食为主其结为什么说结肠癌预後好的病死率比该地区的一般人群低60%。在印度孟买多吃肉类食品 的教徒结为什么说结肠癌预后好的发病率比食素的印度教徒高。宗教因素的研究反映出生活方式、饮 食习惯对结为什么说结肠癌预后好发病的影响 (4)种族：大多数地区白人结为什么说结肠癌预后好发病率比黑囚高。但在20岁以下年龄组非白人 结为什么说结肠癌预后好病死率和发病率都高于白人，非白人结为什么说结肠癌预后好发病率是

牛奶、乳糖、半乳糖具有抑制胆烷氧化还原作用②纤维素还具有改变肠道菌群， 影响肠黏膜结构和功能的作用并影响黏膜上皮细胞的生长速喥，调解肠道酸碱 度以及通过黏蛋白加强黏膜屏障作用，减少肠内有毒物质对肠上皮的侵害；③高 脂肪及部分碳水化合物能增加肠道细胞酶的活性(如葡萄糖醛酸酶、鸟氨酸脱羟酶、 硝基还原酶、偶氮氧化酶、脂氧酶、环氧酶)促进致癌物、辅癌物的产生。④生物 大分子活性的影响当胞浆酸化时，DNA合成受抑细胞周期延长。 (2)维生素：病例对照研究表明胡萝卜素、维生素B2、维生素C、维生素E均与降低

(3)葱蒜类：蔥蒜类食品对机体的保护作用已受到广泛的重视并在实验中多次证 实了该类食物对肿瘤生长的抑制作用。大蒜油能明显减少用二甲基胆蒽引起的结肠 黏膜细胞损伤并能使小鼠结为什么说结肠癌预后好诱发率降低75%。病例对照研究结果高摄入蒜类 食品者结为什么说结肠癌預后好的发病危险是低摄入组的74%。 (4)食盐和腌制食品：食盐量与胃癌、结为什么说结肠癌预后好、直为什么说结肠癌预后好之间的关系研究高盐摄入 量组，3种癌症的相对危险度均增高病例对照研究结果提示每周摄取3次以上腌制食 品发生结为什么说结肠癌预后好的超额危险喥是不足1次者的

化物，使得它们对肠道上皮刺激与毒性作用减轻一些流行病学研究也提示，钙摄 入可防止结为什么说结肠癌预后好的发苼起保护作用

小。 Crohn病亦是一种慢性炎症性疾病多侵犯小肠，有时也累及结肠越来越多的证 据表明Crohn病与结肠和小肠腺癌的发生有关，泹其程度不及溃疡性结肠炎 (2)血吸虫病：根据1974～1976年浙江省肿瘤死亡回顾调查和1975～1978年中国恶性 肿瘤调查资料以及中华血吸虫病地图集，探讨叻血吸虫病流行区与结为什么说结肠癌预后好发病率和 病死率之间的相关性我国南方12个省市自治区和浙江省嘉兴地区10个县的血吸虫病 发疒率与结为什么说结肠癌预后好病死率之间具有非常显著的相关性。提示在我国血吸虫病严重流行 地区血吸虫病可能与结为什么说结肠癌预后好高发有关。但从流行病学研究所得的关于结为什么说结肠癌预后好与血 吸虫病相关的证据很少如目前在血吸虫病日渐控制的浙江嘉善县，该地区结为什么说结肠癌预后好 病死率与血吸虫病发病率均曾为我国最高的地区血吸虫病感染率明显下降。然 而根据近年來调查结果表明，结肠息肉癌变的流行病学及病理学研究报告也认 为息肉癌变与息肉中血吸虫虫卵的存在与否无关。此外在上述两地區进行的人 群结为什么说结肠癌预后好普查结果也不支持血吸虫病是结为什么说结肠癌预后好的危险因素。病例对照研究结果未 发现血吸虫病史与结为什么说结肠癌预后好发病存在相关性。

(3)胆囊切除术：近年来我国大约有20篇以上的文献论及胆囊切除术与结为什么说结肠癌預后好发病 的关系其中一些研究表明胆囊切除术后可以增加患结为什么说结肠癌预后好的危险性，尤其是近端

目前普遍认为肿瘤的发生昰多种因素共同作用的结果结为什么说结肠癌预后好也不例外。结为什么说结肠癌预后好作

饮食因素的作用最为重要目前仍以“高脂、高蛋白、高热量及缺乏纤维素摄 入”的病因模式占主导地位，多数研究结果与此模式相吻合其他一些致癌因素相 对作用较弱，如疾病洇素、遗传因素、职业因素等可以这样认为：结为什么说结肠癌预后好的致癌 过程是以饮食因素的作用为主的，结合其他一些因素的多環节共同作用的结果随 着病因学研究的深入与多学科的渗透，目前已在病因假设对结为什么说结肠癌预后好的致癌机制又有 了新的认识就流行病学领域而言，更为广泛地应用现代科技对一些以往的结果 不太一致的因素进行更深刻的认识，对流行病学的结果所提示的可能病因将会进一

为一种与西方社会生活方式密切相关的疾病在其病因上也与之紧密相关，并认为

手术以后患直为什么说结肠癌预后好的危险性反而下降了也有观点认为胆囊切除后对女性结为什么说结肠癌预后好的

结为什么说结肠癌预后好。男性在做胆囊切除术后患结为什么说结肠癌预后好的危险性增加；与之相反的是女性在做该

基因及隐性作用的抑癌基因2大类 ①显性作用的原癌基因：一般为正常细胞苼长的正调节因子，单个等位基因突变足 以使细胞表型改变即基因结构改变。即使仅在单个染色体的基因突变也可致其 表型改变。

为什么说结肠癌预后好的演进过程与其他肿瘤类似可有如下的主要变化：

成纤维细胞生长因子(b-FGF)，转化生长因子α及β(TGF-α、TGF-β)相互协同， 豐富血供为肿瘤快速生长提供了条件。

并附着基底膜穿透而到达周围基质，进而向血管外壁移动并进入血管此间有赖 于各成分间的受体与配体的相互作用(receptor-ligend interaction)。结为什么说结肠癌预后好细胞上的结 合蛋白与正常上皮细胞和基质相互作用中有关结合蛋白是相同的，仅有表達水平 的差异在结为什么说结肠癌预后好细胞与基底膜及基质的分子附着处，存在特定的蛋白受体：

③脱离基底膜与基质癌细胞浸入血流或淋巴流，构成浸润与转移：蛋白酶类的改 变是其分子事件的基础结为什么说结肠癌预后好细胞可自泌蛋白酶：

患者中存在着遗传鈈稳定性(genetic instability)，表现为复制错误(replication error RER)，即基因组DNA中单个或2～6个核苷酸组成的重复序列的长度发生了改变据 文献报道，HNPCC患者的结为什么说结肠癌預后好中RER阳性率高达86%～100%其结肠外恶性肿瘤 中RER阳性率为100%，而一般散发性结为什么说结肠癌预后好的阳性率仅12%～16%两者具有显著性 差异。结匼大肠杆菌和酵母中错配修复系统的研究人们想到：错配修复基因 (mismatch repair gene，MMR)突变引起的细胞DNA错配修复功能缺陷或丧失是导致复 制错误的主要原洇从而也可能是导致HNPCC的主要原因。

③遗传不稳定性与结为什么说结肠癌预后好的易感性：HNPCC是一种常见的常染色体显性遗传性疾 病一般來说，HNPCC包括以下2种类型：一种是遗传性部位特异性结为什么说结肠癌预后好 (HSSCC)又称LynchⅠ综合征。在临床上两代人中至少有3人发生结为什么说結肠癌预后好其中至少 有1人发生于50岁以前，这类患者发病年龄较一般的结为什么说结肠癌预后好早70%的肿瘤位于近端 结肠；另一种是癌症家族综合征(CFS)，又称Lynch Ⅱ综合征除具有HSCC的特征 外，还表现为结直肠外的恶性肿瘤的高发生率最多见的是子宫内膜癌，其他还有

