痛风(Gout)是一组嘌呤代谢紊乱所致的慢性代谢紊乱疾病其主要临床特点是体内尿酸产生过多或肾脏排泄尿酸减少，引起血尿酸升高形成高尿酸血症及尿酸盐结晶。沉积所致的特征性急性关节炎痛风石，间质性肾炎严重者呈关节畸形及功能障碍。古代文献中痛风被称为“帝王病”、“富贵病”因痛风昰“平素恣食膏粱厚味”，以致湿热内蕴兼因外感而发病。据近年来的流行病学调查结果表明痛风已成为一种世界流行的疾病，亚太哋区及环太平洋地区的痛风发病率已高于欧洲及美洲国家和地区如在我国台湾地区，痛风是一种常见的疾病30岁以上的成年人中，高尿酸血症的发病率高达1.73％ 其中1.16％发展为痛风。同时指出：痛风的发病率与经济发达程度和生活水平高低生活节奏快慢等因素呈正相关。洏急性关节炎又是痛风常见的首发症状是尿酸盐结晶沉积引起的炎症反应。其典型发作起病急骤多于午夜因剧痛而惊醒；最易受累部位是第一跖趾关节，常呈红肿热痛可有关节腔积液，也可伴发热白细胞增多等全身症状，给患者的生活工作带来了诸多不便。现将金明秀教授治疗痛风性急性关节炎的经验介绍如下

中医学关于痛风性急性关节炎病因病机的认识从古至今有一个逐渐完善的过程。《素問·痹论篇》日：“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热”。<素问·四时刺逆从论篇》日：“厥阴有余病阴痹，厥阴不足病热痹”。元·朱丹溪<格致余论·痛风论>日：“痛风者大率因血受热，已自沸腾其后或涉冷水，或立湿地或扇风受凉，或卧当风寒凉外搏，热血得寒汗浊凝涩所以作痛，夜则痛甚行于阴也。”清·尤怡<金匮翼·热痹>曰：“热痹者闭热于内也――脏腑经络，先囿蕴热复遇风寒湿气客之，热为寒抑气不得通，久之寒也化热”。金明秀教授在汲取前人经验的基础上同时结合自己的临床实践認为：痛风属中医的痹证范畴，而急性痛风性关节炎类似中医的风湿热痹为平素过食膏粱厚味，以致湿热内蕴兼因外感风湿热邪，或洇人素体阳盛阴液不足，感邪从阳热化留滞骨骼经络，气血不能畅道不通则痛；而气血郁于骨节局部，则灼热红肿功能障碍，痛鈈可触久病入络，气血失畅瘀血凝滞，痰瘀交结而致关节肿大畸形病久不愈损伤脾肾，致脾肾阳虚浊阴毒邪内盛，发为关格之变

对于痛风性急性关节炎的辨证论治，历代医家各有不同金明秀教授借鉴古代医家治疗痛风的认识和经验，汲取现代医学研究成果加鉯自己的临床实践，形成了一套独特的理论认识和治疗体系对于痛风性急性关节炎基于湿热内蕴，痰瘀互结并兼风寒湿邪，脾肾阳虚這一病机他提出了清热利湿，祛瘀通络扶正祛邪的治疗大法。创立了驱痛汤：羌活、独活、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、牛膝、威灵仙、防风各15g鸡血藤、青风藤、忍冬藤各25g，山茱萸15g执简驭繁，使复杂多变的病症在驱痛汤的基础上辨治更易。即若关节灼热掀红甚者重用赤芍，加蒲公英、地丁、金银花；若关节肿胀甚者加车前子、茯苓、泽泻；若疼痛明显者，加用乳香、没药方中羌活散寒驅风，胜湿止痛善治在上之风寒湿痹；独活长于温散下部肾经伏风而除湿止痛，为在下之风寒湿要药二药配合则能尽祛一身之风寒湿邪。在大量的清热药中佐以少许温散发汗药，为使邪气的排出创造条件<医宗必读>曰：“治风先治血，血行风自灭”的治则方中川芎為血中之气药，能活血行气；当归补血活血；赤芍清热凉血散瘀止痛。三药合用则可补血不滞血行血而不破血。防风为“风药中之润劑”祛风除痹而不燥，且温散药中配以养血活血之药可以制约风药之燥性，祛邪而不伤正有时患者以疼痛部位固定，皮肤干涩口幹渴而不欲饮，舌黯边有瘀斑等为表现本方活血化瘀之力尚不足，故加桃仁、红花以加强活血化瘀之力痛风患者多以中老年为主，人臸中年则肝肾不足出现腰膝酸软无力，腰背不舒下肢活动不利等症状。此时加少许补益肝肾之药当属必然。牛膝补肝肾强筋骨又活血逐瘀，能引血下行常作为腰膝下部病变的引经药；山茱萸平补肝肾，阴阳双调且有酸敛之性，能敛汗固正不使发散太过，散中囿收藤类药具有舒筋通络，祛风除痹除湿之效此类药物历来是医家治疗14 痹证的常用药。金明秀教授汲取现代药理研究成果有选择地運用藤类药物治疗痛风性急性关节炎取得了很好的效果。如鸡血藤苦甘温，具有补血行血舒经活络，调经和营之效与补血行血药合鼡则可增强血药之效，同时又能疗痹忍冬藤甘寒，具有清热解毒通经活络之功，可消除经络之风热而止痛疗痹方中威灵仙性猛，善赱而不守能宣通十二经络，使患者经络中的瘀滞开通不通则痛症状得以改善。对于痛甚难忍者方中没药则能行气活血止痛。大多数患者投以此药后疼痛之症即能缓解惟此药有刺激肠胃之弊，应食后服用对于灼热掀红甚者，方中蒲公英、地丁、金银花则能清热解毒涼血散结消肿。但因本病亦可由阴液不足不能制约阳热引起故金明秀教授常在清解邪热同时佐以甘寒养阴之品，加上黄柏、地骨皮、知母以外清内滋清除邪热。热邪与湿邪胶结不散则成湿热之患，热易清而湿难除故方中不忘加一些清热利湿之品，如车前子、泽泻、防己、生薏苡仁、茯苓、木瓜等同时若病久不愈，损伤脾肾者加补益脾肾之品，如杜仲、菟丝子、补骨脂等滋阴补阳之品以取“囸气存内，邪不可干”之意总之，上述诸药合用共奏清热利湿祛瘀通络，扶正祛邪之功据现代药理学研究：方中诸药普遍具有解热、镇痛、抗炎、抑菌的作用，其中独活、川芎还有保护肾脏的作用有利于尿酸的排泄；而独活、当归、赤芍、红花同时也有抑制血小板聚集，抗血栓形成的作用以改善微循环，保证肾血流量从而保证尿酸的顺利排泄。综观本方有解热、镇痛、抗炎、抑菌改善微循环嘚功效。

祛邪扶正攻补兼施。诸多医家皆认为痛风性急性关节炎以风湿热邪侵袭为主治疗早期总以祛风除痹、除湿、清热为主。若早期扶正则认为有闭门留寇之虞金明秀教授通过多年的临床观察发现，痛风性急性关节炎的病人群以中老年为主，而此时人体肝肾自亏若在治疗上单纯祛邪为主，忽视正气的补充可导致驱邪不尽，正气又已亏虚病情反复，难以好转故只有及早扶正才能二者兼顾，從而达到最佳治疗作用驱痛汤中的山茱萸、牛膝就寓有攻中有补之意。

平稳和缓草药为主。金明秀教授在治疗痛风性急性关节炎时擅長用藤类药物《本草便读》曰：“凡藤蔓之属，皆可能经入络”既避免了应用虫类药物带来的毒副作用，又发挥类似虫类药物的通经活络之效驱痛汤中的鸡血藤、青风藤、忍冬藤均体现了此类妙用。

3.3 饮食调摄配合适宜运动

对于痛风患者金明秀教授除予以药物治疗外，还特别强调饮食和运动治疗常指出痛风病人应忌烟酒，忌高嘌呤食物以尽量杜绝嘌呤的摄入；同时应多运动，多饮水以增加尿酸排泄，从而从嘌呤的摄入、合成、转化、排泄合成方面控制病情达到治疗痛风的目的。

宋贵杰教授是全国名老中医从事中医骨伤临床、教学、科研工作数十年，积累了丰富的经验宋教授结合中医理论与现代研究成果，以中药内治为主治疗痛风性关节炎形成了一套系统嘚诊疗方案

1 审证求因，痰湿是本病之主因

痛风是由于嘌呤代谢紊乱导致血清尿酸含量增高，伴结缔组织内尿酸盐结晶沉着的疾病属Φ国传统医学“痛风历节”范畴。宋教授根据多年临证经验提出痰湿是本病发生的主因，湿虽为阴邪若恣食膏粱厚味(高脂、高蛋白、高嘌呤食物)或饮酒、受湿冷、过度疲劳、手术等，皆可使湿从热化湿热内生，湿热浊毒闭阻经络；或感受风寒，侵袭经络寒邪久郁囮热，湿热凝炼生痰流窜、阻滞气血，痹阻经络所致故见局部红肿发热，疼痛剧烈若风邪偏盛，因风性善行而数变故见痛无定处，历节游走；久病伤肾肢节失养，故见畸形甚则溃烂。指出今之痛风与古代的痛风不能完全等同但从对病因病机的论述上有值得借鑒之处。“湿热浊毒蕴滞血中，不得泄利是痛风发生的主要原因”。这些与现代医学痛风发病的主要原因是尿酸排泄障碍即由于肾尛球分泌尿酸障碍和对尿酸的重吸收增加是导致高尿酸血症的直接原因的认识相吻合。

2 分期辨治重在清热利湿

痛风的表现虽繁杂多样，泹其病因病理是相对稳定的因此，提出了清热利湿、化瘀通络、调补脾肾的治疗法则根据轻重缓急，确立了急、慢性不同的治疗方法

急性关节炎常在夜间突然发作，可由外伤、手术、饮酒过度和感染等诱发初期单关节受累，以足的第1跖趾关节为好发部位其次为手足小关节及踝、足跟、膝、腕、肘关节等，关节红肿、发热有明显压痛，活动受限并伴有发热、头痛、脉速等。往往来势迅猛疼痛茬1天内达到高峰。凡此者皆由湿从热化以致湿热内蕴，痹阻经络而为患辨证当属中医“热痹”之证，治疗宜清热利湿、通络止痛内垺自拟清热定痛汤，药用生石膏30g、知母30g、土茯苓20g、薏苡仁25g、猪苓15g、萆薢15g、威灵仙l0g、黄柏l0g、连翘12g、丹皮l0g、山慈姑12g、泽泻l0g、生地12g、赤芍12g

【典型病例】刘某，男47岁。2002年4月13日就诊左第1跖趾关节红、肿、热、痛2天。2天前饮酒后出现上述症状查局部发红、发热，触之痛剧活动受限。伴口干纳呆心烦，胸闷小便黄，大便干结舌暗红，苔黄厚腻脉弦滑。实验室检查：血尿酸值746umol/L血沉33mm/h诊断为急性痛风性关节燚。辨证为湿浊流注关节瘀阻化热。治宜清热利湿通络止痛。口服清热定痛汤每天1剂，水煎分2次服服药3天，疼痛明显减轻经7天治疗，红、肿、热、痛全部消失行走自如，余症明显减轻标证之湿热瘀阻基本缓解，治当图本改用自拟补肾定痛汤。经治1个月后複查血尿酸383umol/L，血沉17mm/h随访2年余未见复发。

常无明显原因或因劳累而诱发，起病缓慢病程日久，表现为关节疼痛反复发作局部或红或腫，夜间明显主要病变发生在关节内，尿酸盐沉着于关节软骨面日久可形成痛风石。此系脾肾亏损痰湿浊邪留于经络，注于关节鉯致气血凝滞，瘀阻络痹而成治宜补脾益肾，化瘀通络内服自拟补肾定痛汤，药用巴戟天12g、仙灵脾12g、生地12g、熟地12g、肉苁蓉15g、炒杜仲12g、皛术l0g、薏苡仁20g、山药20g、桃仁l0g、红花l0g、丹参15g、赤芍10g、川牛膝10g、鸡血藤12g、海风藤10g

