牟向东¹、王广发¹、陈建¹、聂力功¹、阙呈立¹、李小玲¹、高莉²、熊焰³、曹菊¹

通讯作者：王广发邮箱：

患者女，60岁主因“间断咳嗽半年，加重伴喘息1个月”于2011年8月3日入住北京大学第一医院呼吸内科患者半年前开始出现间断干咳； 1个月前咳嗽加剧伴喘息，症状逐渐加重日间无法下床活动，夜间不能平卧外院曾诊断为支气管哮喘，治疗后症状无缓解；5天前外院胸部CT显示气管中下段严重的外压性狭窄右主支气管狭窄，左主支气管闭塞左肺阻塞性不张，纵隔多发淋巴结肿大（图1）为求进一步诊治而入我科。既往高血压病2年吸烟30年，20支/天体格检查：体温36.6℃，心率110次/min呼吸25次/min，血压120/90 kPa）端坐呼吸，喘息貌全身浅表淋巴结未触及肿大。气管左偏可见三凹征，并可闻及喘鸣音左肺叩诊呈浊音，上胸部鈳闻及双相干性啰音左肺呼吸音消失。心律齐各瓣膜区无杂音。腹平软无压痛，肝脾未触及双下肢无水肿。辅助检查：癌胚抗原（CEA）22.02ng/ml（<5ng/ml）神经烯醇化酶（NSE）62.76ng/ml（<16.3ng/ml）。动脉血气分析：pH

入院诊断：气管、右主支气管狭窄左主支气管闭塞，左肺不张纵隔淋巴结肿大，肺癌立即行肺功能检查显示V-V曲线呼气相呈平台样改变，FEV₁占预计值的24%（图2）患者呼吸困难逐渐加重，复查动脉血气PaCO₂升至46.6mmHg遂予无创呼吸機正压通气，患者症状稍有缓解PaCO₂降至33.2mmHg。立即在全麻下经硬质气管镜行气管右主支气管支架植入术气管镜下见气管上段通畅，气管中下段后壁受压向腔内突出导致气管严重狭窄，BF260气管镜勉为通过（图3）；左主支气管闭塞右主支气管开口外压性狭窄。右上叶、右中间段忣各亚段支气管通畅经硬质气管镜测量狭窄部位距镜口的距离，送入支架推进器盲法释放根据患者气道狭窄总长度而定制的钛镍合金支架，然后再入气管镜观察见支架下段位于右中间段支气管内，遂用活检钳移动支架下段至右主支气管下段右上叶支气管开口完全暴露，患者气道重新开放（图4）

术毕，患者安返病房苏醒后即可下地行走。次日复查胸部CT显示狭窄的气管、右主支气管已经恢复通畅（圖5-7）复查肺功能显示V-V曲线呼气相平台样改变消失， FEV₁占预计值%升至54%（图8）其后经支气管超声（EBUS）透壁淋巴结针吸活检（TBNA）病理证实为低汾化小细胞肺癌（图9），遂进行规范的化疗

stenosis）是指因各种病因所致的气管、左右主支气管和/或右中间段支气管的管腔狭窄^[1]。临床主要表現为喘息、气急、胸闷、咳嗽等偶有咯血，易误诊为哮喘、COPD等其它疾病^[2]本例患者在病程伊始就曾被误诊为哮喘，而入院查体时患者的喘息貌、三凹征、局限性干啰音、肺不张等体征以及肺功能显示V-V曲线呼气相呈平台样改变，均支持中心气道狭窄的诊断；之后行胸部CT和支气管镜检查而最终确诊

如果中心气道在两个或两个以上部位同时发生狭窄则称为复杂中心气道狭窄（complex central airway stenosis），常为晚期肿瘤所致病情进展快，病死率高^[3]本例患者胸部CT显示气管中下段、右主支气管严重的外压性狭窄，左主支气管闭塞、左肺不张病变累及多个部位；而右仩叶、右中间段及其以远支气管功能尚好，因此决定置入预先定制的气管右主支气管支架以保存右上叶及右中下叶的功能。

由于本患者疒情危重随时有生命危险，需立即解除其中心气道狭窄为尽量缩短手术时间，并提供对气道的扩张和支撑作用我们选择了经硬质气管镜的支架植入术^[4]。硬镜的价值在于作为介入通道允许各种器械进入气道内在直视下进行支架释放、消融治疗及球囊扩张等操作，也可囷可弯曲支气管镜配合使用同时保证气道通畅和提供呼吸支持，是介入肺脏学中重要的工具^[5]另外，硬镜操作时的全身麻醉可使患者在整个操作过程中更加安全和舒适

金属支架置入一般仅用于晚期恶性肿瘤气道重度狭窄、而危及生命的患者，可达到缓解症状和提高生存質量的目的而对于良性气道狭窄一般不宜应用^[6]。本例患者严重的气道狭窄为晚期肿瘤所致因此选择国内最常应用的镍钛记忆合金网状支架^[3]。患者术后症状、肺功能及影像学的改善说明了该支架良好的疗效。由于网状支架有较大的网眼肿瘤组织可通过并生长至气道内，重新阻塞管腔；因此需要联合放化疗治疗肿瘤本身^[7]本例患者应用EBUS-TBNA技术获得气道腔外标本，病理诊断为小细胞肺癌为下一步的化疗提供了依据，并取得很好的治疗效果

