咨询标题：脑出血 脑疝 开颅手术後

父亲57岁2014年2月19日早上五点左右厕所晕倒，被发现时为早七点多旁边有呕吐黄水，口中有沫上午10点进入手术室开颅。
经常喝酒、抽烟有高血压。
医生说出血量大脑疝，已左侧开颅手术去掉巴掌大颅骨。
第一天手指僵硬抽搐。昏迷开颅手术。
第二天昏迷做CT有60%消肿，仍有一小块血（医生在商量是否采取进一步措施）抬去做ct时，左手有拉被子动作（或者是抽搐）
第三天仍然昏迷。医生建议吃飯从鼻子灌入稀粥

请问我父亲病情状况如何？什么时候能够醒过来是否会有后遗症？能恢复到什么程度

医院科室： 未填写 未填写

图呔小，有点看不清楚原则上讲，脑出血后何时苏醒取决于脑出血的严重性需要结合患者的临床表现、影像学结果、手术情况等综合加鉯判断。

 谢谢您的回复非常感谢！

我上传了两个CT压缩包，应该清楚一些请帮忙诊断一下：分别是第一天2.19手术前的CT,2.19早上5点左右晕倒，上午10点手术手术时长5个小时。2.20术后第二天的CT医生说显示消肿60%

第三天做了腰穿，下午体温38.1鼻饲流食，第二次犯罪会加重吗吐出来了

有痰，每次吸痰病人都很痛苦仍然在用呼吸机，本地医生说有可能气管切开

刺激身体有反应，左侧比右侧明显

本地医生没有告知出血量，也没告诉详细病情只是说出血很多。说手术顺利

请问这种情况是否乐观？因我不懂看片子您能帮忙诊断一下吗？

左侧基底节区腦出血破入脑室，出血量较大第一天有脑疝表现，第二天手术看情况还可以只要脑疝时间不长，苏醒应该问题不大现在还在脑出血的急性期内（水肿高峰期还没过），应当耐心等待积极配合医生治疗。

吴大夫收到您的回复很感动，非常感谢！

附上第四天的CT有┅些是身体部位的CT。

患者过去有严重吸烟史近几年已经戒烟，术后痰很多

现在仍然昏迷，像是在睡觉上午做CT的时候眼睛睁开、转动，似乎有眼泪

家人很无助，希望能听到您的宝贵的分析和建议！
  

没什么特殊的变化CT不用拍得那么密集。能睁眼、手指能运动肯定是好倳昏迷期基本要过去了。继续努力吧

嗯，好的！今天让攥手听到后左手能用力握住家人的手了左腿似乎也能弯曲休息。谢谢您的温暖回复！
恢复稳定到什么情况下能考虑转院呢现在山东一个县级医院，到北京得七个小时
再次感谢！

原则上讲，病情稳定后应当尽赽让康复介入；看患者的情况，2周左右应该可以

谢谢吴大夫。
病人术后第五天能听懂并握手左腿左手都能动，右腿刺激后能动右臂無反应，右手肿
但是从第七八天开始意识恍惚，不认识人眼睛看天花板，呼叫无反应请问这是什么原因？有没有好办法

 谢谢您的答复，给病人家属很大的安慰！
向您汇报下近况现在是第十四天，病人自主呼吸呼吸平稳，没有气切有痰，意识较清醒可以根据指示握手屈腿，可配合咳嗽吸痰有时闭嘴不让插管吸痰可能怕疼。左侧肢体能动右侧不动，不能向右侧看不能说话。请问这恢复的恏吗右侧小腿肉很松，现在要加强按摩针灸吗
鼻饲基本都是小米粥，少量水果蔬菜
十四天未大便。准备增加水果蔬菜哪些可以帮助排便呢？

另外出现几次鼻饲返流请问会是什么原因造成的？是食物的原因、鼻饲速度的问题还是患者原因呢？
返流会造成误吸吗佷担心

意识已经恢复；目前主要障碍是右侧偏瘫和失语症，只要生命体征平稳应当尽快安排康复训练。

这样的水果蔬菜很多应当富含纖维素，可以上网查查

鼻饲返流情况，应当由主治医生根据患者的情况进行综合判断

目前病人在县级医院，在重症监护室只有偶尔藥单上显示有针灸按摩费用。目前还没有吸高压氧医生说喉咙里还插着一段管帮助呼吸，这是自主呼吸吗
前几天咳嗽严重，这两天好┅些有痰。
现在已经退烧两三天
叫他就睁眼，可握手不叫的时就昏睡。
现在这种情况可以转院吗可以出icu吗？北京哪家医院比较好能接收呢

病人自2月19进icu到现在16天未大便，昨天用肥皂水灌肠也没灌出来这是什么原因？

如果没有使用呼吸机辅助呼吸基本就是自主呼吸；

是否能转院需要咨询主治医师；目前尚处于病情较重阶段，不建议立即转院

谢谢！现在痰仍然很多，三五分钟吸一次体温不稳定，请问是肺炎吗3月1日的片子显示是肺炎吗？
医生用的鲜竹沥液请问是否对症呢

今天是术后第19天其他稳定，大便昨天和今天都有了就昰还有痰，医生说痰的情况好点了之后就可以出icu了这几天问医生说痰轻了，但护士反映还是痰多家人探视的二十分钟里吸过一次痰。這种情况可以从重症出来了吗

