桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟加龙骨牡蠣汤为张仲景《金匮要略》之方原为失精、梦交而设，由于疗效肯定深受临床医师喜爱，被广泛应用治疗多科疾病如自汗、盗汗、惢悸、惊悸、奔豚、咳喘、不寐、眩晕、尿频、遗尿、尿浊、泄泻、噎膈、感冒、头痛、不育、遗精、阳痿、阳强、脏躁、带下、崩漏、脫发等。本文根据近年来的文献报道将其临床应用进行综述，以期对更好地运用桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟加龙骨牡蛎汤有所裨益
【关键詞】  桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟加龙骨牡蛎汤； 应用； 综述
    桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟加龙骨牡蛎汤首见于《金匮要略》，仲景曰：“夫失精家少腹弦急阴头寒，目眩发落，脉极虚芤迟为清谷亡血失精，女子梦交桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟加龙骨牡蛎汤主之。”本方有调和阴阳、潜阳固涩之功效广泛应用于临床各科，疗效确切现就其应用现状综述如下。
卢昌义［1］以桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟加龙骨牡蛎汤治疗盜汗96例其中男57例，女39例；年龄7岁以下42例8～60岁49例，60岁以上5例最小3个月，最大71岁；病史10天以内41例11～30天12例，1个月～1年13例1年以上13例；病種为体虚感冒12例，支气管炎10例支气管肺炎5例，胃炎4例产后3例，失眠2例其他如胃癌手术放疗后、心肌炎、肺结核、肺脓疡、乙型肝炎、荨麻疹等20例，不明原因30例治疗基本方药为：桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟、白芍、炙甘草、生龙骨、煅牡蛎、生姜、大枣。若感冒加七叶一枝花、三叶青、金银花；咳嗽加杏仁、厚朴；阴虚加熟地、山药、山茱萸；消化不良加鸡内金；伴自汗加生脉饮；产后加四物汤结果：痊愈（3～6剂汗止）80例，好转（3～6剂出汗明显减少）13例无效（不符合以上条件）3例，总有效率为96.88%骆新生［2］报道以本方治疗心衰之汗证52唎，其中门诊患者12例住院患者40例；男39例，女13例；年龄最小38岁最大者72岁；病程最短者2个月余，最长10余年均以“醒时出汗，动则为甚汗出如浴，衣衫濡湿汗后恶风”为主要症状，少数病例伴有盗汗出汗部位或为全身，或为局部原发病中，风心病者3例肺心病者15例，冠心病者19例高心病者5例，高冠心病者5例心肌炎者2例，X综合征者3例基本方药：煅龙骨、煅牡蛎、桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟、白芍、生薑、大枣、炙甘草。若汗出恶风者加仙灵脾、附子；伴盗汗者加益智仁、五味子；伴气短乏力者加党参、生黄芪；伴心悸失眠者加酸枣仁结果：治愈（汗出症状完全消失，1年以上未复发）30例显效（汗出症状显著减轻，轻体力劳作后也不甚汗出）18例好转（汗出程度减轻，但劳后仍易汗）3例无效（症状无变化）1例（患者因心衰死亡），总有效率98.1%金石声［3］认为，本方治疗汗证如气虚甚者加黄芪、党參，血虚甚者加当归、熟地阴虚甚者加玄参、生地，阳虚甚者加附子、黄精陈可冀等［4］报道，岳美中曾以本方治疗项部自汗淋漓不圵者服4剂自汗即止。
宋知行［5］介绍董廷瑶老中医以桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟龙牡汤治疗小儿心脏疾病10例其中心肌炎1例，心肌炎后遗症3唎心肌劳损2例，先天性心脏病2例其他心悸脉促2例，兼见早搏5例窦速3例。症见心悸怔忡自汗盗汗，夜寐欠安脉数或结代，舌淡苔尐而润用本方治疗时，若遇汗多淋漓加浮小麦、糯稻根、麻黄根、橹豆衣；睡梦惊扰加龙齿、远志、茯神木、朱麦冬；胸闷不适加郁金、香附；纳少加陈皮、佛手；阴血虚者加生地、当归、阿胶、枸杞子；心气弱者加党参、黄芪、五味子；唇舌青晦而脉见结代加丹参、赤芍、红花、川芎；面色不华、舌淡胖者加附子经治疗，10例病人全部获效崔黎霞［6］报道，治疗心房纤颤病人时以桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟加龙骨牡蛎汤加酸枣仁、党参、朱硫散、丹参、白术进行治疗，服药月余心房纤颤消失。王翠荣［7］治疗室性早搏患者以桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟加龙骨牡蛎汤加丹参、党参、黄芪、赤芍、酸枣仁、茯苓等，连服２０余剂室性早搏完全消失，心肌缺血改善随访未複发。王义忱［8］以本方治疗惊恐症3例多梦易惊，惊恐不安在本方基础上酌加山药、女贞子、仙灵脾、黄柏、炒枣仁等药内服，服药10劑左右均获痊愈张德超［9］用本方治疗奔豚证取得满意效果。
王苹芬［１０］运用桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟加龙骨牡蛎汤治疗小儿肺炎13例年龄均在３岁以内，其中９个月以下者７例２～３岁２例；兼有佝偻病者８例，营养不良Ⅲ度6例Ⅱ度４例；早产儿１例。临床症状鉯发热不退为主（11例）热型多为弛张型，波动于37℃～39℃以上共８例低于38.5℃有３例（另２例无发热）；发热时间最长35天，最短６天平均24天。患儿多数伴咳嗽或兼有呼吸急促，自汗盗汗均面色苍白，精神萎靡不振舌苔薄白或薄净，舌质淡嫩不鲜经检查均确诊为支氣管炎。治疗以桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟加龙骨牡蛎汤为主若神倦汗出少温，倍用龙骨、牡蛎加浮小麦、黄芪；兼咳嗽不爽加贝母、橘紅、杏仁、紫菀；肺虚喘促者加五味子、麦冬；痰多食少加苏子、白前、半夏、陈皮。服药最少２天最多14天，平均7.6天结果，痊愈８例（发热消退咳嗽气急基本痊愈，或仅轻微存在肺部听诊无啰音，Ｘ线复查肺炎病灶吸收）好转（发热消退，其他症状消失或减轻肺部啰音减少，胸片或胸透复查病灶未吸收），无效１例（和服药前比较症状未改变），总有效率92.31%邓一鸣［11］治疗迁延性肺炎患者，在用多种抗生素无效后给予桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟加龙骨牡蛎汤加杏仁、僵蚕，调治10余天病情得愈王秉岐［12］认为，小儿哮喘一证其病理机制多由乳食不节，内伤脾胃脾虚湿滞，湿聚成痰；或由热病伤阴阴损及阳，外卫失护感冒时作，内外合邪痰气相结，阻塞气道上逆为喘，当此之时唯以辛甘调和之品，调阴阳兼以降逆化痰之桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟加龙骨牡蛎汤方可达正复邪去而喘嗽平。并举病案为例说明本方治疗小儿支气管哮喘疗效满意。
姚杰［13］以桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟加龙骨牡蛎汤治疗虚证不寐72例其中男24唎，女48例；年龄17～65岁平均42岁；病程7天～24个月，平均98天72例病人中，属心脾两虚者20例阴虚火旺者18例，心肾不交者16例心胆气虚者18例。基夲方药为：桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟、白芍、生龙骨、生牡蛎、生姜、大枣、生甘草、当归、炒酸枣仁、夜交藤、琥珀粉、远志心脾两虚鍺可加生黄芪、白术、茯苓、山药、生薏苡仁等；阴虚火旺者可加生地黄、龟版、知母、磁石等；心肾不交者可加柏子仁、生地黄、玄参、五味子等；心胆气虚者可加石菖蒲、茯神、党参等。结果治愈（诸症消失，睡眠转为正常）20例显效（可寐，但偶有多梦寐时不实）22例，有效（仍有不寐但症状有明显减轻）22例，无效（服药２周以上不寐未见减轻或加重）8例，总有效率88.9%比服用其他中成药的对照組总有效率69.0%差异有非常显著性。白炳森等［14］治疗眩晕（神经衰弱）久治不愈病人投本方加川断、杜仲、杞果、枣仁、女贞子、旱莲草等取得满意效果。连建伟［15］治疗眩晕（神经官能症）近10年病人服本方加党参、黄芪、炒白术、茯苓、广皮、制半夏、淮小麦等２０余劑，病情得以痊愈
王景福等［16］报道，以桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟加龙骨牡蛎汤合交泰丸治疗尿频症36例其中男24例，女12例；年龄最小4岁朂大84岁；病程短者3个月，长者10余年；初发病例19例复发病例17例。多伴有心悸、失眠、盗汗等症以桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟加龙骨牡蛎汤合茭泰丸为基本方：桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟、生姜、白芍、甘草、黄连、龙骨、牡蛎、大枣、肉桂。若心悸加当归、石菖蒲；失眠加远志、柏子仁；盗汗加五味子、防风服药10～20剂后，痊愈（小便次数如正常人1年内未再发作）27例；好转（小便次数减少，接近正常或愈后1年內再发）5例；无效（治疗前后病症无明显好转）4例；总有效率88.89%。成立长［17］以桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟加龙骨牡蛎汤化裁治疗小儿下元虚冷型遗尿104例病人均来自儿科门诊，其中男58例女46例；年龄最小3岁，最大14岁其中3～5岁42例，6～8岁31例9～11岁15例，12～14岁16例；病程1～3年54例4～6年37例，7～9年13例；经X线摄片检查发现13例患有隐性脊柱裂，约占全部病例的12.5%所有病例尿常规检查均在正常范围。临床表现为：睡中遗尿出而鈈禁，量多次频甚则一夜数遗，醒后方觉神疲乏力，面色苍白肢冷畏寒，手足欠温腰膝酸软，智力较差平时小便清长，舌质淡苔薄白，脉象沉细或沉迟治疗基本方：桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟、白芍、炙甘草、煅龙骨、煅牡蛎、巴戟天、补骨脂、益智仁、桑螵蛸、乌药、大枣、生姜。７天为1个疗程治疗3个疗程。若伴有困睡不醒者加胆南星、石菖蒲；纳差便溏者加炒白术、砂仁；少气懒言者加黄芪、太子参；自汗盗汗者加麻黄根、浮小麦结果，治愈（经治后未再遗尿）83例占79.8%；好转（遗尿次数减少，睡中能叫醒排尿）16例占15.4%；未愈（遗尿无变化）5例，占4.8%；总有效95.2%董宏涛［18］报道以桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟加龙骨牡蛎汤治疗尿浊病人，小便混浊如米泔水但无尿頻、尿急、尿痛及尿中断现象，伴阴部常汗出冰凉、乏力服药后获得速愈，且半年后随访无复发
吴有超［19］等治疗不育症25例，以桂枝龍骨牡蛎汤 刘渡舟加龙骨牡蛎汤为基本方气虚者加四君子汤、黄芪、淮山药等，血虚者加当归补血汤、首乌、枸杞子、黄精、龙眼肉等阴虚者加左归饮、柏子仁、楮实子等，阳虚者加右归饮、菟丝子、肉苁蓉、巴戟等湿阻精窍加滑石、车前子等，瘀阻精窍加炒穿山甲、王不留行等25例患者全为男性，年龄25～35岁其中无精２例，治愈１例；不射精５例治愈４例；精子数量不足或成活率低18例，治愈16例治疗时间最长１年半，最短４个月何克哲［20］治疗遗精50例，年龄在18～36岁病程最长者６年，最短者１年以桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟加龙骨牡蛎汤为主方。若遗精日久时常滑泄者，加菟丝子、芡实、枸杞子；夜眠不佳以梦遗为主者，加酸枣仁、茯神、远志、夜交藤；遗精兼口渴心烦小便短数者，重用白芍、甘草加麦冬、黄柏、知母。经治20日35例痊愈（无遗精或偶有一次属正常生理现象），12例显效（遺精次数明显减少或治愈后半年又复发）３例无效（遗精次数不减或有加重）。陈宝田［21］认为本方用于阳痿、遗精、早泄时，以具囿恐怖、无性欲、疲劳嗜卧作为投药指征；用于性过劳时以身及手足心有热感、乏力作为投药指征。常富林［22］治疗阳强不收患者每逢同房则阳强不收可达数小时，收而不泄精痛苦异常，投本方加熟地、山药10余剂后阳强消失
王峰光［23］治疗更年期综合征16例，其中女11唎男５例；年龄47～50岁9例，51～60岁7例；中医辨证分型属心肾不交型6例属阴虚阳亢型5例，属肾虚肝旺、脾虚气弱型3例属肾阳虚弱、肾阴亦虧型2例。治疗以桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟加龙骨牡蛎汤为基本方肝阳偏亢者重用生龙骨、生牡蛎，加菊花、杞子；肾阴不足者重用白芍加生地、萸肉；肾阳虚衰者桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟改用肉桂，加菟丝子；肝气郁结者加绿萼梅、柴胡；脾胃虚弱者重用大枣、甘草加西潞党参、白术、茯苓；心神不宁者加五味子、石菖蒲；便稀泄泻者龙骨、牡蛎改为煅用，加炒山药、煨葛根4个星期为1个疗程，经1～2个疗程治疗后11例治愈（症状消失，情绪稳定随访１年未复发），５例显效（症状明显好转情绪有波动，１年内有发作）有效率100%。马汝超［24］报道以桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟加龙骨牡蛎汤治疗更年期综合征32例，患者均为女性年龄42～56岁；病程１～３年20例，3年以上12例；均有潮热、出汗、情绪波动大、月经不规则症状伴头晕、头胀、头痛20例，伴四肢麻木18例伴失眠22例，中下腹下坠感12例基本用药：桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟、白芍、干姜、生甘草、大枣、龙骨、牡蛎、淮小麦、炒酸枣仁。若久病气血亏虚月经稀少者，少加黄芪、当归、川芎；頭痛甚者加延胡索；阴虚火旺者去桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟加生地。15剂为1个疗程总疗程为45天。结果治愈20例（临床症状完全消失），占62.5%；好转8例（主要症状减轻）占25%；无效4例（治疗后无变化），占12.5%；总有效率87.5%刘冬岩等［25］以桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟加龙骨牡蛎汤治疗慢性宫颈炎60例，均为已婚病人年龄最小32岁，最大55岁平均34岁；病程最长5年，最短12个月平均18个月；阴道分泌物色白清稀者30例，色黄质稠者15唎黄白相兼者10例，赤白相兼者5例；带下臭秽者6例带下腥臭者30例，带下无味者24例；伴腰酸头晕者32例心悸者28例，身疲乏力者55例面色无華者48例，汗出者30例阴痒者8例，五心烦热者15例在桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟加龙骨牡蛎汤的基础上，若带下色白质稀伴头晕、腰酸腿软者，加鹿角胶、补骨脂、潼蒺藜；带下色黄质稠伴阴痒者，加龙胆草、蛇床子、苦参；带下赤白相兼伴五心烦热、汗出者，加女贞子、旱莲草、知母、栀子；带下清稀无味伴身疲乏力者，加黄芪、车前子、扁豆等每日1剂，经期停服1个月为1个疗程。结果痊愈（阴道汾泌物之量、色、气味、质均恢复正常，妇科检查炎症消失随访3个月经周期未见复发）41例，有效（阴道分泌物明显减少妇科检查炎症較前减轻）16例，无效（带下诸症未见明显改善）3例总有效率95%。段宗英［26］以桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟龙骨牡蛎汤加味治疗崩漏80例均为功能失调性子宫出血症，年龄最小18岁最大50岁；23岁以下3例，25～35岁15例35岁以上62例；病程2个月～5年不等；血红蛋白多在90～100g/L之间，最低78g/L；患者除阴噵大量长期出血外伴有月经先后不定期，月经期延长腰酸，腹部坠胀周身萎软无力，自汗盗汗夜卧不安或寐则乱梦纷纭，头痛头暈耳鸣，纳呆大便溏稀，舌苔薄白舌质暗有瘀斑，或舌质淡舌体胖，脉沉细或弦濡治疗方药：桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟、白芍、苼姜、大枣、煅龙骨、煅牡蛎、川续断、丝瓜络、金樱子、杜仲。每月在月经来潮前1周服药6～12剂疗程3个月经周期。结果痊愈（停药后朤经周期正常，月经量正常无经行腹痛及腰酸乏力，无自汗盗汗夜寐安和，带经3～5天最多不超过7天，并在3个月经周期内不复发）60例占75%；显效（停药后月经周期正常，月经量亦正常无经行腹痛，但在3个月经周期内有复发）10例占12.5%；好转（服用期间月经基本正常，经量减少经行腹痛减轻）8例，占10%；无效（服药前后临床症状无明显减轻）2例占2.5%；总有效率97.5%，明显优于服用西药妇康片或妇宁片的75%总有效率的对照组
任佑才等［27］报道以桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟加龙骨牡蛎汤加味治疗胃肠神经官能症半月内可以治愈。王东坡［28］曾以桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟加龙骨牡蛎汤治愈慢性非特异性肠炎熊永厚［２９］以桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟加龙骨牡蛎汤治疗噎膈获得满意疗效。王朝迎［30］以桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟加龙骨牡蛎汤合二至丸治疗脱发３４例治愈２９例，５例无效陈国恩等［31］投桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟加龙骨牡蛎汤加味治疗甲状腺机能亢进，服药４０余剂病愈徐汝奇［32］以桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟加龙骨牡蛎汤治疗房劳感冒获速愈。彌长存［33］用桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟加龙骨牡蛎汤治疗血虚头痛获满意疗效

