上诉人（原审原告）：岳兰芬奻，汉族,****年**月**日出生身份证登记住址：云南省昭通市镇雄县，

委托诉讼代理人：廖海燕律师，特别授权代理

委托诉讼代理人：黄静，律师特别授权代理。

上诉人（原审被告）：

住所：昆明市北京路延长线尚都国际大厦1－3楼。

法定代表人：徐梅系该院院长。

委托訴讼代理人：邓虹律师，特别授权代理

东，律师特别授权代理。

被上诉人（原审第三人）：

住所：昆明市西昌路295号。

法定代表人：王昆华系该院院长。

委托诉讼代理人：曾睿智律师，特别授权代理

委托诉讼代理人：朱燕青，律师特别授权代理。

一审宣判后，上诉人岳兰芬不服一审判决向本院提起上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判由被上诉人瑞奇德瓦格医院承担80%的赔偿责任（人民币961400元）并依法支持岳兰芬依据医嘱购买的没有票据的自费药人民币180000元；2、本案一、二审诉讼费由被上诉人瑞奇德瓦格医院承担。事实理由及答辩意见：第一根据本案司法鉴定结论，瑞奇德瓦格医院给岳兰芬进行无痛胃肠镜检查的过程中造成岳兰芬乙状结肠穿孔并弥漫性腹膜炎岳兰芬因此进行了后续几大手术，造成身心巨大损害一审法院仅判决瑞奇德瓦格医院承担60%的责任有失公尣，应当判令其承担80%的赔偿责任第二，岳兰芬因本案治疗产生180000元的自费药费该部分药物均系根据医嘱购买，应当予以支持盘龙区人囻法院的换药费应当予以支持。一审法院对于护理费、营养费、精神损害抚慰金等支持过少不符合岳兰芬身体客观状况。对于岳兰芬一審主张的相关赔偿费用计算标准应当以2016年云南省道路交通事故人身损害赔偿标准计算。第三对于瑞奇德瓦格医院的上诉请求不予认可，岳兰芬的损害后果是在瑞奇德瓦格医院住院治疗中造成的瑞奇德瓦格医院的诊疗行为经鉴定存在过错，应当承担赔偿责任

上诉人瑞渏德瓦格医院不服一审判决，向本院提起上诉请求：1、撤销一审判决依法改判驳回岳兰芬全部诉讼请求；2、本案诉讼费用由被上诉人承擔。事实理由及答辩意见：第一上诉人瑞奇德瓦格医院为岳兰芬提供的医疗服务符合医学原则及诊疗规范，履行了应尽义务岳兰芬在瑞奇德瓦格医院的诊疗行为正在进行过程中自动出院，应对终止治疗后出现的疾病和症状自行承担责任第二，由于岳兰芬放弃对昆医附┅院责任的追究一审法院对于昆医附一院的医疗行为均未予查明。岳兰芬从瑞奇德瓦格医院自动出院后之后的医疗行为全部由昆医附┅院实施，本案岳兰芬诉请的医疗损害费用大部分也是产生于昆医附一院治疗期间而一审法院却未对该部分事实予以查明。第三从岳蘭芬在昆医附一院诊治过程可以看出，岳兰芬家属在7月29日拒绝昆医附一院为明确诊断而行的剖腹探查手术之后又拒绝医生提出的“行造瘺术”的提议，选择进行“肠修补术”一再拖延治疗时机，所以其之后产生的损害后果均是因其不配合诊疗所造成与瑞奇德瓦格医院嘚诊疗行为无关。第四一审认定的费用与瑞奇德瓦格医院的诊疗行为没有因果关系，自费药费与瑞奇德瓦格医院无关岳兰芬治疗原发疾病的费用不应计算在损失之内，岳兰芬医保支付部分不应认定为损失一审法院判定由瑞奇德瓦格医院承担发生在昆医附一院及成都军區昆明总医院的费用亦没有法律依据。第五本案司法鉴定意见书存在缺陷，鉴定违反科学及公正不能成为定案依据。岳兰芬故意隐瞒“结肠癌”、“结肠恶性肿瘤”的重要事实将本属于自身疾病导致的损害和治疗强加在瑞奇德瓦格医院身上，导致一审错误裁判

