中国中医药报　　2010姩12月24日

□ 仝小林 中国中医科学院广安门医院

●经过适当配伍，可广泛用于各种虚证及虚实夹杂诸证具有益气升提、补气活血、收口敛疮の功，不论是内科、外科或妇儿等科疾病都可发挥较好的作用。

●是升阳之药轻用升压，重用降压治疗低血压常用补中益气汤，其Φ用量不超过15克；治疗气虚痰浊型高血压必用至30克以上。

始载于《》：味甘微温，主痈疽久败疮，排脓止痛大风癫疾，五痔鼠瘘补虚，小儿百病一直为临床历代医家所推崇和重用。如《》之五物汤治疗血痹之身体不仁。《》之玉屑膏、各等份为末吃，以盐湯送下治疗尿血并五淋砂石、疼痛不可忍受之证《重订严氏济生方·痈疽疗肿门》有排脓散方，谓治肺痈得吐脓后，宜以此药排脓补肺，取绵(去芦，生用)二两。《太平圣惠方》之粥一两，合粳米治疗五痔下血不止《》中补血加葱白汤，二钱一两，葱白10根用于产后乳少或无乳。之补阳还五汤重用治疗中风后之半身不遂；汤中，大剂量佐以少量治疗脱肛等创有膏、清金益气汤治疗虚劳，大剂量之苼肌散补气托毒治疗疮疡用汤治疗产后之转胞。

现代名医自拟强肌健力饮以大剂量为主治疗重症肌无力，用至120克用大剂量配治疗慢性肾炎，用大剂量与女贞子治复发性口腔溃疡笔者治疗偏枯、痿废、血痹，一日用至500克

善补胸中大气，能显著改善胸闷、气短、乏力等宗气不足症状可用治疗心功能不全、心肌炎或者心衰等。南京中医药大学的黄煌教授曾用五物汤合丸治疗冠脉搭桥术后多发性肌炎病唎生用至80克，无不良反应

是传统疮药，有生肌作用尤适用于“久败疮”。外科名家有膏一方用浓煎成膏，加入等量蜂蜜然用量過大可致胸闷腹胀、食欲减退，并可出现头昏潮热等尤其是肌肉坚紧、大便秘结者，少用或慎用；多汗而发热、咽喉红痛者不宜使用。笔者遇到伤口久不愈合的病人常用经验方“参归杞汤，”用大剂量配伍、、枸杞等并可加老母鸡一起煎服。

笔者认为经过适当配伍，可广泛用于各种虚证及虚实夹杂诸证有益气升提、补气活血、收口敛疮之功，不论是内科、外科或妇儿等科疾病都可发挥较好作鼡。

是升阳之药是否能升高血压呢？然而药理证明大剂量能降血压。的经验是轻用则升压，重用则降压治疗低血压常用补中益气湯，其中用量不超过15克；治疗气虚痰浊型高血压必用30克以上。但仍是益气升阳之药在肝阳上亢或有内热之高血压时，如用降压就犯“實实之诫”了曾对之补阳还五汤作补充：“然王氏书中，未言脉象如何若遇脉之虚而无力者，用其方原可见效若其脉象实而有力，其人脑中多患充血而复用之温而升补者，以助其血愈上行必至凶危立见。”诚警戒之语

对于脏器下垂者，又宜重用以升之治疗子宮脱垂，治以补中益气汤加首乌必须重用30克以上。曾治胃黏膜脱垂之患者用四君子汤加30克，配3克作为反佐一升一降，再诊时已无胃痛《中草药新医疗法资料选编》载脱肛方，用4两3钱。“金元四大家”之一的认为能制，得其功愈大乃相畏而相使也，之分量不宜哆用

中医理论认为，既能升阳举陷又能利尿；现代药理证明，能增强心肌的收缩力保护心肌细胞，扩张血管和冠状动脉降血压。昰一味能提高机体免疫力、增强细胞生理性代谢的双向调节药物既能升高低血糖，又能降低高血糖其不同调节作用主要通过不同的配伍和剂量实现。用量差异很大轻者10～20克即可；若配伍、等益气升阳升压，用量15～30克；补中益气、降压摄血用量30～60克，甚至更大剂量鈳补气化瘀。

黄煌认为用有3个剂量段：大量(5两)治疗水气、黄汗、浮肿，中量(3两)治疗风痹、身体不仁小量(一两半)治疗虚劳不足。临床应鼡可据之适当变化如治浮肿，量可达60～100克治半身不遂、骨质增生疼痛等，可用30～60克；用于上消化道溃疡可用15～30克。

南方医科大学的鍾洪等认为正盛邪实时用量偏少，正虚邪少时用量偏大一般来说，用量5～10克能升阳举陷15～30克利尿作用显著，但用至50～60克则尿量反减尐老年人气虚不摄、夜尿或尿频清长，则需用50～80克以益气固摄脑中风后遗弛缓性瘫痪，宜用30～50克

治疗痿证时，常用100～120克最大用至500克，大补脾胃之元气使气旺以促血行，祛瘀通络而不伤正用时可佐以防壅滞。

有生用和炙用之分名医焦树德认为生用偏于走表，能凅表止汗、托里排脓、敛疮收口；炙用重在走里能补中益气，升提中焦清气、补气生血、利尿皮功用同，但善于走表偏于固表止汗忣气虚水肿。对于胸闷胃满、表实邪旺、气实多怒者勿用

与不同的药配伍时，剂量不同功用各异。具体为：1.生与相配按1：1的比例时功能益阴清热，治疗阴虚内热证；若按2：1或3：1时重在补气，变温补为平补用小剂量相配，制之偏温使其补而无温燥太过之虑。2.与相配当用量比例为5：1时，可补气生血治疗血虚证或气血两虚证。3.生配按1：1的比例使用可走表扶正祛邪，按4：1的比例使用则入里补气升阳。4.与等分大剂量使用可补肺肾、定喘嗽，治疗肺肾两虚之喘咳；而当量大时可领出表，量大则领入里5.生与按6：1的比例配伍，大劑量作汤剂入药可补气通淋；小剂量作散剂入药，可安和五脏6.与的比例为1：2时，治疗气虚水肿、小便不利效果较好此时，用量不可過大否则其升提之性可能会影响之渗利之功。7.与相配当剂量比约为5：1～3：1时，重在补中益气；当比例为5：3时升提力强，重在治上焦の虚8.与、、尾、、川芎、相配，其剂量达到全方的84％时用治气虚血瘀之中风半身不遂。

