2011版《NCCN胃癌临床实践指南》基于大量循证医学证据进行了较多的更新在第四届NCCN亚洲学术会议胃癌专场，美国康奈尔大学魏尔医学院伊尔森教授提纲挈领地报告了此次更新偠点

胃癌的化疗分以下几种情况

宫颈癌筛查应在性生活开始3年后开始，最迟应在2l岁开始接受筛查对于年龄≥70岁的女性。如果宫颈结构唍整10年内至少连续3次正规细胞学检查结果无异常．或患有严重疾病，可考虑终止筛查但是，对于既往未接受筛查的女性或无法得到既往筛查记录、既往筛查不可靠的女性仍推荐进行筛查；若既往有宫颈癌或CIN病史、宫内应用己烯雌酚史或存在免疫缺陷状态[如人类免疫缺陷病毒感染]，应尽量延长筛查时间如果使用宫颈细胞学涂片进行筛查．应每年筛查1次，如使用液基细胞学进行筛查则可每2年筛查1次。姩龄≥30岁的女性如果既往连续3次正规筛查未发现异常，可每2～3年筛查1次(有宫颈癌或CIN病史、宫内应用己烯雌酚史或存在免疫缺陷状态如HIV感染者除外)。使用细胞学联合高危型HPV检测的方法进行筛查当两者均未发现异常时，可至少3年后再进行筛查对于接种了HPV疫苗的女性，筛查方法与未接种者相同

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，2010年卫生统计年鉴显示2005年，胃癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第3位胃癌嘚发生是多因素长期作用的结果。我国胃癌发病率存在明显地区差异环境因素在胃癌的发生中居支配地位，而宿主因素则居从属地位囿研究显示，幽门螺旋杆菌（Helicobacter pylori, H.pylori）感染、饮食、吸烟及宿主的遗传易感性是影响胃癌发生的重要因素 为进一步规范我国胃癌诊疗行为，提高医疗机构胃癌诊疗水平改善胃癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全特制定本规范。本规范所称的胃癌是指胃腺癌包括胃食管结匼部癌。

细胞学和高危型HPV检测

TNM分期依据2010年第7版美国癌症联合委员会标准新版指南对胃癌TNM分期进行了调整，对N分期限定更严格并将原来嘚T3归入T4a（病变累及浆膜或腹膜）。

目的为缓解肿瘤导致的临床症状改善生活质量及延长生存期。适用于全身状况良好、主要脏器功能基夲正常的无法切除、复发或姑息性切除术后的患者

年龄≥30岁细胞学结果无异常而高危型HPv阳性时可选择包括行阴道镜检查或进行l 6／18型HPv检测嘚处理方。当1618型HPV检测结果阳性时，行阴道镜检查；结果阴性时1年后复查细胞学和高危型HPV检测1年后复查时如细胞学结果异常，不论HPV检测結果如何．均按照相应细胞学异常结果的处理办法进行后续处理．当高危型HPV阳性、细胞学结果无异常时需行阴道镜检查。两者均未发现異常时可在3年后再筛查。

应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断

PET有研究显示，正电孓发射体层摄影可发现约17%常规CT和磁共振成像不能发现的病灶特别是小的腹膜后淋巴结和骨转移灶。但PET对腹膜小转移灶的检测存在缺陷約36%的患者在PET检测中不显像。

常用的系统化疗药物包括：5-氟尿嘧啶、卡培他滨、替吉奥、顺铂、表阿霉素、多西紫杉醇、紫杉醇、奥沙利铂、伊立替康等

一、≤21岁女性的筛查方法

临床表现。胃癌缺少特异性临床症状早期胃癌常无症状。常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等 体征。早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征晚期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时根据转移部位，可出现相应的体征出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时，可出现楿应体征

对于胃食管结合部肿瘤化疗疗效的早期评价，Ilson教授强调化疗后2周的PET扫描结果可作为较好的生存期预测因子和术前化疗反应评估及治疗手段选择的依据。2周时对PET反应者[标准摄取值下降超过35%]化疗反应较好组织明显坏死的比例和3年总生存率均显著高于对PET无反应者。

囮疗方案包括两药联合或三药联合方案两药方案包括：5-FU/LV+顺铂、卡培他滨+顺铂、替吉奥+顺铂、卡培他滨+奥沙利铂、FOLFOX、卡培他滨+紫杉醇、FOLFIRI等。三药方案适用于体力状况好的晚期胃癌患者常用者包括：ECF及其衍生方案（EOX、ECX、EOF），DCF及其改良方案等对体力状态差、高龄患者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物或紫杉类药物的单药化疗

将年龄≤21岁女性单独分组。出现细胞学检查结果异常时处理办法是：①非典型鳞状細胞与低度鳞状上皮内瘤变处理方法相同、ASC-H与处理方法相同。②不使用高危型HPV检测这样分类是因为此年龄段女性HPV感染十分常见。且LsIL出现洎动恢复的可能性很高所以．对这部分女性进行筛查时，不使用高危型HPV检测而对于LsIL的处理也与年长者不同．原因是有研究显示这部分囚群中LSIL恢复率很高，即使少数女性发生CINⅢ病变在2l岁前进展为癌的可能性很低，而后续的筛查也多会发现这些CINⅢ患者．因此

EMR对Tis和T1a期患者，无论身体状况评估如何有经验的中心均可行内镜下黏膜切除术治疗。T1b期患者因病变向黏膜下层侵犯可能发生淋巴结转移，建议考虑掱术治疗内镜黏膜下剥离术因在美国开展不多，在指南中未获推荐

对HER-2表达呈阳性（免疫组化染色呈+++，或免疫组化染色呈++且FISH检测呈阳性）的晚期胃癌患者可考虑在化疗的基础上，联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗

对于≤2l岁女性。如果出现ASC—US或岱IL可在1年后重复细胞學检查而年龄>2l岁者则需要行阴道镜检查。1年后复查结果若出现异常行阴道镜检查，无异常时进行常规筛查细胞学检查结果为ASC—H或HSIL时，需行阴道镜检查

腹腔细胞学阳性将无可见腹膜转移灶、但腹腔细胞学检查阳性明确定义为M1期，不建议手术治疗

二、>2l岁女性的筛查方法

胃镜检查：确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置获得组织标本以行病理检查。必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜

紫杉类聯合放疗增敏对身体状况良好、肿瘤无法切除的M0患者，推荐术前放化疗或化疗新增以紫杉类药物为基础的方案联合放疗增敏的建议。

辅助化疗的对象包括：术后病理分期为Ib期伴淋巴结转移者术后病理分期为II期及以上者。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常一般在术后3-4周开始，联合化疗在6个月内完成单药化疗不宜超过1年。辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物联合铂类的两药联合方案对临床病悝分期为Ib期、体力状况差、高龄、不耐受两药联合方案者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗

与年龄≤2l岁女性不同，对年龄>2l岁、細胞学检查结果为ASC-H、LSlL和HSIL的处理方法相同而ASC．US单独分组。对ASC—US．可供选择处理方法有3种：高危型HPV检测、半年后行细胞学检查或行阴道镜检查如高危型HPv检测可同时在液基细胞学标本残液中进行，可将该方法作为首选因这种方法费用效价比最

超声胃镜检查：有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况，推荐用于胃癌的术前分期对拟施行内镜下粘膜切除、内镜下粘膜下层切除等微创手术者必须进行此项检查。

GAST-3对未接受术前治疗患者术后的处理新增的GAST-3部分给出推荐意见。R0术后的Tis或T1N0患者无需术后治疗T2N0期患者可观察或放化疗联合[氟尿嘧啶或紫杉类为基础联合放疗增敏]治疗，也可给予卡培他滨单药化疗对T3以上分期患者应考虑单纯化疗或放化疗，而指南中更倾向选择前鍺新版指南就术后放疗建议，有经验的中心可进行调强放疗以降低放疗毒性。

高发现CINⅡ及以上病变的敏感性可达92．5％．发现CINⅢ及以仩病变的敏感性达95．6％，这与阴道镜检查发现CINⅢ的敏感性相同高危型HPV检测结果阳性时．需行阴道镜检查。如果选择在半年后再次重复细胞学检查．若检查结果无

腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者可考虑腹腔镜检查。

对于R1或R2切除术后的处理应考虑放化疗或化疗，增加了以紫杉类为基础的化疗紫杉醇+卡铂方案也获推荐，因为其比FU滴注更方便给药

对无远处转移的局部进展期胃癌，推荐新辅助化疗应当采用两药或三药联合的化疗方案，不宜单药应用胃癌的新辅助化疗推荐ECF及其改良方案。新辅助化疗的时限一般不超过3个月应当忣时评估疗效，并注意判断不良反应避免增加手术并发症。

异常半年后再次重复检查1次，两次结果均无异常时开始常规筛查任何1次檢查结果出现异常都要行阴道镜检查。细胞学检查结果为ASC—H、LSIL和HSIL时．由于其他方法如高危型HPv检测和重复细胞学检查对病变的发现率都不及陰道镜检查所以将阴道镜检查作为唯一的处理方式。

２.组织病理学诊断 组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。活检确诊为浸润性癌的患者进行规范化治疗如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度报告为癌前病变或可疑性浸润的患者，建议重复活检或结匼影像学检查结果进一步确诊后选择治疗方案。

HER2检查基于ToGA研究的结果指南建议，对不能手术的局部进展期、复发或转移的胃或胃食管結合部癌可考虑曲妥珠单抗治疗。治疗前应采用免疫组化或荧光原位杂交检测人表皮生长因子受体2过表达情况并给出了IHC判断的评分标准。

术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整治疗方案，无效者则更换方案

阴噵镜检查、CIN的处理及随访方法

复发转移性胃癌治疗更新

匡唐洪 副主任医师 副教授

NCCN指南的特点之一是将所有阴道镜检查的后续处理按照结果滿意与否分类，使用阴道镜进行观察时需要使用4％冰醋酸．使宫颈出现显色反应．通过观察宫颈涂布醋酸后的颜色和血管形态。对病变性质及范围作出判断而满意与否的评价标准是能否完全观察到宫颈转化区。阴道镜检查后续处理方法是：①对于年龄≤2l岁女性仍然不使鼡高危型HPvDNA检测(阴道镜检查不满意时，由于无法对转化区做出正确评价故需行宫颈管内刮除术以明确颈管内情况，

①标本前期处置：活檢标本离体后立即将标本展平，使粘膜的基底层面贴附在滤纸上

药物选择研究显示，对于复发转移性胃癌卡培他滨和奥沙利铂分别鈈劣于FU和顺铂，OXL组血栓事件发生率低于DDP组因此,卡培他滨和奥沙利铂代替FU和DDP作为Ⅰ类证据获得推荐。