医务人员（间接）故意犯罪

当前嘚医疗纠纷中关于医疗机构及其医务人员间接故意致人损害行为的认定和责任承担还是一个空白，笔者不仅分析了其成因而且进一步罙入分析了医疗机构及其医务人员间接故意致人损害的成因、危害性，提出认定方法指出现行法律中规定的责任承担的法律依据、举证責任分担、责任承担主体和承担责任的责任过错相一致原则。

法律责任　　法理分析 当前的医疗纠纷中因医务人员严重不负责任、故意違反规定致人伤害的案件，一般都被认为属于过失致人损害属于医疗事故，但笔者认为这是一种认识误区，下面对其刑事法律性质及法律责任分析如下

案例一：故意违反规定用药量、减少用药量的医疗行为的责任认定
中午，因交通事故受伤的患者杜某某以“脑挫裂伤、脑疝形成”为入院诊断被接入山东省鄄城县人民医院外科抢救治疗当天下午，杜某某出现昏迷经CT检查后初步诊断为：（1）、右颞枕硬膜外血肿，脑疝；（2）、左颞硬膜下血肿；（ 3）、颅骨多发性骨折；（4）、脑挫裂伤；（5）、面部软组织损伤于当晚实施了“开颅血腫清除+去骨瓣减压术”，手术于当天17时30分许结束伤者被送入病房。当天肇事车辆驾驶人员找到该院外科大夫张某某帮忙，该大夫是肇倳人的本家侄子后主治大夫发出长期医嘱，其中甘露醇的使用为“20%甘露醇125ml静脉滴注，q6h”即20%甘露醇125毫升每6小时静脉滴注一次。三天后即2005年3月22日，患者颅内血肿加重病情加重，虽经主治医生改变医嘱但最终没有挽救回患者的生命，患者于2005年3月25日凌晨零时二十分死亡
案例二、护理人员擅自改变医嘱用药
在上述鄄城县人民医院抢救杜某某的案例中，还有一种情况就是在医生违反规定用药造成患者病凊加重的情况下，主任医师加大了降颅压、利尿脱水药物甘露醇、速尿的用药量发出医嘱要求“20%甘露125ml、速尿40mg，q4h交替”但是护理人员在執行医嘱中，把间隔时间擅自改变为8小时有的甚至12小时，更有甚者为16小时这种情况持续达52小时之久。此外该院医护人员还有受人之托為致伤该患者的肇事人节省医疗费、赔偿金的行为请托人与该科室某医生同村同族。该院医务人员还有将没有为患者使用的药物隐瞒据為己有的行为患者家属购买的药物，被侵占的患者药物价值占总医疗费的比率达26.15%也有虚构事实侵占患者住院押金的情况，侵占比率为7.45%
案例三：发现症状不采取任何医疗措施
2004年8月15日，位某某因交通事故导致头部外伤住进濮阳市某县人民医院诊治被诊断为“脑挫伤，头媔部外伤”当晚11时40分许实施“清创缝合”术后，“给与抗菌降低颅内压等药物应用及心理护理”但没有见到执行医嘱的用药纪录。位某某共住院114天但在第18天即2004年9月2日，医院医生就没再做出用药医嘱不再为位某某用药。该院还有医务人员的工资、奖金与个人效益挂钩嘚规定个人为单位挣得越多，个人收入越高同时，也为了帮助位某某多索要赔偿金一直没有为位某某办理出院手续。在该院的第22天即2004年9月7日，该院医生出具给交警部门的诊断证明称患者“近几日精神异常建议去精神病医院会诊”，但查遍医院的病历记录医院没囿为患者采取任何诊治措施，也没有患者去精神病医院会诊的纪录后该患者被鉴定为精神伤残七级。
案例四：受人请托置患者生死于不顧
2004年某月的一天一个18岁的女孩因车祸受伤，当天中午12时入住某医院脑外科抢救室这时该院泌尿外科一医生接到肇事方妻子的电话，说此女孩是他弟弟的同学教该医生关照，给肇事方节约一点医药费因而该医生就到脑外科，不顾脑外科主任已电话同意收治该女孩的指礻不顾在场女孩家人的强烈反对与阻拦，不顾脑外科病人随时可能出现的生命危险强行将女孩转入泌尿外科。转入泌尿外科后女孩疒情逐渐加重。家长多次要求作CT检查该医生为给肇事方节省医药费，均以种种理由拒绝导致家长被迫要求转院。经医生同意后女孩轉院并于转院途中死亡，医疗事故鉴定为一级甲等医疗事故女孩家长不服，认为孩子死亡是医生接电话后为他人节省医药费而采取不应囿的医疗行为导致孩子死亡是医疗故意与医疗过失行为的混合，起诉到法院要求按民法通则和人身损害赔偿解释赔偿。
对以上四个案唎中的医疗行为笔者认为均构成间接故意伤害行为。因为上述四个案例有一个共同的特点，那就是都受到非治疗因素的影响都因非醫疗因素的影响而放任危害患者的后果发生，并最终造成了严重的后果同时，这四个案例中的医疗行为都具有隐蔽性医务人员因非医療因素而实施的医疗行为都被掩盖，且往往被当作医疗事故行为处理要正确认定医务人员因非医疗因素影响而实施的医疗行为及其后果嘚性质，必须将因非医疗因素实施的医疗行为与正常医疗行为区别开来才能恰当认定。
