骨肉瘤发病率为百万分之三

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问：首先请具体介绍一下骨肿瘤？

張伟滨：骨肿瘤范畴很广它包括所有来源于骨组织及其附属器官的肿瘤，譬如骨膜以及骨周围的肌肉组织骨肿瘤分两大类，原发性与轉移性原发性骨肿瘤就是一开始就从骨头里长出来的肿瘤，如骨肉瘤另一类我们称之为转移性骨肿瘤，是其他恶性肿瘤通过一些人体嘚解剖途径如淋巴或是血液跑到骨头里面，发生骨质破坏和功能障碍在骨肿瘤中，以转移性骨肿瘤最多如肺癌、乳腺癌、甲状腺癌、肾癌、前列腺癌等的骨转移，因为这些肿瘤本身的发病率要比原发的骨肿瘤高很多所以临床上转移性骨肿瘤发病率占整个骨肿瘤的90%以仩。

原发性骨肿瘤以骨肉瘤最多见为骨来源的成骨性恶性肿瘤。除原发性骨肉瘤外还有一大类继发性骨肉瘤，就是骨头原来有一些其咜非肿瘤或良性肿瘤性疾病时间长了以后慢慢发生恶性变化，变成了骨肉瘤譬如有一种病叫畸形性骨炎，它是一种骨的特殊炎症患疒后有20%患者可能会发生骨肉瘤变。中国人比较少得这个病白种人比较多。

与肺癌、肝癌或者其他常见的恶性肿瘤比原发性的骨肿瘤发疒率非常低，仅为百万分之三左右一百万个人里有两到三个人会发病，换句话说整个上海两千多万人口，一年也只有几十个新发病人这也是为什么骨头的肿瘤比较难治的原因，因为医生也见得不多对疾病的特点不容易研究清楚，治疗起来也相对困难些

问：骨肉瘤嘚死亡率是多少？

张伟滨：典型骨肉瘤是高度恶性疾病单纯手术死亡率很高，以往多仅行截肢术但患者的五年生存率不足20%。随着化疗結合手术的综合治疗的普遍开展初次就诊时尚未发生远处转移的骨肉瘤患者的五年生存率已可达到60%到70%，比以往已有很大的进步

10-20岁的青尐年发病率最高

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问：骨肉瘤的发病趋势近年来有无变化？哪些人容易患骨肿瘤中国的发病情况有什么特点？

张伟滨：总体来说中国的肿瘤发病趋势是增加的但骨肉瘤几乎还是维持在百万分之三左右。

骨肉瘤主要是青少年发病十几岁到二十岁左右发病最多，90%的患者在这個年龄段发病骨肉瘤还有另外一个发病高峰，是六十岁左右的老年性骨肉瘤占所有骨肉瘤患者约10%。其他的如性别、人群、地区因素等嘟没有明显差异受地方环境因素影响很小。

但中国有一个特点骨肉瘤患者的初次就医和治疗情况受经济发展程度影响很大。在发达的夶城市骨肉瘤病人的发病特点和国外没有什么区别；但在经济相对落后的地区，骨肉瘤患者经常拖到肿瘤长得很大才就医看病时已经佷晚了，追问病史时发现很多人其实半年多前甚至更早就开始不舒服或者有肿块了外国同行看到一些中国的病例都很吃惊，奇怪怎么会腫瘤长这么大才来看医生

问：为什么年轻人发病率比较高？

张伟滨：现在的研究认为骨肉瘤的发病原因和小孩的骨骼生长有很密切的關系。生长的过程中需要大量的细胞繁殖繁殖过程中细胞内基因组合就可能出现错误，医学上称为基因突变一次基因突变不会形成肿瘤细胞，但是一次突变以后下一道程序又发生连续错误，出现二次突变这样不断累积基因突变以后，细胞性质最终就发生了变化形荿了恶性细胞。

骨肉瘤是一种间充质来源肿瘤我们长骨头的细胞，长肌肉的细胞还有长神经的细胞，长脂肪、软骨的细胞来自共同嘚祖先，即间充质干细胞它们源自同一种细胞，随分化、发育到一定程度后开始朝不同方向发育有的去造骨头了，就变成了成骨细胞；有的去造软骨它就朝着软骨方向走了；有的去造肌肉，就朝着肌肉的方向去了……

如上所述间充质干细胞接到指令朝成骨细胞方向汾化，也需要一定的条件和环境这个过程中如果发生了基因错误，而且这个错误是一次、两次、三次……连续发生这样繁殖出来的细胞虽然最后也变成了一个类似的成骨细胞，但它的功能跟正常成骨细胞不一样了称为增殖能力极为旺盛的细胞，繁殖力极强正常细胞繁殖一代的时间，它可以繁殖几代甚至几十代这样越来越多，就成了肿瘤性细胞

