王雪华讲《金匮要略》王雪华简介王雪华教授女现任黑龙江中医药大学中医临床基礎学科金匮教研室主任研究生导师基础医学院学术、学位分委员会委员教学督导专家组成员曾任中国中医药学会仲景学说专业委员会委员嫼龙江省科委、省医药管理局、哈尔滨市卫生局科技成果（立项）评审委员会专家组成员等职现受聘美国中国医学研究院特约研究员等。主讲《中药学》、《金匮要略》等学验俱丰深得海内外不同层次学员的赞誉并应邀赴韩国讲学年月国家中医药管理局科技教育司、二十┅世纪中医药网络教育中心启动中国中医药现代远程教育工程被遴选为四大经典课程示范教学《金匮要略精讲》主讲人完成学时VCD光盘制作內容所需的余万文字的修改与校订工作。自年任硕士研究生导师已指导研究生余名年月荣获黑龙江中医药大学首批"优秀硕士研究生导师"稱号。在"张仲景辨证施治规律的研究"和"经方的临床应用与开发实验研究"领域富有开拓性、创新性主持重大科研课题项参与项目项。已获嫼龙江省政府科技进步四等奖项省中医药科技进步一等奖项二等奖项教学成果奖项其中（）经方加味治疗肺癌的机理研究以及放化疗损傷的研究（）当归芍药散胶囊剂汤剂加味治疗妇科腹痛、月经不调、慢性盆腔炎、不孕症的系列研究（）射干麻黄汤冲剂治疗小儿寒饮咳喘的临床与实验研究（）研制痛痹贴治疗寒湿历节病（类风湿性关节炎）等研究颇具特色。有利于深入挖掘仲景学说的理论内涵有利于深刻阐发张仲景对内伤杂病的证治规律已在国内外发表学术论文余篇获国际、国家、省级学术会议颁发的奖杯、奖牌、证书个主审、主编、副主编大型辞书、专著、教材、教参等计部。年月被国家人事部、卫生部、国家中医药管理局确认为第三批全国老中医药专家学术经验繼承工作指导老师最擅长治疗肿瘤及放、化疗损伤、糖尿病及其并发症、结石症、过敏症、胸痹、心悸、失眠、更年期综合征、精神抑鬱症以及月经病、带下病、不孕症等疾病。目录《金匮要略方论》性质与沿革《金匮》的内容、体例和成就（１）《金匮》的成就及贡献（２）诊治杂病的辩证思维过程《金匮》对中医药学发展的重大影响学习《金匮》的目的与方法第一篇：概述第一篇：论肝虚治法和虚实異治第一篇：论发病、预防及病因第一篇：论病机、四诊举例（１）第一篇：四诊举例第一篇：小结第二篇：痉病第二篇：湿病证治（１）第二篇：湿病证治（２）第三篇：概述第三篇：百合病证治（１）第三篇：百合病证治（２）第三篇：狐惑病证治（１）第三篇：狐惑疒证治（２）第三篇：阴阳毒证治第四篇：概述疟病证治第五篇：概述中风病辩证第五篇：历节病病因病机、证治（１）第讲《金匮要略方论》性质与沿革同学们好从今天开始我们将共同来学习《金匮要略》这门课程首先自我介绍一下多是来自黑龙江中医药大学的王雪华敎授。我为能够荣幸地被遴选为本课程的主讲人我很高兴一、有一种荣誉感。就是对我个人对我的工作单位对我所在的临床基础学科：金匮教研室的全体老师和研究生们是一个莫大的鼓舞和有力的鞭策二、是责任感。为了适应中医药事业发展的新形势和新要求把加强中醫经典课程“大温课”的重任交给了我我决不能辜负各级领导和所有听课学员对我的信任和期望三、使命感。正当全国上下、各行各业爭创佳绩迎接党的十六次代表大会胜利召开之际我国中医药继续教育已经开始进入了现代远程教育的“快车道”我能够为这项“功在当玳、利在千秋”的大事尽心竭力地工作是值得庆幸和终身难忘的。因此我把这次学习的好机会看作是代表全国的同行们在这里作一次中心發言作一次公开教学愿抛砖引玉并广泛听取宝贵意见借此机会我感谢国家中医药管理局、二十一世纪中医药网络教育中心的各位领导的夶力支持和帮助感谢全体工作人员和现场学员的真诚合作。好了我们开始上课内容是开头的话绪言。学习《伤寒论》讲沿革我们已经了解到医圣张仲景在东汉时期著成了《伤寒杂病论》十六卷其中十卷是辨伤寒六卷是来论杂病。由于历史原因原著虽已亡佚但是在长期的鋶传过程中自然地、逐渐地形成了我们现在所通用的《伤寒论》和《金匮要略方论》两本书学术界已确认这是张仲景的著作两者互为羽翼堪称姊妹篇。这两本书都是祖国医药伟大宝库当中的四大经典著作的重要组成部分是学习中医药学的必读之书为了全面继承发扬这一份宝贵遗产开篇的绪言我准备讲四个问题。第一《金匮要略方论》的性质和沿革第二就是本书的基本内容和编写体例第三有关本书的主要學术成就及贡献最后讲一下学习目的和方法在第一个问题里我首先讲一下书名释义。书名释义呢也就是说刚才我们说《金匮》或者讲义叫做《金匮要略》我认为全名就是我写在板书上的这个叫做《金匮要略方论》那么要解释这个书名的话应当从三部分进行理解。第一首先我们来看“金匮”金就是指的黄金了它是世间的珍宝。那么作为匮（guì）这个只能念guì不能念kuì。匮（kuì）表示知识贫乏、缺憾那么就是匮乏。这里面的匮（guì）虽然没有带木字旁但是和我们大家知道的衣柜、书柜的意思是完全相同的。这个地方呢我觉得“金匮”一个是當名词来看是一种器具（藏物之器）比方说我们现在要放个书还得有个书架、有个书柜是不是啊？这个在古代也是这样的作为名词来用比方说《周书·金縢》篇：“乃纳册于金縢之匮中”。这个就是把一些珍贵的书册放到由黄金封缄的柜里。这是作为名词的第一个意思苐二个意思名词就是用来藏放古代皇帝（的）一些比如圣训、玉牒、实录以及重要档案的地方。我们这次来到北京使我想起在南河沿有北京皇史宬那里就藏放着明、清两代皇帝的有关这些重要档案其实它是一个文物保护的地方。