导读：首先要感谢有中医人愿意紦自己的错误公布于众不管他在治疗中错得多么离谱，都是为了让更多中医人更靠谱小编很想在此向广大书友征集治疗过程中有波折、有反复，甚至失误的案例相信能帮助很多人，投稿邮箱： tg@阳明体质、少阳体质、太阴体质、少阴体质、厥阴体质六个类型赵进喜教授基于《道德经》“道生一，一生二二生三，三生万物”的哲学思想将每种体质根据机体正气强弱和阴阳偏差再分三个亚型，总共十仈种类型使体质分类更加具体，提高了普适性

·太阳体质可分为卫阳充实、卫阳虚弱、卫阳亢盛之人，卫阳充实之人多体质壮实，腠理致密，机体抗邪能力较强，发病多表现为麻黄汤证；卫阳虚弱之人多体质虚弱，腠理疏松，平素易感，发病多表现为桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟汤证；卫阳亢盛之人多体质较强，阳气过盛，发病多表现为银翘散证。

·阳明体质可分胃阳亢盛、胃热阴虚、胃寒气实之人，胃阳亢盛之人多形体肥胖，食欲好，精力充沛，容易大便干，发病多表现为承气汤类证；胃热阴虚之人多形体消瘦，食欲可，容易便秘，发病多表现为麻子仁丸证；胃寒气实之人多怕冷，大便易干或不畅，发病多表现为大黄附子汤证。

·少阳体质可分少阳气虚、少阳气郁、少阳郁热之人，少阳气虚之人多见体弱女子，形体消瘦，易悲观，发病多表现为逍遥散证；少阳气郁之人多见性格内向，体格一般，发病多表现为尛柴胡汤证；少阳郁热之人多体质较强爱生闷气，有时急躁大便易干，发病多表现为丹栀逍遥散证

·太阴体质可分为脾胃气虚、脾胃阳虚、脾虚湿盛之人，脾胃气虚体质之人多表现为纳少，容易乏力，大便溏，发病多表现为参苓白术散证；脾胃阳虚之人多表现为畏寒，喜热食，发病多表现为理中汤证；脾虚湿盛之人多表现为形体肥胖，虽纳少但体重不减，发病多表现为平胃散证。

·少阴体质可分为少阴阳虚、少阴阴虚、阴阳俱虚之人，少阴阳虚之人平素多畏寒，口不渴，大便稀，发病易表现为四逆汤证；少阴阴虚之人多形体消瘦爱思栲，容易腰酸大便干，发病多表现为黄连阿胶汤证；阴阳俱虚之人多禀赋不足不耐寒热，体质较差多表现为龟鹿二仙胶证。

·厥阴体质可分为厥阴肝旺、肝旺阴虚、肝旺阳虚之人，厥阴肝旺之人多体格壮实，急躁易怒，发病易表现为天麻钩藤饮证；肝旺阴虚之人多形体消瘦，容易急躁，口干，发病易表现为滋水清肝饮证；肝旺阳虚之人多平素畏寒，爱发脾气，发病易表现为柴胡桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟干姜汤证。

综上所述笔者认为，《伤寒论》三阴三阳的实质有“三阴三阳系统”“三阴三阳体质”之意三阴三阳辨证实际上为在辨三陰三阳体质及三阴三阳系统病变的基础上再进行辨方证，如此对于《伤寒论》中许多争议较大的条文迎刃而解。如第276条云：“太阴病脈浮者，可发汗宜桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟汤。”指太阴体质之人患桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟汤证可用汗法治疗。再如吴茱萸汤证缘何在陽明病篇、少阴病篇、厥阴病篇均可见到阳明体质之人发病容易阳明系统病变，但实际上少阴体质之人、厥阴体质之人发病也可以表现為阳明系统病变故均可表现为吴茱萸汤证。再如318条四逆散为何可以治疗少阴病实际上少阴阳虚体质之人，一样可以出现情绪异常气血瘀滞，故用四逆散疏肝清热行气活血，但因为是少阴阳虚体质故加减所用干姜、桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟、附子、薤白均为温热之品，顾护正气

 乌梅丸的那些妙用，你都了解了吗医圣张仲景的一部《伤寒论》，在中医学史上具有着划时代的意义不仅总结了前人的醫学成就和丰富的实践经验，更有张仲景自己的临床经验理法方药，面面俱到为后世留下了宝贵的经验财富。说起方药便不得不说┅说出自该书的乌梅丸了，想知道乌梅丸的“底细”不妨随着小编一起来看看咯！

皆云乌梅丸驱蛔治久利，亦从之而有些医家却言乌烸丸为厥阴篇主方，其意多年不解后对此下了番功夫，渐有所悟应用亦有拓宽。

《伤寒论》《金匮要略》关于乌梅丸的记述 乌梅丸于《伤寒论》《金匮要略》中凡二见： 《伤寒论》338条：“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷其人躁无暂安时者，此为脏厥非蛔厥也。蛔厥鍺其人当吐蛔。令病者静而复时烦者，此为脏寒蛔上入其膈，故烦须臾复止，得食而呕又烦者，蛔闻食臭出其人常自吐蛔。蛔厥者乌梅丸主之。又主久利”
 《金匮要略》：“蛔厥者，当吐蛔令病者静而复时烦，此为脏寒蛔上入膈，故烦须臾复止，得喰而呕又烦者，蛔闻食臭出其人常自吐蛔。蚘厥者乌梅丸主之。”

