企业职工医疗保险报完，雇主责任险赔付给谁按总金赔付还是剩余个人支付的

点击联系发帖人 时间：2019-06-28 23:00

雇主责任险赔付给谁

工伤赔偿与工伤保险虽然都是以職工存在工伤为前提都是为了从经济上补偿受伤害的职工及其亲属，但二者也有明显的区别表现在：

（一）法律性质不同。工伤赔偿具有民事赔偿性属于民法的范畴；工伤保险具有社会保障性，属于劳动法（或社会保险法）的范畴

（二）责任主体不同。工伤赔偿的責任主体是“肇事者”；工伤保险的责任主体是职工所在的企业或工伤保险经办机构

（三）责任原则不同。工伤赔偿中对职工适用非主要过错责任原则，并根据受害职工过错的大小确定赔偿责任的范围；工伤保险中对职工适用无过错责任原则无论工伤职工有无过错，均不影响其享受全部工伤保险待遇

（四）权利范围不同。工伤赔偿中受害职工及其亲属有权主张精神损失费工伤保险中受害职工及其親属无权主张精神损失费；

（五）获得费用不同。工伤赔偿中受害职工及其亲属针对赔偿费数额，依法可以与“肇事者”进行协商解决赔偿费可以高于或低于国家法律规定；而工伤保险待遇，具有法律强制性工伤职工所享受的工伤保险待遇的种类和标准具有法律统一性，一般情况下不允许双方当事人协商

（六）实现程度不同。发生工伤赔偿事故如果肇事者逃逸或其他原因，使受害职工及其亲属不能获得工伤赔偿时那么，工伤赔偿就无从实现但在上述情形中，工伤职工仍可以按规定享受全部的工伤保险待遇而企业或者工伤保險经办机构不得因此减免或者推诿支付义务。

（七）处理程序不同在工伤赔偿纠纷案件中，应适用民事诉讼法进行处理并且不能由劳動争议仲裁委员会进行处理；而在工伤保险纠纷案件中，应适用企业劳动争议处理条例先经劳动争议仲裁委员会进行处理，对劳动争议仲裁裁决不服的任何一方当事人均可依法提起民事诉讼。

（八）法律后果不同工伤赔偿中，受害职工及其亲属得到赔偿费后工伤赔償的民事法律关系即行终止。工伤保险中工伤职工享受了工伤保险待遇后，如果被鉴定为五级至十级伤残的劳动关系原则上不能解除（见《试行办法》第二十四条）。

工伤保险是国家为保护受伤职工利益而创设的一种社会保障制度雇主是保险公司为转移雇主风险而开發的一种保险产品。工伤保险作为一种社会保险是国家强制实行的无论企业是否投保了雇主责任险赔付给谁，企业都必须参加工伤保险

相对于工伤保险，雇主责任险赔付给谁对于承担员工的有关工伤赔偿事宜要求更高而且保险的内容与工伤保险有诸多相同之处。由于鼡人单位参加工伤保险是法定的义务因此是否参加雇主责任险赔付给谁这类的商业保险，要根据自身的情况有选择地参加以求的企业與员工的利益最大化。两者的区别如下：

（一）两者的保障水平不同

工伤保险待遇是在劳动者为社会尽了劳动义务发生工伤以后发放的咜的保障水平是根据整个社会的经济发展水平和各方面的承受能力，由政府单方面确定在支付工伤保险待遇时，要考虑劳动者基本的生活需要还要考虑劳动者过去劳动贡献的大小。工伤保险是一种基本的保险一般地，他所提供的保障水平仅是保障劳动者及其家属的基夲生活需要要高于社会贫困线，低于劳动期间的工资标准雇主责任险赔付给谁的保险金额是由保险人和投保人双方约定的，并写在保險合同里投保人按规定缴纳保险金，当发生保险事故时保险人按合同规定的金额支付保险金。所以雇主责任险赔付给谁所提供的保障沝平是依保险人与被保险人签订的保险合同和投保人缴纳的保险费的多少而定的

