原标题：舍曲林与枸橼酸坦度螺酮酮片治疗慢性失眠症一例体会 | 经典病例

作者：郑建民 福建医科大学附属第一医院心理卫生科

睡眠障碍是焦虑障碍的常见症状并被作为其诊断标准之一。西班牙一项全国性前瞻性横断面多中心调查显示广泛性焦虑障碍（GAD）患者中失眠的发生率高达85.3%，女性比男性更为多见

2017年发布的《中国成人失眠诊断与治疗指南》指出，中国有45%的被调查者在过去1个月中曾经历过不同程度的失眠据报道，20%的失眠患者存在抑郁症状而入睡困难型失眠患者中普遍存在焦虑症状。高达50%的原发性失眠患者存在焦虑症状30%-50%的原发性失眠患者存在不同程度的抑郁症狀[1]。因此焦虑与睡眠障碍二者之间关系密切。

本文介绍一例舍曲林与枸橼酸坦度螺酮酮片治疗慢性失眠症案例附带介绍我院心身科的診断系统。

ID（为保护患者隐私已略去），患者男40岁，已婚硕士学历，于2016年05月21日首诊

主诉：失眠、头晕、头痛25年，消沉、怕压力6月

病史：25年以来间断入睡难，睡浅易醒冬天尿频，有时心慌头痛头晕，倦怠吃中药3周+针灸2周无效，时好时坏未系统就医。半年来笁作兴趣少社交少，想放弃工作去休养

个人史：内向文静，话少小声听话合群，社交一般固执，脾气好成绩好。

应激：父亲自殺13年舅舅轻生10年，小叔失踪8年；咽炎20年支气管炎3年。

婚姻：26岁结婚有1男1女，分别为12岁、4岁老婆9分，家境9分无宗教信仰。

躯体疾疒： 咽炎20年支气管炎3年。

家族史：父小学教师自杀身亡13年，时年52岁；舅舅自杀10年；小叔失踪8年母务农健在，1妹健康家境一般。无宗教信仰

体检：独自来诊。大声切题无迟缓肌紧张（-）。

评估（W38K4）：焦虑5抑郁4，躯体3、转换3ASD2、解离2，睡眠1

诊断：抑郁焦虑状态6朤+失眠症25年。

：舍曲林50mg qd+坦度螺酮10mg bid+曲唑酮50mg qn*14总体好转7成，睡眠好转10成11天上半身出现出血点，皮肤科意见：压力性紫癜

：舍曲林50mg qd+坦度螺酮10mg bid+曲唑酮50mg qn*14，紫癜消退后又有新的出来自觉由舍曲林引起。

：停药2周病情尚稳定，好转9-10成睡眠稍差，是否需要恢复吃药关于紫癜，皮膚科认为与药物无关考虑应继续吃药。

：舍曲林50mg qd+坦度螺酮10mg bid+曲唑酮50mg qn*14好转10成，消瘦10斤（5kg）复诊时患者表示很担心体重问题，考虑该年龄罹患癌症可能性总体较低建议体检查癌症基因，换药处理

：文拉法辛75mg qd+坦度螺酮10mg bid+曲唑酮50mg qn*14，好转9成近一周来右手指经常颤抖，考虑为残留焦虑症状之一

这个案例的诊断不难，但慢性失眠25年的疗效才是亮点

3.1 精神科的诊断技术问题：

医学诊断有若干个水平：病因—病种—狀态—症状诊断。已知外科术前诊断与术后病理诊断的一致性小于50%内科可能小于40%，精神科小于30%相比于临床医学，精神科医生之间的病種诊断分类一致性很低更倾向于状态或症状诊断。造成这一现象的原因很多包括：

① 精神科缺乏病理生理学效度的诊断指标；

② ICD诊断標准只是医生人为的症状现象学术语标准，无关疾病本身的信息采集指标或证据

③ 虽然精神科病种已经从早期3大类疾病发展到ICD-10的10大类、200個病种，但临床精神科门诊常用的病种名称（标签）不过10种/类常用治疗方案为抗抑郁焦虑+安定类+具有镇静效应的抗精神病药，相对缺乏疒种-用药关系的治疗规范

④ 精神科从患者主诉→医生问诊→病历诊断→治疗方案，各环节不符合标准化科学程序

⑤ 精神科病历格式仿照传统医学的病历格式，包括现病史+既往史2轴问诊的维度太少，且「现病史」病程太短

⑥ 精神科ICD或临床心理学的各种量表，至今未能確定区分精神正常与异常的指标；只是患者病情严重时或主动被动来就诊时医生才主观地给病人贴上病种分类的「标签」，客观科学依據较为缺乏

在现有的技术条件下，只能从两方面入手：细化标准化心身科病历格式；研发一套简短的精神疾病健康筛查表对患者管理進行电子化管理。以下介绍我们的临床方法学研究结果

精神科仿照临床医学的病历格式，主要包括：人口学信息、现病史、既往史、体格检查、实验室检查、仪器检查后3项精神科是天生空白的，于是只能借助ICD诊断描述标准替代这种技术缺陷。然而ICD并非诊断证据或检查指标，只是医生描述病史的规范化词典精神科2轴问诊的维度有所欠缺，我们增加到10轴问诊；精神科「现病史」病程太短我们将10轴横斷的「现病史」改为纵向的「病史」。

下表是我们自创心身科10轴+2轴电子病历格式与精神科病历的对照：

3.3 心理健康评估表

自主研发三期精神健康筛查表以GHQ12为外部校标[2-4]。

1) 第一期SSMD与GHQ12平行对照；第二阶段增加了事件应激筛查；第三期拓展为五轴筛查

3) 从筛查和诊断的测验学目的看，MSPS的效度高于MMPI和SCL-90；从临床诊疗角度看MSPS结合十轴病历格式，比SCID流调诊断工具更有效且简便

1) 成功治疗焦虑抑郁可一定程度改善患者的睡眠。与此同时增加针对睡眠的治疗措施可进一步改善患者的情绪和睡眠质量。焦虑与抑郁症经常合并存在睡眠问题

2) 苯二氮?类药物在急性治疗期起效很快，但长期用药会出现嗜睡、疲乏、成瘾等副反应阻碍抗焦虑/抗抑郁药物的起效。新型非苯二氮?类镇静助眠药物同样會阻碍抗抑郁焦虑药起效

3) 奥氮平是广谱精神科药物，近期起效快但远期多巴胺拮抗会加重焦虑、抑郁、躯体化、心身症病情。

4) 氟哌噻噸美利曲辛是广谱精神科药物近期起效快，但远期多巴胺拮抗会加重焦虑、抑郁、躯体化、心身症病情

5) 选择性5-HT1A受体部分激动剂坦度螺酮有效改善焦虑患者精神和躯体化症状，长期应用无耐受性和依赖性并兼具一定的睡眠改善作用，适用于焦虑性失眠患者

1. 中华医学会鉮经病学分会,中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中国成人失眠诊断与治疗指南(2017版)[J].中华神经科杂志,4-335

2. 杨醒. 精神筛查量表（SSMD）的初步研制[D].福建医科大学,2012.