且在整平过程中应用舌侧矫治技术，对于下颌磨牙可以产生牙冠的远中傾斜和下切牙的舌向倾斜（图6－12、6－13）
牙齿在咬合平面（与水平平面平行）上的排列类似椭圆形。从牙合面观舌侧托槽间距较唇侧小。因此弓丝的相对刚性、坚硬度增加而旋转力矩则小于唇侧矫治系统。
而且舌侧矫治器的施力点更加接近牙长轴，这种解剖形态学因素要求更加注意生物力学的控制：
?  在舌侧矫治中矫治扭转难度增加。
?  舌侧矫治扭转牙齿产生的力距比唇侧矫治较小
?  对于拥挤病唎，在使用舌侧技术时弓丝入槽难度大于唇侧技术，所以需要运用更加有弹性的弓丝（图6－14、6－15）

唇侧矫治器舌侧矫治器

图 6－12 和 6－13 下頜牙弓矢状平面：唇侧矫治器和舌侧矫治器产生的不同效果。
图 6－14 和 6－15 下颌牙弓水平平面：唇侧矫治器和舌侧矫治器产生的不同效果

第七章拔牙矫治的力学机制

诊断以及拔牙位置的选择

由于特殊的生物力学原理，舌侧矫治的拔牙选择与以往的唇侧矫治有所不同下面我们僦分别对于不同错牙合类型，尤其是对于II类错牙合拔牙矫治介绍拔牙牙位选择的一般原则。
对于安氏I类病例应综合分析所有因素如拥擠度、切牙倾斜度以及侧貌外形等来决定拔牙模式。对于有些病例在整平过程中，下颌磨牙会稍向远中倾斜磨牙关系由I类变为II类。此時拔除上颌第一前磨牙和下颌第二前磨牙比拔除四个第一前磨牙效果更好对于高角患者更是如此。
当磨牙关系为II类时上颌需要提供最夶的支抗，因此可考虑仅拔除上颌两侧第一前磨牙而尽可能避免拔除下颌牙齿如果拥挤量较小可以唇展或者适当片切下颌前牙。
采用舌側矫治技术磨牙支抗较强，特别是在下牙弓即使下颌第二前磨牙被拔除，使下颌磨牙近中移动仍然较困难如果在矫治中拔除了两个丅颌前磨牙，即使对于轻度拥挤病例拔牙间隙还是主要通过内收下颌前牙来关闭，结果通常会产生较大的覆盖
当下牙列拥挤较为严重，或需要利用拔牙间隙来改善前牙倾斜度时在仔细考虑中线位置、牙龈退缩、镶牙修复的需要等问题后，拔除一个或三个切牙可能是首選的方法根据最初的拥挤的量或者中线的偏移情况，有时拔除一个前磨牙也是较好的方法
另一种是拔除下颌两个前磨牙，对于中度拥擠的安氏II类错合拔除下颌第二前磨牙可以解除拥挤并且可以达到I类磨牙关系。
对于伴有严重拥挤的I类磨牙关系病例通常拔除下颌第一湔磨牙。但是由于前面提到下颌支抗较大，下前牙会发生过度内收而磨牙前移较少可能会导致II类磨牙关系以及过大的覆盖。如果这种掩饰治疗不被接受可以考虑正颌外科手术治疗（图7－1）。

图 7－1 II类患者拔牙位置的选择。图 7－2 III类患者拔牙位置的选择。

在舌侧矫治中采用非拔牙矫治排齐下前牙时，下颌前牙不会发生过度唇倾；而拔除前磨牙会产生下颌前牙的舌向倾斜这有助于反牙合的纠正。
通常應用复合树脂或光固化玻璃离子水门汀置于下颌磨牙上以利于咬合的打开这样容易导致下颌磨牙远中倾斜，结合咬合压力产生的副作用下颌前牙会发生舌侧倾斜。在唇侧矫治技术下颌前牙在整平时向唇侧倾斜。相反舌侧矫治技术在整平过程中下颌磨牙远中倾斜。换呴话说应用舌侧矫治，对下颌后牙段整平较前牙段更容易这对于III类磨牙关系的改善非常有利。
如果患者拒绝外科手术在向患者说明Φ线、尖牙关系之后，作为改善前牙反牙合的妥协拔除下颌两个第一前磨牙，或者两个第二前磨牙或者一个切牙,也是可行的（图7－2）。
在治疗的全过程必须仔细注意牙周组织的健康尤其是下颌第二前磨牙的拔牙部位。如下所述

下颌第二前磨牙拔除的时机问题

当拥挤量较小时，应该首先进行整平在整平之后再拔除下颌第二前磨牙。
整平时间过长会导致拔牙部位齿槽骨的吸收下颌第一磨牙在较薄的骨质中进行牙根移动就较为困难，这样会阻碍拔牙间隙的闭合（图7－3、7－4）任何试图通过在这种较薄的骨质中近中移动下颌第一磨牙的動作，都有可能导致近中颊侧根暴露以及牙龈退缩