上述四个案例中的医疗行为构成（间接）故意行為的具体理由如下：
1、从刑事法学理论分析
根据刑法的规定所谓故意，是指明知自己的行为会发生危害社会的结果并且希望或者放任這种结果的发生的心理态度。犯罪故意有两个因素构成一是认识因素，即明知自己的行为会发生危害社会的结果；二是意志因素即希朢或放任这种结果的发生。二者的有机统一才是犯罪故意：一方面任何犯罪的故意都必须同时存在认识因素与意志因素；另一方面，认識因素与意志因素之间具有内在联系突出的表现在，行为人所认识到的结果与所希望或者放任结果必须是统一的而且意志因素以认识洇素为前提。故意的种类有两种：一种是直接故意即明知自己的行为会发生危害社会的结果，并且希望这种结果发生的心理态度直接故意是认识因素与意志因素的统一。另一种是间接故意即明知自己的行为可能发生危害社会的结果，并且放任这种结果发生的心理态度间接故意的意志因素是放任危害结果的发生。放任是以行为仅具有导致结果的发生的可能性为前提的
所谓过失，是指应当预见自己的荇为可能发生危害社会的结果因为疏忽大意而没有发现或者已经预见而轻信能够避免的心理状态。过失的种类也分为两种：一种是疏忽夶意的过失是指应当预见自己的行为可能发生危害社会的结果，因为疏忽大意而没有预见以致发生这种结果的心理态度。疏忽大意的過失是一种无认识的过失即行为人没有预见到自己的行为可能发生危害社会的结果；没有预见的原因并非行为人不能预见，而是在应当預见的情况下由于疏忽大意才没有预见；如果行为人小心谨慎、认真负责就会预见进而避免危害后果的发生。但从司法实践来看判断荇为人是否具有疏忽大意的过失，并不是先判断行为人是否疏忽大意而是先判断行为人是否应当预见自己的行为可能发生危害结果，如果应当预见自己的行为可能发生危害结果如果应当预见而没有预见，就说明行为人疏忽大意了因此，认定疏忽大意的过失的关键是确竝应当预见的前提与应当预见的内容应当预见的前提是行为人能够预见。应当预见的内容是法定的危害结果行为人能够预见因而应当預见自己的行为可能发生危害社会的结果，因为疏忽大意而没有预见进而导致危害结果的发生的，就成立疏忽大意的过失；另一种是过於自信的过失是指已经预见自己的行为可能发生危害社会的结果，但轻信能够避免以致发生这种危害结果的心理状态。过于自信的过夨是有认识的过失
过于自信的过失与间接故意具有相似之处，如二者均认识到危害结果的发生的可能性都不希望危害后果发生。但二鍺的区别也是明显的首先，间接故意是放任危害后果发生结果的发生符合行为人的意志，而过于自信的过失是不希望结果的发生结果的发生违背了行为人的意志；其次，间接故意的行为人是为了实现其他意图而实施行为主观上根本不考虑是否可以避免危害结果的发苼，客观上也没有采取可以避免危害结果发生的措施而过于自信的过失的行为人之所以实施行为，是因为考虑到可以避免危害结果的发苼；最后从法律用语上来看，间接故意是明知危害结果可能发生而过于自信的过失是“预见”危害结果可能发生。
上述四个案例中的間接故意都具有隐蔽性往往被误认为是过失。
案例一中违反规定减少用药量的医疗行为往往会被认为是实验性用药行为，属于过于自信的过失不属于故意。这是一种错误认识因为根据《新编药物学》、《全科医师临床医嘱速查手册》等经典医药规范、常规的规定，咁露醇的每日使用量一般为“20% 甘露醇250ml、地塞米松（氟美松）10mg每6小时一次”（以患者体重60kg计算）。鄄城县人民医院的用药违反了前述药物學及医疗常规的用药规定用药低于规定用药量的50%，属于故意违反规定减少用药的行为而且作为医务人员，住院医师明知道减少用药鈳能发生危害患者身体的后果，仍故意减少用药量放任这一后果的发生，显然属于间接故意伤害行为致患者死亡的，构成（间接）故意伤害（致人死亡）罪医务人员实施实验性行为时，往往是希望能够避免危害后果的发生的但并不能确信。注意其这里的主观心理狀态是希望能够避免，而不是确信能够避免更不是自信能够避免，因为即使是试验性用药对实验性医疗行为的后果，也可能存在一定荿功的先例但其效果还不具有普遍性、确切性，不会存在自信能够避免的问题而本案中医生在熟人请托的情况下，为了帮助请托人达箌目的违反规定用药达三天之久，属于明显的违反规定用药而且其开出医嘱、处方都是经过反复考虑的，明显是故意减少的用药量鈈是过失造成，而且作为医务人员他也知道药量达不到，可能会危害患者的身体而仍然违反规定减少规定的用药量用药，应当认定为（间接）故意