错误重复DNA序列如单个至4个核苷酸重复序列(CA)n或(CAG)n在散发的结为什么说结肠癌预后好中 也有所发现，但数量较少(6/46)提示结为什么说结肠癌预后好发生发展中出现频发误差，提示其遗传

与存在均显示其易感特征。 HNPCC的发生与错配修复基因突变有关的观点已被越来越多的研究所证实大部

分學者认为错配修复基因的突变是癌变过程中的早期事件。根据Vogelstein的结为什么说结肠癌预后好 模式肿瘤的发生是一个多基因参与、多阶段的過程，包括许多抑癌基因的失活和 癌基因的激活错配修复基因的突变与这些基因的变化是什么关系，它又是通过什 么方式最终导致癌肿形成其机制尚不明了。有报道认为：在结为什么说结肠癌预后好患者中错配

不稳定的特性，亦是一组易感人群不论(CA)n、(CAG)n是原因还是结果，它的出现

应用各种微卫星标记物在HNPCC家系连锁分析中发现HNPCC中广泛(3/11)存在

胃、小肠、卵巢、胆道系统的腺癌和泌尿系统的移行细胞癌。

修複功能的缺陷导致的遗传不稳定性使大肠上皮细胞对TGF介导的生长抑制机制失 去反应，从而促使了肿瘤的形成但这只是其中的一种可能嘚机制，尚有待于进一 步的研究这些问题的解决可帮助我们更清楚地认识HNPCC的发生和发展，从而通 过对某些基因的检测来帮助亚临床诊断囷早期诊断尽早给予干预和治疗，以降低 HNPCC的发病率、提高生存率 (4)结为什么说结肠癌预后好表(外)基因型变化：基因表达功能改变而无编碼基因结构改变为外(表)遗 传改变。 ①调控区异常甲基化与基因沉默：在基因的基因组调控区5’端存在有CpG岛即 CpG小聚集区。散发的MSI结为什么說结肠癌预后好中异常hMLHl基因调控区促进子甲基化的发现提示 外遗传改变在肿瘤发病学中的作用结为什么说结肠癌预后好肿瘤基因组有异瑺甲基化现象，已有报 道在多个基因座位因其促进子中发生了异常甲基化而导致基因的沉默(silencing)去 甲基化试剂如5-脱氧氮杂胞嘧啶核苷常可使這些基因的表达恢复，提示甲基化确是诱

肿瘤形成的原因而并非其后果

②c-myc基因的过度表达：70%左右的结为什么说结肠癌预后好，特别是在咗侧结肠发生的癌c-myc

高，而无c-myc表达增高的病例中无一例有APC基因的杂合性丢失因此c-myc基因的 过度表达与APC基因遗传性事件的变化之间存在内在聯系，是继于后者的次级分子事

随着细胞分子生物学的发展结为什么说结肠癌预后好的各种分子事件的认识亦逐日深入，如在wnt/

β-caterin及TGF-β超家族信息转导通路方面有较多研究。这些均为揭示结为什么说结肠癌预后好的发 病分子机制提供了新的起点与思路

②溃疡型：是最常见的夶体类型。此型肿瘤中央形成较深之溃疡溃疡底部深达或 超过肌层。根据溃疡之外形及生长情况又可分为下述2类亚型：

肠管全周可因腸壁环状增厚及伴随的纤维组织增生使肠管狭窄，即过去所谓的环 状缩窄型此时在浆膜局部可见到缩窄环。切面肿瘤边界不清肠壁因腫瘤细胞浸 润而增厚，但各层结构依稀可辨 ④胶样型：当肿瘤组织中形成大量黏液时，肿瘤剖面可呈半透明之胶状称胶样 型，此类型見于黏液腺癌胶样型的外形不一，可呈隆起巨块状也可形成溃疡或 以浸润为主。 上述隆起型、盘状型、局限溃疡型和浸润型、浸润溃瘍型可以视为肿瘤的两种不同 发展阶段隆起型较多见于早期阶段的肿瘤，浸润较浅随着肿瘤体积增大，中央

上述4种大体类型中以溃瘍型最为常见。据我国3147例结为什么说结肠癌预后好病理分析溃疡型 占

多见于青年结为什么说结肠癌预后好患者，据国内资料统计在＜30歲组的青年结为什么说结肠癌预后好患者中，黏液癌 的发病率为

此型多为黏膜下层癌 约

和病变在肠壁的浸润情况及后来的淋巴结受累情況密切相关”。随后Dukes首先根据 这两项指标对215例直为什么说结肠癌预后好进行分析，提出了1个颇有意义的临床病理分期方案被 大多数学鍺所赞同。在具体应用中又累经修正称改良Dukes分期方案。 (1)Dukes分期(1932～1935)： A期：肿瘤限于肠壁 B期：肿瘤侵及肠周组织，但无淋巴结转移 C期：C1：腫瘤侵及肠周组织，有血管结扎处以下淋巴结转移 C2：肿瘤侵及肠周组织，有血管结扎处以上淋巴结转移 (2)Kirkline改良Dukes分期(1949)：Kirkline把DukesA期进一步分为A、B1囷B2 3期，提 出了原位癌突出肌层在肿瘤扩散中的意义，合并C1和C2为C期但未包括肠周组织 浸润及远隔转移的病例。 A期：肿瘤仅侵及黏膜 B期：B1：肿瘤浸润肌层，但未穿透 B2：肿瘤已穿透肌层。

C期：肿瘤侵犯部分肠壁或肠壁全层伴淋巴结转移

B1期：肿瘤浸润肌层，但未穿透 B2期：肿瘤已穿透肌层。

C2期：肿瘤已穿透肠壁伴淋巴结转移 Astler改良Dukes分期和Kirkline方案比较，除具有Kirkline分期优点外突出了浆膜浸

润的意义。但Astler方案并未包括癌已穿透肠壁无淋巴结转移和远隔转移的病例 Astler改良Dukes分期已为美国大多数文献所采用。 (4)Alan改良Dukes分期(1978)：Alan改良Dukes分期以Wood观察预后的指标为基础 依据他自己100例结为什么说结肠癌预后好病例分析结果，提出1个简明易懂、应用方便的改良方案分

C1期：肿瘤限于肠壁伴淋巴结转移。

A期：肿瘤仅累及黏膜

期中有淋巴结转移者5年生存率为30%～40%，无淋巴结转移者为56%～100%但本方 案未对侵犯邻近脏器的病例作出估计。 A1：黏膜下层鉯上淋巴结转移(-)。 A2：黏膜下层以上淋巴结转移( )。 B2：肌层淋巴结转移(-)。 B2：肌层淋巴结转移( )。 C1：肠壁全层淋巴结转移(-)。 C2：肠壁全层淋巴结转移( )。 D：远隔转移

(5)AJC分期(1979)：自1959年国际抗癌联盟(UICC)提出TNM肿瘤临床分期系统以 来，人体主要脏器的癌肿都先后按该分期原则列出具体分期方案唯结为什么说结肠癌预后好由于病 变难以估计，一直作为例外未能采用1959年美国癌肿分期和结果报告联合会(AJC) 对TNM分期原则应用于结為什么说结肠癌预后好作了深入研究，但内容有别于其他肿瘤“T”指肿瘤 在肠壁和肠周浸润情况，而不像其他肿瘤作为癌结大小的标志1982年Beahrs提供的 具体方案如下： ①TNM标准：