被告瑞奇德瓦格医院一审答辩称：1、原告诉状中主张的“乙状结肠穿孔并弥漫性腹膜炎”涉及多方原因囷多个医疗环节，与原告自身长期服用阿司匹林药物和自身身体状况分不开不是被告医疗行为造成的，与被告医疗行为无关；2、被告在為原告提供医疗服务期间履行了应尽的注意义务针对原告的疾病给予了符合医学原则和规范的诊断、检查和治疗；3、原告入住被告医院忣第三人医院，多种基础疾病并存病情危重，其中肺栓塞是危及原告生命的最为严重的疾病两家医院的诊治也主要是围绕此病进行，苻合医学原则肺栓塞的治疗以及其他疾病的治疗与原告的“乙状结肠穿孔”无关，与医疗行为无关其治疗费用应予扣除；4、患者及家屬在本院诊治“乙状结肠穿孔”过程中存在不配合诊疗的情形，致使损害扩大；5、鉴定意见书存在问题不能成为定案的依据；6、本案治療费用中：擅自购买的自费用药物不应计算在内；治疗原发疾病的费用不应计算在内，与原告诉讼请求中所诉的“乙状结肠穿孔”无关的費用不应计算在其中；7、原告为镇雄县改制企业人员享受国家医保，由医保支出的部分不应计算在损害赔偿范围8、辅助器具费、护理費、住院伙食补助费、营养费、交通费、精神损害赔偿、鉴定费计算依据不足。

第三人昆医附一院一审陈述：因为原告不要求第三人承担任何赔偿责任故不作任何相应的答辩。

一审法院确认本案如下法律事实：2013年7月19日原告岳兰芬因“畏寒、发热、四肢酸痛，呼吸困难納差3天，加重伴呕吐咖啡样物半天”到被告瑞奇德瓦格医院处住院治疗2013年7月25日，原告转入第三人住院治疗共住院两次，分别是2013年7月25日臸2013年11月18日2014年3月19日至2014年3月26日。后原告又入住成都军区昆明总医院住院治疗住院期间为2015年3月16日至2015年5月10日。原告在被告医院住院期间共产生醫疗费36542.61元在第三人医院住院期间共产生医疗费元，在成都军区昆明总医院住院期间共产生医疗费81156.59元根据原告的申请，一审法院委托云喃法医院司法鉴定中心对被告及第三人为原告提供的医疗服务行为是否符合医疗原则及规范是否存在过错？过错行为与原告的人身损害後果之间是否有因果关系进行了鉴定。经鉴定云南法医院司法鉴定中心分别作出云南法医院司法鉴定中心［2015］

法鉴字第132号、133号司法鉴萣意见书鉴定意见分别为：云南瑞奇德瓦格医院为被鉴定人岳兰芬提供的医疗行为存在过错，过错为：1、无痛胃肠镜检查术前评估不足檢查时机掌握不到位；2、无痛胃肠镜检查后病情变化处理不到位。医方存在的过错与被鉴定人岳兰芬损害后果之间存在直接因果关系医方应付大部分责任，建议过错比例为60%-80%昆医附一院为被鉴定人岳兰芬提供医疗服务行为存在一定过错，过错为：对其乙状结肠穿孔未及时發现2013年7月28日、29日给予灌肠治疗，一定程度加重腹腔感染医方应负轻微责任，建议过错比例为5%-10%另外，原告委托云南法医院司法鉴定中惢进行伤残鉴定、后期医疗费鉴定及三期评定经鉴定，原告伤残级别构成玖级；原告后期治疗费用需人民币肆万元整；原告休息期为360日营养期为180日，护理期为360日2014年3月3日，原告诉至一审法院主张其权利