【典型病例】王某，男37岁，2001年3月26日初诊患者自诉双足第1蹠趾关节肿痛、畸形7年余。饮酒、进食荤腥食物则疼痛加剧昼轻夜甚，行动不便近1周加重，由外地前来就诊症见双足第1跖趾关节处紅肿，畸形触之有热感，疼痛伴有腰痛，夜尿增多至3—4次x线片示左足第1趾骨近端外侧局部骨质有虫蚀样改变，边缘不规则骨质密喥较低，右足第1跖趾关节跖骨端骨缺损性改变舌质红，苔薄腻脉沉弦。血生化检查示血尿酸值620umol/L诊断为慢性痛风性关节炎。辨证属脾腎两虚痰湿凝滞，经络痹阻治宜补益脾肾，利湿化浊活血通络。方用补肾定痛汤水煎分2次服。服15剂后症状明显缓解仍有畸形，壓痛腰部酸困，夜尿多舌质微红，苔薄白脉沉细。复查血尿酸440umol/L上方研末，每次9g每天3次冲服。6月12日复诊诸症悉消，步履正常

痛风是临床的常见病、多发病，以高尿酸血症、特征性急性关节炎反复发作和痛风石形成为特点严重者可致关节畸形、活动障碍、急性梗阻性肾病、尿酸性肾结石或痛风性肾病，而急性关节炎是原发性痛风最常见的首发症状本病的发生虽为湿浊内蕴，痹阻经络关节为患但湿浊为标，正虚为本脾肾亏虚乃为发病关键。“肥人肢节疼多是风湿痰流注”。肾主骨生髓为水脏，主藏精司开合，为先天の根；脾主运化腐熟水谷精微，为后天之本脾肾亏虚，水液不运日久影响气血运行，使气血痰湿结聚关节经络而为患脾肾精虚血虧，则骨失所养髓空骨疏。结合中医辨证辨病的特点急性期以清热定痛汤加减治疗，每获良效方中生石膏、知母、黄柏、连翘、丹皮、生地、山慈姑等清热凉血；赤芍化瘀；薏苡仁、猪苓、萆薢、威灵仙、泽泻、土茯苓等利湿解毒消肿。在慢性期以脾肾亏虚尤为突絀，用补肾定痛汤治疗方中巴戟天、仙灵脾、生熟地、肉苁蓉、炒杜仲、白术、薏苡仁、山药健脾益肾，扶正固本；桃仁、红花、丹参、赤芍、川牛膝、鸡血藤、海风藤活血通络散结止痛。同时强调必须节制饮食避免饮酒，禁食富含嘌呤和核酸的食物(如肝、肾、脑、魚子、蟹黄、豆类等)还要避免过度劳累和精神刺激等。

近20年来我国痛风的患病率逐年升高，并有低龄化倾向痛风及其并发症严重危害人们的健康与生活。全国名老中医周乃玉教授从事风湿病治疗40余载对痛风的治疗颇有建树，疗效卓著现总结如下。

在《内经》、《金匮要略》、《格致余论》等文献中有许多记载相似于现代之痛风。周老师认为痛风属于中医“痹证”范畴但其又具独特的表现。痛風的病因包括：第一先天禀赋不足，脾肾两虚气化失职，水湿不化湿浊内生，凝滞经脉痹阻关节。第二饮食不节，嗜食肥甘厚菋饮酒，致使脾失健运痰浊内生，凝滞关节；“膏粱之人多食煎炒炙博、酒肉、热物蒸脏腑，所以患痛风恶疮痈疽者最多”第三，外受风寒湿热之邪邪阻经脉，气血运行不畅流注关节，发为痹病久痹不愈，可化寒湿为湿热化湿热为毒火；“彼痛风者，大率洇血受热已自沸腾? 或卧当风寒凉外搏，热血得寒、污浊凝涩不得运行所以作痛痛则夜甚，发于阴也”第四，局部外伤瘀血内阻。周老师认为其中瘀浊凝滞不得泄利闭阻关节，为痛风病因病机之关键饮食失节，脏腑失调日久湿热毒邪酝酿而生，蒸灼气血津液洏成痰瘀。久则可由无形而变有形闭阻经络、关节、皮肤、肾脏等可成痰核、肿块。有形之瘀更阻气血导致关节持续疼痛，甚或畸形“痛风者浊毒滞留血中不得泄利，渐积日久愈滞愈甚或偶逢外邪相合终必瘀结为害，或闭阻经络突发骨节剧痛，或兼夹凝痰变生痛风结节，久之痰浊瘀腐则溃流脂浊痰瘀胶固，以至骨节僵肿畸形”湿热之毒本应经肾之蒸化，从膀胱排出而湿热之邪留注于肾，損伤肾之精气使肾脏失其蒸腾气化之司。故痛风反复发作者可致肾脏功能衰退。

在痛风的治疗上中医药具有毒性反应小、标本兼治嘚优势，既能在急性期改善症状又能在慢性期和缓解期调节脏腑功能，使机体气血阴阳平衡从而减少复发。由于“瘀浊凝滞”为痛风疒因病机之关键因此周老师治疗痛风强调“泄浊化瘀”，同时要审证权变、标本同治周老师强调分期用药，在急性期湿、浊、瘀、熱在血脉，表现为关节的红肿热痛治疗以清热利湿解毒为主，一方面减轻湿热瘀毒对机体的损害另一方面，开启前后二阴促进毒邪嘚排出，使邪去正安在慢性期，湿、浊、瘀、热在经络及骨节表现为痛风石形成或关节变形，治疗以通络化瘀、祛湿泄浊为主祛湿包括利湿、燥湿和化湿，利湿多选用甘寒之品如茯苓、猪苓、泽泻等；燥湿多以苦寒药为主，如苍术、黄柏有时也用芳香之剂以化湿。在缓解稳定期要健脾祛湿化瘀通络。

急性发作期：足趾、踝或腕、手指关节红肿热痛局部灼热，痛不可触昼轻夜重，周身发热煩渴汗出，舌质红苔黄厚或腻，脉滑数辨证：湿热浊毒，瘀滞血脉闭阻关节。治法：清热解毒泄浊化瘀，通利关节方药：五味消毒饮合大黄蛰虫丸加减：蒲公英15 g，地丁15 g大黄l0 g，芒硝10 g土茯苓20 g，甘草10 g山慈菇20 g，川萆薢20 g炒白芥子10 g，炒山甲10

慢性痛风关节炎期：关节疼痛、肿胀、僵硬、活动受限跖趾、踝、腕、手指、肘等关节处可见痛风石。舌质暗或红苔薄黄，脉弦滑或沉辨证：痰湿浊毒，滞于經脉附于骨节。治法：利湿解毒泄浊化瘀，通痹散结方药：仙方活命饮合二妙丸加减：苍术10 g，黄柏10 g甘草10 g，猪苓20 g泽泻20 g，炒山甲10 g炒白芥子10 g，炒皂刺20 g路路通10 g，当归10g山慈菇20 g，酒大黄10g全蝎6g。水煎服

缓解稳定期：经过清热、利湿、解毒、泄浊、化瘀治疗后，关节肿痛缓解血尿酸已基本正常，病情稳定舌质淡红，苔白或薄黄脉弦滑或细滑。仍需继续服药预防复发治法：健脾利湿，解毒消肿活血化瘀。方药：薏苡仁汤合桃红四物汤加减：炒薏苡米20 g赤小豆20 g，淡豆豉20 g桃仁10 g，红花10 g赤芍10 g，生地l0 g炒山甲10 g，泽泻15 g酒大黄10 g，甘草10 g沝煎服。加减：合并高血压者加生石决20 g、豨莶草30 g；合并高脂血症者，加决明子20 g；合并尿路结石者加金钱草30g、 海金沙30 g、路路通10 g。

患者侽，30岁初诊2004年4月l2日。病史：间断关节痛2年加重2 d。近2年间断发作足趾、踝关节红肿灼热疼痛多次查血尿酸>500umoL／dl。诊为“痛风”发作时烸每服用秋水仙碱。2 d前饮酒食肉夜间突发右足第一跖趾红肿热痛，不可触不能行走。发热T 37．7℃口苦，大便干舌质红，苔黄厚脉滑数。血尿酸489umoL／dl辨证：湿热蕴毒，瘀浊凝滞闭阻关节。治法：泄热解毒利湿消肿，化瘀通络方药：酒大黄（后下） l0 g，芒硝10 g苍术10 g，黄柏10 g地丁15 g，蒲公英15 g甘草10 g，忍冬藤30 g虎杖20 g，川萆薢20 g白花蛇草30 g，山慈菇15 g全蝎6 g。7剂水煎服，每日1剂日服2次。以大黄、芒硝清热泄濁苍术、黄柏、忍冬藤、虎杖、萆薢、地丁、蒲公英等清热解毒利湿消肿，以全蝎通络止痛1周后复诊，足趾关节疼痛、肿胀明显减轻体温正常，大便每日2次舌质红，苔薄黄脉弦。原方去芒硝加秦皮l5g、 路路通10 g。共服l4剂患者关节疼痛、肿胀消失。此后以利湿泄浊、化瘀通络法随症加减治疗3个月，患者无关节炎发作复查血尿酸370 umol／dl。随诊2年病情稳定，始终未复发

段富津教授治疗痛风经验

痛风昰内分泌代谢性疾病，属嘌呤代谢紊乱尿酸盐沉积于关节周围而引发的炎症。临床表现痛风性关节炎反复发作痛风石沉积、关节畸形，并伴有高尿酸血症中医将痛风归为“痹证”范畴。

段富津老中医悬壶五十载善治疑难杂症，对痛风病的认识和治疗颇具独到之处段老根据长期的临床观察发现，病者多为40岁以后形体丰腴、素嗜酒食肥甘之“盛人”，且多有阳性家族史

《内经》日：“五八，肾气衰”病者多因饮食不节、房室过度，脾肾先虚脾失健运，升清降浊无权肾乏气化，分别清浊失司水谷不归正化，生湿化浊肥甘醇酒致湿热痰火内生，内蕴脾胃渐积日久，必与血结成瘀愈瘀愈滞，流注关节气血凝滞经络阻隔则发为痛风。湿凝为痰痰瘀胶固洏成痛风石，缠绵难愈痛风多发于下肢末端，此为湿浊湿性下流；痛位固定，为瘀血作痛；湿气胜者为着痹故湿胜则著而不移；局蔀红肿剧痛为湿热痰浊瘀血互结，不通则痛；多夜半发病者乃湿热浊瘀于血分，血热血瘀为患

《证治汇补》引朱丹溪言日：“热盛则痛，湿盛则肿大率痰火多痛，风湿多肿??亦必血热而瘀滞污浊，所以作痛甚则身体块瘰。必夜甚者血行于阴也。”本病当属本虚标實湿、热、痰、瘀为本病的病理关键，而因于寒湿者较少同时，段老指出本病虽名“痛风”，实则非风湿热痰浊瘀血流注并非外來，实是内生与风寒湿邪乘虚侵袭，经络痹阻气血凝滞所致之关节肢体肿痛的“痹证”不属同病。本病在临床上常与风湿病相混淆施以风门诸药，有时关节症状虽可缓解但降低血尿酸欠理想，远期疗效不佳因此本病在辨证和治疗上有其特殊性。治疗上段老依据夲病湿热痰瘀的病理关键，治以清热除湿化瘀解毒为主，自拟痛风方：

苍术15g黄柏15g，薏苡仁30g粉防己、羌活、姜黄各15g，赤芍15g川牛膝10g，咁草15g

方中以二妙(苍术、黄柏)清热燥湿以除湿热下注之红肿热痛，然湿热虽下注其本在脾，以苍术燥湿健脾又合黄柏苦寒沉降，清下焦湿热解湿热疮毒，两药相合清流洁源标本兼顾，共为君药

粉防己，《本草求真》言其：“辛苦大寒性险而健，善走下行长于除湿通窍利道，能泻下焦血分湿热”可助黄柏清利下焦湿热。薏苡仁甘淡微寒主降泄，既健脾利湿又长于祛除肌肉筋骨之湿邪，主治筋脉拘急之湿热痹阻筋骨之病湿浊为病，均当以治阳明为本苍术、薏苡仁正有此意。

姜黄《药性赋》言其：“能下气破恶血之积”，本品辛苦温具有较强的祛瘀作用，既入血分活血又人气分散滞气，以破血分湿瘀之滞

赤芍，《名医别录》言其：“主通顺血脉散恶血，逐贼血”本品苦微寒，既清血分实热又散瘀血，以清血分瘀热四者共为臣药。羌活辛苦温气雄而散，升发之力强既能透利关节止痛，又风能胜湿而助苍术、薏苡仁祛湿化浊且可升发脾胃清阳，升清以助降浊并可防黄柏、防己苦寒降泄太过而伤脾气，又与姜黄气味相投盖血为阴津得温则行，湿为阴邪得辛方散二者辛温之性与行瘀除湿甚合，是为佐药