杭州市第三人民医院 肿瘤科

如果ECC发现疒变行LEEP或冷刀锥切以进一步明确病变程度。③细胞学检查结果对是否选择激光灼烧或冷冻治疗等物理治疗有影响(多阴道镜检查满意时，对年龄>2l岁女性无论细胞学检查如何，出现CINⅡ或CINⅢ时可行LEEP、CKC、激光灼烧或冷冻治疗，对于CINⅢ如果病理诊断明确．在与患者充分沟通的基础上还可以考虑行全子宫切除术建议在子宫切除术前行宫颈电圈环切术或CKC，防止遗漏浸润癌

②标本固定：置于10%-13%福尔马林缓冲液中。包埋前固定时间须大于6小时小于48小时。

推荐两药联合将结肠腺癌癌的治疗模式用于胃癌治疗的尝试获得了满意结果胃癌一线治疗可考慮OXL+5-FU+亚叶酸钙和5-FU+亚叶酸钙+伊立替康方案。且在毒性方面结肠腺癌癌化疗方案较传统的胃癌化疗方案更有优势。而三药联合方案并未显示出較两药方案的明显优势改良的多西他赛联合FU和DDP方案减少了毒性，可使身体状况好的患者获益

一、≤2l岁女性的处理方法

③石蜡包埋：去除滤纸，将组织垂直定向包埋

增加二线方案指南增加了二线治疗推荐，包括FOLFIRI、FOLFOX、伊立替康联合DDP、多西他赛单药或联合紫杉醇+伊立替康方案虽证据级别不高，但亦体现了对复发转移性胃癌二线治疗的重视

阴道镜检查结果满意时。若发现CIN I或CINⅡ可在半年后重复阴道镜检查和細胞学检查．若发现CINⅢ行I正EP、冷冻治疗、CKC或激光灼烧。而对于CINⅡ一Ⅲ的结果以上两种方法均可选择。阴道镜检查不满意时行ECC，如未發现异常或仅发现CIN I可在半年后重复阴道镜检查和细胞学检查．发现CINⅡ或CINⅢ时行LEEP或CKC，对于CINⅡ～Ⅲ的结果还可在半年后重复阴道

④HE制片标准：修整蜡块，要求连续切6～8个组织面捞取在同一张载玻片上。常规HE染色封片。

靶向治疗关于血管内皮生长因子、表皮生因子受体通蕗的多项尝试未获得令人惊喜的结果靶向药物（拉帕替尼、西妥昔单抗等）与化疗联合的多项Ⅲ期研究正在进行。目前仅有HER2检测获得推薦作为治疗选择的参考HER2强阳性患者可应用曲妥珠单抗治疗。

镜检查、ECC和细胞学检查

曹水江 副主任医师 解放军长征医院南京分院 普外科

②、>2l岁女性的处理方法

①低级别上皮内肿瘤：粘膜内腺体结构及细胞学形态呈轻度异型性，与周围正常腺体比较腺体排列密集，腺管细胞出现假复层无或有极少粘液，细胞核染色浓重出现核分裂相。

①细胞学检查结果为Asc—us或LSIL阴道镜检查满意时。如未发现异常或仅发現ClN I可在1年后行高危型HPv检测或半年后复查细胞学检查。若选择前者结果无异常时．继续常规筛查，出现异常时行阴道镜检查；若选择後者，如果半年后细胞学检查结果无异常在半年后再复查细胞学1次，只有当2次检查结果均未发现异常才可转为常规筛查。出现CINⅡ或CINⅢ時处理方法同前所述。阴道镜检查不满意时行ECC。未发现异常或仅发现CIN I处理方法同上。出现CINⅡ或CINⅢ时行LEEP或CKC以明确诊断，不选择激光灼烧或冷冻治疗原因是这些方法对组织标本有破坏作用．影响明确诊断。对CINⅢ也可在LEEP或CKC后行子宫切除术。②细胞学检查结果为Asc—H或HsIL陰道镜检查结果满意时．如果未见病灶，行ECC如果ECC未发现异常，在半年后重复阴道镜检查、ECC和细胞学检查．发现任何等级的CIN均需要行LEEP或CKC，以明确诊断如果可以看到病灶．在病灶区行活检术，当活检未发现异常或仅发现CIN I除半年后重复阴道镜检查、ECC和细胞学检查外，还可矗接行LEEP或CKC以明确诊断当活检发现CINⅡ或CINⅢ时．与阴道镜检查结果不满意的ASC—US或LSIL不同，除可行LEEP或CKC外还可选择激光灼烧或冷冻治疗。对ClNⅢ．吔可行子宫切除术阴道镜检查结果不满意时，对细胞学检查结果为HSIL、ECC异常的ASC—H患者、阴道镜可见病灶ECC无异常的ASC—H患者可直接行LEEP或CKC。对陰道镜检查未见病灶且ECC无异常的ASC—H患者．还可选择在半年后重复阴道镜检查、ECC和细胞学检查如果可以看到病灶．在病灶区行活检术．发現CIN后的处理与阴道镜检查满意时相同。无论阴道镜检查满意与否如果阴道镜检查时发现病灶．还可选择LEEP，尤其是当患者无生育要求时鈳将LEEP作为首选。

②高级别上皮内肿瘤：粘膜内腺体结构及细胞学形态呈重度异型性与周围正常腺体比较，腺管密集腺管细胞排列和极姠显著紊乱，在低级别上皮内肿瘤的基础上进一步出现共壁甚至筛状结构缺乏粘液分泌，核分裂相活跃可见灶状坏死，但无间质浸润

LEEP、CKC、冷冻治疗、激光灼烧后的随访

③粘膜内癌：即粘膜内浸润癌，不规则的腺上皮细胞团巢或孤立的腺上皮细胞浸润粘膜固有层间质局限于粘膜肌层以内。

LEEP或CKC后如果病理结果为CINⅡ或CINⅢ且切缘未见病灶可在术后1年复查细胞学或高危型HPV检测。再按照细胞学检查结果同上文所述过程进行随访当高危型HPV检查结果异常时，行阴道镜检查如果病理结果为CINl。无论切缘状态如何随访办法与上述办法相同。LEEP或CKC后如果病理结果为CINⅡ或CINⅢ且切缘可见病灶时．可选择术后半年时复查细胞学复查结果无异常时。开始常规筛查结果异常时。再次行阴道镜檢查；也可选择再次锥切但需要注意的是，如果病理结果高度怀疑浸润癌首选再次锥切．其他情况下．选择锥切为2B级证据。如果切缘狀态未知或行冷冻治疗、激光灼烧可选择半年后重复细胞学检查或1年后再行高危型HPV检测。结果无异常时开始常规筛查结果异常时处理方法同上。

④粘膜下癌：即粘膜内浸润癌继续向深层浸润侵透粘膜肌层达到粘膜下层，未侵及胃固有肌层

⑤早期胃癌：包括粘膜内浸潤癌和粘膜下浸润癌，无论有无区域淋巴结转移证据

45％的AGc患者中会出现严重病变．如CIN、宫颈原位腺癌、内膜癌、卵巢癌或输卵管癌，其Φ最常见的是CIN3％一17％患者患有宫颈癌。但是对于原位腺癌由于病灶所处位置较难取材。所以宫颈细胞学筛查的作用有限对AGC

的处理，偠考虑患者的年龄和内膜癌高危因素如肥胖、多囊卵巢综合征、使用无孕激素抵抗的激素替代治疗、服用他莫昔芬、不排卵、遗传性非息肉性结肠腺癌癌综合征。此外如果不典型细胞倾向于癌细胞或提示AIS．要行内膜活检。

①组织标本固定标准 固定液：推荐使用10%-13% 中性福爾马林固定液，避免使用含有重金属的固定液 固定液量：必须大于所固定标本体积的10倍。 固定温度：正常室温 固定时间：内镜活检标夲或粘膜切除标本：大于6小时，小于48小时胃切除手术标本：沿胃大弯剖开展平固定，固定时限为大于12小时小于48小时。

如果患者年龄<35岁苴无内膜癌高危因素发现AGC后，行阴道镜检查、ECC、高危型HPV检测对年龄≥35岁或有内膜癌高危因素或有异常阴道流血史或发现不典型内膜腺細胞时除行以上检查外，还需内膜活检

宫颈活检、ECC未见异常时。后续处理取决于高危型HPv检查．若检测结果无异常．需要在1年后重复高危型HPV检测和细胞学如果检测结果阳性。则在半年后重复高危型HPV检测和细胞学只有复查结果均为阴性时，才可转为常规筛查任何一项结果有异常，均需阴道镜检查如果宫颈活检未见异常。而ECC提示CIN或AIS或癌变时行CKC。

Ａ.活检标本 核对临床送检标本数量，送检活检标本必须铨部取材每个蜡块内包括不超过5粒活检标本。将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失

宫颈活检发现CIN I时，如ECC无异常可选择1年后复查高危型HPV或半年后复查细胞学；如高危型HPV检测结果阴性或连续3次细胞学检查结果无异常．可转为常规筛查；结果异常时行阴道镜检查；如ECC發现CIN或AIS，行CKC；发现CINⅡ或CINⅢ时行CKC或LEEP。在AIS中使用LEEP治疗时切缘病变受累的阳性率会升高。建议怀疑AlS或浸润癌的患者首选CKC进行诊断和治疗

Ｂ.內镜下粘膜切除标本。 送检标本由手术医师展平固定标记方位。记录肿瘤的大小各方位距切缘的距离。垂直于胃壁每间隔0.3cm平行切开標本，分成适宜大小的组织块推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应的方位

CKC结果提示AIS时。强烈建议到妇科肿瘤专科就诊由於对AIS．最为明确的治疗方法为子宫切除术，即使CKC切缘阴性．仍可发现在后来接受子宫切除术的患者中30％残留AIs病灶，所以因各种原因不接受子宫切除术时，需要向患者交待保留子宫的风险AIs处理方法与切缘和患者的生育要求相关。如果切缘无病灶累及且患者无生育要求強烈建议切除子宫，若患者有生育要求则在充分告知风险的前提下．每半年复查细胞学检查1次。直到患者完成生育后接受子宫切除术为圵如果切缘有病灶且患者无生育要求时，建议患者切除子宫为进一步排除浸润癌，子宫切除术前可行CKC若患者有生育要求。可再次CKC直箌切缘阴性同时，半年后复查细胞学、高危型HPV检测、阴道镜检查和ECC以上检查出现任何异常时，都要再次CKC均阴性时．半年后复查细胞學、阴道镜检查和ECC．同样，完成生育后强烈建议这些患者切除子宫

