原标题：膝关节疼--到底是滑膜炎骨刺、骨质增生、还是关节炎

经常会遇到有人发现自己“关节疼、肿”，到医院拍片诊断为“滑膜炎骨刺”(图1a，1b)、“骨质增生”(图1c1d，1e)还有诊断为“关节炎”的(图1d，1e)那到底是哪种病?我们对这几种病名分别了解一下。

图1.膝关节的各种X线拍片表现

一、滑膜炎骨刺、关节內积液(关节内积水)

关节肿胀、疼痛、行走困难到医院一拍片子，关节骨质“未见明显异常”常被诊断为“滑膜炎骨刺”。

滑膜为什么發炎了?有很多原因

• 病菌感染关节可以引起“感染性滑膜炎骨刺” 。这种病现在少见一般多见于抵抗力低的小孩。受累关节表面发红、腫胀、发热、疼痛患者血象高(白细胞计数、中性粒细胞百分比高)。感染性滑膜炎骨刺可以通过查血抽取关节液做病菌培养确诊。治疗┅般采取限制疼痛关节活动静脉输注抗生素的方法。

• 不是由病菌感染引起的“非感染性滑膜炎骨刺” 包括“风湿性关节炎”、“类风濕性关节炎”、“强直性脊柱炎”、“反应性关节炎”以及“痛风性关节炎”等疾病。这类无菌性炎症造成的滑膜炎骨刺也存在受累关节腫胀、疼痛但受累关节一般热度不高，轻度发红或不发红查血象一般不高，但会有血沉(ESR)和C反应蛋白(CRP)增高;进一步的抗“O”(ASO)类风湿因子(RHF)，抗CCP(环瓜氨酸肽)抗体、HLA-B27抗体血、尿尿酸检查会揭示出这类无菌性滑膜炎骨刺的确切病因。

• 还有一类“滑膜炎骨刺”是由于反复、大量活动引起的关节软骨损伤、发炎。其中一部分人在就诊之前有各种各样造成关节损伤的原因常见的有：长距离骑自行车、爬山、旅游、學生体育考试前准备、过度锻炼、走长路等。从关节面磨损下来的关节碎屑刺激滑膜引起滑膜增生，分泌关节液引起关节疼痛、肿胀，形成“滑膜炎骨刺”(图2)这种是“关节软骨损伤继发的滑膜炎骨刺”

  图2.软骨损伤继发滑膜炎骨刺的发病机理。过度活动、退变导致关节媔软骨损伤产生碎屑;碎屑刺激关节腔滑膜导致“滑膜炎骨刺”。

• 另一部分是因为年龄增大关节面逐渐磨损，关节疼痛、积液形成“退荇性骨关节炎伴发的滑膜炎骨刺(图3)这种多见于中老年。

图3. 骨关节炎(OsteoarthritisOA)伴发滑膜炎骨刺。a.关节镜下所见的正常关节软骨;b.骨关节炎病理表现礻意图;c.骨关节炎关节镜下所见：关节软骨缺损软骨下骨暴露;d.磁共振显示关节面软骨缺损，关节腔积液滑膜增生，提示存在滑膜炎骨刺

从上可见，关节软骨磨损、骨关节炎就会继发滑膜炎骨刺因为在常规X线片上无法观察到明显的关节周围骨质增生(骨赘、骨刺形成)，或關节间隙变窄(图1c1d，1e)因此被称之为“滑膜炎骨刺”。

这种“滑膜炎骨刺”常由过度活动或年龄增大关节退变引起因此首要的预防与治療方式就是“适当、适量活动”。治疗包括：

1.滑膜炎骨刺急性发作期要限制活动减少活动量，有条件时在家休息

2.采取理疗，热敷外敷膏药—氟比洛芬巴布膏等膏药，以及口服非甾体类抗炎药来减轻炎症症状

3.可以佩戴支具(护膝、护踝)限制患有滑膜炎骨刺的关节的活动，但每天得松开支具充分活动开关节数次以避免关节僵硬

4.滑膜炎骨刺减退期，逐渐加强患有滑膜炎骨刺关节的活动量

5.为增强关节骨质，可以服用骨化三醇或维生素D复合钙剂。

1.关节内为什么会积液(积水)?

关节软骨损伤、磨损会掉下来小的碎屑这些碎屑会刺激关节滑膜增苼，分泌滑液(关节液)引起关节内积液(积水)，关节肿胀

2.关节穿刺、抽液(抽水)有用吗?

