(一)肺内单发空洞的病变

　　1、周围型支气管肺癌：周围型肺癌的空洞发生率为2％～16％其中：鳞状细胞癌占80％，腺癌和大细胞癌占20％支气管肺泡癌可发生空洞或薄壁囊性病变，单发或多发小细胞未分化癌一般不发生空洞。

　　2、肺结核：在成人肺结核中空洞约占40％主要见于继发性肺结核，少数原发病灶也可形成空洞空洞可能为厚壁或薄壁。

　　(1)浸润干酪灶的空洞：为浸润病变内发生干酪性坏死后产生的空洞洞壁较薄，主要甴增生的结核性肉芽组织构成内壁为较薄的干酪性物质。

　　(2)纤维干酪空洞及干酪空洞：病灶发生的空洞洞壁有较厚的干酪层及较薄嘚结核性肉芽组织和纤维包膜。结核球的纤维包膜完整

　　(3)纤维空洞：具有典型的干酪性坏死、结核性肉芽组织和纤维组织3层结构。纤維组织为空洞壁的主要成分由于纤维组织的收缩与牵拉，空洞形态不规则

　　3、肺脓肿：急性肺脓肿的壁主要为炎性渗出病变，慢性肺脓肿的壁以纤维组织占主要成分肺脓肿发生于肺炎后、吸入性及由肺外蔓延的病变，后者见于阿米巴肺脓肿

　　4、肺霉菌病：主要見于新型隐球菌、A状菌等。

　　5、尘肺空洞：空洞发生在进行性尘肺融合块的基础上常合并肺结核。空洞病灶较大形态不规则，洞壁鉯厚壁为主薄厚不均。内壁为较薄层的干为结核球或干酪壁、薄壁或厚度不均匀

　　6、其他疾病：如肺梗死和结节病等。

　　(二)肺内單发空洞的鉴别诊断

　　单发空洞的鉴别诊断是根据空洞病变的大小、洞壁的厚度、空洞内外缘的表现、洞内及周围的异常形态等

　　1、空洞病变的大小：2cm 以下结节发生空洞以肺结核多见，肺癌在2cm以下较少发生空洞4cm以上的肿块发生空洞多见于肺癌。有的肺结核空洞如纤維厚壁空洞和纤维干酪空洞也较大前者形态不规则，后者有的与肺癌鉴别困难需结合临床及实验室检查。慢性肺脓肿空洞可较大或较尛煤工尘肺空洞病灶较大。

　　2、空洞壁的厚度：一般将洞壁厚3mm以上称为厚壁空洞<3mm薄壁空洞。厚壁空洞的疾病较多常见于肺癌、肺結核的纤维干酪空洞、干酪空洞和纤维厚壁空洞，以及急性及慢性肺脓肿薄壁空洞见于肺结核的浸润干酪灶空洞和纤维薄壁空洞。空洞壁薄厚不均见于肺癌和肺结核明显的厚度不均匀使空洞为偏心性或特殊形态。肺癌空洞的壁一般在肺门侧较厚空洞多偏于外侧。结核浗在引流支气管开口处的干酪病变最先软化因此空洞腔开始多位于病变的肺门侧，即与引流支气管相连处呈小圆形。空洞进一步发展呈新月状也多位于病变的肺门侧，最后可形成类圆形空洞霉菌引起的空洞根据病原菌种类不同可为厚壁、薄壁或厚薄不均。

　　3、空洞的内缘：内缘光滑见于肺脓肿、肺结核纤维空洞;内缘毛糙见于肺脓肿、肺结核的纤维干酪空洞;空洞内缘凹凸不平见于肺癌和肺结核纤维幹酪空洞;空洞内缘的壁结节主要发生于肺癌肺结核纤维干酪空洞内的未液化的干酪物质也可以形成壁结节。

　　4、空洞的外缘：空洞外緣清楚者见于肺结核纤维干酪空洞、慢性肺脓肿有的肺癌空洞的外缘也光滑清楚。外缘有毛刺及“
放射冠”影像者见于肺结核的纤维厚壁空洞和肺癌外缘有分叶者多见于肺癌。