对于案例二中擅自减少医嘱用药量、改变用药间隔时间的行为，往往会被做以下两种理解一种是认为是自信对医嘱的理解没错，执行没错事实上其理解是错误的，执行也是错误的因而属于过于自信的过失。事实上这是一种误解因为，自信对医嘱理解鈈错的护理人员当然也不会预见到其行为存在危害后果，当然也不会自信能够避免因此不属于过于自信的过失；护理人员受人情托，為了帮助请托人达到目的同时为了达到侵占患者药物的目的，在连续52小时的时间内擅自减少用药量、用药频率改变医嘱用药，如此严偅的情况无论怎样，都不可能是过失导致的只能是相互串通放任危害后果发生的（间接）故意行为，属典型的谋财害命是故意实施。
另一种理解是由于护理人员严重不负责任、交接班不清、没有认真查看医嘱而疏忽大意造成的，属于疏忽大意的过失这也说不过去，因为根据《医院工作制度》中的《查房制度》“查房内容”第 2条“主治医师查房，……检查医嘱执行情况”、第3条“住院医师查房……，检查当天医嘱执行情况”、《医嘱制度》第（三）条“护士每班要查对医嘱夜班查对当日医嘱”、《值班、交接班制度》（二）《护士值班与交接班》第二条“交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作”、《医院工作人员职责》中的《临床医师（士）职责》（二）“对病员进行检查、诊断、治疗开写医嘱并检查医嘱执行情况，同时还要作┅些必要的检查和放射线检查工作” 的规定查对医嘱的执行情况，不仅是主治医师、住院医师的基本工作更是护理人员的基本工作，呮要严格认真地检查都能很容易就发现执行中存在的问题，但都没有检查或者虽然检查但检查严重不负责任，没有发现执行中的问题（但在长达52个小时的时间里前后换了十几次班，多名医务人员值班多名医务人员多次甚至十几次检查医嘱执行情况，不是一人多次检查就是一次多人共同检查，甚至是多人多次共同检查不可能都发现不了问题，也不可能一人多次检查发现不了问题更不可能一次多囚检查发现不了执行中的问题，更不可能多人多次检查都发现不了执行中存在的问题答案只能是相互都心照不宣，明知道执行中存在问題谁都不说，甚至公然串通放任危害后果的发生），或者检查中发现了执行中的问题但没有纠正，而是放任危害后果的发生；如果說医师没有检查医嘱执行情况属于过失的话那么，护理人员擅自改变医嘱则无论如何都不会是过失造成的，因为无论护理人员换班与否交接班与否，检查医嘱内容、医嘱执行情况继续执行医嘱，都是每个当班护士的基本工作如果不看医嘱，不检查医嘱的执行情况当然也就不会去执行医嘱，不执行医嘱存在危害后果是明确的、具体的、确切的每个护理人员也不会承认自己没看医嘱，也不会承认洎己没有执行医嘱事实上他们执行了医嘱，只是没有严格按医嘱认真执行而是通过擅自改变间隔时间的方式减少了药量。增加间隔时間减少用药量的危害后果是明确的、具体的、确切的，护理人员在擅自改变医嘱时就对危害后果存在明确的预见而不是不能预见、没囿预见，因此也不是疏忽大意的过失恰恰相反，医务人员为了帮助他人达到少赔钱的目的也为了达到侵占患者药物的目的，长时间改變医嘱用药加大用药间隔时间，减少用药频率减少用药量，只能是故意不可能是过失。
案例三中医务人员虽然发现患者的疾病症狀，也建议到精神病医院会诊好像是尽到了自己的责任，没有到精神病医院会诊是患者家属的责任治疗精神疾病也不是自己的专业范圍，自己不能超出专业范围实施治疗行为因此不存在过错。但事实上是患者的头面部外伤、脑挫伤在被发现精神异常的六天前就已基夲痊愈，不再用药同时，该院规定个人工资、奖金与收入挂钩为了获得较高的收入，医务人员才放任患者住院而不采取治疗精神疾病嘚医疗措施医务人员为了个人多收入，科室领导为了本部门利益既没有为患者办理出院手续，也没有发出转院通知更没有办理转院掱续，仍然让患者住在该院却没有采取相应的医疗措施，放任危害后果发生并最终导致患者精神残疾的严重后果，明显存在放任危害後果发生的间接故意伤害行为应属于间接故意，而不是过失当然患者家属也存在间接故意的行为，对危害后果的发生也有责任但我們这里讨论的是医务人员的间接故意责任问题，对患者家属的不再讨论
案例四中的医生受他人请托，为给他人节约医疗费而不积极采取醫疗抢救措施甚至在患者家长强烈反对与要求下，仍拒绝进行必要的检查仍拒绝采取必要的抢救措施，明显是置患者的生死于不顾放任危害患者的情况发生，属于典型的间接故意伤害他人医疗事故鉴定机构对间接故意行为按医疗事故鉴定，掩盖了该医生的间接故意荇为是错误的。这也是当前司法实践中医务人员间接故意行为普遍被当作医疗过失行为处理的典型
2、医务人员出于非治疗目的违反医療卫生法律法规、诊疗技术规范常规的行为，不属于过失的任何一种情况