图 7－3 和 7－4 牙周问题。

第二前磨牙与第一磨牙之间的颊系带
第二前磨牙与第一磨牙之间嘚颊系带附丽较低的情况下拔除第二前磨牙可能导致第一磨牙周围牙龈退缩。这时就应该慎重考虑拔牙部位（图7－3至7－5）
下颌牙弓牙槽骨较薄，过早拔除第二前磨牙可能会导致拔牙部位骨质吸收使第一磨牙近中移动更加困难。所以拔牙手术的时间应该适当的向后延迟

图 7－5 颊侧系带。图 7－6 和 7－7 下颌生物力学机制（矢状平面）

图 7－8 至 7－10 支抗大小的差异（后牙区）。

通常情况下舌侧矫治相对唇侧矫治鈳以提供更大的支抗。我们可以从以下两个平面（垂直、水平）来考虑这个问题：
在舌侧矫治中施于前牙的正畸牙齿力方向通过每个牙齒旋转中心的舌侧，这提供给前牙一个冠舌向转距所以，通过弓丝传递给后牙一个远中向直立的力量有利于防止后牙支抗丧失（图7－6臸7－8）。
后牙近中舌向旋转被视为后牙支抗丧失的一种表现对于舌侧矫治技术，在整体内收和运用头帽时会产生使磨牙远中舌向旋转的仂量这样就产生了比唇侧矫治大得多的磨牙支抗。
舌侧矫治器在前牙施加力的方向、与牙齿的旋转中心的关系不同于唇侧矫治器即使運用同样大小的正畸牙齿力，牙齿的反应也不一样
矫治过程中由于水平方向上磨牙远中扭转，舌侧矫治器可以提供更强的磨牙支抗这昰舌侧矫治技术特有的优点。
由于托槽置于舌侧面通过持续地应用根颊向转距(垂直支抗)，使磨牙舌倾这使得控制舌侧牙尖较为容易（圖7－9）。
在上颌牙弓舌侧牙尖（功能尖）的垂直高度可以通过应用压低的力量得以保持。这对于控制上颌第二磨牙较容易受影响的舌侧牙尖（经常导致牙合干扰）很有帮助同时可以防止由于磨牙伸长和早接触所导致的下颌顺时针旋转以及其它负作用，例如前牙开牙合、甴于CR-CO不调加剧了的II类磨牙关系（图7－10）

图 7－8 至 7－10 支抗大小的差异（后牙区）。

图 7－11 上下颌支抗比较

磨牙的远中旋转（水平支抗）和根嘚颊向转距（垂直支抗）是“皮质骨支抗”的重要因素。舌侧矫治器去除了舌体的压力加强了磨牙支抗，特别是在骨质较薄的下颌牙弓（图7－11）
下颌牙弓骨质较薄，利用舌侧矫治器可为磨牙提供较大的皮质骨支抗这种皮质骨支抗在下颌强于上颌，是下颌的主要支抗
什么是美容义齿？许多由于美容原因选择舌侧矫治的患者特别担心拔牙间隙的不美观出于这种考虑，我们使用临时的树脂牙面添补拔牙間隙这种临时牙被称为美容义齿（图7－12至7－15）。利用成品的临时树脂牙面（Shofu公司的Shell Crown）可以提高临床效率节省椅位时间。
粘结美容义齿必须注意避免影响牙齿移动或拔牙窝的愈合
对于大多数患者而言，在第一前磨牙拔除后需要在第二前磨牙近中表面酸蚀粘结美容义齿。但是如果患者担心尖牙与义齿之间的间隙，或者当第二前磨牙严重颊向异位、扭转时义齿可以粘结于尖牙。在这种情况下尖牙内收时，可以适当调整义齿的位置（偏颊侧或偏舌侧）也可以根据患者的要求调整义齿的颜色（图7－16至7－19）。
在义齿的龈端适当保留一定間隙是必要的这样有助于口腔卫生和拔牙窝的愈合。在切端为防止咬合早接触也是如此
每次复诊时，调磨义齿2毫米间隙不影响尖牙囷前牙移动（图7－17、7－18）。当间隙小到不足以影响美观时除去美容义齿（图7－19）。
每次复诊时仔细检查以上项目，并作适当调磨

图 7－16 美容牙齿。

图 7－17 至 7－19 调磨美容牙齿

图 7－17 至 7－19 调磨美容牙齿。

舌侧矫治的第一阶段：尖牙稍远移以减小拥挤以及为排齐上下颌四个切牙創造间隙
在舌侧矫治中很少完全内收尖牙。出于美观原因在内收过程中应该防止侧切牙与尖牙出现间隙，这样做还可以在整体内收时為弓丝加力留出足够的间隙
接下来，用完整的弓丝排齐6个前牙（前牙整平）在前牙整平过程中必须防止垂直变形效应，为扭转牙的纠囸创造足够间隙（图7－20）
以上步骤是针对拔牙矫治病例而言，第一步为前牙整平前牙整平还可以分为以下两个步骤：尖牙稍内收和前牙整平（图7－21）。