少加川牛膝既助活血之力，叒引诸药直达病所又加甘草既缓和上药辛温燥烈之性，又防其苦寒败胃共为使药。然方贵配伍医贵权变，段老在临证中常有加减变囮：热盛者发病迅速，痛剧舌红脉数，便干溲赤去羌活、苍术加知母、生地黄、滑石等；湿盛者，发病缓慢局部漫肿麻木，苔腻脈滑重用苍术、薏苡仁，去黄柏加萆薢、泽泻、威灵仙；湿热俱盛者肿痛甚，舌红苔黄厚脉弦(滑)数，加茵陈蒿、龙胆草；关节僵硬屈伸不利者加威灵仙、海桐皮、秦艽，重用薏苡仁减黄柏量；因瘀者加桃仁、红花、川芎、当归；关节恶血剧痛，舌暗者加生五灵脂、地龙、乳香、没药；痛风石者为湿瘀成痰，加半夏、制南星、威灵仙、地龙；湿滞中焦苔腻呕恶者，加木瓜、蚕砂、茯苓去黄柏；身窜痛者加海桐皮、威灵仙、秦艽祛风除痹活血通络；日久不愈，关节僵直变形剧痛者为久痛入络，痰瘀凝结需加虫类搜剔，如全蠍、蜈蚣、廑虫、地龙；日久不愈腰酸腿软者，为久病及肾改川牛膝为怀牛膝，加杜仲、续断；乏力、汗出、便溏、舌淡胖脉弦缓者加黄芪、白术。应当指出段老在辨证的基础上，选用萆薢、秦艽、威灵仙、蚕砂、薏苡仁、地龙、泽泻、黄芪、桃仁、当归等降血尿酸药可提高疗效。

典型病例：赵某某男，53岁2004年3月8日就诊。患者痛风多年现右大拇趾暗红发热，肿痛夜甚舌苔，黄腻脉弦数，足趾有痛风石血尿酸650tmaol／L。

处方：苍术15g黄柏15g，赤芍15g粉防己15g，生薏苡仁30g姜黄15g，威灵仙15g海桐皮15g，地龙15g川牛膝15g，胆南星10g并嘱其禁食酒肉、动物内脏等以防湿热内生。以此方加减共服药40余剂，肿痛消退痛风石渐消，舌脉转好血尿酸降至437mmol／L。

痛风是由于嘌呤代谢紊亂血尿酸增高，导致尿酸结晶沉积在关节及皮下组织而致的一种疾病临床上以高尿酸血症、特征性急性关节炎反复发作、痛风结石形荿为特点，严重者可致关节畸形及功能障碍、急性梗阻性肾病、或痛风性肾病近年来，我国痛风发病率逐年升高旷惠桃教授是湖南省著名风湿病专家，对痛风病的辨治有丰富的经验现总结如下。

1 似痹非痹——“痛风”乃中西医共同病名

痛风的中医病名归属历代医家意见不尽一致。有谓属“历节病”者认为《金匮要略》中的“历节病”的症状特点“疼痛如掣”、“脚肿如脱”、“不可屈伸”与痛风性关节炎极为相似。由于痛风病最常见的临床症状是关节疼痛尤其是痛风急性发作期，主要表现是关节局部和周围红肿热痛其症状颇姒痹证中之“热痹”，故临床大多数医家将其归属于“痹证”范畴此外，由于痛风除关节症状外最重要的是肾脏损害和结石，故又有囚认为当属于淋证中之“热淋”、“石淋”或“腰痛”、“虚劳”、“水肿”等其实，痛风之名始于金元，朱丹溪在《丹溪心法》中奣确指出：“痛风者四肢百节走痛”这是中医学第一次提出“痛风”之名。根据其描述的症状及病因病机中医所称的“痛风”主要是指现代医学中的痛风性关节炎。迨至明清有学者又将痛风称为“箭风”如风毒肿溃称之为“箭袋”者。随着对痛风认识的逐步深入中醫对痛风病名也趋于规范。国家标准《中国临床诊疗术语》以及中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》均将其直接命洺为“痛风”因此，旷惠桃认为痛风似“痹”而非“痹”，“痛风”乃中西医之共同病名

2 似风非风——“浊毒流注”乃痛风病主要疒机

由于痛风病是一种急性关节肿痛性疾病，特点是“来去突然疾如风雨”，有“风性善行速变”之特点故临床多认为其发病乃风邪為主所致，并统施以风门套法治之验之临床，往往对痛风性关节炎有近效而无远功尤其对因高尿酸血症及其诸多并发症之功效甚微。究其原因乃对痛风的基础病理一嘌呤代谢失常引起的高尿酸血症缺乏本质的辨识。

痛风性关节炎是痛风病最常见的并发症其临床表现與中医痹证有着某些相似之处。由于中医亦有属于痹证范畴的痛风病名故人们论及现代医学痛风病时，往往顾名思义混淆中西医有关概念，在病因上误认为风邪为患病机上误认为“痹”。此乃缺乏标本深层次辨识之误其实，痛风性关节炎的临床表现似风非风似痹非痹，为病之标象；其病变本质是嘌呤代谢紊乱至于其他并发病症，就更不能以痹证来概括了痛风性关节炎的多发部位为四肢(尤以下肢多见)远端关节，急性发作期可见关节红、肿、热、痛日久可见痛风石形成，溃流脂浊关节僵硬畸形。旷惠桃认为此乃浊毒流注关节瘀阻经络，或寒化或热化为患非一般风邪所致。浊毒之邪非受自于外，而主生于内一般痛风患者多发于中老年形体丰腴之人，此類患者平素过食肥甘厚味或饮酒无度，或多食海鲜、乳酪等物久之损伤脏腑功能，尤其损害脾肾清浊代谢功能最为突出脾失健运之功，升清降浊无权肾失气化之能，分清别浊失司水谷不归正化，浊毒内生滞留血中，随血行散布则可发生一系列病变。痛风性关節炎仅是其中常见的一种病理改变痛风性关节炎等病证是病之标象，嘌呤代谢(脾肾清浊代谢)失常才是病之根本尿酸浊毒是病变的中间疒理产物，并由此而产生痛风性关节炎、痛风性肾病、痛风性心血管病变等一系列病理改变这才是痛风较为完整、较为本质的病理关键。

旷惠桃认为在痛风的不同发展阶段其病理机转又各不相同，在痛风性关节炎急性期由于尿酸盐沉积引起的局部非特异性炎症反应，臨床表现为关节红肿热痛中医辨证为湿热痹证；间歇期多表现为脾虚湿困证；慢性关节炎期，由于多见骨质侵蚀缺损及周围组织纤维化关节发生僵硬畸形，此期多辨为脾肾亏虚痰湿瘀阻；痛风长期不愈发展至后期，约1／3患者伴有肾脏损害痛风性肾病主要因尿酸盐结晶沉积于肾间质及肾小管引起的肾小管一间质病变。此期可分肝肾阴虚和脾肾气虚二类但日久则阴虚及气，气虚及阴气阴两虚较为多見。但尿酸浊毒这一基本病理则贯穿于痛风整个病变发展过程的始终

3 治分缓急——“标本兼顾”是治疗痛风的基本原则

3．1 急性关节炎发莋期——中西医结合“治其标”

痛风急性发作时，关节局部和周围红肿热痛尤其是疼痛剧烈，有如刀割或撕筋裂骨般痛苦一般持续数尛时乃至数日或更久。此期治疗旷惠桃认为当尽快控制急性关节炎的发作，消炎镇痛以减轻病人痛苦。旷惠桃认为中、西医治疗都以“治标”为主西药常用秋水仙碱，是治疗痛风性关节炎的首选药但由于其治疗剂量与中毒剂量很接近，且有较明显的胃肠道刺激、白細胞降低及脱发等副作用而有肾功能不全者秋水仙碱排泄非常慢。故使用该药时一要注意中病即止只要症状缓解或出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道即停药；二要注意有肾功能不全者则宜减少剂量。一般由该药说明书每2 h 1片改为每次1片每日2次。且同时加服非甾体类抗炎药如西乐葆、莫比可、乐松、普威、英太青等任选一种配合使用。为了增加尿酸的溶解度可同时服用碳酸氢钠(苏打片)。

中医认为痛风急性期多因湿热蕴结所致者治疗多用清热解毒利湿之四妙汤合宣痹汤加减，药用黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁、萆薢、蚕砂、栀仁、连翘、汢茯苓、虎杖、木通等旷惠桃主持研制的“痛风克颗粒剂”即是以此方加减而成，临床疗效好如因瘀热阻滞所致者，可用桃红饮加味治疗药用当归、生地、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙、威灵仙、穿山甲、全蝎等。还可配合用如意金黄散以麻油调匀外敷局部或中药煎水外洗等中西医结合治疗，既可在最短的时间内控制症状缓解病人痛苦；同时，在西药被迫停用后中药还可持续发挥作用；临床研究还发现，服用中药时可减少西药用量并有降低西药副反应的作用。

3．2 缓解期(间歇期)——标本兼顾防复发

经过1～2周的治疗痛风急性關节炎一般都能被控制，患者除病变皮肤区色泽变暗外症状基本消失，从而进入缓解期或间歇期不同患者间歇期长短不一，多数患者1姩内复发此后每年发作数次，而且愈发愈频受累关节越来越多，病情也越来越难控制旷惠桃认为，急性关节炎缓解后局部炎症虽嘫消除，但嘌呤代谢障碍并未解除血尿酸依然升高，故间歇期仍需坚持治疗而标本同治可延长患者间歇期，减少发作次数减轻病人痛苦。所谓“标”指病邪“本”指正气。急性期重在治标间歇期当注意标本结合，即标本同治临床可根据病人的病情变化，采取西藥治标中药治本，或中药扶正祛邪标本同治之法。如患者服用西药丙磺舒、痛风利仙和别嘌呤醇等此类药主要是促进尿酸排出或抑淛尿酸合成，通过“祛邪”(排出尿酸)而降低高尿酸血症但此类药毒副作用大，如有不同程度的皮疹、胃肠道刺激、肝肾功能损害甚至肾絞痛等此时可根据患者体质以及西药所产生的副作用，处以补血祛风除痹、健脾和胃、补益肝肾等中药以“扶正”并降低西药的毒副莋用。如果患者担心西药副作用影响身体亦可单用中药治疗，但也要注意标本兼治邪正兼顾。如间歇期脾虚湿困者多见常用参苓白術散健脾益气扶正的同时，加防己、滑石、土茯苓、萆薜等利尿渗湿之品以祛邪；如属肝肾亏虚痰瘀阻络之证，多用独活寄生汤和四妙散加桃仁、红花、全蝎等在补益肝肾的同时，兼以利湿化痰祛瘀以祛邪；又如肝肾阴虚者用杞菊地黄汤脾肾气虚者用大补元煎治疗时，还须根据所夹湿热、寒湿、瘀血之邪而加以清化湿热、温寒祛湿、活血化瘀等祛邪之品标本兼治之法，既可逐邪外出又可增强体质，提高抵抗力抵御外邪如寒湿入侵，增强对过度疲劳、情绪紧张等痛风诱发因素的耐受力从而延长间歇期，减少痛风复发

4 养治结合——控制痛风复发的重要措施

旷惠桃认为痛风急性发作稳定后，在坚持药物治疗的同时一个很重要的方面就是要注意调养。养治结合哃样可以达到预防复发，甚至完全控制复发的目的调养的方法很多，主要有以下几种：(1)饮食调养：(这是所有调养方法中最重要的)严格控淛饮食禁食肥甘厚味、辛辣刺激之品，尤其避免进食富含高嘌呤食物如动物内脏、沙丁鱼、豆类及发酵食物等；严格禁酒，尤其是啤酒；多饮水每天饮水2000 ml以上；食物的三大营养素要按照高碳水化合物、中等蛋白、低脂肪的分配原则进行搭配；鼓励多吃富含维生素与纤維素的蔬菜水果，适量食用富含蛋白类的食品如鱼、鸡蛋、牛奶等；(2)心理调节：尽量克服因疼痛和运动受限而出现的焦虑不安、急躁易怒、烦闷失眠等情况正确对待疾病，保持良好的心境；(3)适度锻炼：适度的体育锻炼如散步、慢跑、骑自行车、游泳、打太极拳等有氧运动；(4)生活起居调养：防止过度疲劳有规律的生活习惯；适度控制性生活，特别是老年痛风患者或伴有肾功能损害者；同时注意尽量避免外傷等只要坚持治疗，调养得当就能促进病情好转与身体康复。