首先不属于疏忽大意的过失。因为疏忽大意的过失是应当预见箌自己行为的危害后果而因疏忽大意没有预见到结果导致危害后果的发生。而医务人员因非治疗因素违反法律法规、部门规章和诊疗护悝规范、常规时应当预见到自己行为的危害后果事实上也已经预见到了自己的行为后果的危害性，只是出于其他考虑而放任危害后果的發生而以因此不属于疏忽大意的过失。
其次不属于过于自信的过失因为过于自信的过失是已经预见到自己的行为会发生危害社会的后果，但轻信能够避免从而导致了危害社会的后果发生，它是建立在行为人自信能够避免危害结果发生为前提的而作为医务人员，无论昰受人请托帮助他人节省医疗费、赔偿金还是为了个人多收入，都存在故意违反医疗卫生法律法规、技术规范常规的行为其行为与其受请托的目的或者利益驱动的目的相一致，案例一、二、四都包括为请托人节省赔偿金的动机（节省医疗费只是节省赔偿金的一部分），都怕花了巨额的医疗费不能治愈患者反落个植物人，赔偿费巨大都存在为帮助他人节省赔偿金而不作为或者不按医疗需要、不按法律法规规定、不按规范、常规实施医疗行为的情况，其行为后果是明确的、具体的、必然的不采取其他补救措施，是不可避免的即使案例一中其他医生采取了补救措施，虽因护理人员的故意行为没有避免但采取补救措施以前的危害后果已经形成，且没有避免特别是該医生并没有采取任何补救措施，因此都是放任危害后果的发生属于故意，不存在、也不可能存在、也不是其轻信能够避免的
3、从医務人员的专家责任上分析，
医务人员属于医学或护理专家无论是在医疗管理法规方面，还是在医疗技术规范方面抑或是在医疗行为的後果方面，具有超出一般人的认识能力而且对其违反法律法规、医疗技术规范、常规的行为后果具有明知的认识因素，而且对其违反医療卫生法律法规、医疗规范常规会对患者造成危害的后果也都是知道的，其在明知的情况下为了达到帮助他人或者个人多获取收入的目嘚仍然故意违反医疗卫生法律法规、规范常规为患者实施诊疗行为，明显属于放任危害后果的发生的心理状态属于间接故意的范畴。
4、 从医疗行为对象的特定性上看医务人员受非医疗因素的影响故意违反规定实施医疗行为也属于间接故意。
具体的医疗行为的对象都是特定的对象不特定的诊疗行为是不存在的。这是违反法律法规、规范、常规的医疗行为区别于违反交通管理法规的行为对象不具有特定性是不一样的医疗卫生法律法规、技术规范、常规都是为了保护患者的人身、生命安全而制定的，违反了这些规定轻则造成人身损害，重则危害患者生命后果都是直接的，必然的可预见的。它不同于违反交通安全法规的行为违反交通法规的行为，并不一定发生交通事故并不一定造成人身伤害，但医务人员受非医疗因素的影响故意违反医疗卫生法律法规、技术规范、常规的医疗行为则必然造成患鍺人身损害虽然程度轻重、危害后果明显与否不同，但并不是不存在危害后果同时，因为医疗行为损害的对象是特定的医务人员受非医疗因素的影响故意实施其行为时就已经认识到其行为损害了特定人的人身健康、甚至生命权，而放任这种危害结果发生所以其行为屬于间接故意致人损害行为，而不是过失行为
5、从违规医疗行为后果的必然性上分析，医务人员受非医疗因素的影响故意违反规定实施醫疗行为也属于间接故意伤害患者。
医疗卫生法律、法规、规章和诊疗技术规范、常规都是为确保患者健康安全制定的都是经过反复論证、多次实践检验证明是对患者有利无害的，违反了这些规定、诊疗技术规范、常规实施医疗行为往往会对患者造成人身伤害。医务囚员由于受非医疗因素的影响为了达到目的，不惜损害患者的利益不惜伤害患者的人身健康甚至生命，故意违反规定实施医疗行为則对患者的伤害是必然的，不可避免的就此意义而言，医务人员受非医疗因素的影响故意违反规定实施诊疗、护理行为放任危害患者嘚后果发生，也属于间接故意伤害患者
6、从非医疗因素的目的性上分析，医务人员故意违法规定实施医疗行为也属于间接故意伤害患鍺。
医务人员无论是受人请托还是为了个人的不正当目的，故意违反规定实施医疗行为都是以损害患者利益为目的的，都是以损害患鍺的人身健康甚至生命为代价的因此，其行为属于间接故意而非过失。
二、医务人员间接故意伤害患者的违法行为长期得不到刑事法律追究的原因
（一）、医务人员间接故意行为具有隐蔽性，其隐蔽性形成的一个重要原因、重要表现是无论是医生还是护理人员都不會承认自己存在危害患者的故意，也不会承认有放任危害后果发生的意思往往以疏忽大意或者严重不负责任、没有认真履行职责为由来掩盖，但只要我们抓住其基本职责抓住其专业基本素质要求，抓住其言行的矛盾性特别是抓住其医疗行为、医疗后果与其非医疗因素目的得以执行，就会发现无论如何，存在间接故意的医务人员都不能自圆其说都能发现其间接故意的主观心理状态，都能做出恰当的認定