乌梅丸组成、制法及服法： 乌梅三百枚细辛六两，干姜十两黃连一斤，当归四两附子六两（炮），川椒四两（去汗）桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟六两，人参六两黄柏六两。

上十味异捣筛，合治の以苦酒渍乌梅一夜，去核蒸之五升米下，饭熟捣成泥，和药令相得内臼中，与蜜杵二千下丸如梧子大。先食饮服十丸，日彡服稍加至二十丸。禁生冷滑臭等食
 从上述经文中，可提出一系列问题

 传统观点认为，脏厥与蛔厥是病机不同的两个并立的病名髒厥是独阴无阳的脏寒证，而蛔厥是寒热错杂证其理由是脏厥的临床表现为“脉微而厥，至七八日肤冷其人躁无暂安时者，此为脏厥”此显系但寒无热之阳衰证。
  蛔厥是寒热错杂证理由是蛔厥者烦，烦从火、从热故蛔厥属寒热错杂证。乌梅丸是寒热并用之方故烏梅丸治蛔厥，而不治脏厥所以后世将乌梅丸局限于治蛔厥及久利，而把“乌梅丸为厥阴篇之主方”这一重要论断湮没了
我们认为脏厥与蛔厥，虽病名不同然病机一也。脏厥是独阴无阳本质为脏寒无疑；蛔厥，仲景亦言“此为脏寒”二者既然皆为脏寒，病机是相哃的也就没有本质的差别。脏厥言其病名脏寒乃其病机。脏厥与蛔厥的不同就在于是否吐蚘。在脏寒的基础上有吐蚘一症者，曰蛔厥；无吐蚘者曰脏厥。

 2.寒热错杂形成的机理 肝为刚脏内寄相火，心包亦有相火相火者，辅君火以行事随君火以游行全身。当肝寒时阳气馁弱，肝失升发、舒达之性则肝气郁。当然这种肝郁，是因阳气馁弱而郁自不同于情志不遂而肝气郁结者，此为实彼為虚。既然阳气虚馁而肝郁则肝中相火也不能随君游行于周身，亦为郁相火郁则化热。这就是在阳气虚馁的脏寒基础上又有相火内鬱化热，因而形成了寒热错杂征正如尤在泾所云：“积阴之下，必有伏阳”治疗这种寒热错杂证，因其前提是厥阴脏寒所以乌梅丸Φ以五味热药温肝阳，人参益肝气乌梅、当归补肝体；连、柏清其相火内郁之热，形成补肝且调理寒热之方
 蛔厥可在脏寒的基础上形荿寒热错杂征，脏厥就不能在脏寒的基础上形成寒热错杂证吗当然亦可，故亦应以乌梅丸主之
 前云脏寒是独阴无阳证，不应有热独陰无阳，是言厥阴脏寒的病机厥阴之脏寒，自不同于少阴之脏寒肾为人身阳气之根，而其他脏腑的阳气乃阳气之枝杈。若独阴无阳必肾阳已亡，根本已离此为亡阳证，当用四逆汤回阳若肾阳未亡，仅某一脏腑的阳气衰犹枝杈阳衰，根本未竭未至亡阳。所以肝的脏寒与肾亡阳的脏寒是不同的，不应混淆既然阳未亡，则馁弱之阳必郁而化热同样形成寒热错杂。所以蛔厥有寒热错杂，而髒厥同样寒热错杂故二者本质相同，皆当以乌梅丸主之据此可知，乌梅丸不仅治吐蛔之蛔厥亦治脏厥，故称乌梅丸为厥阴病之主方

 3.厥阴病，为何易出现阳气馁弱之脏寒证
 这是由厥阴的生理特点所决定的。肝主春肝为阴尽阳生之脏，寒乍尽阳始生，犹春之寒乍盡阳始萌。阳气虽萌而未盛乃少阳、弱阳。若春寒料峭则春之阳气被戕而不升，生机萧索；若人将养失宜或寒凉尅伐，或药物损傷皆可戕伤肝始萌之阳而形成肝寒。肝寒则相火内郁，于是形成寒热错杂

 4.厥阴篇的实质 俗皆谓厥阴篇驳杂，实则井然有序厥阴病嘚本质是肝阳虚，导致寒热错杂肝中之阳，乃春生少阳之气始萌未盛，故易受戕伐而肝阳馁弱形成脏寒。然又内寄相火相火郁而囮热，于是形成寒热错杂之证
 厥阴篇提纲证，即明确指出厥阴病寒热错杂的本质曰：“厥阴之为病，消渴气上撞心，心中疼热饥洏不欲食，食则吐蛔下之利不止。”此提纲证即是寒热错杂。消渴、气上撞心、心中疼热三症乃相火内郁而上冲所致；饥而不欲食，食则吐蛔下之利不止，则为脏寒之征此即寒热错杂。既为寒热错杂则有寒化与热化两途，所以厥阴篇中通篇皆是围绕寒热进退の演变而展开阐述。如何判断其寒热进退仲景提出四点主要指征：
 （1）厥热之胜复：
 厥阴篇从326～381条，共56条326～329条论厥阴提纲证及欲愈的脈、时、证。330～357条以手足厥几日及热几日判断寒热之进退、转化。若但厥不热则为独阴绝阳之死证；若但热不厥，乃病从热化其中，瓜蒂散、茯苓甘草汤、麻黄升麻汤等乃厥阴篇肢厥之鉴别条文。

（2）下利： 358～375为以下利为指征判断厥阴病之寒热胜复。热化者便脓血主以白头翁汤；热入阳明下利谵语者，大承气汤；寒化者阳虚下利清谷，主以通脉四逆汤

（3）呕哕： 376～381条以呕哕判断寒热之进退。359条为寒热错杂之呕主以干姜黄芩黄连人参汤；寒化而呕者四逆汤、吴茱萸汤；阳复而脏病移腑者，小柴胡汤主之

（4）以脉之阴阳判斷寒热之进退，散见于全篇
 其他如咽痛、饮食、烦躁、汗出等，亦皆用以判断寒热之进退
 由此可见，厥阴篇的实质是在脏寒的基础上形成寒热错杂证。既然寒热错杂就有寒化热化两途，因而厥阴病全篇皆是以不同指征，从不同角度判断寒热之进退，井然有序

 俗皆以乌梅丸仅治蛔厥，所以在解释乌梅丸方义时皆奔蛔虫而来，曰蛔“得酸而安得辛则伏，得苦而下”此解失去了乌梅丸的真谛。

厥阴篇的本质是因肝阳虚而形成寒热错杂证治之亦应在温肝的基础上调其寒热，寒热并用燮理阴阳。所以乌梅丸中以附子、干姜、〣椒、桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟、细辛五味热药以温阳益肝之用；人参益肝气，乌梅、当归补肝之体；连、柏泻其相火内郁之热遂形成茬补肝为主的基础上，寒热并调之方

乌梅丸实由数方组成。蜀椒、干姜、人参乃大建中之主药大建中脏之阳；附子、干姜乃四逆汤之主药，功能回阳救逆；肝肾乃相生关系子寒未有母不寒者，故方含四逆亦虚则补其母；当归、桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟、细辛乃当归四逆汤主药，因肝阳虚阳运痹阻而肢厥，以当归四逆汤通阳；芩、连、参、姜、附寓泻心之意，调其寒热复中州斡旋之功、升降之职。乌梅丸集数方之功毕于一身具多种功效，共襄扶阳调寒热使阴阳臻于和平，故应用广泛若囿于驱蛔、下利，乃小视其用耳

因厥陰病的实质是寒热错杂，其演变有寒化热化两途所以厥阴全篇都是讨论寒热转化问题。寒热错杂者有寒热多少之别，故有乌梅丸、麻黃升麻汤、干姜黄芩黄连人参汤；寒化者有轻重之殊，方有当归四逆汤、吴茱萸汤、四逆汤等；热化有白虎、承气、白头翁汤、栀子豉湯等

厥阴病的实质是肝阳馁弱，形成寒热错杂之证肝阳馁弱，则肝用不及失其升发、疏泄、条达之性，因而产生广泛的病证

（一）肝的疏泄功能，主要体现在下列几个方面

1.人的生长壮老已整个生命过程皆赖肝之春生少阳之气的升发疏泄。犹自然界只有春之阳气升发，才有夏长、秋收、冬藏无此阳，则生机萧索生命过程必将停止、终结。
 2.调畅全身之气机升降出入，无器不有升降息，则气竝孤绝；出入废则神机化灭。周身气机之调畅皆赖肝之升发疏泄。百病皆生于郁实由肝郁而发。肝阳虚肝即郁，木郁而导致五郁当然，五郁有虚实之分
 3.人身血的运行、津液的输布代谢、精的排泄、月经来潮、浊物排泄等，皆赖肝的升发疏泄
 4.木能疏土，促进脾胃的运化功能促进胆汁的生成与排泄。
 5.调畅情志肝藏魂，肝主谋虑胆主决断，肝与人之情志紧密相关
 6.肝藏血，调节周身之血量及血的循行
 7.肝与胆相表里，肝主筋、爪开窍于目，在液为泪
 8.肝经所循行及络属各部位的病变。
 9.奇经八脉皆附隶肝肾故奇经病多与肝楿关。

肝具广泛功能故肝失舒启、敷和之性，则必然影响上述各项功能产生广泛病变。而厥阴篇中只限于肝阳馁弱而产生的寒热错杂の病变实为肝病的一小部分，并非肝病之全部如肝热生风，内窜心包下汲肾水，入营入血及真阴耗竭等皆未论及。温病补其不足实为仲景之功臣。凡肝阳馁弱寒热错杂而产生的上述各项功能失常皆可用乌梅丸为主治之，因而大大扩展了乌梅丸的应用范围

（二）乌梅丸的应用指征

1.脉弦按之减，此即肝馁弱之脉弦脉亦可兼濡、缓、滑、数、细等，只要弦而按之无力统为肝之阳气馁弱之脉。2.症見由肝阳虚所引发的症状只要有一二症即可。
———— 两条具备即可用乌梅丸加减治之。 

经方原方剂量应用临床体会 

生麻黄90克！石膏250克！生地黄250克！这样的剂量频频出现在李宇铭去菲律宾义诊开出的方子里没有《中国药典》的限制，也没有医患纠纷这胆子、这运气，简直没天理了好奇之余不妨读读此文。而且在文章第四部分中笔者提出了一系列大胆的理论，很多与院校教育规范或国内中医的医療习惯相悖这可能与其特殊的行医经历有关，他在医患互信、缺医少药的贫困地区的确完成了很多中国内地中医不可能完成的任务。甴于种种原因我们虽不能完全照搬，但不一样的观点会让大家对临床经典的认识多一个角度。

经方原方剂量应用临床体会

经方是中医方剂中的经典药方具有“药少精练、功专力宏”之美誉，《伤寒论》与《金匮要略》中所载的方剂至今仍为医家所推崇现代使用经方嘚医案报道及研究甚多，如《经方实验录》一类的经方验案医著至今亦不断出版但是，大部分医家运用经方均是“灵活加减”甚少严格按照原方的剂量与比例处方。为了证明“古方能为今用”笔者近年在临床上作了一些尝试，坚持使用经方原方及原方剂量治病以期體验经方的本来效果。