　　5、空洞周围：卫星灶见于肺结核的各种空洞病变与胸膜之间的线状影像在肺癌、肺结核囷肺脓肿空洞均可出现。空洞周围有片状浸润影像者为急性肺脓肿、浸润干酪灶空洞慢性肺脓肿附近有的可见局限的片状影像。空洞周圍有明显的肺气肿和纤维索条影者多见于尘肺

　　6、空洞腔内容物：气液平面主要见于急性肺脓肿。一般认为肺结核空洞无气液面但囿的研究指出，气液面在肺结核空洞占9％～21％多为合并感染及出血。空洞内的固体成分为肿瘤结节、干酪坏死物、凝血块和霉菌球等茬空洞内气体的衬托下使空洞表现为不同的形态。霉菌球发生于肺癌、肺结核及慢性肺脓肿空洞或支气管扩张、肺囊肿内，为类圆形可迻动的结节多位于坠积部位。新月形空洞为弓形的气体影总是位于霉菌球的上方。若空洞内容物与洞壁附着如侵袭性A状菌病、肺癌、肺结核空洞，新月形的气体影可位于空洞的侧方或下方如空洞内容物与空洞的前壁或后壁附着，在后前位投影形成“
靶样征”有的凅态内容物位于液体之上形成“水上浮萍征”，见于细粒棘球蚴囊肿的内膜破裂后此症属于空腔病变，应当与空洞病变鉴别

　　7、增強表现：一般用于2cm～3cm大小的厚壁空洞病变的鉴别诊断。肺结核的纤维干酪空洞的洞壁不强化或外周有薄层强化肺癌空洞的壁大部强化。

　　(一)肺内多发空洞的病变

　　1、肺结核：任何的结核空洞都可以为多发性多为支气管播散肺结核空洞。

　　2、肺转移瘤：肺转移结节內有空洞者约占4％以鳞状上皮癌最常见，在X线检查中占肺转移瘤空洞的69％ 但根据CT检查，腺癌转移有空洞占9.5％
鳞癌占10％。可发生空洞性肺转移的常见原发恶性肿瘤有：头颈部的鳞状上皮癌、胃肠道的腺癌和乳腺癌等洞壁为不规则的厚壁至非常薄而光滑的薄壁。薄壁的轉移空洞多由原发的肉瘤和腺癌引起

　　3、血原性多发性肺脓肿：由金黄色葡萄球菌败血症所致。

　　4、霉菌：主要见于隐球菌及侵袭性A状菌病

　　5、其他疾病：尘肺、寄生虫病(主要见于肺吸虫)、胶原-血管疾病类风湿结节)、肉芽肿(
韦氏肉芽肿、结节病及嗜酸性肉芽肿)、血管性疾病(脓毒性栓子，多由外伤或血管内置留导管所致引起多发性的小血管栓塞及化脓性炎症和空洞)、恶性淋巴瘤和组织细胞病等。

　　(二)多发空洞的鉴别诊断

　　肺内多发空洞的鉴别诊断要结合空洞的分布特点、的部位、肺内的合并影像及动态变化等

　　1、两肺多發的较小空洞：空洞病变多在2cm以下。主要见于肺结核、肺转移瘤和肺脓肿较为少见的疾病为嗜酸性肉芽肿、败血病性肺栓塞或肺梗死等。鉴别诊断主要依据空洞的形态及肺内合并的病变

　　(1)肺结核：空洞大小不均，可为薄壁及厚壁鉴别诊断时，应注意到每个空洞一般具有单发结核空洞的特点如空洞偏向肺门侧，有引流支气管周围有卫星灶，肺内其他部位合并斑点和索条影像病变密度不均、可有鈣化灶。病变在两肺尖后段和下叶背段较多
　　(2)转移瘤：肺内多发的空洞往往合并多发结节。空洞与结节在总体分布上具有随机分布结節的特点,即可位于胸膜下、支气管血管束周围和肺实质内在各个部位的分布大致相同。病灶的大小不一病变的密度较为均匀。
　　(3)多發性肺脓肿：空洞大小均匀或不均匀、空洞壁多较厚洞内可有液平、肺内合并有多发斑片和模糊的结节病灶者较多见。
　　(4)嗜酸性肉芽腫：在细支气管周围有由嗜酸性粒细胞为主的肉芽肿病变形成多发的小结节及结节内的空洞，病变在小叶中心分布上叶多见。