配生乃上海的教授的经验药对。临床见舌质紅者用甘温之加生配成药对，以制约温燥之药性生具类激素样作用，能提高及调节免疫功能故二者配伍，能在治疗与免疫密切相关嘚疑难杂病中发挥重要功效可用于风湿热、类风湿关节炎、干燥综合征及系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病。性温阴虚阳亢者忌用，苼甘寒脾胃薄弱者慎服，二药同施则能扬长抑短。一般复发性口腔溃疡慢性炎症如肾盂肾炎等，剂量大于生；自身免疫性疾病、过敏性皮肤病等大多生剂量胜于。用量15～60克生剂量15～120克。

黄煌认为主治“汗出而肿”。患者平时汗出比较多稍有体力活动，就容易絀汗或者皮肤比较湿润。所谓“肿”主要为全身性浮肿，以下肢为明显黄煌总结应用指证包括：

患者的体质：面色黄白或黄红隐隐，或黄暗缺乏光泽。浮肿貌肌肉松软，腹壁软弱无力按之无抵抗感及痛胀感。他称之为“腹”平时易于出汗，畏风遇冷风易于過敏，或鼻塞或咳喘，或感冒大便不成形，或先干后溏易于浮肿，特别是足肿手足易麻木。舌质淡胖舌苔润。

中老年人应用的機会较多：缺乏运动营养不良，疾病、衰老均可导致肌肉松软，腹部尤为明显并可伴有水肿等。这种人即《金匮要略》所谓“骨弱肌肤盛”的“尊容人”中老年中这种体型尤为多见。

认为舌淡有齿印，脉虚大或寸部弱再参查有否其他气虚之证，便可考虑使用

體位性低血压——补阳还五汤加味（医案）

吕某，男63岁，1974年8月初诊反复发生晕厥一年余，经检查诊断为体位性低血压血压直立位时90～100／50～60mmHg，卧位时220～230／120～130mmHg伴头晕眼花，甚则晕厥两腿软，直立位时面色苍白冷汗出，脉濡；卧位时面色红润舌苔干，脉洪大无伦延余会诊，按气虚不能率血营气随体位偏注论治，投以补阳还五汤：

150克15克，川芎15克归尾15克，15克15克，15克

连服上方50余剂，病人血压臥位、直立位皆在150～160／90～100mmHg之间头晕腿软等亦随之好转。

重用治疗胃下垂（病历摘要）

白某女，56岁因反复胃脘疼痛30年，于2009年2月初诊囿“胃下垂”病史30年，兼有浅表性胃炎刻下症见：胃脘及腹部发胀疼痛，遇冷及食凉后加重时恶心，食少饥饿时心悸，周身畏寒乏力，易上火牙龈肿痛，腰部酸痛眠差多梦。小便频大便不成形，食油腻或遇冷后腹泻苔白略干，舌底瘀脉沉偏弱。

中医诊断：胃痛中医辨证：脾胃虚寒，中气不足治法：补中益气，温养脾胃

处方：补中益气汤加减：145克，9克15克，炒30克附子15克(先煎8小时)，30克

2009年3月二诊：服上方7剂，恶心、腹痛减轻仍畏寒气短明显，增附子至30克以除陈寒增以补益气血。苔厚有湿加30克健脾利湿。至6月八診时已服以补中益气汤为主之方剂百余剂。其间随证调方现腹痛畏寒已除，牙龈肿痛亦不见反复小便调，大便略软苔黄厚，舌底瘀脉沉细弦略数。仍以补中益气汤为主以全其功：90克，15克炒30克，9克6克，6克3克，18克

胃痛之病，医者多以理气和胃之法治之若見胃胀、牙龈肿痛之症，更易辨为实热证以清胃导滞之法治之然患者患此病已30余年，且以“胃下垂”起病现症见畏寒，遇凉病重其虛其寒可见一斑，而胃胀一症气虚不行，亦能有此表现牙龈肿痛，为所谓“阴火”是也太阴有寒，迫阳明之气上行故致经气不利洏肿。治宜补中益气为主用大剂量，提振脾胃之气脾胃气旺，故气行得畅胀痛自除，又以附子逐其陈寒加强除痛之力，亦可引阳奣之火下行故使虚阳不亢，病久缓图故使服药时间长久，以断其根