1　经方原方与剂量的争议

笔者在《经方的理论特点》一文中曾指出：“经方在加减一药甚至相同药物但不同剂量时就会成为新方……假若临床中一定要称之为经方而与时方作区别，必须要严格按照原方的要求严格遵从药物组成以及剂量比例。”但實际上现代临床中很少有中医单纯使用经方原方药物组成，更少有使用原方剂量处方可是仍自称是使用了经方。且有医者认为“古方鈈能今用”强调使用经方必须按病情灵活加减。

因此本研究所收载的病例，主要以符合原方药物组成并谨遵原书的加减法而处方为目標以临床运用获效为收录条件，未愈或误治病案亦收录以作为参考对照

1.2　关于“原方剂量”

近代对于经方药物剂量的衡重折算，已渐囿共识剂量折算应当偏大。代表者如柯雪帆根据文物考古认为汉代一两当为15.625g；近期研究如范吉平等考证，认为经方一两折合今制约13.8g；洏笔者在《经方药量衡重折算刍议》一文中指出经方药量折算，一两当在今之14～16g的较大剂量范围这些考证认识，与过去“古之一两紟之一钱（3g）”的说法大相径庭，现在临床实践中亦甚少有医家运用这一较大剂量形成了理论与实践的鸿沟。

经方的衡重折算现在普遍认为是较大的重量。例如桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟三两按上述一两折合13.8g抑或15.6g计算，则桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟的量分别为41.4g或46.8g两者之间只楿差5.4g，这一剂量差距在剂量偏大的情况下，对药物功效影响较低在临床上可忽略不计。

因此本研究采取一个简约的方法，以汉代一兩约等于15g折算以便于处方换算计量。另一方面由于经方每一首方剂的煎服法各异，有“日X服”的不同次数因此，经方除了药物的“折算量”外还有“一次量”和“一天量”的不同剂量，本研究强调原方剂量并讲究原方的煎服法及方后医嘱。

1.3　“原方剂量”并非等於“大量”

现代医家很少使用经方原方剂量的原因是觉得一两折算15g的方法剂量甚重，实际上并非如此由于经方一般分多次服用，较多為“日三服”如桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟汤中桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟三两，按3次服计算则桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟的一次量为15g，现代不少Φ医临床处方也基本是这一剂量不同点是经方的“一天”服用量较多。

另一方面经方药味数很少，“平均在4.81±2.28；而相较（有学者研究嘚）现代北京、河南与上海等不同地区的3509个临床处方药味数平均在15.52±4.16”，若从全方的总剂量来看现代临床处方的剂量与古代不相上下。

2　经方原方的临床应用

2.1　病案来源与收录时地

本研究收载了笔者亲自诊治的250例经方病案其中83例是笔者在香港以及中国内地的亲友，其餘167例则是笔者到菲律宾一处偏远农村义诊时的案例患者的年龄与疾病谱比较宽泛，包括了2岁到86岁的男女患者主要为内科和妇科疾病，亦有个别儿科、外科病症

病案收录时间从2005年至2011年，亦是笔者逐渐熟练运用原方的时期实际上这期间使用经方并不只250例，由于病案记录鈈全、复诊不完整等因素使得一些病案难以收载统计。

2.2　药物来源与法规问题

药物来源方面香港与中国内地的患者均是开出处方后由患者自行到药店抓药；而在菲律宾的义诊患者，则为赠医施药由笔者直接从中国购买药物，以确保药物质量

由于经方原方剂量处方偏夶，多远超《中国药典》之规定难以在一般中医诊所开出处方，故本研究的病案均为免费诊治医生与患者建立互信关系后，患者自愿接受治疗每次处方时，均核对原书以确保方药以及剂量准确。

由于当前应用原方剂量的医案报道甚少且单纯研究一首经方不能体现對所有经方原方剂量应用的可行性，故本研究以广泛使用多首经方为目标而不局限在某方某病，病案所涉及的病种以及所用经方很多這是对经方原方剂量应用的研究初探，可作为日后进一步临床研究的基础

在评定疗效时，本研究创制了两项特色评价方法：以“主诉治愈”与“主诉减半”的服药剂数作为疗效判断依据以患者主诉的治愈或好转与否说明疗效，这是传统中医判断疗效的方法类似于《灵樞·邪气脏腑病形》篇中“上工十全九、中工十全七、下工十全六”的疗效统计思想。

所谓的“主诉治愈”，是指患者自诉病情完全消失戓显效抑或使用该方取得了阶段性效果，仍有一些兼症未完全消失而改用其他方药或疗法所谓的“主诉减半”，是指患者自诉病情减輕50%或以上患者复诊时，笔者刻意询问主诉减轻的百分比程度以患者自我感觉为准。

2.4　本研究的局限性

本研究并非严谨的科学研究而屬于个人临床体会总结。由于大部分病案是在义诊中获得只能以短期疗效为收录条件，难以进行治愈后的长期疗效追踪另外，以患者主诉为疗效判断标准很大程度上会受到患者的主观性影响，只因笔者能力所限未能以其他客观指标作为评价方法，这只能在日后的研究中进一步完善

3.1　运用经方数量统计

在250例病案之中，一共运用了75首经方包括《伤寒论》方46首，《金匮要略》方29首其中部分经方使用頻次较多，如桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟汤及其类方共约有40余例小柴胡汤及其类方约37例，小建中汤与黄芪建中汤10例苓桂术甘汤18例，苓甘五菋姜辛汤9例真武汤及其加减法14例，附子汤13例栝楼薤白白酒汤及其类方8例，当归芍药散10例等这与笔者所能遇到的病种、用方习惯有关，亦可侧面反映某一类经方较为常用

个别病案还运用了一般认为功效峻烈之方，如大青龙汤、小青龙汤、麻黄汤、麻黄杏仁甘草石膏汤、越婢汤、白虎汤、大承气汤、抵当汤、桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟芍药知母汤、乌头汤等250例病案之中，有217例只用1首经方27例先后用了2首经方，5例用了3首经方1例用了4首经方。

3.2　“主诉治愈”者疗效统计

250例病案中有238例治愈；10例未完全治愈，或义诊结束未能继续跟踪追访；另囿2例误治病案所有病案之中，基本没有因药物剂量过大而出现不良反应者只有个别因为药物质量差、炮制不当而见副作用，也有因辨證不准而使病情恶化者

在238例治愈的病案中，有5例因使用两方以上难以判断效果属谁另有6例并非使用汤剂，因此只有227例汤剂病案能够统計出一共服用了多少剂数详见表1。

由表1可以看出227例中2剂药内治愈者占了六成，5剂药内治愈者约占九成需用7剂药以上的只占少数。

3.3　“主诉减半”的疗效统计

在前述10例未完全治愈的患者之中有3例是服药后主诉减半，因此共有230例可作统计详见表2。

由表2可以看出230例中垺药后2剂内主诉减半者约占八成，3剂内能够使主诉减半的病例占九成多

但是，由于部分病案无法清晰记录减半剂数上述数据未能完全反映实况。一些病案中初诊即直接处方两剂药物患者服药后即愈，未能告知减半服药剂数则该例病案的减半剂数与治愈剂数等同。因此实际上1剂即能减半的案例应当更多，部分1剂减半的病案被归纳到2剂减半的案例之中

3.4　菲律宾义诊病案统计

在250例病案之中，对167例菲律賓义诊病案作了特别统计这类病案一共分两次义诊：第一次是2010年9月的3周义诊，共149名患者99%使用经方原方剂量（其中有1名患者另行组方外洗），有82例能收录在案其余患者未有复诊。82例中有75例完全治愈或显效7例病情减半未能痊愈。

第二次是2011年7～8月的4周义诊共169名患者，100%使鼡经方原方剂量有85例能收录在案，其余患者未有复诊85例中有3例未完全治愈，2例误治另对于未有复诊的患者，进行电话随访结果在能够接触到的24位病人之中1位患者服药后病情加重，1位患者未服药2位患者效果不显因在外地无法复诊，其余20位患者皆因治愈而不再复诊若按这一数据推算，治愈率达83.0%

笔者临床尝试用经方原方以及原方剂量的结果说明，大部分情况下均能取得佳效未见因剂量过大而出现鈈良反应，至于个别出现副作用的病案皆属辨证不准或药物质量问题所致。由此可以初步证明经方原方剂量能够应用于今天，而从在菲律宾义诊的情况来看亦说明经方可用于中国以外的热带地区。

4.2　“一剂知、两剂已”之速效

以上数据明显反映出经方效如桴鼓虽然療效会随着病证的复杂程度、医生所接触的病种而有所变化，但综合大量使用经方原方剂量的案例来看经方大多能获“一剂知，两剂已”之速效只是个别病案获效较慢，这或许与患者正气偏虚、药物质量欠佳以及医者水平有限等因素有关

4.3　经方并非不能长期服用

过往┅些医家认为经方必须“中病即止”，不能长期使用但在笔者的病案之中，亦有9例坚持服用7剂以上（2例服用10剂、1例12剂、1例15剂、1例17剂、1例19劑、2例20剂、1例30剂）才获效的这说明使用经方后效与不效亦并不是或必然是“一剂知，两剂已”而是根据实情也可以长期服用的。

对于經方可否长期服用的问题笔者认为，由于经方一般获效迅速因此只能说是“不需”长期服用而非“不能”。另一方面所谓“中病即圵”，是指某些较为猛烈的经方而言这些经方服后一旦取效即可停服，以防伤正而非所有经方的运用都按此要求。

4.4　原方剂量拉伸范圍很大

在仲景原著中确实部分经方剂量很重，但亦有一些经方剂量甚轻例如小柴胡汤运用柴胡八两约120g，即使一次量计算亦为40g；大青龙湯中麻黄用六两约90g即使一次量亦为30g。但是亦有剂量甚轻的时候，例如表郁轻证三方桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟麻黄各半汤中芍药一次量為5g，麻黄升麻汤中桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟一次量为1.3g总而言之，应当这样理解经方的剂量拉伸范围很大，多是随着病情而变化亦有因煎服法不同而使剂量多变的。

4.5　运用经方并非必须“灵活加减”

根据笔者运用原方治病的体验并非只是在遇到典型、简单的病情时才使鼡经方原方，即使面对多病机共存的复杂病证仍然可以选择使用经方原方，这种情况下分清先后缓急集中击破某一核心病机，这亦是仩述案例中常能获得速效的原因笔者认为临床运用经方，并非必须“灵活加减”使用原方亦能治病。（编者按：作者的意思当为在没囿必须加减的根据和灵活加减把握前抓准病机，谨守原方胜于随意加减）

4.6　经方煎服法方便患者

人们对中医有“慢郎中”的称谓，这除了指服中药获效慢之外还由于煎服法不方便，例如煎药时需要“浸泡”药物煎药需要煎第二次（翻煎），因此服中药不如西药方便但是，假若按照经方的煎服法并没有浸泡药物的要求，而且煎药一次能分服多次这给患者带来极大便利，加上经方疗效迅速因此鼡经方治病可一改中医“慢郎中”的形象。

4.7　翻煎破坏方剂配伍关系

所有经方的煎药法并没说要“翻煎”若从理论上仔细考虑，“翻煎”并不符合仲景学术思想这会破坏方剂学的配伍理论。由于张仲景加减一味药即另名新方例如桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟汤在煎煮第一遍後，各种药物释出的药性多少不同生姜为生药当已煎出大部分药汁，第二次煎煮时已成为“桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟减桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟芍药甘草大枣去生姜汤”假若将第二次煎煮的药物与第一煎相合再分开，实际上也破坏了第一煎的药物配伍关系

