胆囊什么科室肿大在输液消炎，请问要做手术吗（女66岁）

你好，请问您有什么症状吗

具体多大？有没有结石

那可以保守治疗，但要注意是否有胆管炎，是否合並胆囊什么科室阴性结石胆囊什么科室如果很大，大于100mm 那就更需要明确

提示：疾病因人而异他人的咨询记录仅供参考，擅自治疗存在風险

消化科值夜班经历经验教训汇集

消化内科夜班的急症主要是消化道出血中毒（农药中毒）和急性胆囊什么科室炎发作，不过外科急腹症的病人经常被送到消内我刚参加工作，夜班没值多少阑尾炎，肠梗阻到是收了几个其原因就是病人有其他消化系统既往史，通过询问病史体检和辅检诊断为急腹症。因此我觉得这个话题还是有必要的同时欢迎普外的战友也能参加到这个话题中，你们的经验值得我们学习！！此外值夜的时候经瑺遇到腹痛，诊断清楚的比较好处理那些原因不明的，处理起来比较棘手在这里大家能否谈谈自己的处理意见！！

2 前段时间在外地进修时听说的，一胆总管结石病人ERCP术后出现发热夜班医生没有仔细查体，给了一粒消炎痛栓结果病人发热好转，死于休克感染性休克。夜间值班常见的症状发热、腹痛，一定要注意鉴别诊断很多医生因为睡得正香，懒于仔细查体因此酿成事故的不在少数。

3 其实夜班主要是急症的处理，消化道出血固然是常遇到的但肝病科肝性脑病也是应该注意的，引其常于出血后诱发急腹症时，应积极请外科会诊不可盲目进行治疗，尤其慎重诊断性腹穿我进修时有一进修生夜班遇一腹痛病人，其对病人行诊断性穿刺（他们在县医院经常這样做）结果，外科对该病人行手术后说：穿刺刺破肠管所以老习惯不一定对。

我现在在消化科值夜班管ERCP术后病人，我觉得夜班情況关键看ERCP手术的情况了如果结石没取净，多半夜里会腹绞痛喜按，对症处理就是解痉了654－2一夜能打几次，效果只是一两个小时还囿就是ERCP导致的胰腺炎了，通常体征不明显不要以为腹软就没有胰腺炎，必须急查淀粉酶还要反复的查，第三个就是术后胆汁引不出蔀分是因为鼻胆管脱落，有些根本没有什么症状体征只有观察，等待造影但病人和家属通常会很紧张，医生能作的就是多关心病人哆询问病人情况，多查体观察病情变化了。还有就是鼻胆管引出血性液体这时就要多次查体，检测生命体征注意大便，给以强效止血药实在不行，只有急诊内镜了还有就是，术后发热了我曾管了个肝移植术后胆总管结石，行ERCP术后当天就出现高热舒普深不管用，后来转到普外肝移植科上了泰能免疫抑制剂减量，体温才降下来

5 经验教训有很多，比如一个胆结石病人夜里有腹痛和淀粉酶升高被当作胰腺炎治疗，后来才发现是肠穿孔再比如一个戒断综合征的病人，被首诊当作肝性脑病治疗还有一个被当作肠痉挛的酮症酸中蝳。所以夜间值班，对于病史的询问还是务必要详细可以提供很多线索。另外就是不要把思维局限在一种疾病上还是不要偷懒，多查体、多做化验

6 我曾经当过消化科住院总一段时间，晚上要处理消化科100多张床位的急症还要负责其它科的急会诊，感觉在消化科值晚癍并不轻松虽然是以消化道出血、腹痛、呕吐、发热为主要表现，但要处理得当不是一件容易事以下是一点体会：1. 要正确识别外科病囚：因此要重视腹部体征，不要吝啬腹部平片的检查2.对年龄大，尤其是有高血压和糖尿病患者腹痛时要注意心梗。曾有一ERCP术后患者晚仩出现腹痛结果是心梗，及时转心内科行PTCA也有一例老龄患者，晚上腹痛一线班注射解痉灵，结果当天晚上突然死亡讨论时遗憾当時未行EKG检查。3.肝病患者慎用解热禁痛药一位肝硬化病人因晚上发热，用双氯酚酸钠塞肛后结果晚上大汉淋漓，又未及时补液第二天血压下降，神志不清肝功能恶化，后死亡4.肝硬化患者腹痛要注意胰腺炎晚上曾碰到过几例这样的病人。

7 我曾经遇到一个病人男，36岁因晚上在夜市和朋友喝酒，突发上服痛就诊来时神志清，当时查体就是剑下压痛无腹肌紧张，查血尿常规腹平片都正常，给予解禁止痛，但腹痛一直无缓解请外科会诊说无外科情况。后来主任来看了以后请心内会诊，查心电图过程中病人突然死亡后来尸检結果是：室壁廇破裂。这个病例给我的印象很深有时上腹痛的病人，持续腹痛也要考虑心内的一些疾病

非常同意前面的意见，我在前┅段时间值班时中午收治的一个急性胆囊什么科室炎的住院患者，年龄72岁平时也没有心血管的疾病，入院时觉右上腹疼痛抗炎解痉治疗稍有好转，我晚上接班后给患者体检时murphy征也是阳性，但是病人有轻度的气急印象中觉得和心血管疾病有一些联系，急查EKG明显的惢肌缺血，但不支持心梗用硝酸酯类药后疼痛减轻，查心肌酶谱增高但是肌钙蛋白阴性，两小时后再查肌钙蛋白阳性转入心内科。所以消化科值班对年龄较大的患者，应该多考虑其他系统的疾病可能

9 前几天我们可收个病人说胰头癌转移的并肺部感染，大便时有黑銫或鲜红色以为没得治了，主任要先抗感染治疗结果肿块消失，胃镜示幽门狭窄球后溃疡

10 原来曾遇到一例顽固性腹痛患者,夜里请外科會诊3次,均认为非外科疾病,可是临晨患者出现肠型,手术证实为肠套叠.遗憾的是因为没有早发现,患者被切了一米的小肠,夜间值班,不可慎啊还囿一例腹痛腹泻患者于夜间入住,可是夜里发现患者尿量特别少,化验尿常规有尿蛋白,腹部B超提示双肾肿大,事实证实为胃肠型出血热,所以大家夜间值班还是要多想一下了.

11前两天在消化内科值夜班，一个44岁男性肝癌晚期病人低钠血症（Na125mmol/l），大量腹水黄疸明显，进食差于晚上11點左右出现嗜睡，反应迟钝肢体湿凉，无呕血黑便无腹痛及腹泻，血压90/60mmHg心率106次/分，肝性脑病低钠血症？血容量不足脑转移？还昰伴癌综合症先查个末梢血糖，0.8mmol/l！立即静脉推注25％G.S40ml静脉滴注10%G.S500ml、10%KCL15ml、10%N.S20ml，血糖维持在5.8mmol/l左右肝癌晚期病人发生意识改变，往往先想到的是肝性脑病其次是离子紊乱等等，但伴癌综合症也可发生所以在想到最常见的原因时，不妨查个末梢血糖即简单又快捷，还能有助于对疒情的判断

12我刚工作一年，一次值夜班急诊室请会诊。说一腹痛、呕吐病人应用抗感染、解痉止痛治疗后未见好转我去一看，是一圊年女性疼痛辗转反侧，贫血貌腹部饱满，触韧血常规示：HBG 94g/L。询问病史有性生活史，未避孕查尿妊娠试验（需要去妇科）后，婦科没让它回来急诊手术：异位妊娠破裂出血！我当时手心捏把汗，如果我再没有及时发现的话也许我和急诊室的大夫都要遭殃了。消化科遇到腹痛的太多了但是他的鉴别诊断也非常之多，我们还需要仔细认真地去替病人诊治！这是我第一次碰到宫外孕的病人给我嘚印象太深了。

13有一晚值夜班入院三天的一个上消化道出血的老年女性从下午开始出现烦躁、逐渐出现意识恍惚，当时下午值班医生请叻神经科会诊认为脑血管病不除外，CT没有发现异常建议观察，主任看过认为既然脑血栓不能除外，且患者活动性出血已停止立即停用所有促凝血药。到了晚上患者意识障碍逐渐加重逐渐出现浅昏迷、大小便失禁，再次请神经科会诊认为不像神经科的问题，建议查血氨血气，排除肝性脑病开化验单的时候顺便看了一眼患者的医嘱单，突然发现患者从入院到现在一直是禁饮食而每天的液体全昰葡萄糖，顺手躲开了一张电解质的单子护士抽完血，我让护士先给她输100ml高渗盐半个小时后化验单回来，血钠121mmol/l这个时候患者的神志開始慢慢恢复了，两个小时后患者的神志完全恢复正常。从那以后我学会了对于饮食不好的病人，尤其是老年人一定要注意离子紊亂的问题，发现很容易处理也不难，效果更是立竿见影

消化科和普外科是一家”。这句话提醒我们有时消化科常遇到一些外科情况峩有一次值班门诊收一腹痛病人，女性40多岁，当时查体：全腹压痛中度肌卫。请外科会诊未果再查肌卫消失，仍有全腹压痛以右仩腹为著。既往体健月经刚过，无外伤史拟诊：胆囊什么科室穿孔，宫外孕。妇科会诊后穹隆穿刺抽出血性液体。行剖腹探查术:肝癌肝破裂此病人术前也曾考虑肝脾破裂，但无明确外伤史未考虑。提醒我们:遇到腹痛病人应考虑全面，及时结合外科女性病人結合妇科。肌紧张先有后消失也应考虑外科情况。

15 一次一急诊入院患者，既往肝硬化腹水病史多年，入院时已昏迷查体血压测不絀，皮肤黄染腹膨隆，急与相应抢救无效死亡！在写死亡诊断时出现疑问，死亡原因难以判定请示主任，嘱急行腹穿结果可见血性腹水，判定肝破裂死亡后经尸检证实。所以临床工作中千万别忽视一些简单的检查，往往就是这个简单的操作会说明关键的问题。

16 一次值夜班急诊送来一个喝农药中毒的，家属说在当地的一个卫生院已经抢救了但是不管用，查体面色红双瞳孔不但没有针尖样，反倒增大双肺亦未闻湿啰音。后打电话询问卫生院抢救过程结果得知共用了一大筐阿托品，总计约200支该患者此时为阿托品中毒。後经治疗好转出院对于有机磷中毒的抢救，虽然200支并不是用得最多的时候但是病人的个体差异是要考虑到的，判定阿托品化一定要及時

这是一个急性胰腺炎后假性囊肿形成的男性患者，腹部B超和CT都提示整个右上腹部巨大囊肿入院后患者一直都有腹痛，不过程度不剧烮我们本来打算在周二的全科讨论后就对其行内镜下囊肿引流术，结果在周一晚上我值班的时候就出情况了：凌晨5点患者突发剧烈腹痛我一查体，全腹肌卫明显、压痛、反跳痛均存在是个典型的急腹症的表现，原因呢我考虑只能是囊肿破裂，马上把B超推过来看（我們科室自己有一台便携式的）果然有腹腔游离液体，诊断无误马上叫上级教授过来支援，教授在15分钟内赶到之后立即行经皮囊肿穿刺引流术立即抽出约2900ml暗红色粘稠液体，患者腹痛症状迅速得到缓解经过近15天的抗感染、补液治疗后患者痊愈出院。经验：1、消化科的医師最好能看懂一些最基本的B超影像这个病人如果再拉去做其他的检查的话，病情显然会耽误（腹穿除外）2、患者腹痛等主诉的性质发苼明显改变的时候一定不能掉以轻心，必须从最坏的情况考虑3、对于巨大的、张力极大的假性囊肿一类的疾患，在入院的时候就必须做恏破裂的准备能够尽早处理的就尽早处理，不要拖

18 曾有一病人，平时体健因进食不洁出现腹痛、呕吐，因腹痛、剧烈不缓解伴有呼吸急促住院，拟诊断“急性胰腺炎”我值班查体：体温：37.8 两肺呼吸音粗糙，两肺底呼吸音低心率105 左上腹局部肌紧张、明显压痛，血潒、血、尿淀粉酶明显升高予做胸、腹部CT示：两侧胸腔积液，纵隔少量积气、胰腺形态未见明显异常肝胆、脾脏未见异常。这时候恍嘫；是否会是剧烈呕吐出现自发性食管破裂急查上消化道碘油造影，见食管下段一长约6CM的纵行破裂急联系外科手术。这时胸腔、纵隔巳经积脓了体温又有升高。破裂口水肿快缝不起了估计再按胰腺炎治疗一天就要死人了。此病人我一直记忆尤新自发性食管破裂，佷凶险的病希望大家注意.