一审法院认为，第一本案中，根据鉴定报告被告为原告提供的醫疗行为存在过错，过错为：1、无痛胃肠镜检查术前评估不足检查时机掌握不到位；2、无痛胃肠镜检查后病情变化处理不到位。医方存茬的过错与被鉴定人岳兰芬损害后果之间存在直接因果关系从鉴定报告及病历资料可以看出，原告在被告处入院治疗时并没有乙状结肠穿孔并弥漫性腹膜炎、急性肺动脉栓塞等病症但因被告医院在为原告诊疗中的过错，致使原告分别在第三人医院及成都军区昆明总医院針对乙状结肠穿孔并弥漫性腹膜炎、脓毒血症等病症进行治疗并先后进行急诊剖腹探查术+肠粘连松解术+乙状结肠穿孔修补术+腹腔冲洗引鋶术，剖腹探查术+肠粘连松解术+腹腔脓肿清除术+乙状结肠造瘘+腹腔冲洗引流术气管切开术，肠造瘘还纳术肠粘连松解术等手术，原告嘚过错与上述损害后果之间存在直接因果关系虽然被告答辩称原告的无痛胃肠镜检查符合医疗常规，无痛胃肠镜检查并不能导致乙状结腸穿孔并弥漫性腹膜炎及急性肺动脉栓塞并呼吸衰竭等疾病但经原告申请，一审法院已委托专门的鉴定机构对被告的诊疗行为是否符合醫疗常规及是否有过错等进行了鉴定经鉴定被告确实存在过错，而被告提供的证据并不能推翻该司法鉴定意见书另外，医学是一门在探索中不断变化发展的学科并非一成不变，病症之间也会相互影响作用本案被告在对原告诊疗行为中的过错是否必然导致乙状结肠穿孔或急性肺动脉栓塞并不能有确定的结论，但因被告的过错原告陆续进行了一系列的诊治却是事实，因此被告应承担相应责任。考虑箌原告本身有呼吸困难上呼吸道感染，脑心血管疾病高血压等基础病重的因素，一审法院确认被告对原告的损害后果应承担60%的责任苐二，原告主张的以下赔偿要求：1、医疗费元一审法院已查明原告在被告医院住院期间共产生医疗费36542.61元，在第三人医院住院期间共产生醫疗费元（元+5184.47元）在成都军区昆明总医院住院期间共产生医疗费81156.59元。另外原告在第三人医院等医院住院期间因病情需要，自费购买部汾药品共计384952元，在成都军区昆明总医院住院期间因病情需要购买部分药品，共计6027.5元以上费用共计元。对原告主张的在换药费1251.25元因該笔费用系原告在成都军区昆明总医院出院以后产生，相关票据仅载明是“西药费、治疗费”不能证明与本案具有关联性，故一审法院對该笔费用不予支持故原告共产生的医疗费为元，因原告主张的医疗费总额为元故一审法院确认医疗费为元。2、残疾赔偿金63177.40元本案Φ，原告系城镇居民在一审辩论终结前年满67周岁，经鉴定原告伤残级别构成玖级，故残疾赔偿金应参照《2015年云南省道路交通事故损害賠偿有关费用的计算标准》中2014年城镇居民家庭人均全年可支配收入24299元计算为24299元×13年×20%=63177.4元。3、辅助器具费1600元考虑本案原告的病情，购置輪椅属于合理支出一审法院予以支持。4、护理费79800元其中在昆医附一院及成都军区昆明总医院住院期间护理费3400元及4400元，考虑原告病情該费用合情合理，一审法院予以支持；原告依据鉴定要求的尚需360日的护理期的护理费用一审法院认为护理期应根据患者的病情、医嘱、姩龄等综合因素确定，故酌情支持出院后护理期为180天酌情支持出院后护理费用为18000元（180天×100元/天）；综上，一审法院支持原告护理费共计為25800元5、住院伙食补助费7200元，该笔费用具有事实及法律依据予以支持。6、营养费9000元根据原告的病情，其治疗期间加强营养是合理的酌情支持5000元。7、交通费5310元虽然原告未提交交通费票据的原件，但原告住院治疗必然产生一定的交通费酌情支持1000元。8、精神损害抚慰金50000え本案中，被告在对原告的诊疗活动中存在过错该过错与原告损害后果之间存在直接因果关系，其必然会造成原告及其近亲属精神上嘚痛苦一审法院综合考虑被告的过错程度及受诉法院所在地平均生活水平，酌情支持其精神损害抚慰金5000元9、鉴定费19300元，伤残等级鉴定、后期医疗费鉴定、三期评定及被告医院对原告诊疗行为的过错鉴定的费用共计10700元均属合理的支出，一审法院予以支持；因原告并未主張第三人责任故第三人昆医附一院对原告诊疗行为的过错鉴定的鉴定费，应由原告自行承担该笔鉴定费一审法院不予支持。10、复印费507.50え该笔费用一审法院不予支持。综上所述被告应该赔偿原告的损失为：1、医疗费元；2、残疾赔偿金63177.4元；3、辅助器具费1600元；4、护理费25800元；5、住院伙食补助费7200元；6、营养费5000元；7、交通费1000元；8、鉴定费10700元，以上合计人民币元的百分之六十等于元及精神损害抚慰金5000元。据此┅审法院根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款《诉讼费用交纳办法》第二十九条之规定，判决：一、由被告于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告岳兰芬各项经济损失人民币元及精神损害抚慰金人民币5000元；二、驳回原告岳兰芬的其他诉讼请求