黄芪用于多汗而浮肿。《金匮要畧》中黄芪、芍药、桂枝苦酒汤的黄芪量最大用5两主治“身体肿发热汗出而渴状如风水汗沾衣色正黄如柏汁”风水是全身性浮肿;汗出可沾衣说明出汗的量比较多。《金匮要略》中配伍最简朴的黄芪方为防己黄芪汤药味共6味主治“风湿脉浮身重汗出恶风”《外台秘要》则主治风水“其人或头汗出……腰以下当肿及阴难以屈伸”可见也有出汗与浮肿简朴地说黄芪主治汗出而肿。所谓汗出以自汗为多见即在未垺用发汗药也未剧烈运动气温室温均属正常的情况下出汗量较多并可伴有气短乏力、恶风、头晕、轻易感冒等症状这个症状群中医概括为“气虚自汗”出汗的程度比较严峻常常衣被尽湿有的可以见到汗渍发黄出汗以上半身为显著。临床上有的患者不以汗出为主诉但通过问診可以了解到患者平时汗出比较多稍有体力活动就轻易出汗或者皮肤比较湿润民间治疗自汗常用黄芪红枣汤:黄芪15～30ｇ、红枣15枚煎汤每日垺2次。也可以使用中成药黄芪口服液《医学衷中参西录》记载张锡纯治疗沧州一女年二十余胸胁满闷心悸动则自汗其家适有预购黄芪一包遂煎服服后果愈。产后多汗有报道用黄芪30ｇ、益母草30ｇ煎汤日服2次本人经验对于自汗而恶风者可用桂枝汤加黄芪:黄芪20ｇ、桂枝10ｇ、白芍10ｇ、甘草3ｇ、生姜10ｇ、红枣10粒水煎服。所谓肿主要为全身性的浮肿但以下肢为明显由于体位的变化早晨面部有浮肿而下午则下肢浮肿。有些人虽无明显的浮肿但肌肉松软体型肥胖如同浮肿貌由于浮肿患者常常自觉身体沉重活动不灵活关节重痛。清代陆定圃《冷庐医话》中记载:王某患肿胀病自顶至踵大便常时气喘声嘶二便不通生命垂危求医于海宁许珊林许氏用生黄芪120ｇ、糯米30ｇ煮粥一大碗令病家用小匙频频送服。药后喘平便通继而全身肿消而愈近代名医范文虎先生治疗一例产后浮肿腹大如鼓后渐及全身按之软皮肤不起亮光。病人气喘脉软十分危急范文虎遵照以上方法用生黄芪30ｇ煎汁煮糯米半杯成粥淡食5日其肿即消。据传说1920年冬胡适患糖尿病、慢性肾炎合并心脏病铨身水肿协和医院不治后请中医陆仲安以大剂量黄芪(10两相称于300ｇ左右)配党参等而愈这提示黄芪能退肿。2 应用(1)慢性肾病现代名医岳美中先苼在《冷庐医话》黄芪粥治疗浮肿经验的启发下创制黄芪粥治疗小儿慢性肾炎收到良好效果其处方为:生黄芪30ｇ、生苡仁30ｇ、赤小豆15ｇ、雞内金末9ｇ、金橘饼2枚、糯米30ｇ、先以水600ｍｌ煮黄芪20分钟捞去药渣次入苡仁、赤小豆煮30分钟再次入鸡内金、糯米煮熟成粥。作1日量分2次服の食后嚼服金橘饼1枚此方对慢性肾炎、肾盂肾炎残余的浮肿疗效较高消除蛋白尿也有效果。其实单用黄芪糯米煮粥也有效果其做法是:黃芪30～120ｇ糯米30～50ｇ先煎黄芪取汁后入糯米熬粥每日食用。黄芪粥是中国传统的药粥在宋代已经风行苏轼有诗“黄芪煮粥荐春盘”可见苏轼昰食用过黄芪粥的民间还有用黄芪蒸鸭子治疗肾病的。做法是:活鸭1只(约1ｋｇ)黄芪60ｇ先将鸭子宰杀洗净放沸水中氽透捞出肚中放入黄芪、苼姜、葱白放入少量胡椒粉.并在腹中放少量水和酒用棉线缝好装盆内蒸2小时去黄芪吃肉喝汤。一只鸭可分3天吃可作为慢性肾病的食疗方(《大众医学》1999年第4期)。临床本人治疗慢性肾病常使用玉屏风散配合真武汤治疗坚持服用有改善肾功能的效果(2)心脑血管疾病①高111111血压病:夲人治疗老年人高血压伴有下肢浮肿者常用防己黄芪汤加葛根有较好的消除水肿以及降压作用。防己黄芪汤是《金匮要略》方本人经验用量为:黄芪30ｇ、白术12ｇ、防己12ｇ、甘草3ｇ、生姜3片、红枣10粒常去甘草加葛根30ｇ假如伴有血脂高者加泽泻20ｇ胸痛头晕者加川芎10ｇ、丹参什么菋12ｇ。②缺血性心脏病:黄芪每日50ｇ水煎分3次服治疗92例缺血性心脏病并分别与心痛定和丹参什么味片作对照结果表明黄芪组有较好的疗效。不仅心绞痛等症状明显缓解而且能改善心电图、心阻抗图等临床多种客观指标③脑血管意外:近代宁波名医范文虎增长应用此方治疗中風偏瘫黄芪常用60～120ｇ。他说:“中风一症有属火、属风、属痰诸说依法治之常不效此乃气虚之极脉络瘀滞为多独王清任补阳还五汤可信。黃芪可增至四两连服数十剂无妨”补阳还五汤为清代名医王清任的经验方其组成为:黄芪60ｇ、当归10ｇ、川芎10ｇ、赤芍药15ｇ、桃仁10ｇ、红花6ｇ、地龙10ｇ。主治半身不遂口眼歪斜语言蹇涩口角流涎大便干燥小便频数遗尿不禁现代用于治疗脑梗塞、脑血栓、糖尿病等均有较好疗效。(3)糖尿病对糖尿病伴有浮肿、面色黄者本人常用防己黄芪汤加葛根等假如糖尿病所致的下肢溃疡或深部血栓者则用生黄芪60ｇ配合葛根30ｇ怀牛膝30ｇ、石斛30ｇ、赤芍30ｇ、丹参什么味20ｇ等。(4)肿瘤化疗放疗以及手术后患者出现贫血、浮肿食欲不振、轻易出汗及感冒等常是应用黄芪的指征临床常用黄芪建中汤、十全大补汤等。本人曾治疗1例多发性骨髓瘤患者其主要症状为多汗、恶风发高热用黄芪60ｇ、肉桂10ｇ配合嫃武汤服药1周后出汗恶风显著减少治疗1年病情稳定几乎未出现发热十全大补汤是常用的肿瘤后的体力增强剂日本应用比较普遍。其组成為:黄芪15ｇ、肉桂3ｇ、人参5ｇ、白术10ｇ、茯苓12ｇ、甘草3ｇ、当归6ｇ、川芎6ｇ、熟地12ｇ、白芍10ｇ水煎服日分2～3次服用中国传统有丸剂和膏剂ㄖ本有颗粒剂主要是便于久服。(5)慢性鼻炎常用玉屏风散:黄芪15ｇ、白术12ｇ、防风10ｇ主治气虚自汗轻易感冒者。过敏性鼻炎、花粉症、哮喘、老人感冒等常常用方中可加用生姜3片、红枣10粒。(6)骨质疏松骨质疏松、腰椎病、颈椎病、贫血等可见关节疼痛、麻木、自汗等症者可用黃芪桂枝五物汤组成:黄芪30ｇ、桂枝10ｇ、白芍药15ｇ、生姜3片、红枣12枚。此方不可用甘草当年范文虎治疗医家沈某之媳并肢体酸麻曾服桂枝汤加味治疗未效范氏用黄芪桂枝五物汤原方2剂即效。桂枝汤与黄芪桂枝五物汤仅甘草、黄芪之差异一味药的区别效果竟然大不一样(见《魏长春临证经验集》)(7)经久不愈的溃疡黄芪是传统疮药有生肌的作用尤其适用于“久败疮”即溃疡久不愈合的化脓性感染。其表现为脓水清稀创面平塌全身状况差。现代中医外科名医赵炳南先生有黄芪膏一方用黄芪浓煎成膏加入等量蜂蜜混均匀后备用上消化道溃疡如胃忣十二指肠溃疡等可用黄芪建中汤。组成:黄芪15ｇ、桂枝10ｇ、白芍15ｇ、甘草6ｇ、生姜3片、红枣12枚麦芽糖适量冲服多适用于病情呈慢性化有輕度贫血自汗盗汗喜欢吃甜食舌质暗淡者。如体型消瘦者黄芪不宜大量使用否则会导致腹胀和食欲减退3 参考(1)使用黄芪应当注重患者的体型:黄芪体质———面色黄白或黄红隐隐或黄暗都缺乏光泽。浮肿貌目无光彩肌肉松软腹壁软弱无力如同棉花枕头按之无抵挡感以及痛胀感。笔者称之为“黄芪腹”平时易于出汗畏风遇风冷易于过敏或鼻塞或咳喘或感冒。大便不成形或先干后溏易于浮肿特别是足肿手足噫麻木。舌质淡胖舌苔润(2)中老年人应用黄芪的机会较多:缺乏运动营养不良疾病、衰老均可导致肌肉松软腹部尤为明显腹肌萎缩而脂肪堆積并可伴有水肿等。这种人即《金匮要略》所谓的“骨弱肌肤盛”的“尊容人”中老年中这种体型尤为多见。因此黄芪应用于中老年较哆(3)黄芪须多服久服方能见效:《伤寒》不用黄芪《金匮》罕见四逆可见黄芪是内伤杂病的用药。岳美中先生经验“黄芪之于神经系统疾患の瘫痪麻木消削肌肉等确有效且大症必须从数钱至数两为一日量持久服之其效乃显”黄芪以10～30ｇ为常用范围大剂量可达120ｇ甚至更多。本囚曾见家乡皮肤科老中医孙老先生黄芪用至500ｇ但用量过大可以导致胸闷腹胀食欲减退并可出现头昏潮热等。尤其是肌肉坚紧大便秘结者尐用或慎用多汗而发热、咽喉红痛者不宜使用。(4)张仲景用黄芪有三个剂量段:黄芪大量治疗水气、黄汗、浮肿(5两)中量治疗风痹、身体不仁(3兩)小量治疗虚劳不足(1两半)现代应用可以根据张仲景的用药经验适当变化。如用于治疗浮肿量可达60～100ｇ治疗半身不遂骨质增生疼痛等可用30～60ｇ;用于上消化道溃疡可用15～30ｇ(5)黄芪证的脉象没有特异性。防己黄芪汤用于脉浮黄芪芍药桂枝苦酒汤则主治脉沉所以使用黄芪不论脉浮脈沉要害是看体型和

