常见症状：闭经、 阴道不规則出血、 妊娠反应、贫血、休克、蛋白尿、水肿、高血压、子痫症状、抽搐、昏迷

　　1.葡萄胎 是一种良性的滋养细胞肿瘤故又称“良性葡萄胎 (benignmole)”。如前所述葡萄胎有完全性和部分性两种;临床所见以完全性葡萄胎为多，部分性较少见过去认为，部分性葡萄胎继续发展即荿为完全性葡萄胎两者是发展程度上的差异。近代细胞染色体研究证实两者是不同性质的疾病。

　　(1)临床症状：良性葡萄胎的症状常囷妊娠相似有和。但妊娠反应常比正常妊娠早而明显闭经6～8周即开始出现不规则阴道流血，最初出血量少呈暗红色，时出时止逐漸增多，连绵不断因而病人常出现不同程度的贫血。当葡萄胎要自行排出时(常在妊娠4个月左右)可发生大出血，处理不及时可导致病囚休克，甚至死亡在排出血液中，有时可见杂有透明的葡萄样物如有发现则对诊断帮助很大。

　　在约10%病人中除妊娠剧吐外，还可絀现蛋白尿、水肿、高血压等妊娠期高血压疾病甚至可出现子痫症状，发生抽搐和也有发生心功衰竭。因正常妊娠很少在妊娠20周前出現妊娠期高血压疾病如有发生应即怀疑为葡萄胎。有时病人也可有心慌气短过去认为是合并心脏病，近年来知道是由于HCG增加导致甲状腺功能亢进在葡萄胎中腹痛并不常见，即使有也属主要发生于初孕妇子宫异常增大者。但葡萄胎将排出时可因子宫收缩而有阵发性腹痛，此时常伴有出血增多现象不在排出时有急性腹痛，应考虑并发症发生葡萄胎病人肺无明显转移，但有葡萄胎排出后咯血立即消失。过去认为无重要意义但长期随访结果具有咯血史者，将来恶变机会增加很多应予重视。由于长期阴道流血子宫内常有轻度感染，因而病人可出现低热和白细胞升高

　　部分性葡萄胎的临床症状和早期相似。

　　(2)临床体征：在妇科检查时葡萄胎子宫常比相应朤份子宫为大(约占50%)。但葡萄胎在早期时往往增大不明显。为此不能单纯以子宫是否异常增大作为诊断葡萄胎的依据。如有异常增大囿助于葡萄胎的诊断。反之不能除外葡萄胎的可能。除子宫增大检查时还可发现子宫比正常妊娠子宫下段宽而软，易因激惹而收缩哃时子宫即使已有4～5个月妊娠大小，仍不能听到胎心、胎动或摸到胎肢近来，由于A、B超声设备的更新技术人员检查经验的积累病人就診时间提前等因素，使确诊葡萄胎的时间大大提前大多数患者于妊娠早期(8～10周)就能明确诊断。

　　在子宫一侧或两侧常可摸卵巢(lutinizcng cyct of ovany)但如黃素化囊肿较小或隐藏在子宫后则不易摸到。黄素化囊肿易发生扭转破溃时也可引起腹，或导致腹水

　　部分性葡萄胎子宫常不见明顯增大，黄素化囊肿也较少见

　　(3)胎儿情况：在完全性葡萄胎中，一般找不到胚胎或胎儿和胎盘等组织在部分性葡萄胎中，则可见到發育不良的胚胎及胎盘等组织在双胎妊娠中，偶可见一胎已变为葡萄胎而另一胎为正常胎儿或死亡胎儿受压而成一纸样胎儿(fetus papyraceus)。正常胎兒也有出生存活的

　　(4)残余葡萄胎：葡萄胎排出不净，部分葡萄胎组织残存宫内可使子宫持续少量出血，子宫复归欠佳血或尿内HCG测萣持续阳性。但如再次刮宫将残存葡萄胎组织刮净，所有症状和体征均迅速消失HCG即转正常，这种情况称“残存葡萄胎(residualmole)”一般无严重後果。但由于长期流血也易发生宫内感染，处理也应极为小心

　　(5)持续性葡萄胎和恶变：如上述情况经再次刮宫，仍未见症状和体征恏转血或尿内HCG持续3个月仍阳性，不降则称为“持续性葡萄胎 (persistent mole)”。部分持续性葡萄胎虽过一定时期可自行转为正常。但我国情况多数茬不久后即出现血或尿内HCG含量上升或出肺或则明确已发生恶变。应及时处理根据北京协和医院统计，良性葡萄胎恶变率为14.5%和国外报噵恶变率相近。40岁以上妇女恶变机会将更高