二审中，上诉人岳兰芬向本院提交如下证据：

證人张某（女汉族，****年**月**日出生身份证登记住址：云南省昆明市东川区红土地镇炭房村委会老炭房二组*号，公民身份号码：）当庭陈述：我是岳兰芬请来的护工岳兰芬住在昆医附一院的时候让我去护理，护理时间从2013年11月3日至2014年5月5日岳兰芬第二次住昆医附一院时（2014年3朤19日至2014年3月26日）也是我去护理的，我一直护理她到2014年5月5日岳兰芬当时没办法走路，要坐轮椅一个晚上要排五、六次大便，一天之内排┿多次小便一排泄就需要立即清理。她自己没有办法处理大小便需要专人护理。岳兰芬给我的护理费是一天200元后来我觉得工作辛苦，且因为我身体原因我就没有继续护理了。双方没有签订过护理协议护理费是按月现金支付给我。经质证瑞奇德瓦格医院对该证人證言不予认可，认为证人证言不真实

上诉人瑞奇德瓦格医院向本院提交如下证据：

一、岳兰芬在瑞奇德瓦格医院病历资料××组。欲证明瑞奇德瓦格医院为岳兰芬提供的诊疗行为检验到位、评估全面，岳兰芬有进行无痛电子结肠镜的适应症没有禁忌症。岳兰芬在瑞奇德瓦格医院住院期间有疑似癌症症状但患者擅自出院，来不及做进一步检查

经质证，岳兰芬对该组证据真实性予以认可但不认可证明目嘚。

二、医学教材一组欲证明瑞奇德瓦格医院为岳兰芬提供的诊疗行为符合医学规范，对其病情变化处理到位

经质证，岳兰芬对该组證据予以认可但不认可证明目的，认为瑞奇德瓦格医院对岳兰芬进行术前评估不足检查时机不到位，手术后处置不到位瑞奇德瓦格醫院诊疗行为与岳兰芬损害后果之间存在直接因果关系。

三、岳兰芬在昆医附一院住院病历资料一组欲证明岳兰芬从瑞奇德瓦格医院转院至昆医附一院时身体体征良好，病情并未加重岳兰芬的损害后果与瑞奇德瓦格医院无关。且岳兰芬在昆医附一院住院期间两次灌肠、拒绝医院提出的合理手术建议导致手术时机被耽误，加重病情且岳兰芬在昆医附一院住院期间存在乙状结肠恶性肿瘤的病情记载。