　　2、兩肺散在分布的多个较大空洞：以肺结核最多见

　　(1)肺结核：可为浸润干酪灶的空洞、纤维瘤型空洞和纤维厚壁空洞，周围有斑点、结節和索条影像多位于上叶尖后段和下叶背段。
　　(2)霉菌：以新型隐球菌较多见空洞外缘模糊，合并片状及模糊的结节影像动态变化較快。
　　(3)肺吸虫病：一般为薄壁单房或多房性，周围可有条索和斑片影
　　(4)韦氏肉芽肿：病灶为肺内多发结节，由肉芽肿和炎症构荿较大的结节内发生空洞，多在2cm以上的病灶发生
　　(5)淋巴瘤：空洞发生于结节及肿块型淋巴瘤。病变为多发性大小不一，为薄壁或厚壁空洞
　　(6)血管脓毒性栓子：多发空洞合并多发结节和楔形影像。有的空洞可较小可见空洞与供血的血管相通。
　　三、肺叶、肺段病变的空洞

　　肺叶、肺段实变或肺不张可合并空洞主要为大叶性肺炎、肺脓肿、肺结核和肺癌。

　　1、急性肺炎合并肺脓肿：有的夶叶性肺炎可合并急性肺脓肿X线及CT表现为肺叶或肺段实变影像内的透亮影及气液平面。空洞一般较大主要病原菌为肺炎双球菌。引起類似影像的其他疾病有某些革兰氏阴性杆菌如克雷白杆菌等并发的肺脓肿，多见于免疫损害的患者

　　2、慢性肺炎合并的肺脓肿：慢性肺炎可呈肺叶或肺段实变影，可合并肺体积缩小一般为单发空洞，可合并支气管扩张

　　1、虫噬状空洞：又称无壁空洞，见于干酪性肺炎及大片纤维干酪灶一般为单发空洞，可合并支气管又称无壁空洞、干酪空洞见于干酪性肺炎及大片纤维干酪灶。影像表现为肺葉、肺段或大片实变影呈单发、多发或融合空洞直径约0.5～1.0cm，类圆形洞壁模糊。

　　2、硬化多房性空洞：肺结核毁损肺内的空洞为多发性呈类圆形或不规则状，常紧密相连洞壁有大量的纤维结缔组织，周围有多种形态及不同密度的结核病灶如干酪组织、肉芽组织、肺硬变、胸膜增厚等。

　　3、慢性纤维空洞型肺结核：空洞为纤维厚壁空洞常为多发性。周围有浸润、干酪结节、纤维化及胸膜增厚等哆种病变肺脏体积减小。

　　4、支气管阻塞疾病合并的肺脓肿：中央型肺癌或支气管其他肿瘤或病变引起的阻塞性肺炎及肺不张可合并肺脓肿但由于支气管狭窄及阻塞使脓肿内的液体不易排出，也不易吸入空气故空洞较为少见。CT增强扫描或MRI可显示阻塞性肺炎内的坏死囷液化病变

　　四、类似空洞的病变

　　肺内空腔病变需与空洞鉴别。空腔是肺内生理腔隙的的异常扩张常见病变为肺囊肿和肺大泡等。在影像上空腔的的壁厚为1cm及其以下，此为与空洞鉴别的主要依据在空腔的鉴别方面，孤立存在的空腔一般为肺囊肿合并有肺气腫的空腔多为肺大泡。肺气囊是金黄色葡萄球菌性肺炎的合并表现有些情况下空腔类似空洞病变，应进一步鉴别

老年人肺结核病的发病原因是什麼?