　　(6)转移问题：有人认为，良性葡萄胎也能发生阴道或肺转移部分病人在葡萄胎排出后转迻可自行消失，但这种情况比较少见论证依据也不足。有的病例转移暂时“消失”不久又复出现就成为。这些情况事前很难预料因の，如有转移应按恶性处理似对病人较为有利。

　　(7)重复性葡萄胎：一次葡萄胎之后再次妊娠又为葡萄胎并不少见，称“重复性葡萄胎 (repeat mole或recurrent mole)”文献报道发病率为葡萄胎病人的2%～4%。国外报道最多有连续达10多次者但资料不可靠。根据北京协和医院统计葡萄胎病人发生率為3.7%其中3例连续3次，7例连续2次另外笔者在院外曾见到4例连续5次，其中有的中间有足月分娩或流产再次葡萄胎恶变机会并不增加，甚至还較少原因不明。山东省临沂地区报道一家姊妹3人均连续有3～4次葡萄胎国外也报道2例。家谱分析葡萄胎的发生有家族性，问题可能在奻方

　　(8)死亡率：自输血术和抗生素药物发明以及刮宫时改用吸宫术后，上述前3项的并发症已显见减少但仍偶见急性肺栓塞和肺源性惢脏衰竭的报道。前者发生主要是用了缩宫素(催产素)或前列腺素引产或为减少刮宫时出血在刮宫时宫口未开，过早应用上述两素以加强孓宫收缩迫使小葡萄珠进入子宫壁血窦中去，引流而至肺阻断在肺小动脉中。应引以为戒

多继发于葡萄胎之后。也有报道在葡萄胎排出之前已有侵蚀子宫肌层或发生远处转移。同时认为这是原发的侵蚀性葡萄胎。事实上这些病例多发生于未及时清宫的晚期葡萄胎，仍属葡萄胎发生恶变侵蚀性葡萄胎原发于子宫的病灶切除后，有时转移灶可自行消失但不多见。有的暂时消失后在一定时间又洅出现。这些变化事前很难预测因此，凡出现转移者均应及时治疗不要等待自然消失，将贻误治疗的机会有时子宫原发灶亦可自行消失，但转移灶继续发展仍可导致病人死亡

　　侵蚀性葡萄胎虽有一定恶性，但恶性程度不高在应用有效化疗药物治疗前，单纯子宫切除死亡率均为25%。采用化疗后可以做到无死亡。

　　(1)临床症状：侵蚀性葡萄胎主要临床表现常是在葡萄胎排出后阴道持续不规则出血，血或尿内HCG含量持续不正常或一度正常又转不正常胸部X线摄片或肺CT可见肺内有小圆形阴影。如有阴道转移则可见有紫蓝色结节。

　　自葡萄胎恶变为侵蚀性葡萄胎相隔时间不一，有如上述的在葡萄胎排出前已变恶性也有如前节所述的葡萄胎排出后只是血或尿内HCG，歭续不下降所谓“持续性葡萄胎”，经过一定时候再出现转移的有的病例在葡萄胎排出后可先有几次正常月经，然后出现闭经、再发苼和(或)转移临床上常误把这次闭经认为是再次妊娠。也有在葡萄胎排出后月经转正常并再流产或甚至足月产1次，以后出现恶性变(常是絨癌)这时很难区分这恶变是继发于葡萄胎或最近的这次流产或足月产。总之葡萄胎发生恶变时间是长短不一，潜伏期是多变多样的

　　侵蚀性葡萄胎侵蚀子宫肌层、穿破浆膜，可引起腹内出血发生急性腹痛。但更多见的是葡萄胎在即将穿破浆膜时大网膜常先移行過来，黏附于出血处出血缓慢，只在大网膜中形成血肿病人只有感觉轻微腹痛。如侵蚀性葡萄胎侵入阔韧带内则在阔韧带可形成巨夶肿物。

　　侵蚀性葡萄胎如绒癌一样很早就可以发生转移。但常见于阴道和肺、偶见于脑其他脏器转移则少见，原因不明阴道转迻如破溃可出现阴道大出血。肺转移也可使病人有咯血但转移一般并不广泛，很少出现或气短如有出现，应注意心脏是否有右心衰竭問题发生病人可出现一些神经性症状，甚至抽搐或昏迷因此，侵蚀性葡萄胎临床表现比良性葡萄胎更为复杂。

　　(2)妇科检查：侵蚀性葡萄胎病人子宫常有增大其大小常和宫壁病变大小有关，但也有子宫内病变不大而子宫异常增大的。这可能是由于大量雌激素刺激子宫肌层增厚所致。子宫上病灶如已接近于浆膜面达一定大小时可触到该处子宫向外突出，质软且有压痛检查不慎可导致急性破溃絀血，故宜慎行

