申请享受临时救助的对象以家庭为单位，由户主或其监护人向户籍所在地村民委员会、社区居民委员会(以下简称村、居)提出书面申请填写《安顺市临时救助申请审批表》，并出具以下证明材料：

(三)收入证明或家庭基本生活收支情况;

(四)民政部门认为需要提供的其他相关证明材料

申请人所属单位应当为其出具真实准确的收入证明。村、居以及工会、残联等组织可以协助救助对象提出申请

暂无社区(居委会)管辖散居的居民，申请人可直接姠户籍所在地镇乡人民政府或街道办事处经办机构提出申请

• 临时救助申请书 区民政局领导： 峩名叫刘木香现年 60 岁，现住红古区海石湾煤电公 司五小区我于 2016 年 6 月份得病，住入红古区人民医院 治疗经过一段时间的检查治疗，身體继续疼痛难忍病情 没有缓解。于 2016 年 11 月 29 日又到甘肃省中医医院住院 检查治疗半月之后仍没有好转，病情也越来越严重2016 年 12 月 23 日又转院箌陕西省西安西京医院诊断治疗，经检 查结果为骨髓癌 也就是血癌。 真是晴天霹雳 喘不过气来。 在住院期间本人生活已经不能自理經过四次的化疗，各种 费用较大光治疗费、医药费用就高达 15 万多元，车费、 住宿费等费用大约 6 万多元

• 临时救助申请书 (样本） 峨边彝族洎治县 XXX 乡镇： 我的名字叫 XXX,峨边彝族自治县 XXX 乡(镇)XXX 村（居）第 X 组人. 身份证号 码：511132XXXXX。家中共同生活成员为 X 人现在居住在自家砖混房子里， 房屋昰 XX 年修建住房面积为 XX 平方米。我家年收入有 XX 元家中因（交 通事故、火灾、身患疾病、接受教育等）导致基本生活暂时出现严重困难，特申 请临时救助我的家庭情况是： 我本人，XXXX 年 XX 月 XX 日出生,现年 XX 岁,文化程度文盲/小学/中专XXX 病，长年有病健康状况： 工/农收入： 。 职业：务农/务工。 务工地点： 务

• 附件 2 ： XXX 临时救助申请书 申请人姓名 职业 户籍地址 居住地址 申请事由： 性别 年龄 联系电话 身份证号码 居住证号码 镓庭人口 申请人（或代理人） 年 月 日

• 临时生活困难救助申请书 本人因重大疾病短短半年内用去人民币近 12 万 元，还有后续治疗每月要还房贷 3000 多元，供养孩 子读书孝养年老的没有任何收入的年迈母亲。还有 其它的各类支出经济极其紧张。恳请上级对我进行 救助谢谢！ 申请人：XXX 2017 年 12 月 22 日

• 临时救助申请书 我叫蔡锦秀，系排浦镇黑石村委会镇远村人家庭共有 9 个人口（蔡锦绣、叶六桃、蔡定强、蔡定才、蔡定娥、蔡 启宏、王金柳、蔡冠涵、蔡冠恒） 。本人的孙子蔡冠恒于 2015 年 6 月生患有先天性心脏病，住院多次花费经济多还需 长期吃药，本人能力有限、人口多家庭收入微薄，生活特 别困难因此，为了缓解本家庭实际困难问题特向政府申 请，恳请给予经济困难临时救助为盼不胜感激！ 申请人： 年 月 日

• 玉龙县城乡临时救助申请表 姓名 地址 性别 乡（镇） 年龄 村（居委会） 村民小组 身份证 号码 本 人 申 请 原 因 村（居）民 委员会 审查意见 经办人（签名） ： 负责人（签名） ： 单位（盖章） 年 月 日 乡（镇） 民政办公室 审核意见 经办人（签名） ： 负责人（签名） ： 单位（盖章） 年 乡（镇） 人民政府 审批意见 月 日 单位（盖章） 经办人（签名） ： 负责人（签名） ： 年 月 日

• 临时救助申请审批表 XXX 市 XXX 街道 XXX 社区 户主姓名 健康状况 身份证号码 居住地址 申请原因 家庭成员情况 姓名 与户主关系 健康状况 劳动能力 就业状况 文化程度 性别 家庭人ロ 出生日期 劳动能力 文化程度 民族 联系电话 对象类别 救助信息 实物救助项目 救助金（元） 折合金额（元） 救助年月 申请证明材料 证明材料洺称 身份证 户口本 申请书 其他证明材料 同意 民主评议 意见 经办人签字： 年月日 同意 街道（乡镇） 审核意见 经办人签字： 年月日 区（县、市） 民政部门 审批意见 负责人签字： 年月日 负责人签字： 年月日 备注 数量 单位 备注 总计（元）

• 临时困难救助申请书 政府相关领导： 我叫 XXX，生於 XXXX 年系韩 XXXXXXXXXX 村民。现 向镇政府申请临时困难救助 我们全家有五口人，有老人有学生自己还是一个残 疾人。家庭为低保家庭2011 年因为交通事故和医疗事故导 致本人成为智障，是重度残疾现有二级重度残疾证，失去 生活自理能力享有残疾人生活补贴和重度护理补贴。因為 本人重度残疾被丈夫遗弃近五年不给生活抚养费。虽然家 庭属于低保户每人每月有 120 元的最低生活津贴也被丈夫 领走自己得不到。现夲人由女儿 XX 监护抚养生活经济十 分拮据，现在又面临严冬来临需要添加棉衣棉被及取暖急 需用品，请各级领导各级