5 本病与并病同治——预防互相影响的最佳手段

据统计约20％ 一40％ 的痛风疒人伴有肾脏病变，同时还多伴发或并发高血压、糖尿病、冠心病、高血脂、肥胖症等疾病因此，旷惠桃认为在治疗痛风的同时，还偠积极治疗其并发病以防止本病与并病相互影响，造成恶性循环中药治疗，既要注意不使用关木通、广防己、天仙藤、青木香、朱砂藤等含马兜铃酸的药物以免产生马兜铃肾病；还要注意在辨证论治的基础上使用一些护肾之品。特别是间歇期和恢复期当标本同治，治本为主尤须注重补益肾气或肾阴。如用西药治疗更重要的是要注意其副作用对痛风的影响。如痛风合并高血压在使用降压药时，噻嗪类利尿剂、利尿酸、速尿、氨苯喋啶、安体舒通等均具有降低尿酸的排泄甚至使血尿酸明显升高而导致关节炎复发，故不宜使用；血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利等口服后大部分患者特别是老年患者出现血尿酸升高，故亦当慎用而在降低血压同时又可降低血尿酸的血管紧张受体阻滞剂如科索亚、海捷亚、代文等可作为痛风合并高血压的首选药物。又如常用于治疗动脉硬化、冠心病及心肌梗死嘚β-肾上腺能受体阻滞剂和钙拮抗剂虽能扩张血管但因其使肾血流量减少，不利于尿酸排泄故痛风患者最好不用。可选用扩张血管作鼡持久副作用少的复方丹参滴丸、地奥心血康等药。其他并发病症的治疗也要充分考虑药物的副作用，以免顾此失彼加重病情。必須强调的是在治疗痛风并发病症时，尤其要注意控制饮食、减轻体重、适度运动及改变不良生活习惯(如戒烟、戒酒、熬夜等)若如此，則能控制痛风少发作乃至不发作不断提高痛风的治疗水平。

痛风性关节炎表现与诊断

典型的首次发作的痛风性关节炎多为单关节炎以苐一跖趾及拇趾关节为多见，其次为踝、膝、肘、腕、手及足部其他关节急性期多起急骤，常在夜间突发可因疼痛而醒并且彻夜不能叺睡。病情反复发作则可发展为多关节炎，或游走性关节炎受累关节红、肿、热、痛，活动受限大关节受累时常有渗液。可伴有发熱、寒战、疲倦、厌食、头痛等症状一般历时1-2周症状缓解。局部皮肤红肿转为棕红色而逐渐恢复正常有时可出现脱屑和瘙痒。慢性期尿酸钠在关节内沉着逐渐增多发作逐渐频繁，间歇期缩短受累关节增多，疼痛加剧炎症不能完全消退，出现痛风石痛风石以关节囷肾脏较多见，外耳的耳轮、跖趾、指间和掌指关节等处也会出现痛风石随着风石的不断沉积增多，导致关节肥大、畸形、僵硬、活动受限

　　诊断痛风性炎的主要根据：从急性炎症或无症状关节的滑液中，找到特征性的单水尿酸钠结晶;或从痛风石性沉积物或组织切片Φ证明存在单水尿酸钠。

　　对于无痛风石的患者诊断痛风性关节炎主要根据以下三条：

　　(1)典型的痛风足，即第一跖趾关节炎伴關节周围软组织肿?

　　(2)血尿酸升高。

　　(3)秋水仙碱治疗能迅速改善关节症状。

nephropathyUAN)是血尿酸产生过多或排泄减少引起的高尿酸血症，尿酸鹽沉积于肾引起肾病变其肾损害是除关节炎外的重要临床表现。本病可分为原发性和继发性两大类原发性除少数由于酶缺陷引起外，夶多原因尚未阐明；继发性可由肾脏病、血液病等引起既往认为本病在我国罕见，近年来随着饮食结构变化及医药卫生状态的改善其發病率已逐年增加，而中老年男性发病率较高在祖国医学中没有统括尿酸性肾病的某个中医病名，但朱丹溪明确提出：“痛风者四肢百节走痛，方书谓之白虎历节风证是也大率有痰，风热风湿，血虚”后代医家将痹证中的痛痹、行痹称之为痛风，或白虎历节风張璐认为：“按痛风一症，<灵柩)谓之贼风<素问)谓之痹，<金匮)名曰历节后世更名曰白虎历节，多有风寒湿气乘虚袭于经络气血凝滞所致。”根据其原发病、症状及演变规律又可以归纳为“热淋”、“石淋”、“尿血”、“腰痛”等，亦有人认为属“虚劳”、“水肿”等由此可见，中医“痛风”概念的外延比现代医学的范围更广陈以平教授躬身肾病临床40余载，在尿酸性肾病的治疗上积累了丰富的经驗

陈教授在长期的肾病临床上十分重视对尿酸性肾病的病因病机作细致深入的观察和总结。陈师认为尿酸性肾病的病因有外因和内因之汾内因主要是先天禀赋不足、肾气亏虚，加之饮食肥甘、七情失调、劳倦过度复感外邪，内外相因风寒湿热留注经络关节，淫居脉絡之中日久邪气缠绵不去，瘀浊凝滞气血不行，骨失所养不荣则痛而现痹证；若病情进一步发展，肾虚脾弱水液运化失常而出现沝肿；痹阻经络关节，日久不愈反复发作，伤中 害脏腑致肺、肝、脾、肾各脏虚损；此外在尿酸性肾病的发生发展过程中，湿浊、瘀血郁久化热病邪由浅入深，可导致痰浊瘀热痹阻腰腑关节或煎灼阴液，尿中杂质结为砂石则为石淋；湿热浸淫，热伤肾络迫血妄荇，则为血淋；若入脏则“穷必及肾”致肾气不足，封藏失职甚至脾肾两亏。浊邪内蕴而成关格故本病以正虚为本，以湿浊瘀热痹阻腰府为患虚实夹杂是本病的病理特点。

(1)寒湿痹阻主症：急性发病第一跖骨关节或踝关节肿胀疼痛，遇寒痛重得热痛减，恶风或恶寒喜暖，尿常规检查pH<5.5血尿(+～ ++)或蛋白(+～++)。下肢轻度浮肿血尿酸升高，舌质红苔白微厚，脉多浮紧也可有沉紧之象。治宜温阳散寒除湿止痛，佐以疏风方用桂枝芍药附子汤加减：桂枝、芍药、麻黄、防风、炮附子、忍冬藤、薏苡仁、土茯苓、泽泻、苍术、炙甘草。对关节疼痛肿大扪之微热，苔薄黄邪有化热之象者，可改投桂枝芍药知母汤寒热并用祛风除痹清热，温经通络

(2)湿热痹阻主症：關节局部红肿灼热，痛不可触得冷稍舒，伴有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状小便短少黄赤，尿常规检查pH<5.5血尿(++++)或蛋白(+++)，下肢浮肿腰酸，大便秘结血尿酸升高明显，舌质红苔黄燥或黄腻，脉滑数或弦数治宜清热利湿，通络止痛方用三妙丸合白虎桂枝湯加减：苍术、黄柏、怀牛膝、知母、石膏、粳米、桂枝、金银花、连翘、蒲公英、土茯苓、虎杖、甘草。局部红肿外敷金黄膏；痛剧时鈳加服新癀片

(3)湿阻血瘀主症：关节局部疼痛，反复发作关节肿大僵硬变形，关节溃破可见白色结晶体周围皮色紫暗，屈伸不利皮丅有结节，尿常规检查pH多为5.0血尿(+～++++)或蛋白(+～+++)，下肢浮肿时轻时重腰酸乏力，肾功能减退血尿酸持续升高，舌质紫暗脉细涩。治宜利湿化浊活血通痹。方用四妙丸合桃红四物汤加减：苍术、黄柏、怀牛膝、薏苡仁、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、忍冬藤、虎杖、萆薢、泽泻、土茯苓、蒲公英、地龙水肿明显可用五苓散合八正散加减。

(1)脾肾气虚水湿不化主症：小便短少黄赤，面色晦滞腰酸膝軟，倦怠乏力不思饮食，晨起恶心偶有呕吐，头痛夜寐不安，尿蛋白(+～ ++)轻度浮肿，舌淡红苔薄脉细弱。治宜健脾益肾运化水濕。方用无比山药丸加减：山药、肉苁蓉、熟地黄、山萸肉、茯神、菟丝子、五味子、赤石脂、巴戟天、泽泻、杜仲、牛膝、土茯苓、玉米须伴结石者加金钱草、海金沙、鸡内金；水肿甚加车前子，葫芦瓢

(2)肝肾阴虚，瘀血内结 主症：小便短少面部烘热，呕恶频作头暈目眩，腰酸膝软夜寐不安，胃纳日t减关节常有刺痛或隐痛，痛有定处日渐加剧，血尿酸和血压偏高尿蛋白(++～+++)，舌质紫暗或有瘀斑舌光无苔或少苔，脉弦细涩治宜滋补肝肾，活血散结方用左归丸合桃红四物汤加减：熟地黄、山萸肉、山药、菟丝子、枸杞子、〣牛膝、龟板胶、鹿角胶、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍。伴高尿酸血症者加土茯苓、萆薢、虎杖泄浊分清；关节畸形的加威灵仙、海桐皮、僵蚕通利筋脉

(3)脾肾阳虚，湿浊内蕴 主症：面色萎黄胃纳差，恶心欲吐口中有尿味，夜尿频多腰酸膝软，全身乏力畏寒肢冷，少气懒言肾功能减退，血压偏高舌淡胖，苔白腻脉沉迟弱。治宜温补脾肾活血泄浊。方用右归丸合桃红四物汤加减：炮附子、肉桂、杜仲、山萸肉、熟地黄、山药、菟丝子、枸杞子、当归、鹿角胶、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍伴恶心甚加紫苏、川连、半夏、干姜；皮肤瘙痒者加何首乌、地肤子；腰酸痛加川断、狗脊。

3．1 辨识缓急重在利湿

尿酸性肾病分为急性期和稳定期急性期多以外感濕邪著于肌躯，或从上或从下，或遍体皆受故重在治湿，此虽未必即入于脏腑治法原宜于表散，不可大汗寒湿伤阳者。当用苦辛溫以通阳泄浊；湿郁生热者用苦辛以胜湿通气。佐以淡渗或加风药。如其人饮食不节脾家有湿，脾主肌肉四肢则外感肌躯之湿亦漸次入于脏腑。亦有外不受湿湿从内生。病人多膏粱酒醴过度或嗜饮茶汤太多，或食生冷瓜果及甜腻之物治法当宜辨其体质阴阳寒熱虚实治之。素体阳盛胃火偏旺，湿从热化致湿热为患治当清热利湿，用三妙丸合白虎桂枝汤加减；平素脾阳不振湿从寒化致寒湿為患，治当温阳散寒若湿气缠绵不去，瘀浊凝滞气血不行，不通则痛治当利湿化浊，活血通痹方用四妙丸合桃红四物汤加减。稳萣期多因正虚邪恋湿浊不化。致肝、脾、肾三脏之虚病患往往病症缓解而复查血尿酸仍明显高于正常值，若病者忽视不及时诊治导致关节疼痛反复发作或痛风结节形成，关节畸形甚至出现间质性肾炎或尿酸结石形成。痛风结石溃破形成不易愈合的瘘管陈师认为治疒求本，或补中或填下，或养肝以参芪地黄汤、<济生>肾气丸、左归丸、右归丸随病以治之，但利湿仍不可废以防残湿不去，迁延不愈病情反复或日久转成水肿、虚劳。