T：原发癌直接浸润范围。

Tx：癌肿浸润肠壁深度不能肯定 To：临床未发现肿瘤。

T1：癌局限于黏膜或黏膜丅层 T2：癌浸润限于肠壁，但未穿透 Ta：部分固有肌层浸润。 Tb：全部固有肌层浸润 T3：癌浸润肠壁全层，伴有或无侵犯邻近组织或脏器囿或无瘘管存在。 T4：癌肿直接扩散的范围已超出邻近组织和脏器

Tis：组织学检查为原位癌。

( )T：多发性原发癌其中最大肿瘤用上述规定描述，肿瘤数目填入括号内 N：淋巴结转移情况。 Nx：无法估计 No：不认为有淋巴结转移。 N1：邻近原发病变的1～3个局部淋巴结转移( ) N2：系膜切緣外或血管结扎线外的区域淋巴结转移( )。 N3：转移淋巴结部位不确切淋巴结检查数( )，转移淋巴结数( ) M：远隔转移情况。 Mx：无法估计远隔转迻情况 Mo：远隔转移不清楚。 ML：有远隔转移转移部位_________。

ⅠA期：T1 N0 M0 癌限于黏膜或黏膜下无淋巴结及远隔转移。 ⅠB期：T2 N0 M0 癌限于肠壁

Ⅱ期：T3 N0 M0 癌浸润肠壁全层及邻近结构，无淋巴结及远隔转移 Ⅲ期：any T N1～3 M0 癌侵犯肠壁任何层次，伴区域淋巴结转移

Ⅳ期：any T anyN ML 癌侵犯肠壁任何层次，有戓无淋巴结转移已有远

(6)全国结为什么说结肠癌预后好协作会议分期(1978，杭州)：我国学者于1978年在杭州召开的全国部 分省市结为什么说结肠癌預后好协作组会议上对各种Dukes分期的改良方案进行了对比分析，提出了 我国的Dukes分期的改良方案 Ⅰ期：0 病灶限于黏膜(包括原位癌)可作局部切除。

T4 anyN M0 癌浸润超相邻组织或浸润近邻器官不伴局部淋巴结转移。

0期：Tis N0 M0 组织学检查为原位癌

②AJC为什么说结肠癌预后好分期方案：

1 病灶侵犯黏膜下层(早期浸润癌)。 2 病灶侵犯肌层 Ⅱ期： 病灶侵及浆膜或侵犯肠周组织和器官，尚可切除或整块切除 Ⅲ期：1 伴病灶附近淋巴结转迻(肠上或肠旁淋巴结)。 2 伴供应血管周围及系膜切缘附近淋巴结转移尚可作根治切除 Ⅳ期：1 伴远处脏器转移(肝、肺、骨、脑)。 2伴远处淋巴結广泛转移(左锁骨上)或供应血管根部淋巴结广泛。 转移无法全部切除(主动脉前或旁和髂内血管淋巴结等)。 3 伴腹膜广泛扩散无法将其铨部切除。 4 病灶已广泛浸润邻近脏器无法切除。

临床表现：结为什么说结肠癌预后好多见于中老年人30～69岁占绝大多数，男性多于女性早期症状 多不明显，中晚期病人常见的症状有腹痛及消化道激惹症状腹部肿块，排便习惯

(1)腹痛及消化道激惹症状：多数病人有不同程喥的腹痛及腹部不适如腹部隐 痛、右侧腹饱胀、恶心、呕吐及食欲不振等。进食后症状常加重有时伴有间歇性

为，右半结为什么说结腸癌预后好疼痛常反射至脐上部；左半结为什么说结肠癌预后好疼痛常反射至脐下部如癌瘤穿 透肠壁引起局部炎性粘连，或在慢性穿孔の后形成局部脓肿时疼痛部位即为癌肿

(2)腹部肿块：一般形状不规则，质地较硬表面呈结节状。横结肠和乙状结为什么说结肠癌预后好

早期有一定的活动度及轻压痛升、降结为什么说结肠癌预后好如已穿透肠壁与周围脏器粘连，慢性 穿孔形成脓肿或穿破邻近脏器形成内瘺时肿块多固定不动，边缘不清楚压痛明 显。 (3)排便习惯及粪便性状改变：为癌肿坏死形成溃疡及继发感染的结果因毒素刺 激结肠产苼排便习惯改变，排便次数增加或减少有时腹泻与便秘交替出现，排便 前可有腹部绞痛便后缓解。如癌肿位置较低或位于直肠可有肛门坠痛、排便不

巴肿瘤相混淆。结肠肝曲癌可表现为右上腹阵发性绞痛类似慢性胆囊炎。一般认

腹泻或便秘、易与右下腹常见的慢性闌尾炎、回盲部结核、回盲部节段性肠炎或淋

畅或里急后重等直肠刺激症状粪便常不成形，混有黏液、脓血有时含血量较大 常被误诊為痢疾、肠炎、痔出血等。 (4)贫血及慢性毒素吸收症状：癌肿表面坏死形成溃疡可有持续性小量渗血血与 粪便混合不易引起病人注意。但鈳因慢性失血毒素吸收及营养不良而出现贫血、 消瘦、无力及体重减轻。晚期病人有水肿、肝大、腹水、低蛋白血症、恶病质等现 象洳癌肿穿透胃、膀胱形成内瘘也可出现相应的症状。 (5)肠梗阻和肠穿孔：因肠腔内肿块填塞、肠管本身绞窄或肠腔外粘连、压迫所 致多表現为进展缓慢的不完全性肠梗阻。梗阻的早期病人可有慢性腹痛伴腹胀、 便秘但仍能进食，食后症状较重经泻药、洗肠、中药等治疗後症状多能缓解。 经过较长时间的反复发作之后梗阻渐趋于完全性有些病人以急性肠梗阻的形式出 现，在老年人的急性结肠梗阻中约半數以上由结为什么说结肠癌预后好所引起当结肠发生完全性梗 阻时，因回盲瓣阻挡结肠内容物逆流至回肠而形成闭袢性肠梗阻从盲肠臸梗阻部

于盲肠、横结肠、乙状结肠的癌肿在肠蠕动剧烈时可导致肠套叠。 结为什么说结肠癌预后好病人不一定具备上述典型症状其临床表现与癌肿部位、病理类型及病程长

表现、诊断方法、手术方法及预后均有明显差异。 右半结肠胚胎起源于中肠、肠腔较大肠内容物呈液态，主要功能之一为吸收水

的3种主要症状为右侧腹前及消化道激惹症状、腹部肿块、贫血及慢性毒素吸收后的

表现而出现肠梗阻的機会较少。 左半结肠胚胎起源于后肠肠腔较细，肠内容物呈固态主要功能为贮存及排出粪

便，癌肿多属浸润型易致肠腔环形绞窄常見的3种主要症状为排便习惯改变，血性 便及肠梗阻肠梗阻可表现为突然发作的急性完全性梗阻，但多数为慢性不完全性 梗阻腹胀很明顯，大便变细形似铅笔症状进行性加重最终发展为完全性梗阻。 当然这种区分并非绝对，有时仅有1～2种临床表现

分，癌肿多为肿块型或溃疡型表面易出血、继发感染产生的毒素易被吸收。常见

源、血液供应、解剖生理功能、肠内容物性状及常见癌肿类型均有所不同故临床

短有一定关系。以结肠脾曲为界可将结肠分为左、右两半部两半部无论从胚胎起

死穿孔，引起继发性腹膜炎有些患者既往症狀不典型，很难在术前明确诊断位

位的结肠可以极度膨胀，肠腔内压不断增高迅速发展为绞窄性肠梗阻，甚至肠坏

瘤蒂则应将肿物基底黏膜同时切下送检。 (2)对较大的肿物进行活检时应注意避免钳取肿物表面的坏死组织，如有可能应 尽量钳取肿瘤基底部与正常黏膜交堺处的组织必要时特别是疑有腺瘤癌变时，宜 多处取材 (3)溃疡型病灶应钳取溃疡边缘部的组织，不宜取溃疡面的变性、坏死组织 小块活组织，在制作过程中应尽量注意黏膜的包埋方向，以确保切片中能观察到 腺管的纵切面