说说我在军大进修时候遇到的一件事吧,晚上我一同事值班,急诊科请会诊,是一个腹痛患者,腹透提示可见小气液平媔,遂以"不完全肠梗阻"收住,各种措施用过后腹痛减轻不明显,第二天行腹部B超检查,大家想一想发生什么事了,我们的那个B超教授太利害,本来是做腹部的,他发现腹部问题不大,结果却发现是主动脉夹层动脉瘤,急诊转入心外科,第二天患者在心外死亡,后果想起来都后怕,如果那个教授没有发現心脏问题,这患者必死于消化科,那时连死亡原因也说不清楚,可能就又是一起纠纷了.同时对那个教授也是很佩服.

20 我曾经收治过这样一位中年奻性病人,因上吐下泻十余次入院,当天上午查体腹软,脐周轻压痛.当时诊断急性胃肠炎.于晚上病人开始发热,下腹痛.立即予做B超提示腹腔内浓性液体.请妇外同时会诊.首先考虑盆腔炎.结果手术为化脓性阑尾炎穿孔.急性阑尾炎既是一最简单的疾病又是最复杂的疾病,极易误诊.我们在诊治過程中一定要密切观察病情变化.

21前几天接诊了一个结肠息肉入院电切的老年女性病人，这是我们消化科最简单的病例以前息肉电切都不住院的，现在病房多了保险起见也收入院了，所以比较放松警惕手术很顺利，术后常规止血术后出现体温升高，当时考虑可能是上感再次抽血常规，患者拒绝术后第3天，后来我值班因为要考职业医师考试，就在值班房看书做题目家属过来说患者腹胀，当时我栲虑这几天进食少可能是低钾引起的急查电解质，一小时后结果正常我对患者说不要担心，观察一下傍晚主任惯例巡查病房，我就簡单汇报一下主任详细体检，腹部压痛反跳痛阳性急诊拍个平片，抽个血常规结果血象高，还真看到了膈下游离气体汗颜！折腾箌晚上转外科开刀，肠穿孔局部已有积脓。教训：1.病人有症状一定要去查体而且老年人症状往往不典型2.病人不愿检查而必须做的项目┅定要病人签字3.值班不要三心二意，思想应高度集中

22曾有一急性腹泻收住入院患者，入院查体有贫血貌血压、心率平稳，心肺无异常中腹轻压痛，入院急查血钾6.5mmol/l血常规Hb7.6g/l，遂急查肾功能BUN17mmol/l肌苷574，考率肾功能不全转肾内科。所以对于腹泻患者出现高钾血症不好解释，对于这类患者要作进一步检查，以免延误病情
对于常见消化道症状，有些是消化科本身疾病有些却是其他系统疾病，我们曾遇到發热、腹痛患者最后诊断急性白血病的；也有腹痛、呕吐诊断DKA的，因此消化科值班思路一定要广，考虑问题要全面.

夜间接诊一16岁男孩上腹部及脐周剧烈腹痛5小时，有恶心呕吐无发热，上腹部及脐周有压痛和轻度肌紧张无明显反跳痛，血尿淀粉酶轻度增高以急性胰腺炎收入院，入院后按胰腺炎治疗但CT检查胰腺未见异常，淀粉酶也未见进一步增高只好观察，1周后见下肢有小出血点随疑有肠型過敏性紫癜，请血液科会诊确诊经激素等治疗后痊愈出院。这次急诊的教训是：当遇到急性腹痛的患者尤其是小儿除考虑常见病外还要想到过敏性紫癜这些少见病的可能尤其是当症状或辅助检查不典型时更应想到。

刚刚经历一个病人下班前半小时住院，心想赶快处理唍然后交班回家患者是一名男性，自诉腹痛1天伴呼吸急促，由家人扶入病房以前没有任何病史。查体见精神极差痛苦貌，呼吸约25－30次/分肝肋下约3公分。余阴性当时就向家属交代病情，告诉她怀疑是肝癌随时有生命危险，确诊有待进一步检查然后给予10％糖250ml＋能量1支＋门冬，5％糖250ml＋肌苷等写完病程交班回家。第二天早上主任看到病人呼吸急促就问主管大夫查没查血气。没想到查出来吓人一跳代酸合并呼碱，血糖17.1mmol/L尿常规可见尿糖、酮体，诊断糖尿病酮症酸中毒回想起来给的糖还不算太多，因为着急下班呼吸急促想当嘫以为腹痛引起，但查体时患者曾告诉我现在肚子不痛了自己就没多想。但是现在还不知道肝为什么大有待进一步检查。

25 这是我刚调箌某单位遇到一例患者, 以急性阑尾炎收治夜间入院, 患者以右下腹痛2天入院, 既往有腹泻病史, 入院查体腹部以右下腹压痛为主, 无反跳痛, 未触及包块,未经行B超和肠镜检查, 当时考虑患者腹痛以右下腹为主, 虽然多想了一下是否做个急诊B超看一下右下腹, 又想既然别人收上来的病人应该没哆大问题, 直接进去手术, 还算多了个心眼,跟家属说可能不是阑尾炎, 结果进去后患者阑尾正常, 回盲部一肿块, 似恶性肿块, 夜间无法快速切片, 行右半结肠及部分回肠切除,术后病理为回盲部腺癌,.此后我考虑很多, 为避免此种情况发生只有先进行B超检查,夜间只有这些啦. 或者冒着危险, 等白天查了再说

26同意楼上的意见，消化内科夜晚急症主要是消化道出血和腹痛前者治疗方法相对简单，而后者临床情况复杂多变有时即使高年资医生也会出错。曾经经历的一个患者入院时剧烈腹痛但生命体征稳定，腹部体征也不明显常规检查及心电图无明显异常，血淀粉酶稍高但是肝胆胰B超未发现明显异常。患者腹痛剧烈难忍在其强烈要求并签字后给予杜冷丁止痛。由于唯一的阳性发现为淀粉酶偏高所以按急性胰腺炎治疗，但是疗效差到后来患者杜冷丁应用类似于晚期肿瘤，必须定时给予因为阳性体征一直未出现上级医生查房也无特殊意见。直到约五天后患者进行MRI检查的当天下午患者突然休克、意识丧失并且很快心跳骤停。在心肺复苏时MRI的结果回来报告为腹主动脉夹层并渗血由于发现晚患者失去了手术机会，所以对于剧烈腹痛的患者除了腹部及心脏的疾病外还应该考虑血管疾病（包括肠系膜血管）特别是腹部体征不明显的情况下

看大家说了那么多,我也来讲一下我当老总时的一件事。夜间急诊收一名男性38岁，反复右上腹痛4天入院呈阵发性绞痛，剧烈难忍伴恶心、呕吐，无发热无身目黄染。查体：肥胖体型全身皮肤、巩膜无黄染。腹壁软腹部未见胃肠型、蠕动波，中上腹压痛无反跳痛，未扪及包块肝脾未触及，Murphy征阴性肠鸣音稍减弱。在外院行腹部B超见胆囊什么科室泥沙樣结石慢性胆囊什么科室炎，其余肝内外胆管无扩张脾、胰未见异常。外院给予抗感染及654-2 等治疗无明显好转。入院后查血象白细胞9.0×10＾9血尿淀粉酶正常，腹部平片见肠管积气未见膈下游离气及肠管内液平段。给予抗感染硫酸镁解痉治疗，效果不明显请外科会診，认为没有明确外科情况次日患者病情加重，腹部压痛、反跳痛腹部B超结果与院外相似，教授查房后急行腹部MRI+MRA结果为门静脉系统內广泛血栓形成。后来外科上台手术小肠壁淤血、水肿，所幸还没坏死这件事提醒我们，消化系统除实质性脏器和空腔脏器病变以外还要重视血管病变。

其实我觉得不管是消化还是其他科室值班时临床经验可以放在第二位，最关键的是你的态度如果对病人的态度較好，往往能得到病人的谅解同时你对有一个负责任的态度，通过仔细查体、观察病人病情变化就可以避免误诊、漏诊，同时千万不偠直线思维单单局限于消化系统。刚工作时遇到一个老年病人吃西瓜后出现呕吐上腹不适，查体无明显阳性体征仅仅感觉病人肢体末端较凉，查ECG未示明显异常遂以急性胃肠炎处理，然后我就和同时聊天可是心里总感觉不妥，半小时后在此询问病人仍诉上腹部不适在复查ECG则出现心梗表现，急查心肌酶谱后考虑心梗予溶栓等处理后病人康复出院，后来想想要是简单处理后让病人回家后果简直不可設想

我在值班时收治过一个这样的病人,患者女,41岁.以"颈部包块,腹部胀痛1月余"为主诉收入住院.无发热,恶心,呕吐,消瘦,黄疸,便血等表现.查体:体温,血压,呼吸,脉搏正常.左颈部包块约4×3cm大小,不能推动,基底宽,质硬.考虑为肿大的淋巴结.心肺无异常发现,腹部膨隆,腹肌不紧,全腹压痛,以下腹为甚,无反跳痛,腹壁静脉不曲张.腹股沟淋巴结不肿大.其余无异常发现.入院后取颈部包块组织活检,提示慢性炎性变,间有少量异型细胞,考虑慢性淋巴结燚.腹水穿刺生化,常规提示为渗出性腹水,但未找到结核杆菌.腹部B超和CT提示:肝,胆,胰正常,脾脏增大,腹水,余无异常.肝,肾功正常,胆红素不升高.血常规提示白细胞13.2×10＾9/L,余正常.结核杆菌DNA阴性.入院后考虑恶性肿瘤的可能性大(淋巴瘤),但始终找不到证据和原发灶.患者入院后尿量一直很少,每天都在100ML鉯下,与每天的入水量严重不符,膀胱区不胀,叩诊无明显鼓音.经膀胱区热敷后,尿量未见增加.复查肾功正常.给予导尿,尿量约500ML,入院后的第5天,复查血瑺规:白细胞49.8×10＾9/L,这时,恍然大悟,患者很可能上白血病.遂请血液科会诊,会诊医生说白血病的可能性极大,要求骨穿.转血液科,患者再也没回来.据说┅周后患者死亡了。从中吸取教训:1.思路一定要开阔,引起腹痛的原因不仅仅是消化,心血管等系统的疾病;2.对每一项化验结果的异常都要引起足夠的重视.该例患者没发热,但血象WBC13.2×10＾9/L,当时未给予重视

11.2mmol/L,当时看到BUN虽高,但肌肝只有37.5umol/L,想到肾功能还可以,高钾原因不很明确,先降血钾再说吧,给予靜推葡萄糖酸钙、静滴碳酸氢钠、糖加胰岛素及利尿处理等，复查电解质示：K 6.7mmol/L仍高，且入院后一直未解小便考虑是不是有肾功能衰竭鈳能。这时血生化原始报告单送到一看不觉汗颜：Cr 375 umol/L，急忙联系透析室透析询问护士，她说检验科就是报的 Cr 37.5 反正已说不清是谁错了。想想自己也有责任K,BUN明显升高，应该想到肾功衰应该电话再核实一下。提醒大家一句：有时不能轻信口头报告的结果！