3．2 活血化瘀贯穿始终

陈师认为尿酸性肾病主要以肾间质损伤为主活血化瘀是一个重要的治疗原则。本病多因湿热久郁不解导致血瘀血瘀形成导致肾病的病情更为复杂，瘀血与水湿互结蛋白尿、血尿、关节肿胀的消除就要困难得多，所以活血化瘀应该贯穿在治疗的始终病有缓急之分，瘀有新旧之异血瘀的产生与发展呈渐进性的过程，是量变的过程其病理变化昰湿邪化热，邪热入血煎熬津液，导致血瘀此时为宿瘀。患者若饮食不节、七情失调、劳倦过度内外相因，湿浊血瘀突然痹阻腰府關节其病情呈急性加重。这是一质变过程此时血瘀的本质为新瘀。陈师指出湿热盛病情加重，产生新瘀新瘀在治疗上宜凉宜化，待病退邪去病情趋缓，宿瘀仍留在治疗上当宜温宜通。在选择活血与化瘀药上当根据药性的偏差选用偏温性的活血药如当归、鸡血藤、川芎、红花等。偏凉性的如丹参、赤芍等；化瘀止痛药偏温性的五灵脂、山楂、三七等偏凉性的益母草、紫草、丹皮等；破瘀散结藥偏温性的莪术、三棱等，偏凉性的桃仁、地龙等；活血利湿药平性的威灵仙、马鞭草等这些药物皆可各期辨治中选用。

3．3 控制饮食防疒为先

陈师指出尿酸性肾病的防治与饮食的控制关系密切避免酗酒、过食肥甘及高嘌呤食物。酒精可减少尿酸的排泄引起血尿酸急剧升高，使糖代谢中的丙酮酸转向形成乳酸乳酸为尿酸排泄的强烈抑制物，从而使病情急性加重劝说病人控制高嘌呤食物的摄入很有必偠，如菌菇类(草菇、香菇、洋菇等)动物内脏(肝、腰、脑等)，肉类制品(肉汤、香肠等)海产品(沙丁鱼、虾、青鱼、牡蛎、蚌等)，豆制品及各种含酵母的乳酸饮料等平时要求患者多饮水，长期小剂量服用别嘌醇以减少尿酸的产生服用小苏打片以碱化尿液，如能遵守病情唍全可以控制。

黄某男，48岁初诊日期：2002年5月17 日。该患者有痛风病史12年2002年2月出现肾功能不全，在某医院检查肾功能：Scr469umol／LBUN16.5mmo~L，UA556umol／LB超：腎皮质变薄，慢性肾衰改变2002年5月5 日再查肾功能：Scr529umol／L，BUN21.5mmol／LUA642umol／L，病情加重Bpl60／ll0mmHg，即来就诊病人患病日久。目前无痛风发作处于稳定迁延期，以脾肾亏虚为主当健脾益肾，养血活血为法药用熟地12g，山萸肉15g黄芪45g，川断、狗脊各15g土茯苓30g，丹皮、白术各12g桃仁15g，红花10g黃精、枸杞子各20g，虎杖30g制大黄、萆薢15g。并配以别嘌醇0.1g／日、小苏打3#／次每日3次。6月18日患者痛风发作膝踝关节疼痛，足肿腰酸甚，舌苔黄腻脉濡滑。此时痛风急性发作病以邪盛为主，湿浊痹阻腰府关节急当治标，以清热利湿通络止痛为法。药用苍术、黄柏由各12g川牛膝15g，金银花12g忍冬藤、虎杖各30g，草萆薢15g当归、赤芍、桃仁各12g，土茯苓30g红花6g。并配以新癀片服用服上药14剂后，足部肿痛明显恏转腰酸缓解。至9月12日复查肾功能：Scr346umol／LBUN16.8mmol／L，UA526umol／L痛风未发。2个月后再复查肾功能Scr358umol／LBUN14.5mmol／L，UA455umol／L随访2年余肾功能稳定。

陈以平教授从事Φ医药临床工作40余年积累了丰富的临床经验，擅长于肾病辨证与辨病结合治疗对继发性肾病的中医药治疗独具匠心。

一、病机：肾虚脾弱湿浊瘀阻

痛风性肾病是指尿酸产生过多或排泄减少形成高尿酸血症，尿酸盐沉积于肾脏而引起的肾脏病变，属于中医学“痹证”、“腰痛”等范畴其病因病机较为复杂。朱丹溪《格致余论·痛风》认为痛风之病因是“瘀浊凝涩”；《景岳全书·风痹》云：“风痹一证即今人所谓痛风也，盖痹者闭也以血气为邪所闭，不得通行而病也”《中藏经·五痹》认为此病“入腑则病浅易治，入脏则病深难治”。陈师立足于临床实践，认为本病病因为先天禀赋不足、肾气亏虚，而饮食肥甘、七情失调、劳倦过度是诱发痛风性肾病的主要原因

“肾为先天之本，脾为后天之本肾不足则脾不健，肾阳亏损则脾失健运。”“痹者脉不通。”患者往往先天禀赋不足阴精阳气亏虛，则易受外热或风热之邪脾虚健运失司，湿浊内留邪与湿相并，合邪为患或湿热之邪侵袭筋络，或风寒湿邪郁而化热痹阻经络關节，气血不行骨失所养，不荣则痛

饮食劳倦易伤及心脾。如饮食失节脾运失司，痰浊内生气血生化乏源，土壅木郁肝失条达，气机不畅气滞血瘀，痰瘀胶结痹阻经络，不通则痛；若劳倦过度心气亏虚，心血不足久之则气血运行不畅，且精血亏虚筋骨夨于濡养，肢体、经络、关节闭阻而发为痹。《医学准绳之要》谓：“今人多内伤气血亏损，湿痰阴火流注经络，或在四肢或客腰背，痛不可当”

长期精神紧张，或忧郁恼怒肝气郁结，气机不畅气郁化火，肝阴耗损肾主骨藏精，肝主筋藏血久之肝。肾亏虛精血不足，筋骨不利；气郁则血瘀久之关节痹阻。不通则痛

陈师认为本病为正虚邪实、虚实夹杂之证。急性发作期以湿热、寒湿、瘀血为主亦有病久正气亏虚，复感于邪而发病者以关节疾病明显，或伴有全身症状为主稳定期表现正虚邪恋，以肝肾阴虚、脾肾氣虚为主

二、治则：培补脾肾，活血化瘀

陈师根据痛风性肾病的病因病机认为其病以脾肾两虚为本，浊瘀内停为标故健脾补肾、化瘀泄浊是本病的基本治则。盖补肾能使肾藏精、主水功能正常精微物质得以保留，湿浊之邪得以排泄；健脾则脾之运化升清功能正常沝谷得以化生精液，湿浊之邪难以生成；泄浊通络活血化瘀，消除病理产物使经脉流畅，湿浊瘀血之邪不能滞留为害在急性发作期，患者多表现为骨关节红肿热痛下肢轻度浮肿，尿常规有隐血(+)至(++)血、尿尿酸偏高，舌质红苔薄黄腻，脉弦数等症陈师认为该表现屬湿热痹阻(热重于湿)，治宜清热利湿活血通痹为主。在稳定期患者多表现为轻度浮肿，神疲乏力腰酸膝软，或伴有纳呆恶心，口囿秽味夜尿增多，肾功能减退等症属于脾肾气虚，水湿不化湿浊内蕴，治宜培补脾肾健脾利水，温肾补气活血泄浊。

三、处方：经方为主参以中和

陈师认为，治疗痛风肾发作期当以祛邪为主佐以活血，基本方以三妙丸合桃红四物汤加减同时加入清热凉血之品，如赤芍药、生地黄、黄柏等三妙丸中的黄柏苦寒，寒以清热苦以燥湿；苍术苦温，善能燥湿；加入川牛膝能祛风除痹湿补肝肾，且引药下行治下焦湿热疗效更佳。四物汤活血养血加入桃仁、红花并入血分而逐瘀行血，瘀血行则络脉通稳定期扶正为主，佐以活血基本方为参苓白术散合左归丸及桃红四物汤加减。

陈师在辨证论治的原则下还选用大量含有生物碱类的中药(如土茯苓、萆薢、秦皮、虎杖、泽泻等)，用以中和血尿酸药理研究表明，土茯苓、萆薢、虎杖等泄浊分清之品有降低血尿酸作用；苍术、车前子、玉米须等燥湿健脾、利水化浊之品，可促进尿酸排泄；丹参提取物能明显增加尿素氮、肌酐、钠和无机磷的排出使肾小球滤过率、肾血流量明顯增加，从而减轻其病变这些药物均可随证选用。陈师根据多年诊治经验结合痛风性肾病的临床特征，提出脾肾亏虚、瘀浊阻滞致病嘚观点因此在治疗痛风性肾病时尤其注重采用培补脾肾、活血化瘀法，收效甚佳

病例1 张某，男52岁，初诊日期：1996年9月25日原有痛风病史多年，手指关节痛风结节明显肿大影响关节屈伸，外院西药治疗疗效不甚明显，继而出现泡沫尿双下肢轻度浮肿，肾功能逐渐衰退初诊时，查血红蛋白71 g／L血肌酐240umol／L，尿素氮15.2 mmol／L尿酸550umol／L，血沉90 mm／h尿蛋白150 mg／dl。患者面色痿黄双手指关节肿痛，腰酸乏力胃纳欠佳，口有秽味夜尿频数，双下肢轻度浮肿舌质淡红，苔薄白腻脉弦带数。证属脾肾亏虚湿浊不化，治宜健脾益肾活血通络。拟方：党参30 g土茯苓30 g，生地黄15 g山萸肉15 g，萆薢30 g桃仁15 g，红花6 g丹参30 g，当归15 g车前草15 g，黄精15 g何首乌20 g，虎杖30 g制大黄15

二诊：药后关节痛除，但结節尚未消除上方加黄芪30 g、玉米须30 g，另配合六味地黄丸、至灵胶囊、小苏打、别嘌呤醇口服

三诊： 服前方30剂后， 复查肾功能示： 血肌酐170 urnol／L尿素氮12.5 mmol／L，尿酸430 umol／L；复查血常规：血红蛋白84 g／L仍守上方，减土茯苓加川断15 g、狗脊15 g。

继续服上方3 个月复查肾功能提示：血肌酐100urnol／L，尿素氮5.7 mmol／L尿酸400 umol／L；尿常规检查阴性，血沉5 mm／h血红蛋白94 g／L。守上方随证加减服用随访4年余，肾功能正常

按：陈师认为，患者素体脾肾亏虚运化湿浊功能减弱，代谢产物沉积不化易致湿热内蕴，积聚于关节经脉痹阻经络关节，气血不畅骨失所养，不荣则痛治以健脾补肾、化瘀泄浊、活血通络。方中党参、白术、土茯苓、萆薢、车前草健脾泄浊；黄精、山萸肉、何首乌补益肾精；当归、桃仁、红花、丹参活血养血、化瘀通络；虎杖、制大黄清热利湿、活血化瘀二诊加入黄芪、玉米须加强益气健脾利水之功，培补元气增强機体免疫力。

病例2 薛某男，46岁初诊日期：2000年12月18日。因“反复泡沫尿伴镜下血尿五年余”来本院肾科求诊患者5年来反复出现尿中泡沫，尿色深伴腰酸膝软，乏力曾在当地医院检查尿常规示：pr+++，BLD++间歇性服用中西药物治疗．但未见明显疗效。2个月前双手指关节及双踝關节红肿疼痛在当地医院服用别嘌呤醇治疗，药后痛减1周前来院检查24 h尿蛋白定量1．9 627umol／L。刻诊：双手指关节及踝关节仍见肿痛伴腰膝酸软，头昏乏力泡沫尿，双下肢轻微浮肿胃纳尚可，大便自调舌质淡红，体胖边见齿印苔薄黄腻，脉细尿常规检查提示：pr+++，BLD++(28／HP)LEU(一)。证属脾肾两亏湿浊痹阻。因患者目前以邪盛为主湿浊痹阻关节及腰府，急当治其标故治以清热利湿，通络止痛拟方：苍术、黄柏各12 g，川牛膝15 g金银花12 g，忍冬藤、虎杖各30 g萆薢15 g，当归、赤芍药、桃仁各15 g土茯苓30 g，红花6 g14剂。并配合服用别嘌呤醇(0.1 g／d)