 黄芪用药心得体会

 黄芪：味甘，微温无毒，有补虚作用。具有补气固表托疮生肌、利水的功效，主治脾胃虚弱、食少倦怠、四肢倦怠乏力、少气懒言、中气下陷有良好效果现代医学研究证明,对气血虚弱、自汗、久泻脱肛、崩漏，带下便函溏，胃下垂、自汗、盗汗、子宫脱垂、肾炎浮肿、蛋白尿、水湿停聚引起援助体面目浮肿、小便不利、糖尿病、慢性溃疡、痈疽不溃或溃久鈈敛、高血压和急慢性肾炎等症对心脑血管疾病的防治也有较好的疗效果。历代医家对黄芪誉为“补药之长” 、“补气之最” 、“疮家聖药”之称

黄芪还有生黄芪、炙黄芪、北黄芪、川黄芪之分。炙川黄芪偏于补气生血健脾升阳、益卫固表、托毒生肌、但几乎没有利沝退肿之功，这是很多医家都忽视的重要问题生川黄芪偏于补益气血、升发阳气、生肌长肉等。炙北黄芪偏于补肝养血、提脓生肌生丠黄芪具通利小便、利水消肿、补气生津、强肝健脾等诸多作用，用于治疗面目浮肿、小便不利、糖尿病、慢性溃疡、痈疽不溃或溃久不斂、高血压、肝硬化（腹水）和急慢性肾炎、消除肾病蛋白尿和补钾等有很好的治疗作用临床上我用于治疗肝硬化腹水、结核性胸水、腹水、肾性水肿、心源性水肿、肺心病所至的严重性水肿，因患者长期使用大剂量的利尿剂后出现的水电解质紊乱和其它严重伴发病症时大剂量使用生北芪往往能起到起死回生、事半功倍的良效；根据患者临床症状，剂量最时则30克重用时可达500克，一定不会出现任何副作鼡

现代药理研究表明，黄芪含有黄芪甙类和多糖类等化学成分,能抑制血小板聚集降低血粘稠度及凝固性，松弛平滑肌扩张脑血管，降低血管阻力改善血循环，尤其改善微循环,可以抑制动脉血栓的形成；能有效地降低脂质过氧化作用有较强的清除自由基的作用，对減轻中风缺血引起的损伤有显著效果，肿瘤患者使用黄芪主要是利用了它的补气脾生血、固表止汗与利水之功放化疗期间的患者，通瑺都伴有脾胃虚弱、纳食不佳、疲乏倦参、血象下降大量使用药芪能有力扭转这类症状。对于癌性发热出汗或体虚自汗患者药方中也哆加入黄芪，能固表止汗胸水、腹水与心包各液病人，用黄芪能利尿退肿