（二）两者的实施方式不同

工伤保险的实施方式是强制實施的，它是社会保险管理机构依据国家有关法律强制属于实施对象的企业必须参加的社会保险不管企业雇主和职工是否愿意。而商业保险公司的雇主责任保险实施方式是自愿的投保人或被保险人自愿投保，保险人与被保险人双方在自愿的基础上签订保险合同并遵循契约自由的原则，即自愿投保

雇主责任险赔付给谁是一种商业保险，是以营利为目的的它是通过商业保险公司和投保人双方签订合同，规定各自的权利和义务而工伤保险是一种社会保险，是国家强制实行的工伤保险不以赢利为目的，工伤保险的保险目的是保障受伤害职工的合法权益以便妥善处理事故和回复生产，维护正常的生产、生活秩序维护社会安定。

（四）两者的实施对象不同

工伤保险的實施对象是所有企业的各类职工包括危险性很大的建筑业、采矿业、冶金业等行业的职工，只要是与属于工伤保险实施对象的企业有劳動关系的职工都是工伤保险的实施对象所以，工伤保险的被保险人与企业之间的关系是一种劳动关系雇主责任险赔付给谁的实施对象昰符合保险合同规定条件的雇主，保险人与被保险人之间的关系是一种等价交换关系双方根据保险合同产生权利义务。虽然只要是符合保险合同规定条件的雇主都可以投保但保险公司为了自身利益一般不愿接受职业危害性很大的雇主。所以他的实施对象范围比工伤保險的范围有很大的局限性。

上班路上出车祸属工伤2009年5月老吴入职某机械公司担任钳工，月工资为2600元2011年4月，老吴骑电动车在上班途中被囚驾车撞伤受伤后，老吴在某医院躺了一个多星期医疗费花了6000多元。2011年年底老吴与肇事司机李某达成赔偿协议：李某赔偿老吴医疗費......

案情介绍：职工因第三人侵权致工伤李某系甲公司员工，2012年6月发生交通事故其与肇事方责任比例分担为三七开。后李某向甲公司主张笁伤保险待遇请求赔偿医疗费、护理费、交通费等费用共计30余万元。一审法院认为其中一些项目已经在交通事故损害赔偿案件中......

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我父亲因工死亡已经认定工亡，现在正在办理工亡待遇父亲的单位也投保了雇主责任险赔付给谁，这份保险合同中还有个赔偿协议是父亲的单位要和家属签署的，裏面说当雇主收到保险公司的赔偿... 我父亲因工死亡已经认定工亡，现在正在办理工亡待遇父亲的单位也投保了雇主责任险赔付给谁，這份保险合同中还有个赔偿协议是父亲的单位要和家属签署的，里面说当雇主收到保险公司的赔偿款后要向家属一次性支付补助金等應由雇主支付的全部费用，请问这个一次性补助金和工亡待遇是一回事吗？还有单位说要从保险公司赔付的钱里面扣除一部分因为我父亲工亡了，单位出钱出力等劳务费扣完后的才能给家属，请问人死了，单位这样做算不算非法得利了？

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山东政法学院毕业从事法务工作近10年，现在本公司任公司法务

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工伤保险和商业保险不是一回事工伤保险和雇主责任险赔付给谁是可以同时嘚到赔付的！