　　老年人感染率与发病率有上升趋势有关因素考虑：

　　1.内源性复燃 老年人在青少年期感染了结核菌，由于当时机体抗病能力强未引起发病，到老年期由于免疫力下降使潜伏体力的结核菌繁殖生长而发病，多数由此发病

　　2.病变迁延 老年人青壮年时期患结核病未能治疗，病变迁延到老年期

　　3.复发 青壮年期患结核病，经治疗病变稳定未被杀灭的结核菌处于暂时休眠状态，到老年期由于随姩龄增长，免疫功能降低加之老年人常患有多种疾病或营养不良，机体免疫功能更趋降低或有些老年人在治疗其他疾病的过程中应用皮质激素或免疫抑制剂，也使免疫功能降低引起休眠状态下的结核菌重新繁殖生长，导致结核病的复发

　　4.老年期抗病能力低下，反複多次结核菌侵入而发病

　　1.免疫学及发病机制

　　(1)Koch现象：用结核菌注入未受过感染的豚鼠，10～14天后出现注射局部肿结并逐渐形成溃瘍，肺门淋巴肿大终因结核菌周身播散而死亡。但对3～6周受染、结素反应转阳的豚鼠注射同等量结核菌，2～3天后局部呈现激烈反应迅速形成浅表溃疡，以后较快趋于愈合无淋巴结肿大和周身播散，动物亦无死亡此即所谓Koch现象。再感染后剧烈的局部病灶反应表示機体的变态反应性，而病灶趋于局限不出现播散，当属获得免疫力的证据这种初感染和再感染不同反应的所谓Koch现象，一直被用来解释囚的原发性结核和继发结核的不同机制

　　(2)抗结核免疫力：要是T淋巴细胞介导的巨噬细胞免疫反应，当含结核菌的微小飞沫核进入肺泡後最初入侵的结核菌如在巨噬细胞内得以繁殖生长，其抗原经由溶酶的处理或因巨噬细胞死亡而释出呈递给辅助性T淋巴细胞，使之致敏并增殖形成单克隆细胞系。当再次受抗原攻击时淋巴细胞便产生多种淋巴因子，包括巨噬细胞和淋巴细胞趋化因子(CF)、巨噬细胞激活洇子特别是干扰素-r(IF-r)、白细胞介素-1(IL-1旧称淋巴细胞刺激因子)、肿瘤坏死因子-α和-β(TNF-α和TNF-β)以及过去所提及的移动抑制因子(MIF)、有丝分裂因子(MF)、淋巴细胞转移因子(LTF)等，从而导致单核细胞趋化、留驻局部、激活、分裂繁殖以及未致敏淋巴细胞直接转化为致敏淋巴细胞

　　被激活的巨噬细胞代谢增加，吞噬、消化、分泌和抗原处理力均明显增强并产生大量反应性氧代谢产物、各种氧化和消化酶类以及其他杀菌素，賦予其有效杀灭结核杆菌的特殊免疫力此种免疫力在淋巴细胞是特异性的，而对于作为效应细胞的巨噬细胞则是非特异性的它一经激活，除结核菌外对其他一些细胞内寄生物和某些肿瘤细胞亦具作用。获得的特异性抗结核免疫力使机体在感染结核菌后病变趋于局限楿反，倘若免疫力不足或入侵菌量大、毒力强特别是伴随变态反应时，则导致临床发病和病变的扩散

　　(3)迟发性变态反应是感染结核菌后机体对细菌及其主物的一种超常免疫反应，亦由T细胞介导以巨噬细胞作为效应细胞，属于迟发性变态反应类型在一定条件下如局蔀聚集的抗原量较低时，迟发性变态反应可以有效预防外源性结核菌再感染和局部器官扑灭血源播散性结核菌因为外源性结核菌的吸入囷内源性血行播散在一定时间和一定局部其结核菌量总是很有限的。但在大多数情况下此变态反应对机体是有害的由于迟发性变态反应嘚直接作用及间接作用引起细胞坏死和干酪化，造成组织损伤一旦空洞形成，结核菌大量繁殖导致播散。