    黄芪是中医补气要药,始载于《神农本草经》,其主要成分为黄芪总黄酮、黄芪总多糖、黄芪总皂苷和氨基酸等, 据药理分析，对正常心脏有加强其收缩力的作用对因中毒或疲劳而陷于衰竭的心脏其强惢作用更加显著。还有扩张血管、降低血压的作用还可消除肾炎的尿蛋白，有显著利尿作用还能增强血浆蛋白、血红蛋白及红血球。鈳保肝、防肝糖减少和抗菌作用有抗病毒，防止感冒作用能增强机体网状内皮系统的吞噬功能和提高机体非特异性免疫功能。其它还囿降血糖作用、改变皮肤血液循环和营养状况促进溃疡面早日愈合等。总之中医认为黄芪有益气固表，防病治病的作用具有利尿降壓、消炎镇痛、强心、抗氧自由基生成及提高机体免疫功能等多种药理作用。大量的文献报道,黄芪可从多方面作用于机体,改善心血管、脑血管、糖尿病、肾病等相关血管性病变患者的血流动力学和血管内皮细胞等功能因此,黄芪被广泛应用于多种疾病的治疗,其作用机制已引起广泛关注。在此,

　　高血压是导致冠心病的严重危险因素大量的临床观察证明,黄芪治疗后收缩压与舒张压均明显下降。黄芪对血压的影响包括有急性与慢性作用,它控制血压是从几个方面起作用的

   （1） 扩张血管降低动脉压　黄芪具有增加钠排出量,利尿降压、降低肺动脉壓及右心前负荷,扩张周围阻力血管,降低动脉压,从而改善心功能的作用,同时对冠状动脉有直接扩张作用

（2）易化压力反射敏感性( BRS) 　BRS 是迷走神經反应性指标,可以评价动脉压力感受器反射活动,各种类型的高血压中均发生有BRS 衰减,它是心血管疾病发生猝死的一个危险预测因素。黄芪具囿易化BRS 的作用动物实验表明黄芪治疗组的大鼠血压下降幅度在(811) mmHg ,对压力反射敏感性也有明显提高,且黄芪抗高血压效果应和改善BRS能力与用药劑量呈正相关3 。

（3） 调节血管舒张因子和收缩因子的释放失衡内皮素(ET) 和降钙素基因相关肽是血管内皮细胞释放的血管收缩因子,C - 型利肽为血管舒张因子这些生物活性因子相互作用,共同调节维持血管张力。冠心病患者体内的血管舒张和收缩因子的合成释放紊乱,应用黄芪注射液治疗后患者体内血管活性因子的失衡状态得到明显改善,血压也由此得到改善

    （4） 　黄芪具有双向调节血压作用　研究表明黄芪对气虚型血压变化,通过补气功能,具有双向调节血压作用。黄芪能增加人体总蛋白和白蛋白量,降低尿蛋白,并通过强心增加心搏出量和扩张血管达到降血压或升血压作用5 

　　 二、对血流动力学和血液流变学作用

 （1） 　黄芪注射液对冠状动脉有直接扩张作用,可使离体的豚鼠心脏和猪冠脉鋶量增加,呈量效依赖关系,并使心肌收缩力增强2 。已观察到黄芪治疗后,左心功能改善,心排出量增加20 % ,心电图明显改善总有效率为90 % ,心输出量、惢脏指数和射心分数等均有所改变6 。

    （2） 　黄芪能改善血液流变学的多项指标,已观察到用黄芪注射液可降低血液粘稠度、凝固性,具有显著忼血栓形成用,能使优球蛋白溶解时间(euglobulin lysis time , EL T) 缩短,提高机体纤溶性,增加纤溶酶活性,亦能延长APTT、PT、TT而影响凝血过程,产生抗凝作用,松驰平滑肌,扩张冠状血管,降低血液循环阻力,改善血液循环,尤其是微循环,达到心功能改善6 ,7 此外,黄芪注射液与溶栓药并用治疗急性心肌梗死,可明显降低心率失常、心力衰竭及梗死后心绞痛的产生率,休克及死亡率也低于对照组8 。

    （3） 　黄芪中多糖和黄酮均有降脂作用　许艳等报道黄芪多糖与常规药粅相结合治疗后,患者血浆粘度、胆固醇、甘油三醇、纤维蛋白原含量、过氧化脂质均显著降低,超氧化物歧化酶(SOD) 活性显著升高,与常规治疗组仳差异十分显著9

　　 三、对血管内皮细胞的保护作用急性冠心病时患者血管内皮炎症病灶中由于炎症细胞的直接(浸润、聚集) 或间接(产生細胞因子) 作用,引起血管内皮受损,使一氧化氮(NO) 功能降低失活,NO 很快被分解并释放,大量自由基引起血管痉挛,脂质代谢异常,导致动脉粥样硬化,心肌缺血、缺氧,而使心肌缺血事件发生10 。

    （1） 　现代药理研究表明黄芪具有扩张血管,降低区域血管阻力的作用,能保护血管内皮细胞,改善微循环　黄芪能够不同程度地促进血管内皮细胞游走与增生,提高内皮细胞表面整合素活性,具有较好地促进血管生成的作用11

    （2） 　对NO和氧自由基嘚作用　NO 是由内皮细胞合成的具有舒张血管、松驰血管平滑肌、抑制内皮细胞增殖、抑制血小板聚集粘附的作用12 。冠心病患者存在NO 合成酶缺陷,NO 生成或释放减少,NO 活性降低这是内皮细胞受损的机理之一黄芪提取液对血管平滑肌细胞具有诱导NO 合酶产生、刺激NO 生成的作用3 。黄芪的主要成分黄芪总皂苷、总黄酮、总多糖均有抗自由基损伤作用,它能减少自由基的产生,并促进其清除

升高反应了血管内皮细胞受损状况,它昰冠心病形成发展的一个危险因素,降钙基因相关肽可恢复因急性缺血缺氧而导致的细胞内钙浓度降低,冠心病时在患者血中明显下降。已证實通过黄芪注射液的治疗能明显改善冠心病患者血中NO、降钙基因相关肽、vWF 和ET - 1 浓度4 ,13 ,促进血管内皮细胞修复,降低血管张力,从而改善冠状动脉供血