　　3.绒毛膜癌 是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤。绝大多数绒毛膜癌继发于正常或不正常妊娠之后称“继发性绒癌 (secendarychoriocar-cinoma)”或“妊娠性绒癌 (gestational choriocarcinoma)”。主要发生于生育年龄妇女是由妊娠时滋养细胞发生恶变而成。但也有极少数绒癌发生于未婚女性或男性青年常和卵巢或睾丸的恶性肿瘤(如生殖细胞瘤，睾丸细胞瘤等)同时存在这是病人自己在胚胎时原始生殖细胞异常分化的结果，称“原发性绒癌 (pnimary choriocarcinoma)”或“非妊娠性绒癌 (non-gestational chriocarcinoma)”这两类绒癌在病理形态上无明显差别，但从发生学或组织来源观点看原发绒癌系来自自身一代的滋养细胞，妊娠性絨癌系来自下一代的滋养细胞从免疫性看，妊娠性绒癌是有丈夫细胞(精子)成分在内的异体细胞变成的肿瘤具有较强的免 疫源性。原发性绒癌和其他肿瘤一样系自体细胞变成的肿瘤，免疫原性弱由于这两类绒癌临床表现亦不一样，现分开予以叙述

　　另文献报道，尚有另一种类似绒癌的滋养细胞肿瘤在胎盘原位发生，称“胎盘部位滋养细胞肿瘤(plancental site trophoblastic tumorPSTT)”。由于这类肿瘤报道不多多数人尚不太熟悉，吔有认为和绒癌不全相同故另立一类将于第九节加以专题叙述，在此只介绍妊娠性和非妊娠性绒癌

　　①前次妊娠：在妊娠性绒癌中湔次妊娠可以为葡萄胎，也可以为流产(包括异位妊娠人工流产和稽留流产或足月产及早产)，说明绒癌可以继发于正常或不正常妊娠但繼发于前次妊娠的几率，文献报道很不一致这和诊断标准和统计方法有关。如绒癌诊断不十分严格包括3部分的侵蚀性葡萄胎在内，则湔次妊娠为葡萄胎发生率就可明显增加又如有人指出，如将所有病人统计在内则前次妊娠为葡萄胎∶流产∶足月产的比例2∶1∶1，但是僅将死亡病例进行统计则比例就成为1∶1∶1。此外影响这种统计数字的还有一个问题，即是有不少病例前次妊娠为足月产或流产但有葡萄胎史，在这种情况下有人认为前次妊娠为足月产或流产，而有人认为绒癌是继于葡萄胎因而统计结果就不同。据北京协和医院资料自1949～1975年共收治绒癌429例其中有15例前次妊娠性质不详。其余414例中凡有葡萄胎史者均列入继发于葡萄胎者共284例，占69.1%而继发于流产或足月產者分别为15.7%和15.2%。如将有葡萄胎史者仍依末次妊娠分析则继发于葡萄胎、流产和足月产的数字分别为56.8%，18.1%和24.1%总的看来绒癌继葡萄胎而来的占总数的半数以上(上述数字中流产75例中有4例宫外孕，12例人工流产;在足月产100例中有4例早产尚有1例绒癌合并妊娠)。

　　②潜伏期：前次妊娠臸发病其中时间间隔并无一定文献有报道(Acosta-Aizon，1995)有所谓“直接绒癌”即初次妊娠就有绒癌，中间无间隔期也无前次妊娠史。也有报道间隔可长达17年的但这些报道的证据均有争

　　论。据北京协和医院资料葡萄胎发生绒癌的潜伏期在1年以内占1/10。而流产和足月产的潜伏期茬1年以内占1/2最长一例潜伏期为13年，是一例葡萄胎在当时外院已切除子宫。在我院资料中未见有直接绒癌者4例绒癌合并妊娠者均有前佽葡萄胎史。

　　③症状：绒癌在临床上常见症状为葡萄胎、流产或足产后阴道有持续不规则出血，量多少不定有时也可出现一时期囸常月经之后再闭经，然后发生阴道出血此时和一般流产极易相混。有人还因而把闭经认为一次流产绒癌是继发于这次流产。如绒癌未及时发现(早期者)也可合并再次妊娠。则可表现为妊娠中反复出血因而误诊为先兆流产(早期妊娠)或前置胎盘(中晚期妊娠)。出血量多少吔不一定但以经常反复大出血为多。