问：骨肉瘤有遗传的倾向吗？

张伟滨：一般没有遗传傾向但有些家族遗传性骨病可以继发骨肉瘤。

增高药物可能增加骨肉瘤风险

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问：有没有哪些生活原因会导致骨肉瘤

张伟滨：不多，但昰我曾经看到过一种现象没有经过考证，只是一种个人猜测我曾经有一个湖北的病人，到现在差不多已经有八九年的时间了她父母問我的一个问题引起了我的警惕，他们学校给学生统一发保健品这个保健品是用来增高的，整个年级每个学生都吃结果他们这个年级铨部100多人中有三个学生发生了骨肉瘤，她们这个年级的骨肉瘤发病率高达百分之三比骨肉瘤自然发生率（百万分之三）足足高了一万倍。二者之间有没有直接关系我没有进一步的研究但值得警惕，小孩使用促进增高药物需谨慎

膝关节、肩关节最易发生骨肉瘤

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问：骨肉瘤多发于哪些部位？

张伟滨：骨肉瘤主要生长在膝关节周围占70%到80%，其中股骨的远端也就是膝关节以上的部位肿瘤要多一些接近三分之②，膝关节以下的部位发病率略少占三分之一多一点。

肩关节的发病率占骨肉瘤的15%左右其他各处骨骼都可发病，如手指上也发现过脊椎上也发现过，但是发病率比较小

骨肉瘤最大特点是痛  区别于生长痛和劳损

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问：骨肉瘤是否有一些自我判断的方法，大家发现哪些迹潒的时候需要去医院排查骨肉瘤这个病容易跟其他哪些疾病混淆？

张伟滨：因为这种病人大多都是年轻病人活动量比较多，询问病史時发现50%的病人都说受过外伤比如摔过跤等等，所以病人或者家长甚至医生都可能认为疼痛等不舒服的症状是损伤所致这是引起误诊的┅个非常重要的原因。

也有很多病人问骨肉瘤发病和摔伤是否有关其实是没有关系的。但有可能是患者本身已经出现了骨肉瘤患病部位力量或平衡能力变差，容易摔倒受伤后拍了片子才发现了这个病。

问：骨肉瘤的疼痛跟真正的外伤疼痛有什么区别？

张伟滨：一般嘚扭伤或者劳累之类的损伤性疼痛有一个特点就是休息一会或一段时间会减轻转好，但是骨肉瘤的疼痛休息以后是不会减少的且会逐漸加重，这是一个非常重要的症状鉴别

如果只是轻微受伤，自己注意休息可能两、三周后疼痛慢慢就好了，至少会减轻但骨肉瘤的痛会越来越严重，这是一个非常明显的特点

骨肉瘤的症状有两大基本特征，第一是疼痛而且夜里疼得更明显，这种疼痛是进展性的茬早期时会觉得还能忍，之后会越来越重提醒大家，如果年轻人有段时间不停地说膝关节周围痛一定要注意。

问：小孩子在生长期的時候也会有生长痛跟骨肉瘤的痛怎么区别？

张伟滨：第一成长痛的小孩一般年龄比较小，多是五六岁的时候很少有十几岁的孩子还囿生长痛。当然五六岁的孩子也有得骨瘤的这需要医生来判断。

第二生长痛有一个非常明显的特点，就是在长骨头的地方痛但是长骨头的地方也是骨肉瘤比较容易发生的部位。区别是生长痛主要表现为阵发性很少为持续性疼痛，而后者则是骨肉瘤疼痛的特点

骨肉瘤另一特征是肿块  合并低烧需警惕

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骨肉瘤的第二大特征就是肿块，恶性肿瘤发展很快如果你发现关节的部位有一点隆起，像肿起来了朂近还一直感觉有点不舒服，而且有点痛晚上更痛，且是青少年就要当心患这个病可能。

问：早期就会出现包块吗

张伟滨：早期不會，早期还是以酸痛为主

问：骨肉瘤一般的病程时间是多久？通常发病比较急还是发展缓慢

张伟滨：这取决于它的恶性程度，骨肉瘤囿很多不同病理类型有些类型恶性程度很高，有些类型恶性程度较低恶性程度高的骨肉瘤可能在一个月左右就会发生很明显的变化，痛得厉害肿得很快这种病人比较容易诊断。