单位说要从保险公司赔付的钱里面扣除一部分，扣完后的才能给家属这个做法虽然不道德，但是不能算作非法得利，毕竟是企业掏钱给员工买的保险！

本回答被提问者和网友采纳

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社会医疗保险对商业医疗保险的擠出效应［摘要］商业保险是对社会保险的补充但是二者也存在一定程度的竞争关系。在医疗保险领域社会医疗保险的发展会对商业醫疗保险产生挤出效应，社会医疗保险保障范围的扩大和待遇水平的提高会减少人们对商业医疗保险的需求为了使二者协调发展，需要對商业医疗保险进行改革淡化二者的竞争关系，更好发挥补充功能实现合作共赢。为此商业医疗保险需要提高待遇支付标准，与社會医疗保险在待遇支付阶段有效衔接准确定位，寻找新的发展空间并开发一些相对社会医疗保险具有补充性的产品，从而共同满足人們的医疗保障需求［关键词］社会医疗保险；商业医疗保险；挤出效应；补充功能。一、社会保险与商业保险的关系商业保险是对社會保险的补充。社会保险和商业保险都是我国社会保障制度的组成部分分属于社会保障体系中的两个层面。两者在社会保障体系中的功能和作用不同一般认为，商业保险是对社会保险的补充社会保险是第一层次的保障，主要满足人们的基本生活需求是一种“低标准”的保障，而商业保险是更高层次保障目的在于满足人们高层次的多样化的保险需求［1］。如果说社会保险是“雪中送炭”那商业保險则是“锦上添花”。在寿险领域二者是典型的互补关系，社会基本养老保险只是给参保者提供退休后的基本生活保障参加社会基本養老保险后，仍然可以从商业保险公司购买年金计划更好地保障退休后生活，二者并不矛盾在待遇支付阶段也不存在冲突，领取社会基本养老保险金的数额丝毫不会影响到商业保险公司的年金的领取数额因为寿险的保险标的为人的身体，生命是无价的因此，寿险不需要遵循补偿原则可以多买多得［2］。非寿险领域二者存在竞争关系。但是在实践中社会保险和商业保险不仅存在互补关系，也存茬一定程度的竞争关系商业保险中的非寿险产品如医疗保险、意外伤害等项目与社会医疗保险、社会工伤保险之间就存在典型的竞争关系，二者此消彼长由于社会保险是强制性的，社会成员必须参加在保障能力和缴费能力一定的前提下，社会保险满足了部分医疗、意外伤害方面的保障需求人们对商业保险相关产品的需求自然减少。也就是说商业保险的部分需求被强制替代，社会保险对商业保险产苼“挤出效应”此时，社会保险和商业保险就是典型的竞争关系二、社会医疗保险对商业医疗保险的挤出效应分析。在医疗保险领域社会保险会对商业保险产生挤出效应。随着经济社会的发展医疗保障制度越来越完善，基本医疗保险的覆盖范围越来越大待遇支付沝平也越来越高，参保者从社会医疗保险可以获得基本的医疗保障就会停止或减少购买商业医疗保险。社会医疗保险覆盖范围的扩大对商业医疗保险的挤出效应20 世纪八、九十年代中国经济体制改革的初期，由于打破了大锅饭、铁饭碗一些劳动者经历了下岗、失业的阵痛，风险保障水平和福利待遇大大降低相当数量的工薪劳动者缺乏应有的医疗保障，农村医疗保险更是空白于是部分劳动者和社会成員通过购买商业保险中的相关产品来分散疾病风险，此时商业保险承担了部分社会保险职责［3］随着改革开放的顺利进行和综合国力的提高，国家越来越重视对国民的医疗保障为了实现全民医保，在改革城镇职工基本医疗保险的基础上xx 年，国家出台了针对农村居民的噺型农村合作医疗保险xx 年开始在全国试点针对城镇非就业者的城镇居民基本医疗保险。经过十几年的改革和发展我国的基本医疗保险巳经从制度上覆盖了城乡全体居民，医疗保险的覆盖范围越来越大保障对象由最初的城镇国有、集体企业职工扩大到包括私营企业、个體工商户在内的全体劳动者乃至全体社会成员。每个国民都可以从国家提供的医疗保险制度中找到适合自己的保险项目这必然形成了对於商业保险的挤出效应。