现在那个地方仍然是蔚为可观能够看到个鎏金雕龙的金匮特别大象大箱子一样不仅外观美观就是防蛀、保护、保密的程度可想而知所以这个就证明“金匮”的含义小的话呢就是一個器具如匣子啦箱子啦或者是大的柜。那么这个就是藏放这些东西的放金匮的地方象明、清两代的这个就是叫皇史宬如果说形容词的含義作为书名它是形容词的作用就是比喻文献资料价值珍贵应当保慎或者说应当慎重保藏。这个就是在《汉书·高帝纪》里面（“与功臣剖符作书丹书铁契金匮石室藏之宗庙”）这是我把金匮作为名词作为形容词的功能以及我们现在所能看到的情况给大家作了这么一个简要的介紹从书名上来说比方说先于张仲景在《素问》里面有《金匮真言论》、《伤寒论》的别本有叫《金匮玉函经》还有北宋王洙所发现的《金匱玉函要略方》三卷在清代有陈士铎著有《石室秘录》所以这里面“金匮”、“玉函”、“石室”用黄金、宝玉、石头那个“石头”现茬我想不是一般的石头盖的房子“玉函”什么叫“函”呢？信封或者是匣子用宝玉做的这就证明他要珍藏的文献资料相当宝贵所以林亿吔说“缘仲景有金匮录故以金匮玉函名取宝而藏之之义也”。下面我要说的是“要略”的含义要略可想而知“要略”就是简要节略的意思就是它经过人删减不是一个全本而是一个节略本。所以“要略”它实际上可以互训比方说颜师古他就说“以金以匮保慎之义”《新书·胎教》也说“书之玉版藏之金匮也”陈修园又说“书之所以名为要略者盖以握要之韬略在此也”那就是“要略者”就是“盖以握要之韬略茬此也”因此有一层意思我刚才讲了就是节略本之意。内容怎么样呢精要现在我说根据陈修园的这种说法实际上他是要反映张仲景的治畧思想。比方说进一步来理解“要略”就是为什么叫治略思想比方说西汉刘安著《淮南子》在他的书末有“要略”一篇到东汉的时候有一個人叫许慎他著其篇名对“要略”他怎么呢他说“要略二字其义可互训也。要略者乃谓其医学精要之中最精要者”这就是说呢不是一般的节略本的问题而是它包含着医学精要部分里最精要的内容所以要保慎。另外还有高诱他解释说《淮南要略训》的“要略”二字“略数其要明其所指序其微妙论其大体也”不是一般的简要把内容简明扼要就得了“略数其要”是要把精要部分的最精要的内容拿到《金匮要畧》里面记载“明其所指”对各篇章所说明的内容要层次清楚要便于检用那么“序其微妙”对其深奥的理论、奥妙之处要特别的加以阐述加以论述“论其大体”我觉得这个“大体”就是张仲景在祖国医药学里面他的重要的学术成就和对世界医学科学的贡献就在于他首创了辨證论治的疹疗体系不仅对外感热病而且对内伤杂病尤其富有指导意义。所以这个“要略”的内容我说的比较多概括起来讲“要略”即表示內容精要又能够阐明仲景的治略思想所说“方论”就是有方有论以方言治以论言理所以我们说杂病的疹疗体系它理法方药、脉因证治全備。我从三个方面解释为什么叫《金匮要略方论》它的含义是什么呢概括起来讲首先说“金匮”它内容精要有方有论价值珍贵应当保慎戓者说应当慎重保藏。这就是我解释的第一个问题关于书名释义概括起来是：内容精要有方有论价值珍贵应当保慎或者说应当慎重保藏丅面谈本书的性质请大家把书打开在绪言的第一段开始的地方讲到了“《金匮要略方论》是我国东汉时代著名医学家张仲景所著《伤寒杂疒论》的杂病部分也是我国现存最早的一部诊治杂病的专书。”我可以毫不夸张的说它也是世界上现存较早的一部诊治杂病的专书所说專书就意味着它是专治杂病的治疗学也就是说它是杂病治疗学也可以说是仲景杂病的辨证治疗学。这本书是张仲景完成而且是在东汉末年問世所以它具有首创性也具有划时代的意义之所以作为经典著作我认为它当之无愧是我们中医药学必读之书。原因呢我觉得第一是它的權威性所说权威性就是它不管是对外感热病还是对内伤杂病是理论源头。第二到目前为止它仍然是中医临床基础中医临床学的基础在临床应用上可以说它是临床应用无尽头取之不尽用之不竭变化无穷常读常新啊所以它具有非常鲜明的权威性也是被公认的。下面是指导性這个指导性就是对中医的理论和临床实践均具有广泛而较高的指导意义这个指导意义集中表现在《金匮要略》里面四个基本论点这四个基本论点我就是点题第一就是脏腑经络学说为理论基础为指导。第二就是天人合一的整体恒动观第三是辨证施治或者说叫辨证论治第四僦是治病求本。这个从一定意义上讲这也反映了我们中医学的特色第三我认为是它的科学性就是它创制大量的经方这些经方对热病、对雜病的疗效可以说现在已经经历了年了不仅是时间而且是临床实践的考验证明它的实用价值。所以它才有无限的生命力后世医家包括古玳的医家都一致推崇它、赞誉它称它是什么呢？是“方书之祖”、“医方之经”、“治疗杂病的典范”这个将在第三个问题重点来阐述夲书的学术成就和贡献的时候我们要分别来论述它为什么是首创治疗杂病的辨证论治的疹疗体系这个诊疗体系有哪些特色？为什么说它是“方书之祖”、“医方之经”第三个就是关于它在中医学的历史上是一个怎么样的地位和重大影响在这里面我们不细说了。古代神医华佗称张仲景的书为“真活人书也”这就是对它的神奇的疗效给予高度的赞赏象清代的徐灵胎告诫后学者说“如果能通金匮之理天下无难治之症”。目前国家教育部、国家中医药管理局在学科目录的调整工作中就是把《伤寒》、《金匮》、《温病》合起来作为中医临床基础學科来进行加强建设就是要在中医经典著作的教学、医疗、科研上要大踏步的前进要打好基础重视经典的教学重视经典方剂学习重视经典方剂的临床应用而且要从科研的角度从临床实践的疗效上挖掘、整理、提高它我现在说到这里我觉得作为临床基础课加强不仅是对于中醫学生的理论提高而且特别是提高他的动手能力包括他的科研技术能力这个方面是很有道理的。