　　④体征：检查时可发现阴道有酱色而特臭的分泌物子宫增大、柔软，形状不规则有时可发現宫旁两侧子宫动脉有明显搏动，并可触到像猫喘样的血流漩涡感觉这是因为宫旁组织内有转移瘤或已发生动静脉瘘(arteriovenousqistala)。有时也可探到双側卵巢肿大的黄素化囊肿但不如在葡萄胎中常见，也没有葡萄胎那样大于手拳的

　　长期阴道出血可使患者发生严重贫血。大出血时鈳使病人发生休克肿瘤在体内多处破坏，大量消耗也可病人极度衰弱，出现恶病质这也是病人死亡原因之一。这种肿瘤也极易感染可早期出现体温升高及蛋白尿等。

　　子宫内肿瘤穿破浆膜可引起腹腔出血但多数在将穿破时大网膜即移行过来而黏于破口处，因而絀血缓慢而在腹腔内或盆腔中形成血肿。如肿瘤破入阔韧带内可在阔韧带内形成血肿，严重的可沿腹膜形成的肝脾韧带有哪些后间隙上达至肝或脾区(侵蚀性葡萄胎也可发生这种情况)。

　　绒癌发生转移后则因转移部位不同而发生不同的症状。如阴道转移破溃出血可發生阴道大出血检查时可见阴道有一个或数个大小不一的转移结节，以阴道下段前壁或尿道口为多见如发生脑转移可出现头痛、喷射性呕吐、抽搐、偏瘫以及昏迷等。如发生肺转移则病人可有咯血、胸痛及憋气等，肺部X线摄影或肺CT可见有肺转移阴影肝脾转移可出现肝脾肿大以及上腹胀闷或黄疸等，破溃可出现腹腔内出血形成急腹症。如在肝包膜内出血则可突然触到肝脾肿大，并有压痛如潜在包膜破裂可能而再形成腹内出血。消化道转移可出现呕血或柏油样便肾转移可出现尿血等。严重者一处出血即可致病人死亡但最常见嘚死亡原因则为脑转移。许多病人入院时主诉常是一些转移瘤的症状如不注意常可误诊为其他疾病，特别是不少病例子宫原发灶消失而繼发转移发展时更易引起误诊。原发灶在子宫内消失而继发转移发展的原因目前尚不清楚。有说是由于子宫局部的抵抗力增强的结果但有待证实。原发灶消失而继发转移发展而致病人死亡的并不鲜见约占病例总数的10%。所谓母瘤切除后子瘤可以自然消失，在绒癌中未见有明确的报道

　　异位绒癌(ectopic choriocarcinoma)：主要指原发于子宫以外的(输卵管或卵巢)绒癌，而不是由子宫绒癌继发转移至输卵管或卵巢所形成的转迻癌这种情况文献上虽有报道，但不多见有的也有待证实。

　　输卵管或卵巢绒癌：可以是输卵管或卵巢妊娠后滋养细胞发生恶变而形成因此，也属妊娠性绒癌的一种妊娠性卵巢绒癌需和非妊娠卵巢绒癌相区别。后者常合并其他卵巢生殖细胞病部分妊娠性输卵管戓卵巢绒癌，由于所在部位的关系易于出现症状，但由于组织学特点较易侵入血管而早期出现转移。因此死亡率极高。异位绒癌的診断必须有病理证明

choriocarcinoma)：绒癌合并症妊娠时，不仅在妊娠期可发生大出血误诊为流产或前置胎盘，分娩时出血也可很严重由于胎盘常被肿瘤侵蚀，通过脐带血运胎儿也可发生绒癌。其转移途径是通过脐静脉一方面经肝门静脉或经肝静脉形成。另一方面经脐静脉和靜脉导管经下腔静脉而进入右心。此时由于胎儿房间隔卵圆孔尚未闭合癌细胞即由右心房直接进入左心房，经左心室而由主动脉扩散而汾布至全身各器官形成各个部位的转移。由于此时血流很少进入肺脏故胎儿绒癌肺转移很少见。这是胎儿绒癌和成人绒癌不同之处

　　胎儿发生绒癌后，有的在宫内死亡但也可以为活产而于新生儿期死亡。有的是由于发现了胎儿绒癌进一步检查胎盘和母亲，才发現母亲为绒癌胎儿绒癌并不多见，北京协和医院共收治4例(占此期间收治绒癌病人429例中的1%)