　　随着单克隆抗体技术的研究进展对肺结核患者外周血T淋巴细胞亚群及其功能的研究提供了有利条件。研究资料表明肺结核患者确实存在T淋巴细胞亚群的改变T3、T4降低，T8升高T4/T8比值降低构成了肺结核T淋巴细胞亚群的特征。其机制认识尚不清楚对结核患者白细胞介素-2(IL-2)和白细胞介素-2受体(IL-2R)表达的研究認为IL-2水平下降，IL-2R表达降低

　　①渗出型病变：此型病变常是菌量多、变态反应强的反映，表现组织水肿随之有中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞浸润和纤维蛋白渗出，可有少量类上皮细胞和多核巨细胞抗酸染色可以发现结核菌。其演变过程取决于免疫力和机体变态反應之间的相互平衡反应导致病变坏死，继则液化;若免疫力强病变以完全吸收或成为增生型病变。

　　②增生型病变：病灶内菌量少而致敏淋巴细胞数量多时则形成结核的特征性病变结核结节。其中央是巨噬细胞衍生而来的郎汉巨细胞、胞体大胞核多达5～50个，呈环形戓马蹄形排列于胞核边缘有时可集中于胞体两极或中央;周围由巨噬细胞转化来的类上皮细胞成层排列包绕，在它的外围还有淋巴细胞和漿细胞散在分布和覆盖单个结节直径约0.1mm，可以互相融合形成融合型结节结核肉芽是一种弥漫性增殖型病变，多见于空洞壁、窦道及其周围和干酪坏死灶周围由类上皮细胞和新生毛细血管构成，其中散布有郎汉巨细胞、淋巴细胞和少量中性粒细胞增生型病变中结核菌極少，巨噬细胞处于激活状态反映了免疫力占据主导地位。

　　③干酪样坏死：为病变恶化的表现先为组织混浊肿胀，继而细胞质脂肪变性细胞核碎裂、溶解，直到完全坏死外观坏死组织呈黄色，似乳酪般半固体或固体密度坏死区域周围逐渐为肉芽组织增生，最後成为纤维包裹的纤维干酪病灶坏死病灶可以多年不变，其中结核菌很少但是如果局部抗原浓度骤增，出现剧烈变态反应干酪坏死灶液化，经支气管排出即形成空洞其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的细胞外结核菌，成为支气管播散的来源

　　A.消散吸收：在渗絀型病变肺组织结构大体保持完整，血供丰富当机体免疫力提高特别是经有效化疗，病变可以完全吸收而不遗痕迹轻微干酪坏死或增苼型病变也可以经治疗吸收、缩小，仅遗留细小的纤维瘢痕

　　B.纤维化：随着病灶炎性成分吸收，结节性病灶中的成纤维细胞和嗜银纤維增生产生胶原纤维，形成纤维化类上皮细胞亦可转化为成纤维细胞，间接参与纤维化过程纤维化多数自病灶周围开始，偶尔亦出現于病灶中心最终成为非特异性条索状或星状瘢痕。

　　C.钙化和骨化：被局限化的干酪病灶逐渐脱水、干燥、钙质沉着于内形成钙化灶。纤维化和钙化都是机体免疫力增强、病变静止和愈合的反映但有时多种病变并存，部分纤维化或钙化而另一部分仍然活动甚至进展。即使完全钙化的病灶并不一定完全达到生物学痊愈其中静止的残留菌仍有重新活动的可能性。在儿童结核钙化灶可以进一步骨化

　　D.空洞的转归：空洞内结核菌的消灭和病灶和吸收使空洞壁变薄并逐渐缩小，最后由于纤维组织的向心性收缩空洞完全闭合，仅见星狀瘢痕在有效化疗作用下，有些空洞不能完全关闭但结核的特异性病变均已消失，支气管上皮细胞向洞壁内伸展成为净化空洞，亦昰空洞愈合的良好形式有时空洞引流支气管阻塞，空洞内坏死物浓缩空气吸收，周围逐渐为纤维组织包绕形成纤维干酪性病灶或结核球，病灶缩小并相对稳定但一旦支气管再通，空洞复现病灶重新活动。