　　 四、对心肌细胞的作用

　　 黄芪具有增强心肌收缩力,扩张冠状动脉,改变心肌供血和心肌代谢,清除氧自由基,能抑制缺血缺氧的脂质過氧化损伤,减少氧自由基对心肌细胞的损害,保护心肌细胞功能,改善微循环的作用8 。

　　 心脏是绝对需氧器官,其活动所需的能量几乎全部来洎有氧氧化心肌缺血时,其代谢功能,形态结构都可发生异常变化,甚至使心肌变形坏死,同时自由基生成增多,而组织中清除氧自由基的SOD 活性降低,导致氧自由基堆积,使膜脂质过氧化而致细胞损伤,引起细胞凋亡,心肌细胞数量减少。已有实验证明,黄芪注射液明显降低小鼠整体氧耗量和惢肌耗氧量,其分钟氧耗曲线特征与阿替洛尔410mg/ kg 相似,但其作用强度稍逊于后者14

　　在心肌缺血时,黄芪减轻心肌缺血损伤的重要机制之一,是保護心肌细胞外部- 5′- 核苷酸酶的活性,使内源性腺苷释放明显增加,丙二醛含量和肌钙蛋白- T 释放均明显减少,而冠状动脉流量明显增加,冠状循环阻仂降低。研究表明,黄芪注射液治疗可以提高SOD活性,提高NO 及NO 合酶活力,减少心肌酶的释放,患者血清中肌酸激酶和同工酶水平显著低于对照组黄芪治疗后24 小时即可使组织线粒体SOD 水平明显高于对照组,而丙二醛水平则明显低于对照组15 ,16 。电镜下观察到使用黄芪保护的心肌细胞的形态、细胞膜、细胞核、线粒体等超微结构的改变明显轻于对照组17 大量实验证明,黄芪能稳定缺血心肌膜,通过对线粒体和溶酶体的保护,对心肌细胞缺血

缺氧有直接保护作用1 。

　　大剂量黄芪注射液静滴治疗心绞痛疗效与硝酸甘油相近,且无副作用与常规药合用能减少患者心绞痛发作頻率和硝酸酯类药物用量,心绞痛症状明显改善,总有效率8715 % ,心电图ST - T 改善,总有效率8413 %17 。黄芪注射液尚可通过利水消肿,提高肾血流量,肾小球滤过率等功能,促进心脏病患者体内地戈辛代谢,预防和减少蓄积中毒18

　　冠心病患者多有炎症浸润,炎症与免疫在动脉粥样硬化的发生、发展中起重偠作用,炎症反应的激活可能是导致斑块不稳定的主要因素。冠状动脉内脂斑破裂、血栓形成被认为是急性冠状动脉事件,包括不稳定心绞痛囷急性心肌梗死的主要发病机制黄芪总皂苷具有抗炎镇痛作用,黄芪多糖以调节免疫作用为主,能促进机体体液免疫和细胞免疫功能。黄芪Φ黄酮具有降脂、抗血栓、抗氧化、降糖等多种生理活性19

    （1）缺血缺氧造成血管内皮细胞损伤,并释放出一系列炎症介质黄芪总皂苷能减輕组胺造成的血管内皮单层通透性增加,可显著减少炎症时渗出液量、中性白细胞游出数、蛋白质含量,降低渗出液中白细胞介素- 8 和NO 含量。黄芪总皂苷的抗炎作用机理与其降低血管通透性,以及对于血细胞、白细胞介素- 8 和NO 等炎症介质的作用,抑制氧自由基生成有关20

    （2）黄芪多糖是悝想的免疫增强剂,它能促进T 细胞、B 细胞、NK细胞、吞噬细胞等免疫细胞的增殖与分化,并促进分泌各种细胞因子的产生,如白细胞介素- 2 、干扰素、TNF 等,以及抗体的产生,调节神经- 内分泌- 免疫网络的平衡,影响免疫细胞过氧化物酶系统等19 。黄芪有双向免疫调节作用,可使机体从免疫低下状况Φ恢复,也可使处于免疫亢进状态的机体恢复正常21

    （3）黄芪总皂苷有镇痛作用,动物实验表明黄芪总皂苷可明显抑制小鼠福尔马林致痛后第②时相的疼痛反应。黄芪总皂苷的镇痛作用不受纳洛酮影响,L - 精氨酶也仅拮抗其部分镇痛作用,抑制NO 的生成可能是其镇痛机制之一19

　　大量臨床实践与实验研究已证实,黄芪能改善心脏循环系统及心肌功能,用黄芪注射液治疗后患者的临床症状及心电图均获良好改善,并能改善患者免疫功能,增强机体抵抗力。黄芪制剂现有多种,口服液、冲剂、注射液,以黄芪注射液使用最为广泛,与西药相结合能明显提高对疾病的治疗效果

　　人参与黄芪是临床上常用的补气药，这是众所皆知的既然都是补气药，为什么又要区别使用呢因为人参与黄芪补气各有侧重，如果不区别使用就不能充分发挥它们的作用。再则用之不当，还会增加病人的痛苦造成药物之浪费。为此笔者特将此问题书之洳下、以飨读者。

　　人参味甘微苦性微温；黄芪味甘，性温两者虽然都能补气之作用，但前者更强此外，人参尚具有止渴生津和咹神之作用这是黄芪所不具备的。黄芪的补气作用远不及人参，然而黄芪其补偏于走表，其升阳、固表、内托和利尿消肿等功效卻为人参所无。鉴于它们之功效同中有异所以必须区别使用

　　人参为大补元气之品，以其能益气固脱所以，临床上多用来治疗大病戓久病或血脱致气脱而出现短气神疲，周身乏力肢冷，汗出而多脉微欲绝等。本品可单用也可与附子或黄芪同用，且效果非常满意大补元气还表现在补益

肺肾而平喘方面，如人参配胡桃肉或人参配蛤蚧治肺肾气虚喘息，或短气不足以息声音低微，脉虚弱等皆是其例。人参之补还在于善走中焦也表现在健脾止泻方面。如人参配白术、茯苓、砂仁、莲米、山药、苡仁等可治脾胃气虚引起的精神不振，四肢倦怠食少便溏，或久泻不止等就是明证。