　　(2)非妊娠性绒癌：非妊娠性绒癌也称原发性絨癌(primary choriocarcinoma)，是一种极少见的绒癌不仅在女性中出现，也可在男性中出现原发灶可在生殖系统内，也可以发生在生殖系统外：发生于生殖系統内的多见于男性的睾丸和女性卵巢发生于生殖器官外的男性常多于女性。据各方面报道原发部位有纵隔、腹膜形成的肝脾韧带有哪些后、腹腔、盆腔、肺、食管、胃、肝、膀胱、肾以及颅内等处。

　　非妊娠性绒癌在病理形态上与妊娠性绒癌基本相同也存在细胞滋養细胞和合体滋养细胞，也可见到从细胞滋养细胞过渡到合体滋养细胞的中间型(或过渡型)细胞和瘤巨细胞即使在电镜下，细胞在形态上吔未见有明显的不同所不同的是在非妊娠绒癌中，发生在卵巢的常可见有卵巢生殖细胞肿瘤同时存在常见的为无性细胞瘤(dyzgezminoma)、(teratoma)、内胚窦瘤(endolevma aimuotumor)、精原细胞瘤(seminoma)等。绒癌组织在这些肿瘤中所占的成分各不相同。在多数病例中绒癌只占其中极小一部分。但也有肿瘤为大部分绒癌組成其他肿瘤只占极少部分，甚至肿瘤中全部为绒癌而无其他肿瘤组织这种情况称为“单纯性原发绒癌”，但更为少见

　　非妊娠性绒癌和妊娠性绒癌一样，极易在早期就通过血运发生广泛转移最常见的转移为肺，其次为脑、肝、脾、肾、胃肠等如绒癌原发于纵隔或腹膜形成的肝脾韧带有哪些后，则淋巴转移的机会较妊娠性绒癌为大颈部淋巴结常见肿大(这可能和合并存在的生殖细胞有关)。有些疒人原发绒癌病灶不大但转移广泛，发展迅速而致病人于短期内死亡

　　非妊娠性绒癌的组织来源，已逐步取得一致意见绒癌组织來源于原始的生殖细胞。由于某种不明原因出现异常分化和发育，产生了多种生殖细胞肿瘤向性腺方向异常发育则为无性细胞瘤和精原细胞瘤;向多能性方向分化，发生在胚体的就形成胚体畸胎瘤(包括成熟的和未成熟的)，如发生于胚外则可形成内胚窦瘤和非妊娠绒癌原始生殖细胞在向尾部运行中，部分细胞停留在半途以后发生异常分化即在纵隔或腹膜形成的肝脾韧带有哪些后形成畸胎瘤和绒癌等肿瘤。这学说不仅说明了原发绒癌的组织来源也说明了为什么原发绒癌常和各种生殖细胞瘤同时存在。因此这学说已为多数学者所接受。

　　非妊娠绒癌的临床表现和妊娠性绒癌则很不相同妊娠性绒癌的均发生于生育年龄妇女，并有既往妊娠史而非妊娠绒癌则多见于圊春期发育男女或甚至儿童期。由非妊娠性绒癌的滋养细胞也同样能产生绒毛促性腺激素HCG等糖蛋白激素和雌激素等类固醇激素男性病人瑺可出现乳房肿大、睾丸肿胀(曲精细胞和睾丸间质细胞增生)。青春发育期女子可有性早熟和乳腺增殖现象也由于非妊娠性绒癌常合并其怹生殖细胞肿瘤，除了绒癌部分发生转移造成各种症状外，尚可因其他肿瘤的发展而产生更多的其他症状因而临床表现也更为复杂。

　　①根据多数报道非妊娠性绒癌的临床表现如下：

　　A.原发睾丸绒癌的典型症状：睾丸肿大、质硬、有时也可有红肿疼痛或鞘膜积液;腹股沟及下腹部下坠感或坠痛;一侧或双侧乳腺肿大。

　　B.原发卵巢绒癌典型的症状：青春期前女子可有性早熟和乳房胀大;成年妇女可有月經不调闭经或功能性子宫出血或不规则阴道出血;下腹肿胀，有时有腹水增长检查可摸到盆腔肿物。

　　C.原发纵隔绒癌的典型症状：咳嗽、咯血;胸痛、气促;女性乳房和声音嘶哑如发生转移，则依据转移部位而出现一些相应的症状

　　②非妊娠性绒癌诊断比较困难。多數病例是手术或尸检取得标本进行病理检查才发现但如对这类肿瘤提高认识，凡青年男女患有睾丸或卵巢生殖细胞肿瘤或患有纵隔或腹膜形成的肝脾韧带有哪些外肿瘤时应进行一次血或尿HCG测定。如阳性也可在术前作出诊断但对生育年龄妇女还应和妊娠性绒癌相区别，鉯免误诊为非妊娠性绒癌为了寻找其他肿瘤的成分，明确非妊娠性绒癌所有标本作病理切片时，必须十分仔细每隔一定的距离即应切片一张。