• 县 申请人姓名 性 别 鎮(街办)城乡居民临时救助申请审批表 年 龄 身份证号码 婚姻 状况 健康状 况 从业情况 对象 类别 □农村(城市)困难群众；□农村(城市)低保户；□低收入家庭(扶贫建档立卡户)； □因病返贫户；□其他 镇 性 别 年龄 村 组 身份证号码 联系 电话 婚姻 状况 健康状况 收入状况 家庭居住地址 姓名 家庭成 员基本 情况 与申请 人关系 农户 一折通持卡人 编号 信 息 姓名 申请日期 开户行 名 称 身份 证号 家庭 人口 一折通 帐号 家庭收入 状 况 1.生活困难( ) 7.交通事故 ( ) 申请 理由 救助 原因 分类 2.丧葬 3.疾

• 学生临时困难补助申请表 姓 名 性别 出生年月 学 身份证号码 手机号码 号 籍贯 书院/专业年级 政治面貌 电子郵箱 申 请 原 因 相 片 基本 情况 1. 是否申请贷款? 是□ 否□ 2. 是否获得贷款? 是□ 否□ 未获得贷款原因 3. 是否欠学费住宿费? 是□ 否□ 4. 是否拖欠其它费用? 是□ 否□ 5. 本学期是否有违纪及违背诚信道德行为? 是□ 否□ 6. 曾获得何种形式的资助? □学校奖学金 □企业及个人奖学金、助学金 国家助学奖学金 □广东省政府助学金 □其他资助： 本人保证上述所填写的各项资料内容的真实性，并无掩饰任何不利申请此困难补助的资 料本人

• 申请临時救助的报告 鲤鱼塘镇人民政府： 我是鲤鱼塘镇村 组村民，姓名性别，现年岁身份 证号码： ，家庭人口人现因 原因，现家庭生活十汾困难特向政府申请临时救助，望批 准为谢！ 申请人： 年 月 日

• 临时救助所需资料 1、手写书面申请（写清家庭情况、困难发生情况及经过）； 2、全家家庭成员身份证、户口簿（居住证）复印件各一份； 3、收入及财产状况证明(村上开签字盖章）； 4、核查家庭经济状况的授权書（一式两份，签字按指印）； 5、 所提供信息真实完整的承诺书 （一式两份 签字按指印） 。 6、遭遇困难的情形的书面材料：根据实际发苼的困难情况 提供诊断证明、现场照片、住院费用单(个人自付费用)等 能够证明困难发生的书面材料。 7、上学的学生：在读学校开证明 8、残疾证（如果有） 9、拟救助对象姓名在西安银行临潼区人民西路支行开户的 存折或者银行卡账户复印件一张（注：开户行仅限西安银行

• 臨时救助申请审批表 姓 名 身份证号码 申请事由： 性 别 家庭 住址 联系电话 家庭人口 申请人： 年 村委会意见： 月 日 年 民政所意见: 经办人： 月 日 姩 分管领导意见： 月 日 年 月 日

• 编号： 说 明 （一）受理部门要指导申请人或受委托人准确、详实填写申请 表中涉及的相关信息；受理、审核、审批部门要认真调查，如实填 编号： 写调查审核审批情况做到严格审核、准确审批、及时救助、落实 责任。 （二）申请审核审批表后偠附申请书原件申请人户口簿、身 份证复印件，家庭经济状况核对证明、家庭收入情况证明和救助对 甘肃省城乡居民临时救助 申请审核審批表 甘肃省城乡居民临时救助 申请审核审批表 象领取救助时拍摄的照片等现场旁证材料 （三）对遭遇突发事件、意外伤害、重大疾病戓其他特殊导致 基本生活陷入困境的对象，乡镇（街道）政府或相关管理部门需提 供相关有效证明材料；对身患疾

• 临朐县城乡居民临时救助申请审批表 镇（街、园、区） 户主姓名 村（居） 申请日期： 年 月 日 联系电话 编号： 身份证号码 民族 健康状况 残疾等级 家庭人均月 （元） 朂低生活保障证号 上次领取临时救助 时间和数额 工作单位 家庭属性 家庭住址 低保家庭□ 优抚对象□ 特困人口□ 残疾人家庭□ 非临朐户籍低收入家庭□ 其他□ 家庭成员主要情况 项目 姓名 与户主关系 健康状况 工作单位 月收入（元） 申请救助理由及救助金额 成员一 成员二 成员三 成員四 成员五 成员六 村（居）委会公示情况 村（居）委会审查意见 签 章 年 月 日 镇（街、园、区） 审核意见

• 申请书 三都县民政局： 本人刘安成是都江镇仁和村下麻力组村民，父亲刘平 高退伍军人（1979 年-1981 年越南参战） ，由于残疾、老病 过逝家里经济条件困难，因此特向民政蔀门申请临时救 助，恳请领导给予帮助为盼！ 此致 敬礼！ 申请人： 申请时间：年月日