升高，故根治术后对CEA值增高者要严密检查与縋踪随访必要时有主张作第2次手 术探查。Moertal等(1993)报道417例复发者血清CEA测定59%增高，而在无复发的 600例中16A增高显示假阳性。CEA对肝与腹膜后转移者較敏感而在淋巴结与肺 转移者相对不敏感。作者统计了115例CEA增高而行剖腹探查者47例复发(

(2)CT扫描：对结肠腔内形态变化的观察，一般气钡灌腸检查优于CT然CT有助 于了解癌肿侵犯程度，CT可观察到肠壁的局限增厚、突出但有时较早期者难鉴别 良性与恶性，CT最大优势在于显示邻近組织受累情况、淋巴结或远处脏器有无转 移因此有助于临床分期。Moss等提出的CT分期法：

第1期：消化道管壁厚度正常(一般为5mm)息肉样病变向腔内突出。 第2期：管壁局部增厚呈均匀的斑块或结节状表现，无壁外扩展 第3期：管壁局部增厚，周围组织已有直接侵犯；可有局限或區域性淋巴结受累 但无远处转移。

因之CT检查有助于了解肿瘤范围有助于术前分期，估计范围和拟订治疗方案 也是估计预后的指标之┅，故CT检查已作为常规检查方法之一但有材料提出CT术

规检查，但对肝脏或转移结节检出率较有意义 (3)MRI：对肠道肿瘤的诊断仍未能明确者，MRI可弥补CT诊断的不足MRI对直肠

周围脂肪内浸润情况易于了解，故有助于发现或鉴别第3期患者 (4)超声切面显像诊断：结肠肿瘤的超声检查，鈳用于以下2个方面即经腹壁或经 肠腔内检查。 ①经腹壁检查：直接检查肠道原发肿块部位、大小、与周围组织关系等；检查转移 灶：包括腹膜后、肠系膜根部淋巴结、转移结节或肿块盆腔有无转移结节；肝脏

前分期正确率为48%～72%，估计淋巴结转移正确率为25%～73%似难作为分期的常

第4期：有远处转移(如肝、肺、远处淋巴结)。

有无占位性实质性肿块 ②经肠腔检查：应用特制的纤维超声内镜，于超声传感器与肠壁间充以水在超声 传感器外包一特制水囊，或包被一气囊进入肠腔后注水使传感器隔水测定。从测 定的图像显示肠壁5个层次即黏膜層、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层及浆膜层， 肌层均为低回声余3层显强回声，清晰观察各层次的形态、厚薄及均匀与否肿瘤 的大小忣浸润范围估计正确率可达76%～

长度、松紧度，帮助我们确定手术切口选择及切除肠段的范围 ②肿瘤与周围组织结构的关系：除了明确肿瘤的解剖部位外，非常重要的是了解肿 瘤与周围组织器官的关系特别是与重要器官、大血管的关系，一般的结肠与周围 组织的关系不太密切只有肿瘤较大的时候方可侵犯其他器官，主要的有巨大回盲 部肿瘤侵犯髂血管、输尿管；结肠肝区癌侵犯十二指肠和胰头；降乙结為什么说结肠癌预后好侵犯输 尿管等术前了解肿瘤与周围组织的关系对术前切除的判断、患者和家属的告知有 确定价值。 ③肿瘤的远处轉移情况：对于恶性肿瘤来讲除了原发肿瘤的情况非常重要外，转

淋巴结、肝脏、肺是转移的常见部位应该常规检查。对于少见的骨、脑、肾上腺 多根据临床症状来决定是否进行脑CT、骨扫描等检查

(2)肿瘤的定性诊断：疾病的定性诊断是要求明确下列问题：①疾病是不是腫瘤； ②是恶性肿瘤还是良性肿瘤；③是恶性肿瘤的哪一类，哪一型前二者决定了是否 要手术和手术的范围；而后者将决定手术的方式。

虽然体检、B超、CT、MRI、内镜检查可以进行初步的定性诊断但结为什么说结肠癌预后好的定性 诊断最后还是要靠组织病理学诊断。 应该注意的是临床上基本可以确诊的恶性肿瘤，有时病理检查却不一定是恶性 有作者报道结直为什么说结肠癌预后好术前病理检查反复8次 (包括纤维结肠镜检查、乙状结肠镜检 查、扩肛活检)方诊断的事例。此与组织活检部位、关检组织块大小有关故当临床 怀疑恶性肿瘤时一定偠反复检查，千万不能随意放弃检查耽误了疾病的诊治。在

的结为什么说结肠癌预后好目前的病理可以是不确定的，但是一定要有明確的病灶且达到一定的 大小；对于不能明确保留肛门的直为什么说结肠癌预后好，一定要有病理学诊断才能手术。 (3)肿瘤的定量诊断：腫瘤的定量诊断广义上可以分为2个方面：①肿瘤的大小可

有2种表示法：肿瘤最大垂直径表示法和肿瘤侵犯肠管周径表示法。前者多用于較大 的肿瘤情况一般用肿瘤的最大径与其最大垂直径相乘，以厘米表示；后者多用于 肿瘤中小、尚局限于肠管范围临床上用肿瘤所占腸管的周径范围来表示，如1/2

结为什么说结肠癌预后好的临床处理上对术前病理有以下几点要求：对结为什么说结肠癌预后好和肯定可以保留肛门

仔细检查可能的转移灶是手术前常规检查。对结为什么说结肠癌预后好来说盆底种植转移、腹膜后

移灶的情况更重要，因为有叻转移灶后整个治疗计划将发生重大变化，因此术前

圈；②肿瘤的体积或重量肿瘤的体积和重量在为什么说结肠癌预后好上应用较少，该方法多用于较 大的实体肿瘤如软组织肿瘤。 (4)肿瘤的术前分期：结为什么说结肠癌预后好的术前分期和其他肿瘤一样存在着分期的准确性问 题。一般根据以上的肿瘤定位、定性、定量可以给出一个术前分期这个分期往往 与术后分期有较大的差异。目前的研究已经显礻对于结为什么说结肠癌预后好的术前分期，临床指 导意义不大但对于WHO分期Ⅱ或Ⅲ期的即已侵出肠壁或有转移淋巴结的中下段直 为什麼说结肠癌预后好，术前分期意义重大可以指导新辅助放化疗。

血血为鲜血，不与粪便混淆有些病人还可有脓血样便。X线检查均表現为充盈缺 损如不做纤维结肠镜活检病理检查，则可将息肉样结为什么说结肠癌预后好误诊为结肠息肉腺瘤 和息肉是最常见的结肠良性肿瘤和瘤样病变，二者在组织学上有明显区别：腺瘤可 以发生癌变息肉多不转变为癌。二者均可单发或多发在X线气钡双重造影检查 時，呈边缘光滑锐利的圆形或椭圆形充盈缺损在肠腔内，若有蒂可上下移动结 肠轮廓多无改变，腺瘤或息肉周边如附近有少量钡剂时鈳形成一环状阴影与气体 形成鲜明对比。行纤维结肠镜检查并取活组织送病理检查则是最有效的鉴别方

疗，努力提高手术根治成功率包括从术前准备、术式设计及术后治疗随访，以及 各阶段的辅助治疗等均应有所规划从各病例肿瘤局部，有无扩散及其范围拟定 个體化的整体治疗方案。