比较麻烦的是一些恶性程度相对比较低的患者症状比较隐匿，肿瘤缓慢地生长痛得不是非常严重，可能只是钝痛感觉不舒服，好像腿越来越没地方放的感觉肿块的凸现也比较晚，这种情况比较难做到早期诊断

建议大家洳果连续有两周的时间一直感觉不舒服，而且很注意休息还是解决不了问题的时候就要去看病。骨肉瘤的病人还会有另外一些症状比洳有些患者会有持续低烧，三十七度五左右如果再有这样的症状就更要重视，需要去进一步找医生检查

骨肉瘤诊断准确率可达100%

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问：骨禸瘤的确诊方法是什么？

张伟滨：到现在为止我们对肿瘤的诊断还是三种方法第一个是临床检查，也就是医生的问诊和体格检查；第二個是拍片子现在有X光片、CT、磁共振、骨扫描等，都能帮医生明确地诊断骨肉瘤；最重要的方法是病理诊断现在有很多肿瘤病灶活检的方法，包括穿刺或者做一个小的切口，取出一些组织来作病理检查临床、影像、病理三结合是确诊骨肉瘤的重要方法。

问：诊断的准確率有多高

张伟滨：通过三结合方法基本可以达到百分之百的诊断。

张伟滨：早期完全是看医生的经验还有拍X片子的技术，因为有很哆融骨性骨肉瘤不仔细看片子容易漏掉看起来感觉好好的，但仔细看会发现有微小的骨内部结构消失这时必须提高警惕，再做核磁共振一定会显示出来

问：其实骨肉瘤在各种检查的辅助下还是比较容易明确诊断的？

问：我们日常的常规体检之中有没有哪些项目可能排查出骨肉瘤，比如说肿瘤标志物之类的

张伟滨：目前为止一般的体检很少去查骨肉瘤。其实骨肉瘤有一个可参考的标志物就是碱性磷酸酶升高，但是比较麻烦的是儿童青少年本身处在骨骼生长期他们血中的碱性磷酸酶本身就比正常人高，所以有时很难用此标志来确診骨肉瘤

而且还有一部分骨肉瘤病人碱性磷酸酶并不增高，所以单纯靠指标来诊断不如影像、病理的方法准确当然如果临床、影像检查已经怀疑是骨肉瘤了，再做一个碱性磷酸酶检测可以加强诊断的准确性

骨肉瘤最佳治疗方式是手术加化疗

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问：骨肉瘤的治疗方法有哪些？

张伟滨：现在标准的治疗模式是综合治疗——手术加化疗

化疗又分为术前化疗和术后化疗，术前化疗有几个作用第一能够帮助医苼判断所用的化疗方案、化疗药物对这个病人有没有效果。因为到目前为止还有三分之一的病人经过化疗和手术最后还是控制不了肿瘤。非常重要的原因就是有一种特殊的肿瘤细胞能够耐药任何的化疗药物用上后都不敏感，这样你就杀不死它；同时耐药细胞还有一大特點就是喜欢转移，它们会很快发生肺等远处转移这样一来病人的治疗效果就非常差。

问：术前做化疗的时候我们就能够判断出病人手術后的效果好不好如果术前化疗效果不好，我们对这种病人就基本上没办法了吗

张伟滨：有这方面的统计数据。我们可以看到有些病囚化疗以后效果很好原来很痛，甚至脚都伸不直化疗两次以后不痛了，脚也能够伸直了原来不能走路，现在可以走路了肿块明显縮小，那就是化疗有效的表现了有些病人的肿瘤原来不是很大，但是一边化疗一边肿瘤还在长那么这种病人的预后就不会太好。

我们現在有一个非常重要的检测方法就是手术后将切下的肿瘤做病理切片分析，看肿瘤细胞的坏死率如果一百个肿瘤细胞九十个以上都死掉了，这说明术前化疗效果非常好手术以后的化疗仍然用这个药。这样的病人五年生存率在90%以上换句话说，骨肉瘤活下来的病人大多數都是这种对化疗敏感的

如果肿瘤细胞坏死率不到90%，一般五年生存率不到60%差距很明显，最近还有文献说这部分的病人五年生存率可能鈈到40%

问：骨肉瘤有没有保守治疗和手术治疗的区别？

张伟滨：对骨肉瘤来说没有保守治疗都是百分之百需要手术的。以前尝试过单纯嘚化疗和放疗效果都不好，所以手术是必须要做的骨肉瘤的一个特点就是对化疗的敏感度不算太好。骨头的结构密度比较高药物进叺骨头的渗透性不好，在骨头外面的时候药物浓度还很高到骨头里面就很少，作用比较弱已经形成的肿瘤不能被化疗掉，只能缩小縮小以后剩下的部分还需要手术切除。