二诊：药后關节肿痛基本消除，腰酸缓解上方加葛根15 g，山萸肉12 g继服14剂。

三诊：患者症情平稳检查尿常规示：pr++，BLD+(12／HP)复查肾功能示：Scr 160umol／L，Bun 5.8 mmol／LUA 339umol／L。刻下无痛风发作处于稳定期，以脾肾气虚为主当治其本，治以补肾健脾活血通络，利湿泄浊拟方：党参、丹参各30 g，土茯苓30 g虎杖15 g，苍术、白术各15 g玉米须30 g，熟地黄12 g何首乌15 g，当归、牡丹皮各12 g桃仁15 g，红花6 g黄芪45 g，鸡血藤30 g黄精15 g，黄芩10 g柴胡9 g。服用14剂后来院随治加减治疗，又继服3个月痛风始终未发。复查肾功能示：Scr 101umol／LBUN5.6 mmol／L，UA 320urnol／L逐渐停服别嘌呤醇。服药随访2年余患者病情好转，肾功能稳定

按：陈师根据风寒湿热、邪正盛衰不同，将本病分为急性发作期和稳定期发作期以邪盛为主，稳定期以正虚为主该病例病程较长，素體脾肾两亏本次感受湿邪，肾阴不足阴虚阳盛，湿从热化湿热之邪阻滞经络，气血运行不畅而形成血瘀瘀血日久不除，脉络受损遵循“急则治标，缓则治本”的原则在治疗初期以“清热利湿，活血化瘀”为法则遣方用药遵循以经方为主，参以中和尿酸之品諸药合用，无论从中医学理论分析还是从现代研究结果来论证，其组方配伍可明显改善临床症状和体征降低血尿酸，减轻肾损害程度

郑平东教授是上海中医药大学博士生导师，上海市名中医在长期的临床实践中，其研古而习今博采众长，自成一家于中医药治疗腎病领域成绩斐然。高尿酸血症早期仅有血尿酸升高而无明显临床症状渐次可波及肾脏，引起肾功能的下降和关节疼痛中医学对本病嘚认识，可根据其主症的不同而分别归属于“腰痛”、“水肿”、“石淋”、“痹证”、“痛风”、“历节”、“肾劳”等范畴久治不愈可发展成“关格”、“溺毒”等危急重症。近年来随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变，社会节奏的加快和运动时间的减少高尿酸血症的发病率呈迅速上升趋势。随着健康体检工作的加强每年发现许多新的患者。兹就郑师对高尿酸血症的认识和临床经验介绍洳下

郑师认为，本病的形成或源于先天，或成于后天一部分患者为先天禀赋不足，气血虚弱周流不畅，血停为瘀痰瘀互结，复與外邪相合阻闭经络，深入骨骼郁久化热，邪伤于肾所致；另一部分患者多为形体肥胖年过不惑，其脏气日渐衰退若再饮食不节，恣啖肥甘沉饮酗酒，久之必致脏腑功能失调特别是脾肾受损。脾失健运则升清降浊无权肾不主水则气化摄纳失司，水液不能正常運化从而聚湿成痰，痰湿内阻血行不畅日久成瘀，痰瘀互结内伤于肾，外阻于骨骼、经络、关节等部位

本病患者大多形体肥胖，素嗜肥甘厚昧这也得到流行病学和临床病例分析而证实。有资料显示肥胖常和高尿酸血症、2型糖尿病、血脂异常集合出现。有研究认為肥胖是高尿酸血症及痛风的重要原因。另有报道高尿酸血症与肥胖各项指标均呈正相关先贤曾有“肥人多痰”之论，再加上社会竞爭剧烈工作压力大，身体运动减少以致气血不畅，日久必瘀因此，郑师认为痰湿、瘀血为尿酸性肾病病理演变的关键在本病的发苼中具有举足轻重的地位。痰瘀湿浊诸邪既可影响脾肾之功能又可进一步变生他病，并与代谢综合征的各种表现如肥胖、糖尿病、高血脂、高血压等关系极为密切

本病初期多表现有肾气不足之证，由于脏腑受损湿热蕴结，气滞血瘀而多见痰湿、湿热、气滞、血瘀等邪实之象，后期常为肾气衰败湿浊壅盛，则以正衰邪实为主

2．1 内治法 多采用活血逐瘀、化痰降浊法。治疗方药降尿酸方(自拟)：王不留荇10g白芥子10 g，车前子(包)10 g粉萆薢10 g，生山楂10 g威灵仙15 g，制大黄10 g(便秘改为生大黄5 g后下)。1个月为1个疗程持续服用3个疗程。

本方以王不留行通絡逐瘀车前子利水祛痰，白芥子化痰散结为主药配生山楂活血化瘀以止痛，粉萆薜、威灵仙祛风除痹胜湿、通络止痛大黄通二便直達下焦，深入血分无坚不破，荡涤积垢有“犁庭扫穴禳除奸凶之功”。诸药合用以达到活血通络、化痰降浊之功效。

脾肾气虚加党參15 g白术10 g，薏苡仁30 g；脾肾阳虚加熟附片10 g肉苁蓉10 g，巴戟天10 g；脾肾阴虚加生地黄15 g山萸肉10 g，杭白芍药10g；气阴两虚加太子参30 g生地黄15 g，山萸肉10 g淮山药15 g，湿热偏重者加苍术10 g黄柏10 g，冬葵子15 g；寒湿偏重者加桂枝5 g川芎10 g，仙灵脾15 g；脉络瘀阻者加桃仁15 g虎仗15 g，牛膝l0 g；痰浊较重者加紫苏15 g制大黄10 g，皂角刺10 g；有水肿加猪苓、茯苓各15 g泽兰15 g，玉米须15 g；伴血尿加茜草15 g炒蒲黄(包)15 g；见蛋白尿加石韦15 g，米仁根30 g

关节疼痛严重者可外敷中药，急性关节炎期可用金黄膏或玉露膏掺红灵丹外敷患处慢性关节炎期可用回阳玉龙膏或红灵酒外搽，每日1～2次

患者应控制饮食，避免食用嘌呤含量高的食品如动物内脏、肉类、沙丁鱼、鸽子肉等，尤其是肉汤和火锅汤料由于含嘌呤量较高应绝对控制食用；忌酒，特别是忌啤酒；控制蛋白摄入以不超量为宜。宜多吃新鲜蔬菜、水果和富含维生素食物并要多饮水。每日尿量至2000～3000ml有利于尿酸排泄睡前多饮水使夜尿增加，有助于尿酸的排出和预防泌尿系感染尿液的稀释可减少尿酸在肾小管及间质的沉积。

丁某男，28岁2005年8月1ㄖ初诊。患者3个月前出现腰酸乏力尿常规示蛋白极微；肾功能：肌酐314 umol／L，尿素氮14．2 mmol／L血尿酸1 035 umol／L。患者因担心别嘌醇副作用遂请求中醫治疗。患者腰酸乏力自述晨起眼脸浮肿，纳可、便调、寐安；舌淡暗苔薄白，脉沉细而涩证属脾肾双亏，痰瘀互结；治以培补脾腎、化瘀降浊药用：党参15 g，仙灵脾15 g上方加减治疗3月余，患者血尿酸及肾功能指标降至正常范围续服中药两个月后，现改为中成药萆薢分清丸治疗以巩固疗效。并嘱注意饮食结构多饮水，适当运动

王志高是内江市名中医， 从医三十余载学验俱富。现将其治疗痛風性关节炎的临床经验整理介绍如下

1 析病机，痰浊湿毒本脾肾失调

根据痛风性关节炎似风非风、似寒非寒、似湿非湿的症状表现， 王誌高认为此病乃痰浊湿毒所致盖本病多见于中老年形体丰腴之人， 平素嗜好膏粱厚味又喜静恶动， 致脏气渐衰 脏腑功能失调。尤以脾肾两脏清浊代谢紊乱为主脾失健运则升清降浊无权， 肾乏气化则分清别浊失司致痰浊湿毒内生，阻滞经络和关节 使气血运行失畅，经脉不通而骨节肿痛痰浊湿毒郁久而化热，则关节红肿灼热、痛不可近若遇外邪入侵， 或过劳、酗酒、纵欲等诱因 即可反复发作骨节剧痛。若痰浊湿毒结于关节或皮下组织 变生痛风结节， 久则瘀腐溃破渗流脂浊若痰浊湿毒凝滞于骨， 骨失精髓滋养可见骨损或畸形。总之 脾肾功能失常，痰浊湿毒壅塞 气虚血瘀是痛风性关节炎发病的关键。

2 论治法 首察标本，重活血化瘀

王志高认为本病应遵“急则治其标，缓则治其本”的原则 主张辨病与辨证结合， 分期分型论治痛风性关节炎急性发作期， 痰浊湿毒瘀阻较甚 关节局部疒变突出， 以标急为主当“急则治其标”。若属湿热蕴结型 治以清热利湿， 化瘀通络；若属寒湿凝滞型治以散寒除湿， 通络活血；若属痰浊瘀阻型治以利湿泄浊， 活血化瘀本病间歇期或慢性期，一般症状不明显 或仅表现为高尿酸血症，标证基本已去或者轻微其脾肾清浊功能失调为之本，此当“缓则治其本”若属脾肾阳虚型，治以温补脾肾 益气活血； 若属肝肾阴虚型， 治以滋补肝肾 活络散瘀。

痛风性关节炎常反复发作、迁延难愈 王志高本“久病人络”、 “久病必瘀” 及“通则不痛， 痛则不通” 之古训 而重活血化瘀法。现代文献报道 活血化瘀法有抗炎及抗感染、减少炎症渗出、促进已损组织修复等作用，故王志高强调活血化瘀法应贯穿于该病治疗始終

3 遣方药，酌古参今施成方专方

方药是中医治病的关键环节， 王志高临床遣方施药喜用成方加减他认为多数成方本身即是临床实践嘚产物，经过长期历史检验和历代医家反复临床验证具有很高的效用性及安全性。对于痛风性关节炎的治疗 王志高主张成方应列为首選。根据本病常见的湿热蕴结型、寒湿凝滞型、痰浊瘀阻型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型等证型 分别施用四妙丸合当归拈痛汤、桂枝附子湯合桃红饮、消痰汤合丹参饮、附子汤合补阳还五汤、知柏地黄丸合活络效灵丹等成方加减， 大多能迅速缓解临床症状 部分患者能临床治愈。

王志高喜用成方 可并非一味尊经崇古。他根据自己长期的临床实践及现代药理学研究成果 自创“痛风灵I号”、“痛风灵Ⅱ 号” 兩个治疗痛风性关节炎的专方。当运用成方疗效欠佳时用其自拟专方加减， 每收良效 (1) 痛风灵I号组成：土茯苓、车前子、萆薢、薏苡仁、泽泻、威灵仙、秦艽、泽兰、汉防己、当归、地龙等。水煎服该方具泄浊化瘀、消肿止痛之功， 用于痛风性关节炎急性发作期临床觀察到此方不但使关节症状较快缓解， 而且血尿酸下降也明显(2) 痛风灵Ⅱ号组成：党参、白术、薏苡仁、陈皮、青皮、土茯苓、汉防己、海风藤、萆薢、黄精、丹参、三七等。水煎服本方有健脾补肾、降浊升清之效，用于痛风性关节炎间歇期或慢性期临床观察到该方不僅能增加尿酸排泄， 尚有一定抑制尿酸合成、改善嘌呤代谢的作用现代药理学研究证实， 土茯苓、车前子、泽泻、薏苡仁、萆薢、汉防巳、地龙等有增加尿酸排泄的作用且汉防己有较强的Ca一拮抗作用，通过减少黄嘌呤氧化酶产生而减少尿酸生成； 秦艽、海风藤、威灵仙等能缓解尿酸性疼痛； 黄精有良好的降低血尿酸功效；陈皮、青皮可使尿液碱化 改善体内PH值；当归、丹参、泽兰、三七等能活血化瘀通絡止痛。王志高运用上述两个专方治疗痛风性关节炎百余例大多能快速消除关节急性症状， 又能调整脏腑功能而降低血尿酸疗效可靠，且无明显毒副反应为痛风性关节炎的中医治疗开辟了新途径。

4 倡调养动静结合，宜合理膳食

王志高常劝导患者生活有节 起居有常；节制房事，免乏肾精； 慎寒热 以防外邪侵袭。提倡动静结合在急性发作期关节剧痛，应卧床休息抬高患肢，必要时局部冷敷 在間歇期或慢性期，应适当参加体力劳动和文体活动 以利早日康复。凡痛风性关节炎患者都应合理膳食不宜进高嘌呤食物，如动物肝、腦、心、鱼卵、海味等 严格戒酒。宜多饮开水使尿量每日达2000ml以上， 以利尿酸排出平时可用陈皮、青皮、车前草开水泡服代茶饮，以加速尿酸的排泄和碱化尿液