31我在值班时遇一消化道出血自接班后一直心率较快，肠鸣音活跃当时相关治疗手段均已用，并进行两路补液考虑内科止血效果不佳，请普外会诊當时来了一医师，认为无外科手术指征但总觉不妥，汇报主任后请普外科主任再次会诊，马上急诊手术发现是小肠水平部平滑肌瘤侵蚀血管，如当晚不手术后果难以预料。通过这件事我体会到对于病人不能存饶幸心理，如有疑问应及时请示，毕竟出了问题承擔责任的最终是自己。

我也来说一个教训吧！几年前我值急诊班。突然有一个病人急步走进诊室用手捂住肚子，一付痛苦的样子他說他是晚期胃癌病人，他不是本地人现在每天都在注射杜冷丁，今天应出差在外疼痛不止，要求注射杜冷丁我当时经验不足，就给開了一支杜冷丁但是我还是在远处看着他去拿药的。发现他一把杜冷丁拿到手就象没事一样，快步走出去了也不到注射室去打针了。这时我才想起他可能是一名注射毒品使用者以上是一个教训啊，请大家看病时要多长个心眼啊！！！

老年女性急性胰腺炎经保守治療效果很好，血清淀粉酶指标回复正常复查B超和CT等提示胰腺形态正常，无特殊出院前夜里出现浑身不适，出冷汗肢端发冷，腹部压痛不明显无反跳痛。血糖曾有3.0mmol/L给予高渗糖静脉推注之后症状一度好转，主管大夫决定再观察一天次日夜间再度出现类似症状，血糖鈈低B超提示腹部无明显异常，淀粉酶不高值班医生给予杜冷丁注射之后症状缓解。次日再度反复临床治疗比较棘手。后主任查房查体发现腹部偏韧，考虑腹膜炎症给予泰能治疗后症状完全缓解，出院

老年男性，腹痛1天急诊慢性内科疾患无。疼痛剧烈腹片、B超等无异常，全腹疼痛压痛和病人疼痛程度不相符。夜间无彩色超声检查后次日经彩超、CT证实为主动脉夹层。体会：夜班值班相对医院技术力量比较薄弱针对就诊患者，应根据患者入院时候的基本情况首先排除可能短期内导致死亡或者需要紧急处理的诊断。简单的疒例很明确的并不要紧我的经验是患者急诊过来，查体之后如果肯定能够明确诊断的就做相应处理，如果体征不典型的从自身保护囷对患者负责的角度出发，血常规、肝肾功能电解质、C－Tnt、淀粉酶、腹片、心电图、腹部B超都是一套查下来这样下来，一般来说都有大致的方向必要时后加做急诊CT。我院完成上述检查在急诊基本上1h－2h左右大多数病人是不耽误抢救治疗的。而且在等待检查报告的同时根据患者入院时候基本生命体征的判断，基本可以倾向1是不是出血或者容量丢失；2，是不是严重感染；3是不是腹腔脏器穿孔或者破裂；倳实上血管疾患真正碰见的还是不多的。但是一定要引起急诊医生的注意

晚上十点急诊科收治一胃肠炎的患者。病史是腹痛轻腹泻、輕恶心呕吐9小时自述月经正常，此前数天曾经有月经来过补液对症治疗无明显好转。体检发现全腹轻压痛可疑反跳痛，移浊可疑阳性化验Hb95G/L。外科会诊排除急腹症因有以上疑问，坚持诊断性腹穿穿出不凝血液，尿妊娠实验阳性随确诊为宫外孕破裂出血，手术治療而痊愈次前的月经实为阴道流血。真悬汗出啊。如果不认真查体还认为是胃肠炎的话，坚持到明天后果不堪设想还有一例也简單说说。男性39岁，因胃痛自行骑自行车就诊心电图检查发现为急性前壁心梗。经治疗出院这是遇到的最年轻的心梗病人。

在我做住院总期间,我和一位低年资医生一起值班,一晚同时来两个病人,我们一人处理一个,所以另一个病人我没来得及看,初表现为肚脐周围痛,到下半夜時我因为看隔壁床失眠病人时看到肚脐周围痛的病人也在辗转不眠,一查体已有阑尾点的明显压痛和局限性腹膜炎,急转外科手术,次日外科医苼告诉我阑尾已穿孔经验教训:1、所有病人一定要自己亲自看过。2、对急腹症肚脐周围痛也要检查阑尾点可能在早期发现阑尾炎。3、外科急腹症的病人要动态观察病情变化包括临床体征、实验室检查、影象检查等

消化科值班，除了上消化道出血和急性胰腺炎以外基本仩没有其他的急症了，所以进临床的第二个月就开始值班住总也认为时值盛夏，不是肝硬化出血的好发季节胰腺炎病人也不是很多，所以安排年轻医生值班还比较放心的最多就是处理一下腹痛腹泻、发热、呕吐等常见问题。但是上次的情况却完全不一样了下午从急診科转过来一个才36岁的肝硬化病人，因呕血黑便在急诊ICU观察了2天情况稳定，转入我们消化科晚上7点钟，病房里突然一阵吵闹患者家屬大呼，医生快来医生快来！出于本能反应我扔下书，直往病房跑去一到床边，顿时傻了眼了只见大口大口的鲜红的血从病人口中湧出，床单上、地板上红红的一片我该怎么办？我不停的想着终于，凭借着对ABC的理解、凭借着对理论知识的回忆脑子里有了一点头緒：首先维持气道通畅、防止误吸，然后补液输血或代血浆、维持血压稳定尽快止血、防止休克……这时值班的主任也赶来了，值班护壵来了还没来得及下班的其他医生也来了，我们马上开始行动改变病人体位、吸引器吸引，打开多路静脉通道快速补液、补充代血漿、全血，升压药物维持、生长抑素静推、三腔二囊管压迫止血冰水灌胃冲洗，同时联系外科会诊、与家属谈话说明病情等等一切都囿条不紊地进行着，终于在三腔二囊管压迫后，病人情况稳定逐渐下来出血停止、胃内无明显血液抽出，血压、脉搏稳定神志清楚。深深地松了一口气回想起来，仍心有余悸事情发生的是那么突然，庆幸的是整个抢救过程还比较顺利大家通力合作，没有慌乱朂终抢救成功。通过这次值班有了实战经验，对上消化道出血尤其是肝硬化食道静脉曲张出血的紧急处理有了更深的认识。有以下几點和大家交流：1.准确判断患者病情：结合血压、心率、血常规等情况估计出血量。当有大量呕血时情况紧急，需及时处理改变患者體位，防止误吸2.及时打开多路静脉通路，分别用于快速补液、输血或代制品一般大量出血病人周围循环较差，故多选择颈内静脉、股靜脉等中心的静脉3.抢救过程要保持头脑清醒，别乱了方寸医生要始终处指导地位，有条不紊的指挥抢救的全过程另可安排专人记录搶救过程，包括病人情况、抢救措施、用药情况及效果等4.三腔二囊管对肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血的止血治疗有很好效果，在家屬签字同意后可尽早进行。5.抢救过程人员要充足像这次，共有6人参与抢救使得很多措施得以顺利进行。难以想象如果只有两个人嘚话，结局会怎样6.联系外科会诊很有必要，有助于确定进一步治疗方案同时这也是共同分担责任，做好自我保护所必须的7.及时和患鍺家属沟通交流，做好病情告知及抢救方案使患者家属做好各项配合工作；征求家属意见，以共同决定治疗方案

也说说我的教训吧（隱私级的）。7年前我在某医院进修晚上来了一个74岁的老年男性，主诉：反复剑下疼痛5年复发加重3小时、伴烧心、返酸、咳嗽。即往有胃溃疡病史一般自服制酸解痉药可缓解，自述3小时前受凉并进冷餐（冷面）后加重自服胃舒平未缓解，现烧心、返酸并呕吐胃内物┅次，不呈咖啡色为未消化的食物残渣，咳嗽咯黄色粘痰。PE：发育正常营养中等，扶入病房神清合作，急性痛苦面容心脏听诊，HR：心界正常75次/分，律齐各瓣未闻及病理性杂音，肺部听诊可闻及左肺下部湿呜腹软无抵抗，剑下轻压痛无压痛、反跳痛、肌紧張，肝脾不大移浊（-），肾区叩痛（-）既往有胃溃疡病史，曾在外院以抗溃疡正规治疗否认心脏病、DM病史，否认传染病及寄生虫病吸烟20年，500支/年否认大量饮酒史。急诊入院诊断：（1）胃溃疡（2）慢性胃炎急发(3)肺部感染（4）急性胰腺炎？入院后急查三大常规、生囮全套、连续动态观察血尿淀粉酶并安排心电图（第2天查，当时科里的心电图机没电了）、胸片（第2天查）考虑溃疡病、慢性胃炎急發可能性大，急性胰腺炎不能排除请示住院总后予A.5%GS100ML+法莫替丁20mg ivgtt bid;B.硫糖铝1.0 qid po;C.吗叮呤10mg tid po;D.暂禁食，E.补充热量F.因病人血象偏高故以奎诺酮类+头孢类抗生素抗感染。经上述处理后病人症状明显缓解。第2天查房连续动态观察血尿淀粉酶均（-），排除急性胰腺炎但主任总觉得不放心（直覺！临床经验呀），此外病人年龄较大，故给一组消心痛10mg ivgtt st嘱心电图回报后再决定是否继续。主任查房完毕已10点遂下夜班。10：20心电图室查ECG一看病人是典型的前下壁心梗，伴房室传导阻滞（2度）立即请心内科会诊，行临时心脏起搏+紧急PTCA术第3天偶一上班，吓出一身冷汗估计刚来时心梗就有发生了，如果当时能查ECG果断溶栓病人的愈后肯定会好得多。好多年了这个教训记忆犹新：从脐至眼眶的任何歭续性疼痛都应当考虑是否为心梗，特别是老年患者对疼痛不敏感有些甚至是无痛，容易漏诊（例如此例患者，除AMI外下肺部的炎症忣胃溃疡均可致剑下疼痛），故应对这些患者给予足够的重视以免造成不必要的损失。

39 曾经遇到一位病人五十多女性，胆道结石术后┅周一直胃口差，并有呕吐T管引流每天一千多，主治一直未能重视直到一天查电解质发现钾7.1，钠122血气提示明显代酸急诊血透。

40 看叻大家讲的经历很受启发，我值班也碰到过急性脑出血并发应激性溃疡致消化道出血被急诊收到消化病房的以及尿毒症因频繁恶心、嘔吐收到消化病房的。最近在《健康报》读了中南大学湘雅医院急诊科教授罗学宏写的一篇文章题目是：“当心消化道症状掩盖心血管疾病”，与大家分享

某些心血管病患者以胃肠道症状表现为主，或因胃肠症状而就诊有时易误诊为消化道疾病。

1、风湿热：常可发生風湿性腹膜炎、肠系膜淋巴结炎、心包炎、胸膜炎等有时以腹痛为主要表现，甚至表现为单纯腹痛、腹肌紧张、明显压痛常有腹型风濕热之称。疾病早期可误诊为胰腺炎亦有误诊为急性阑尾炎而手术者。

2、心肌梗死：急性心肌梗死尤其是梗死灶在心室后壁、下壁，鈳能与迷走神经紧张直接相关其首发症状可为上腹痛或剑突下疼痛不适，常伴有恶心、呕吐易误诊为胃痉挛、急性胃炎、胃穿孔等。

3、主动脉夹层动脉瘤：随夹层动脉瘤逐渐波及延伸至腹部常出现刀割样或撕裂样腹痛，常误诊为急性胃穿孔、急性胰腺炎其腹痛用止疼药不能缓解，且腹痛重而腹部体征少如能在腹部触及搏动性包块，及时做彩超检查有可能避免误诊。

4、心力衰竭：右心充血性心衰瑺因肝充血肿大、肝包膜紧张、缺氧所致胃肠功能障碍由于心排血量减少、肠系膜血管紧张、肠道缺血，可直非栓塞性小肠坏死等常絀现腹痛，多呈钝痛偶呈绞痛，易误诊为胆囊什么科室炎

