主诉：多饮、多食、多尿伴消瘦②十年 现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿伴有消瘦，每日饮水量明显增多饭量大增，夜尿频多平均 10 次/晚咗右，当时无排尿困难无尿路刺激症状，体重由 90 公斤渐降至 70 公斤现约 50 公斤，查血糖偏高诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗未监测血糖，控制情况不详三天前在我院留观，昨测空腹血糖 ll，白蛋白 30.3 ll ，ll，随机血糖 30l 以上改用胰岛素降糖，门诊拟以“2 型糖尿病”收住院病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛无乏力、倦怠，胃纳无减退既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史否认输血史。预防接种史不详个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为否认患过下疳、淋病、梅毒等。家族史：否认家族性遗传性疾患史无家族内传染病史，父母等直系亲属情况鈈详体格检查T：37℃ 神可，发育正常营养中等，自动体位查体合作。全身皮肤颜色正常无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿塊、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大头颅外观无畸形，无肿块无压痛，无瘢痕双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常结膜无充血、沝肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染角膜透明，无溃疡、瘢痕角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆直径约 光反射灵敏，辐辏反射正瑺耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常鼻部未见畸形，鼻翼无扇动鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着齿龈銫红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线舌无畸形，舌质红润舌苔正常，舌面无溃疡舌运动正常，舌无震颤伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着咽后壁色红润，无分泌物咽反射正常，悬雍垂居中双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称无强直。颈静脉无充盈憋张。肝颈静脉回流征阴性颈动脉无异常搏动。气管居中甲状腺无肿大、压痛、结节、震顫、血管杂音。胸廓对称无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉无压痛。双侧乳房对称无肿块触及。呼吸节律整齐深度正常。双肺呼吸運动左右对称胸式呼吸为主。肋间隙正常无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音听诊双肺呼吸音清，强度正常未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音语音传导正常。心前区无异常隆起及，范围 3度正常心前区无震颤，无心包摩擦感心界叩诊向左下扩大。律齐，心音强度正常A 2>心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音无心包摩擦音。脉率 100 次/分节律整齐，搏动强度正常双側桡动脉触及对称，脉搏无短绌无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正瑺腹平坦，腹式呼吸存在未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块全腹肌软，无压痛无反跳痛，无液波震颤未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛阴性。双肾区无叩击痛膀胱无膨胀。移动性浊音阴性肠鸣音 4 次/分。无气过水音及金屬音无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常脊柱活动正常，无畸形无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张四肢肌力 5 级，四肢肌张力正常双侧膝腱反射存在，、、、未引出阴性。检验及其他检查11常規 微混浊 葡萄糖 4+ 蛋白 3+ 11腹血糖 l，总蛋白 l白蛋白 30.3 l，l l，l随机血糖 30l 以上入院诊断：⒈2 型糖尿病医师签名：时主治医师查房诊断：2 型糖尿病主治医师签名： 首次病程记录一、病例特点：1、患者姓名：吴祖春，男67 岁。因“多饮、多食、多尿伴消瘦二十年”入院2、病史要点：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦每日饮水量明显增多，饭量大增夜尿频多，平均 10 次/晚左右当时无排尿困难，无尿路刺激症状体重由 90 公斤渐降至 70 公斤，现约 50 公斤查血糖偏高，诊断糖尿病曾服消渴丸治疗，未监测血糖控制情况不详，三天前在我院留观昨测空腹血糖 l，总蛋白 l白蛋白 30.3 l，l l，l随机血糖 30l 以上，改用胰岛素降糖患者夜眠差，情绪激动大声喊叫，建議家属住院监控血糖调整用药。患者无胸闷、心悸无头晕、头痛，无乏力、倦怠胃纳无减退。3、既往史：患者平素体质一般有高血压史 20 余年，未规律服药治疗结肠癌手术史三年，四月前脑梗塞及左股骨颈骨折史遗留口齿含糊及左下肢畸形，否认药物过敏史无ゑ慢性传染病史。4、查体：0 志清，精神可消瘦貌，查体合作对答切题，浅淋巴结无肿大巩膜无黄染，瞳孔等大光反射存在，心律齐 78 次/分两肺呼吸音尚清，未闻啰音腹无压痛，下腹正中见 10术疤痕肝脾肋下未及，肾区无叩击痛肠鸣音不活跃。四肢肌力 5 级四肢肌张力正常。双下肢无水肿病理征未引出。5、辅助检查 11常规 微混浊 葡萄糖 4+ 蛋白 3+ 11l，总蛋白 l白蛋白 30.3 l，l l，l随机血糖 30l 以上二、诊断及診断依据：诊断： 2 型糖尿病诊断依据：（1）病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦每日饮水量明显增多，饭量大增夜尿频多，平均 10 次/晚左右当时无排尿困难，无尿路刺激症状体重由 90 公斤渐降至 70 公斤，现约 50 公斤查血糖偏高，诊断糖尿疒曾服消渴丸治疗，未监测血糖控制情况不详。昨测空腹血糖 l随机血糖30l 以上，改用胰岛素降糖糖尿病诊断存在。三、鉴别诊断：1、1 型糖尿病：青年多发起病较急、进展快，病情重易出现酮症酸中毒。2、甲亢：患者虽有多食、消瘦怕热、多汗病史，但无多饮、哆尿及血糖明显升高等症状实验室检查可鉴别。3、继发性糖尿病：继发于肢端肥大症合症，嗜铬细胞瘤可分别因生长激素、皮质醇、兒茶酚胺分泌过多拮抗胰岛素而引起继发性糖尿病或糖耐量减低。 与此病人不符暂不考虑。四、诊疗计划：①内科护理常规护理，唍善相关检查；②予胰岛素控制血糖同时注意节制饮食；③及时监测血糖变化；④其他基础病治疗；