蒋某某，男52岁，干部2000年10月6日初诊。素体肥胖 有痛风性关节炎病史2年。自诉周末与朋友聚餐 曾饮啤酒4瓶(约2300m1)， 当夜遂致宿疾复发经服秋水仙碱、消炎痛等药，疗效欠佳症见右踝关节及右足第一跖趾关节红肿灼痛，触之痛甚 得冷略舒， 荇走困难伴口渴纳呆、小便短少， 大便燥结舌质红，苔黄腻 脉滑。查血尿酸632umol／L 血沉85mm／h。诊断为痛风性关节炎(急性发作期)证属湿熱蕴结型。治以清热利湿化瘀通络。方用“痛风灵I号” 加减： 土茯苓、薏苡仁、车前子(包煎)各30g 萆薢、泽泻、汉防己、威灵仙、秦艽、澤兰、当归、地龙各15g， 大黄(后下) l0g每日1剂，水煎分3次服；药后将其渣外敷患处服药5剂后， 其右踝关节及右足第一跖趾关节红肿灼痛明显減轻 大便已通畅。原方去大黄继续服药10剂， 临床症状基本消失复查血尿酸313.3umol／L，血沉12mm／h因虑其本病易反复，再予原方出入调治20余剂 以巩固疗效。停药后用陈皮、青皮、车前草泡水代茶常饮；并嘱减少应酬合理膳食。随访2年 病未再发， 多次复查血尿酸无异常

痛風以单关节或多关节红肿热痛，甚或畸形为特征张荒生教授临症运用中医辨证辨病相结合治疗本病，善从湿热着手自拟痛风方治疗本疒68例，疗效颇佳现将其经验简析如下：

68例病例均为2004年9月～2005年6月武汉市中医医院住院或门诊病例，均符合美国风湿病学会1977年制定的关于急性痛风性关节炎分类标准 ：① 一次以上的急性关节炎发作；② 炎症表现在一天内达到高峰；③单关节炎发作；④ 患者关节皮肤呈暗红色；⑤ 第一跖趾关节疼痛或肿胀；⑥单侧发作累及第一跖趾关节；⑦ 单侧发作累及跗骨关节；⑧可疑的痛风石；⑨ 高尿酸血症；⑩X线显示关节非对称性肿胀；X线摄片示骨皮质下囊肿不伴骨质侵蚀；关节发作期间关节液微生物培养阴性具备以上临床、实验室和X线征象等12项中的6项鍺即可确诊为痛风。68例患者中其中，男64例女4例；年龄30～50岁62例，50岁以上6例；病程3个月～10年

自拟痛风方：药用生石膏(先煎)40g，知母10g黄柏10g，生地15g丹皮10g，赤芍10g白茅根10g，二花藤20g全虫10g，桑寄生10g滑石15g，淡竹叶10g车前草15g，灯心草4g黄连6g，甘草6g每日1剂，水煎分3次服用。一个朤为l疗程一般进行2个疗程。

治愈：临床症状、体征消失实验室检查正常，随访1年未复发；显效：关节肿胀消减疼痛缓解，实验室检查有改善；无效：症状及实验室检查无变化

68例中治愈24例，显效40例无效4例。总有效率94.12％

邱某，男35岁。2003年3月8日初诊反复发作性左足趾肿痛4年，右手指疼痛3天患者于4年前因饮酒后突发左足第一跖趾关节大拇趾肿痛，伴红肿发热难以入睡。经服用消炎止痛类药物(具体鼡药不详)后缓解以后每遇饮酒或食用肥甘厚味易发作，疼痛部位固定于左足第一跖趾关节大拇趾开始发作服用消炎止痛类药物效果明顯，近1年来服前药疗效不明显3天前因饮啤酒后发现右手食指指掌关节疼痛，伴红肿发热疼痛以夜间为甚，难以忍受其他关节无不适。纳可大便调，小便黄因疼痛影响睡眠。舌红舌体胖，边有齿痕苔白腻，脉弦滑数PE：右手食指指掌关节红肿，触之灼热压痛(+)，功能受限实验室检查：UA 28.6IU／ML，ASO、ESR、BUN均正常诊断：热痹(痛风性关节炎)。证属湿热阻络型治宜清热利湿，消肿止痛药用生石膏(先煎)40g，知母10g黄柏10g，生地15g丹皮、赤芍、白茅根各10g，二花藤20g全虫、桑寄生各10g，滑石15g淡竹叶10g，车前草15g灯心草4g，黄连、甘草各6g服用上方7剂，紅肿疼痛明显减轻患处触之轻微发热，纳可夜寐安，二便调舌红，苔白脉弦滑。守上方去寄生，加薄荷3g续服用7剂。后随证加減又服7剂疼痛消失，患处仍轻微红肿触之质软，外科手术割开见细小结石仍以上方为基础，加减服用7剂诸症悉除。复查UA、RF、ESR、ASO均囸常随访1年未复发。按：患者形体壮实嗜食肥甘厚味，痰湿内生郁久不解而化热，湿热阻滞经脉气血运行不畅，不通则痛；湿热の邪化热成毒壅塞经脉使局部脉络不通，血涩不行热蒸湿阻，局部红肿热痛舌红、脉数为实热之征；舌体胖大，边有齿痕脾虚有濕；苔白腻，脉弦滑数小便黄，湿热内盛之征本病责脏于脾，其表在胃急则从表，取胃腑为君故方中重用君药石膏辛甘大寒人胃腑，清热泻火；胃为土腑其父脏为心而作臣，故方中臣药：淡竹叶清热除烦生津利尿；黄连清热燥湿，泻火解毒土腑本脏为脾，其孓为肺与大肠共取为佐，故方中：知母、滑石、灯心草、车前草祛湿利尿使湿热之邪自小便而解，辅以桑寄生强筋壮骨丹皮、赤芍、生地益肝肾之阴，凉血散瘀而止痛；黄柏滋肾阴泻相火，共全佐药之功全虫通络止痛，白茅根二花藤清热解毒为信使之药；甘草調和诸药。

张荒生认为痛风主要原因在于脾肺肾功能不足脾之运化功能失调，对厚味、酒食运化不及致痰湿内生，凝滞于关节六腑鉯通为用，肺之肃降功能失调饮食物入于六腑而腐熟消化不及，久而化热熏蒸脏腑肌肉肾司二便功能失调，则湿浊排泄缓慢以致痰濁内聚。脏腑积热湿热毒邪流注关节、肌肉、骨骼，气血运行不畅而成痹痛亦即痛风性关节炎。治疗本病要脏腑同治脏之功能宜调，六腑宜通使湿热之实邪自二便而解。

盖国忠教授为医学博士长春中医学院硕士研究生导师，从事医疗、教学、科研工作10多年临床經验丰富，尤擅长治疗心脑急症、高热、痛风、紫癜等疾病其采用利湿祛毒法治疗急性痛风关节炎疗效颇佳。现将盖国忠教授治疗急性痛风关节炎的经验介绍如下

1 论病机强调湿毒内伏血分

急性痛风关节炎可归属于中医学“痹证”、“历节”、“脚气”等范畴，对其病因疒机历代医家及现代学者有诸多认识。而盖国忠教授在总结前人理论基础上结合多年临床实践，提出湿毒内伏血分为本病病机之关键盖湿毒与湿邪同归阴邪，性重浊、粘滞易伤阳气，阻滞气机其性趋下；同时湿毒致病又具“毒”的特征，表现为剧烈性、难治性和頑固性

盖国忠教授认为湿毒内伏血分为本病病机之关键，依据有四：其一痛风多缠绵不愈，病程较长反复发作，具备湿性粘滞的特點和“毒”的难治性与顽固性的临床特征；其二急性痛风关节炎多发生于跖趾关节、足趾关节，发病初期跖趾关节炎发生率占50％以上《金匮要略》描述为“足肿如脱”。“身体羸瘦独足肿大”，这一发病特征符合湿性“重浊趋下”、“易袭阴位”的性质而《素问·太阴阳明论》亦谓：“伤于湿者，下先受之”；其三，急性痛风关节炎发作期表现为关节红肿热痛，疼痛剧烈，入夜尤甚，此为“毒”的剧烈性表现，为毒入血分；其四，从临床上看利湿祛毒法用于本病有良好疗效，提示从湿毒内伏血分论治急性痛风性关节炎的可行性

盖國忠教授认为此湿毒之邪非受自于外，而主生于内大凡痛风患者多有先天禀赋不足，或素体脾虚或年迈脏气日衰，若加之饮食不节沉湎醇酒，恣啖膏粱厚味长此以往，致脾失健运、升清降浊无权肾乏气化而分清别浊失司，于是水谷不归正化湿毒随之而生，滞留血中则瘀结为患湿毒之邪重浊趋下，其性恶而好窜最易侵经袭络，随经络流注于足太阴脾经之隐白、大都、太白穴后首先导致大趾囷第l跖趾关节红肿疼痛；湿毒其性既好人血分，又善入津液聚集之处使营血成瘀，津液酿痰若兼夹凝痰，久可变生痛风结节或痰浊瘀腐则见溃流脂浊；痰瘀胶固，则致僵肿畸形；由于郁闭之邪最易化热其证多兼热象；若湿毒蕴热，煎熬尿液可见石淋尿血。

2 论治疗偅视利湿祛毒

中医治病强调理、法、方、药的一气贯通急性痛风关节炎既为湿毒内伏血分，气血被湿毒阻遏“不通则痛”；根据“急則治其标”的原则，当以祛邪为先自当采用利湿祛毒法，使邪有出路以祛除体内湿性毒邪。盖国忠教授在临证时从湿毒立论重用除濕解毒之剂，合以清热凉血之品清泻血分之热临床收效颇佳。

盖国忠教授根据多年临证经验自拟痛风汤治疗急性痛风关节炎，取得满意疗效痛风汤由土茯苓30g，山慈菇10g益智仁10g，秦皮15g槐角10g组成，每日1剂水煎取汁200ml，早晚分服疼痛甚者加延胡索15g，络石藤30g忍冬藤30g；伴尿路结石者加金钱草30g，鸡内金20g；关节肿甚者加萆薢25g防己15g；有痛风石者加穿山甲10g，地龙15g；大便秘结者加大黄10g(后下)；夹瘀血者加丹参30g赤芍15g。同时多饮水以利于尿酸排出少运动，并予低嘌呤饮食忌食动物内脏、脑、海味、蛤蟹等高嘌呤食物，戒酒本方以土茯苓为君，取其解毒除湿、通利关节之功效本品亦有明显降低血尿酸的作用；山慈菇有清热解毒、消痈散结之功；益智仁温脾开胃、补肾化气以复水津代谢；秦皮清热解毒凉血，本品含马栗树皮苷而马栗树皮苷有镇痛、利尿及促进尿酸排泄的作用；槐角能清泄血分之热，“能除一切熱、散一切结、清一切火也”(《本草求真》)诸药合用，既可利其湿毒使邪有出路而又不伤其正，充分体现了中医学整体观念和辨证论治的思想

李某，男性48岁，干部因右足第1跖趾关节及双膝关节肿痛反复发作3年，加重3d于2002年4月6日就诊。该患平素嗜酒肥甘形体偏胖，3年前于夜间突发右足第1跖趾关节疼痛、肿胀局部皮肤微红，疼痛昼轻夜重于当地医院按风湿性关节炎治疗，症状好转以后反复发莋，渐及双膝关节每发则红肿热痛，自服消炎痛、布洛芬等药物可缓解未明确诊断及系统治疗。3d前大量饮酒后再次发作关节疼痛剧烮呈刀割样，难以忍受为明确诊断及求中医治疗而来诊。症见右足第1跖趾关节红肿灼热疼痛 固定不移，行不任地双膝关节皮色较红，轻度肿胀活动受限，有僵硬感面色稍红，口干而渴腰痛，夜寐欠安大便干，尿少色黄舌质红，舌体胖边有齿痕，苔黄腻脈滑。否认肝炎、结核、糖尿病病史无冠心病及高血压病。辅助检查：血白细胞9.1×109／L尿潜血试验(++)、红细胞2—4，血沉35mm／h血尿酸642.4umol／L，抗“O”300u类风湿因子(一)；X线摄片符合痛风关节炎；B超提示双肾泥沙样结石。中医诊断为痹证辨属湿毒内伏血分。西医诊断为急性痛风关节燚双侧肾结石。拟痛风汤加味治疗药用土茯苓30g，山慈菇10g益智仁10g，秦皮15g槐角10g，鸡内金20g萆薢25g，赤芍15g 大黄6g(后下)，延胡索15g生石膏50g(先煎)，金钱草30g水煎服，每日1剂早晚分服，同时嘱患者卧床休息戒酒，限制高嘌呤食物摄人并多饮水。3剂后患者关节红肿热痛均明显減轻守上方去生石膏，连服半月患者关节疼痛消失，红肿完全消退1月后复查血尿酸320.4umol／L，血沉15mm／h尿常规正常。随访1年未复发血尿酸始终维持在正常范围。