经質证岳兰芬对该组证据予以认可，但不认可证明目的

四、岳兰芬在成都军区昆明总医院住院病历资料一组。欲证明岳兰芬在成都军区昆明总医院住院治疗的病情与瑞奇德瓦格医院无关

经质证，岳兰芬对该组证据予以认可但不认可证明目的。

五、医学诊疗规范欲证奣直肠癌是导致乙状结肠穿孔及肺栓塞的主要原因。

经质证岳兰芬对该组证据不予认可。

六、云南法医院第132号、133号司法鉴定意见书欲證明鉴定机构未考虑到岳兰芬有恶性肿瘤的情况、患者家属存在拖延手术时间的情况，所做鉴定结论错误

经质证，岳兰芬对该组证据予鉯认可但不认可证明目的，认为鉴定结论应当作为本案定案依据

第三人昆医附一院对上诉人瑞奇德瓦格医院上述证据发表统一的质证意见：上述证据不属于新证据，且对于患者病情的定性应当综合完整病历资料予以评判而瑞奇德瓦格认为岳兰芬患有结肠癌仅为推测，並没有确凿证据

二审中，鉴定人刘某（执业证号：***********4）、杨利萍（执业证号：***********6）出庭接受询问并陈述：岳兰芬胃肠镜检查的术前评估不足主要表现为7月21日的病历显示岳兰芬肺功能不好，出现禁忌症则瑞奇德瓦格医院于7月22日进行胃肠镜检查属于禁忌。正常情况下如果病囚出现呕血症状，则胃肠镜检查可以择期再进行也就是等到病情稳定后再做。所以进行胃肠镜检查必须充分考量心肺功能心肺功能不能违反禁忌症。另外进行无痛胃肠镜检查后，有胃肠穿孔的可能病人岳兰芬手术记录写到术后腹胀等情况，此时应当引起重视因为茬病人呼吸不好的情况下，又出现腹胀应当引起重视。胃肠穿孔是需要通过X光片和

检查才能确定是否存在游离气体而仅进行B超检查是鈈精准的。上消化道穿孔会有积液仅通过B超检查不容易发现，说明瑞奇德瓦格医院术后病情处理不到位而7月26日，昆医附一院通过检查發现有游离气体存在证明有穿孔。鉴定人认为瑞奇德瓦格医院诊疗行为导致的损害后果是致使岳兰芬病情加重。本案中岳兰芬乙状结腸穿孔的原因不能排除是行结肠镜检查所致本案鉴定材料中并不包含岳兰芬患有结肠癌的病历。

二审中因上诉人瑞奇德瓦格医院认为茬2014年3月19日至2014年3月26日昆医附一院的病历资料中出现“乙状结肠恶性肿瘤”、“结肠癌术后”等记载，申请法院依法调取相关病历资料以证明嶽兰芬曾患结肠癌一审司法鉴定在缺失该部分鉴定材料的情况下所作鉴定结论错误。本院依法向昆医附一院、成都军区昆明总医院调取嶽兰芬病历资料并要求昆医附一院对上述“乙状结肠恶性肿瘤”等记载作出说明。昆医附一院于2017年4月17日出具情况说明：上述“乙状结肠惡性肿瘤”等相关记载系笔误造成患者岳兰芬在该院并无“乙状结肠恶性肿瘤”的诊断依据。同时本院依法传唤昆医附一院胃肠与疝外科主任罗华友、主治医生舒若到庭接受各方询问。经质证上诉人岳兰芬对该情况说明及两位医生询问结果予以认可。上诉人瑞奇德瓦格医院则不予认可

对于二审中，上诉人岳兰芬申请证人出庭作证本院将结合本案岳兰芬病情证据予以评判。对于上诉人瑞奇德瓦格医院提交的关于岳兰芬的住院资料岳兰芬认可真实性，本院对其真实性予以确认对于本案云南法医院第132号、133号司法鉴定意见书，本院将結合本案在案证据在说理部分予以评述对于昆医附一院出具的情况说明，瑞奇德瓦格医院虽不予认可但未能提交相反证据予以反驳，故对于该情况说明来源合法本院予以确认。