Ｃ.胃切除术标本（大体检查描述记录见附件1）。

AGC患者．行内膜活检未發现异常时如其他办法无法确定病灶来源．可使用经阴道超声对内膜线进行评估。如果活检提示增生过长行诊刮术或使用激素治疗。活检发现内膜不典型增生时建议患者行诊刮术并就诊妇科肿瘤专科。若内膜活检结果不满意可诊刮术，对于绝经后女性在其他办法無法确定病灶来源时．可使用经阴道超声对内膜线进行评估。

a.肿瘤及切缘：肿瘤组织充分取材视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分别常规取材，肿瘤≥4块含肿瘤浸润最深处1-2块全层厚度肿瘤，以判断肿瘤侵犯的最深层次肿瘤与瘤旁交界部组织1-2块，观察肿瘤與邻近肉眼观正常粘膜的关系切取远端、近端手术切缘，常规至少各1块早期癌取材原则：切取全部手术切除标本制片，应当附图示标記采取组织块的位置以便复诊或会诊时参照。

b.淋巴结：建议外科医师根据局部解剖和术中所见分组送检淋巴结，有利于淋巴结引流区域的定位；在未接到手术医师分组送检医嘱或标记的情况下病理医师按照以下原则检出标本中的淋巴结：全部淋巴结均需取材，建议术湔未接受治疗病例的淋巴结总数应≥15枚所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检，肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检

妊娠期阴道镜检查及隨访与非妊娠女性相同，但要注意以下问题：①妊娠期进行宫颈细胞学检查时使用刷取法是安全的②妊娠期间不行ECc。③对任何等级cIN均鈳将治疗推迟到产后。④只有考虑浸润癌或细胞学检查结果提示严重

c.推荐取材组织体积：不大于2×1.5×0.3cm

病变(ASC—H、LSIL、HsIL)时，才行阴道镜下活检術⑤由于妊娠期宫颈的生理性改变。妊娠期阴道镜检查最好由有经验的阴道镜医生完成⑥只有考虑浸润癌时才行诊断性切除术。

Ｄ.取材后标本处理原则和保留时限

a.剩余标本的保存：取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度避免标本幹枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变，以备根据镜下观察诊断需求而随时补充取材或是在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。

四价疫苗可使接种者对6型、ll型、16型、18型4种HPV产生免疫接种3年后。对于既往无16或18型HPV感染的女性疫苗防止16戓18型HPV感染引起CINⅡ和CIN

b.剩余标本处理的时限：建议在病理诊断报告签发1个月后，未接到临床反馈信息未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后，可由医院自行处理

Ⅲ的有效率为99％，但对已有感染女性有效率仅为“44％目前仍不清楚疫苗对人体产生的免疫作用可持续多玖．已有的数据显示四价疫苗的效果可持续5—9．5年。目前FDA批准的HPV疫苗有2种．四价疫苗(针对6型、ll型、16型、18型HPv)和二价疫苗(针对16型、18型HPV)前者适鼡于9—26岁女性，后者适用于10一25岁女性在女性开始性生活前接种疫苗，是最为有效的预防方式尽管两种疫苗都可使接种者对16型和18型HPv产生免疫，而70％的官颈癌也是由这两种HPV引起但是，其他种类的HPV仍可使接种者发生宫颈癌因此。仅就目前的资料而言疫苗接种不能取代宫頸癌筛查，接种者仍要接受与未接种者相同的筛查

①早期胃癌大体类型。 Ⅰ ：隆起型 Ⅱa：表面隆起型 Ⅱb：平坦型 Ⅱc：表面凹陷型 Ⅲ ：凹陷型

甘肃省人民医院 妇产科

②进展期胃癌的大体类型 隆起型：肿瘤的主体向肠腔内突出。 溃疡型：肿瘤深达或贯穿肌层合并溃疡 浸润型：肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚但表面常无明显溃疡或隆起。

Ａ.WHO分类：目前最为常用的胃癌组织学分型方法

Ｂ.Lauren 分类：腸型、弥漫型、混合型。

Ａ.活检标本的病理报告必须包括以下内容：

a.患者基本信息及送检信息；

b.上皮内肿瘤报告分级；

c.可疑浸润：应当偅复活检，必要时应当行免疫组化染色鉴别；

d.早期浸润性癌：提示浸润深度 临床医师应当了解受活检取材深度限制，活检组织病理检查鈳能难以确认实际浸润深度

Ｂ. 内镜下粘膜切除标本的病理报告必须包括以下内容：

a.患者基本信息及送检信息；

c.上皮内肿瘤的分级；

d.对浸潤性癌，应当报告组织学分型、分级、浸润深度、切缘情况和脉管侵犯情况等 pT1低分化癌、脉管侵犯、切缘阳性，应当再行外科手术扩大切除范围其他情况，内镜下切除充分即可但术后需定期随访。 预后不良的组织学特征包括：低分化血管、淋巴管浸润，切缘阳性 陽性切缘定义为：肿瘤距切缘小于1mm或电刀切缘可见癌细胞。

Ｃ. 手术切除标本的病理报告必须包括以下内容：

a.患者基本信息及送检信息；

b.大體情况：肿瘤所在部位、大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、上下切缘与肿瘤的距离；

d.肿瘤浸润深度（T分期T分期或pT根据有形态学依据嘚肿瘤细胞来决定。经新辅助治疗的标本内无细胞的黏液湖不认为是肿瘤残留）（TNM分期标准见附件3）；

e.检出淋巴结数目以及阳性淋巴结數目；

f.近端切缘、远端切缘的状况。如果肿瘤距切缘很近应当在显微镜下测量并报告肿瘤与切缘的距离，肿瘤距切缘1mm以内报切缘阳性；

g.脈管和神经侵犯情况；

h.有助于鉴别诊断和指导临床治疗的特殊检查包括免疫组化和分子病理学检测，如HER-2检测等 临床医师必须详细填写疒理诊断申请单，如实描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结

血液检查：血常规、血液生化学、血清肿瘤标志物等检查。

尿液、粪便常规、粪隐血试验

计算机断层扫描：CT平扫及增强扫描在评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移状况等方面具有偅要价值， 应当作为胃癌术前分期的常规方法在无造影剂使用禁忌证的情况下，建议在胃腔呈良好充盈状态下进行增强CT扫描扫描部位應当包括原发部位及可能的转移部位。

磁共振检查：MRI检查是重要的影像学检查手段之一推荐对CT造影剂过敏者或其他影像学检查怀疑转移鍺使用。MRI有助于判断腹膜转移状态可酌情使用。

上消化道造影：有助于判断胃原发病灶的范围及功能状态特别是气钡双重对比造影检查是诊断胃癌的常用影像学方法之一。对疑有幽门梗阻的患者建议使用水溶性造影剂

胸部X线检查：应当包括正侧位相，可用于评价是否存在肺转移和其他明显的肺部病变侧位相有助于发现心影后病变。

超声检查：对评价胃癌局部淋巴结转移情况及表浅部位的转移有一定價值可作为术前分期的初步检查方法。经腹超声检查可了解患者腹腔、盆腔有无转移特别是超声造影有助于鉴别病变性质。

PET-CT：不推荐瑺规使用对常规影像学检查无法明确的转移性病灶，可酌情使用

骨扫描：不推荐常规使用。对怀疑有骨转移的胃癌患者可考虑骨扫描检查。

良性疾病：胃癌无特征性的症状和体征需与胃溃疡、胃息肉（胃腺瘤或腺瘤性息肉）、胃巨大皱襞症、肥厚性胃炎、疣状胃炎、胃粘膜脱垂、胃底静脉瘤、肉芽肿等良性病变相鉴别。

胃部其他恶性肿瘤：主要与胃恶性淋巴瘤、胃间质瘤、胃神经内分泌肿瘤等相鉴別有肝转移者需与原发性肝癌相鉴别。

治疗原则 应当采取综合治疗的原则，即根据肿瘤病理学类型及临床分期结合患者一般状况和器官功能状态，采取多学科综合治疗（multidisciplinary team, MDT）模式有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，达到根治或最大幅度地控淛肿瘤延长患者生存期，改善生活质量的目的

１.早期胃癌且无淋巴结转移证据，可根据肿瘤侵犯深度考虑内镜下治疗或手术治疗，術后无需辅助放疗或化疗

２.局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌，应当采取以手术为主的综合治疗根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，可考虑直接行根治性手术或术前先行新辅助化疗再考虑根治性手术。成功实施根治性手术的局部进展期胃癌需根据術后病理分期决定辅助治疗方案（辅助化疗，必要时考虑辅助化放疗）

３.复发/转移性胃癌应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段，在恰当的时机给予姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗同时也应当积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治療。

1.手术治疗原则 手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法胃癌手术分为根治性手术与姑息性手术，应当力争根治性切除胃癌根治性手术包括早期胃癌的EMR、ESD、D0切除术和D1切除术等，部分进展期胃癌的及扩大手术胃癌姑息性手术包括胃癌姑息性切除术、胃空肠吻合术、空肠营养管置入术等。 外科手术应当完整切除原发病灶彻底清扫区域淋巴结。对呈局限性生长的胃癌切缘距病灶应当至少3cm；对呈浸润性生长的胃癌，切缘距病灶应当超过5cm邻近食道及十二指肠的胃癌，应当尽量完整切除病灶必要时行术中冰冻病悝检查，以保证切缘无癌残留现仍沿用D（dissection）表示淋巴结清除范围，如D1手术指清扫区域淋巴结至第1站D2手术指清除扫区域淋巴结至第2站、洳果达不到第1站淋巴结清扫的要求，则视为D0手术 腹腔镜是近来发展较快的微创手术技术，在胃癌的应用目前应当选择I期患者为宜 2.术式忣适应证。

缩小手术 切除范围小于标准根治术的各类根治性术式。

②胃D1切除术适应证：粘膜内癌直径超过2cm的以及侵犯粘膜下层的胃癌。一旦出现淋巴结转移应当施行D2切除术。

标准手术 D2根治术是胃癌的标准术式，肿瘤浸润深度超过粘膜下层或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器的，均应当行标准手术表1.不同部位胃癌D1及D2的淋巴结清扫范 围 远端胃切除 近端胃切除 全胃切除 D1 1、3、4sb、4d、5、6、7 1、2、3、4sa、4sb、7 1--7 D2 D1+8a、9、11p、12a D1+8a、9、10、11 D1+8a、9、10、11、12a

标准手术+联合脏器切除：肿瘤浸润邻近脏器者。

姑息性手术：仅适用于有远处转移或肿瘤侵犯重要脏器无法切除而同时匼并出血、穿孔、梗阻等情况者姑息性手术以解除症状、提高生活质量为目的。 3.根治性手术禁忌证 全身状况无法耐受手术；

局部浸润廣泛无法完整切除；

己有远处转移的确切证据，包括远处淋巴结转移、腹膜广泛播散、肝脏3个以上转移灶等情况；

存在心、肺、肝、肾等偅要脏器功能明显缺陷、严重的低蛋白血症、贫血、营养不良等情况无法耐受手术者

4.胃癌淋巴结分组、分站标准。

1.适应证 胃癌放疗或放化疗的主要目的包括施行术前或术后辅助治疗、姑息治疗和改善生活质量。术后放化疗的适应证主要针对T3-4或N+的胃癌；术前放化疗的适应證主要针对不可手术切除的局部晚期或进展期胃癌；姑息性放疗的适应证为肿瘤局部区域复发和/或远处转移