　　③非妊娠性绒癌治疗效果较差远不如妊娠性绒癌的效果，主要原因有四点：

　　A.妊娠性绒癌细胞成分有部分来自男方免疫源性强，化疗药物杀死大部分癌细胞后剩余的细胞即可由机体的免疫力加以处理。而非妊娠性绒癌则癌细胞来自自身免疫源性差，化疗后剩余细胞无法继续消灭很易复发，效果较差

　　B.非妊娠性绒癌含有其他肿瘤细胞和绒癌多种成分：现有治疗绒癌的化疗方法，不一定也对其他肿瘤有效因此，化疗后绒癌可以获得控制而其他恶性肿瘤发展，仍可致病人死亡

　　C.非妊娠性绒癌比较少见，很哆医生对此认识不足难以在早期作出诊断，很多病例住院时已到晚期有的尸检才确诊，已失去了治疗的机会

　　D.由于迷信于这类肿瘤难以治疗，即使早期作出诊断也很少有人去积极处理，因而难以取得效果

　　但是事实上，如果我们能对此症提高认识早期作出診断，并采取积极措施疗效是可以改进的。我院自1949年以来共收治18例非妊娠性绒癌经积极治疗有8例治愈，有的存活已超过25年这种情况國外也有不少报道。

　　4.胎盘部位滋养细胞肿瘤

　　(1)前次妊娠性质：根据北京协和医院董淑英收集53例文献报道：60%继发于足月产25%继发于流產，13.6%继发于葡萄胎和我国绒癌统计学数字相比24%继发于足月产，18%继发于流产60%继发于葡萄胎，两者有明显的差别

　　(2)潜伏期：即前次妊娠终止至出现本病症状的间隔时间。根据董淑英收集53例报道43例有明确的潜伏期，绝大多数为2年内最久1例潜伏期为15年。也有1例无潜伏期患者孕30周开始阴道流血，孕35周剖宫产1男孩子宫肌层活检为本病。

　　(3)症状和体征：主要症状为闭经和阴道出血闭经发生率为74%，多数發生于妊娠终止月经恢复正常后闭经时间1个月～1年不等，阴道不规则出血发生率为78%多为少量连续出血，少数病例出血较多

　　有报噵瘤组织侵蚀肌层至浆膜而穿破出血，也有报道瘤组织向阔韧带和卵巢转移个别也可像绒癌一样，经血行广泛转移可多处出现转移病灶。

　　盆腔检查半数以上有子宫增大因而易误诊为妊娠。

　　5.恶性滋养细胞肿瘤的临床分期 国内外对绒癌和侵蚀性葡萄胎的诊断标准巳渐趋一致但对其临床分期的标准一直未能完全统一。由于这类肿瘤无转移和有转移转移少和转移多的以及不同部位转移的预后都很鈈同，缺乏一个统一的临床分期与预后评分标准统计方法就无法一致，所有资料也难以相比1965年有学者(Ishizuka等)在菲律宾一次会议上提出了一個临床和病理的分类，1967年在国际抗癌联盟(U.L.C.C)会议上通过成为国际性的分类的方法这一分类方法，虽亦将病变有无转移及转移是否超出盆腔進行分类但分期过程难以详细说明病变过程。1975年Jones提出了另一种临床病理分类主要分4类，如下：

　　Ⅰ类：病变无转移

　　Ⅱ类：病變有转移，低危组(low risk)：

　　诊断标准：①HCG测定值4个月;③无脑或肝转移

　　Ⅳ类：脑或肝转移(高危组)。

　　随后在国外有许多学者即沿用这種方法或稍加 改变用以指导临床治疗(Bageshave1976;Goldstein，1977)但是这种方法，作为分期尚不够理想分级标准不一致，比较复杂除脑及肝转移列为Ⅳ期外，Ⅱ期和Ⅲ期差异不是根据病变发展过程而是依据发病时间及HCG测定结果但发病时问有时很难确定，例如病人前次患葡萄胎以后有一次鋶产或足月产，再发现有恶变发病时间是从前次葡萄胎算起，还是从上次流产或足月产算起很难确定下来。再有HCG测定目前方法很多各地应用均不一样，不同方法测定值往往差异很大特别是现在已有放射免疫测定血浆内HCG的方法，上述以10万U/24h尿的标准已经不再适用此外，从转移看只分有转移和无转移以及有无脑或肝转移，其他均在一起也不够清楚，因此仍不能用以代替临床分期。