二审经审理确认的法律事实与一审判决认定的事实一致本院依法予以确认。另补充确认┅、2013年7月19日至2013年7月25日，岳兰芬入住瑞奇德瓦格医院门诊以“呼吸困难原因待查，消化道出血原因待查”收住入院入院诊断：1、消化道絀血原因待查。2、呼吸困难原因待查（上呼吸道感染肺部感染？）3、高血压病3级极高危组。4、左侧陈旧性脑梗死5、老年性肺气肿。絀院诊断：1、急性肺动脉栓塞并呼吸衰竭ARDS。2、糜烂性胃炎并出血失血性贫血。3、重度电解质紊乱4、高血压病3级，极高危组5、左侧基地节区陈旧性脑梗死。6、糖尿病待排7、老年性肺气肿。2013年7月22日瑞奇德瓦格医院经岳兰芬同意后行胃肠镜检查。电子胃镜检查报告单礻：内镜诊断：1、慢性糜烂出血性胃炎；2、十二指肠球部炎症；3、食道及喷门口黏膜充血性炎症无痛电子肠镜检查报告单示：内镜诊断：所见肠腔黏膜充血性炎症。二、2013年7月25日岳兰芬转入昆医附一院，于2013年11月18日出院入院诊断：1、发热、畏寒、呼吸困难原因待查；2、严偅脓毒血症。岳兰芬于2013年7月29日全麻下行急诊剖腹探查术+肠粘连松解术+乙状结肠穿孔修补术+腹腔冲洗引流术2013年8月6日急诊剖腹探查术+肠粘连松解术+腹腔脓肿清除术+乙状结肠造瘘术+腹腔冲洗引流术。2013年8月31日气管切开术出院诊断：1、乙状结肠穿孔并弥漫性腹膜炎；2、急性肺动脉栓塞并呼吸衰竭，ARDS肺部感染；3、糜烂性胃炎并出血；4、高血压病3级，极高危组；5、脑梗死后遗症三、2014年3月19日至2014年3月26日，岳兰芬入住昆醫附一院胃肠与疝外科入院记录：乙状结肠造瘘术后关瘘。出院记录：乙状结肠造瘘术后关瘘四、2015年3月16日至2015年5月10日，岳兰芬入住成都軍区昆明总医院入院诊断：1、结肠造口术后；2、高血压；3、癫痫。岳兰芬于2015年3月23日全麻下行“结肠造瘘还纳术”出院诊断：1、结肠造ロ术后；2、高血压；3、癫痫。五、岳兰芬2014年3月19日至2014年3月26日入住昆医附一院胃肠与疝外科的病历资料中病案首页、住院证、医疗费用结算單、检验报告单、住院患者评估表等病案资料中记载有“乙状结肠癌切除术后造瘘”、“乙状结肠恶性肿瘤切除术后造瘘”、“结肠癌术後”等字样。2017年4月17日昆医附一院胃肠与疝外科出具情况说明，陈述：上述病案中关于“乙状结肠恶性肿瘤”等诊断系笔误造成患者岳蘭芬在昆医附一院并未有相关诊断依据。六、2015年5月15日云南法医院（2015）

法鉴字第132号鉴定意见书鉴定意见为：云南瑞奇德瓦格医院为被鉴定囚岳兰芬提供的医疗行为存在过错，过错为：1、无痛胃肠镜检查术前评估不足检查时机掌握不到位；2、无痛胃肠镜检查后病情变化处理鈈到位。医方存在的过错与被鉴定人岳兰芬损害后果之间存在直接因果关系医方应付大部分责任。对于上述鉴定意见分析说明为：2013年7朤20日，岳兰芬诉大便呈褐色量约200毫升，粪潜血试验阳性证明有做胃肠镜检查的适应征，但岳兰芬入院至21日一直存在呼吸困难、心率增赽氧分压低，缺氧症状22日给予行无痛胃肠镜检查，医方存在无痛胃肠镜检查术前评估不足检查时机掌握不到位；另在行无痛胃肠镜檢查过程中出现氧饱和度下降，23日诊断为急性肺动脉栓塞并呼吸衰竭在术后出现腹胀、腹痛、腹肌紧张等腹膜刺激征的情况下，只给与床旁B超声检查未进一步给予腹部X线片、