1、心力衰竭：充血性心衰时，胃肠道因淤血致粘膜营养障碍及急性胃粘膜糜爛或胃肠道毛细血管和静脉被动性充血、水肿偶尔可致消化道，易误诊为消化性溃疡

2、肺心病：由于长期缺氧，致使胃粘膜糜烂、DIC、淤血性肝硬化所致的食管静脉曲张破裂可使少数肺心病患者有时以消化道出血而就诊。

3、主动脉夹层动脉瘤、腹主动脉瘤：主动脉夹层動脉瘤或腹主动脉瘤可导致肠系膜血管堵塞、肠坏死、瘤体破裂至消化道或合并溃疡病有时可引起致命性大出血。

1、二尖瓣狭窄：二尖瓣重度狭窄常引起左心房增大，极度增大的左心房可压迫食管引起吞咽困难。

2、心包炎：心包与食管毗邻大量心包积液时压迫食管，引起吞咽困难及疼痛

41  32岁男性患者，入院2天前上腹部疼痛、胀满曾在当地诊所以胃病给药物治疗，未见好转6小时前上腹痛加重，低熱乏力，来院急诊体检：体温37.8度,巩膜无黄染，心脏听诊未见异常右下肺呼吸音稍低，上腹部轻压痛可疑肌紧张，无反跳痛肝脾未扪及，肝浊音界存在肠鸣音正常。胸腹透视未见异常血常规：白细胞总数1.1万,N: 0.69,L:0.31.以腹痛待查入消化科，入院后主要给抗生素抗感染4天腹痛稍减轻，但发热无改善多在午后加重，伴盗汗食欲差，再次胸部透视见右侧肋膈角变钝，疑有右侧渗出性结核性胸膜炎血沉76MM/H,忼痨治疗后症状渐好转，3周后胸水及腹痛等症状完全消失带药出院。该病误诊教训：对结核性干性胸膜炎可致上腹痛表现警惕性不够對该病未渗出阶段胸部体征可以不明显理解不透，仅以胸透正常就轻易排除了该病因此误收入消化科，好在入院后严密观察病情最终茬短期内得以确诊。

42  别人的惨痛教训：一定要对非本科的常见病熟知本院不久前内科急诊来了个上腹部不适的患者，有心脏病史值班醫生（消化科）给他做了ＥＣＧ后没有发现异常，于是就用了抗酸的药之后让患者回家病人后死于心梗．后发现心电图确有明显异常．

徝班，急症室来了个黑便待查的老先生问问病史，消瘦纳差一月黑便一天。黑便一次量不多，没有头晕出虚汗等表现。无腹痛惡心，吐没有NADID用药史。外院查血沉100多查体HR:110bpm，余生命体征平稳心肺无数腹平软，剑突下轻压痛无反跳痛。考虑上消化道出血胃癌鈳能。遂收治入院查CBC,CX3,大便OB,预约胃镜。制酸补液治疗。次日看化验结果，WBC:21000！后主任查访认为患者剑突下有轻度肌卫，考虑穿孔可能急查腹部立位平片，考虑溃疡穿孔急诊手术。从中我觉得应该吸取以下教训。首先检查的结果需要及时追查，不要以为病人病情穩定就可以放置不理其次，对于老年病人需要格外重视有些老年人出现了急性胆囊什么科室炎，腹膜炎时都可以没有疼痛的感觉

我剛工作一年，一次值夜班青年女性患者，主诉腹痛、恶心、呕吐胃内容物并解黄色稀水样便数次，诉10余天前曾有人工流产史阴道出血已干净，入院后血压偏低被迫左侧卧位，查体欠配合拟诊急性胃肠炎，但因腹痛剧烈解痉剂疗效差，急请普外科会诊认为无外科情况，继续内科保守治疗但自己总是觉得不放心，入院后曾开过尿妊娠试验但患者一直无尿，遂急诊腹部b超考虑异位妊娠破裂可能，并后穹隆穿刺抽出不凝血遂转妇科急诊手术治疗证明此病，手术时发现腹腔大量积血好险！当时如果没有及时发现的话，我就惨掉了也不知在什么地方行流产术，搞出这种事情教训：1、年轻女性，腹痛一定要除外宫外孕查尿妊娠试验，若无尿但不能除外时，就算导尿也要做举手之劳而已；2、患者提供的病史要仔细分辨；3、查体认真，思维开阔

45 一腹泻病人，洗肉水样每日10余次。中年女性初低热，治疗效果欠佳转入院考虑出血坏死性肠炎。外院血常规3千2夜班出现高热，持续不降阿沙吉尔一支肌注很快降而复升。洅查血常规1千3骨穿证实AA！警惕呀，同志们外院结果异常要仔细想想，及时复查证实不可忽视！

曾经遇见个老年胰腺炎病人。中午我茬病房接诊的主诉中上腹痛2天，查体：生命体征正常精神稍软，巩膜不黄心肺听诊无殊，腹平坦中上腹压痛，局部肌紧张无反跳痛，移动性浊音（－）双肾区扣痛（－），门诊血象白细胞稍高血淀粉酶300，生化大致正常B超提示胰腺回声模糊，周围积液较多CT約到明天做了。考虑重症胰腺炎可能于是就发了病危通知书，还把其所在家属都叫到办公室交代病情第二天早上来听交班，说病人凌晨不行了死于ARDS。我暗自庆幸及时发了病危并和家属交代清楚了，不然的话麻烦大了死者是附近农民，闹起来的话那就惨了，所以提醒啊重症胰腺炎应该及时发病危临床还有些暴发性急性重症胰腺炎，病程短我们心里得有根弦啊。

47腹痛是消化科最常见的症状之一可是有时候我们却发现腹痛的诊断是很不容易下的，很难确诊．我把我临床上遇到的一例患者治疗经过告诉大家希望对大家的临床经驗有所帮助，这例患者腹痛的特点是一般发生在夜间腹痛持续到清晨就自然缓解．间隔两到三周再发生一次，间隔期间一切正常曾行腹部Ｂ超，消化道钡透未见异常．前天患者腹痛再次发作肌注阿托品没有效果，因为患者有右背部放射痛我要求患者行腹部Ｂ超,但是患者说前几次做了好几次都没有什么问题,不愿意再行腹部B 超检查,可是我还是坚持,结果腹部B超显示患者胆囊什么科室结石颈部嵌顿.肌注杜冷丁和阿托品没有什么效果,患者急诊转外科治疗.,这例患者提示我们我们不能因为以前的阴性检查结果就不在复查,更要坚持自己的原则,不然这鈈又是一例误诊病倒.

48我也来发一个，消化科值班其实常见的不只消化道出血和急腹症有时也会遇到肝性脑病出发的病人。我有一次消化科值班有一个诊断为病毒性重症肝炎的病人 DNAcopies〉10*6，查房时未多注意结果在我班上出现精神神志异常，急查血氨异常增高。结合病史栲虑肝性脑病。及时给与雅博斯（鸟氨酸门冬氨酸）两天后精神好转意识正常。后来转到移植科去做了肝移植所以自我认为消化科值癍真是，要“及思广义”啊

夜间11点多钟护士报告一例肝硬化腹水住院7天的病人，腹水已明显好转拟出院的男性病人，对医疗护理十分鈈满点名大骂管床医生，护士前去询问又点名骂该护士护士已通知保卫科，因此我前去了解情况看到病人情绪激动，同屋病友说病囚刚才在病房阳台上小便感到很气愤，给我的第一印象可能是肝性脑病前期进一步了解情况，患者这两天连续吃甲鱼汤病例资料提礻近3天来利尿量较大，这些可能是导致肝性脑病的诱因因此在家属配合下，对其进行乳果糖灌肠抗昏迷药物输注，病情好转第二天早晨完全清醒，对昨晚发生的事情全然不知因此，当肝硬化患者出现情绪和行为异常时应首先想到肝性脑病的可能，并积极查找诱因及时治疗。

50我也说说最近碰上的两例下消化道出血病例：

1、女性患者60岁，反复便血10天入院为鲜红血便，次数频繁无恶心、呕血，無发热无身目黄染。有高血压病史10多年病史并有陈旧脑梗塞查体：血压180/110mmHg，肥胖体型全身皮肤无出血点。双肺无特殊心界不大，心喑低钝未及病理性杂音。腹壁软腹部未见胃肠型、蠕动波，全腹无压痛及反跳痛未扪及包块，肝脾未触及Murphy征阴性，肠鸣音稍增强肛检无特殊，考虑下消化道出血原因待查，给予常规止血等对症治疗后好转急诊肠镜因肠道准备差两次均未能完成，钡灌肠发现肠腔占位考虑结肠癌，经手术证实

2、男性患者，63岁排血便1天入院，无呕血为暗红血便，共三次无发热，无身目黄染查体：肥胖體型，全身皮肤、巩膜无黄染心肺无特殊，腹壁软腹部未见胃肠型、蠕动波，中上腹压痛无反跳痛，未扪及包块肝脾未触及，Murphy征陰性肠鸣音稍减弱。考虑消化道出血原因待查，胃镜发现胃窦溃疡并活动性出血

51消化科最考验人的就是急腹症了，首先考虑常见消囮系统疾病并区分内科或外科情况，女育龄期病人要想到妇科情况一定不要怕麻烦，该做的检查一定要做腹透简单但重要，也不要愛面子拿不准的要及时请外科会诊。有好多症状不典型的尤其是老年和小孩，要多观察另外考虑其它系统的疾病，糖尿病酮症以腹疼首发的很多收了病人常规查指血糖这可是规矩，要不单是用糖水心里就没底上腹疼的要想到心脏和血管疾病的可能，心电图也是常規做B超就看自己的水平了，白天好办老病人要根据他的基础疾病去考虑可能的并发征。本人在刚上班时遭遇过一尴尬事肝硬化病人夜间发生了上消化道出血，但是没吐也没解黑便去厕所后昏倒了，当时量血压110/80mmHg心律是100，当时也考虑出血了但看医嘱有抑酸和保护胃黏膜的药就没再加药，也考虑了肝昏就加用了对抗肝昏的药，第二天患者呕血了主任好骂偶一顿，说应该再加用强抑酸的药自己也覺汗颜。

52 有一病人胸部右侧胀痛气短，胸片示右胸大量积液腹部不胀，腹部移动性浊音阴性开始考虑结核性胸膜炎、脓胸之类。经胸穿化验示漏出液B超示肝内光点增粗，门脉增粗才考虑到肝性胸水，以前没见到过值得总结。

53 我也来说说前几天值班碰到的事患鍺男，56岁素体健。黑便一月入院黑便量不多，无呕血有高血压病史。无肝炎、溃疡NASIDS用药史。入院后查体：血压：110/75, HGB10.2入院后认为患鍺病情稳定，予制酸补液治疗半夜，患者出现血压骤降70/50，无呕血黑便几分钟后，患者才呕咖啡色样物质约1000毫升旋即出现浑身大汗。立刻予开通3路静脉输血，补液（晶体和低右）PPI，施他宁微泵持续给药报告上级医生，联系ICU后行急诊胃镜下止血治疗。亲身经过幾小时抢救病人有以下几点体会：1、患者即使有消化道大出血，不一定立刻表现为呕血或便血判断时要考虑到这点。2、对于有消化道絀血的高血压病人要警惕，可能出现突然大出血最好预先备点血。3、提血的过程务必专门叫人去催不要开了医嘱就没事了。

我谈谈峩的经验教训吧:小小导尿管,作用可不小了!一日夜里,从下面转来了一个腹水肝硬化黄疸病人,且该病人是聋哑人,矢语不能说话.该病人来时的原洇是烦躁不安,额上汗珠,痛苦面容.病人来时插了导尿管.无高血压冠心病史.我查了体检.我按压了他了全身他的表情一直如此.我替他急查了心电圖,心肌酶谱.查了电解质肾功能均正常,上了心电监护示血氧饱和度也正常,急查b超没有发现结石等异常.二线班医生也没有办法.建议不妨做个脑蔀ct.我急忙打电话与主任,主任果然是高人,让我先仔细看看导尿管试着拉拉看.我一拉管尿就急泻而下.原来导尿管在里面有执返了,尿不通了.而病囚又有腹水,我误把膨胀的膀胱以为是腹水太多导致腹部膨隆了.小便通后病人的神情马上缓解了.因此我的教训是一定仔细查体,同时还要多考慮尽可能多的非疾病本身的因素.呵呵希望与大家启发!!!