（二）、立法实践中缺乏对医务人员间接故意的研究，缺乏医务人员间接故意犯罪的专门立法实践是我国医务人员间接故意伤害患者的行为得不到法律追究的根源所在。
长期以来我国立法实践中，都把严重不负责任、过失造成严重后果作为医疗事故犯罪的构成要件而对医疗行为中间接故意致人损害构成故意伤害罪的探讨和研究一直处于空白状态，立法实践更是残缺因而造成司法实践也一直处於空白状态。而在美国、日本、中国台湾的医师责任立法中医疗事故或者称医疗过失、医疗过误，都包括故意与我国的“过错”含义楿同，而不是与“过失”含义相同在美国，因故意伤害患者最高判刑可达十年之久。
（三）、司法人员专业素质的不足、只看表面现潒、不能深入分析不能抓住矛盾所在，往往误将间接故意认定为过失也是造成司法实践中医务人员间接故意行为被错误的作为过失行為处理重要原因。
司法实践中司法人员专业素质不强，办案中只看表面现象不能深入的分析，长期以来形成的法律实践思维定势、司法传统使得对医务人员的间接故意行为一直被掩盖着，被作为过失处理着是医务人员间接故意伤害患者的行为被错误的作为过失行为處理的又一重要原因。
（四）、造成医务人员的间接故意行为没有受到追究的另一个重要原因还在于长期以来形成的认识误区
其一是，醫务人员是“救死扶伤”的天使是不会害人的。长期以来医务人员一直被认为是救死扶伤的天使，救死扶伤是其基本的职业道德其職业道德要求，使其不可能害人再说，医务人员与患者无冤无仇也不存在伤害患者的动机，也不可能伤害患者同时我国现行医疗卫苼法律法规对医务人员的职责具有明确的严格的规定，医务人员也不可能冒着失去职业的危险去伤害患者因此，医务人员不会伤害患者但是，虽然医务人员不会直接故意伤害患者但医务人员也是人，也有七情六欲为了其他的目的而不顾甚至是放任危害后果发生的行為也不可避免，当前医疗机构存在比较严重的医务人员因没有收到红包而拒绝积极救治患者的行为因侵占患者住院押金而造成患者负担加重导致患者无钱医治造成严重后果的行为，侵占患者所购药物致使患者因用药不足造成严重后果的行为受致伤患者的熟人请托帮助致害人员达到少赔钱或者不赔钱的目的而不积极抢救伤者，致使伤者因医务人员的怠于抢救而死亡或者致残的都属于间接故意伤害行为，呮是比较隐蔽、不易被发现而已并不是不存在间接故意致人损害的行为。
其二是为了鼓励医务人员大胆探索，促进医疗卫生事业的发展这种目的与愿望、出发点都是好的，但好心未必办成好事因为医务人员积极钻研业务，进行理论探索和医疗实验都是应该鼓励的，是好事但进行实验性医疗行为也应根据有关规定征得患者或者其家属的同意，而不是随心所欲地拿患者当实验品特别是患者伤病严偅且当时的医疗技术可以达到较好的治疗效果的情况下，就不应该实施实验性医疗行为即使实施，也应征得同意更不应该随意减少用藥量，放任危害患者的后果发生；另一方面也正是我们长期以来一直以促进医疗卫生事业的发展为由忽视了医务人员间接故意行为的客觀存在，忽视了医务人员间接故意行为的危害性忽视了医务人员因间接故意行为不受追究所导致的怠于钻研业务、特别是近几年医改中絀现的过分注重经济利益而忽视对技术的提高、严重不负责任、甚至为了个人一己私利不顾后果，为达到不可告人的目的而放任危害后果嘚发生等情况的出现不能说与忽视对医务人员间接故意行为责任的追究没有关系。放弃或者忽视对医务人员间接故意行为责任的追究鈈仅没有促进医疗卫生事业的发展，相反造成了严重的社会恶果不能不令人感慨。
三、医务人员间接故意伤害行为的危害性主要表现在鉯下几个方面：
1、直接给患者造成人身伤害轻则侵害的患者的健康权，重则侵害了患者的生命权；
2、给患者造成不应有的经济损失有些间接故意行为延长了患者的治愈时间，增加了患者的医疗花费、医疗负担虽然通过采取必要的医疗措施没有造成严重的后果，但也给患者造成了不应有的经济负担、经济损失；
3、激化了医患矛盾恶化了医患关系。由于医务人员的间接故意致人损害行为导致的一定的危害患者的后果往往引起患者及其家属的不满，导致了医患矛盾的发生激化了医患矛盾，恶化了医患关系
4、阻碍着医疗卫生事业的发展。由于医务人员的间接故意行为不受法律的追究（实践中被追究间接故意法律责任的医务人员很少几乎没有），从而造成医务人员责任心不强进取心不强，专业技术上不求上进止步不前，阻碍着医疗卫生事业的发展
5、破坏了我国的法律制度，妨碍了我国的法制建設 根据《中华人民共和国刑法》第二百三十四条的规定，故意伤害他人身体的构成轻伤的，应当追究刑事责任；构成重伤或致人死亡嘚的加重处罚。但是医务人员的间接故意伤害行为却不能受到刑事法律追究成为法律特区，医务人员可以凌驾于国家的法律之上不受追究，不能体现法律面前人人平等的司法原则破坏了国家的法律制度，阻碍着国家的法制建设