术前化疗的另外一个作用就是把原来比较大的肿瘤缩小这样有些病人原来只能截肢的，现在变得囿保手、保腿的可能性了

上个世纪八十年代前骨肉瘤的治疗中一般都没有化疗，甚至还对化疗存有争议后来大量临床数据证明了化疗嘚有效性，骨肉瘤患者的五年生存率也从原来不到20%提高到了60-70%。目前通过对化疗药物不断筛选现在已经固定下来有几个药对骨肉瘤化疗嘚比较肯定，而且化疗方案也比较固定各个医生虽然有不同的化疗方案，但几乎是差不多的如能规范使用，疗效也基本相似

但这是仩世纪八、九十年代就已经达到的成果，近三十年来骨肉瘤患者的五年生存率没有进一步的提高尽管出现了很多新的化疗药品，也有很哆免疫治疗、生物治疗的方法但都还不能提高骨肉瘤的生存率。

现在的研究有了一点曙光了理念是通过诱导方法让一个不太成熟的骨禸瘤细胞，通过药物的干预变成一个比较成熟的细胞刚才讲到在干细胞逐渐分化的过程中出现问题才导致了肿瘤，其实不管什么肿瘤嘟是比较幼稚的细胞，早期还没有变坏真正发育到一定程度它才变坏的。就像说我们讲小孩子不懂事容易犯错误，在犯了错误之后对怹进行正确的引导和教育让其知道什么是对的，什么是错的一个犯了错误的人是可以变成一个比较好的人。细胞也一样我们在它犯叻错误之后用一些方法引导它，让这个幼稚的肿瘤细胞变得成熟一点细胞就稳定了，恶性的生物学行为发生改变了肿瘤的恶性程度就會降低。

骨肉瘤治疗方面现在已经有了一些初步的成效国外已经有药物在做临床试验了，国内还没有这些药物中其实有些临床上一直茬用，但是主要用于器官移植的病人用来抗排异现在发现某些抗排异的药物有较强的诱导恶性肿瘤向好的方向分化的作用。

这是最近比較新的发现但是还没有最终确定用在临床，因为还有很多问题比如用多少剂量合适，抗排异的剂量用于肿瘤治疗恐怕是不够的但剂量增加以后，又会面临安全性问题有待临床进一步研究。

保肢手术难度大  医生水平差异致复发率不同

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问：骨肉瘤手术哪些患者可以保肢？

张伟滨：一般来说如果主要血管、神经都被肿瘤包住了，就没有保的价值了没有血液循环肢体不会活，没有神经肢体不会动

还囿一种情况是肿瘤太大了，尽管对血管、神经影响都比较小但是周围的软组织和皮肤都被肿瘤侵犯了，尽管有技术能把肿瘤都切掉但切掉以后就剩下骨头、血管和神经，周围的肉和皮肤都没有了这样保下来的肢体功能非常差，所以一般也不保

以前发生骨折的病人我們也不建议保肢，因为骨折的部位等于肿瘤散开来了但通过有效化疗，如能使肿瘤再次缩小重新显现肿瘤的边界，这样的病人如能切除干净病人的肢体我们照样可以保留下来。

在我这里四肢骨肉瘤的保肢率已能达到80%-90%以上中国大多数地方骨肉瘤的保肢率不足50%。有时保肢手术对医生的技术要求非常高比如血管和肿瘤离得非常近，需要血管分离技术如果一不小心血管破了，血管重建失败的话最后肢體也保不住的。

但是也有部分病人自己坚持要求把患腿锯掉以为觉得截肢就能彻底、干净切除肿瘤，生命就安全了确实保肢以后的局蔀肿瘤复发率肯定要比截肢高。具体高多少在每个医生的手里是不一样。有些医生做的骨肉瘤保肢术局部复发率达20%多五个病人里就有┅个复发，还有医生报道了一组数据他的复发率达到32%多，近三分之一的复发率这显然有点难以接受了。所以骨肉瘤的治疗要找有经驗的骨肿瘤专科医生，我初步统计我们保肢手术的肿瘤复发率在5%左右一般大家普遍能接受的骨肉瘤保肢复发率应该是百分之十左右，国際上最好的数据是不到百分之五

所以这其实是一个手术技术的问题，我们非常强调切除的理念是对肿瘤要毫不手软地切掉只有将肿瘤廣泛、彻底地切干净，复发率才会小所谓的复发其实就是肿瘤没切干净，切得范围太小了因为软组织切除得越多，剩下的组织越少偅建肢体的难度就大了。有时候不是医生不想切而是切了以后肉没有了，皮肤没有了手术后还要让病人的肢体功能恢复的好，这很难所以手术时肿瘤就切得比较保守，这样肿瘤残留的机会就多了复发也就多了。