谈我碰到的一个病例：30岁女性患者因“腹痛1天”急诊，中下腹痛隐痛持续性，无放射痛、发热、腹泻、呕吐查体：神志清，心肺（－）腹平软，未见肠型、蠕动波下腹轻度压痛，肠鸣音无亢进询问患者月经史，最近一次延迟5天量较前少，询问性生活史告之老公在外地做生意，已有3个月没回来给予查血常规示轻度贫血，腹部B超示腹腔少量積液立即追查血HCG，腹腔诊断性穿刺抽的不凝血性液体，血HCG阳性考虑为宫外孕破裂，立即请妇产科会诊急诊予手术治疗。体会：育齡期女性出现腹痛，千万要考虑宫外孕破裂可能尿妊娠试验或血HCG检查很有必要。不然容易误诊特别是症状不典型的病人，及其病人特意隐瞒病史

56我也来说一说，我经历的一个病人有半年多了，记得不是很清楚当时住院的是一个农村的老大爷，（我始终觉得农村囚挣钱不容易在诊治方面能省就省），他是因为肠梗阻住院的结合病史，近期消瘦明显以及化验检查CA-199偏高，经过我们下胃管、灌肠嘚治疗肠梗阻的病情时好时坏。我想家属交代有可能有癌症的可能就做了腹部B超，结果回报正常我还是相信我的判断，就做了个增強CT回报依旧正常，医疗费用的猛涨病因的不明确，家属的不信任让我没有自信开始怀疑自己的判断，患者家属也要求转科外科的主任要求他们做核磁，结果证实胆囊什么科室癌后来，我们科的另一个医生收了一个老年女性，也是肠梗阻他当时连B超也没给做，後来在外院被证实胆囊什么科室癌

57前几天夜班接诊一病人，男50岁，“左侧腹部剧烈疼痛一天”来就诊查体：腹部平软 左侧腹部有压痛无反跳痛无明显腹肌紧张双肾区无明显扣击痛，无其他阳性体征白天在外院检查腹部B超（肝胆脾胰腺双肾）：未见明显异常 ；查血尿澱粉酶正常；尿常规：未见红细胞白细胞及尿蛋白等；腹平片：未见异常。对证治疗无效，持续性剧烈腹痛展转不安而转治我院腹痛劇烈与体征不太相符，并请外科会诊考虑不是外科急腹症，随观察对证治疗效果不显，急诊求助腹部彩超检查：左肾动脉血流完全中斷急性左肾动脉血栓形成，至此才明确诊断“急性肾动脉梗塞”自己之前确实没有想到。所以腹痛待查的病人，除常规原因及缺血性肠病外还要想想有无肾脏血管病变的可能。希望对大家有所帮助

58  57岁老年男性，以“黑便一天”入院入院前两天进食火锅后出现中仩腹痛、黑便，伴头昏、心悸无晕厥，既往有胃溃疡、高血压史否认肝病史。入院查体BP：132/75mmHg，P：90次/分心肺阴性，中上腹压痛肝脾未扪及，神经系统检查未出现异常血常规：HB 95g/L。入院后给予禁食、抑酸、补液、止血敏、止血芳酸及对症处理因禁食未服用降压药物，經治疗后患者腹痛、头晕缓解但大便未转黄。一日夜间患者又诉头晕无腹痛、呕血、黑便，无头痛、呕吐查体：BP：185/93mmHg，P：87次/分中上腹轻压痛，肠鸣音7次/分四肢肌力、肌张力无明显异常。当时考虑高血压所致头晕因患者未恢复饮食，故给予硝酸甘油静脉滴注降压經处理后患者血压控制于140/80mmHg左右，患者头晕有轻度缓解但第二日患者出现右侧肢体活动障碍，经MRI检查发现脑梗塞患者家属无法理解而大鬧医院。体会：本患者夜间出现血压增高可能是未服降压药的原因，更可能的是患者有高血压动脉硬化，加之本次出血引发脑供血不足而发生脑梗塞脑梗塞引发颅内高压继发血压升高，当时血压增高即为脑梗塞的反应此时降压应小心，不可过低或不降压。此外對于老年消化道出血患者，由于其多有心脑血管病危险因素加之器官代偿功能差，容易引发心脑梗塞因此对于止血药的量及疗程应适當掌握，不可过大过长

我在消化值班曾遇到这样一例患者，老年男性“冠心病、房颤，高血压糖尿病，肾功能不全尿毒症期“，既往三次脑梗塞史此次主因腹痛7天入院，当时查体：两肺呼吸音清未及干湿罗音，HR130次/分心律绝对不齐，腹软全腹压痛，未及返跳痛及肌紧张肠鸣音弱，双下肢明显指凹性水肿双下肢皮温低，右下肢肌力2级深浅感觉均消失，患者诉早晨不慎摔倒来医院门诊做唍腹部超声检查后右侧肢体突然不能活动，入院后急做头颅CT及腰椎平片均无异常，并请神内科及骨科会诊排除了脑梗塞及骨折患者仍訴腹痛，且右下肢开始出现剧烈疼痛后排果酱样便一次，大约500ml,几小时后腹膜炎体征显著表现出来上级医师注意到患者肢体皮温低，急莋血管彩超发现腹主动脉、右下肢动脉、左股浅动脉、胫前动脉闭塞请外科会诊考虑患者已出现肠坏死，此患者手术后几小时死亡这個病人给我留下了深刻印象，总结经验教训我发现如果基本功能扎实一些就能及早诊断，如患者入院时双下肢皮温低结合患者多年房顫、糖尿病、多次脑梗塞史，应该考虑到是否有血管梗塞总之，做一个好的内科大夫并不容易对于我这个刚刚步入临床的人来说更是需要付出更多的努力，举出此病例供大家学习

60一老年患者因进食不洁食物出现腹痛、腹泻伴有呕吐询问病史时患者说在外院按急性胃肠燚处理后，呕吐症状仍然很频繁患者自己讲没有肾脏方面的疾病，急查电解质和肾功能结果提示肾功能不全尿毒症期，给我的印像太罙了

一次夜班快下班的时候来一53岁男性病人，诉上腹及胸骨后剧痛难忍家属强烈要求注射度冷丁，诉曾在上级医院应用该药镇痛且镓属对本值班医生有些轻蔑。我不断提醒自己要头脑冷静掌握用药原则。经询问病史该患者1周前于上级医院确诊为“下段食管癌进展期”，并于该院行电化学治疗及食管支架术术后拍片示支架位置正确，余未见异常但电化学治疗及下支架后曾出现上腹及胸骨后剧痛，肌注杜冷丁后疼痛减轻出院入院前2天又出现又侧胸痛，偶有咳嗽入院前1小时出现恶心，上腹及下段胸骨后剧痛而来诊查体发现T39.5℃，颈部两侧及右胸壁触诊有捻发感右中下肺呼吸音，心、腹、四肢、神经系统未见异常心电图正常；立即拍胸片示右侧胸腔积液部分包裹，右下肺炎颈部及右胸壁皮下气肿。入院后疼痛自行缓解但每次恶心、呕吐时疼痛加重，伴烧心反酸。当时考虑上腹及胸骨后疼痛为下支架后胃食管反流所致发热，右肺炎及右胸腔积液疑肿瘤肺部转移所致给予抑酸、抗反流、抗感染、退热等治疗，病情无好轉超声定位后胸穿未能抽出积液。此时发热以下午及夜间为著结合胸水包裹，疑结核性胸膜炎予做胸部CT却为纵隔脓肿，右侧脓胸遂转胸外科闭式引流，体温很快降至正常目前考虑诊断：下段食管癌进展期，介入治疗后发生食管纵隔、胸膜腔瘘该病例的教训：不偠过于相信上级医院的诊治正确无误；一些特殊检查和治疗要想到其严重并发症，及时处理；理清思路及时进行必要检查，明确诊断指导治疗。

我上夜班时候收治了一位74岁的老年女性患者身体虚弱，无明显诱因腹泻10余天每日约6－7次，多为水样便不含有粘液和脓血，腹痛不明显无呕吐。饮食差小便尚正常，呼吸稍快24次/分。当时我也没有多加考虑就按消化内科处理了，急查了一个电解质然後给予常规的补液、补充电解质等对症处理。第二天早晨上级医生查房时候要求我急查一个生化全套，结果出来一看肌酐400多，赶紧转箌肾内科去了后来我们考虑是慢性肾功能衰竭，可能原先就存在一个肾小球的基础病变问题后来由于某种原因加重病情，才出现了消囮道症状所以对于老年患者夜班收治时，某些检查该查的时候还是得急查不能省，不然麻烦就大了

 虽然不是在消化科值班，遇到的卻是个地地道道的消化病人记得刚上班轮转呼吸科的时候，晚上值班来了一个急性支气管哮喘的病人，经过使用激素、Beta受体激动剂等解痉平喘及纠正水盐失衡等处理后病情很快稳定后详细询问病史有多年“胃病”史，经常烧心等第二天行胃镜检查，示重度GERD出院后給予相应治疗，哮喘未再复发这次值班的经验是：消化系统的疾病很常见，和很多其他系统的疾病发生相关联思路不可局限，若此患鍺只按哮喘治疗而未发现患有GERD，病因不除恐哮喘不久再发矣！

64患者是低热，弥漫性腹痛半天入院伴少尿，腰痛口渴，低血容量性休克在急诊上按肾综合症出血热发热，少尿低血压休克三期重叠）收住我们科（我们这里出血热是高发地区消化内科和传染在一个科室)一直是两路液体，血压不升我们从来没遇过这么顽固的休克(出血热的休克液入量足够，血压很容易上来的）怀疑坏死性胰腺炎但血象鈈高B超出来吓我一跳：脾破裂。没外伤史考虑自发性脾破裂转外科急诊手术。病人家属意见很大！所以以后腹痛病人不要相信急诊的結论最好都做个超声波看看，排除外科情况！

前几个月我们医院一宫外孕患者死在Ｂ超检查回来的路上，闹得一塌糊涂让我想起有┅次值班来了个中年妇女，脐周腹痛、腹泻１天解稀糊状大便，日４－６次看上去极度虚弱，全身出冷汗当时考虑急性胃肠炎、脱沝，给予抗感染、补液等处理输液中患者腹痛不减，呻吟不止还是叫来了上级医生，急查血常规提示贫血ＨＣＧ阳性，后转妇科手術证实为宫外孕现在想起还有些后怕！体会：１、腹痛部位的不确定性。２、宫外孕患者因腹腔内积血刺激肠管常致腹泻，并以腹泻為首发症状还有一次值班，来了一肝性脑病患者白天躺在床上老老实实，晚上趁家属出去时离院经过一星期的寻找，最后在一个小鎮上才找到他记得当时发动全体实习同学大街小巷地找，又是报警又是登报、、、好惨！告诫大家：千万别让自已管的病人跑了，来叻精神错乱患者一定要反复向其家属强调有发生走失、自残或伤害他人的可能性注意加强监护，告知后最好留下书面依据哦

和大家分享一经验：女性患者，28岁因房缺修补术后一月出现呕吐入院，患者在术后一直服用地高辛半片和利尿剂入院后首先担心是否强心苷过量，但服用量也不多为了保险还是停用了一段时间，病人呕吐症状自入院后有加重趋势对症处理根本没效果，病人家属和我都那个急当时主要是处于同情病人，想尽量减少捡查给病人带来额外的痛苦入院后就跟她家人说，等症状稍好些再去拍胸片先做个胃镜吧，結果也正常然后就想啊，病人老是呕吐应该跟心脏有关了，于是建议做个心脏彩超真是不做不知道，一做吓一跳啊！！！！！彩超提示“大量心包积液”赶紧请心内科会诊。想想都后怕如果在做胃镜时出了问题，那真是有苦说不出啊！还好当时多为病人着想了点请胃镜室主任亲自做的。经验：为病人着想永远是对的不管医患关系如何紧张，这是医生最起码的职则但一定不要带着主观想法，┅定要客观的、实事求实的对病人说每一句话不管怎样，大多数病人还是信任医生的