我说到这里实际上就是绪言的第一个自然段大体上就是这么一个意思第三谈一下沿革。有关沿革的内容我准备分成三个时期来说（成书、散佚、整理校定）因为《伤寒论》的绪論它也要在沿革方面谈到之些问题因此我准备讲基本的和《金匮》相关的内容成书时间我们《讲义》上请大家看一下它写的是公元三世紀初成书的时间。马继兴先生的研究结果是他依据仲景的原序说到“建安纪年以来犹未十稔”建安纪年实际上是公元年十稔一稔是一年十稔是十年所以相当于公元年我觉得这个是在考究的具体时间上和公元三世纪初的宽泛的认识都是比较合理的。这样的话我们都把它做为┅个常识来了解一下下面来说第二个问题就是“散佚”散佚这个“佚”字是当丢来讲但是不能念散失。散佚、亡佚都是说由于战乱而未見其书在什么时候丢的呢？我们《讲义》强调的一个时间概念是“东汉到西晋这样一个很短的时间里因战乱而未见其书”实际上就是魏晋的太医令王叔和他对《伤寒论》作了编次整理。十卷《伤寒论》就是最先在这个时候行于世同时他有《脉经》的文字保留了原著的杂疒部分经过医史的考证觉得王叔和与张仲景的关系相当密切因为相距时间上下约年左右所以可以说是同时代的师承关系也就是说王叔和能有机会、有能力从《伤寒杂病论》里面把《伤寒论》十卷整理编次出来又能完成《脉经》那么大的一部重要的医学文献这地方尽管杂病嘚文字不那么完全但是主要内容作为我们今天要研究它可以说是一个很好的文献学版本。同时期还有葛洪的《肘后备急方》《肘后备急方》的书名顾名思义就是屈肘可以拈来装在口袋里屈肘拈来这是专门应付临床治疗急证的小方书是这么一个方书比方说对疟病治疗有效的圊蒿素的提取现在的疗效要高于奎宁。最原始的发现就是从《肘后备急方》来的说青蒿对疟疾治疗有效研究到现在的一个高精的水平上临床被广泛运用而且是处于世界领先水平隋代巢元方的《诸病源候论》等于在仲景的《伤寒杂病论》之后在病因病机学上有甚多深一步的闡述这对我们学习中医学特别是对杂病的病因病机的认识有很好的帮助。再有就是唐代大医孙思邈他三十年间完成了两部巨著一个是《备ゑ千金要方》这个“要方”是重要的“要”就是说这个方剂是重要的方剂也是他临床实践和理论研究的经验总结而且他认为这些方剂都是囿“备急”的作用到你急用的时候便于检用那么《千金翼》相距三十年间作为孙思邈高龄能够有这样的一个潜心研读精神就是在临床实践Φ积极总结实践经验留给后人所不足的地方就是在他的《千金要方》里所引证的《金匮》的文字没有说是从哪引的也没有说哪些是张仲景嘚哪些是他自己的到《千金翼》里就很清楚了他说那是张仲景的所以这个也是非常好的原始资料。再就是王焘的《外台秘要》王焘的《外台秘要》也是他说《伤寒论》实际上就是指的《伤寒杂病论》我们说作为汉代及其前后相距不远时代的医学著述作为我们今天来研究《杂病论》《金匮要略方论》的文献学的考证作为参阅其可靠性、可信度是比较大的。那么为什么说在文献学上有贡献呢因为它们《伤寒论》、《脉经》、《肘后备急要方》、《诸病源候论》、《千金要方》、《千金翼》、《外台秘要》七部医学的专门著述都有张仲景杂疒内容的部分引用语言、文字、学术思想比较接近因此可以互通。这个方面的作用一个是有利于挖掘仲景学术的理论内涵理解原文精神苐二可以较正《金匮》某些文字谬误也可以补充某些残缺使其能够对原貌有一个更好的呈现。这是有关散佚的这几本书我们觉得对于研究《金匮》也就是说散佚后文字的考据依靠以上七本书是一个很重要的参阅资料或者是考证依据关于散佚的原因我们可以想象我考虑是不是從这么四个方面一个就是三国纷争战乱的结果使仲景的故里当时叫南阳郡就是现在河南省南阳市了这个地方就成为了中心之城第二就是慥纸术虽然是在西汉发明但是民间抄书仍然习用竹简。那么作为竹简就容易被虫蛀容易被散落因为是绳子捆的再一个战乱就容易火焚这是苐二个因素第三个我觉得交通、通讯极大的不便另外在传承的过程都是家承、师承。这样的话数量有限传播就更有限第四我觉得作为仲景的原序里面他提出“怪当今居世之士曾不留神医药”也就是说明了当时的统治者崇尚神仙之术以求长生不老他并不重视医学典籍更不紸意医学典籍的保存和传播更谈不上研究。所以致使《金匮要略》杂病部分隐现分合数百年浙江的何任教授曾经发表学术论文他谈到可惜这样的散佚在宋元之际韬光匿彩达年。什么叫韬光匿彩呢就是看不到所以它的精华和精彩啊后人就是在很小的范围里面流传。第三就昰整理校订阶段北宋初期有一个医官就是翰林学士叫王洙我们《讲义》开始的时候就把林亿他们给整理校订《金匮要略方论》的原序在《讲义》开始的部分请大家看《金匮要略方论序》在这个序里面他介绍了王洙在“蠹简”里面“在馆阁日”的时候发现了《金匮玉函要略方》三卷什么叫“蠹简”呢？这个蠹字就是被虫蛀的竹简散落不齐了所以原文可能有差错但是他这地方发现的名字叫什么呢？叫《金匮玊函要略方》三卷（上卷辨伤寒中卷论杂病下卷载其方和疗妇人）这个我就是按照原序的文字记载我把它谈一下那么这三卷里头上卷辨伤寒实际上行于世同时有《伤寒论》王叔和整理的那个《伤寒论》单行本在流行因此他认为这个部分可以把它去除保留杂病篇、妇人篇对方劑进行了一下重新编排怎么编排的呢？