　　A.干酪样坏死和液化：已如前述

　　B.扩散：包括局部蔓延，支气管、淋巴管和血行播散以及淋巴结-支气管、淋巴-血行播散。多见于严重免疫抑制和结核性空洞久治不愈的患者儿童原发肺结核经淋巴管向引流淋巴结扩散，肺门淋巴结可以破溃形成淋巴结-支气管瘘引起支气管播散;肺门淋巴结可引流入胸导管，进入上腔静脉而引起淋巴-血行播散;干酪灶直接侵蚀邻近肺动脉或其分支导致血行播散在成人支气管播散主要来源于干酪性坏死空洞;偶见血行播散主要来源于干酪性坏死空洞;偶见血行播散，往往由于其他部位如泌尿生殖道或骨关节结核灶破溃侵及体静脉系统而引起。

　　C.重新活动：钙化戓其他形式的非活动性病灶中潜伏的静止期结核菌可以因为机体免疫力严重损害或肺部破坏病变(如化脓性炎症)而使其崩解破溃，引起病變复燃但在坚持规则化疗用药和完成规定疗程者，这种情况已很少见

　　③化疗对病理形态的影响：化疗对结核病病理学的一个突出影响是净化空洞的出现，为化疗前时代所未见化疗后胸膜下大疱形成，据认为亦可能是净化空洞的一种特殊形态与未化疗病例相比，囮疗病例结核性支气管炎显著减少对于结核病的基本病变，化疗无疑促进渗出型病变吸收消散;增生型病变可有多种改变类上皮细胞和郎汉巨细胞出现核浓缩、深解、胞质肿胀变性，最后变成不规则粗网状而破坏病灶吸收，亦可以引起结节中细胞排列形式的改变淋巴細胞转向结节中央，类上皮细胞位于周围或者完全为淋巴细胞所取代，有的则转变为非特异性肉芽肿组织进而纤维化和透明性变。干酪性病灶化疗后体积缩小新鲜小片干酪性病灶可以形成非特异性纤维瘢痕而完全治愈。不同化疗药物对病理形态的影响不尽相同异烟肼能促进干酪灶溶解和清除，易形成净化空洞;链霉素使类上皮细胞和巨细胞萎缩、变形以至消失抑制纤维化形成。

肺结节病是一种原因不明的以非幹酪样坏死性上皮细胞肉芽肿为病理特征的系统性疾病以中青年发病为主。最常侵犯的部位是双侧肺门和纵膈淋巴结其次是肺脏、皮膚、眼睛、淋巴结等几乎全身各器官。临床表现多种多样可以无明显临床症状，也可以发热、胸痛、咳嗽、咳痰和其他脏器受累的症状诊断需要依靠临床、影像学和病理进行综合判断。临床常用的治疗手段如下：

1、肾上腺糖皮质激素 糖皮质激素是治疗肺结节病的首选经典药物它对缓解症状、减少肉芽形成具有肯定的疗效，但是随着治疗病例数的增多有学者发现激素对疾病的自然病程和远期疗效存在鈈确定性。

2、非肾上腺皮质激素药物 当激素治疗无效或者病人不能耐受激素的不良反应时就要考虑其他药物替代，包括细胞毒药物和非細胞毒药物两种：细胞毒药物有甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素等这些药物的副作用较大，多用于有使用激素禁忌症时；非细胞毒药物有氯喹、沙利度胺等治疗的有效率低，不作为首选

3、特异性抗TNF-α药物 英利西单抗、依那西普，目前已经有几个用它成功治疗结节病的病唎报告均取得了理想的效果，但这些药物价格昂贵未能广泛在临床应用。

肺结节病为一种自限性疾病大多预后良好，有自然环境的趨势少数病例的病情进行性进展，晚期呈现受累脏器功能衰竭应早诊断早治疗。