胃癌根治术后，病理分期为T3-4戓淋巴结阳性者如未行标准D2手术，且未行术前放化疗者建议术后同步放化疗；

局部晚期不可手术切除的胃癌，可以考虑术前同步放化療治疗后重新评估，争取行根治性手术；

胃癌非根治性切除有肿瘤残存患者，建议行术后同步放化疗；

局部区域复发的胃癌建议放療或放化疗；

病变范围相对局限、骨转移引起的疼痛和脑转移等转移性胃癌，考虑肿瘤转移灶或原发病灶的姑息减症放疗 2.放射治疗技术。 照射技术 根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技术，如常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等建议使用三維适形放疗或调强放疗等先进技术，更好地保护周围正常组织如肝、脊髓、肾脏和肠道的照射剂量降低正常组织毒副作用，提高放疗耐受性

①模拟定位：推荐CT模拟定位。如无CT模拟定位必须行常规模拟定位。体位固定仰卧位。定位前3小时避免多食口服对比剂或静脉應用造影有助于CT定位和靶区勾画；

②建议三野及以上的多野照射；

③如果调强放疗，必须进行计划验证；

④局部加量可采用术中放疗或外照射技术； ⑤放射性粒子植入治疗不推荐常规应用

靶区定义。 胃癌根治术后照射靶区包括原发肿瘤高危复发区域和高危区域淋巴结区照射

①原发肿瘤高危复发区域：包括吻合口和邻近受侵器官或部位；

②高危区域淋巴结区：根据原发肿瘤部位、肿瘤侵犯深度和淋巴结转迻情况决定；

③邻近器官：胰腺或部分胰腺区等。

照射剂量 三维适形照射和调强放疗应用体积剂量定义方式，常规照射应用等中心点剂量定义模式

①根治术后原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区照射剂量，推荐DT45-50.4 Gy每次1.8 Gy，共25-28次；

②有肿瘤和/或残留者大野照射后局部縮野加量照射DT 5-10 Gy。 3.同步放化疗的化疗方案 宜采用以5-氟尿嘧啶或卡培他滨为基础方案的同步化放疗。

化学治疗分为姑息化疗、辅助化疗和噺辅助化疗，应当严格掌握临床适应证并在肿瘤内科医生的指导下施行。化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量忣患者意愿避免治疗过度或治疗不足。及时评估化疗疗效密切监测及防治不良反应，并酌情调整药物和剂量按照疗效评价标准或参照WHO实体瘤疗效评价标准评价疗效。不良反应评价标准参照NCI-CTC标准

1.姑息化疗。 目的为缓解肿瘤导致的临床症状改善生活质量及延长生存期。适用于全身状况良好、主要脏器功能基本正常的无法切除、复发或姑息性切除术后的患者 常用的系统化疗药物包括：5-氟尿嘧啶、卡培怹滨、替吉奥、顺铂、表阿霉素、多西紫杉醇、紫杉醇、奥沙利铂、伊立替康等。 化疗方案包括两药联合或三药联合方案两药方案包括：5-FU/LV+顺铂、卡培他滨+顺铂、替吉奥+顺铂 、卡培他滨+奥沙利铂、FOLFOX 、卡培他滨+紫杉醇、FOLFIRI等。三药方案适用于体力状况好的晚期胃癌患者常用者包括：ECF及其衍生方案（EOX、ECX、EOF），DCF及其改良方案等对体力状态差、高龄患者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物或紫杉类药物的单药化疗 对HER-2表达呈阳性（免疫组化染色呈+++，或免疫组化染色呈++且FISH检测呈阳性）的晚期胃癌患者可考虑在化疗的基础上，联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗

2.辅助化疗。 辅助化疗的对象包括：术后病理分期为Ib期伴淋巴结转移者术后病理分期为II期及以上者。辅助化疗始于患者术后體力状况基本恢复正常一般在术后3-4周开始，联合化疗在6个月内完成单药化疗不宜超过1年。辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物联合铂类嘚两药联合方案对临床病理分期为Ib期、体力状况差、高龄、不耐受两药联合方案者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗

3.新辅助囮疗。 对无远处转移的局部进展期胃癌推荐新辅助化疗，应当采用两药或三药联合的化疗方案不宜单药应用。胃癌的新辅助化疗推荐ECF忣其改良方案新辅助化疗的时限一般不超过3个月，应当及时评估疗效并注意判断不良反应，避免增加手术并发症 术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整治疗方案无效者则更换方案。

支持治疗目的为缓解症狀、减轻痛苦、改善生活质量，应当在选择治疗方案、判断疗效时统筹考虑包括纠正贫血、改善营养状况、改善食欲、缓解梗阻、镇痛、心理治疗等。具体措施包括支架置入、肠内外营养支持、控制腹水、中医中药治疗等六、胃癌诊疗流程 胃癌诊断与治疗的一般流程见圖1。

七、随访 胃癌患者应当通过监测症状、体征和辅助检查进行定期随访随访目的为监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估改善营养狀态等。随访应当包括血液学、影像学、内镜等检查项目 随访频率为治疗后3年内每3 -6月一次，3 - 5年每6月一次5年后每年一次。内镜检查每年┅次对全胃切除术后，发生大细胞性贫血者应当补充维生素B12和叶酸。 附件：

1. 胃癌病理学报告标准模板

2. 胃癌淋巴结分组、分站标准

3. 胃癌放射及化学治疗疗效判定基本标准

附件1 胃癌病理学报告标准模板 胃、贲门癌标本大体检查常规描述记录（全胃、胃大部或残胃）切除标本：大弯长 厘米小弯长 厘米，附幽门环/十二指肠/食管下段长 厘米 ; 于（贲门/胃底/胃体/胃窦； 小弯/大弯侧) 见 型肿物 ：距上切缘 厘米，距下切緣 厘米大小---×---×---厘米，切面性状 ; 浸润深度至 ; 累及/未累及幽门环/食管下段肿物旁或肿物周围食管粘膜/肌壁内检查所见（糜烂/粗糙/颗粒状/凹陷/斑块//必要的阴性所见）。大弯找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚直径 至 厘米；小弯找到淋巴结 (数/多/十余/数十余)枚，直径 至 厘米大网膜,夶小---×---×---厘米，有无肿瘤和淋巴结

4.区域淋巴结（包括小弯、大弯、大网膜及单独送检淋巴结）

7.特殊的辅助检查结果（组织化学染色、免疫组化染色等） 有困难的病理提交上级医院会诊（提供原始病理报告以核对送检切片的正确减少误差，提供充分的病变切片或蜡块以及術中所见等）。附件2 胃肿瘤组织学分类 上皮性肿瘤上皮内肿瘤-腺瘤 8140/0 癌 腺癌 8140/3 肠型 8144/3 弥漫型 8145/3 乳头状腺癌 8260/3 管状腺癌 8211/3 粘液腺癌 8480/3 8936/3 Kaposi肉瘤 9140/3 其他 恶性淋巴瘤 边緣区B细胞淋巴瘤MALT型 9699/3 套细胞淋巴瘤 9673/0 弥漫性大B细胞淋巴瘤 9680/3 其他继发性肿瘤 附件3 胃癌TNM分期标准 原发肿瘤 TX： 原发肿瘤无法评价 T0： 切除标本中未发現肿瘤 Tis：原位癌：肿瘤位于上皮内，未侵犯粘膜固有层 T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层 T1b: 肿瘤侵犯粘膜下层 T2：肿瘤侵犯固有肌层 T3：肿瘤穿透浆膜下层结缔组织未侵犯脏层腹膜或邻近结构 T4a：肿瘤侵犯浆膜 T4b：肿瘤侵犯邻近组织结构 区域淋巴结 NX： 区域淋巴结无法评价 N0： 区域淋巴結无转移 N1： 1-2个区域淋巴结有转移 N2： 3-6个区域淋巴结有转移 N3： 7个及7个以上区域淋巴结转移 N3a：7-15个区域淋巴结有转移 T3N3M0、T4aN2M0、T4bN0M0、T4bN1M0 IIIC期 T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0 IV期 任何T任何NM1 附件4 胃癌淋巴结分组、分站标准 将胃大弯和胃小弯分别三等分，连接其对应点后将胃分为上、中、下三个部分分别以U、L表示位于不同部分的胃癌，以E和D表示胃癌向上或向下浸润如肿瘤范围达到或超过两个部分时，则以主要部分在前为原则以多个字母表示 一、胃癌淋巴结分組标准 第1组 贲门右淋巴结 第2组 贲门左淋巴结 第3组 小弯淋巴结 第4sa组 大弯淋巴结左组 第4sb组 大弯淋巴结左组 第4d组 大弯淋巴结右组 第5组 幽门上淋巴結 第6组 幽门下淋巴结 第7组 胃左动脉淋巴结 第8a组 肝总动脉前上部淋巴结 第8b组 肝总动脉后部淋巴结 第9组 腹腔动脉周围淋巴结 第10组 脾门淋巴结 第11p組 脾动脉近端淋巴结 第11d组 脾动脉远端淋巴结 第12a组 肝十二指肠韧带淋巴结 第12b组 肝十二指肠韧带淋巴结 第12p组 肝十二指肠韧带淋巴结 第13组 胰头后淋巴结 第14v组 沿肠系膜上静脉淋巴结 第14a组 沿肠系膜上动脉淋巴结 第15组 结肠腺癌中动脉周围淋巴结 第16a1组 腹主动脉周围淋巴结a1 第16a2组 腹主动脉周围淋巴结a2 第16b1组 腹主动脉周围淋巴结b1 第16b2组 完全缓解，肿瘤完全消失超过1个月 部分缓解，肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小达50%其他病變无增大，持续超过1个月 病变稳定，病变两径乘积缩小不超过50%增大不超过25%，持续超过1个月 病变进展，病变两径乘积增大超过25%

1.完全緩解。所有靶病灶消失

2.部分缓解。靶病灶最长径之和与基线状态比较至少减少30%。

3.病变进展靶病灶最长径之和与治疗开始之后所记录箌的最小的靶病灶最长径之和比较，增加20%或者出现一个或多个新病灶。

4.病变稳定介于部分缓解和疾病进展之间。

1.完全缓解所有非靶疒灶消失和肿瘤标志物恢复正常。

2.未完全缓解/稳定存在一个或多个非靶病灶和/或肿瘤标志物持续高于正常值。

3.病变进展出现一个或多個新病灶和/或已有的非靶病灶明确进展。

最佳总疗效的评价 最佳总疗效的评价是指从治疗开始到疾病进展或复发之间所测量到的最小值。患者最好疗效的分类通常由病灶测量和确认组成

《胃癌诊疗规范》编写专家组组长：沈 琳 参加人员: 王凤华 王鹏远 白玉贤 白春梅 吕 宁 刘雲鹏李国立 李晔雄 张 俊 徐建明 徐惠绵 蒋力明潘宏铭 燕 敏 3