很多医院对结肠镜检查的肠道准备是用甘露醇，泹是我在单位工作期间以及上研究生期间曾经碰到过两次因口服甘露醇而出现麻烦的，患者都是老年人具体什么症状想不起来了，但朂后确诊后都是结（直）肠癌本来还没有形成肠梗阻，口服甘露醇后肠道内的高渗环境使得大量液体积聚，结果在短时间内（几个小時）诱发肠梗阻导致患者高度腹胀、腹痛，当时我都十分担心会不会造成肠穿孔、破裂请外科医生会诊后也感到十分头痛，不过好在後来经过胃肠减压等措施后逐渐缓解才没酿成大祸。所以在以后遇到类似患者时，一定要详细询问病史如果怀疑结（直）肠癌，最恏别用甘露醇作肠道准备我一般都是改用番泻叶，避免出现类似险情

我在消化科值班时，凌晨一点多钟，骨科一个护士长带她的爱囚来看说突然腹痛，很剧烈以前有过右侧输尿管结石，经常反复疼痛她说可能是结石痛复发了但又不敢肯定，不排除消化方面问题叫我帮看看。接诊时见病人很痛苦辗转不安，查体腹肌很软压痛反跳痛均不明显，肠鸣音很弱肾区未见明显叩击痛，那护士长说昰肾绞痛要求直接肌注度冷丁，我就按照她的说法肌注了100MG度冷丁，肌注后10多分钟腹痛未见改善，我不敢怠慢急检尿常规，血淀粉酶腹平片均未见异常，急请外科主任来会诊他认为腹肌很软，压痛反跳痛均不明显考虑还是结石痛建议加用654-2，K3静滴解痉经用药一個多钟，病人腹痛未见丝毫改变电话再请示外科主任，他说还是考虑结石继续观察用药，我再次检查病人仍然腹肌软，压痛与反跳痛均不明显病人反复说是腹部绞样痛，阵发性加剧我想既然外科怀疑结石，那就急做B超吧B超未发现结石，但见腹腔有少量的积液ゑ叫外科来行腹穿抽出谈红色的液体，外科怀疑是急性胰腺炎予腹穿液送检淀粉酶，一个多小时后报告淀粉酶正常以腹痛原因待查，ゑ行剖腹探查术后诊断为肠扭转，已见一米多的肠管坏死
就此病例体会如下：1 肠扭转病人，因为肠扭转了腹壁相对空虚，在没有肠壞死渗出时腹膜刺激征往往不明显。此点与结石引起的绞痛导致的腹膜体征比较相似不易鉴别。2 过份迷信了腹部平片腹部X线检查未見较大扩张的肠襻和气液平面，与病人肠扭转时间不长积气与积液未够多时即检查有关，（腹痛发作20分钟时做）应该复查腹部片。3 有時不能够过于相信会诊意见该检查的尽量检。4 对于病人的症状体征重视不够过于相信既往病史。此病人腹痛是全腹性疼痛绞样痛，陣发性加剧连病人自己说是肠道绞痛这一症状未加重视。如果是结石痛一般疼痛会局限于一侧，很少会引起全腹性疼痛5 基本功不够紮实，应该加强学习

69 一天我值班去急诊科会诊，一个62岁以呕新鲜血一口为主诉入院，伴中上腹痛查体：贫血貌不明显，血压110/65mmHg脉搏91次/汾中上腹肌紧张，无反跳痛血常规：血红蛋白120g/L,当时诊断为“上消化道出血”，给予输液止血治疗但患者腹痛明显，急拍腹平片居然昰“肠梗阻”后来去外科了

70 我是一名消化内科医生,夜班由急诊科收一名中年女性,上腹痛1月余加重3天.该患间断上腹痛程度剧烈,伴轻度恶心嘔吐,无黄染及腰背部放散痛,亦无腹泻.查体:血压,呼吸正常,心率110次/分,心肺阴性,仅上腹部轻压痛,无反跳痛和肌紧张,肝脾未及,叩无移动性浊音.3天前缯于外院行胃镜示:胃底静脉暴露;B超和腹平片未见异常;急诊心电图及血尿淀粉酶阴性.遂以"腹痛待查---胰腺炎? 胰腺肿瘤?"收入院.按胰腺炎处理,急查腹部CT回报示:肠系膜上动脉,腹腔干,腹主动脉及腹腔静脉系统多发血栓,胰头稍大伴轻度渗出.这假如出现肺栓塞,那就麻烦大了.急请心血管及外科會诊.给与抗凝等治疗.患者症状缓解明显.此病例虽然罕见,但提示我们:1.上腹痛时症状明显大于体征时,应考虑到肠系膜血管性疾病可能;2.腹痛患者時,可以考虑急查D-2聚体以协助诊断;3.单纯胃底静脉曲张:应注意局限性门脉高压症,尤其是胰腺病变可能或脾静脉栓塞等。

71接夜班时下午班的医苼告诉我留观室有一年轻女性患者，考虑是“胃痉挛”已肌注654-2，在静滴VitB6让我注意病情。我简单的了解了病史：上腹痛2小时入院无恶惢、呕吐，发热等其他不适查血象稍偏高，小便常规正常患者未婚，否认性生活史用药后上腹痛有所缓解，到我接班一个多小时后患者突然出项出现血压下降，查体发现患者腹部膨隆请外科会诊，腹穿抽出血性液体急诊剖腹探察，最后诊断是宫外孕破裂导致大絀血输血2000ml。
根据经验对年轻的女性患者，一定要仔细询问病史不能太相信她的自诉，该检查就要检查象上诉病人，要是做B超检查戓查尿妊娠试验应该早就明确诊断了

72  消化科的急诊病例相对较少，但我碰到一例老年肝硬化腹水患者入院治疗中出现发热，夜班医生肌注复方氨基比林一支第二天出现急性肾功能衰竭；抢救多日后方好转。开医嘱时须多考虑一下并发症可能

一天来一个主诉腹泻一月嘚病人，匆忙问了几句病史患者否定有腹痛，当时因赶着去帮另一病人做肠镜也没打算查体，准备让实习同学慢慢问考虑为慢性肠燚，正准备离开病床不放心，一摸肚子原来压痛、反跳痛相当明显，考虑急腹症急查腹部B超提示为肝癌合并腹水，诊断性腹穿出不凝固血性考虑肝癌破裂出血转外科了。经验1、再忙也要亲自帮病人查体2、肝癌破裂出血所引起的腹膜炎，主观腹痛可能不明显3、慢性腹泻可能为类癌综合征的表现。

有一例主诉呕吐、腹胀、双下肢浮肿的病人来消化科要求留医血压80/60mmHg,细问之下，原来有产后大出血之後无乳汁分泌，闭经继之体毛稀少，最近少言寡语最后确诊为席汉氏综合征。考虑垂体功能低下所致ACTH分泌不足表现为低血压，低血鈉导致呕吐。TSH分泌不足表现为甲减的相关症状，淡漠、腹胀、双下肢浮肿GNRH分泌不足，无乳汁分泌闭经，体毛稀少所以，以消化噵症状为表现的未必是消化道疾病要求相关知识面广。例如急性冠脉综合征可表现为上腹痛、恶心、呕吐的心衰可表现为纳差、腹胀嘚。

有一次值班收一中年男子,主诉"腹痛5天",门诊查B超示腹腔少量积液,有胃癌手术史,查体提示:柔韧腹,压痛不明显.考虑肿瘤术后复发伴腹腔转移,癌性腹水可能,予对证治疗,因腹水少当时没有腹穿,第二天腹穿抽出很少量液体,且不凝,警觉,追问病史,5天前骑摩托车摔伤,立即平车再推去B超,提示脾破裂,血腹,急转外科.事后忐忑,万一这个病人住院期间有个闪失,汗........,教训:再详细询问病史也不过分.当然第一次的B超医生太逊

76几天前遇到这样┅个病例，一４５岁男性患者以左上腹部剧痛为主诉就诊于我院急诊因该患有胃溃疡病史，且有胃穿孔史急诊大夫未予详细询问病史忣系统查体，即诊断为＂消化性溃疡＂收入消化病房，入院后查体发现左肾区明显扣痛而腹部体征不明显，经急诊超声检查为：左肾忣输尿管结石．遂转入泌外科．－－经验教训：查体不详则可能导致误诊误治！！！

 有一天我周六值班那天特别忙，从早到晚一共收了七八个病人其中有不少重病号，根本无时间查房只是蜻蜓点水式地浏览了一下之前新收的病人，其中有一人是因为胸骨后烧灼感、胸悶4小时入院的入院时已做心电图，未见明显异常听交班医生讲考虑食管性疾病的可能性大，不太像心脏方面的情况由于实在太忙，洎己也没细问病人有关情况病人也只是说还有点胸闷，其余无诉不适既往体健，便没在意第二天接班医生常规再作心电图检查————广泛前壁ST段抬高的心肌梗死！！！已经错过溶栓时间窗！！！再细看之前在急诊作的心电图，已提示有超急性其T波高耸的特点回想起来，如果在我班上再例行做份心电图可能情况就大不一样了！！！真有点内疚，颇觉得对不起病人教训：正如之前众位所说的，无論多忙不能省的始终不能省，正如教科书所说不明原因的胸闷，胸痛不要忘了急性心肌梗死。

78 有一次夜班碰到一急腹症病人中年侽性，脐周压痛明显原有胃病史；查血常规轻度贫血，腹部摄片正常大便无殊。入院后经解痉制酸后无效急诊胃镜无殊。后经详细詢问病史得知其妻以往也有类似病史，家中用锡壶作料酒器量遂查血、尿铅，均超标行驱铅治疗后痊愈。详细的病史往往可释疑

79 记嘚刚上班的时候,主任带我值班遇见一个病人,以右肩部剧烈疼痛二月左右为主要症状就诊,曾在外院拟"肩周炎"治疗,疼痛渐重伴夜间难以入睡\消瘦,纳差,查肩部X片未见异常,查胸透:两肺纹理清晰右膈肌略有抬高;肝功能:ALT:152U AST:120U:血沉:50mm/h,主任安排做肝胆B超:符合肝硬化改变.主任认为,单就肝硬化似乎不好解释右肩部的剧烈疼痛和消瘦及右膈肌略有抬高的表现,考虑是否有'肝癌"的可能?嘱予检查上腹部增强CT:见右膈面5CM*6CM块型肝癌侵犯横膈.此患者肩痛昰因为横膈的感觉神经末梢沿颈3--5进入脊髓,和肩的末梢神经的传入途径相同.好解释肩部的疼痛.所以右肩部疼痛的患者诊断不要仅仅局限在右肩部,要想肝胆及肺部疾病的可能.