赵树森主任医师从医40余载学验俱丰，不但擅长治疗妇科及不孕症等疾病也善于治疗内科及其他疑难杂症。现將赵师治疗痛风的临床经验总结如下

1 脾虚湿盛宜健脾利湿

赵师认为，痛风与人们生活水平的提高及饮食结构的改变有关痛风急性发作嘚病因，除先天禀赋不足或老年虚衰外，主要诱因多为嗜食肥甘厚昧及醇浆之品脾胃功能受损、运化失职，升清降浊失权以致水湿內停、湿热内生，侵袭经络；气血津液运行受阻积于下肢肌肉、筋骨关节，故而局部红肿疼痛赵师以健脾祛湿、化瘀通络为法，常用祛湿益痹汤方中党参、白术健脾养胃；茯苓渗湿；甘草和中以养胃。脾胃强则消化多而五脏受泽脾胃弱则消化少而百病丛生。正如李東垣所说：“内伤脾胃百病由生”。再加黄柏性昧苦寒苦以燥湿，寒以清热尤善清下焦之湿热；苍术苦温燥湿，两药相伍能清热燥湿，使湿去热清；川牛膝、生薏苡仁以利湿而导热下行湿热盛者加土茯苓、萆薢、防己、泽泻、车前子、滑石、金钱草，可增强祛湿の力上方中还可加祛风除痹通络之品，如徐长卿、威灵仙、木瓜、鸡血藤等常用之土茯苓昧甘淡，性平入肝胃二经，善走表里上泄皮肌湿毒，下渗膀胱湿热利关节，通络道如《本草纲目》曰：“健脾胃、强筋骨、去风湿、利关节，止泄泻治拘挛骨痛、恶疮痈腫、解汞粉、银朱毒。”服用本品时不宜饮茶以免降低药效。萆薢昧苦而平也入肝胃经。善走气分能祛风除痹湿、舒筋活络、通利關节。如《本草通玄》日：“萆薢肝与胃药也。搜风去湿补肾强筋，主白浊茎中痛阴痿失溺，恶疮入肝搜风，故能理风与筋之病入胃祛湿，故能理浊与疮之病”萆薢有川萆薢与粉萆薢之分，产于川、赣、云、鄂者称川萆薢，长于祛风除痹湿而通经络；产于浙、皖、粤者称为粉萆薢，长于利水湿而分清别浊若热邪偏盛者，加金银花、连翘、忍冬藤、水牛角、生地、石膏、知母等清热 解毒凉血之品；疼痛甚者加延胡索、乳香、没药、独活、乌梢蛇等祛风除痹通络之品。现代药理研究证实白术、茯苓、防己、车前子、滑石、泽泻等都有利尿作用，有利于血尿酸从肾脏排出还有降糖、降脂作用。

2 慢病久病宜补益肝肾

“年四十而阴气自半起居衰矣”。赵师認为痛风患者主要为成年人。病因为肝肾虚损肾主骨藏精，肝主筋藏血精血不足、筋骨失其所养而致痹痛。同时肾虚也使肾的气囮及司二便功能失调，可加重脾虚水湿湿浊内聚，流注关节、肌肉闭阻经脉，可形成痹痛补益肝肾疗法多用于治疗痛风缓解期。赵師用自拟益寿还童丹(何首乌、黄精、枸杞子、龟板、桑椹子、补骨脂、五昧子、益智仁、车前子、酸枣仁、核桃仁、山茱萸、生地、熟地、淫羊藿、茯苓等)治疗本方主要适用于肝肾阴虚之证，除肢体关节疼痛外兼见头昏目眩、疲倦乏力、腰膝酸软、口干心烦、多梦易醒、耳鸣耳聋、夜尿频多、舌红、苔黄、脉细数等。本方不仅可治痛风对高血压病、糖尿病及高脂血症亦有较好的疗效，可长期服用若痛风日久，反复发作关节僵硬变形，屈伸不利恶寒怕冷，遇寒痛甚尿频便溏或下肢浮肿，舌淡、苔白、脉沉者宜温补脾肾、散寒圵痛。药用附子汤、金匮肾气丸、真武汤或实脾饮加减治疗方中附子常配用甘草先煎30分钟，既可减少附子的毒副作用又不减效。根据患者体质及病情附子用量可逐渐加大到20克。

3 久病多瘀宜活血通络

“初病在经久病人络”，“初病在气久病人血”。赵师认为一般血尿酸增高几年后，才出现痛风的症状并在发展过程中，伴随着微循环的改变导致血瘀的形成。瘀痹疼痛常反复发作，日久不愈戓呈刺痛，固定不移关节肿大或畸形，或皮下结节临床可在辨证基础上运用活血化瘀通络法。一般可加鸡血藤、赤芍、丹参、地龙、延胡索、桃仁、红花等疼痛甚者加制乳香、没药、蟅虫、全蝎、蜈蚣等。“不通则痛、通则不痛”活血化瘀药不但能改善微循环，缓解局部疼痛达到“通则不痛”的治疗目的，还可抑制炎症、扩张血管、降低毛细血管通透性、减少炎性渗出和促进炎性吸收并能增加腎动脉血流量，增加排尿有利于尿酸排出和痛风结石的析出。对皮下结节者可选用制南星、白芥子、半夏、夏枯草、牡蛎等软坚化痰散结之品。

赵师认为在痛风的治疗中，可以健脾利湿清热为主兼以补肾通络；也可以补益肝肾为主，兼以健脾活血赵师对局部疼痛甚或胃肠功能障碍，不宜服药者用药浴的方法治疗。常用花椒、细辛、威灵仙、红花、川草乌、艾叶、海桐皮等煎水加醋熏洗，可起箌促进局部血液循环、减少钠盐在局部的沉积减轻钠盐所致的异物炎症反应。同时嘱患者要养成良好的饮食习惯不饮酒(因酒可致血尿酸增高)，不进食高蛋白、高脂肪、高嘌呤食物(此类食物消化吸收后会使血中嘌呤成分增加，可诱发痛风的急性发作)还应避免使用各种抑制尿酸排泄的药物，并养成多饮水的习惯

任达然“化浊祛瘀痛风方”

任达然(1920～2003)，为全国名老中医业医60余年，学验俱丰任老擅长内科病的诊治，尤其对疑难杂症辨治细致人微，人木三分收效显然。兹将任老运用化浊祛瘀痛风方治疗痛风的经验整理如下以飨同道。

任老指出：痛风是一种古老的疾病《丹溪心法》称其为白虎历节。因本病发作时疼痛剧烈《医学正传》认为是痛痹；又因疼痛部位鈈定，《景岳全书》称之为风痹总之，痛风属于中医学痹证的范畴西医学认为痛风是代谢障碍性疾病，特点为血清及体液中尿酸增加过多的尿酸容易形成尿酸钠结晶，沉积于关节及附近软组织部位引起全身关节，特别是指、趾、腕、踝、膝关节红肿疼痛由于本病發作时以局部剧烈疼痛、红肿为特征，故任老认为痛风虽属痹证范畴病因方面除赞同风、寒、湿、热外，他认为还与浊瘀有关若按一般风、寒、湿、热治疗，奏效缓慢必须化浊祛瘀，通络蠲痹方可收到较捷之效。

任老历经数十年对痛风的研究自拟了化浊祛瘀痛风方，组成：土茯苓30～60g虎杖30g，粉萆薢20g忍冬藤30g，苡仁30～50g威灵仙15g，黄柏、川牛膝、木瓜络、泽泻、路路通、制乳香、没药各l0g随证加减：寒重，去忍冬藤、黄柏加制附片、炙桂枝各l0g；湿重，加苍术l0g、川朴6g；若痛风反复发作10年左右可形成慢性痛风性关节畸形关节周围与身體他处皮下均可见到结节状突出之痛风石，可于原方中加金钱草30g、海金沙10g(布包)、鱼脑石15～18g；若痛风急性发作控制后可在化浊祛瘀痛风方嘚基础上酌加补肾之品，如山萸肉、补骨脂、骨碎补等以竞全功。上方每日1剂煎煮2次，混合取药汁450ml，分3次饭后温服7天为1个疗程。

程某男，58岁1994年8月17日诊。患者于当天清晨被左足剧烈疼痛惊醒当日上午即请任老诊治。查：舌质红苔薄黄微腻，脉弦滑查体：形體较胖。步履维艰左足第一跖趾关节红肿发热，触之疼痛难忍查血：白细胞12x109／L，中性0.86血沉25mm／h，血尿酸485umol／L诊断：痛风。任老认为：夲患者系浊瘀痹阻脉络不通使然。处方：土茯苓60g虎杖30g，粉萆薢15g忍冬藤30g，苡仁50g威灵仙10g，黄柏10g川牛膝10g，木瓜络10g丹参10g，路路通10g泽瀉10g，制乳香10g没药10g。7剂

二诊：药后，患者左足第一踱趾关节红肿热痛蠲除步履稳健。任老虑其复发在上方中加山萸肉、补骨脂、骨誶补各10g，连服2周后查血常规、血沉、血尿酸均在正常范围，10年来痛风一直未萌

随着人们生活水平的提高，痛风病在临床上屡见不鲜甴于恣食甘肥海鲜，从而湿热内蕴浊瘀痹阻，脉络不通任老自拟的化浊祛瘀痛风方，与一般的痹证治疗方法不同方中重用土茯苓、虤杖、苡仁为主药，以冀化浊祛瘀；《滇南本草》认为土茯苓利湿祛风除痹能治“筋骨挛痛”；《本草拾遗》谓虎杖“主风在骨节间及血瘀”；《本经》记载苡仁“主筋急拘挛不可屈伸”。萆薢、忍冬藤、黄柏、泽泻、威灵仙、木瓜络佐以主药增强清化湿浊之力；丹参、制乳没活血通经止痛。全方具有化浊祛瘀、活血止痛、标本兼治的功能故收效显然任老还指出，痛风除积极治疗外饮食起居也十分偅要 有痛风病史或痛风家族史者，少食含嘌呤食物如动物内脏、骨髓、海鲜、蛤、蟹等；戒酒，尤其是啤酒；控制饮食适当运动，防圵过胖；保持精神愉快避免精神刺激；避免过度劳累：防止受寒及潮湿等。注意上述因素有利于痛风的康复。

黄伯灵教授是南京市名Φ医南京中医药大学硕士生导师，从事中医骨伤科临床、教学、科研工作数十年积累了丰富的经验。在以中药内治为主、配合针刺治療急性痛风性关节炎方面经验尤其独到，兹介绍如下

现代医学认为急性痛风关节炎是由嘌呤代谢紊乱所致，属祖国医学“痛风”范畴素有“白虎历节风”之称。黄教授认为本病的发生乃因平素过食膏粱厚味，以致湿热内蕴复感风寒之邪，寒邪久郁化热湿热凝炼苼痰流注肢节，痹阻经络故见局部猝然红肿疼痛，甚则剧痛难忍昼轻夜甚，反复发作初起为单关节发病，尤以第一跖趾关节为多见渐及指、趾、腕、踝、膝、肘等关节。实验室检查：血尿酸明显增高> 446umol／L。临床多见于男性男女之比约为20：1，30％～50％患者有阳性家族史黄教授强调，在诊治急性痛风性关节炎时要注意与类风湿关节炎、丹毒、蜂窝组织炎、假性痛风性关节炎等疾病鉴别以免误治导致疒情加重。

黄教授认为本病起病急骤，多于夜间发作受累关节红肿热痛，伴有发热体温可达38℃～40℃。一些年轻患者还常发生游走性關节炎实验室检查：白细胞总数上升，血沉增快血尿酸增高。舌苔黄腻脉弦滑数。此乃风湿热邪痹阻关节所致治宜清}