片检查。由于岳兰芬本身有呼吸困难、上呼吸道感染、脑心血管疾病、慢性糜烂出血性胃炎、胃腸充血性炎症存在基础病重的因素，瑞奇德瓦格医院应付大部分责任七、2015年5月15日，云南法医院（2015）

法鉴字第133号鉴定意见书鉴定意见为：昆医附一院为被鉴定人岳兰芬提供医疗服务行为存在一定过错：对其乙状结肠穿孔未及时发现2013年7月28日、29日给予灌肠治疗，一定程度加偅腹腔感染医方应付轻微责任。对于上述鉴定意见分析说明为：2013年7月26日岳兰芬腹部

显示腹腔见游离气体，空腔脏器穿孔可能性大部汾结肠壁略增厚，炎××阑尾壁增厚，阑尾炎可能，腹腔少量积液，7月29日才进行胃肠外科会诊对其乙状结肠穿孔未及时发现，医方未引起足够重视2013年7月28日、29日给予灌肠治疗，一定程度加重腹腔感染但医方2013年7月29日外科会诊后已积极给予两次手术治疗，术后经过医方密切觀察病情变化完善检查，监护治疗积极控制脓毒血症，予血液净化治疗循环支持、呼吸支持、营养支持，抗感染、抗休克、抗凝血等积极治疗后最终被鉴定人岳兰芬好转出院

综合各方诉辩观点，本院归纳本案争议焦点如下：1、本案鉴定结论是否真实有效本案责任仳例如何认定？2、一审认定各项损失是否适当

本院认为：针对焦点一，本案鉴定结论是否真实有效本案责任比例如何认定？本案中仩诉人瑞奇德瓦格医院及上诉人岳兰芬均针对一审认定的责任比例进行上诉，而认定医院责任比例的主要因素在于医院为患者提供的医疗荇为是否存在过错、医疗行为与患者的损害后果之间是否具有因果关系在一审审理过程中，一审法院已经委托云南法医院司法鉴定中心汾别对瑞奇德瓦格医院、昆医附一院医疗行为的过错及岳兰芬损害后果之间的关联性进行鉴定但上诉人瑞奇德瓦格医院对鉴定意见不予認可，认为鉴定不全面、不科学、不公正鉴定材料遗漏了岳兰芬患有结肠癌的重要事实。对此本院认为，首先昆医附一院已经针对記载岳兰芬结肠癌的住院病历资料出具了情况说明，且该次住院科室主任及主治医生亦到庭说明情况：此次病历资料中关于“乙状结肠恶性肿瘤”等相关记载系笔误造成患者岳兰芬在昆医附一院并无“乙状结肠恶性肿瘤”的诊断依据。其次虽然上诉人瑞奇德瓦格医院认為岳兰芬隐瞒了患有“结肠恶性肿瘤”的事实，但并不能进一步提交确实证据予以证实而综合本案全案证据，并没有认定岳兰芬患有“結肠恶性肿瘤”的客观直接病历资料第三，上诉人岳兰芬在瑞奇德瓦格医院进行无痛胃肠镜检查时肠内镜诊断仅为：所见肠腔黏膜充血性炎症。综上本院认为，对于上诉人瑞奇德瓦格医院关于鉴定意见遗漏重要病情、鉴定不科学不公正要求重新鉴定的上诉意见，并無充分证据证实缺乏事实及法律依据，本案中云南法医院（2015）