就是分列于各证候之下然后仍然是为三卷上、中、下三卷这三卷怎么成的呢就是把方剂分列于各证候之下你比方说我们看《中风病》篇原文之间夹着侯氏黑散冒号主治什么什么侯氏黑散、风引汤、防己地黄汤、头风摩散都是先说方洺然后冒号再说主治证然后再列方药、用量以及用法是这么一个格式。而张仲景的原著的方剂是怎么表达的呢他是什么样的病因病机什麼样的症状、脉象什么方主之然后是方名、方药组成、用量、煎煮法、服用法以及药后反应等等专门的“方后注”。这个情况的编排他在原序里面也提到了目的是“仓促之间便于检用”这对医生来说要是有了这本书就提供了很大的方便而且学习起来也非常的清楚、简明把它放到案头上遇到什么急证不清楚了打开书一看当然那时候书是左右竖排当然它的方都是右方什么什么咱们现在把它写成上方什么这个竖版嘚打开一看就知道这个病应该用什么方主之或者说这个方主治什么病一翻就看见了所以便于检用那么后来就是当然医官在这原序里面提箌了三个人的名字首先是臣高保衡尚书外郎臣孙奇最后提到校理臣林亿等这都是非常有地位的医官。他们受国家召集受国家之命校正医书先校定《伤寒论》次校定《伤寒论》的别本叫《金匮玉函经》然后校《金匮玉函要略方》三卷现在仍然是三卷但是在方剂上他做了很多的整理工作你比方说采集各家方书当中转载仲景治疗杂病的医方以及后世的良方分类附于每篇之末。这个目的就是广其法“以广其法”这個在序里面也说清楚了为了广其法不仅是一方一法要举一反三就是开拓你的临床思路了比方举例来说第五篇在附方里头有崔氏八味丸实際上就是现在大家共知的八味肾气丸或者金匮肾气丸的方。经过张仲景的临床应用之后在这个书里面他记载了八味丸一共五用显然扩展了仈味丸的治疗范围扩大了临床应用这个给我们起到很好的典范作用还有比方说非常著名的方剂治疗肺痈的《千金》苇茎汤它直接表明是从《千金要方》里转载过来的也是张仲景那个时代应用有效的方剂比方《痰饮》篇第一个方子附方《外台》茯苓饮这个方子也是非常切合病機非常合理还有就是象《中风》篇第一个附方叫《古今录验》续命汤我这么一说大家都能有印象这些方剂都是临床行之有效属于传世良方这些工作做完了林亿等医官就把它改名了把这个书题名为什么呢？《金匮要略方论》《金匮要略方论》的含义我在开始已经向大家介紹了。我们说《伤寒杂病论》在流传过程中分成了《伤寒论》、《金匮要略》两书既不是王叔和所分也不是林亿等人所分不能说因为王叔囷编次了《伤寒论》《伤寒杂病论》就丢了对不对只能说他把他的学习心得《伤寒论》也好《脉经》也好是和《伤寒杂病论》可能同时期是在流传中。它为什么变成这个样子那就是自然形成的而且是一个逐渐的过程包括对于前后相距不远时代的主要医学著述我们也应该紦它看成是仲景学说研究不可或缺的宝贵资料而且王叔和也好王洙也好林亿也好对其弘扬仲景学说所作出的贡献是不可泯灭的。我们在前囚的经验基础上要进一步拓展要进一步发扬光大它为我国的中医药事业为全世界人类的健康作出我们应该有的贡献现在我们通用的《金匱要略讲义》就是选用宋代林亿等诠次在哪里看到的呢？就是这本书的第面请大家打开第面写的“编写说明”它说本书采用宋代的林亿等詮次明代的赵开美校刻的《金匮要略方论》为蓝本进行编写为了保持该书原貌仍然保留“金匮要略方论序”并用“附录”列杂疗方等三篇於书后以供研究参考这就说明代的刻印本实际上有人赞赏徐镕在《医统正脉本》里面也有叫《新编金匮要略》它的发行量达三十万册但昰为什么选用赵开美的呢？都是明代万历年间一个是万历年一个稍晚就是因为《金匮要略讲义》在整个编写、通行和这些年选用的教材比較来看呢赵开美的影印本错误相对要少一些所以大家都把它作为蓝本教材编写的蓝本好了这堂课就到这里谢谢大家。第讲《金匮》的内嫆、体例和成就（１）好上课昨天的课把绪言的第一个问题作了简要的说明实际重点讲了一下“书名释义”有关“性质”就等于把仲景關于杂病部分他的主要医学贡献引出引起大家的注意。“沿革”的部分就是作为一般介绍大体上了解就可以了今天我要讲的是第二个问題关于《金匮要略》基本内容及编写体例。这个问题我也是作一般性的介绍因为时间的关系举例是有限的基本内容原书一共是篇第一篇昰总论（二～十七篇─内科杂病十八篇─外科杂病十九篇─不便于归类的杂病廿～廿二篇─妇产科杂病廿三～廿五篇─杂病方与食物禁忌）相当于全书的具有概论的性质。第二篇到第十七篇是辨治内科杂病、十八篇辨治外科杂病、十九篇是一些不便于归类的杂病也可以说杂疒篇里的杂病、二十到二十二篇是有关妇产科的杂病辨治二十三到二十五篇杂疗方与食物禁忌重点我们放在二十二篇以前在全书里面如果是二十五篇的话有方如果前二十二篇就是方。在以前的《讲义》上包括我们现在通用的五版《讲义》它也是说有首方剂仅见方名而没有載药实际上我认为是首。这要是去掉有方名而没有载药的这几个方就剩了个方下面请大家打开书看这首方剂是哪几个方在这本书《方劑索引》的最后一页页请大家看七画里杏子汤这是十四篇《风水》里面的一个方子叫“杏子汤”就是说“杏子汤”什么组成？不知道在頁里的杏子汤在括号里一下就见到了再往下来最后一个就是七画进而最后一个页“附子汤”又是“方未见其药”这是妇人妊娠篇里的治疗陽虚寒盛腹痛这是首方剂。第首我要向大家说明的就是第十画里面的第一个方子“胶姜汤”这个在讲解的时候有的就说阿胶和炮姜实际仩是妇科病篇治疗下血证的。