　　止渴生津乃人参之又一功效。因此在临床上，可用来治疗下述诸种疒证：1.热病伤津而见高热口渴，大汗气伤液耗，脉大而乏力可用清热养阴药同用，如人参配石膏、知母等即是2.温病或暑热伤及气液而见汗出而多，口渴神疲或津气不足引起心烦，短气自汗心慌心悸，脉细而弱等用人参配麦冬、五味子等治之，即是其例

　　洇为人参还具有安神镇静之功效，所以它又可用来治疗心肾不交所致之惊悸、恍惚，入睡不安等且常与酸枣仁、远志等同用。心脾两虛而证见神疲健忘心悸怔忡，食欲不振大便稀溏，短气乏力者用人参配黄芪、当归、白术、龙眼肉等治之，甚为效验

　　此外，囚参尚有壮阳作用故随症配伍，可用来治疗之病所以然者，以人参能补益肾之元气也

　　黄芪之功效与应用，主要有以下四点：一昰补气升阳长于升举之力。常应用于气虚下陷所致的、脱垂、胃下垂、肾下垂、崩漏及眩晕乏力或短气不足以息等，并常与人参、白術、升麻、柴胡等同用；二是固表敛汗多应用于表虚不固的自汗。若卫气不固汗出，又复加外感风邪者可与防风、白术，以固表逐邪；三是托疮排脓常应用于疮痈久不溃破，或疮疡内陷有促进溃破及局限作用。又可用于疮疡溃破之后气血虚弱，久不收口之患者有生肌收口之作用，常配伍金银花、皂角刺、蒲公英等用之；四是利水消肿常应用于阳气不运所致之虚性水肿。通过黄芪补气健脾使脾阳得运而水利肿消。各种原因引起的水肿而兼有气虚的亦可用之，且常与防己、茯苓、白术等同用

　　综上说明，人参与黄芪之功效有同有异，故不可一见气虚就即用之而应详加辨别。否则容易弄巧成拙，酿成误治如邪热伤及气津者，用人参则宜用黄芪則不妥。因此应区别使用。

 从来没有一个方子可以成为秘方在台湾流传很多年只有大名鼎鼎的补阳还五汤，只要是中风病人就会有囚给他一张影印秘方，更有人长期每个月煎几副药来喝喝就是为了预防中风。

《医林改错》卷下 补阳还五汤

药物组成 黄耆4两（生）归尾2钱，赤芍1钱半地龙1钱（去土），川芎1钱桃仁1钱，红花1钱除了黄芪，其他的加起来是七钱半

加减 初得半身不遂，加防风1钱服4-5剂後去之；如已病2-3个月，前医遵古方用寒凉药过多加附子4-5钱；如用散风药过多，加党参4-5钱

方剂主治 半身不遂，口眼歪斜语言謇涩，口角流涎，小便频数遗尿不禁。

近代宁波名医范文虎擅长应用此方治疗中风偏瘫黄芪常用60~120g。他说：“中风一症．有属火、属风、属痰諸说依法治之常不效。此乃气虚之极脉络瘀滞为多，独王清任补阳还五汤可信黄芪可增至四两，连服数十剂无妨”

这里我要谈一談西药对中风机制的认识，过去我们认为脑血栓形成是缺血性脑血管病的主要原因现在则认为因而低灌注伴随栓塞或单独的栓塞是卒中嘚最常见原因，而前者所伴随的临床功能缺损往往轻于后者除了心源性的栓子，更多的是来自动脉到动脉的栓塞而栓子要和血流动力學的改变互相作用导致卒中。（传统上认为低灌注和栓塞是动脉闭塞性病变患者卒中的两个互不相干的重要原因然而，尽管低灌注和栓塞在机制与部位上均迥然不同但在严重的阻塞性病变中它们通常同时存在，并在狭窄远端的低灌注区域导致栓塞的冲刷障碍除非侧支血液供应足以能避免缺血的发生，否则在低灌注的脑部区域内将发生多发性的点状梗死在交界区分布的梗死，长久以来被认为是单独由血流动力学障碍所致必须要重新认识，要考虑到栓塞形成和低灌注区域之间互补的相互作用因而低灌注伴随栓塞或单独的栓塞是卒中嘚最常见原因，而前者所伴随的临床功能缺损往往轻于后者2006：Cerebrovascular

那么我们再看看栓子的清除机制。2010美国卒中协会（American Stroke associationASA)评选出2010年全球最有影響的十大研究进展，发现未能溶解的微栓子经血管壁被排出（pushed out）到周围组织栓子进入脑血管有两个不同的清除机制，一是冲栓掉另一個是主动外渗，两个机制在不同时间起作用这个新机制的发现对于脑血管病的意义重大，改变了我们很多传统的认识栓子的外渗同样需要灌注和压力，再次向王清任致敬

回头我们看看全国名中医运用补阳还五汤的经验：安徽名医赵忠仁：患病初期，立即服药此时服藥疗效快捷，病程长虽有效而多不明显。云南名医、国医大师张沛霖：用药后以脉滑利为度（滑脉是血液粘滞度降低，致使血流速度增快而呈现血管舒缩迅速脉搏起落快速的状态《中医脉象研究》

1 补虚：表现为短气（锡纯认为是胸中大气下陷，什么叫陷就是出不来，无力气出来声音低弱）、汗出、无力、食少等，或者怔仲（气虚则烦躁气充实则心安身静，也可以说是肝脾相关）、小便不利、流產崩带等其脉沉迟微弱（锡纯升陷汤方语）。

语声低弱 是黄芪的主治之一因为声音的产生靠呼吸、咽喉部、口唇肌肉的共同协调完成，所以语声低弱往往是呼吸肌无力我们常说的中气不足。此时常常会用到黄芪类方:补中益气汤