方横夹直肠置气囊Foley管直接插入肛门冲洗下段直肠，反复冲洗达水清澈此外 在冲洗后，可进一步以苯扎溴铵(新洁爾灭)或稀碘酒消毒直肠有助于降低吻合口漏

根治术需切除相应的淋巴回流区域，至于切除多少结肠与相应淋巴组织仍应依赖 于个体化嘚设计。正确的结肠切除范围很大程度上取决于需清除区域淋巴引流范围 及应切除血管的范围血管切除愈多切除肠管亦多。 ①右半结肠根治切除的范围及步骤：位在右半结为什么说结肠癌预后好行典型的右半结肠切除将盲 肠、升结肠、肝曲及近段横结肠-回结肠动脉，右結肠动脉及结肠中动脉的右侧分支 分别结扎切断并包括远段回肠10cm一并切除。有人认为真正的根治手术应切除结 肠中动脉主干尽量靠近腸系膜上动脉。因而增长了横结肠的切除仅横结肠的远 段1/3遗留作吻合。

盲肠及升结肠切除需结扎回结肠动脉右结肠动脉及横结肠中动脈近其根部，切除

肠段多少视个体情况而定有时位于盲肠者可保留结肠右曲，但有时则不可能肝 曲结肠肿瘤，结扎结肠中动脉右侧分支及右结肠动脉保留回结肠动脉，从而确定 肠段切除的长度典型的切除范围见(图6A)。 手术步骤：游离盲肠、右结肠及结肠右曲切开或電灼切开右结肠旁沟腹膜，沿盲 肠外向上达肝曲分开大网膜进入小网膜囊，将结肠推向中线向左侧牵拉推离创

(3)外科手术原则：根治在於能达到治愈目的，不能获根治的手术为姑息性手术

面疏松间质组织，见系膜内叶及各血管、背侧后腹壁见有精索(或卵巢)血管、输尿管 忣十二指肠降部结肠完全游离后，于各拟切除血管根部结扎切断分离拟切断部 位结肠及回肠末段距瓣膜10～15cm处，包括相应系膜血管行囙肠、横结肠端侧或 端端吻合。端侧吻合为位于距闭合横结肠断端2～3cm处(图6B)

除目标为横结肠大部及附着的大网膜，结肠中动脉与相应的淋巴回流首先分离胃 大弯侧的大网膜，分离结肠两侧曲部及膈结肠韧带将横结肠向下牵引，左曲者要

③左半结为什么说结肠癌预后好根治切除的范围：自乙状结肠系膜分离腹膜沿结肠旁沟将结肠推向

膈结肠韧带，切除后端端吻合修补横结肠系膜(图7)。

向上拉开创口达箌好的暴露。如横结肠很长而切除的横结肠不很多则不必分离

在左半结肠切除，在两者之间者则作横结肠切除或扩大的左或右半结肠切除其切

②横结为什么说结肠癌预后好根治切除的范围：右侧横结为什么说结肠癌预后好已包括在右半结肠切除术，脾曲癌包括

内侧(右侧)最初见左输尿管，向外推开左精索及腹主动脉下段左髂骨动脉及静 脉，随即游离脾曲打开胃结肠网膜暴露横结肠中动脉，于左侧分支交界处分离 以备切除横结肠远段。小心分离脾结肠以避免撕破韧带脾包膜而出血导致不能不 作脾切除。游离左结肠后腹膜暴露肠系膜下静脉并分离脾静脉，小心结扎切断 保留乙状结肠系膜与左结肠血管交界处，在腹膜后上方见十二指肠第3、4部将十二 指肠空肠曲姠下牵拉达主动脉分叉处，暴露肠系膜下静脉细致结扎之，同时清扫 腹主动脉旁淋巴结然后切断肠段，按常规端端或端侧吻合亦可荇侧侧吻合，修 补腹膜裂隙(图8A)保留部分横结肠或乙状结肠(图8B)。

④乙状结为什么说结肠癌预后好切除范围：分离乙状结肠直肠交界处患鍺取头低位以适应分离及结 扎血管，大部分位于乙状结肠肿瘤将血管从根部分离，即在左结肠血管之下结 扎系膜血管切除乙状结肠，荇结肠直肠上段吻合相当于骶隆突水平(图9)。

⑤根治与姑息切除的选择：原来认为有转移不能根治者行姑息手术为此，在一些 情况下往往有不同结局，因而也有不同的选择有报道在肿瘤已有固定的患者，

行根治性切除术后仍有1/4以上的5年生存率腹膜有散在结节或有肝散在转移者拟行 姑息手术，但必须行冷冻切片证实是否为以往手术致滑石粉异物肉芽结节而不是 转移或肝转移，尤其是单个的转移结节仍应行根治切除 (3)转移灶的处理：15%～20%结为什么说结肠癌预后好患者伴有远处转移，其中30%～40%曾行所谓根 治术80%发现在外科手术治疗3年内，最哆见部位为肝其次为腹腔、盆腔、腹膜 后及肺，大部分为多发转移灶少数可行外科切除。 ①肝转移：一般可行切除冷冻局部化疗或铨身化疗，因肝转移灶切除后可获20～ 40个月的中期生存5年生存率可达25%～48%。长期无瘤生存可达12%～19%一般 在原灶切除后距肝转移发现时间愈长，预后愈好少数多于4个转移灶而无症状。在 小心的选择病例反复切除转移癌亦有报道

两断端均外置造瘘，待全身情况好转后再行二期掱术修复造瘘，恢复肠管连通； 对伴明显中毒休克难以承受较大手术创伤者则可将癌变部位外置，待休克期控制 后再作进一步处理鈳在腹腔外切除病灶肠段两断端均外置，待全身隋况好转后再 行二期手术 (5)腹腔镜结肠手术：腹腔镜结肠手术开始于1991年，与腹腔镜胆囊切除术相比腹 腔镜结肠手术技术要求则要高得多。虽然目前腹腔镜手术已可用于结肠的任何部 位包括结直肠良性和恶性病变，但对应用腹腔镜进行恶性肿瘤根治性切除还存 在较多争议。 ①手术适应证：至今还没有一致的看法其适应证和病例选择，主要取决于外科医 生腹腔镜手术的经验当然并非所有的病变均能用腹腔镜进行切除，如累及邻近器 官的较大和晚期肿瘤因肿瘤浸润或以往手术操作引起的嚴重粘连，肥胖病人也较 难进行腹腔镜手术

结直肠手术为右半结肠切除术和乙状结肠切除术，其次为较少应用的左半结肠切除 术而最尐应用的是横结肠切除术。

吸引器等器械(图10)

管，以便经此置入内镜吻合器进行肠吻合5mm套管可置入分离钳、剪刀、电钩和

③操作要点：腹腔镜结直肠手术一般需作4个5～12mm小切口；置入相应尺寸的套

肠和乙状结肠切除术难度较小，而横结肠切除术难度最大所以现在约2/3的腹腔鏡

②手术难度：不同部位和不同类型的腹腔镜结直肠手术的难易度相差很大，右半结

恶性肿瘤手术要遵守肿瘤手术基本原则要切除充分嘚近端和远端肠管及所属的淋 巴组织，靠根部离断血管尽量避免对癌肿的直接操作，沿自然的组织界面进行分

离后作小切口并取出肠管在体外结扎主要血管。

肠管的离断和吻合可在体内或体外完成在体内完成必须使用吻合器。一般在完成

切口过长则会失去腹腔镜微創手术的意义。部分乙状结肠和直肠标本也可经直 肠和肛口取出。

根据是否在腹腔内完成肠管的游离、血管的结扎和肠管的吻合故有腹腔镜下结直 肠手术和腹腔镜辅助下结直肠手术之分。

腹腔镜结直肠手术属于微创手术在手术操作中，处理原有疾病的基本原则并没有

妀变腹腔镜用于结直肠良性疾病的治疗已为人们所接受，但对用腹腔镜切除结直 肠恶性肿瘤则还有争议尽管已有一些支持腹腔镜结肠惡性肿瘤切除的前瞻性研 究，但至今还不能确定腹腔镜手术是否会增加局部和全身癌肿的复发率所以还需 进行前瞻性、随机和多中心的臨床观察研究。 (8)手术过程中癌细胞扩散的途径及其预防：在手术操作过程中癌细胞可经肠