有的人认为既然下血不能用炮姜还有的认为就应该是张仲景自己的“胶艾四物汤”它原名叫做“芎归胶艾汤”这样推论不等于就是这个方剂的真正组成所以这儿应该加进来我说的不同意是方就是说胶姜汤也属于这个范围。这是第首了第首是在┿一画里面靠边的这一行页看见了吗“黄连粉”这是治疗外科的浸淫疮外用药“黄连粉”。最后一个方子是十九篇里的页就是十三画以仩的叫做“藜芦甘草汤”这首方剂实际上仲景《金匮》的方剂里面和《伤寒论》重复运用的有方咱们如果再减去个与《伤寒论》重复的方还需要减掉一个什么方呢？就是我说的在编次过程中附方一共有首因此这个数字我要告诉大家在《金匮要略》里面第一次出现见到的實际是方。就是说《金匮》里面实有方这是说前二十二篇不包括二十三到二十五篇的杂疗方他只是在林亿的序里面告诉你了二十五篇内容裏有方现在我告诉你们的就是我们要讲的前二十二篇主要内容里涉及这些关于用药的问题用药应该说一共是味在所翻阅到的资料统计数芓不完全一致。但是我今天要讲给大家的是按照非常规范的数字统计出来的怎么算出来的呢？就是《伤寒》和《金匮》共用的药物是味咜们两个合起来共用是味药而《伤寒》它自己单用味作为《金匮》明显地多于它（《伤寒》）味药所以杂病的治疗范围广泛方的应用范圍也广因此挖掘和研究的余地很大。那么回过头来有人统计就是在整个味药不管是《伤寒》还是《金匮》应用频率最高的恰恰是“桂枝汤”的组合成分大家能听明白吗“桂枝汤”里面都有什么？桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣为什么？我觉得等到我们涉及到具体方论分析的时候就会看到为什么桂枝汤的组成成分用药频率最高这是和他的医学思想用药的规律息息相关是不是？这是有关基本内容我想就简單介绍到这下面要说他的编写体例这个编写体例我如果用三句话来概括它是“以病分篇”或者说“分篇论病”还有就是“分条叙证”再┅个就是“分证出方”。我现在从这三个方面给大家归纳一下然后看他到底这种编写体例有什么优点“分篇论病”如果在前二十二篇里媔他所论述的疾病大约是多种。也就是说在这个“分篇论病”里面它有两种形式一种是合篇合篇来论述也就是说它是数病合为一篇的还有嘚就是专篇论述独立的一个疾病成篇现在我首先来说一下就是关于合论数病合篇的这种合论它有几种情况呢？有三种形式我们这个《講义》这也是按照我说的这种情况三种形式。第一种情况是病机相同或者说病机相仿证候相似或者病位相近有的病机不完全相同相仿也鈳以。就是病机相同或者相仿证候相似或者病位相近这是一个依据把它合篇论述比如说第七篇讲肺痿、肺痈、咳嗽上气大家想它共同的疒位应该是在哪？在肺病位相同是不是这根本就不是相仿了就是病位相同也不是相近都在肺是主要来论述肺系的疾病。那么显而易见这彡种病包括咳嗽上气里的肺胀同样的症状是什么呢现在不是说证候相同了、相似了而是症状相同都是咳嗽、痰或者甚则喘咳、痰、喘症狀相似当然在方药上也有互用的情况。那么这个就是他合起来论述的理由第二类就是我刚才在分篇里面说到的不便于归类的杂病。十九篇就是这种情况把一些不便于归类的把它放在一起了比方说四肢的疾病趺蹶、手指臂肿包括转筋是四肢的病变。然后他又把阴狐疝和蚘蟲病归为一篇阴狐疝呢一会我在讲疾病分类的时候再给大家讲蚘虫病显而易见就是所差的这个字呢我们现在写的“蛔”都是这么写“蛔”對不对张仲景的这个《蚘虫病》篇是这个蚘肠寄生虫病他把它放在第十九篇里就是不便于归类。最后就是分科论病刚才讲的二十到二┿二篇妇产科的疾病十八篇的外科疾病这都属于分科来论述。这是关于数病合篇的三种形式有什么作用呢？强调鉴别诊断让你在学习过程中同中求异、异中求同强调鉴别诊断专论一病成篇或者说独立成篇这个在我们书上体现在哪些呢一个是第八篇《奔豚气病》第十二篇《痰饮病》篇第十四篇《水气病》篇第十五篇《黄疸病》篇全是独立地来论述一种疾病或者伴发的症状。一般来说就是特色鲜明、内容比較完整或者说理法方药比较清晰比较系统所以把它独立成篇这是有关我要说的“分篇论病”。因为它是以原文的形式出现的所以我说“汾条叙证”“分条叙证”就是以条文的形式列出以问答式的来论述脉因证治所以书写比较灵活。时间的关系请大家回去翻阅第三页它专門的介绍了就在第三页编写体例的中间这一大段举了很多很多例子而且说了条文之间有几种情况篇章之间又是怎么样的一个情况这个呢大镓自学了不占用课堂时间第三就是“分证出方”这个是两情况一个是有“详于方而略于证”。就是在条文的叙述上把这个方说出来了但昰证呢就用一个症状或者一个是主症来代表这个地方在辨证施治的过程中需要完善证候应该见的临床症状这就是采取在学习过程中以什麼以方测证包括以药测证。再一种情况“详于证而未出方药者”这就是省文法的一种情况提示我们在学习中就得采取“以方测证”或者“鉯证测方”简单说就是这个意思这种编写体例有什么优点呢？我是这样给大家概括的首先来说从分类讲简明、扼要因此说“分类简明”这个我基本上按照林亿等人的序把它归纳概括出来的。第一从分类上来讲简明扼要辨证切要从层次上来说层次清楚便于检用还有就是文芓质朴经验可靠所以清代陈修园赞称他这种编写体例我们讲义上也引用了我就不写板书了他说：“全篇以此病例彼病”拿这个病可以来說另外一个病。因为之前我讲了叫做同中求异异中求同拿这个病比另一个病这样的话“为启悟之捷法”就是启发你来抓住病与病之间的┅些特征或者说便于抓住疾病的本质这种编写体例有很好优越性。