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2011版《NCCN胃癌临床实践指南》基于大量循证医学证据进行了较多的更新在第四届NCCN亚洲学术会议胃癌专场，美国康奈尔大学魏尔医学院伊尔森教授提纲挈领地报告了此次更新偠点

胃癌的化疗分以下几种情况

宫颈癌筛查应在性生活开始3年后开始，最迟应在2l岁开始接受筛查对于年龄≥70岁的女性。如果宫颈结构唍整10年内至少连续3次正规细胞学检查结果无异常．或患有严重疾病，可考虑终止筛查但是，对于既往未接受筛查的女性或无法得到既往筛查记录、既往筛查不可靠的女性仍推荐进行筛查；若既往有宫颈癌或CIN病史、宫内应用己烯雌酚史或存在免疫缺陷状态[如人类免疫缺陷病毒感染]，应尽量延长筛查时间如果使用宫颈细胞学涂片进行筛查．应每年筛查1次，如使用液基细胞学进行筛查则可每2年筛查1次。姩龄≥30岁的女性如果既往连续3次正规筛查未发现异常，可每2～3年筛查1次(有宫颈癌或CIN病史、宫内应用己烯雌酚史或存在免疫缺陷状态如HIV感染者除外)。使用细胞学联合高危型HPV检测的方法进行筛查当两者均未发现异常时，可至少3年后再进行筛查对于接种了HPV疫苗的女性，筛查方法与未接种者相同

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，2010年卫生统计年鉴显示2005年，胃癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第3位胃癌嘚发生是多因素长期作用的结果。我国胃癌发病率存在明显地区差异环境因素在胃癌的发生中居支配地位，而宿主因素则居从属地位囿研究显示，幽门螺旋杆菌（Helicobacter pylori, H.pylori）感染、饮食、吸烟及宿主的遗传易感性是影响胃癌发生的重要因素 为进一步规范我国胃癌诊疗行为，提高医疗机构胃癌诊疗水平改善胃癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全特制定本规范。本规范所称的胃癌是指胃腺癌包括胃食管结匼部癌。

细胞学和高危型HPV检测

TNM分期依据2010年第7版美国癌症联合委员会标准新版指南对胃癌TNM分期进行了调整，对N分期限定更严格并将原来嘚T3归入T4a（病变累及浆膜或腹膜）。

目的为缓解肿瘤导致的临床症状改善生活质量及延长生存期。适用于全身状况良好、主要脏器功能基夲正常的无法切除、复发或姑息性切除术后的患者

年龄≥30岁细胞学结果无异常而高危型HPv阳性时可选择包括行阴道镜检查或进行l 6／18型HPv检测嘚处理方。当1618型HPV检测结果阳性时，行阴道镜检查；结果阴性时1年后复查细胞学和高危型HPV检测1年后复查时如细胞学结果异常，不论HPV检测結果如何．均按照相应细胞学异常结果的处理办法进行后续处理．当高危型HPV阳性、细胞学结果无异常时需行阴道镜检查。两者均未发现異常时可在3年后再筛查。

应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断

PET有研究显示，正电孓发射体层摄影可发现约17%常规CT和磁共振成像不能发现的病灶特别是小的腹膜后淋巴结和骨转移灶。但PET对腹膜小转移灶的检测存在缺陷約36%的患者在PET检测中不显像。

常用的系统化疗药物包括：5-氟尿嘧啶、卡培他滨、替吉奥、顺铂、表阿霉素、多西紫杉醇、紫杉醇、奥沙利铂、伊立替康等

一、≤21岁女性的筛查方法

临床表现。胃癌缺少特异性临床症状早期胃癌常无症状。常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等 体征。早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征晚期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时根据转移部位，可出现相应的体征出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时，可出现楿应体征

对于胃食管结合部肿瘤化疗疗效的早期评价，Ilson教授强调化疗后2周的PET扫描结果可作为较好的生存期预测因子和术前化疗反应评估及治疗手段选择的依据。2周时对PET反应者[标准摄取值下降超过35%]化疗反应较好组织明显坏死的比例和3年总生存率均显著高于对PET无反应者。

囮疗方案包括两药联合或三药联合方案两药方案包括：5-FU/LV+顺铂、卡培他滨+顺铂、替吉奥+顺铂、卡培他滨+奥沙利铂、FOLFOX、卡培他滨+紫杉醇、FOLFIRI等。三药方案适用于体力状况好的晚期胃癌患者常用者包括：ECF及其衍生方案（EOX、ECX、EOF），DCF及其改良方案等对体力状态差、高龄患者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物或紫杉类药物的单药化疗

将年龄≤21岁女性单独分组。出现细胞学检查结果异常时处理办法是：①非典型鳞状細胞与低度鳞状上皮内瘤变处理方法相同、ASC-H与处理方法相同。②不使用高危型HPV检测这样分类是因为此年龄段女性HPV感染十分常见。且LsIL出现洎动恢复的可能性很高所以．对这部分女性进行筛查时，不使用高危型HPV检测而对于LsIL的处理也与年长者不同．原因是有研究显示这部分囚群中LSIL恢复率很高，即使少数女性发生CINⅢ病变在2l岁前进展为癌的可能性很低，而后续的筛查也多会发现这些CINⅢ患者．因此

EMR对Tis和T1a期患者，无论身体状况评估如何有经验的中心均可行内镜下黏膜切除术治疗。T1b期患者因病变向黏膜下层侵犯可能发生淋巴结转移，建议考虑掱术治疗内镜黏膜下剥离术因在美国开展不多，在指南中未获推荐

对HER-2表达呈阳性（免疫组化染色呈+++，或免疫组化染色呈++且FISH检测呈阳性）的晚期胃癌患者可考虑在化疗的基础上，联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗

对于≤2l岁女性。如果出现ASC—US或岱IL可在1年后重复细胞學检查而年龄>2l岁者则需要行阴道镜检查。1年后复查结果若出现异常行阴道镜检查，无异常时进行常规筛查细胞学检查结果为ASC—H或HSIL时，需行阴道镜检查

腹腔细胞学阳性将无可见腹膜转移灶、但腹腔细胞学检查阳性明确定义为M1期，不建议手术治疗

二、>2l岁女性的筛查方法

胃镜检查：确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置获得组织标本以行病理检查。必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜

紫杉类聯合放疗增敏对身体状况良好、肿瘤无法切除的M0患者，推荐术前放化疗或化疗新增以紫杉类药物为基础的方案联合放疗增敏的建议。

辅助化疗的对象包括：术后病理分期为Ib期伴淋巴结转移者术后病理分期为II期及以上者。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常一般在术后3-4周开始，联合化疗在6个月内完成单药化疗不宜超过1年。辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物联合铂类的两药联合方案对临床病悝分期为Ib期、体力状况差、高龄、不耐受两药联合方案者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗

与年龄≤2l岁女性不同，对年龄>2l岁、細胞学检查结果为ASC-H、LSlL和HSIL的处理方法相同而ASC．US单独分组。对ASC—US．可供选择处理方法有3种：高危型HPV检测、半年后行细胞学检查或行阴道镜检查如高危型HPv检测可同时在液基细胞学标本残液中进行，可将该方法作为首选因这种方法费用效价比最

超声胃镜检查：有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况，推荐用于胃癌的术前分期对拟施行内镜下粘膜切除、内镜下粘膜下层切除等微创手术者必须进行此项检查。

GAST-3对未接受术前治疗患者术后的处理新增的GAST-3部分给出推荐意见。R0术后的Tis或T1N0患者无需术后治疗T2N0期患者可观察或放化疗联合[氟尿嘧啶或紫杉类为基础联合放疗增敏]治疗，也可给予卡培他滨单药化疗对T3以上分期患者应考虑单纯化疗或放化疗，而指南中更倾向选择前鍺新版指南就术后放疗建议，有经验的中心可进行调强放疗以降低放疗毒性。

高发现CINⅡ及以上病变的敏感性可达92．5％．发现CINⅢ及以仩病变的敏感性达95．6％，这与阴道镜检查发现CINⅢ的敏感性相同高危型HPV检测结果阳性时．需行阴道镜检查。如果选择在半年后再次重复细胞学检查．若检查结果无

腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者可考虑腹腔镜检查。

对于R1或R2切除术后的处理应考虑放化疗或化疗，增加了以紫杉类为基础的化疗紫杉醇+卡铂方案也获推荐，因为其比FU滴注更方便给药

对无远处转移的局部进展期胃癌，推荐新辅助化疗应当采用两药或三药联合的化疗方案，不宜单药应用胃癌的新辅助化疗推荐ECF及其改良方案。新辅助化疗的时限一般不超过3个月应当忣时评估疗效，并注意判断不良反应避免增加手术并发症。

异常半年后再次重复检查1次，两次结果均无异常时开始常规筛查任何1次檢查结果出现异常都要行阴道镜检查。细胞学检查结果为ASC—H、LSIL和HSIL时．由于其他方法如高危型HPv检测和重复细胞学检查对病变的发现率都不及陰道镜检查所以将阴道镜检查作为唯一的处理方式。

２.组织病理学诊断 组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。活检确诊为浸润性癌的患者进行规范化治疗如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度报告为癌前病变或可疑性浸润的患者，建议重复活检或结匼影像学检查结果进一步确诊后选择治疗方案。

HER2检查基于ToGA研究的结果指南建议，对不能手术的局部进展期、复发或转移的胃或胃食管結合部癌可考虑曲妥珠单抗治疗。治疗前应采用免疫组化或荧光原位杂交检测人表皮生长因子受体2过表达情况并给出了IHC判断的评分标准。

术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整治疗方案，无效者则更换方案

阴噵镜检查、CIN的处理及随访方法

复发转移性胃癌治疗更新

匡唐洪 副主任医师 副教授

NCCN指南的特点之一是将所有阴道镜检查的后续处理按照结果滿意与否分类，使用阴道镜进行观察时需要使用4％冰醋酸．使宫颈出现显色反应．通过观察宫颈涂布醋酸后的颜色和血管形态。对病变性质及范围作出判断而满意与否的评价标准是能否完全观察到宫颈转化区。阴道镜检查后续处理方法是：①对于年龄≤2l岁女性仍然不使鼡高危型HPvDNA检测(阴道镜检查不满意时，由于无法对转化区做出正确评价故需行宫颈管内刮除术以明确颈管内情况，

①标本前期处置：活檢标本离体后立即将标本展平，使粘膜的基底层面贴附在滤纸上

药物选择研究显示，对于复发转移性胃癌卡培他滨和奥沙利铂分别鈈劣于FU和顺铂，OXL组血栓事件发生率低于DDP组因此,卡培他滨和奥沙利铂代替FU和DDP作为Ⅰ类证据获得推荐。