定，如果切口太小标本取出时，容易挤压肿瘤组织并导致肿瘤细胞的种植如果

肠管游离后需作3～5cm小切口，用于标本的取出该切口长度应根据肿瘤的大小而

微小血管可直接电凝后切断，较大血管则要两端上钛夹后剪断也可在完成肠管游

壁、肠腔、静脉、淋巴扩散，也可脱落种植于腹膜及吻合口因此需要采取必偠的 预防措施，以提高手术效果(图11)

在解剖及分离受累肠段之前，先结扎其干根血管吻合前用抗癌液冲洗肠腔。 ②肠管切缘应距癌肿10cm鉯保证断端无癌细胞残留，避免局部复发及经肠壁内 扩散 ③从探查开始即给予抗癌药静脉滴注，可用氟尿嘧啶10mg/kg体重以减少经血行 播散。

④术中所用之针线用抗癌药液浸泡减少创面种植，局部以抗癌药液或低渗液(无 菌水)冲洗以破坏脱落的癌细胞关闭腹腔前应更换器械掱套。 术中严格遵守癌外科原则可显著提高结为什么说结肠癌预后好根治术的5年生存率

(9)术后并发症及处理： ①结为什么说结肠癌预后好術后大出血：从解剖学上分析，不论是哪种结肠手术其供血动脉术中暴

露清楚，均可以做到直视下操作因此结为什么说结肠癌预后好掱术后，一般较少发生大出血但左 侧脾曲结为什么说结肠癌预后好手术中，如脾结肠韧带较短可能会误伤脾脏导致出血。或者肿瘤侵 犯至黏膜外与脾下极粘连分离脾脏周围时导致出血。 另外结脾血管结扎不确实或者电刀烧灼直径大于3mm的血管后血痂脱落也可能导

①操莋宜轻柔，避免挤压触摸癌肿先用布带结扎癌肿两端肠管，如技术上可能

致大出血的出现。因此术中强调结扎确实操作规范仔细，鈳在一定程度上减少本 并发症的发生 术后应放置引流管观察引流量，如引流量较多或者术后早期出现休克等临床症状 时应警惕大出血嘚可能。处理上一般可先保守观察积极进行输血、补液等抗休克 治疗。如出血量持续增加或者休克症状不能改善则须再次探查止血。腹腔引流管 是观察有无腹腔出血的重要渠道要妥善保护，防止脱落 ②输尿管损伤：在左侧髂窝处，乙状结肠系膜下便是输尿管结扎乙状结肠动脉或 者直肠上动脉时容易误伤。输尿管入盆腔后在相当于坐骨棘平面转向前内方，经 肛提肌上方结缔组织内向膀胱后行走進入膀胱后壁。输尿管这些解剖和走行特点 是术中容易损伤的基础

输尿管被双侧结扎者，术后即发生无尿排除急性失血性休克后即可確诊；若仅为 单侧结扎，尿液排泄受阻可表现仅有患侧腰部胀痛但容易被切口疼痛所遮掩，或

上输尿管明显扩张输尿管镜检查发现结紮部位输尿管腔闭塞或慢性狭窄。 术中减少和防止输尿管损伤应注意：

输尿管结扎或切断者即时松解或吻合恢复输尿管连续性；若术后延期发现者，多 数情况有组织变性须做局部切除和输尿管吻合；若条件所限，不能或不宜手术修 复也应先行输尿管或患侧肾盂造瘘，鉯达到肾引流、保护肾功能的目的如远端 输尿管损伤缺损，可行回肠代输尿管术 ③吻合口瘘：吻合口瘘是结为什么说结肠癌预后好术後严重的并发症之一，如不及时处理病死率极 高。国外报道吻合口瘘发生率为4%～25%国内报道在5%～10%。吻合口瘘发生与 全身状况、术前肠道准备、手术操作、吻合口血运和张力、吻合质量、盆腔感染及 引流不畅等因素有关常发生于术后4～9天，左半结肠由于血运较差粪便中含有较 多量细菌，术后吻合口瘘多见右侧结肠切除相对少见。

激素治疗等使切口感染的机会大大提高。

预防较为困难术后肠粘连、梗阻的发生有较大的个体差异性，其形成主要和手术 相关

抗凝剂：术后使用小剂量肝素、左旋糖酐，或阿司匹林等右旋糖酐在预防肺栓子 方面同肝素的作用，但在下肢深静脉栓塞的预防上不如肝素而应用弹力袜及术中 应用气压筒套，早期活动为要

生成机体的脂肪组織储存。其量依赖于脂肪酸的长度和多不饱和脂肪酸的含量及磷 脂的组成 大量实验研究表明，大剂量或长时间使用长链脂肪乳剂注射液鈳影响机体网状内皮 系统干扰血浆脂蛋白代谢；中链脂肪乳剂注射液具有体内水解、氧化清除快，不 依赖肉毒碱转运以及对血浆脂蛋白玳谢干扰小等优点被认为是较理想的能源物 质。 静息能量消耗(REE) 可根据Harris-Benedict公式计算

(2)术后辅助化疗：结为什么说结肠癌预后好术后的辅助化療始于20世纪50年代，当时使用氮芥和噻替 哌作为术中、术后辅助化疗药物但未能获得临床疗效。此后的一段时间人们均认 为结为什么说结腸癌预后好对化疗是不敏感、无效的直到1984年Higgins等发现术后用氟尿嘧啶＋ MeCCNU，淋巴结1～4个阳性病例的5年生存率比单纯手术者明显提高1989年美国 NCCTG(North Central Cancer Treatment Group)嘚Laurie等报道了1组结为什么说结肠癌预后好的单纯手术 与术后加用左旋咪唑或氟尿嘧啶＋左旋咪唑辅助化疗的随机对比试验，结果发现在 Ⅲ期(DLakes C期)结为什么说结肠癌预后好患者术后用氟尿嘧啶与左旋咪唑组无病生存率提高了12% 1990年1组更大的临床试验证实氟尿嘧啶与左旋咪唑较术后无囮疗组明显延长了Ⅲ期 结为什么说结肠癌预后好患者的无病生存期和总生存期。此后报道的总共约4000个患者的多个随机对照 试验亦证实了Ⅲ期结为什么说结肠癌预后好患者用氟尿嘧啶＋亚叶酸钙及氟尿嘧啶＋MeCCNU＋ VCR患者的3年病死率分别降低了22%和33%。在化疗的疗程方面随后的4组临床 试验证实了6个月的氟尿嘧啶＋亚叶酸钙与12个月的氟尿嘧啶＋左旋咪唑疗效相等。

及总生存率其中NSABP C-03试验证实，氟尿嘧啶＋亚叶酸钙化疗組较MOF (MeCCNUVCR，氟尿嘧啶)化疗组疗效好MOF方案不仅毒副作用大，而且在治

高患者生存率而且Ⅲ度以上毒性反应显著增加。 基于上述试验结果1997姩ASCO及其他文献均推荐Ⅲ期以上的结为什么说结肠癌预后好术后予以6个

结果认为对于老年(＞70岁)患者与年轻患者一样能够从上述辅助化疗中受益，不要单

纯因为年龄关系将他们排除在辅助治疗之外 对于Ⅱ期(Dukes B or MACB2 or B3)的结为什么说结肠癌预后好患者辅助化疗的价值长期存在争议。

1995年Moertel等的隨机对照试验认为辅助化疗对Ⅱ期(Dukes B2)患者无生存优势但 此后的多项研究认为辅助化疗对Ⅱ期患者仍有所值。NSABP的研究者认为在减少 术后复發危险性方面，辅助化疗对于Ⅱ期患者与Ⅲ期患者的受益性同等重要一项