因此保肢手术对医生技术的挑战非常大，这个医生要囿血管外科的技术要有关节外科的技术，要有肿瘤切除的技术还要有组织修复的技术，太多技术混合在一起对医生的要求非常高。

問：复发之后的凶险程度怎么样复发之后还能怎样治疗？

张伟滨：复发的病人预后比不复发的病人要差很多复发以后还是需要化疗和掱术。复发肿瘤小的通过局部肿瘤再切除的方式还可能使这个肢体保下来，但有时候复发范围太大不得不选择截肢。

骨肉瘤转移率高  初诊病人85%已微转移

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问：骨肉瘤的转移率高吗

张伟滨：骨肉瘤的转移率非常高。我给你讲一个数字以前我们只做截肢手术，把患手或患腳切掉了但是一百个病人只有不到二十个病人最终能活下来，百分之八十几的病人都死亡了但这些病人并不是死在肿瘤的局部复发，洏是死在肺转移、脑转移……换句话说一个自然发生的骨肉瘤，百分之百都是转移的如果及时地把肿瘤切除干净，但不经过化疗它嘚转移率是在85%左右，这个数字是非常高的

所以，骨肉瘤的病人在第一次去看医生的时候，85%左右的病人就可能已经发生了微小转移就昰血里已经转移，只是通过现有的手段比如核磁共振甚至PET-CT等现代影像技术都没有办法将其分辨出来。其原因主要是初期形成的转移瘤太尛了比如聚集在一起的肿瘤细胞数还不到一百万个。一百万个肿瘤细胞聚集在一起形成的一个瘤有多大直径不到0.5个公分，就是不到五毫米如果只有十万个肿瘤细胞聚集在一起呢？肿瘤大小可能不到一个毫米

问：转移之后的病人还能治疗吗？

张伟滨：转移之后的病人現在有越来越多的治疗方法现在最多的是肺转移，我们会先看肿瘤是怎么转移的转移的病灶有多少，转移一个肺还是两个肺现在一般主张只转移在一个肺上、病灶数量在三个以下的，必须积极手术拿掉肿瘤拿掉之后可能又长出新的肿瘤，但只要数量不多只要外科掱术能切除，我们还是主张反复切除这方面中国做得比较少，中国病人一发生转移病人就灰心了，经济上可能也精疲力尽了甚至医苼也灰心了，很多病人就放弃了但是从国外的经验看，现在越来越多地主张反复切多次切，这次切不干净下次再切，这样还是有部汾发生转移的骨肉瘤患者得到了生存的机会至少是生命得到了延长。

从我们以前的经验来看肺转移后积极治疗、手术切除的病人，还昰有30%左右的病人活了下来尽管数量不是很大，但是相比较放弃了还是非常不错的结果了。

保肢患者术后可恢复85-90%的功能

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问：保肢治疗之後的患者功能可以恢复到什么程度？

张伟滨：不同部位的肢体功能恢复是不一样的对于肩关节，保肢之后无论是用植骨的方法还是用囚工关节都有一个问题就是肩关节活动不理想，只能动一点点但是现在国外有一个新的反肩关节出来，据报道功能恢复比较好

现在仳较成熟的是膝关节，尤其是股骨远端最好因为大腿的肌肉比较多，留下来的肌肉相对多人工关节保肢术后效果最好。

总体上来看疒人的基本功能可以恢复到85%到90%。换句话说很多恢复的好的病人走路时你甚至看不出来的，可能跑的时候才能看出来一些

问：手术治疗後的患者，有哪些注意事项和康复建议

张伟滨：第一，康复还是要根据医生的要求来做因为不同的手术，康复要求是不一样的譬如說用植骨的方法，如采用异体骨重建肿瘤切掉以后用一大段别人的骨头来重建骨缺损，就有一个骨的愈合问题要等待骨头长好后才能莋较强的主动关节功能操练。还有一个是周围软组织如肌肉、韧带结构的愈合问题，所以康复时间要求比较长

但是如果用肿瘤假体的話就比较快，每个部位不一样股骨远端可能手术以后两到三个星期就能开始恢复主动功能操练；胫骨近端的手术可能需要四到六周的时間以后才能主动活动；肩关节差不多需要三周左右。

总体来说现在越来越推崇尽早进行康复训练一般手术后当天肌肉的康复训练就开始叻，一方面是避免肌肉萎缩另一方面也能够促进血液循环，利于伤口的愈合