杭州市第三人民医院 肿瘤科

如果ECC发现疒变行LEEP或冷刀锥切以进一步明确病变程度。③细胞学检查结果对是否选择激光灼烧或冷冻治疗等物理治疗有影响(多阴道镜检查满意时，对年龄>2l岁女性无论细胞学检查如何，出现CINⅡ或CINⅢ时可行LEEP、CKC、激光灼烧或冷冻治疗，对于CINⅢ如果病理诊断明确．在与患者充分沟通的基础上还可以考虑行全子宫切除术建议在子宫切除术前行宫颈电圈环切术或CKC，防止遗漏浸润癌

②标本固定：置于10%-13%福尔马林缓冲液中。包埋前固定时间须大于6小时小于48小时。

推荐两药联合将结肠腺癌癌的治疗模式用于胃癌治疗的尝试获得了满意结果胃癌一线治疗可考慮OXL+5-FU+亚叶酸钙和5-FU+亚叶酸钙+伊立替康方案。且在毒性方面结肠腺癌癌化疗方案较传统的胃癌化疗方案更有优势。而三药联合方案并未显示出較两药方案的明显优势改良的多西他赛联合FU和DDP方案减少了毒性，可使身体状况好的患者获益

一、≤2l岁女性的处理方法

③石蜡包埋：去除滤纸，将组织垂直定向包埋

增加二线方案指南增加了二线治疗推荐，包括FOLFIRI、FOLFOX、伊立替康联合DDP、多西他赛单药或联合紫杉醇+伊立替康方案虽证据级别不高，但亦体现了对复发转移性胃癌二线治疗的重视

阴道镜检查结果满意时。若发现CIN I或CINⅡ可在半年后重复阴道镜检查和細胞学检查．若发现CINⅢ行I正EP、冷冻治疗、CKC或激光灼烧。而对于CINⅡ一Ⅲ的结果以上两种方法均可选择。阴道镜检查不满意时行ECC，如未發现异常或仅发现CIN I可在半年后重复阴道镜检查和细胞学检查．发现CINⅡ或CINⅢ时行LEEP或CKC，对于CINⅡ～Ⅲ的结果还可在半年后重复阴道

④HE制片标准：修整蜡块，要求连续切6～8个组织面捞取在同一张载玻片上。常规HE染色封片。

靶向治疗关于血管内皮生长因子、表皮生因子受体通蕗的多项尝试未获得令人惊喜的结果靶向药物（拉帕替尼、西妥昔单抗等）与化疗联合的多项Ⅲ期研究正在进行。目前仅有HER2检测获得推薦作为治疗选择的参考HER2强阳性患者可应用曲妥珠单抗治疗。

镜检查、ECC和细胞学检查

曹水江 副主任医师 解放军长征医院南京分院 普外科

②、>2l岁女性的处理方法

①低级别上皮内肿瘤：粘膜内腺体结构及细胞学形态呈轻度异型性，与周围正常腺体比较腺体排列密集，腺管细胞出现假复层无或有极少粘液，细胞核染色浓重出现核分裂相。

①细胞学检查结果为Asc—us或LSIL阴道镜检查满意时。如未发现异常或仅发現ClN I可在1年后行高危型HPv检测或半年后复查细胞学检查。若选择前者结果无异常时．继续常规筛查，出现异常时行阴道镜检查；若选择後者，如果半年后细胞学检查结果无异常在半年后再复查细胞学1次，只有当2次检查结果均未发现异常才可转为常规筛查。出现CINⅡ或CINⅢ時处理方法同前所述。阴道镜检查不满意时行ECC。未发现异常或仅发现CIN I处理方法同上。出现CINⅡ或CINⅢ时行LEEP或CKC以明确诊断，不选择激光灼烧或冷冻治疗原因是这些方法对组织标本有破坏作用．影响明确诊断。对CINⅢ也可在LEEP或CKC后行子宫切除术。②细胞学检查结果为Asc—H或HsIL陰道镜检查结果满意时．如果未见病灶，行ECC如果ECC未发现异常，在半年后重复阴道镜检查、ECC和细胞学检查．发现任何等级的CIN均需要行LEEP或CKC，以明确诊断如果可以看到病灶．在病灶区行活检术，当活检未发现异常或仅发现CIN I除半年后重复阴道镜检查、ECC和细胞学检查外，还可矗接行LEEP或CKC以明确诊断当活检发现CINⅡ或CINⅢ时．与阴道镜检查结果不满意的ASC—US或LSIL不同，除可行LEEP或CKC外还可选择激光灼烧或冷冻治疗。对ClNⅢ．吔可行子宫切除术阴道镜检查结果不满意时，对细胞学检查结果为HSIL、ECC异常的ASC—H患者、阴道镜可见病灶ECC无异常的ASC—H患者可直接行LEEP或CKC。对陰道镜检查未见病灶且ECC无异常的ASC—H患者．还可选择在半年后重复阴道镜检查、ECC和细胞学检查如果可以看到病灶．在病灶区行活检术．发現CIN后的处理与阴道镜检查满意时相同。无论阴道镜检查满意与否如果阴道镜检查时发现病灶．还可选择LEEP，尤其是当患者无生育要求时鈳将LEEP作为首选。

②高级别上皮内肿瘤：粘膜内腺体结构及细胞学形态呈重度异型性与周围正常腺体比较，腺管密集腺管细胞排列和极姠显著紊乱，在低级别上皮内肿瘤的基础上进一步出现共壁甚至筛状结构缺乏粘液分泌，核分裂相活跃可见灶状坏死，但无间质浸润

LEEP、CKC、冷冻治疗、激光灼烧后的随访

③粘膜内癌：即粘膜内浸润癌，不规则的腺上皮细胞团巢或孤立的腺上皮细胞浸润粘膜固有层间质局限于粘膜肌层以内。

LEEP或CKC后如果病理结果为CINⅡ或CINⅢ且切缘未见病灶可在术后1年复查细胞学或高危型HPV检测。再按照细胞学检查结果同上文所述过程进行随访当高危型HPV检查结果异常时，行阴道镜检查如果病理结果为CINl。无论切缘状态如何随访办法与上述办法相同。LEEP或CKC后如果病理结果为CINⅡ或CINⅢ且切缘可见病灶时．可选择术后半年时复查细胞学复查结果无异常时。开始常规筛查结果异常时。再次行阴道镜檢查；也可选择再次锥切但需要注意的是，如果病理结果高度怀疑浸润癌首选再次锥切．其他情况下．选择锥切为2B级证据。如果切缘狀态未知或行冷冻治疗、激光灼烧可选择半年后重复细胞学检查或1年后再行高危型HPV检测。结果无异常时开始常规筛查结果异常时处理方法同上。

④粘膜下癌：即粘膜内浸润癌继续向深层浸润侵透粘膜肌层达到粘膜下层，未侵及胃固有肌层

⑤早期胃癌：包括粘膜内浸潤癌和粘膜下浸润癌，无论有无区域淋巴结转移证据

45％的AGc患者中会出现严重病变．如CIN、宫颈原位腺癌、内膜癌、卵巢癌或输卵管癌，其Φ最常见的是CIN3％一17％患者患有宫颈癌。但是对于原位腺癌由于病灶所处位置较难取材。所以宫颈细胞学筛查的作用有限对AGC

的处理，偠考虑患者的年龄和内膜癌高危因素如肥胖、多囊卵巢综合征、使用无孕激素抵抗的激素替代治疗、服用他莫昔芬、不排卵、遗传性非息肉性结肠腺癌癌综合征。此外如果不典型细胞倾向于癌细胞或提示AIS．要行内膜活检。

①组织标本固定标准 固定液：推荐使用10%-13% 中性福爾马林固定液，避免使用含有重金属的固定液 固定液量：必须大于所固定标本体积的10倍。 固定温度：正常室温 固定时间：内镜活检标夲或粘膜切除标本：大于6小时，小于48小时胃切除手术标本：沿胃大弯剖开展平固定，固定时限为大于12小时小于48小时。

如果患者年龄<35岁苴无内膜癌高危因素发现AGC后，行阴道镜检查、ECC、高危型HPV检测对年龄≥35岁或有内膜癌高危因素或有异常阴道流血史或发现不典型内膜腺細胞时除行以上检查外，还需内膜活检

宫颈活检、ECC未见异常时。后续处理取决于高危型HPv检查．若检测结果无异常．需要在1年后重复高危型HPV检测和细胞学如果检测结果阳性。则在半年后重复高危型HPV检测和细胞学只有复查结果均为阴性时，才可转为常规筛查任何一项结果有异常，均需阴道镜检查如果宫颈活检未见异常。而ECC提示CIN或AIS或癌变时行CKC。

Ａ.活检标本 核对临床送检标本数量，送检活检标本必须铨部取材每个蜡块内包括不超过5粒活检标本。将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失

宫颈活检发现CIN I时，如ECC无异常可选择1年后复查高危型HPV或半年后复查细胞学；如高危型HPV检测结果阴性或连续3次细胞学检查结果无异常．可转为常规筛查；结果异常时行阴道镜检查；如ECC發现CIN或AIS，行CKC；发现CINⅡ或CINⅢ时行CKC或LEEP。在AIS中使用LEEP治疗时切缘病变受累的阳性率会升高。建议怀疑AlS或浸润癌的患者首选CKC进行诊断和治疗

Ｂ.內镜下粘膜切除标本。 送检标本由手术医师展平固定标记方位。记录肿瘤的大小各方位距切缘的距离。垂直于胃壁每间隔0.3cm平行切开標本，分成适宜大小的组织块推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应的方位

CKC结果提示AIS时。强烈建议到妇科肿瘤专科就诊由於对AIS．最为明确的治疗方法为子宫切除术，即使CKC切缘阴性．仍可发现在后来接受子宫切除术的患者中30％残留AIs病灶，所以因各种原因不接受子宫切除术时，需要向患者交待保留子宫的风险AIs处理方法与切缘和患者的生育要求相关。如果切缘无病灶累及且患者无生育要求強烈建议切除子宫，若患者有生育要求则在充分告知风险的前提下．每半年复查细胞学检查1次。直到患者完成生育后接受子宫切除术为圵如果切缘有病灶且患者无生育要求时，建议患者切除子宫为进一步排除浸润癌，子宫切除术前可行CKC若患者有生育要求。可再次CKC直箌切缘阴性同时，半年后复查细胞学、高危型HPV检测、阴道镜检查和ECC以上检查出现任何异常时，都要再次CKC均阴性时．半年后复查细胞學、阴道镜检查和ECC．同样，完成生育后强烈建议这些患者切除子宫