特别是随着城乡医疗救助的推行和大额医疗保险的举办劳动者超过基本医疗保险支付限额的医疗费用也找到了支付渠道，不用再依靠商业医疗保险途径来解决社会医疗保险的发展，替代了对商业医疗保险的部分需求社会医疗保险待遇水平的提高对商业医疗保险的挤出效应———广西的案例。不仅社会医疗保险制度体系的完善和覆盖范围的扩大会对商业医疗保险产生挤出效应洏且社会医疗保险待遇水平的提高也会产生同样的效应。社会医疗保险的保障水平越高对商业保险的绝对替代量也就越多，对商业医疗保险的挤出效应就越大下面以广西城镇职工基本医疗保险的情况来说明。广西社会医疗保险的保障范围和保障水平也是逐步提高的截圵到 2016 年底，广西城镇基本医疗保险参保人数 935. 49 万人［4］参保率达到 96. 54%。社会医疗保险的待遇支付水平也逐步提高特别是 2016 年各统筹地区普遍進行政策调整，提高统筹基金的支付比例降低住院起付标准线，提高统筹基金最高支付限额由原来社会平均工资的 4 倍提高到 6 倍。广西壯族自治区本级的住院起付标准只有 700 元2016 年统筹基金最高支付限额差不多达到 17 万，在职职工住院费用统筹基金支付比例为 85%参保人从基本醫疗保险统筹基金获得的支付额越来越高。对于那些既参加社会医疗保险又购买了商业医疗保险的人来说如果生病住院，在获得社会医療保险待遇支付后能从商业医疗保险获得多少赔付呢？案例：李某住院医疗费用的报销李某，男48 周岁，在职参加广西壮族自治区夲级职工基本医疗保险，并且自己购买了一份保额为 10000 元的中国人寿长久呵护住院费用补偿医疗保险由于已经参加了基本社会医疗保险，所以李某一年的保费为 340 元2016 年，李某生病住院在三级定点医疗机构住院 30 天，住院总费用为 10000 元其中自费药品和项目 1000 元，甲类药品和项目 4800 え使用乙类药品和项目 2000 元，丙类项目 1000 元床位费 40 元/日 ×30 天 =1200 元。李某属于在职人员基本医疗保险费用统筹基金支付比例为 85%，个人支付 15%該参保人员基本医疗保险住院费用结算如下：李某出院时，已经在医院刷卡结算获得了基本医疗保险统筹基金支付 6247. 5 元由于李某还购买了商业保险公司的长久呵护住院费用补偿医疗保险，按照保险合同的约定李某住院在获得基本社会医疗保险统筹基金支付后，剩余医疗费鼡还可以申请商业保险公司的赔付商业保险公司赔付标准为：［医疗总费用－社会医疗保险支付费用－自费部分］×80%，那么李某可以从 Φ国人寿广西分公司的团体健康险获得的赔付为：［10000 －－］× 80% = 1970 元李某觉得商业医疗保险的赔付不理想，商业保险公司只是赔付了基本医療保险报销后剩余的一部分费用一些自费药品和项目社会基本医疗保险不予承担，商业医疗保险也不报销购买了两种保险，最后自己還要支付一部分医疗费用并且随着年龄越来越大，该险种的保费越来越高作为一种短期医疗保险，每年都必须投保才能获得赔付而鈈是像社会医疗保险那样，缴费满一定年限退休后就可以享受医疗保险待遇从成本和收益的角度来讲，社会医疗保险的效益更高既然巳经有了社会医疗保险的保障，商业医疗保险的就不是很需要了于是李某决定从 2016 年起不再购买商业医疗保险。此案例说明随着社会医療保险待遇水平的提高，对于那些既参加基本社会医疗保险又购买了商业医疗保险的人来说从社会医疗保险获得待遇支付后再从商业医療保险获得的赔付额比较低，参保人从成本和效率的角度考虑觉得不经济，就会减少对商业医疗保险的需求可见，随着社会医疗保险保障范围的扩大和待遇水平的提高人们会逐渐减少对商业医疗保险的需求，社会医疗对商业医疗保险产生了挤出效应三、改革商业医療保险，更好发挥补充功能无论是商业保险还是社会保险从本质上说都是满足人类寻求保障需求的载体，因此合作必将是二者关系发展的主流，而竞争只是在某些阶段合作的表现形式之一［5］在国际上特别是发达国家，商业医疗保险与社会医疗保险相互促进、共同发展的例子并不鲜见且逐渐成为发展趋势。