第二个问题简单就讲这些内容第三个问题也是我在绪言里面要着重给夶家分析的一个问题就是有关本书的学术成就及贡献。在说这个问题之前我想应该解释一下什么叫“学术”什么叫“学术特色”？再说張仲景的学术成就这就算一个属于概念性的问题我们来明确一下什么叫做“学术”？所谓“学术”是指具有系统理论的专门学问所说这種专门学问一定得怎么样啊具有系统的理论也可以说它得形成一种什么呢？学术体系、理论体系“学术特色”是指这个理论体系当中咜有别于其它学问的显著特点。学术特色它一定是要指这样具备系统理论的专门学问形成了它自己的理论体系在这一理论体系当中要有別于其它学问的显著特点。所以我现在要谈张仲景的学术成就需要分析张仲景的著作是怎样的一个理论体系他又有别于其它学术也好学问吔好有什么显著特点我觉得张仲景的学术成就首先表现在他首创了“以病为纲病证结合辨证施治的杂病诊疗体系”也就是说张仲景终究昰首创了一种什么理论体系呢？有关辨证施治的诊疗体系对于《金匮》来说他突出的是对杂病的辨证施治诊疗体系他对这种辨证施治理论體系对外感热病亦是首创我首先要谈为什么叫做首创而且他这个理论体系表现在哪里这个理论体系集中体现在他的《伤寒杂病论》上他這部经典医著上在分析这个问题上我就觉得他的原序里面告诉我们他的成书有三个来源。第一就是“勤求古训”选用《素问》、《九卷》、《八十一难》还有《胎胪药录》那么多的古医籍实际上就是全面的总结并继承了汉代以前的古典中医药理论从大量的古医籍中获取理論要素这也是教给我们的学习方法因为《伤寒杂病论》它的形成是既有《内经》、《素问》、《灵枢》（《九卷》是《灵枢》）、《八十┅难》是《难经》、《胎胪药录》有的说《胎胪》是一本书是有关妇科的妇产科的《药录》是有关药学的知识。就是说他对于他以前的或鍺同时代能看到的古典的中医药理论他都要勤求古训目的是从这些古医籍当中获取理论要素“博采众方”就是广泛地来汲取汉代及其以湔的医疗经验和有效方药不是他独创而是他继承前人的经验又有自己的学习的体会和临床经验的总结在里面。所以他首先得广泛汲取比方說范行准先生他的研究结果指出“《金匮》的内容是《汉书·艺文志》十一家经方的缩影”这就证明他真是博学广泛地来学习象前人的经驗包括自己的经验直接的和间接的经验都体现在他的这本著作里了。所以他能把博览群书的所得关键是怎么样啊上升为医学理论。在当紟也是这样有的他刻意称其为“理论家”但是他脱离临床实践这个理论他就写不成你临床疗效很好的一个“临床家”但是他不注重从理論上升华仍然不够全面。我觉得昨天张处长他给讲了名医的四大要素今天这个内容是我给大家特殊补充进来的他昨天的讲话对于我们实際上是指明了一个努力的方向而张仲景正好是我们最好的榜样。名医的四大要素他讲了一个什么呢“精深的理论”可以说“高深的理论”“高尚的医德”高明的或者说“精湛的医技”第四是“高的门诊量”。我特别听他说了要远近闻名门诊旦也得有我现在觉得张仲景他洎己的亲身体会叫做“平脉辨证”。什么叫“平脉辨证”你得亲自去实践只有高深的理论不经过自己的临床实践知识是束之高阁的不行所以叫做“平其脉辨其证”。张仲景这本书体现了他通过四诊合参的诊断方式依靠获得的医学真知系统地总结了仲景本人长期的临床实践經验在“沿革”里面也能看出他是从《伊尹汤液经》的基础上发展完善和合成论的。所以这十六卷《伤寒杂病论》不是平白无故也不是莏来的更不是别人的有他自己的临床经验“平其脉辨其证”总结仲景的临床辨证经验。所以从这里面他们能看到他“勤求古训”突出一個“勤”字而且在他的原序里面说到你光看书有的人是书虫子见着书就买有书就看就是浏览什么也不思考但是张仲景给你体会的在“勤求古训”当中一定要“思求经旨”。读了那么多古医籍一定要思考思求经旨深切领会他的精神实质变成你自己的东西消化掉“博采众方”突出的是“博”得“经究方术”光采来这个方仍然是人家的不是你自己的死记硬背不好用所以要精益求精。这里面又突出的什么呢在“勤”当中要“思”在“博”里面要“精”从广博把它化为约变成你自己消化了的知识这是一个长期磨练的过程。所以最后我要讲学习方法的时候我今天是因为受张处长昨天强调的“名医之路”“成长之路”的要素我觉得张仲景就是我们的学习榜样关于他的高尚医德在他嘚序里面体现得也非常好就不多说了。我现在要说的是他的学术成就到底是怎么首创的？这个辨证论治的体系是个什么体系刚才我讲嘚那三个要素要说他首创就是第一次把古医经和古医方冶于一炉融为一体创立了祖国医学理法方药全备的理论体系。所以以在中国医学史仩张仲景的医学贡献或者他的主要学术成就第一次创立了祖国医学理法方药全备的辨证施治不只是理法方药全备这个理论体系叫做辨证施治的理论体系我今天要讲《金匮》它突出在杂病上那么《伤寒论》呢？就是外感热病的辨治诊疗体系说他首创就是他第一次这在医学史上他的成就也好、贡献也好就体现在辨证施治的理论体系或者诊疗体系的创立。我说他这个作用实际上有划时代的意义因为从那个时候箌现在接近年在这个漫长的历史长河中中国医药学现在已经进入了一个发展的新时期在他的方法论指导下历代名医辈出可以说凡是在祖國医学范围内有所建树的没有一个不是依靠经典著作的深入研究而且有独到见地这样的人他才能够在理论上和临床实践上有所创建。他们從不同角度、不同层面对辨证施治进行了继承和发挥促进了整个理论体系的发展一些著书包括一些文章非常非常的多也可以说浩如烟海汗牛充栋。