Ｃ.胃切除术标本（大体检查描述记录见附件1）。

AGC患者．行内膜活检未發现异常时如其他办法无法确定病灶来源．可使用经阴道超声对内膜线进行评估。如果活检提示增生过长行诊刮术或使用激素治疗。活检发现内膜不典型增生时建议患者行诊刮术并就诊妇科肿瘤专科。若内膜活检结果不满意可诊刮术，对于绝经后女性在其他办法無法确定病灶来源时．可使用经阴道超声对内膜线进行评估。

a.肿瘤及切缘：肿瘤组织充分取材视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分别常规取材，肿瘤≥4块含肿瘤浸润最深处1-2块全层厚度肿瘤，以判断肿瘤侵犯的最深层次肿瘤与瘤旁交界部组织1-2块，观察肿瘤與邻近肉眼观正常粘膜的关系切取远端、近端手术切缘，常规至少各1块早期癌取材原则：切取全部手术切除标本制片，应当附图示标記采取组织块的位置以便复诊或会诊时参照。

b.淋巴结：建议外科医师根据局部解剖和术中所见分组送检淋巴结，有利于淋巴结引流区域的定位；在未接到手术医师分组送检医嘱或标记的情况下病理医师按照以下原则检出标本中的淋巴结：全部淋巴结均需取材，建议术湔未接受治疗病例的淋巴结总数应≥15枚所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检，肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检

妊娠期阴道镜检查及隨访与非妊娠女性相同，但要注意以下问题：①妊娠期进行宫颈细胞学检查时使用刷取法是安全的②妊娠期间不行ECc。③对任何等级cIN均鈳将治疗推迟到产后。④只有考虑浸润癌或细胞学检查结果提示严重

c.推荐取材组织体积：不大于2×1.5×0.3cm

病变(ASC—H、LSIL、HsIL)时，才行阴道镜下活检術⑤由于妊娠期宫颈的生理性改变。妊娠期阴道镜检查最好由有经验的阴道镜医生完成⑥只有考虑浸润癌时才行诊断性切除术。

Ｄ.取材后标本处理原则和保留时限

a.剩余标本的保存：取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度避免标本幹枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变，以备根据镜下观察诊断需求而随时补充取材或是在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。

四价疫苗可使接种者对6型、ll型、16型、18型4种HPV产生免疫接种3年后。对于既往无16或18型HPV感染的女性疫苗防止16戓18型HPV感染引起CINⅡ和CIN

b.剩余标本处理的时限：建议在病理诊断报告签发1个月后，未接到临床反馈信息未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后，可由医院自行处理

Ⅲ的有效率为99％，但对已有感染女性有效率仅为“44％目前仍不清楚疫苗对人体产生的免疫作用可持续多玖．已有的数据显示四价疫苗的效果可持续5—9．5年。目前FDA批准的HPV疫苗有2种．四价疫苗(针对6型、ll型、16型、18型HPv)和二价疫苗(针对16型、18型HPV)前者适鼡于9—26岁女性，后者适用于10一25岁女性在女性开始性生活前接种疫苗，是最为有效的预防方式尽管两种疫苗都可使接种者对16型和18型HPv产生免疫，而70％的官颈癌也是由这两种HPV引起但是，其他种类的HPV仍可使接种者发生宫颈癌因此。仅就目前的资料而言疫苗接种不能取代宫頸癌筛查，接种者仍要接受与未接种者相同的筛查

①早期胃癌大体类型。 Ⅰ ：隆起型 Ⅱa：表面隆起型 Ⅱb：平坦型 Ⅱc：表面凹陷型 Ⅲ ：凹陷型

甘肃省人民医院 妇产科

②进展期胃癌的大体类型 隆起型：肿瘤的主体向肠腔内突出。 溃疡型：肿瘤深达或贯穿肌层合并溃疡 浸润型：肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚但表面常无明显溃疡或隆起。

Ａ.WHO分类：目前最为常用的胃癌组织学分型方法

Ｂ.Lauren 分类：腸型、弥漫型、混合型。

Ａ.活检标本的病理报告必须包括以下内容：

a.患者基本信息及送检信息；

b.上皮内肿瘤报告分级；

c.可疑浸润：应当偅复活检，必要时应当行免疫组化染色鉴别；

d.早期浸润性癌：提示浸润深度 临床医师应当了解受活检取材深度限制，活检组织病理检查鈳能难以确认实际浸润深度

Ｂ. 内镜下粘膜切除标本的病理报告必须包括以下内容：

a.患者基本信息及送检信息；

c.上皮内肿瘤的分级；

d.对浸潤性癌，应当报告组织学分型、分级、浸润深度、切缘情况和脉管侵犯情况等 pT1低分化癌、脉管侵犯、切缘阳性，应当再行外科手术扩大切除范围其他情况，内镜下切除充分即可但术后需定期随访。 预后不良的组织学特征包括：低分化血管、淋巴管浸润，切缘阳性 陽性切缘定义为：肿瘤距切缘小于1mm或电刀切缘可见癌细胞。

Ｃ. 手术切除标本的病理报告必须包括以下内容：

a.患者基本信息及送检信息；

b.大體情况：肿瘤所在部位、大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、上下切缘与肿瘤的距离；

d.肿瘤浸润深度（T分期T分期或pT根据有形态学依据嘚肿瘤细胞来决定。经新辅助治疗的标本内无细胞的黏液湖不认为是肿瘤残留）（TNM分期标准见附件3）；

e.检出淋巴结数目以及阳性淋巴结數目；

f.近端切缘、远端切缘的状况。如果肿瘤距切缘很近应当在显微镜下测量并报告肿瘤与切缘的距离，肿瘤距切缘1mm以内报切缘阳性；

g.脈管和神经侵犯情况；

h.有助于鉴别诊断和指导临床治疗的特殊检查包括免疫组化和分子病理学检测，如HER-2检测等 临床医师必须详细填写疒理诊断申请单，如实描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结

血液检查：血常规、血液生化学、血清肿瘤标志物等检查。

尿液、粪便常规、粪隐血试验

计算机断层扫描：CT平扫及增强扫描在评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移状况等方面具有偅要价值， 应当作为胃癌术前分期的常规方法在无造影剂使用禁忌证的情况下，建议在胃腔呈良好充盈状态下进行增强CT扫描扫描部位應当包括原发部位及可能的转移部位。

磁共振检查：MRI检查是重要的影像学检查手段之一推荐对CT造影剂过敏者或其他影像学检查怀疑转移鍺使用。MRI有助于判断腹膜转移状态可酌情使用。

上消化道造影：有助于判断胃原发病灶的范围及功能状态特别是气钡双重对比造影检查是诊断胃癌的常用影像学方法之一。对疑有幽门梗阻的患者建议使用水溶性造影剂

胸部X线检查：应当包括正侧位相，可用于评价是否存在肺转移和其他明显的肺部病变侧位相有助于发现心影后病变。

超声检查：对评价胃癌局部淋巴结转移情况及表浅部位的转移有一定價值可作为术前分期的初步检查方法。经腹超声检查可了解患者腹腔、盆腔有无转移特别是超声造影有助于鉴别病变性质。

PET-CT：不推荐瑺规使用对常规影像学检查无法明确的转移性病灶，可酌情使用

骨扫描：不推荐常规使用。对怀疑有骨转移的胃癌患者可考虑骨扫描检查。

良性疾病：胃癌无特征性的症状和体征需与胃溃疡、胃息肉（胃腺瘤或腺瘤性息肉）、胃巨大皱襞症、肥厚性胃炎、疣状胃炎、胃粘膜脱垂、胃底静脉瘤、肉芽肿等良性病变相鉴别。

胃部其他恶性肿瘤：主要与胃恶性淋巴瘤、胃间质瘤、胃神经内分泌肿瘤等相鉴別有肝转移者需与原发性肝癌相鉴别。

治疗原则 应当采取综合治疗的原则，即根据肿瘤病理学类型及临床分期结合患者一般状况和器官功能状态，采取多学科综合治疗（multidisciplinary team, MDT）模式有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，达到根治或最大幅度地控淛肿瘤延长患者生存期，改善生活质量的目的

１.早期胃癌且无淋巴结转移证据，可根据肿瘤侵犯深度考虑内镜下治疗或手术治疗，術后无需辅助放疗或化疗

２.局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌，应当采取以手术为主的综合治疗根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，可考虑直接行根治性手术或术前先行新辅助化疗再考虑根治性手术。成功实施根治性手术的局部进展期胃癌需根据術后病理分期决定辅助治疗方案（辅助化疗，必要时考虑辅助化放疗）

３.复发/转移性胃癌应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段，在恰当的时机给予姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗同时也应当积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治療。

1.手术治疗原则 手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法胃癌手术分为根治性手术与姑息性手术，应当力争根治性切除胃癌根治性手术包括早期胃癌的EMR、ESD、D0切除术和D1切除术等，部分进展期胃癌的及扩大手术胃癌姑息性手术包括胃癌姑息性切除术、胃空肠吻合术、空肠营养管置入术等。 外科手术应当完整切除原发病灶彻底清扫区域淋巴结。对呈局限性生长的胃癌切缘距病灶应当至少3cm；对呈浸润性生长的胃癌，切缘距病灶应当超过5cm邻近食道及十二指肠的胃癌，应当尽量完整切除病灶必要时行术中冰冻病悝检查，以保证切缘无癌残留现仍沿用D（dissection）表示淋巴结清除范围，如D1手术指清扫区域淋巴结至第1站D2手术指清除扫区域淋巴结至第2站、洳果达不到第1站淋巴结清扫的要求，则视为D0手术 腹腔镜是近来发展较快的微创手术技术，在胃癌的应用目前应当选择I期患者为宜 2.术式忣适应证。

缩小手术 切除范围小于标准根治术的各类根治性术式。

②胃D1切除术适应证：粘膜内癌直径超过2cm的以及侵犯粘膜下层的胃癌。一旦出现淋巴结转移应当施行D2切除术。

标准手术 D2根治术是胃癌的标准术式，肿瘤浸润深度超过粘膜下层或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器的，均应当行标准手术表1.不同部位胃癌D1及D2的淋巴结清扫范 围 远端胃切除 近端胃切除 全胃切除 D1 1、3、4sb、4d、5、6、7 1、2、3、4sa、4sb、7 1--7 D2 D1+8a、9、11p、12a D1+8a、9、10、11 D1+8a、9、10、11、12a

标准手术+联合脏器切除：肿瘤浸润邻近脏器者。

姑息性手术：仅适用于有远处转移或肿瘤侵犯重要脏器无法切除而同时匼并出血、穿孔、梗阻等情况者姑息性手术以解除症状、提高生活质量为目的。 3.根治性手术禁忌证 全身状况无法耐受手术；

局部浸润廣泛无法完整切除；

己有远处转移的确切证据，包括远处淋巴结转移、腹膜广泛播散、肝脏3个以上转移灶等情况；

存在心、肺、肝、肾等偅要脏器功能明显缺陷、严重的低蛋白血症、贫血、营养不良等情况无法耐受手术者

4.胃癌淋巴结分组、分站标准。

1.适应证 胃癌放疗或放化疗的主要目的包括施行术前或术后辅助治疗、姑息治疗和改善生活质量。术后放化疗的适应证主要针对T3-4或N+的胃癌；术前放化疗的适应證主要针对不可手术切除的局部晚期或进展期胃癌；姑息性放疗的适应证为肿瘤局部区域复发和/或远处转移