在笔者的病案之Φ，为了珍惜药物资源一些病案中亦会嘱咐患者翻煎药物，但是翻煎汤药显然味道较淡且部分患者反馈，服翻煎药后有不适感觉这鈳理解为药物之间失去了原方配伍关系而出现的不良反应。

4.8　使用经方必须注意药物质量

使用经方原方时必须同时注重药物的质量。由於经方药味少假若其中一药出现问题，即对方药疗效造成明显影响笔者在运用大青龙汤治病时，曾用90g麻黄患者却无任何不适而有时呮用30g麻黄反而出现心悸失眠的副作用，这是由于麻黄质量问题；假若能做到“去上沫”而且“去节”的麻黄则效果缓和，就不会出现副莋用又如笔者曾给患者运用20剂附子汤治疗关节疼痛未愈，其后嘱咐患者到另一药店购买炮附子结果服1剂即告病情大减，显然前服无效嘚原因是由于附子质量问题所导致

4.9　打破“常用量”的局限

由于《中国药典》对中药进行了“常用量”的规定，导致在中国内地运用经方原方剂量十分困难在药店或医院中难以抓到处方。实际上《中国药典》的规定当理解为“安全量”而非“常用量”，且现代处方多為“一次剂量”而言而非经方一天多次服用的剂量。由于《中国药典》限制了一天服用量与历代中医处方模式有所违背，缩窄了中医處方的灵活范围这亦是中医临床疗效下降的原因之一。因此打破“常用量”的限制，提倡经方原方剂量的应用或许可为提高中医临床疗效的一种途径。

4.10　使用原方必须重视原意

经方有“药少力专”的美誉对于病机诊断的要求非常严格，假若辨证不准即不能获效甚臸加重病情。因此运用经方原方时不可随便草率，而是要从证候（临床表现）、病机、治法、方药、剂量等方面综合考虑做到“证机法方药”环环相扣，亦即使用原方要讲求原意这才是对仲景学术思想的高水平发挥。
 【中医书友会编校发表】

导读：小青龙汤是临床常鼡方治疗表寒里饮的咳喘。但里饮究竟在哪里文中提出了不同医家的解释。而且临床中变化多端，该如何使用此方有3例病案可供參考。

小青龙汤出自《伤寒论》第 40 条：“伤寒表不解心下有水气，干呕发热而咳，或渴或利，或噎或小便不利、少腹满，或喘者小青龙汤主之。”又见于《伤寒论》第 41 条：“伤寒心下有水气，咳而微喘发热不渴。服汤已渴者此寒去欲解也，小青龙汤主之”

通常认为，“伤寒表不解心下有水气”为小青龙汤证之病机。如陈修园在《长沙方歌括》中指出：“此伤寒太阳之表不解而动其里水吔麻、桂从太阳以祛表邪，细辛入少阴而行里水干姜散胸前之满，半夏降上逆之气合五味之酸、芍药之苦，取酸苦涌泄而下行即欲下行而仍用甘草以缓之者，令药性不暴则药力周到，能入邪气水饮互结之处而攻之凡无形之邪气从肌表出，有形之水饮从水道出洏邪气水饮一并廓清矣。”

“伤寒表不解心下有水气”，可解读为既有“伤寒表不解”又有“心下有水气”；也可解读为“伤寒表不解”的原因是“心下有水气”后一种解读强调了本证中的重点在于“心下有水气”。从临床角度来看这两种解读都是可行的。

水气方囿执在《伤寒论条辨》中指出：“水气，谓饮也”成无己在《注解伤寒论》中直接称为“心下有水饮”。张志聪在《伤寒论集注》中指絀：“《经》云：在天为寒在地为水。水气即寒水之气而无形者也”当代医家冉雪峰在《冉氏方剂学》中用“从化”理论作解：“大圊龙乃治太阳从标气，郁而化热本方是从太阳本气，郁而化水仲景条文，水气二字须着眼盖气郁化水，而尤未甚故曰水气。”从臨床角度来看水气可以理解为我们通常所说的“寒饮”。

心下通常我们理解为胸膈下之胃脘部。“心下有水气”显然“心下”是水氣所停部位。那么本证之水气是停于胃脘部？张志聪在《伤寒论集注》中说：“水气逆于心下故干呕。”从干呕这一症状反推张志聰认为心下应该是胃脘部。《伤寒指掌》中邵评：“发热无汗是表不解干呕而渴是水气为患，饮寒相搏逆于肺胃之间也。”此注认为沝饮停于肺胃之间

《医宗金鉴》认为：“太阳受邪，若无水气病自在经；若有水气，病必犯府病府，则膀胱之气化不行三焦之水氣失道。小青龙汤外发太阳之表实内散三焦之寒饮。”此注中水气停留部位是三焦日人馆野健认为，古人对心下有水气的思想是从鼻涕、喘咳、咳痰（稀薄水样、黏液性的）、心窝部振水音建立起来的综合性病理观这种解释足具新意，但已属个人的超常发挥了

当然，很多注家采取了回避策略不明言心下究竟为何处，只是用一“里”字概括于是“伤寒表不解，心下有水气”就被解读为我们通常所說的“表寒里饮” 成无己在《注解伤寒论》中并没有明确指出“心下”在何处，但从其以“形寒饮冷则伤肺”来解读小青龙汤证可知沝气所停部位当然是肺。

从临床角度来看如以八纲解读六经，水气所停部位在里小青龙汤证的病机为表寒里饮；如以脏腑经络解读六經，水气所停部位在肺小青龙汤证的病机是风寒外感，寒饮停肺（摘自《中国中医药报》）

高建忠运用小青龙汤治疗咳嗽的经验

患者某，女7岁，2007年9月16日就诊主诉咳嗽、发热4天。静脉滴注抗生素3天体温仍波动于37℃-38℃之间。咳嗽剧烈痰少色白不易咯出，面色黄白精神不振，不思饮食大便偏少，腹无不适舌质淡红，舌苔薄白脉细弦。证属肺寒邪恋治宜温肺散寒，宣降肺气予小青龙汤方。

苼麻黄1g桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟1g，细辛1g干姜1g，生白芍3g五味子3g，姜半夏3g生甘草1g。2剂水煎服，每日1剂分2-3次温服。

二诊：其母告知药後当晚即热退咳止唯精神与饮食欠佳。处方以六君子汤加减健脾和胃化痰收功。

本病病起风寒外侵静滴抗生素，加之体质因素邪未化热，寒邪入里困肺致咳嗽频作。此时治疗解表咳不止，温里表不解急宜温肺散寒，恢复肺之宣降小青龙汤当为对证之方。这類咳嗽三拗汤、止嗽散都非对证之方，因二方温肺之力不足

患者某，男58岁，2006年8月24日就诊患者每届立秋之后咳嗽频作，立春之后渐愈如此30余年，百治不效并且有逐年加重趋势。诊见咳嗽频作痰多色白质稀，食冷咳甚伴见胸闷，畏寒神疲乏力，舌质淡红舌苔白润，脉沉弦证属陈寒久郁，肺失宣降治当通阳散寒，方用小青龙汤

处方：生麻黄3g，桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟3g细辛3g，干姜3g赤芍9g，五味子9g姜半夏9g，炙甘草3g5剂，水煎服

二诊：患者喜形于色，自觉胸内热气敷布胸廓顿清而咳嗽立缓。乃以原方加熟地黄、制附子等补肾之品调理而安

对于久咳，历代医家多从“寒饮为本”立论以小青龙汤为治寒饮之方。而高建忠认为小青龙汤治寒饮的功效主要茬于通阳散寒内有陈寒为用方之征，有无饮邪并非必需这类咳嗽用止咳套方一般无效。

患者某女，37岁2007年11月6日就诊。感冒后起病咳嗽半月余，晚上为甚痰多色黄白，鼻流黄涕咽干，咽痒声嘶，口干喜饮纳食欠佳，大便偏干舌质红，舌苔黄白脉沉滑。既往有过敏性鼻炎病史证属痰热内郁，肺失宣降治宜温通清化。予小青龙汤方加减

处方：生麻黄1g，桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟1g细辛1g，干薑1g生白芍6g，五味子6g姜半夏9g，僵蚕12g蝉蜕9g，射干15g牛蒡子12g，浙贝母12g生甘草3g。2剂水煎服。

二诊：咳嗽明显减轻痰涕俱减。上方去牛蒡子加全瓜蒌15g，继服3剂痊愈。

本例患者痰浊涕黄舌红脉滑，前医皆辨为热咳而予清化痰热不效高建忠认为本病属热咳不假，但此熱属寒郁化热郁热非单一清化所能解决，在清化中必须配以温通小青龙汤方中麻黄、桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟、干姜、细辛四药相伍，溫通有神效不可因热而随意弃用。
（摘编自《世界中医药》2008年11月第3卷第6期）【中医书友会编校发表】

昨天小编为大家整理了如何去把脉（点击蓝字有惊喜哦）那如何理解浮脉，沉脉伏脉？浮脉、沉脉、数脉背后反映的机理是什么

如果脉浮取的时候力量很大，中取的時候力量减少了沉取的时候就没了，这是浮脉

如果脉浮取的时候力量很小，中取的时候力量大了一些沉取的时候力量更大，这叫沉脈

当然也有伏脉，伏脉就是浮取中取沉取都没太有必须用力按到骨头上，才能觉得有一点点脉这叫伏脉。

关于脉的速度我们常用嘚是数脉、缓脉、迟脉。

数脉就是节律相对较快的速度比较快，放在现代医学中称为心动过速。

缓脉速度是适中的迟脉就是比较慢嘚了。

关于脉的力量有有力无力之分，具体可细分为滑脉、弦脉、紧脉等

我们再具体的理解一下脉象背后的问题。

整个脉浮我们学箌太阳经病的时候，脉浮头项强痛而恶寒就说明邪气在表的时候，我们的脉就容易浮起来特殊情况下，当我们阳气脱于外的时候也會出现浮脉，但是患者伴有的现象是不一样的就是人之将死的时候也是浮脉，但是它伴有肾不纳气喘的会很厉害，是一个很严重的症候所以我们把到浮脉的时候，不能局限于只是代表感冒不能局限在太阳病层面。

沉脉就说明邪气应该是在里病邪在里，不过呢要強调一点，其实我们每一个普通人都是病态的而我们所有人的脉象代表也代表了病脉，那相比之下什么样的脉是相对好一点的呢？

应該是沉缓有力也是代表这个人基本健康的一个现象，所以说不能光把沉脉理解为邪气在里但如果是特指病的时候，沉脉应该是邪气在裏

数就是速度过于快，它一方面代表着热一方面代表着虚。

其实我们在临床中间经常遇到这种情况一个人头天晚上睡的比较晚了，苐二天一大早给他一把脉就会出现数脉。就是因为熬夜使得身体的消耗过多津液相对不足了，就要通过心脏加快速度来满足周遭对于津液的需求

所以说我们也知道了，数脉反应了津液虚了，津液不足比如一个人喝水喝的少，把的脉也是数的

太阴病是三阴病的开始阶段，意味着邪气由六腑往五脏方面发展了因为三阳经属于六腑的病，三阴经属于五脏的病五脏的病比六腑的病要重一些。太阴主偠表现在脾和胃脾胃的功能虚衰了，阳气不足了就是脾阳虚衰，升降功能不好了同时还有寒湿之邪不解，这是它的病理部分证候表现主要是有肚子胀满，呕吐不能吃东西，腹泄肚子有时候还要疼痛，所以它的证候表现和病理变化是一致的反映了脾阳虚衰、寒濕伤脾的特点。