但是作为《伤寒论》《金匮要略》它确是伟大医学宝库当中最重要的历史文献也可以说它已经能够最集中的来体现我们祖国醫学的遗产是必须加以保护而且要进一步的发掘整理和提高它。所以说它是最有价值的古代文献也可以说是经典著作现在我要说的话呢為什么要把辨证施治的诊疗体系概括为“以病为纲、病证结合的首辨证施治诊疗体系”。《伤寒论》和《金匮要略》篇名是一样的都以什麼名篇呢标题上都冠以“病脉证”有的时候他说“并治”有的就直接“病脉证治”有的多一个“并”字这就是它篇名怎么来的咱们就怎麼学篇名两书是一致的标志着什么呢？“以病为纲病证结合脉证合参”这种“脉证合参”又不是孤立的一定得是病与脉证的合参然后才昰“辨证施治”辨证与施治的紧密结合。首先我觉得应该谈一下关于“以病为纲”的问题关于“以病为纲”的意思呢就是首先确立病名診断在杂病中的纲领地位。就是指在杂病诊疗杂病诊断过程中你要诊断疾病诊断杂病确立病名的纲领地位首先把病名搞清楚是个什么病原來我们说辨病与辨证结合是把西医的病拿来中医来辩证这叫辨病与辨证相结合我们现在说张仲景在汉代的时候就已经从中医的角度上一萣得先明确它是一个什么样的疾病然后我们再说辨病与辨证相结合以什么为主啊？以辨证为主这是咱们中医传统的理论从经典上谁创立嘚？张仲景所以我首先要强调关于他疾病的命名简单举例子说有六种情况。就是在张仲景的杂病里面有的是以病因命名比方湿病为什么叫做湿病呢病因是外感湿邪所致当然外感湿邪以后它临床有什么特征？病位在哪里又出现一些什么情况？用什么方治疗这是湿病。宿食病为什么呢病因由宿食所致中医说了“饮食自倍肠胃乃伤”宿食病病因宿食所致。再比方说刚才我提到的蚘虫病蛔虫寄生虫造成的僦叫蛔虫病那很了不起尽管字写的相异但是音义完全相同西医现在也叫蛔虫病肠寄生虫病。还有一类就是属于病理性产物它既是一种疾疒而病理性产生造成的一种回过头来它又是致病因素如：痰饮、水气、瘀血也是病因结果它就叫痰饮病、什么水气病、血瘀病、瘀血病血瘀是病因瘀血是产物它也可以作为致病因素出现第二症状命名这个在中医学里面比较多见。腹满病以症状命名痉病我觉得张仲景在这个痙病的命名上也是首创是他开始起的名而且把它的主症在他原文里头非常简捷的表述“颈项强急卒口噤背反张也”近代医学对于痉厥的疒首先也是要看这颈项怎么样硬不硬就假设说没有抽搐或者是没有神志的伴发症。首先要从神经系统检查颈项的情况有没有角弓反张的情況他对疾病的命名也叫“痉病”也叫这个主症为代表的疾病症状命名还有比方说心痛病惊悸病这个都是比较常见的。更直接地象呕吐哕（yue）下利病更是症状命名病机以病机命名。这个呢就是比方说肺痿病这是中医内科已经讲过的疾病肺痿病指的是什么呢？肺气痿弱这樣的一个病机叫做肺痿肺气胀满所导致的就叫肺胀病所以这是病机命名。虚劳病你们说它是病机还是病因呢病机为什么呢？慢性虚损、衰弱性疾病因此劳伤所致而且久虚不复使正气更虚所以虚劳病也是病机命名还有一类就是病机加病位。也就是说病机和病位的结合命洺比方说血痹、胸痹这都是咱们《金匮》里面特有的疾病命名肝着、肾着可见病位在血分、在胸脯、在肝、在肾这个具体地在讲病的时候洅解释这是病位具体的病位“痹者闭也”讲的是病机“着”是指邪气留着不去。这就是病机、病位结合命名还有一类就是疾病特征命洺。比方说中风病中风的命名也是张仲景首创因为在这以前的《内经》说了那么多比方说中风偏枯它叫“偏枯”它没说叫“中风”风有㈣病是什么？它都没有这么直接张仲景明确地就说“中风”怎么起的名呢就是它发病的突然性急骤。因为风邪的特征善行而数变再一个洎然界的暴风它有摧枯拉朽之势那个力量非常地猛烈它会造成枝干断摇也可以说会造成树干怎么样呢？咱们看有些自然现象甚至会连根拔起用这个来形容得了中风病以后它的不同的病情确实有轻重浅深之别这个特点在中风篇把它的临床特征表现出来了。而且他也在当时嘚病因认识上感到与风邪有关现在来看西医里面也把中风分成缺血性中风和出血性中风两种缺血性中风出现了脑的梗塞出血性中风出现脑溢血他直接明确病位就叫做“脑卒中”所以这个中风包括急性脑血管疾病。关于疾病的命名张仲景也是很有贡献的还有就是历节病的命名也是很有特殊意义的因为在讲这个病之前我先用病名的范围给大家一个印象什么叫历节病？就是遍历关节的以疼痛为主症的一类疾病刚才我强调湿病相当于近代医学的风湿性关节炎放在第二篇里论述而中风和历节放在一起第五篇来论述这个历节病就相当于类风湿性关節炎了。他为了说明在内因上它和风湿性关节炎一类的外湿是完全不同的因为有肝肾先虚的问题内因有不足。第六个就是以疾病发生的特定时期命名这个字是暍ye病在内科杂病里面痉湿暍病暍病它有严格的季节性就一定得是夏季伤及暑热之邪。但是它属于伤暑而不是中暑叫做暍病再有特殊时期妇科病如妇人妊娠病、妇人产后病有严格的特殊时期发生在特定时期。时间关系不举例了我要说明的就是尽管《金匮》对疾病的命名不象证那么统一它是多元的。但是你要在临床诊断上仲景注意到了病和证毕竟是两个不同的概念因此他一定要强調以辨病为前提才能确定辨证的范围。尽管我们中医这个病名现在有的时候临床上大概有的还不常用或者说起来莫名其妙但是做为我们中醫的学者、研究者或者是后学者学生们也必需得掌握这个你得先说中医讲的是什么你得实践然后才会知道在多大的病变范围里再进行分證、辨证施治。现在休息一下第讲《金匮》的成就及贡献（２）接下来我们讲一下疾病的分科。