周期的氟尿嘧啶＋亚叶酸钙作为术后辅助化疗。同时综合分析哆个随机对照试验

案所代替。NSABP C-05试验同时提示在氟尿嘧啶＋亚叶酸钙基础上加α-干扰素不提

疗过程中有引起白血病的危险在结为什么说結肠癌预后好的辅助化疗中已为氟尿嘧啶＋亚叶酸钙方

点，同时发现在氟尿嘧啶＋亚叶酸钙基础上加入左旋咪唑不提高患者的无病生存率

其中NSABP(美国国家乳腺和大肠外科辅助治疗研究组)C-04试验不但证实了上述观

Meta分析1000例Ⅱ期结为什么说结肠癌预后好患者发现以氟尿嘧啶＋亚叶酸钙荇术后辅助化疗与单纯手 术进行对照5年无病生存率提高2%。 2003年ASCO大会上法国的de Gramont教授等报告了1组著名的国际随机对照Ⅲ期临 床试验(Mosaic试验)的结果总共有2246例Ⅱ期和Ⅲ期结为什么说结肠癌预后好患者参加了本组12周期 的FOLFOX4方案和氟尿嘧啶/亚叶酸钙方案作为术后辅助化疗的对照试验。其中 FOLFOX4囷氟尿嘧啶/亚叶酸钙组各1123例两组中Ⅱ期患者各占40%。结果显示 FOLFOX4组与氟尿嘧啶/亚叶酸钙组相比3年无病生存率为

离癌细胞，手术区域和受损腹膜表面也易出现种植复发转移国外文献报道结为什么说结肠癌预后好 根治术后5年内腹腔复发，腹膜种植转移的发生率为37%～50%而且结为什么说结肠癌预后好患者在确 诊时，已有20%～40%的病例发生同时性肝转移术后复发和远处转移的患者中肝转 移占13%～32%，尸检时肝转移发现率更高达50%～80%为解决上述问题，近年来许 多国内外学者对结为什么说结肠癌预后好腹腔内化疗(intraperitoneal chemotherapyIPC)进行了越来越多 的探索。 结为什么说结肠癌预後好术后复发转移的主要机制包括：

续1h抗癌药与热疗具有协同作用，热能促进化疗药物与癌靶细胞结合并使其活 性增强。而且热可改變癌细胞膜通透性有利于一些化疗药物渗入细胞内，增强作 用热还能增加某些抗癌药与癌细胞的DNA交联，增强对癌细胞杀伤作用并同时抑 制化疗后肿瘤细胞的修复体外试验表明，环磷酰胺(CTX)、丝裂霉素(MMC)、顺铂 (DDP)、氟尿嘧啶(5-FU)等在加温条件下抗癌作用明显增强另外，腹腔持续溫热灌 注化疗还可通过机械冲刷作用清除腹腔内残留的癌细胞因而，目前有许多研究者 也正在探索腹腔热灌注化疗(Continuous hyperthmic peritoneal perfusion chemotherapy CHP-PC)的作用，以期进一步提高结为什么说结肠癌预后好的治疗效果减少结为什么说结肠癌预后好术后的复发和转 移。

②腹腔内化疗的溶剂、容量及药物的选择：腹腔内化疗液主要由溶剂和抗癌药组 成溶剂常为生理盐水、林格液或

水者。 已有肺、脑和骨骼等远外转移有严重的心血管系统疾病鉯及肝肾功能不全者，不 适宜腹腔化疗另外，因为抗肿瘤药物的穿透力有限腹腔化疗对中小体积的腹膜 转移癌有效，而对大于5cm的腹膜轉移腺癌疗效差 ④腹腔内化疗方法：

不锈钢外壳，里面装有硅胶隔膜封闭外口的注射阀门连接Tenckhoff导管系统所组 成术中或局麻下置入Tenckhoff导管，把注射阀门埋在皮下Tenckhoff导管近端通 过皮下隧道与皮下注射阀相连。化疗时先消毒皮下阀门部位皮肤通过皮下注射阀 门插入port-A-Cath针，抗癌药鈳输注或用注射器注入腹腔

①病人准备：碘过敏试验，手术区消毒等一般血管造影准备术前病变影像学检查 定位定性，确定病变范围指导选择性插管。 ②器械准备：血管造影用手术包、血管鞘

水。 (5)并发症预防及处理： ①局部血肿：多由于术后穿刺点压迫止血不够所致也见于穿刺器械过粗、反复更 换导管而没有使用血管鞘者，高血压者更易于发生预防方法为术毕拔出导管后有 效压迫血管穿刺点止血，而不要只压皮肤穿刺点术中尽量少用抗凝剂肝素，保证 正常血压治疗主要是局部理疗改善症状，加速血肿吸收预防感染，巨大血肿或 有严重合并症时要抽吸引流或手术切除 ②血栓形成：血管壁损伤后血小板沉积可形成血栓，导丝和导管置入时间过长其 表面凝血块形成也可致血栓。处理方法：轻者密切观察下抗凝血和扩血管治疗即 可严重情况如危及生命、器官功能或致肢体坏死者，应迅速采取介入方法经皮、 经腔、经导管灌注尿激酶溶栓治疗或行手术切开取栓子

③血管破裂：由插入导管粗暴操作或超选择性导丝用力过大所致，仅导丝穿出血管

④肠道穿孔：化疗药物用量过大或血栓形成所致超选择动脉灌注要适当减少药物 用量，并肝素化避免血栓形成。┅旦形成肠穿孔要紧急外科处理。

影剂和抗癌药物进入否则造影剂和抗癌药进入将引起血管内膜炎乃至血管闭塞， 产生局部皮肤肌肉缺血坏死现象一旦术后发生，应积极抗炎(使用激素)扩张血管

究中发现，刺激因子结合其他抗肿瘤疗法可能提高杀伤肿瘤细胞疗效。

苼抗体提高NK细胞的活性，激发巨噬细胞等抗肿瘤免疫应答；促进肿瘤细胞表达 MHC分子增强肿瘤细胞的免疫原性和对免疫效应细胞的敏感性；某些细胞因子具 有直接破坏肿瘤细胞和促进其发生凋亡的作用。

由单核细胞和巨噬细胞产生T细胞也可以分泌TNF-α。TNF-α的生物学活性主要 包括：

前已有多种疫苗投入临床使用。Hoover等在晚期结为什么说结肠癌预后好患者中进行自身肿瘤疫苗加 冻干卡介苗(BCG)的临床试验结果表明，患者的5年生存率提高了31%而局部复发 率降低了50%。 但肿瘤疫苗的免疫原性较弱易导致导致免疫耐受。故目前国外一些大的临床中心 开展叻树突状细胞肿瘤疫苗的临床试验即将肿瘤抗原或是肿瘤细胞提取物负载于 树突状细胞，制成树突状细胞肿瘤疫苗然后回输肿瘤患者，可以有效的激活机体 的抗肿瘤免疫应答产生肿瘤抗原特异性的细胞毒性T细胞。初步用于黑色素瘤、肾 癌和结为什么说结肠癌预后好等嘚试验治疗结果显示临床效果良好，无明显副作用但是长期疗效 还须进一步验证。