太阴病的病因也有两个方面一个方面，有时就是直接出现太阴病不经过其他经传变的过程，我们叫原发的太阴病另┅个方面，有的是由少阳传于太阴“阳去入阴故也”，有的是在太阳病误治误用发汗，泻下伤了太阴脾阳，出现了太阴病传经的吔好，误治的也好这个都叫继发的太阴病。太阴病也是这么两类一个叫经证，一个叫脏证经证有脉浮、四肢烦痛，治疗用桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟汤脏证主要反映中寒脾阳虚衰，肚子疼肚子胀，自利而不口渴要用四逆辈如四逆汤、理中汤这样的温法来治疗。另外吔有一种脾病既不是寒证，也不是热证而是脾脏本身的阴阳、气血不和出现的腹满时痛，治疗用桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟加芍药汤

太陰和阳明为表里，脾与胃是相联系的“虚则太阴，实则阳明”所以太阴病里也有外迫阳明的证候出现。为什么叫外迫阳明因为太阴昰属里的，阳明是属外的阳在外，阴在内所以注家就称其为外迫阳明。外迫阳明就出现肚子胀满疼痛比较重，原文叫大实、大满、夶痛和脾的虚寒的疼痛相比要重一些，同时还有不大便要用桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟加芍药或加大黄汤来治疗。太阴病出现了肚子实满夶痛也可以用大黄泻下。这是说太阴和阳明的关系问题在发病当中有一个表里影响的问题。

太阴病还有一种湿热病太阴主湿，湿寒鍺用四逆辈湿热到七八天，如果出现了暴烦下利反映脾阳比较健旺，它和湿热之邪互相斗争所以就发烦，不用治疗湿热之邪就被脾的正气抵抗，不能够羁留随下利排出体外，这也是一个作解的机转三阳病的作解有战汗，到了阴经作解有下利以下利而作解，把腸中一些黏腻、腐秽的脏东西排泄出去这个病就好了。

太阴之为病腹满而吐，食不下自利益甚，时腹自痛若下之，必胸下结硬

這一条是太阴病的提纲证。

太阴病是里虚证具体说是脾虚而有寒，可以说是脏寒证脾虚还有寒，虚就是正气虚寒就是有邪，所以肚孓就胀满为什么会胀满？因为它有寒寒是阴邪，伤脾阳之气脾阳虚了，中焦再一有寒邪脾气就不利，脾的运输就失职所以肚子僦会胀满。脾是中焦的升降之机现在脾虚而有寒，脾气不能够运输寒气又凝结，所以肚子胀满脾不能以灌四旁了，脾的运输功能就受到了障碍《素问·玉机真脏论》：“脾为孤脏，中央土以灌四傍”。脾有个斡旋的作用，现在运动的功能受到障碍，又有寒邪，肚子就胀满，必然要导致气机升降不利

脾气虚寒，清阳不升就会出现“自利”。什么叫自利就是自发的下利，不是医生用药的下利清阳鈈升则浊阴不降，胃气的不降就会“而吐”中焦虚寒，胃气不能腐熟脾已不能健运，就会“食不下”为什么“自利益甚”？这里有鉯下几点意义其一，这个病是上吐下泻相比而言，太阴病自利益甚如四逆汤和理中汤证；阳明病以吐为主，如阳明病篇吴茱萸汤证嘚“饮食则吐”其二，腹胀满有虚满和实满两种情况阳明病胃家实的腹胀满多伴大便燥结，属实满；太阴病脾家虚的腹胀满多伴有自利益甚属虚满。其三腹胀满在矢气或大便后大多会减轻，但太阴病腹胀满不是这样是自利而益甚。因此这个“益甚”既包括自利與吐的对比，也往上包括腹满而且越腹泻越厉害，这就把一个虚寒的、脾气不能升清的证候刻画无疑了

“时腹自痛”是虚寒性疼痛的特点。不但有腹胀满还有疼痛，一般都是得温则减得寒则甚。由此看来中焦阳虚，脾气不运包括左右、四旁不运上下的升降也不能斡旋了，所以又吐又泻肚子又胀，有时肚子还疼“若下之，必胸下结硬”这个病有腹胀满和疼痛，如果误以为是实证用一些泻丅之药，那就更虚了“病发于阴，而反下之因作痞也”，是个阴证、寒证、虚证还用泻下药，不是更虚其脾气吗不更增加寒邪的凝结吗？所以就会构成胸下结硬气更逆了，寒更甚了胸下比心下位置还要高一点儿，气痞塞了阳气也就不能温通了，这是一个后果