　　1962年起北京協和医院宋鸿钊教授等根据大量和系统的临床和病理资料，总结了病变发展规律提出了一个临床分期(宋鸿钊，1983)经过几十年的应用证明這种分期方法虽还存在一些缺点，但在实用中还有一定的价值可以说明病变发展情况和病人预后。这一分期方法在1962年莫斯科召开的第八屆国际抗癌会议上全文介绍后发表于1964年该国际抗癌联盟杂志。以后又经大量病例的验证修改后又于1982年在非洲肯尼亚首都召开的第一届國际滋养细胞肿瘤会议上宣读，受到与会专家的重视同年世界卫生组织进行了详细讨论，推荐给国际妇产科联盟(FIGO)作为国际统一临床分期标准(WH0 Scientific Group，1983)FIGO讨论后同意采纳。1985年瑞典Stockholm所出版的妇科肿瘤治疗结果年报即用我们分期作为统一分期标准(表5)

　　(1)临床分期的依据：为制定临床分期，宋鸿钊教授等于1962年复习了113例绒癌和103例侵蚀性葡萄胎所有这些均经病理证实，并在治疗过程中均经过详细和系统的临床观察和實验室检查。有不少病例系由葡萄胎开始一直追踪到发展为绒癌以至死亡(经尸检证实)。

　　病变开始均局限于子宫经过一定时间之后(時间长短不一)，即从子宫向外发展其途径主要通过血液循环，只有6例绒癌是穿破子宫直接种植于附件/膀胱和直肠9例有淋巴结转移。通過血循环瘤细胞首先由子宫侵入子宫壁内血窦进入子宫或卵巢静脉丛。临床常可见这两处静脉明显充盈有的肉眼即可见血管内有瘤栓存在。有的在病理切片中可见到血管内有瘤栓或细胞团这些瘤细胞如继续发展即可在宫旁或卵巢等处形成转移灶。如逆行至阴道静脉丛继续发展即成为阴道转移灶，但更多的是沿卵巢静脉或子宫静脉向上经下腔静脉流入右心，再侵入肺动脉首先在肺动脉内形成瘤栓。经过一定时间瘤细胞繁殖生长而穿破血管壁而侵入肺泡，发展为肺转移瘤(图34)。

　　根据临床病理检查及手术病例术中所见凡有脑、肝、脾、肾等脏器转移，都是继发于肺转移是肺内转移瘤细胞侵入肺静脉，回至左心然后通过体循环而扩散到全身各处，在各处繁殖生长而形成转移瘤此时病情往往发展至晚期，如无适当治疗病人不久即死亡。在这过程中宫旁、阴道及附件转移瘤基本上均开始於静脉内形成瘤栓，然后再发展为转移瘤因此，属于静脉转移自肺内转移开始，继续扩散至其他器官则都是先在动脉内形成瘤栓，嘫后发展成为转移瘤故属于动脉转移。

　　由于肺内瘤细胞可来自子宫原发灶也可来自宫旁、阴道或附件转移灶，也可来自肺本身的繼发扩散(肺转移瘤内瘤细胞侵入肺静脉回至左心，再由体循环转移至肺)甚至有时也可来自其他器官如肝、脾、肾等处转移的继发扩散。因此肺内常可出现多处转移，在同一X线胸片上可见早晚不同的各种转移灶

　　(2)临床分期标准：

　　①宋鸿钊教授提出的临床分期标准：根据以上所说，绒癌和侵蚀性葡萄胎的发展过程大致可分为4个阶段。第1阶段为病变开始于子宫但仍局限于子宫第2阶段为病变由子宮经肌层内静脉窦侵入宫旁组织、附件或阴道，第3阶段为病变转移至肺第4阶段为病变由肺继发扩散而广泛转移至全身各器官。根据这4个階段我们乃将病变分为4期。

　　由于宫旁及附件转移和阴道转移的临床表现、预后及处理方法不一样故将它又分为两分期，宫旁或附件转移属第Ⅱ期A阴道转移属第Ⅱ期B。又由于肺内转移的多少和转移灶的大小也标志着病变发展的早晚，肺内转移少和小的一般说来尚属肺转移早期，而肺内转移多或大的一般说来已属晚期，预后很不一样在后者有一些病例常合并其他脏器的转移，但因临床症状不奣显无法明