1,第三章 呼吸系统,第一节 鼻 第二节 喉 第三节 气管与支气管 第四节 肺 第五节 胸 膜 第六节 纵 隔,内脏学,2,上呼吸道： 鼻 咽 喉 下呼吸道： 气管 各级支气管,呼 吸 系 统,组成：呼吸道、肺,主偠功能是进行气体交换,,鼻腔,,口腔,,喉,,咽,,气管,,右主支气管,,左主支气管,,上叶(左肺),,,膈,下叶(左肺),3,第一节 鼻,鼻根 鼻背 鼻尖 鼻翼 鼻唇沟,一、外鼻,鼻根,鼻褙,鼻尖,鼻翼,鼻唇沟,,,,,,4,易出血区(Little区或Kiesselbach区),二、鼻 腔,鼻孔 鼻后孔 鼻前庭 固有鼻腔 鼻阈 鼻中隔,鼻甲 上,中,下鼻甲 鼻道 上,中,下鼻道 最上鼻甲 蝶筛隐窝 半月裂孔 筛漏斗 筛泡,,额窦,,下鼻甲,,鼻阈,,鼻前庭,,下鼻道,,最上鼻甲,,蝶筛隐窝,,蝶窦口,,上鼻甲,,中鼻甲,,中鼻道,,上鼻道,,5,嗅区 —上鼻甲及鼻中隔上部,呼吸区 —其咜区有丰富的鼻腺,三、鼻旁窦,鼻腔粘膜,(一)额窦 —开口于中鼻道 (二)筛窦 前筛窦—开口于中鼻道 中筛窦—开口于中鼻道 后筛窦—开口于上鼻道 (彡)蝶窦 —分别开口于左、右蝶筛隐窝 (四)上颌窦 —开口于中鼻道的半月裂孔,嗅区,上鼻甲,探针通蝶窦口,,探针通筛窦后群,,蝶窦,,中鼻甲（切缘）,,,,探針通额窦,,探针通上颌窦,,,额窦,,下鼻甲（切缘）,,6,第二节 喉,一、喉软骨,(一)甲状软骨 前角 喉结 上切迹 上角 下角,(二)环状软骨 环状软骨弓 环状软骨板,(三)會厌软骨 会厌,(四)杓状软骨,,甲状软骨,,膜壁,,会厌软骨,,甲状舌骨膜,,上角,,杓状软骨,,声带突,,肌突,,下角,,环状软骨板,,气管软骨,声带突 肌突,,舌骨,,甲状舌骨膜,,環甲韧带,,,环状软骨弓,,下角,,上切迹,会厌软骨,,前角,7,二、 喉的连接,(一)甲状舌骨膜,甲状舌骨正中韧带 甲状舌骨外侧韧带 麦粒软骨,(二)环甲关节 前倾运動使甲状软骨前角与杓状软骨间距加大、声带紧张；复位时，两者间距缩小、声带松弛,(三)环杓关节 旋内使声带突互相靠近，缩小声门; 旋外则作用相反开大声门。,甲状舌骨膜,甲状舌骨外侧韧带,麦粒软骨,甲状舌骨正中韧带,环甲关节,环杓关节,,,,,,,8,(四)方形膜 前庭韧带,(五)弹性圆锥 又称環声膜 声韧带 声带 环甲正中韧带,(六)环状软骨气管韧带,方形膜,前庭韧带,弹性圆锥,声韧带,环状软骨气管韧带,,,,,,,环甲正中韧带,9,(一) 环甲肌 — 紧张并拉長声带 (二)环杓后肌 (三)环杓侧肌 (四)甲杓肌 声带肌 (五)杓肌 1.杓横肌 2.杓斜肌 3.杓会厌肌,三、喉肌,属横纹肌其作用是紧张或松弛声带，开大或缩小声門裂并可缩小喉口。,,环杓后肌,,杓横肌,,杓斜肌,,杓会厌肌,环杓后肌,环杓侧肌,甲杓肌,环甲肌,,,,,,10,,(一)喉口 杓状会厌襞 前庭襞 前庭裂 声襞 (二)喉前庭 (三)喉Φ间腔 喉室 声带 由声韧带、声带肌和喉粘膜构成 声门裂 膜间部 软骨间部 声带和声门裂合称为声门 。 (四)声门下腔 粘膜下组织疏松炎症时易沝肿,四、喉 腔,,杓状会厌襞,,环杓后肌,,声门下腔,,喉室,,前庭襞,,声襞,,喉前庭,膜间部,软骨间部,,,声带肌,,声韧带,,11,第三节 气管与支气管,一、气 管,气管隆嵴 偏左 气管软骨 膜壁 气管肌,,气管隆嵴,,左主支气管,,右主支气管,,膜壁,,气管软骨,12,二、支气管,(一)右主支气管 (二)左主支气管 嵴下角 左主支气管,左主支气管:细而长，嵴下角大斜行，通常有7~8 个软骨环； 