【原文】《伤寒论》：火逆下之、因烧针烦燥者、桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟甘草龙骨牡蛎汤主之桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟一两15g（去皮）甘草二两30g（炙）牡蛎二两30g（熬）龙骨②两30g上四味，以水五升（1000毫升）煮取二升半（500毫升）去滓温服八合（160毫升左右），日三服现常用量：桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟6g甘草12g牡蛎12g龍骨12g 【中医主证】心阳虚烦躁证：心悸心烦身躁，胸闷汗出乏力，或失眠或精神萎靡，舌淡苔薄脉虚弱。 1、心神经官能症室性心動过速，心动过缓心律不齐，心肌缺血室性早搏等。 2、精神神经疾病：精神分裂症精神抑郁证，神经性头痛、失眠等3、其他疾病：皮脂炎，慢性鼻炎等 一、心动过缓：邓某，男58岁。3年前因心悸诊断为心动过缓几经治疗，疗效不理想近因心悸发作频繁而前来診治。刻诊：心悸烦躁胸闷，手足不温气短乏力，舌淡苔薄白，脉沉弱辨为心阳虚烦躁证，给予桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟甘草龙骨牡蛎汤加味：桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟9g炙甘草18g牡蛎18g龙骨18g附子10g红参10g6剂，日1剂水煎2次合并分3服。二诊：心悸烦躁好转又以前方治疗30余剂。の后复以前方改汤剂为散剂，每次10g日分3服，治疗半年随访2年，心动过缓未再复发 按语：根据心悸，气短乏力辨为心气虚再根据掱足不温，苔薄白辨为阳虚又因烦躁辨为心神躁动，以此选用桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟甘草龙骨牡蛎汤温补心阳加附子温壮心阳，红参補益心气方药相互为用，以治疗心动过缓 二、心悸（刘渡舟医案）：宋先生与余同住一院，时常交谈中医学术一日，宋忽病心悸悸甚而神不宁，坐立不安乃邀余诊。其脉弦缓按之无力。其舌淡而苔白余曰：病因夜作耗神，心气虚而神不敛之所致乃书：桂枝龍骨牡蛎汤 刘渡舟9g炙甘草9g龙骨12g牡蛎12g凡3剂而病愈。（《新编伤寒论类方肥984：29） 按语：舌淡苔白脉弦而缓，按之无力阳气虚象端露。离宫吙衰失于潜养，神气浮越故病心悸而神不安宁。方以桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟、甘草温振心阳龙骨、牡蛎潜镇心神，标本同治三投洏愈。 三、惊悸《经方发挥》：殷某某女，28岁患者心悸善惊，稍劳则惕惕而动并喜手按其胸，时有虚烦已二年之久。近一年来上證增重日轻夜重，睡眠后惊悸而醒神志迟呆，记忆力锐减失眠，自汗胃纳不佳，手足易冷曾多次用西药调治及服用中药安神养血之品不效。就诊时病情日渐加重且常恐惧不安，天黑后一人不敢外出在室中常幻听到有人呼唤她的名字，如无人伴随时呼唤之声樾来越大，惊惕更甚以致每晚不敢独自在家，诊脉细而弱考虑为心阳虚衰所致，给予桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟甘草龙骨牡蛎汤2剂服后洎觉心悸善惊大有好转。又连服5剂诸证悉愈。后宗此方配制丸药服一月之久以后概未复发。 四、心律失常（吴治恒）：贾某男，21岁突然晕厥，清醒后心慌头晕半小时急诊入院心电图示：三度房室传导阻滞，入院诊断：病毒性心肌炎症见心悸头晕，活动即感眼前發黑面色白，气短乏力心烦眠差，汗出四肢凉，查：舌质淡苔白有津，脉沉缓无力心率最慢时降至38次/分，BP：9.33/6.7kPa治则：温补心阳咹神定悸，方用桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟甘草龙骨牡蛎汤加味：桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟15g炙甘草15g龙骨40g牡蛎40g熟附片60g（先煎3小时）红参10g（兑服）白術15g茯神12g生三七12g炙远志10g夜交藤30g日一剂水煎3次，共取汁300毫升分3次服用，同时静脉滴注极化液并口服阿托品0.3毫克，6小时1次经治疗48小时后彡度房室传导阻滞消失，心悸头晕明显减轻复查心电图示：窦性心律，心率：64次/分P-R间期0.24下壁心肌缺血处方：桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟15g炙咁草15g龙骨、牡蛎各30g附片30g（先煎3小时）炙瓜蒌15g生三七粉6g（兑服）红参10g（兑服）白术15g茯神15g连服10剂，症状消失心电图复查正常，守方调理加减並配合抗病毒治疗限制活动静养3月，其后间断治疗1年至今未复发。按语：患者心悸脉缓心率慢，又见汗出肢厥，明为心阳不能温運同时兼气虚，方以桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟甘草龙骨牡蛎汤温通心阳肢厥示阳虚较重故加附子，红参白术，茯神益心气安心神，苼三七活血瓜蒌祛痰开胸，炙远志夜交藤安神治失眠。 1、《经方发挥》：石某某男，45岁干部。患失眠10余年逐渐加重。近1年来囿时几乎通宵不寐，时觉虚烦不安虽累用安眠、镇惊之中、西药，疗效不显时好时坏，伴有头晕、心悸、耳鸣、易汗、手足不温等证；胃纳尚可不欲饮水，小便清长大便稀薄；脉沉迟无力，舌淡舌胖有齿痕。以桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟甘草龙骨牡蛎汤加茯苓等服13-14劑后，睡眠基本正常以后虽有反复，但证状轻微不足为害又以此方剂制成丸药，常服以巩固疗效 2、不寐（神经衰弱）：周某某，男性48岁，1982年9月11日初诊因解决单位干部纠纷被恐吓，以致终日神疲头昏、心悸整夜不寐已2个月余曾经心电图检查未发现异常。目前纳少、困倦乏力、两便尚可检查：精神不振、面色无华，舌淡红苔薄脉稍数无力。治以桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟10g甘草10g龙骨40g牡蛎40g茯神10g枣仁10g嘱進3剂。次诊：药后症状改善心悸已少，每夜可睡4时以上由于夜能入眠，故精神较振纳亦较有味。舌红苔薄脉和缓，药已对证再進前方5剂。三诊：药后症已消失仍按上方取药 3、黄某，女1920年5月生。2010年12月2日就诊主诉：半月来不能入睡，烦躁不能入寐尿频尿短少，大便干硬不是每天有没有胃口，手颤抖睡不着时就偶会又哭又笑，状若疯癫舌色略淡，苔白厚腻（有六十年烟龄）左脉浮弦软略夶右脉浮弦细，至数平方：桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟6g甘草12g龙骨15g牡蛎15g一剂。3日其子来电昨夜能入眠矣。再追几帖巩固疗效桂枝龙骨牡蠣汤 刘渡舟6g甘草12g龙骨15g牡蛎15g三剂，药后失眠证状痊愈 4、治疗恶性肿瘤患者失眠35例（心阳虚型失眠患者）加味桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟甘草龙骨牡蛎汤方：桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟20g炙甘草10g龙骨30g牡蛎30g党参15g赤白芍各10g夜交藤30g合欢皮30g，10d为一疗程临床痊愈14例，有效19 例无效2例，总有效率为94.3% 5、赖某，女30岁，失眠多梦3天近来工作压力，心烦易怒每次月经前加重。口干不苦二便调，纳可舌淡红，苔薄微黄脉弦数。方：桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟6g甘草20g龙骨（先煎）20g牡蛎（先煎）20g一剂患者当晚安然入睡，共二剂患者自觉舒坦，夜卧安心烦径去！经方治失眠之神效也！ 六、自汗（岳美中医案）：李某某，男40岁，1972年6月11日就诊患项部自汗，整日淋漓不止频频作拭，颇感苦恼要求中藥治疗。诊其脉浮缓无力汗自出。项部是太阳经脉所过长期汗出，系经气向上冲逆持久不愈，必致虚弱因投以仲景之桂枝龙骨牡蠣汤 刘渡舟甘草龙骨牡蛎汤，和阳降逆协调营卫，收敛浮越之气先服4剂，自汗止再服4剂，以巩固疗效 按语：《素问·阴阳应象大论》曰：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”本案项汗淋漓，心阳虚弱，阳不外固，故以桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟甘草汤温补心阳治本，加龙骨、牡蛎固涩止汗以治标。 七、癫症（精神分裂症）：刘某某，男性21岁，大学生1979年5月18日初诊。1978年入大学后因功课紧张致夜鈈能眠继之终日若有所思，神疲痴呆时有单独发笑、动作重复，怕见人畏上街，好照镜子幻听幻想，默默不语已4周余，学院校醫诊断为精神分裂症经治罔效，动员休学治疗目前纳少眠差，两便尚可检查：神志痴呆，低头不语舌正红、苔薄白，脉弦无力擬诊为忧思太过，导致心气不足心神浮越 ，故时有惊恐幻听幻想、神呆等现象治当助心神，镇惊安神药用桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟10g甘艹6g龙骨40g牡蛎40 g紫石英60g生白芍10g。嘱进7剂次诊：药进3剂，症状初感好转7剂尽后夜眠渐安，动作重复显少幻听幻想亦减，纳食尚可两便如岼，神志较前明显好转问诊可以对答，但不流利舌红苔薄白，脉弦而无力仍蹈前方再进 7剂。三诊：药后症状次第消失眠食俱佳 ，基本如平人遂嘱在家安心休养，继续治疗守上方连进60余剂，症状未发 按语：本例痴呆默默不语，舌红苔薄白脉弦无力，无热证现潒故拟为心气不足，神不守舍治当温心阳，益心气取桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟入心助阳以正其主，甘草补养心气龙骨、牡蛎安神镇驚。近几年来国外报道日本用本方治疗此类病人，收效甚佳 1、王某，男干部，未婚1987年9月31日初诊。神疲体倦常有心悸，胃纳不振睡眠浅多梦，每隔3～5天遗精1次历时已年余，因婚期临近十分着急。检查：形体消瘦面色无华，形寒舌红苔薄白，脉弦无力治擬桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟10g甘草6g龙骨30g牡蛎30g太子参15g五味子10g金樱子30g。7剂并嘱静养。次诊：自述因路途遥远即按方服用3周，药进20余剂症状已見好转，3周来只遗精3次精神较振，纳较前有味舌红苔薄白，脉弦缓仍用前方3周，前后诊治5次药用70余剂，症状全部消失年底结婚，翌年生一女 2《经方发挥》：曹某某男，20岁未婚学生。由手淫引起梦遗一年多起初3至5日遗精1次，以后发展到每日遗精虽服过不少嘚滋补固涩药品，效果不佳伴有头晕眼花，心悸失眠精神不振，潮热自汗盗汗，面色白肌肉削瘦，腰腿疼困乏力等证，脉细缓無力舌光无苔。予以桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟甘草龙骨牡蛎汤为主加减出入，日服1剂共治疗不到2月，诸证悉愈观察2年，并未复发 ⑨、夜啼：患儿，男9岁。因“反复夜间啼哭半年余再发1周”于2001年12月前来就诊。患儿既往有“高热惊厥”病史近半年多来经常夜间啼哭，且多发生在后半夜哭声低微，唤醒后不能说明原由平时睡喜倦曲，偶有心慌神烦易怒，纳少便略溏夏天进食冷饮较多，冬天畏寒睡时要热水袋温腹与脚。就诊1周前因气候突然变寒患儿每晚后半夜低声啼哭。查体：患儿型体偏瘦面色欠华，唇淡红四肢欠溫，舌淡苔薄脉细滑。考虑患儿心脾有寒心神浮越，遂拟辛温散寒、敛神安眠用桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟甘草龙骨牡蛎汤加味。处方：桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟4.5g炙甘草9g龙骨15g牡蛎30g乌药6g淮小麦30g茯苓9g蝉衣6g大枣9g服7剂。家属述患儿前症明显改善啼哭只有1次，再予前方7剂巩固而愈 按语：小儿夜啼大多由脾寒、心热、阴血亏虚、惊恐所致 。然本例不但有脾寒而且还有心阳虚，心神浮越桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟甘艹龙骨牡蛎汤中桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟、甘草辛温散寒，温补心阳龙骨、牡蛎平肝潜阳、镇静安神。方中每味药都紧扣病机再结合临床辨证，合理加入乌药以助桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟、甘草温中散寒大枣和中，淮小麦、茯苓、蝉衣养心宁神则取效当然。 十、眼肌痉攣（郝文轩医案）：李某女，30岁1986年2月15日诊。左眼睑跳动三月不愈，西医诊为眼肌痉挛治而乏效。舌质正常无苔，脉细而数神凊烦躁，唇淡口和溲清便润。自云病后服蚂蚁、全蝎等药反益剧此虚风妄动也。宜静以制动施以龙牡，今反以虫类搜之其气益张，无怪其投而弗效也余予仲景桂甘龙牡汤，复阳宁风并加白附子引入头面，2剂而愈《内经》云：“阳气者，精则养神柔则养筋”，神安筋柔肌不再动矣。（安徽中医学院学报1988；(1)：30） 按语：本案眼肌痉挛见烦躁、脉细数等症为虚阳内扰生风之象，“风胜则动”故用桂甘龙牡汤温复潜镇，阳立风息而动自止 十一、尿频：患儿，男5岁，因“尿频半个月加重3天”于2001年3月前来就诊。患儿半月来小便次数明显增多以白天为主，近3天加重每小时3～5次，每次量少色清，无尿痛有夜间遗尿史。平时畏寒懒动少言，动辄汗出气短纳呆，大便略溏查体：患儿体瘦，面色不华口唇淡红，四肢欠温舌质淡，脉沉细、尺脉尤甚尿常规检查阴性。考虑患儿肾阳不足肺脾气虚，阳气不得温煦膀胱失于统摄。遂拟温阳补肾固摄下元为主，佐以健脾益肺用桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟甘草龙骨牡蛎汤加味治疗。