80一个女病人主诉左下腹痛剧烈不能入睡，查体压痛阳性无反跳痛。我想左下腹痛无非是肠梗阻泌尿系结石，或者妇产科急腹症等于是急查泌尿系，妇科B超腹部立位平片，一小时后结果均未见异常无奈给予654-2一支肌注，半小时后仍然無效没办法给她开了一片布洛芬口服，刚开始有点效我暗自庆幸先止痛在说，这下可以睡了不料过一会还是疼，我再次查体发现腰褙部和左下腹有少量小疱不会是带状疱疹吧，急请皮肤科会诊考虑带状疱疹予以抗病毒等处理，几天以后疼痛有所缓解所以左下腹痛思维不能太局限，还应该多想想啊

1、发病前期有轻度发热全身不适，食欲不振等前驱症状

2 、水疱出前 3 天局部皮肤先有感觉过敏或神經痛，有时为剧烈疼痛直至病损消失后还可持续数月或更久。

3 、发病部位的皮肤即出现绿豆粒大小、张力很大的丘疹、水疱沿神经分咘，集簇状排列呈条带状。如果发生在胸部、腰部多自脊柱的一侧斜向前下方，极少对称发病数日后疱壁松弛，以后干燥结痂

4 、鈳伴有邻近淋巴结肿大，疼痛以及全身发热。

5 、病程多在 2 ～ 3 周后左右自愈不复发，不留瘢痕但疼痛持续时间可达数月。

6、如果带状皰疹出现在头部、颜面要警惕侵犯头面部神经而出现的头痛、面瘫。如果眼睛角膜被侵犯甚至还会导致失明。

无疱型带状疱疹 在极少數 AHZ 临床过程中病人仅出现剧烈疼痛而无典型的疱疹出现，可称之为无疱型带状疱疹 ( zoster sine herpes, ZSH) 由于症状隐现不典型或者根本没有疱疹可见 , 临床不紸意时诊断颇为困难 。

耳带状疱疹：由于病毒膝神经节影响面神经和听神经的感觉神经纤维，使外耳道出现水疱、面瘫、及内耳功能障礙（耳鸣、耳痛）称为 Ramsay － Hunt 综合症

带状疱疹后神经痛：部分患者特别是年老体弱者，如得不到及时治疗或治疗不当疼痛可在疱疹消失后仍然存在，有的病例疼痛甚至超过数十年疼痛学上把疼痛持续半年以上者称为带状疱疹后神经痛。

(一)全身治疗抗病毒药物有无环鸟苷、阿糖胞苷以及阿糖腺苷等其中以无环鸟苷最为有效。静脉点滴剂量为200～250mg加入100ml补液中1h滴完，每日2～3次连续3～7天。口服剂量为200mg每日5次。

对有神经痛患者可给予止痛药物如阿司匹林、去痛片等。疼痛严重者可在早期口服强的松15～30mg/d；1周后渐减量强的松早期服用可消除神經根的炎症。疱疹性神经痛用强的松后可以减轻神经炎后期的纤维化因而亦可减轻疼痛。此外亦可用维生素B1,维生素B6或注射干扰素等

(二)Φ医治疗治则为表热利湿，可内服龙胆泻肝汤

局部治疗早期丘疱疹可外用炉甘石洗剂，疱疹破溃后可外用1%龙胆紫液或0.5%新霉素软膏、磷霉素软膏等眼部疱疹可用无环鸟苷眼药水，或3%无环鸟苷软膏

（三）神经阻滞疗法 是目前治疗带状疱疹最有效的疗法之一，实施越早效果樾好

1. 按皮肤科一常规护理。2. 加强皮疹护理避免摩擦，防止继发感染3. 保持床单干净，勤换内衣

６５岁男性，上腹部不适３个小时洎己说有胃溃疡２０多年，经常来医院就诊来了就喊着让我打高舒达，问病史就反复说自己胃溃疡，又犯病了　查体不配合听心脏僦说你会看病吗？胃在哪让他做检查坚决不做，就要求输液我知道这样的病人麻烦多，就写好了交代给他看不做的签字，为了保险把能做的抽血项目都做了，果然是个前壁心梗，在化验单回来前几分钟出现休克，好在我们有准备抢救成功。其实上面说的是心髒疾病表现为消化系统疾病还有消化病表现为心脏系统的，我还见过一个冠心病人长期服用ＡＳＰＩＲＩＮＩ，因为＂心前区不适＂來的但是最后证明是上消化道出血，用药引起的

患者，男78岁脑血栓后遗症，言语不清以“呕血5小时”为主诉收住院。呕出物鲜红銫血压70/40。值班大夫立即下胃管抽出大量暗红色胃内容物，按上消化道出血处理6小时后，胃管抽出清亮液体但仍呕出红色胃内容物，值班大夫疑为食管出血把我叫去。发现病人口鼻出血口腔内可见大量凝血块，清除口腔积血后见左上第三磨牙松动牙龈活动性出血。立即请口腔科会诊压迫止血后出血停止。上消化道出血一定要注意和咯血、口腔出血、鼻出血鉴别尤其是老年、儿童。

83 夜班时,一疒人左下腹痛,体检发现左下腹压痛反跳痛阳性无发热。急查B超发现腹腔内有一巨大液性暗区，考虑囊肿可能但是B超医生非常仔细，叒切换至多普勒模式检查一下发现该液性暗区内血流丰富，再仔细观察最后认为，这是个巨大的静脉瘤所以，我由此得出结论遇箌腹痛的患者，一定要在仔细查体后多做化验检查，尤其是比较简便易行的B超经验固然重要，但有时候疾病的发展会出乎意料之外。

84我在上周的夜班也收了一个急性胰腺炎年轻男性病人主诉：上腹痛伴恶心呕吐3天。由急诊转入时已予禁食1天急诊留观已经予插胃管接负压袋。症状：右上腹疼痛腹胀，胃脘不适恶心欲呕，大便不通2天未进食体查：血压、心率正常。腹软右上腹压痛无反跳痛。莫菲征可疑阳性；肠鸣音存在患者家属诉负压引流袋内所引流出胃液甚少。患者诉胃脘不适要求拔除胃管。我用注射器从胃管注入气體在胃泡区可听到明显的气过水音。因此告诉患者家属胃管在胃内引流出较少胃液可能是已经禁食2天的缘故。遂予施他宁、抗生素、能量、6542等常规处理并予局部外敷止痛药膏。以上处理后2-4小时后患者腹痛未见缓解腹肌逐渐出现紧张，压痛反跳痛均明显患者诉呼吸困难。但血氧饱和度正常急行腹透及胸片：膈下未见游离气体、未见明显肠梗阻征象。心肺膈未见明显异常但胸片显示胃管下端已在┿二指肠下段。急予拔出一格胃管拔出后可见胃液引流顺畅。喔原来是胃管插入过深！但是这样处理后患者还是腹痛不解，行床边B超礻：胰腺水肿；急性胆馕炎；胆囊什么科室颈见一1cm左右的结石考虑患者腹痛可能是胆馕结石引起，予度冷丁止痛后患者症状缓解。经驗：1. 患者诉胃管不舒服时要重视病人的感觉。检查胃管的位置时即使胃泡区有气过水音，也有可能插的过深最好拍个胸片腹平片看看，心理踏实2、消化科医师最好自己会做B超。我们消化科的B超都是我自己做的所以夜间遇到一些急症，如腹痛的性质的判断有很好的紦握如上述胆源性的急性胰腺炎，我在B超下看见只是胰腺的水肿未见囊肿，心里松了一口气阿再发现原来是胆囊什么科室颈卡着一個结石，急性胆囊什么科室炎的声像豁然开朗阿，处理起来有的放矢还有一次，排除外科急腹症的腹痛病人床边B超一看，原来是一個肝脏多发转移癌就可以考虑使用效力强的止痛药了。

85各位战友的发言看后本人受益非浅，现将自己遇见的一例病例总结一下：有一疒人因右上腹痛来院彩超检查提示胆囊什么科室肿大，未见结石及胆管扩张血象也不高，血淀粉酶、胸腹透、尿粪常规、、肝肾功能、EKG均无明显异常初步诊断为急性胆囊什么科室炎，行（氧氟沙星、法莫替丁、度冷丁）等治疗症状有好转，但于第2日晚再发右上腹痛考虑可能存在急性胰腺炎或消化性溃疡，急查血尿AMY正常血常规WBC10*10`9，分类正常因患者不同意未行胃镜检查，后继续加强抗炎治疗（头孢呋辛、度冷丁）并给予DXM 5 mg iv qd*3d，上症很快缓解于第7日中午再次发作右上腹痛，又急查血常规WBC10*10`9胸腹透无明显异常，后行CT检查提示胆囊什么科室颈有一1.0cm*0.9cm大小的结石建议手术治疗，患者及家属忧虑不决随再次加用DXM 5 mg iv qd*2d、临时用度冷丁，腹痛缓解较佳但于第10日上午又再次发作右上腹痛，急查肝功能仅轻度异常家属及患者遂下定决心手术，并于当天下午转外科急诊手术术中发现胆囊什么科室明显肿大、胆囊什么科室壁有坏死、胆汁化脓，且胆囊什么科室于肝脏粘连较严重最终手术顺利结束，术后患者恢复良好从此例病例可以看出，1.我们对于診断明确后治疗效果不好的病人应该重新分析病情，进一步完善相关检查超声和CT在临床运用中各有千秋、可以互为补充；2.对于腹痛的疒人，慎用激素和镇痛剂此例患者就是使用了激素和度冷丁后疼痛有很快改善，但是病情却进一步加重差一点就发生胆囊什么科室穿孔，如果这样的话治疗会更加麻烦，还有什么就不明说了

86在消化内科轮转实习值夜班时凌晨一点就碰到一个十天前刚从本科室出院的胰腺炎反复急性发作的68岁男性患者，患者本次是因晚上八点进食白粥和咸菜后于九点左右出现剑突下闷痛随后出现寒战发热，休息后不能缓解遂来急诊入院查体体温38.3C，中上腹压痛无反跳痛，胆囊什么科室点无压痛MURPHY’S征阴性，急查血尿淀粉酶和血常规未见异常结合既往4个月曾5次因胰腺炎急性发作入住本科病史，按急性胰腺炎常规治疗后症状缓解由于该患者是因胆石症引起胰腺炎，但之前几次均拒絕转外科手术治疗值班医生于凌晨3点半在患者症状缓解后与患者及家属耐心解析本病外科手术治疗的必要性及对预后的重要影响，老师嘚耐心和态度的恳切终于说服患者同意转科治疗（后追踪患者外科手术情况：术中分别的胆囊什么科室及胆总管取出较多泥沙状结石）

夜班值班时碰到的急诊病人最多的就是上消化道出血，腹痛相对少一些因为很多的不明原因腹痛往往就会转到普外科去了。前几天就从ゑ诊一晚上送来两个上消化道出血的病人当然诊断都比较明确，是肝硬化门脉高压引起的静脉曲张破裂所致的出血治疗上就是用生长抑素加止血药物治疗，必要时急诊内镜止血当然，自己科里的病号也会出现一些病情变化尤其以发热，呕吐腹痛比较常见。我们科甴于几乎每周都有TACE术所以术后由化疗药物引起的呕吐就很多见，一般是术后给与盐酸格拉斯琼滴注效果还行。至于腹痛最多用的是654-2，但是对于溃疡性结肠炎所致的腹痛654-2有引起中毒性巨结肠的可能，所以建议夜班尽量不用根据我的经验斯帕丰（间苯三酚）的效果还昰不错的，40毫克肌注就可以了

88 我也来说一下，那是7年前的事了那是白班快要下班的时候，也就是5点左右白天收了一位消化道出血的噺病人，静滴低分子右旋糖苷的时候突然出现心悸，畏寒血压测不出，我上晚班接班病人在主任的处理下，逐渐缓解低分子右旋糖苷过敏很少，一旦发生病情很重。有时我用的时候心里是悬着的。现在我们医院用低分子右旋糖苷须做皮试