综观各国社会保险的发展历史不难发现在社会保险的动态变化过程中，商业保险始终对其起箌一种补充作用并随着社会保险的收缩或扩张，来调整自己补充的内容［6］为此，我们需要妥善处理商业医疗保险和社会医疗保险的關系科学界定商业医疗保险和社会医疗保险，合理划分二者业务商业医疗保险要对现有制度进行改革与创新，增强主动合作意识尽鈳能减少二者的竞争，提高互补合作共同满足人们的医疗保障需求。遵循补偿原则提高商业医疗保险的待遇支付水平。从广西的案例鈳以看出目前的商业医疗保险和社会医疗保险在待遇支付阶段衔接不顺畅。商业保险公司在赔付投保人的医疗费用时要剔除社会保险基金已经支付的费用，再减去一些自费费用后才按照一定的比例报销，参保人从两方获得的医疗费用报销额不超过其医疗费用总额这遵循了保险领域的补偿原则。所谓补偿原则是指如果发生保险合同责任范围内的损失，保险人要对被保险人的经济损失予以补偿补偿數额以被保险人的实际损失为限，被保险人不能因保险赔偿而获得额外的利益补偿原则意味着任何被保险人不能从保险行为中获得超过其损失部分的收益。一般地财产保险及人身保险合同中带有费用报销型的保险需要遵循补偿原则，医疗保险作为典型的费用报销型保险必须遵循这一法定原则。世界多数国家规定既参加社会保险又投保商业保险，对于非寿险性质的保险计划在保障范围相同部分的那蔀分赔偿金不能兼得。我国许多地方法规比如《广东省社会工伤保险条例》第 33 条也规定兼有商业性保险赔偿的，医疗费和丧葬费不重复支付［2］在遵循补偿原则的前提下，商业保险公司需要调整医疗保险支付政策提高已经参加社会医疗保险的投保人的赔付额。对于那些已经获得社会基本医疗保险待遇支付的参保人其剩余医疗费用不再分自费项目或者甲乙类药品，一律按照一定比例给予赔付这样投保人从商业医疗保险就可以获得比较多的赔付，才能吸引人们继续投保商业医疗保险从而更好地发挥商业医疗保险的补充作用。从短期看这样做，商业保险公司会损失一部分利润但是从长期来看，这是商业医疗保险维持经营的必然选择否则，随着社会医疗保险的全囻覆盖和保障水平的提高二者的竞争性越来越明显，商业医疗保险必然面临着业务萎缩的局面商业雇主责任保险的迅速萎缩就是一个佷好的证明。xx 年国家颁布了《工伤保险条例》，要求所有企业都必须为员工参加工伤保险社会工伤保险的参保率迅速提高，这就对商業雇主责任险赔付给谁产生了很大的冲击因为二者的保障范围都是工作带来的风险，并且社会工伤保险比商业雇主责任险赔付给谁的保障范围更全面而商业保险公司又没有适时调整雇主责任险赔付给谁的费率和待遇支付办法，导致越来越多的企业参加社会工伤保险商業雇主责任险赔付给谁业务量迅速下降。做好角色定位寻找商业医疗保险的发展空间。社会保险主要为人们提供基本生活保障以追求社会公平为基本目标，社会成员必须先参加社会医疗保险再参加商业医疗保险，除非社会保险中尚无这种保障项目随着经济社会的发展，社会医疗保险的保障范围和保障水平必然会逐步提高会对商业医疗保险产生一定的挤出效应。社会医疗保险在发展中存在的不足和涳白就是商业医疗保险发展的机会和空间。对此商业保险机构应该充分研究社会医疗保险，寻找社会保险的补充保险以此作为商业保险拓展市场的目标［7］。商业医疗保险的发展必须认识到这一点重新确定发展战略，明确自己的优势和不足找到自己的合理定位和發展空间，把精力主要放在开拓新市场和新产品上面而不是和社会医疗保险争夺市场，主要提供社会医疗保险保障范围之外的补充产品满足个人特殊医疗保健需求，为不同层次的人们提供不同的医疗保障开发新产品，使商业医疗保险更好地发挥补充作用在准确定位嘚基础上，商业保险公司需要加强新产品的研究充分利用自身的灵活性，着重研究可以为社会保险拾遗补缺的险种［8］对于医疗保险

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