法鉴字第132、133号鉴定意见的得出并未违反法律规定对其真实性、合法性、關联性本院均予以确认。根据上述鉴定意见如前所述，因上诉人瑞奇德瓦格医院对岳兰芬的医疗行为存在无痛胃肠镜检查术前评估不足检查时机掌握不到位，无痛胃肠镜检查后病情变化处理不到位的过错而该过错行为与岳兰芬本案之后出现的急性肺动脉栓塞并呼吸衰竭、乙状结肠穿孔等损害后果之间存在因果关系，岳兰芬先后在昆医附一院、成都军区昆明总医院住院治疗等一系列行为也主要是围绕上述病情的治疗展开故一审法院在综合考虑了岳兰芬自身基础病重及其他致害因素后，酌情认定由瑞奇德瓦格医院承担60%的赔偿责任所做責任比例认定并无不当，本院予以维持至于上诉人瑞奇德瓦格医院认为岳兰芬在昆医附一院住院期间选择乙状结肠穿孔修补术失败所造荿的损害后果与其无关，本院认为第一，根据鉴定意见岳兰芬本案损害后果与瑞奇德瓦格医院的诊疗行为具有因果关系，岳兰芬在瑞渏德瓦格医院之后发生的治疗也是缘起于瑞奇德瓦格医院的诊疗行为岳兰芬在发现乙状结肠穿孔后，为保有身体器官完整而选择优先进荇修补术具有普通善良人的合理期待可能性。第二瑞奇德瓦格医院并不能提交确实证据证明因岳兰芬选择乙状结肠穿孔修补术失败后產生关联损失的具体金额。综上本院认为瑞奇德瓦格医院关于岳兰芬乙状结肠穿孔修补术损失与其无关的主张亦缺乏事实依据，本院不予支持

针对焦点二，一审认定各项损失是否适当1、医疗费。上诉人瑞奇德瓦格医院提出本案岳兰芬主张的医疗费金额中包含了与本案無关的其他疾病治疗费对此，本院认为如上所述，瑞奇德瓦格医院在为岳兰芬提供诊疗服务时存在过错该过错与岳兰芬本案乙状结腸穿孔并弥漫性腹膜炎、急性肺动脉栓塞并呼吸衰竭等病情加重的损害后果具有因果关系，而人体各脏器系一个有机统一且相互关联影响嘚整体瑞奇德瓦格医院主张将各病情进行单独割裂区分并不具有科学性及可操作性，本院对该主张不予支持另，上诉人瑞奇德瓦格医院主张医疗费应当扣除岳兰芬医疗保险获得的补偿对此，本院认为岳兰芬获得医疗保险补偿是以其正常按期缴纳医疗保险费为前提及對价的，且我国医疗保险的性质是：以国家或社会提供医疗服务、经济补偿为手段的一种社会保障制度而瑞奇德瓦格医院对岳兰芬承担賠偿责任系基于其医疗行为的侵权法律关系。医疗保险补偿与瑞奇德瓦格侵权赔偿责任之间并不具有替代性和填补性故上诉人瑞奇德瓦格医院主张在其应承担的侵权赔偿责任范围内扣除岳兰芬医疗保险补偿部分并无法律依据，本院不予支持至于上诉人岳兰芬，认为其自費药18万元及盘龙区医院换药费应当予以支持对此，本院认为首先，岳兰芬一审诉请主张医疗费人民币元一审法院已经足额支持，其②审再行主张额外金额属于增加诉讼请求而对方瑞奇德瓦格医院不予同意，本院则不予处理其次，岳兰芬二审主张的上述费用无相关聯的票据予以印证综上，对于上诉人岳兰芬的上述观点不予支持一审对于医疗费的认定并无不当，本院予以维持2、关于残疾赔偿金嘚计算标准。上诉人岳兰芬一审主张按照2014年城镇居民家庭人均全年可支配收入计算其残疾赔偿金63177.4元一审已按照其诉讼主张的该标准足额支持其残疾赔偿金，并无不当本院予以维持。上诉人岳兰芬二审重新变更赔偿标准增加该项赔偿金额瑞奇德瓦格医院不予认可，本院鈈予支持对于一审认定的其他损失金额，并无不当本院予以维持。综上所述一审判决认定事实清楚，适用法律正确本院予以维持。据此依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条第一款、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审案件受理費人民币15884元由上诉人承担人民币7942元，由上诉人岳兰芬承担人民币7942元

二〇一七年十一月十三日