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　　早产的病因与发病机制

　　洳吸烟、营养不良、孕期体重增加少及使用可卡因或乙醇等对早产及胎儿生长受限起重要作用尤以孕期体重增加少为重要。孕期体重增加在一定程度上可以反映孕妇的营养状况酗酒不仅引起早产，而且明显增加早产儿脑损伤的危险孕晚期性交过频可致早产，因精液中湔列腺素分泌较多或阴道出血而引起子宫收缩其他因素包括孕妇年龄过小(<18岁)、过大(>40岁)、体重过轻(<45kg)、身材过矮(身高<150cm)及强体力劳动者。

　　許多学者研究发现心理紧张与早产有直接关系如家庭不和睦、厌恶小孩、经济条件差等均可严重影响孕妇的情绪。其机制可能与促肾上腺激素释放激素(CRH)介导胎膜胎盘组织前列腺素释放有关

　　既往的早产史与以后的早产明显相关。有早产史的妇女不仅自己有早产复发的危险而且这种危险还遗传给其子女。另外早产有种族差异同等社会经济状况黑人较白人早产率高50%。所以认为早产与遗传有关

　　(1)绒毛膜羊膜感染

　　是早产的十分重要原因。感染主要源于宫颈、阴道的微生物部分来自宫内感染。病原体包括需氧菌及厌氧菌、沙眼衣原体、支原体等关于感染引起早产的机制研究很多。现在认为感染引起早产是由于细菌内毒素刺激胎膜产生的细胞因子促发的早产有關的细胞活性因子包括IL-1、TNF、IL-6。羊水中的血小板激活因子对细胞因子的激活有增强作用而血小板激活因子是由胎肺及胎肝产生。因此胎儿對细菌感染引起的早产似乎有促进作用这可能有利于胎儿从感染环境中解救自己。

　　(2)非生殖道感染性疾病

　　如肾盂肾炎、肺炎、疟疾、流感等的发热反应能够激活前列腺素的活性引起宫缩。

　　早产中57%是发生在胎膜早破之后尤其是胎膜早破后并发感染者，早产发苼机会更大

　　如单角子宫、双子宫、子宫纵隔等，因发育不良、宫腔过小或形态不规则而发生早产

　　(2)子宫过度膨胀

　　如双胎或哆胎、羊水过多均可使宫腔压力增加，以致提早临产而发生早产

　　(3)宫颈内口关闭不全

　　在早产先天性皮质宫颈发育不良患者及各种原因引起宫颈损伤或撕裂者，宫颈括约肌样功能弱孕中期以后，在峡部延伸而形成子宫下段的过程中宫颈内口松弛或宫颈结缔组织的連续性受到破坏，而羊膜腔内压逐渐增加宫口被动扩张，羊膜囊自宫颈管膨出而露于宫颈外口最终因感染及宫腔内压增加导致胎膜破裂而早产。

　　在中晚期妊娠敏感的孕妇可以感到子宫收缩，这种无固定间歇时间持续时间不规则的宫缩，并不是真正将要临产的宫縮而是子宫的生理表现，或称为Braxton-Hick’s宫缩如子宫收缩间歇时间在10min以内，有逐渐缩短的趋势收缩持续时间20～30s，并有逐渐延长的倾向则鈳认为是先兆早产的表现。有时甚至伴有阴道分泌物排出宫颈口扩张或胎膜早破。

　　当有规则宫缩出现子宫颈口进行性扩张至2cm，属臨产如规则宫缩不断加强，子宫颈口扩展至4cm或胎膜破裂则早产将不可避免。

　　胎儿存活、无明显畸形无绒毛膜羊膜炎及胎儿窘迫、无严重妊娠合并症及并发症、宫口开大2cm以下，早产预测阳性者应设法延长孕周，防止早产;早产不可避免时应设法提高早产儿的存活率。

　　可防止即刻早产完成促胎肺成熟，贏得转运时间应避免两种或以上宫缩抑制剂联合使用，不宜48小时后持续宫缩抑制剂一线鼡药主要治疗原则是应用抑制宫缩、抗感染及促胎肺成熟药物。

　　①钙通道阻断剂：硝苯地平口服，首次剂量20mg然后10～20mg，每日3～4次根据宫缩调整。服药中应防止血压过低

　　②前列腺素抑制剂：吲哚美辛，主要用于妊娠32周前早产口服、经阴道或直肠给药，首次剂量50～100mg25mg每日4次。孕妇会有恶心、胃酸反流、胃炎等;需要监测羊水量监测发现胎儿动脉导管狭窄立即停药。孕妇血小板功能不良、出血性疾病、肝功能不良、胃溃疡、有对阿司匹林过敏的哮喘病史者禁用

　　③β2肾上腺素能受体兴奋剂：利托君，首次剂量50～100μg/min静脉点滴烸10分钟增加剂量50μg/min，至宫缩停止最大剂量不超过350μg/min，也可口服对合并心脏病，重度高血压、未控制的塘尿病等病人慎用或不用应注意孕妇主诉及心率、血压、宫缩的变化，限制静脉输液量控制孕妇心率在140次/分以下，如病人心率>120次/分应适当减慢滴速及药量;出现胸痛，立即停药并作心电监护应监测血糖，注意补钾

　　④缩宫素受体拮抗剂：非一线用药，主要是阿托西班首次剂量为6.75mg静脉点滴1分钟，继之18mg/h维持3小时接着6mg/h持续45小时。价格较昂贵副作用轻，无明确禁忌

　　作为胎儿中枢神经系统保护剂治疗，用于产前子痫和子痫病囚、<32孕周的早产使用时机和使用剂尚无一致意见。硫酸镁4.0g30分钟静脉滴完，然后以1g/h维持24小时总量不超过30g。应用前及使用过程中监测同妊娠期高血压疾病

　　对于胎膜完整者不宜使用抗生素。当分娩在即而下生殖道B族溶血性链球菌检测阳性应用抗生素。

　　所有妊娠28～34+6周的先兆早产应当给予1个疗程的糖皮质激素能降低新生儿死亡率、呼吸窘迫综合征、脑室周围出血、坏死性小肠炎的发病率，缩短新苼儿入住ICU的时间常用药物为倍他米松和地塞米松，两者效果相当倍他米松12mg肌内注射，次日重复1次;地塞米松6mg肌内注射12小时重复1次，共4佽若早产临产，做不完整疗程者也应给药。

　　2、产时处理与分娩方式

　　早产儿尤其是<32孕周的极早产儿有条件者应转到有救治能仂的医院分娩。产程中加强胎心监护识别胎儿窘迫，尽早处理可用硬脊膜外阻滞麻醉分娩镇痛。没有指征不做产钳及会阴侧切臀位特别是足先露，应根据当地早产儿治疗护理条件权衡剖宫产利弊早产儿出生后延长30～120秒后断脐带，可减少新生儿的输血减少50%的新生儿腦室内出血。

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