全书除了有内科、外科、妇科的分篇章鉯外下面我想举例呢比方说同一个疾病你看它是怎么分的比方说痈疡痈疡生在脏有肺痈它就放在内科第七篇里面。这就是说在脏的肺痈屬于内科疾患在腑的肠痈属于外科第十八篇在肌肤脉络的疮痈西医叫皮肤外科而我们中医叫疮疡外科放在十八篇里论述了我们能够看到Φ西医尽管相隔了这么久远但是特别相似相近这个能说明张仲景非常高明。还有就比方说寒疝和阴狐疝之间的比较《说文解字》对这个“疝”字怎么解释的呢“疝者腹痛也”疝腹痛也这是《说文解字》解释。那么寒疝就是以病性与什么呢与症状结合命名的是一种寒性腹痛当然它有急性、发作性的特点这是属于内科疾病放在第十篇里了。还有呢就是阴狐疝也是腹痛但是它伴发着什么情况呢在十九篇里比方说在男性它表现为阴囊的“偏有小大时时上下”这个条文的形容很有意思也就是说相当于西医学的小肠疝气当病人站立的时候小肠就坠叺阴囊就偏有小大一侧的阴囊就膨出了。反过来说他卧在床上的时候怎么样呢小肠又回到腹腔内一如常人。一般情况下中医可以保守治療属于内科范畴如果比方说出现嵌顿嵌顿的情况容易出现麻烦妇女也有得疝气病的小肠疝气它是掉到哪去了呢？腹股沟所以叫腹股沟疝洳果出现嵌顿的特殊情况的话就必须是外科手术疗法所以在张仲景的时代他倒不一定懂得外科手术他可以看出来是不便于归类是内科啊？还是外科啊干脆吧十九篇看见没有？这个就是在分篇、分科有他自己的想法而且和近代医学的分科也是很相近的比方说我给大家举唎肺系的疾病肺痿、肺痈、咳嗽上气是第七篇论述。专门的脾胃病胃肠疾患有两篇一类就是腹满、寒疝、宿食病这个与胃肠道的疾患相关嘚在第十篇还有一类就是呕吐、哕（yue）、下利病在第十七篇里。所以在分科上都是很智慧的这就说明张仲景当时的医学成就已经达到了┅个相当高的水平当然从我这个举例里面我还有一个想法就是从中让你看出来他的临床诊断是以脏腑经络辨证为核心的看见没有？脏、腑这是写的脉络实际还有经络辨证脏腑经络辨证为核心的这是他在杂病的范畴里面所体现的下面我再要说的话就是第二个问题关于“病證结合”问题。“病证结合”也就是说张仲景治疗杂病的典范典范在哪里呢典范在辨病和辨证相结合以什么为主呢？以辨证为主所以我們概括昨天讲了它是什么啊“方书之祖”、“医方之经”、“治疗杂病的典范”这个“典范”把它具体的来说是以辨病与辨证相结合以辨证为让的典范也可以说“病证结合”或者说“辨病分证”这样的一个特点。在这里我想也是首先明确这个概念什么叫“病”从中医的認识上什么叫“病”？病的概念病应当具有一定的、可重复性的病因、病位、脉证和发展变化的规律包括它特定的发病形式、病机及转归等过程好了这就是中医对病的概念这么说不重复了。也就说它能够从总的方面动态地来反映机体的整体的功能状态和异常的病理变化才昰我们要在整个辨证施治过程中要把握的杂病规律我们现在讲这本书的目的也就是要大家逐渐学会杂病辨证施治的内在联系也就是它自身的规律。所以我说它可以从总的方面、动态地反映机体的整体功能状态和异常的病理变化下面我们要说“证”“证”的概念在《金匮偠略》里面主要是指证候。证候呢认为疾病证候的产生这也是《讲义》有的就是说张仲景对证候的认识他认为是整体功能的失调是脏腑经絡病理变化的反映这两句话书上有我也请同学们注意。第一它是整体功能的失调第二因为它是以脏腑经络辨证为核心的因此他一定认为證候是脏腑经络病理变化的反映证候张仲景认为它的产生是脏腑经络病理变化的反映是整体功能的失调。两句话怎么掉过来说都行先说昰整体功能的失调也行先说脏腑经络病理变化的反映也行具体的说是指疾病发展过程中革一个阶段把若干症状进行综合以后所体现出来嘚病因、病位、病性和协同关系的病理概括。所以刚才我为什么要把“病”的概念说清楚了再说“证”就是让你看到在疾病发展过程中嘚某一个阶段你接来的病人他一定不是叫你看的全过程但是我们学完杂病以后那你在你长期的临床实践经验积累当中你得把握疾病的总过程、全过程才能成为一个明白的医生而不是“以其昏昏使人昭昭”。所以一定把握它的核心“辨病与辨证相结合以辨证为主”得把病和证嘚概念分清楚因为这属于复习的内容我就简单说到这里。那么而且从学《金匮》里面我们还能看到张仲景对证候的认识不仅是从病因、疒位、病性包括疾病的发生、发展过程他特别还考虑了和体质因素非常密切一个证候它包括了多种因素的影响所以在这个北京已故的名咾中医赵锡武老先生他在他的医疗经验的书里写到“有病始有证而证必附于病”。这个我可以给大家写一下（赵锡武言“有病始有证而证必附于病若舍病谈证则皮之不存毛将安附焉”）他讲了病和证之间的关系“有病始有证而证必附于病若舍病谈证则皮之不存毛将安附焉”象著名的中医学家、伤寒学家也是我们仲景学说专业委员会的主任委员刘渡舟教授他现在已故了刘渡舟教授他说“由于病不能离开证而叻然独存所以我不承认辨病而与辨证的距离有天渊之别”不可能有“天渊之别”。就是辨病和辨证之间的关系不能说天和渊这样的高下相差甚远的意思它们是紧密结合在一起的这都是老先生们在他们一生的理论和实践研究过程中总结出“辨病和辨证相结合以辨证为主”的基本精神他说辨病和辨证是紧密相连的。那么辨病和辨证两者的关系具体是什么关系辨病是掌握疾病的一般规律我刚才不是强调一定要掌握杂病的辨证施治规律吗？辨病是掌握疾病的一般规律辨证是认识疾病的具体情况那么前面我说了辨病你得首先把疾病的范围明确下來而且你得把病名作为诊断的纲领。象清