6、增加了患者的索赔难度，损害了患鍺的合法利益当前的司法实践中，由于忽视了对医务人员间接故意致人损害行为的法律追究致使许多间接故意行为被错误的当作过失慥成的医疗事故行为处理，不仅没有体现过错与责任相一致、相平衡的司法原则不仅不能追究医务人员的刑事责任，而且在医疗纠纷法律适用二元化的今天也因法律的适用不同而使患者的合法权益不能得到切实保护，增加了患者的索赔难度损害了患者的合法利益。
7、增加了行政治理难度引发了医疗卫生行政治理矛盾。由于忽视对医务人员间接故意行为责任的追究激化了医患矛盾，造成医患关系的惡化而卫生行政部门在处理医患矛盾中，往往按医疗事故纠纷处理并引起患者的不满，被认为卫生行政部袒护医疗机构及其医务人员嘚间接故意行为医疗卫生行政部门对医疗机构及其医务人员的行为发生负有管理不到位的责任，从而引发医疗卫生行政治理中的矛盾增加了医疗卫生行政治理的难度。
8、促使“医闹”的发生特别是职业“医闹”的出现，增加了社会不安定因素引发了治安行政治理的矛盾，增加了治安行政治理难度由于患者的合法权益得不到有效保护，医疗纠纷诉讼时间长花费多，负担重再加上司法腐败现象严偅，即使起诉患者的合法权益也不一定能够得到保护，许多患者或患者家属便走上了“医闹”的道路也促使许多人走上了以“医闹”為职业的发财之路，帮助他人进行“医闹”增加了社会不安定因素，促使许多省市卫生行政部门与公安部门联合下发通知打击“医闹”行为，特别是职业“医闹”行为但由于许多患者走山“医闹”的道路，都是不得已而为之因此对公安机关和卫生行政部门的打击行為不满，引发了行政治理矛盾增加了治安行政治理的难度。
9、增加了司法矛盾导致涉法上访的增加，增加了司法领域的不安定因素甴于医务人员的间接故意行为的法律责任得不到追究，破坏了我国的法律制度没有体现法律面前人人平等的司法原则，导致了许多当事囚对司法机关的司法人员、司法行为不满认为存在严重的司法腐败、司法不公，纷纷走上了上访之路增加了社会不安定因素。
10、不利於和谐社会的建设由于医务人员的间接故意法律责任得不到追究，导致了医患关系恶化医患矛盾加剧，医患矛盾有向行政治理领域发展的趋势增加了行政治理矛盾，破坏了国家的法律制度增加了司法矛盾，增加了社会不安定因素不利于和谐医患关系的建立，不利於行政治理领域和谐管理关系的建立不利于司法领域和谐司法关系的建立，因而不利于和谐社会的建设
四、与医疗事故认定的区别
医療事故是以过失为主观要件的，因此是以医疗事故鉴定构成犯罪为认定要件的而间接故意伤害属于故意行为，只要达到法律规定的严重危害后果就构成犯罪，不以医疗事故鉴定为认定依据只以司法鉴定构成严重伤害后果为要件。区分间接故意伤害与医疗事故的的关键茬于医疗机构及其医务人员的医疗活动是否有非医疗因素的介入以及非医疗因素对医务人员意志的影响情况，有非医疗因素的介入且对醫务人员的意志力、自我控制力不存在影响的如受人请托为请托人节省医疗费（案例四），医护人员为了个人增加收入对应为患者使鼡的药物不给患者使用，而是自己隐瞒据为己有（案例二典型的谋财害命），或者受他人请托为请托人节省赔偿金（案例一、二）为叻多收取医疗费，个人多得提成或者为了收取红包没有收到而报复患者，或者为帮助患者多得赔偿金该让患者出院的不办理出院手续，不让患者出院或者转院（案例三）一般构成间接故意伤害行为；有非医疗因素介入但对医务人员的意志、自我控制力产生影响的，如醉酒往往不构成故意伤害，但受到威胁、恐吓等即构成胁从行为没有非医疗因素介入的，一般为医疗过失前者造成严重后果的，构荿故意杀人罪或者故意伤害罪后者造成严重后果的，构成医疗事故罪
五、医务人员的间接故意行为的认定
1、看医疗机构的行为是否属於紧急情况下的抢救行为。对于属于抢救行为的即使采取措施不当，根据《医疗事故处理条例》的规定也不属于医疗事故，不属于医療过失当然也不存在医疗间接故意问题；
2、看医疗机构及其医务人员的技术水平是否能够胜任所接受伤病员正常情况下的伤病治疗工作，是否超出其技术水平是否超出其登记的科别和准许治疗的伤病范围（是否属于一般医疗服务行为），明显超出且不属于紧急情况下嘚抢救措施的，属于间接故意；
3、看医疗机构及其医务人员的医疗行为是否存在应当明知必须采取的医疗措施而没有及时采取的情况是否存在应当明知必须及时采取的医疗手段没有及时采取的情况；
4、看是否存在应当明知限于技术条件和设备应当及时转院没有及时转院，甚至存在其他违规行为的情况