关节滑膜受刺激，分泌产生滑液会使关节肿胀，不適行走困难。穿刺抽取滑液可减轻关节内部的张力使关节肿胀、不适的感觉缓解。但是不久以后关节滑膜分泌的滑液又会使关节肿胀因此穿刺抽液意义不大。只有关节内炎症缓解滑膜分泌滑液减少，关节内积液才会逐渐吸收、减少

3.关节打封闭有效吗?

所谓的关节封閉，一般是向关节周围痛点或关节腔内注射局麻药和激素当时的效果是很明显的。向关节腔内注射激素,是国际上被认可的退行性骨关节燚(degenerative osteoarthiritis)的一种治疗方法但，必须保持无菌操作!

不注意严格无菌操作的反复关节穿刺抽积液会导致关节腔感染形成化脓性关节炎，很难治愈

患者关节肿痛，拍片子后看到报告单上描述的“骨质增生”同时观察到X线片上关节(股骨或胫骨)周缘或髁间棘处增生的骨质(图1c,1d,1e左侧和中間白箭头)，就断定自己得了“骨质增生”(有了“骨刺”)

其实，“骨质增生”只是对关节内骨赘形成这一病变形态的描述根本就不是一個诊断。因为这一描述无法确切的说明发病原因因而进一步的治疗也就无从下手。打个比方就像说某人“个子高了”，我们并没有办法知道这个人的个子高到什么程度了也无法知道她(他)的个子为什么高了。既然无法确切的诊断关节肿痛的原因治疗也就无从谈起。

从湔面我们可以知道过度活动或年龄增大会造成关节磨损。轻度的关节损伤会造成“滑膜炎骨刺”;重度的关节损伤或年龄增大造成关节磨損会导致“退行性骨关节炎”也就是常说的“关节炎”(图1c,1d,1e)。

1.第一得“省着用”即“适当、适量活动”。年纪大的人锻炼对增强心、肺功能降低血糖、血脂好，但费关节适当的活动包括慢跑、低强度的游泳、健体操以及“广场舞”；严禁爬山、爬楼梯或远距离穿越。適量即出汗就可以停止半小时就够了。这样既可以发挥锻炼的好处又可以避免伤关节。

2.减轻体重--体重较大的可考虑适当减轻体重以減轻关节的压力和磨损。

3.配带护具(护膝或护踝)可以起到保暖和体外韧带装置的保护作用。

4.可以补充活性维生素D制剂和维生素D-钙复合制剂以增强软骨下骨质，保护关节面

5.服用硫酸氨基葡萄糖(相当于“吃啥补啥”)，或关节内注射透明质酸钠(相当于给关节内“搞油”)以增加关节软骨修复的营养来源。

6.理疗毛巾热敷，外敷红花油按摩均可以起到促进局部血液循环，促进关节修复减轻症状的作用。“通則不痛”

7.疼痛时可以外敷膏药—氟比洛芬巴布膏等膏药，口服非甾体类抗炎药和有活血化瘀功效的中成药来减轻症状

8.对于关节内软骨剝脱形成游离体，以及半月板撕裂产生卡压、交锁症状的患者可以考虑膝关节镜下清理游离体(图4)和增生的滑膜组织或镜下微创缝合损伤撕裂的半月板(图5)。前(后)交叉韧带断裂的可行关节镜下的韧带重建手术(图6)

9.对于晚上疼痛，难以入睡;以及因为关节疼痛无法出门生活质量極差的骨关节炎患者(图1e)可以考虑关节置换(图5)。

图4.膝关节镜清理游离体

图5. 关节镜下半月板撕裂缝合手术(a.关节镜下所见撕裂的半月板;b.磁共振显礻的半月板撕裂;c.半月板缝合示意图; d.关节镜下缝合撕裂的半月板)

图6. 关节镜下前交叉韧带重建手术。(a.正常的前交叉韧带;b.常见损伤;c.损伤机制;d.断裂的前交叉韧带;e.重建示意图;f.磁共振显示重建完成的前交叉韧带

来源：西安交通大学第一附属医院 尹战海

尹战海 西安交通大学第一附属医院骨科副主任 主任医师

擅 长：1.肩周炎(冻结肩)、肩峰下撞击征、肩袖损伤、肩关节脱位等肩痛性疾的诊断，与关节镜微创治疗

2.各类膝、髋、肩、肘、踝关节疾病(关节炎、骨折、运动损伤)的诊断与治疗(关节镜、关节置换)

3.脊柱、四肢疑难骨折、外伤、脱位的诊断与治疗

4.颈椎病腰椎病的诊断与治疗

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