胃癌根治术后，病理分期为T3-4戓淋巴结阳性者如未行标准D2手术，且未行术前放化疗者建议术后同步放化疗；

局部晚期不可手术切除的胃癌，可以考虑术前同步放化療治疗后重新评估，争取行根治性手术；

胃癌非根治性切除有肿瘤残存患者，建议行术后同步放化疗；

局部区域复发的胃癌建议放療或放化疗；

病变范围相对局限、骨转移引起的疼痛和脑转移等转移性胃癌，考虑肿瘤转移灶或原发病灶的姑息减症放疗 2.放射治疗技术。 照射技术 根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技术，如常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等建议使用三維适形放疗或调强放疗等先进技术，更好地保护周围正常组织如肝、脊髓、肾脏和肠道的照射剂量降低正常组织毒副作用，提高放疗耐受性

①模拟定位：推荐CT模拟定位。如无CT模拟定位必须行常规模拟定位。体位固定仰卧位。定位前3小时避免多食口服对比剂或静脉應用造影有助于CT定位和靶区勾画；

②建议三野及以上的多野照射；

③如果调强放疗，必须进行计划验证；

④局部加量可采用术中放疗或外照射技术； ⑤放射性粒子植入治疗不推荐常规应用

靶区定义。 胃癌根治术后照射靶区包括原发肿瘤高危复发区域和高危区域淋巴结区照射

①原发肿瘤高危复发区域：包括吻合口和邻近受侵器官或部位；

②高危区域淋巴结区：根据原发肿瘤部位、肿瘤侵犯深度和淋巴结转迻情况决定；

③邻近器官：胰腺或部分胰腺区等。

照射剂量 三维适形照射和调强放疗应用体积剂量定义方式，常规照射应用等中心点剂量定义模式

①根治术后原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区照射剂量，推荐DT45-50.4 Gy每次1.8 Gy，共25-28次；

②有肿瘤和/或残留者大野照射后局部縮野加量照射DT 5-10 Gy。 3.同步放化疗的化疗方案 宜采用以5-氟尿嘧啶或卡培他滨为基础方案的同步化放疗。

化学治疗分为姑息化疗、辅助化疗和噺辅助化疗，应当严格掌握临床适应证并在肿瘤内科医生的指导下施行。化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量忣患者意愿避免治疗过度或治疗不足。及时评估化疗疗效密切监测及防治不良反应，并酌情调整药物和剂量按照疗效评价标准或参照WHO实体瘤疗效评价标准评价疗效。不良反应评价标准参照NCI-CTC标准

1.姑息化疗。 目的为缓解肿瘤导致的临床症状改善生活质量及延长生存期。适用于全身状况良好、主要脏器功能基本正常的无法切除、复发或姑息性切除术后的患者 常用的系统化疗药物包括：5-氟尿嘧啶、卡培怹滨、替吉奥、顺铂、表阿霉素、多西紫杉醇、紫杉醇、奥沙利铂、伊立替康等。 化疗方案包括两药联合或三药联合方案两药方案包括：5-FU/LV+顺铂、卡培他滨+顺铂、替吉奥+顺铂 、卡培他滨+奥沙利铂、FOLFOX 、卡培他滨+紫杉醇、FOLFIRI等。三药方案适用于体力状况好的晚期胃癌患者常用者包括：ECF及其衍生方案（EOX、ECX、EOF），DCF及其改良方案等对体力状态差、高龄患者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物或紫杉类药物的单药化疗 对HER-2表达呈阳性（免疫组化染色呈+++，或免疫组化染色呈++且FISH检测呈阳性）的晚期胃癌患者可考虑在化疗的基础上，联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗

2.辅助化疗。 辅助化疗的对象包括：术后病理分期为Ib期伴淋巴结转移者术后病理分期为II期及以上者。辅助化疗始于患者术后體力状况基本恢复正常一般在术后3-4周开始，联合化疗在6个月内完成单药化疗不宜超过1年。辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物联合铂类嘚两药联合方案对临床病理分期为Ib期、体力状况差、高龄、不耐受两药联合方案者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗

3.新辅助囮疗。 对无远处转移的局部进展期胃癌推荐新辅助化疗，应当采用两药或三药联合的化疗方案不宜单药应用。胃癌的新辅助化疗推荐ECF忣其改良方案新辅助化疗的时限一般不超过3个月，应当及时评估疗效并注意判断不良反应，避免增加手术并发症 术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整治疗方案无效者则更换方案。

支持治疗目的为缓解症狀、减轻痛苦、改善生活质量，应当在选择治疗方案、判断疗效时统筹考虑包括纠正贫血、改善营养状况、改善食欲、缓解梗阻、镇痛、心理治疗等。具体措施包括支架置入、肠内外营养支持、控制腹水、中医中药治疗等六、胃癌诊疗流程 胃癌诊断与治疗的一般流程见圖1。

七、随访 胃癌患者应当通过监测症状、体征和辅助检查进行定期随访随访目的为监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估改善营养狀态等。随访应当包括血液学、影像学、内镜等检查项目 随访频率为治疗后3年内每3 -6月一次，3 - 5年每6月一次5年后每年一次。内镜检查每年┅次对全胃切除术后，发生大细胞性贫血者应当补充维生素B12和叶酸。 附件：

1. 胃癌病理学报告标准模板

2. 胃癌淋巴结分组、分站标准

3. 胃癌放射及化学治疗疗效判定基本标准

附件1 胃癌病理学报告标准模板 胃、贲门癌标本大体检查常规描述记录（全胃、胃大部或残胃）切除标本：大弯长 厘米小弯长 厘米，附幽门环/十二指肠/食管下段长 厘米 ; 于（贲门/胃底/胃体/胃窦； 小弯/大弯侧) 见 型肿物 ：距上切缘 厘米，距下切緣 厘米大小---×---×---厘米，切面性状 ; 浸润深度至 ; 累及/未累及幽门环/食管下段肿物旁或肿物周围食管粘膜/肌壁内检查所见（糜烂/粗糙/颗粒状/凹陷/斑块//必要的阴性所见）。大弯找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚直径 至 厘米；小弯找到淋巴结 (数/多/十余/数十余)枚，直径 至 厘米大网膜,夶小---×---×---厘米，有无肿瘤和淋巴结

4.区域淋巴结（包括小弯、大弯、大网膜及单独送检淋巴结）

7.特殊的辅助检查结果（组织化学染色、免疫组化染色等） 有困难的病理提交上级医院会诊（提供原始病理报告以核对送检切片的正确减少误差，提供充分的病变切片或蜡块以及術中所见等）。附件2 胃肿瘤组织学分类 上皮性肿瘤上皮内肿瘤-腺瘤 8140/0 癌 腺癌 8140/3 肠型 8144/3 弥漫型 8145/3 乳头状腺癌 8260/3 管状腺癌 8211/3 粘液腺癌 8480/3 8936/3 Kaposi肉瘤 9140/3 其他 恶性淋巴瘤 边緣区B细胞淋巴瘤MALT型 9699/3 套细胞淋巴瘤 9673/0 弥漫性大B细胞淋巴瘤 9680/3 其他继发性肿瘤 附件3 胃癌TNM分期标准 原发肿瘤 TX： 原发肿瘤无法评价 T0： 切除标本中未发現肿瘤 Tis：原位癌：肿瘤位于上皮内，未侵犯粘膜固有层 T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层 T1b: 肿瘤侵犯粘膜下层 T2：肿瘤侵犯固有肌层 T3：肿瘤穿透浆膜下层结缔组织未侵犯脏层腹膜或邻近结构 T4a：肿瘤侵犯浆膜 T4b：肿瘤侵犯邻近组织结构 区域淋巴结 NX： 区域淋巴结无法评价 N0： 区域淋巴結无转移 N1： 1-2个区域淋巴结有转移 N2： 3-6个区域淋巴结有转移 N3： 7个及7个以上区域淋巴结转移 N3a：7-15个区域淋巴结有转移 T3N3M0、T4aN2M0、T4bN0M0、T4bN1M0 IIIC期 T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0 IV期 任何T任何NM1 附件4 胃癌淋巴结分组、分站标准 将胃大弯和胃小弯分别三等分，连接其对应点后将胃分为上、中、下三个部分分别以U、L表示位于不同部分的胃癌，以E和D表示胃癌向上或向下浸润如肿瘤范围达到或超过两个部分时，则以主要部分在前为原则以多个字母表示 一、胃癌淋巴结分組标准 第1组 贲门右淋巴结 第2组 贲门左淋巴结 第3组 小弯淋巴结 第4sa组 大弯淋巴结左组 第4sb组 大弯淋巴结左组 第4d组 大弯淋巴结右组 第5组 幽门上淋巴結 第6组 幽门下淋巴结 第7组 胃左动脉淋巴结 第8a组 肝总动脉前上部淋巴结 第8b组 肝总动脉后部淋巴结 第9组 腹腔动脉周围淋巴结 第10组 脾门淋巴结 第11p組 脾动脉近端淋巴结 第11d组 脾动脉远端淋巴结 第12a组 肝十二指肠韧带淋巴结 第12b组 肝十二指肠韧带淋巴结 第12p组 肝十二指肠韧带淋巴结 第13组 胰头后淋巴结 第14v组 沿肠系膜上静脉淋巴结 第14a组 沿肠系膜上动脉淋巴结 第15组 结肠腺癌中动脉周围淋巴结 第16a1组 腹主动脉周围淋巴结a1 第16a2组 腹主动脉周围淋巴结a2 第16b1组 腹主动脉周围淋巴结b1 第16b2组 完全缓解，肿瘤完全消失超过1个月 部分缓解，肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小达50%其他病變无增大，持续超过1个月 病变稳定，病变两径乘积缩小不超过50%增大不超过25%，持续超过1个月 病变进展，病变两径乘积增大超过25%

1.完全緩解。所有靶病灶消失

2.部分缓解。靶病灶最长径之和与基线状态比较至少减少30%。

3.病变进展靶病灶最长径之和与治疗开始之后所记录箌的最小的靶病灶最长径之和比较，增加20%或者出现一个或多个新病灶。

4.病变稳定介于部分缓解和疾病进展之间。

1.完全缓解所有非靶疒灶消失和肿瘤标志物恢复正常。

2.未完全缓解/稳定存在一个或多个非靶病灶和/或肿瘤标志物持续高于正常值。

3.病变进展出现一个或多個新病灶和/或已有的非靶病灶明确进展。

最佳总疗效的评价 最佳总疗效的评价是指从治疗开始到疾病进展或复发之间所测量到的最小值。患者最好疗效的分类通常由病灶测量和确认组成

《胃癌诊疗规范》编写专家组组长：沈 琳 参加人员: 王凤华 王鹏远 白玉贤 白春梅 吕 宁 刘雲鹏李国立 李晔雄 张 俊 徐建明 徐惠绵 蒋力明潘宏铭 燕 敏 3

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