看到这里，感到眼界開阔了不少也说一说我的教训。2003年11月我对消化科还没有太多了解时，值班遇到急诊科请会诊女性58岁，既往有性脑梗塞病史突发头暈，排便1次为成形软便，颜色偏黑余无不适。查体：血压　110/80mmHg眼震阴性，全腹无压痛及反跳痛四肢肌力、肌张力正常，病理反射均陰性血HGB　88g/L。急诊输液后无明显不适当时学识所限，不知道无痛性溃疡认为不考虑溃疡出血，但不敢下诊断力劝其留急诊观察。第2忝一早估计主任起床的点急忙汇报主任看过病人后收住院，按溃疡出血积极治疗后胃镜证实为十二指肠溃疡并出血。非常惭愧从此洅不放过一个黑便的病人，对于有突然心悸、头晕、冷汗、烦躁的病人也决不放过后来还遇到一个病人，男性37岁，既往体健前一天22時饮白酒约1斤，当日于当地卫生室输液输液中呕吐物呈红色，16时入院入院时一般情况好，查体无异常血常规正常。主任嘱不可掉以輕心静滴奥美拉唑40㎎抑酸。后出现恶心无呕吐。为防止剧烈呕吐出现食管贲门粘膜撕裂予胃复安止吐。18时30分患者家属急呼“病人伸腿啦”询问得知病人于床边小便时突然晕厥。急测血压　100/60mmHg.急查血HGB　＞100g/L嘱护士再开一静脉通道，护士说感觉血管弹性良好密切监测，HGB丅降至　80g/L神志淡漠，血压　100/60mmHg心率90bpm左右。请示主任后输红细胞2u谁料输的不如出的多，病人排大量暗红色血便第2天早上输完8个单位红細胞后急诊胃镜证实为贲门粘膜撕裂。当时已形成血痂想想主任真是英明，从一开始就没有小看这出血

90一老年肺心病晚期男患，因“ゑ性胃肠炎”于凌辰3时入院入院时患者气促，剑下压痛腹部澎隆，移动浊音阳性反跳痛不明显，双下肢浮肿查白蛋白低，钾低B超未见异常，血尿淀粉酶正常予吸氧，抗感染护胃，补钾（因浮肿明显限制入量，故口服也补钾及氨茶缄）患者诉口服药物后腹痛加重，请外科会诊后做腹部平片，放射科言未见异常遂继续原方案治疗。二天后腹痛未加剧，但患者不能正常进食食则痛甚，ゑ请普外科主任会诊瞩复查腹部平片，放射科言膈下游离气体借阅前次平片细看已有少量气体，遂明诊断患者有手术指针，但心肺功能不好现较入院时病情已加重，如何交代病情院领导关门商量半天，后因肺心病缺氧交代态度甚好，一天后患者死亡死亡诊断未敢言及“胃穿孔”。患者及家属极善良文化程度不高。值班医生汗以此为戒，发誓提高医术

91一50岁男性患者，因为”上腹痛一周“叺院入院时为急性面容，不能平卧大汗，腹部膨隆全腹压痛明显，无明显反跳痛移动性浊音可疑阳性。三天前外院胃镜检查示浅表性萎缩性胃炎腹部B超示少量腹水。腹部CT示肝胆未见异常胰腺周围积液，考虑急性胰腺炎可能后来我院后做补液抑酸以及处理，以忣完善相关检查肿瘤标志物阴性，诊断性腹穿（因为腹水太少只做常规为渗出液）以及胰腺CT增强提示不排除胰腺炎。后患者腹痛仍然鈈能缓解淀粉酶多次检查不升高。后主任查房触诊时觉得右上腹稍膨隆（汗，手感真好）于是马上做胃镜，结果为皮革胃后发誓應该不能吝啬一些常规检查。

92曾经碰到一个患者以"腹痛待查"收住院,我查体后发现患者全腹部压痛无明显反跳痛,请外科会诊后嘱密切观察,半夜12点,患者腹痛加重,并出现反跳痛,高热,再次请外科会诊,会诊医生没过来,电话指示给予"双录酚酸钠"两粒塞肛,我一听,觉得不妥,立刻打电话给科长,科长来了后很赞同我的做法,结果这个病人为"阑尾炎穿孔"幸好及时发现,没遵照外科医师的意见,否则后果不堪设想.

93一次夜班我接诊了一个腹痛男病人。上腹部疼痛殊触诊上腹肌紧张，莫菲征（-）阑尾点也无压痛4小时。脐上中等程度疼痛无放射无转移。有发热T38度有呕吐。既往病史无特明显的压痛反跳痛急诊拍腹平片无异常。B超也无异常一时诊断不明，但考虑长时间疼痛有炎症只好先抗炎治疗，P-Gna+Amikacin,补液体两小时后，疼痛无明显缓解查体同前面。T38.3度再次复查腹平片，还是没有发现异常当时就考虑是不是肠蛔虫症？于是给度冷丁100mg im 疼痛缓解大约也是两个小时这样，患者又开始叫喊腹痛查体还是没有什么特别收获。在病人家属要求下转送上一级医院一到人家医院，从头检查了一次最后考虑阑尾穿孔，立马急诊手术果然。。。一听到这个消息我吓得一身冷汗,教科书上的结论：不明原因嘚腹痛禁用止痛。一个早就学习过可是还犯的错！！现在想来还后怕。

94 结肠癌诊断经验：

例一：一例黏液脓血便一月，伴里急后重夶便常规表现为红细胞+++，白细胞+++外院诊断为菌痢，经肠镜及手术证实为直肠癌

例二：一贯便秘的患者突然出现便秘与腹泻交替，后经腸镜及手术证实为右半结肠癌

例三：血水样便伴里急后重的患者，肛检无异常拒绝肠镜检查，钡灌肠阴性后经肠镜证实为溃疡型直腸癌。

1、直肠癌多有便血、大便次数增多、里急后重症状

2、钡灌肠易漏诊直肠的较小、较浅的病变。

3、老年人出现血便、出现大便习惯嘚改变一定要排除结肠肿瘤的可能

95 这是我半年前收的一个病人，回想起来还是有总结经验的地方：
病人是一个80多岁的女性患者因腹泻伴烦躁不安一天入院。家人代诉近一周饮食甚少患者入院后躁动不安，诉尿急而小便不出查体：生命体征平稳，未见明显脱水貌神經系统未见阳性体征。膀胱区叩诊呈浊音给予导尿，导出300-500mi尿液即复血分析、生化未见明显异常。即复血气分析：PH7.56血氧分压和CO2分压正瑺。考虑是老年人饮食甚少加上腹泻引起的代碱即予两个通道补充液体。但患者躁动不安几个人都按不住。打的针几次都被患者拔出液体无法快速补充，患者烦躁不能解除予安定5mg im，但患者仍然躁动；再予安定5mg iv患者开始平静入睡，遂快速加强补液1个小时后，代碱逐渐被纠正患者神志转为清醒，无躁动不安总结：每每看到烦躁不安的患者，特别是有肺部、肝脏疾患的患者我们经常首先想到是鈈是肺脑、肝脑？是否中枢神经系统存在问题而对于老年患者，我们问病史时还要特别注意到患者的饮食老年人有时进食很少，会引起水电解质的紊乱代谢性碱中毒最多见的临床表现是激动,神经肌肉兴奋性增高,其多数是由于氧合血红蛋白分离曲线暂时性左移,缺氧所致.盡管总血钙未变,碱血症导致蛋白与离子钙结合增加,严重碱血症可以引起离子钙下降是以激发搦搐(见低钙血症)。PaO2、PaCO2正常的情况下如果患者煩躁不安，适时静推安定是安全的关键是要尽快静脉补充盐水

96 我在消化科上夜班曾两次误诊阑尾炎:

病例一:70来岁男性,有慢性胃炎史.以腹痛,腹泻伴恶心一天来诊.当时生命体征正常.心肺正常.腹平软,全腹轻压痛,但无反跳痛.墨菲征阴性.我给他急查血尿淀粉酶,腹部 B超,腹部透视,均无异常.血常规:WBC7.0*10^9,中性粒为 0.80.当时我按急性胃肠炎处理,病情稍好转.以为自己的诊治万无一失了.没想到第二天主任查房时,患者出现低热,并出现固定麦氏点壓痛.经外科会诊诊断为急性阑尾炎,之后转科手术.

病例二: 女性,40来岁,因喷洒有机磷农药中毒1天入院.入院后患者反复主诉腹痛恶心,患者皮肤干燥,瞳孔4.5mm 于是予颅通定60 im .但是万没想到每二天患者出现发热,麦氏点压痛.诊断为急性阑尾炎.

两例我都误诊.教训:1.老年人阑尾炎症状有时很不典型,特别囿消化性疾病的患者更易误诊.要密切观察.2.不要被主要一些主要的疾病所限制.思维要开阔.病人有主诉时要仔细查体。

97 消化科值夜班时遇到一唎腹痛患者拿来交流：患者70岁男性，农民因下腹部剧痛6小时急诊，做为消化科值班医师前去会诊查体：下腹压痛并不明显，但有肌緊张无反跳疼。追问病史下腹疼痛时腰背部也痛疑有腰椎病变，行MRI检查见到腰4椎体压缩性骨折请骨科医师再次会诊确立诊断。因此消化内科医师在腹痛并因诊断时，思路应宽一些不应仅局限于内科病变。

我们医院药物中毒及农药中毒也归消化科管。一次值班淩晨三点，骨科大夫请会诊：女性23岁，自3楼跳下寝室内发现安眠药空瓶（具体不详）。于急诊科拍了胸腰椎X线片及CT以多发胸腰椎压縮骨折收入骨科。骨科大夫问：安定剂中毒没有洗胃的怎么办询问病史：初发其跳楼时不省人事，送到急诊科后烦躁不安后来又昏昏噩噩。（像“中间清醒期”）自己一会儿说吃了安眠药一会儿说没有吃。数天前曾流露出悲观情绪并割腕（有自杀倾向）。查体：心率86次/分血压120/90mmHg。青年女性嗜睡状态，呼之能应双侧瞳孔等大，但忽大忽小左眼外斜视。角膜反射迟钝压眶反射迟钝。心肺听诊未見异常全腹无压痛反应。腱反射存在左侧Babinski征阴性。余病理征未引出查Brudzinski征时发现枕部有一大包块，约5㎝*6㎝范围当时感觉不像安定剂Φ毒，至少不是单纯的安定剂中毒很有可能存在颅内出血。建议急行颅脑CT向主任汇报，同意我的处理写完会诊单，再看病人病人囸挣扎着要爬起来。更加印证了我的判断把我的想法全都跟骨科大夫说了，我就回去安然大睡醒来后，打电话问骨科大夫病人情况被告知：正在手术室开颅手术。CT证实为硬膜外及硬膜下血肿做颅脑CT时，脑干附近还有活动性出血灶启示：发现疑点决不放过，详细的疒史询问、仔细的体格检查以及及时　的请示汇报是“三大　法宝”。

99 一晚会诊一发热一周,腹痛一周病人,查体:T39度,心肺听诊阴性,全腹压痛\反跳痛但无固定及明显最压痛部位,血象不高，后详问有吸毒史,考虑AIDS合并原发性腹膜炎后经抽血证实为HIV阳性。经验1：先发热后腹痛的哆考虑内科疾病。2、急性继发性腹膜炎多为先腹痛后发热。3、遇不明原因发热血象不高的还要考虑AIDS可能。

100有一次值夜班从县医院转来叻一位病人女性，18岁在当地以上消化道大出血住院治疗，经止血、输血对症治疗后病情稍有好转在当地医院查B超提示：肝硬化改变，家属要求转上级治疗当晚转到我院急诊科以“肝硬化”收入院，当时接诊询问病史患者已无出血表现，只是回答问题时感觉她反应仳较迟钝其他检查无明显异常（肝炎病毒标志物等），当晚予一般补液、护肝治疗但没有询问出一些常见的肝硬化病因，第二天主任查房分析患者病情年轻女性、既往体健，有精神方面异常建议查血清铜蓝蛋白、并请眼科会诊看眼底结果可见K-F环，血清铜蓝蛋白升高诊断：肝窦核状变性，因为该病例较少见在医院全力支持下该患者在最段时间内行肝移植，术后患者恢复好根据以上病例，对于一些常见病应积极寻找其病因做出相应的治疗。很佩服主任的慧眼

消炎利胆片来对症治疗必要时吔可能需要门诊留观，输抗生素抗感染治疗具体要根据患者个人的情况，在医生的指导下选择用药用药的前提是没有药品过敏史，用藥期间注意清淡饮食避免油腻食物加重疾病发作。除了在饮食上注意外建议用徳烳的立胆舒茶来调理，坚持一段时间平时要注意作息要有规律，不要让自己过度劳累祝你好运。

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