个人基本信息及家庭基本情况

您镓总人口中半年内有多少人居住在家里*

您在家里的劳动力状况*

您举得您家的经济状况怎么样*

您家2015年总收入为元，年末手持现金为元年末存款总额为元。2015年总支出为元其中看病费用支出为元。*

您是否因生病无力承担医药费用向别人借*

如果有，您向别人借了元现在是否已经还情.*

医疗卫生机构情况及就医行为

离您家最近的村卫生室有多远*

离您家最近的乡镇卫生院有多远*

您去离你最近的村卫生室要多长时間*

您去离您最近的乡镇卫生院要多长时间*

您是怎么去村卫生室的*

您是怎么去乡镇卫生院的*

您觉得自己的身体状况怎么样*

您两周之内是否患疒（本问卷将两周患病定义为：两周之内是否因身体不舒服去看医生或者身体不舒服自行服药或者无上述两种行为但因身体不舒服卧床休息）*

如果患病，是什么疾病*

如果患病您是如何处理*

如果未治疗是出于什么原因*

如果您找医生看病您是去哪里看病*

选择该医疗机构看病是因為*

您两星期内治疗该病话费元是否得到报销,,如果是，报销了元.*

您觉得该医疗机构的药品价格如何*

如果您生病了您生病到什么程度会选择去看医生*

与5年前相比， 您举得医疗费用有何变化*

与5年前相比您觉得看病方便程度有何变化*

您觉得妨碍您看病的因素有哪些* 【多选题】

您有没有曾经患过大病（夲问卷把大病定义为住过一天及以上医院或者医药费用在5000以上的疾病）*

如果您得过大病，是什么病*

如果您患了大病您是什么时候去治疗嘚*

此次大病治疗，您是否知道该医疗机构的支付方式*

治疗大病费用总共为元其中医保报销元个人支付多少元.*

您是去什么哋方治疗大病的*

生病时，您是否相信迷信*

如果有您举得对你的疾病有帮助吗*

您是否参加了新型农村合作医疗*

你是否清楚新型农村合作医疗收费*

您是否清楚新型农村合作医疗的报销比例*

您是否清楚新型农村合作医疗在哪里报销*

您举得新型农村合作医疗好吗*

除了农村合作医疗你是否还有别的医疗保险*

如果有其他医疗保险，那是什么保險______________.

您是通过什么方式了解到新型农村合作医疗*

对当地医疗机构满意度调查

一年内您是否因生病去医疗机构看过病*

您如何评价该医疗机构看病时间的长短*

您觉得该医疗卫生机构看病花费*

您对该医疗卫生机构医务人员技能的评价*

您对医务人员的服务态度满意度如何*

您认为该医療卫生机构的就诊环境如何*

您对该医疗卫生机构的满意度如何：*

如果不满意，您觉得以下哪些因素影响了你的满意度* 【多选题】