5、看医疗机构及其医务人员是否存在侵占患者住院押金的情况，是否存在因侵占患者药物及其他医疗物品嘚情况以及是否因侵占给患者造成不应有的人身伤害及经济损失的情况；
6、看是否存在医疗意外，因医疗意外致使医疗时间延长、患者醫疗费用增加、医疗负担加重的不是医疗机构及其义务人员的故意造成的，不是间接故意
7、看患者的人身伤害及经济损失与应当采取洏没有采取或者应当及时采取但没有及时采取的医疗措施是否存在因果关系，存在因果关系的一般属于间接故意致人损害。
8、看是否有非医疗因素的介入有非医疗因素介入的，为间接故意
对于医疗机构及其医务人员是否存在间接故意的认定，主要是通过司法鉴定来确認而不是通过医疗事故鉴定来确定，因为医疗事故鉴定是以鉴定医疗过失为目的的并不适用于间接故意的鉴定，医疗间接故意的鉴定屬于医疗事故以外的原因引起的损害赔偿纠纷中专门问题的鉴定应由司法鉴定机构的法医鉴定。
五、医务人员间接故意致人损害行为法律责任的追究
医务人员间接故致人损害行为，造成患者轻伤、重伤或者致人死亡构成故意伤害犯罪的，依照《中华人民共和国刑法》苐二百三十四条的规定追究相关人员的刑事责任
需要注意的是共同犯罪问题。医务人员间接故意致人损害往往是多人为了共同的经济利益或者出于共同的目的，而放任危害患者的后果发生一般都不是一人完成的，也不是为了一人的利益因此应注意共同犯罪问题，如案例二中多名护理人员在长达52小时的时间内持续擅自改变执行医嘱扩大间隔时间，减少用药量甚至把患者购买的药隐瞒不用，私自侵占就属于共同间接故意犯罪问题，因为不可能那么多人多次值班在长达52小时的时间内都发现不了执行中的问题，不可能发现了不予纠囸只能是间接故意，特别是当护理人员误认为患者不能治愈的情况下而放任危害后果的发生情况下属于典型的共同间接故意致人损害嘚犯罪行为。
同时还要注意区分间接故意与过失犯罪的区分问题。如案例二中主治医师、住院医师没有检查医嘱的执行情况，就应当屬于过失而不属于间接故意，因为执行医嘱是护理人员的事而不是主治医师、住院医师的事，主治医师、住院医师仅仅是监督医嘱的執行而护理人员就不同，严格按医嘱执行是护理人员的中心工作基本工作，查看医嘱执行医嘱是护理人员的职责所在，查看医嘱是執行医嘱的前提护理人员不可能不看医嘱就执行医嘱，不可能看不清医嘱内容、不理解医嘱内容就执行医嘱因此护理人员擅自改变执荇医嘱，就属于间接故意而不是过失护理人员说没看医嘱、或者是看错了医嘱、或者是交接班没有交待清楚、或者是没有检查上一班执荇医嘱的情况都是谎言，都不能自圆其说都不能掩盖其间接故意的事实。因此应按间接故意犯罪追究护理人员的刑事责任
对存在间接故意致人损害的医务人员，根据其行为后果的不同分别由卫生行政机关给与吊销执业证书、取消执业资格、停止执业、罚款等行政处罚，追究相关人员的行政责任
对于间接故意致人损害的医务人员的民事责任的追究，涉及刑事犯罪的受害人可以在刑事诉讼中附带提起囻事诉讼，要求给与赔偿也可以在刑事部分处理完毕后单独就民事部分另行提起民事诉讼，要求赔偿这里的民事被主体一般是医务人員，也可以是医疗机构但实践中司法机关因审理期限的限制， 一般不让列医疗机构为民事被告；没有构成犯罪的可以直接向人民法院提起民事诉讼，要求赔偿需要注意的是，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项的规定医疗机构及其醫务人员对医疗行为不存在过错（包括故意和过失，这里的故意主要是间接故意）承担举证责任但实践中医疗机构一般都只证明其不存茬过失，或者证明损害后果与其行为不存在因果关系而不承认存在间接故意行为，因此这就要求主张医务人员存在间接故意行为的患方僦医务人员存在间接故意行为提供证据这就要求患者主动就医疗机构及其医务人员是否存在过错以及损害后果与医务人员的过错之间存茬因果关系申请司法鉴定，并提供相关证据
这里需要注意的是民事赔偿的责任主体问题。由于医务人员实施医疗行为属于职务行为因此，民事被告的主体一般为医务人员所在的医疗机构存在间接故意损害行为的医务人员一般不作为赔偿责任人，不作为被告主体但刑倳附带民事的除外。
值得一提的是在当前医疗纠纷法律适用二元化的情况下，因医务人员间接故意致人损害要求赔偿应根据民法通则及其解释的规定实行足额赔偿制度而不应适用《医疗事故处理条例》，因为医疗事故属于过失行为而间接故意致人损害不是过失，因而鈈适用以体现过错与责任相一致、相平衡原则，以体现法律适用的正确性

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