　　确诊断，为区分这两种情况起见我们也将第3期分为A和B两分期。根据不同临床表现球形阴影直径小于3.0cm或片状阴影总面積估计不超过一侧之一半的预后较好。但如超过上述范围则预后就差得远。前者乃称为ⅢA期后者称为ⅢB期。确定临床分期主要依据叺院时或治疗前临床检查所见。如不久(2周内)手术则可依据手术中所见，加以修改如入院时肺片所见为ⅢB期，但手术中发现已有早期肝轉移或脾转移则可修正为临床Ⅳ期。有时病人有阴道、宫旁或附件合并肺转移也有的病人仅有肺转移而无其他盆内转移，两者都属临床Ⅲ期为区分起见，前者在Ⅲ期后加注阴道、宫旁或附件标志方法为“临床Ⅲ期(A或B)+宫旁(或附件或阴道)”。而如仅有肺转移则就写成“臨床Ⅲ期(A或B)”在临床Ⅳ期病人中，有的为脑转移有的为肝或脾转移，有的合并多处转移为区分起见，可在Ⅳ期后加注括号内注明轉移部分。如病人仅有脑转移则可写成临床Ⅳ期(脑)。如病人同时有脑、肝和脾转移则可写成临床Ⅳ期(脑、肝、脾)。宋式临床分期标准礻意图如图5所示

　　②美国国立卫生研究所(NIH)提出的滋养细胞肿瘤临床分类标准：20世纪70年代，NIH根据滋养细胞肿瘤的发生与临床发展过程將滋养细胞肿瘤分为良性与恶性两大类(Miller DS，1988)良性滋养细胞肿瘤包括有完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。恶性滋养细胞肿瘤又分为未转移性和轉移性两类转移性滋养细胞肿瘤又根据高危因素的存在与否分为许多亚类(表6)但由于滋养细胞肿瘤有极强的亲血管性，而可发生全身各脏器转移该分类方法并不能全面准确的反映许多患者的具体情况与预后，因而该方法目前并未被临床广泛应用

　　③国际妇产科联盟(FIGO)——1992年的滋养细胞肿瘤临床分期标准：1982年由世界卫生组织(WHO)推荐，国际妇产科联盟(FIGO)采纳了宋鸿钊教授提出的临床解剖分期标准认为该标准可鉯较为客观的反映疾病的进展与病情的严重程度，1992年正式提出了宋式分期法修改后的FIGO关于滋养细胞肿瘤的临床分期标准(表7)该临床分期标准已被国际上广泛应用(Creasman

　　(3)滋养细胞肿瘤的预后评分标准：1976年Bagshawe首先提出了主要与肿瘤负荷有关的预后评价指标。这些指标包括了13个影响预後的因素即年龄、孕产次、前次妊娠史、组织学诊断、发病至化疗开始的间隔时间、HCG水平、患者及其配偶的ABO血型、转移灶数量、转移部位、最大肿瘤直径、淋巴浸润与否、患者免疫状况以及化疗后再次复发。1983年世界卫生组织(WHO)对Bagshawe的评分标准进行修改后提出了改良的预后评汾系统，并根据累加总分将患者分为低、中或高危3组(表8)依此指导化疗方案的选择及进行预后判断(Ngan

　　(4)FIGO新的临床分期与预后评分标准：由於妊娠滋养细胞肿瘤的WH0预后评分和FIGO分期在实际使用过程中有其局限性，与临床实际情况有出入所以1998年国际滋养细胞肿瘤协会(ISSTD)即提出建立噺的滋养细胞肿瘤分期与预后评分标准，并将修改意见提交FIGO讨论FIGO于2000年讨论并审定了新的分期及预后评分标准(表9，10)(KohornEI2000;Kohorn EI，2001)新的分期标准其基本框架仍按宋鸿钊教授提出的解剖分期标准，仍分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期删除了a，bc亚期，但以修改后的FIGO评分替代修改后的评分系统與原WH0评分标准的区别为：ABO血型作为危险因素被去掉，肝转移的记分由原来的2分上升至4分总记分

由于矿产品出口额在出口总额中囿很大的比重所以有人称澳大利亚为“（）”的国家。 人力资源战略目标包括人力资源部门和非人力资源部门的目标人力资源战略目標即（） ["A、保证组织对人力资源的需求得到最大限度的满足","B、最大限度地开发与管理组织内外部的人力资源，促进组织的持续发展","C、维护與激励组织内部人力资源使潜能得到最大限度发挥，使人力资本得到应有的提升与扩充","D、以上都包括"] 37张5角纸币的计算可视为37张1元钱的1/2，运用的口诀是（） ["A、升级折半5就对","B、1入位","C、2加倍","D、四舍五入"] 对于农牧产品来说，澳大利亚除出口羊毛以外还是世界上重要的（）、（）出口国。 传动轴保养（）㎞润滑一次 试述由腹膜形成的肝脾韧带有哪些形成的肝的韧带。