②抗独特型抗体：根据独特型-抗独特型网络的原理以人的肿瘤抗原抗体(一抗) 免疫动物，抗体的独特型决定簇可作为抗原表位刺激动物机体产生抗独特型抗体(二 抗)二抗的结构和肿瘤抗原楿似，可作为肿瘤抗原的内影像进行免疫接种机体由

通俗地说，抗独特型抗体就是内源化的肿瘤抗原用此方法制作的抗独特型抗体肿 瘤疫苗，与传统的肿瘤抗原疫苗相比容易获得，安全可靠而且特异性更高。从

是一群异质性细胞主要由T淋巴细胞组成，其次是NK细胞囷B淋巴细胞TIL最先 由Rosenberg报道并应用于临床，一般是从外科手术切除的瘤块和淋巴结中分离取 得也可从病人的胸腹腔渗出液中获得。分离的細胞在阿地白介素(IL-2)刺激下可在 体外培养和扩增在扩增过程中，免疫细胞中混杂的肿瘤细胞会被LAK或细胞毒T细 胞(CTL)杀死 TIL对肿瘤细胞的杀伤作鼡可能是通过CD4 和CD8 效应T细胞来实现，后者对肿瘤 细胞具有特异性溶解作用除此之外，TIL还可以释放免疫效应分子来杀伤肿瘤细

周围淋巴结中往往已被肿瘤抗原致敏而具有特异性抗肿瘤作用的一类细胞。TIL也

反应等问题临床上已经用来治疗血液系统恶性肿瘤和结为什么说结肠癌预后好等实体瘤，均取得了

而克服了肿瘤抗原来源困难和肿瘤抗原蛋白上某些抗原决定簇与正常细胞存在交叉

此产生相应抗体(三抗)会具有特异性识别肿瘤抗原的能力，或介导体内的效应细胞

胞免疫效应分子可以分为2类，一类是细胞因子如IL-6、TNF-α和IFN-γ等，可 以直接或通過激活细胞毒性细胞来杀伤肿瘤细胞；另一类是细胞毒性酶，如穿孔素 和细胞溶解素可以破坏肿瘤细胞膜，使细胞内渗透压降低、细胞膨胀死亡 目前TIL临床主要用于晚期肝癌、黑色素瘤和结为什么说结肠癌预后好等治疗，通常与阿地白介素(IL2)联合应用以提高疗效也有学者提倡联合使用TNF-α和IFN-α等细胞因子。最近 有临床研究表明，与LAK细胞相比TIL细胞具有更佳的增殖活性，对肿瘤杀伤的特 异性也有所提高 ④抗体導向疗法：单克隆抗体是指将骨髓瘤细胞和活化的B淋巴细胞融合，获得的 子代杂种细胞继承了2个亲代的特性即恶性肿瘤的无限增殖和B淋巴细胞产生抗体 的能力，利用这种杂交瘤技术可以制备多种针对肿瘤抗原的单克隆抗体 为了增加单克隆抗体在体内杀伤肿瘤细胞的能力，制备采用了多种免疫耦联物即 利用抗体为载体，效应分子(如细胞毒素、化疗药物或放射性核素)为弹头二者耦

段)，克服抗体的异源性增强抗体与免疫活性细胞结合能力，达到有效杀伤肿瘤细 胞的目的根据耦联效应分子不同，单克隆抗体导向疗法主要有：

移灶一种悝想的免疫毒素应该能在高浓度条件下杀死所有的癌细胞而不损害正常 细胞。这除了要求抗体的特异性和活性外也取决于免疫毒素接触箌癌细胞、穿透

巴瘤和白血病的治疗。 (3)肿瘤基因治疗：是应用理化方法或病毒介导的DNA转移技术以功能正常的基 因去置换或增补缺陷基因，或将新的基因转移至靶细胞内使其安全、有效的发挥抑 制肿瘤作用达到治疗肿瘤的目的。 ①基本概念：

法又被称为“自杀基因疗法”举目前比较流行的1个治疗方案为例，研究人员把1种 能产生反转录病毒颗粒的细胞株注入肿瘤细胞由于该病毒含有单纯疱疹病毒的胸 苷噭酶(TK)基因，因此可以使TK基因整合入肿瘤细胞基因组该基因的表达产物可 以使肿瘤细胞对抗病毒药物更昔洛韦敏感。进一步的研究发现該疗法中除TK基因 阳性肿瘤细胞被杀死外，其周围TK基因阴性的肿瘤细胞也被杀死研究者称其 为“旁观者效应”(bystander effect)。虽然其机制目前尚未明了但提示在实施治疗时 不需要很高的转染率即可杀死大量的肿瘤细胞。目前该治疗方案已用于结为什么说结肠癌预后好晚期 肿瘤患者的临床试验研究并已经取得了不错的初步疗效。

避免全身大剂量使用细胞因子带来的不良反应近来，很多细胞因子基因治疗方案 在美国和覀欧成功注册其中大多数方案通过反转录病毒或腺病毒将IL-2基因导入癌 细胞，然后回输体内来治疗恶性肿瘤也有研究者在手术中将含有IL-2基因的腺病毒 直接注射到肿瘤局部，初步的研究结果显示癌细胞膜表面可以检测到有IL-2受体表 达，肿瘤生长得到了一定的抑制

高，但是與国外仍有差距对于女性以及没有疼痛症状的病人，生存期有延长的趋 势局部再次出现复发的几率在术后1年、3年及5年分别为24%、41%、47%。结為什么说结肠癌预后好 肝转移可以手术切除的病人术后2年、3年及5年生存率均较以前有明显提高。而影 响其预后的主要因素有以下几方面：①原发癌病理分期；②肝转移病灶的范围；③ 肝转移伴肝外转移者；④肝转移癌的数目；⑤肝切缘距肿瘤边缘的距离；⑥原发癌 切除后無瘤间隔期；⑦肝切除前血清CEA水平过去一般认为，同时多发结为什么说结肠癌预后好的 预后较单发结为什么说结肠癌预后好差但近期國内外很多报道说明如能及时发现，并行根治性切除 的同时多原发结为什么说结肠癌预后好其预后仍较好。异时性多原发结为什么说结腸癌预后好如能及时发现并得到 根治性切除者，预后不比单发癌差甚至优于单发癌者由于防癌知识的普及，现代 检测手段及治疗方法嘚不断改进结为什么说结肠癌预后好的治愈率已有所提高。 影响结为什么说结肠癌预后好的预后因素可以概括为临床因素和生物学因素

(2)性别：一般认为，男女由于解剖生理差异预后有所不同，男性预后较女性 差浙江大学肿瘤研究所743例结为什么说结肠癌预后好多因素汾析显示，65岁以上组女性5年生存率明 显优于男性(69%60%，P＜

(7)肿瘤的病理类型：有人将结为什么说结肠癌预后好组织类型分为3大组：高分化组(高汾化腺癌和乳 头状腺癌)、中分化组(中分化腺癌和黏液腺癌)、低分化组(印戒细胞癌和未分化癌) 其5年生存率分别为

期呈负相关。肿瘤分化越差分期越高，异倍体含量越高异倍体患者的5年生存率 仅为19%。 (3)其他生物学因素： YKL-40是18醣基水解酶家族成员之一属于生长因子，能刺 激内皮细胞的迁徙YKL-40同时也在炎症及结缔组织退化过程中发挥作用。研究发 现患者血清中YKL-40的水平升高预示着患者愈后不良。多因素分析显示YKL-40 升高是影响结为什么说结肠癌预后好患者预后的独立因素。因此YKL-40可以作为监测患者术后复发 转移的重要指标之一。 P-糖蛋白(P-glycoproteinPgp)阳性患者掱术后生存率高于Pgp阴性者。另外肿瘤