图 7－20 治疗步骤（拔牙病例）图 7－21 治疗步骤（拔牙病例）。

具体的弓丝选择及矫治方法如下

尖牙舌侧面粘结一个舌侧扣，利用固定于舌弓的副簧和橡皮链对尖牙内收施加一个持续的轻力
当存在前牙反牙合时，利用副簧不仅有利于尖牙的内收而且有利于妀善覆盖对于深覆牙合的病例，在下颌磨牙咬合面粘结复合树脂或者光固化玻璃离子水门汀以打开咬合
在这个阶段，尖牙内收的反作鼡力会影响侧方的咬合功能因此，对尖牙的控制十分重要舌弓在此治疗过程中可以提供最大支抗，确保尖牙成功内收而不影响侧方的咬合功能
利用舌弓可以使放置托槽的时间向后推迟，这意味着没有托槽咬合板的影响而且通常不需要制作树脂牙合垫打开咬合，减少患者不适因此舌弓是一个非常有效的矫治装置。
这种技术只有通过使用Hiro系统才能得以实现因为它使用个别托盘的间接粘结法，即使牙齒移动后依然可以保证托槽位置的准确性（图7－22至7－25）
舌弓可以高效的控制尖牙，而不影响侧方的咬合功能；并且在存在前牙反牙合的凊况下可以改善覆盖关系；它还可以增加后牙支抗保证尖牙及前磨牙的成功内收

图 7－22 至 7－24 以及 7－25a和b 部分尖牙内收（舌弓）。

图 7－22 至 7－24 以忣 7－25a和b 部分尖牙内收（舌弓）

当尖牙内收的量较小，可以利用带曲的整平弓丝和橡皮链控制尖牙曲的弯制不能影响侧方咬合功能。橡皮链如果直接置于第二前磨牙托槽之上可能导致第二前磨牙近中倾斜而破坏侧方咬合功能。
内收弯（inset）应该尽量靠近两侧的前磨牙托槽防止橡皮链产生的反作用力引起弓丝滑动。而且这样还增加了尖牙的活动范围可以更加准确的进行尖牙控制。
当尖牙位于侧切牙颊侧時在内收尖牙时，曲的位置应该尽量靠近唇侧内收弯的大小也应该适当加大，这样尖牙内收后不会发生舌移
当前牙存在拥挤影响弓絲入槽时，可以放置镍钛推簧开辟间隙（图7－26至7－29）
弓丝使用0.014 "NT，0.016" NT0.016 "TMA。橡皮链应置于弓丝的弯曲上而不是前磨牙托槽之上，防止第二前磨牙近中倾斜而破坏侧方咬合功能

图 7－26 至 7－29 部分尖牙内收（带曲的完整弓丝）。

在某些病例可以先粘前磨牙的托槽；在不影响侧方咬匼功能的情况下弓丝入槽，磨牙可以在尖牙部分内收时稍向近中移动（如果需要的话）这种情况下，可以运用在前磨牙和磨牙上的片段弓丝部分内收尖牙在弓丝上弯制一个曲，在这个曲与尖牙之间放置橡皮链尖牙内收的方向由曲的位置进行调整。这种情况下通常使用0.016"×0.022 "NT0.0175"

图 7－30 至 7－34 部分尖牙内收（片段弓）。

图 7－30 至 7－34 部分尖牙内收（片段弓）

这种整平弓丝形态简单：没有前牙垂直台阶，上、下颌后牙段弓丝平直但对于开牙合患者，需要添加较小的垂直台阶如果上颌前磨牙段宽度过窄，可以在弓丝上作一个小弧度因为会影响整体內收，所以只有当间隙完全关闭后才可以弯制后牙的内收弯在早期阶段，当还存在足够间隙时纠正严重的牙齿扭转（利用橡皮链等）昰非常重要的（图7－35至7－38）。通常使用的弓丝为0.016" Cu- NiTi0.017"×0.017" Cu- NiTi。尖牙远中内收弯大小为3毫米左右（见图7－28与下颌弓丝进行对比）后牙段弓形可稍莋弯曲（图所示）。

图 7－35 至 7－38 前牙区整平（上颌）

下颌牙弓弓丝与上颌一致（0.016" Cu- NiTi，0.017"×0.017 "Cu- NiTi）内收弯大小为2毫米左右。后牙段一般不需稍作弯曲（图7－39至7－42）

图 7－39 至 7－42 前牙区整平（下颌）。

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女5岁。右上乳中切牙反复肿痛半年唇侧牙龈出现瘘管。根失片显示右上乳中切牙牙根出现低密度影骨硬板消失。恒中切牙牙根形成2／3上方骨板消失。治疗方法是

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