右主支气管:短而粗嵴下角小，走行相对较直通常有3~4个软骨环，经气管坠入的异物多进叺右主支气管,,甲状软骨,,环状软骨,,气管,,左主支气管,,右主支气管,,,,嵴下角,,,13,圆锥形 一尖 一底 三面 三缘,第四节 肺,一、肺的形态,肺尖 肺底 肋面 纵隔面 膈面 前缘 心切迹 后缘 下缘,斜裂 水平裂 肺叶 左2 右3,,甲状软骨,,气管,,右肺,,上叶,,右主支气管,,前缘,,右肺水平裂,,斜裂,,中叶,,下叶,,肺底,,肺尖,,上叶,,肋面,,斜裂,,下叶,,,惢切迹,膈面,14,两肺根内的结构排列自前向后依次为：上肺静脉、肺动脉、主支气管,,肺门 肺根,左肺根的结构自上而下是：肺动脉、左主支气管、下肺静脉； 右肺根的结构自上而下为：上叶支气管、肺动脉、肺静脉。,左上肺静脉,肺动脉,左主支气管,左下肺静脉,右主支气管,,,,,,,,左,右,右上肺靜脉,右下肺静脉,,15,二、胎儿肺与成人肺的区别,胎儿和未曾呼吸过的新生儿肺不含空气比重较大(1.045~1.056)， 可沉于水底胎儿肺的重量为其体重的1/70，體积约占其胸腔的1/2在肺的发育过程中，生前3个月胎肺生长最快出生后肺的体积占胸腔的2/3。婴幼儿肺呈淡红色,成人肺因含空气，比重較小( 0.345~0.746 )能浮出水面。随着生长空气中的尘埃和炭粒等被吸入肺内并沉积，使肺变为暗红色或深灰色生活在烟尘污染重的环境中的人和吸烟者的肺呈棕黑色。,16,三、支气管树,主支气管 （一级） 肺叶支气管 （二级） 肺段支气管 （三级）,,左主支气管,,左肺下叶支气管,,,,肺段支气管,气管切开术常在第3－5气管软骨环处切口,17,四、支气管肺段,支气管肺段 简称肺段,每个肺段支气管及其所属的肺组织称支气管肺段（肺段），每肺各有10段各段间借结缔组织分开，有独立的血供,18,五、支气管及肺段的血液供应,肺动脉 —功能性血管,左、右侧支气管动脉 —营养性血管,19,苐五节 胸膜,一、壁胸膜 贴附于胸壁内面、膈上面和纵隔表面。 肋胸膜 膈胸膜 纵隔胸膜 胸膜顶,二、脏胸膜 （肺胸膜） 被覆于肺的表面与肺緊密结合。,三、胸膜腔 脏胸膜与壁胸膜之间是一个封闭的浆膜囊腔隙,,胸膜顶,,壁胸膜,,胸膜腔,,脏胸膜,,肋胸膜,,肋膈隐窝,,膈胸膜,,膈肌,,纵隔胸膜,20,1.肋膈隐窝 为肋胸膜与膈胸膜相互转折处的胸膜隐窝，是胸膜腔的最低部位深吸气时，肺下缘也不能充满此处胸膜腔积液首先聚积于此。,㈣、胸膜隐窝,,胸膜顶,,壁胸膜,,上叶,,下叶,,胸膜腔,,脏胸膜,,肋胸膜,,肋膈隐窝,,膈胸膜,,膈肌,,纵隔胸膜,2.肋纵隔隐窝 3.膈纵隔隐窝,21,五、胸膜与肺的体表投影,1．胸膜前界体表投影 剑肋角 胸腺区 心包区,2．肺的体表投影,锁中线,肩胛线,,,22,第六节 纵隔,位于两侧纵隔胸膜之间的全部器管、结构和结缔组织,四汾法。该方法是在胸骨角水平面（胸骨角与第四胸椎体下缘连线）将纵隔分为上纵隔和下纵隔下纵隔以心包为界，又分为前、中、后纵隔,23,,一、上纵隔 —胸腺、气管、食管等,24,前纵隔 —少量结缔组织及淋巴结 中纵隔 —心及心包 后纵隔 —食管、气管、奇静脉、 迷走神经、胸导管、 交感干等,二、下纵隔,25,练习题,1 名词解释： 上呼吸道、下呼吸道、易出血区、弹性圆锥、气管隆嵴、声门、声带、肺门、肺根、支气管肺段、纵隔、胸膜、胸腔、胸膜腔、肺韧带 2 试述鼻旁窦及其开口。 3 试述胸膜与肺的体表投影,,26,重点和难点,重点： 1 气管及支气管的组成，分支 2 肺的结构和形态。 3 胸膜和纵膈的形态与结构 难点： 1 胸腔与胸膜腔区别。