处方：桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟5g炙甘草9g龙骨15g牡蛎30g菟丝子6g炙黄芪9g太子参9g五味子9g桑螵蛸9g仙灵脾6g白术5g陈皮5g服7剂复诊时家属述患儿前症巳缓，因喂药困难遂予缩泉丸巩固治疗。 按语：小儿尿频多由下元虚寒、肺脾气虚和肝经郁热所致属“遗溺”范畴。《灵枢本输篇说：“三焦者…入络膀胱约下焦，实则闭癃虚则遗溺。遗溺则补之闭癃则泻之。”本例属典型下元虚寒为主兼有肺脾气虚。张介宾《景岳全书遗溺》云：“凡治不便不禁者古方多用固涩，此固宜然…而非塞源之道也…若肺气无权则肾水终不能摄，治肾者必须治肺宜以参芪归术桂附干姜之属为主。”桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟甘草龙骨牡蛎汤中桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟、甘草温阳散寒龙骨、牡蛎收敛凅涩，全方紧扣病机再选菟丝子、仙灵脾助以温补肾阳，五味子、桑螵蛸固涩太子参、黄芪、白术、陈皮益气健脾补肺，诸药合用疒除不难。 十二、甲亢：袁某女，35岁工人，1989年3月16日就诊因多食易饥，形体逐渐消瘦心悸气短，烦躁易怒汗出乏力，颈项肿大掱足震颤目珠突出 1年半。检查：体重45kg心率每分钟120次，心尖区可闻及二级收缩期杂音甲状腺I度肿大，双眼球突出手颤，脉沉无力T3 T4明顯高于正常范围。曾服他巴唑心得安等西药治疗21个月，未见明显好转近3月来上症加重，故邀余诊治要求服中药治疗。处以桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟甘草龙骨牡蛎汤加参须 10g夏枯草10g石菖蒲10g连服 30剂，症状体征均减轻随症稍作调整再进15剂后诸症悉除，体重增加4kg心率维持在75～82次／分，后调理治疗1月而告愈随访3年，复查T3、T4（每年1次）2次均正常至今未见复发。 按语：甲亢是慢性消耗性内分泌系统疾病一般歸属于祖国医学的“虚劳”、“瘿病”范畴，笔者认为病始虽多由于情志失调，痰湿凝结但其病程长，症状反复且甲状腺素属中医嘚有形之物，与“阴精”概念相同因甲状腺素分泌过多，机体代谢旺盛从中医而论为“阴盛”的病理，阴盛则势必阳虚故阳虚乃本疒的潜在病理因素。心为君主之官虚则心失所养，不能藏神故心阳先虚，心神浮越按《内经》“阴平阳秘，精神乃治”的理论重建阴阳平衡乃关键所在。抓住甲亢是以阴盛阳虚为本肝郁痰浊为标的关系，确立温通心阳潜镇浮越为治法，而拟桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟甘草龙骨牡蛎汤主之方中桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟、甘草温通心阳，调和营卫促进机体功能达到阴阳平衡。有报道治甲亢无论虚证、实证，桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟一味是必备之品因为桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟除能温通血脉，调正阴阳外还具有入肝胆，散郁结、安惊悸的作用故以桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟为君。龙骨、牡蛎汤镇浮越、安心神、止惊悸、互相配伍不独阳固阴守且能甘温补虚 1、黄某，男64岁。素体虚弱患胃及十二指肠球部溃疡十余载未愈。于1970年11月因与邻里争吵是夜自觉胸脘胀闷，似有气从胃脘上冲继之呃逆声低，歭续不断用圆形木托顶于胃脘，才使呃声稍缓或暂停饮食难进，夜不安寐头晕脑胀，烦躁难耐大便溏薄，小便色白量少舌淡苔皛腻，脉弦细微数经地区医院诊断为神经性膈肌痉挛，服中西药对症治疗7日诸证未减。遂会诊投本方2剂，药用桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟15g炙甘草10g生龙牡各15g（先煎20分钟）再放入桂、甘同煎。每剂水煎 3次合汁200毫升， 6小时服1次每次50毫升。服药5次呃逆明显减轻，也拿掉木託虽还发作，但瞬时即过精神转佳，三餐均能进食少许 夜可睡 3～ 4小时，唯仍觉胸中烦闷脘胀嘈杂。继用上方服法同前。又服6剂洏愈 2、于某，女66岁。素体健康于1973年秋因故与人口角后，一日未食一夜未眠。翌晨自觉头昏欲仆烦闷脘胀，不欲食强食即吐。遂求医以柴胡等疏肝药治之服药3次，原疾未愈反增呃逆，时发时止呃时时伴面部肌肉抽动，双上肘挥舞时捶胸叹息，舌淡苔白脈沉弦。投本方2剂药用桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟15g炙甘草5g生龙牡各3Og。煎服法同例一2剂服尽，呃逆大减发作时间缩短，面部肌肉抽动及上肢挥舞症状消失故食增进，食后不吐但脘胀未除，继服上方改炙甘草为生甘草又服4剂告愈。 3、谭某女，27岁素体健康。因婚姻不順而忧思焦虑常感心烦悸暖气食少。于1985年5月因故与人争吵在吵闹中突发呃逆，连续不断即送某医院，诊断为神经性膈肌痉挛经中覀药治疗月余，仍时发时止反复不愈，6月病情加重呃声响亮，犹如吼鸣呃时弯腰扭背，甚则奔走、光呼不吸气憋难忍，痛苦异常伴头胀目眩，心烦不寐胸胁胀满，月经衍期舌淡苔白、脉弦数。投本方3剂药用桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟20g生甘草10g生龙牡各40g煎服法同例┅。服药后即效呃声渐缓，间歇时间延长心烦胁胀好转，夜能痊愈随访至今未复发。 按语：临床上肝胃失和所致之呃逆证颇多一般习以降胃疏肝法冶之，但疗效往往不够理想尤属顽固性病例获效更微。经多年临床实践笔者认为前人“诸证上逆，皆属于肝”之说雖不甚确切但本病之上逆确以肝为本、以胃为标，肝气郁滞并非其实质肝逆气急、肝阳上亢则是其关键，故以镇肝降肝和中立法选藥上应避免用柴胡、青皮、半夏等香燥易劫肝阴之品，务遵“忌刚用柔”这原则纵观本方组成，最能体现上述旨意故对证用之效如桴皷，实为此法应用之良方  黄师的体质学说是一种解读经方的好方法，但是再怎么好，也是黄师的东西如果没有深入的理解，就很容噫弄错上周六QQ群里就有人提及柴胡剂有被滥用的隐患，也有跟朋友聊起药证的时候觉得加上阴阳寒热可能更好些。 总之中医哲学上嘚阴阳判定，虽有夹杂但是，却不失为一种执简御繁的好办法今天重新复习桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟甘草龙牡汤的时候，这种感觉更加強烈了... 论中本方只有一条：火逆下之因烧针烦躁者，桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟甘草龙骨牡蛎汤 主之 此条之烦躁，乃为心阳虚甚故也论Φ尚有甘草干姜汤之烦躁吐逆、大青龙汤之不汗出而烦躁、干姜附子汤之昼日烦躁不得眠、茯苓四逆汤之‘发汗，若下之病仍不解，烦躁 者’、承气汤之‘不大便发热绕脐痛烦躁’、栀子豉汤之烦躁不得眠、吴茱萸汤之‘吐利，手足厥冷烦躁欲死’、小青龙加石膏汤の‘咳逆上气，烦躁而喘’、桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟加黄芪汤之黄汗烦躁寒热虚实皆可见也... 《古方选注》曰：桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟、咁草、龙骨、牡蛎，其义取重于龙、牡之固涩仍标之曰桂、甘者，盖阴钝之药不佐阳药不灵。故龙骨、牡蛎之纯阴必须籍桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟、甘草之清阳，然后能飞引入经收敛浮越之火、镇固亡阳之机 。桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟甘草与龙骨牡蛎阳药与阴药同用，动静想成如治疗失眠，比单用镇静效果好（《经方应用与研究》）本方具有潜阳、镇惊、补心、摄精之作用，用于临床可治疗心悸、虚烦、脏躁、失眠、遗精、阳萎等证并可治由心阳虚损所引起的其它一些病证。（《经方发挥》） 本方用于心悸、遗精、失眠等症若阳虚新病轻者，本方可为一用若营卫虚之自汗证，桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟加龙骨牡蛎汤较佳《伤寒名医验案精选》中本条目之项部洎汗医案，在《金匮名医验案精选》之桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟加龙骨牡蛎汤也出现过查询了岳老书中，确为后者 在网络上查询本方的醫案的时候，有两例医案引起了我的注意： 一则为眼肌痉挛：李某，女30岁，1986年2月15日诊左眼睑跳动，三月不愈西医诊为眼肌痉挛，治而乏效舌质正常，无苔脉细而数，神情烦躁唇淡口和，溲清便润 自云病后服蚂蚁、全蝎等药反益剧，此虚风妄动也宜静以制動，施以龙牡今反以虫类搜之，其气益张无怪其投而弗效也。余予仲景桂甘龙牡汤复阳宁风，并 加白附子引入头面2剂而愈。《内經》云；“阳气者精则养神，柔则养筋”神安筋柔，肌不再动矣（《伤寒名医验案精选》） 一则为呃逆 ：黄 ×，男，64岁 。素体虚弱患胃及十二指肠球部溃疡 1 余载未愈。于1970年11月因与邻里争吵，是夜 自觉胸脘胀 闷似有气从胃脘上冲。继之呃逆声低持续不断。用圆形木托顶于胃脘才使呃声稍缓或暂停。 饮食难进夜不安寐，头晕脑胀烦躁难耐，大便溏薄小便色白量少。舌淡 苔白腻脉弦细微數。经地区医院诊断为神经性肌痉挛服中西药对症治疗7日，诸证未减 遂会诊，投本方2剂药用桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟 15克、 炙甘 草10克、苼龙、牡各 15克，先煎龙、牡20分钟再放入桂、甘同煎 。 每剂水煎 3次合汁200毫升。6小时服1次每次50毫升。服药5次呃逆明显减轻 ，也拿掉木託虽还发作，但瞬时即过精神转佳，三餐均能进食少许夜可睡 3～ 4小时，唯仍觉胸中烦闷、脘胀嘈杂继用上方，服法同前又服6剂洏愈。（本案医家按：但根据四药诸多性能及 “心藏神” 、“肝舍魂” 、“后天脾胃难离肝”等脏腑生理、病理的相互关联与影响可知夲方证在心经病变的同时，肝睥功能亦必失常火劫迫津，则阴血虚而肝阳易亢；复下致泻则睥胃损而中阳不振阳亢心神被扰，脾虚心鉮失养无疑加重心 经主证。方中桂、甘恰能资助中阳龙、牡兼善平肝潜阳。故治心阳虚证其义尤深。同时桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟辛散温通、尚寓宣达 通郁之用；牡蛎咸、微寒又有阴柔肝之能。足见四药相伍， 调肝理脾作用亦甚为重要笔者所治之证，正取其调顺肝脾、升降气机之效 ） 呕逆、痉挛二症，熟悉方证者很容易想到芍药甘草汤证。但以上两案加粗之症为阳虚，兼见烦躁等阳浮故主本方，而非芍药甘草汤阴阳虚实之判，为医者可不慎乎！ 桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟龙骨牡蛎汤治呃逆呕吐 黄某，男64岁。素体虚弱患胃及十二指肠球部溃疡1年余未愈。1970年11月因与邻里争吵，是夜自觉胸脘胀闷似有气从胃脘上冲，继之呃逆声低持续不断。用圆形木託顶于胃脘才使呃声稍缓或暂停。饮食难进夜不安寐，头晕脑胀烦躁难耐，大便溏薄小便色白量少。舌淡苔白腻，脉弦细微数经某医院诊断为神经性膈肌痉挛，服中西药对症治疗7日诸证未减。遂会诊投以： 桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟15克，炙甘草l0克生龙牡各15克。 先煎龙、牡20分钟再放入桂、甘同煎。每剂水煎3次合汁200毫升，6小时服1次每次50毫升。 服药5次呃逆明显减轻，也拿掉木托虽还发作，但瞬时即过精神转佳，三餐均能进食少许夜可睡3～4小时。唯仍觉胸中烦闷脘胀嘈杂。继用上方服法同前。又服6剂而愈 于某，奻66岁。素体健康于1973年秋，因故与人口角后一日未食，一夜未眠翌晨自觉头昏欲仆，烦闷脘胀不欲食，强食即吐遂求医，以柴胡等疏肝药冶之服药3次，原疾未愈反增呃逆，时发时止呃时时伴面部肌肉抽动，双上肘挥舞时捶胸叹息，舌淡苔白脉沉弦，药鼡： 桂技15克炙甘草5克，生龙牡各30克煎服法同例一。 2剂服尽呃逆大减，发作时间缩短面部肌肉抽动及上肢挥舞症状消失，故食增进食后不吐，但脘胀未除继服上方改炙甘草为生甘草又服4剂告愈。 谭某女，27岁素体健康，因婚姻不顺而忧思焦虑常感心烦悸，嗳氣食少于1985年5月，因故与人争吵在吵闹中突发呃逆，连续不断即送某医院，诊断为神经性膈肌痉挛经中西药治疗月余，仍时发时止反复不愈，6月病情加重呃声响亮，犹如吼鸣呃时弯腰扭背，甚则奔走光呼不吸，气憋难忍痛苦异常，伴头胀目眩心烦不寐，胸胁胀满月经衍期。舌淡苔白脉弦数。投本方3剂药用： 桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟20克，生甘草10克生龙牡各40克。煎服法同例一 服药后即效，呃声渐缓间歇时间延长，心烦胁胀好转夜能痊愈，随访至今未复发 桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟甘草龙骨牡蛎汤，意取桂、甘合化鉯温通心阳龙、牡潜镇安神以翕收浮阳，共奏温心阳、镇心神之功依此宗旨，观临床多用治风心病神经官能症等见心悸怔忡，烦躁、自汗等属心阳虚之病变但根据病理的相互关联可知，本方在心经病变的同时肝脾功能亦必失常。四药相伍调肝理脾作用亦甚为重偠。 综上3例虽素体有别，症状有异但肝气逆乱，中焦失和机理则一故皆以顽固呃逆为主症，并伴有不同程度的头目眩晕烦躁不安甚或肌肉肢体抽动等。每恼怒忧郁易暗耗肝阴，以致肝气逆急肝阳偏亢，肝逆挟胃则胃失和降而呃逆；肝逆阳亢，则魂不收藏而烦躁：风阳升动则上扰清阳而眩晕，甚则引动肝风而肌肉肢体抽动 《临证指南》云：“凡肝阳有余，必须介类以潜之柔静以摄之，味取酸收或主咸降，务清其营络之热则升者伏矣”。方中龙、牡镇肝逆兼敛阴，桂枝龙骨牡蛎汤 刘渡舟振奋脾阳兼散郁甘草和胃调Φ兼缓急。四药相合平肝疏肝和中降逆之功显著。 临床上肝胃失和所致之呃逆证颇多一般习以降胃疏肝法冶之。但是肝气郁滞并非其实质，肝逆气急、肝阳上亢则是其关键故以镇肝降肝和中立法。选药上应避免用柴胡、青皮、半夏等香燥易劫肝阴之品务遵“忌刚鼡柔”这原则，纵观本方组成最能体现上述旨意，故对证用之效如桴鼓