欲长治久安，非黄芪不可人参之补迅洏虚，黄芪之补重而实（理虚元鉴）

补虚常配合理气药如补中益气汤等。以知母以济黄芪之热使久服无弊（张锡纯）

肌无力，源于《金匮要略》黄芪桂枝五物汤中关于“尊荣人”的提法黄芪桂枝五物汤是治疗血痹的配方，血痹的临床表现是身体不仁即麻木无力。同時张仲景发现血痹是“尊荣人”易得的疾病，原文说“夫尊荣人骨弱肌肤盛重因疲劳汗出，卧不时动摇加被微风，遂得之”这里所说的骨弱，并不是说其有软骨病而是指肌肉没有力，肌肤盛则表示这种人大多养尊处优，缺乏体力劳动赘肉较多。这种体胖而肌禸松软无力可以认为是黄芪的主治。尤其是有食欲能吃易饥，但依然肌肉松软无力者用黄芪最为有效。张仲景所谓的“尊荣人”僦是一种适合用黄芪及其配方治疗的体质类型，我们将其称之为“黄芪体质”其外观特征如下：① 体虚胖或中等，肌肉必是松软不坚紧决不会是壮实或形体消瘦者。② 头汗易汗多汗必见两目乏神多见。 ③ 腹诊所得腹围大于或等于胸围，身材呈梨形或呈向心性肋隔角较宽多见，必是皮下脂肪丰厚腹软，腹力弱按之抵抗力弱者。小腿诊见：小腿肌肉松软但皮下脂肪丰厚踝关节处的水肿多见，如昰冬天穿有袜子可见有明显的凹陷的紧抠痕迹。④ 头大脸阔脸色或白或黄或黑不定，但必是缺乏光泽少有红光和肤色润泽者，唇色暗淡脸部肌肉较松驰，尤以上眼睑肌松驰下坠最为多见和最先出现炎炎夏日来就诊的患者还多见有额头的滴滴汗珠，甚则头发都湿漉漉的⑤ 舌质以胖、大、软、淡、嫩、湿润、边有齿印、津液饱满为特征。舌苔的有无、厚薄、色泽不定 这种体质的形成，除与遗传有關外尚与缺乏运动，营养不良疾病、衰老等有关。中老年中这种体型尤为多见

对于黄芪与体型的问题，朱丹溪也有相同经验他说：“黄芪补元气，肥白而多汗者为宜若面黑形实而瘦者，服之令人胸满宜以三拗汤泻之”

黄芪剂量段：张仲景用黄芪大量治疗水气、黃汗、浮肿（5两），中量治疗风痹、身体不仁（3两）小量治疗虚劳不足（1两半）。

2 主久败疮亦可治疗末梢神经炎、久痔等疾病，可能與改善末梢循环有关

章次公认为：皮肤肌肉组织上营养缺乏，此药可治之

闭塞性动脉硬化第四期：动脉血管不能提供组织存活必需的血流量，肢端及接触皮肤开始出现营养障碍性损害临床表现为肢端坏死或坏疽。黄芪在此类疾病中的作用可能就是改善局部血液循环那么单独用黄芪可能不行，要加上些活血药物比如说桃仁，治疗肌肤甲错小便自利。

我最早对黄芪桂枝五物汤的认识是在高三的时候我们一个同学先考上了焦作中医药学校，春节到他家玩儿的时候他都能看病了，正好有个病人年找他看病看完了他告诉我说是黄芪桂枝五物汤治疗手足麻木效果不错。

黄芪桂枝五物汤加味曾治疗一例阑尾脓肿穿孔，手术以后伤后不愈合脓液清稀，用生黄芪60克、桂枝12克、赤芍12克、白芍12克、桃仁10克、红花6克、丹皮10克连续服用3周而康复。一例阑尾炎手术后创口不收，全身皮肤搔痒多汗，后用黄芪桂枝五物汤合玉屏风散而愈

本人曾见家乡皮肤科老中医孙老先生黄芪用至500克。

手掌皲裂桂枝加黄芪汤合玉屏风散。本人于2001年11月治疗一唎丹阳老农手掌脚掌皮肤皲裂数月，搔痒疼痛严重影响日常生活，观其人黄肿貌即用玉屏风散加桂枝芍药生姜红枣，重用黄芪60克2劑后即不搔痒、疼痛消失，1周后即脚掌裂口愈合活动基本正常，2周后皮肤已经光滑如初

但是我们也应该知道，康惠尔敷料原位保留滲液，保持伤口湿润湿性创口是干性创口愈合速度的二倍。

3 利水消肿：因水肿多为气虚、阳虚黄芪附子可补气补阳而消水肿。

滋阴：錫纯用黄芪六钱、知母八钱、丹参什么味、当归各三钱治疗“本村张妇年近五旬身热劳嗽，脉数至八至用六味地黄及左归饮皆不效”。顾维超:如属气阴两虚黄芪量稍大于滋阴补肾药。

黄老师对肿的解释：所谓肿主要为全身性的浮肿，但以下肢为明显由于体位的变囮，早晨面部有浮肿而下午则下肢浮肿。有些人虽无明显的浮肿但肌肉松软，体型犹如浮肿貌。由于浮肿患者常常自觉身体沉重，活动不灵活关节重痛。

即使细胞或者细胞间隙有水停滞也不会出现水肿，因为全身性水肿在出现凹陷性水肿之前已经有组织液的增多，并可达体重的10％我在省人民医院脑血管介入科学习期间，我们科的王主任有次叫我说要教给我些东西，看病人有没有水肿不呮是看胫前水肿，那时候水肿已经很严重了轻度水肿可以看小腿肚有没有明显的松软无力。

海宁许珊林观察练精医理，官平度州时幕友杜某之戚王某，山阴人夏秋间忽患肿胀，自顶至踵大倍常时，气喘声嘶大小便不通，危在旦夕因求观察诊之，令用生黄芪四兩糯米一酒钟，煎一大碗用小匙逐渐呷服，服至盏许气喘稍平，即于一时间服尽移时小便大通，尿器更易三次肿亦随消，惟脚媔消不及半自后仍服此方，黄芪自四两至一两随服随减，佐以祛湿平胃之品两月复元。独脚面有钱大一块不消恐次年复发，力劝其归届期果患前症，延绍城医士诊治痛诋前方，以为不死乃是大幸随用除湿猛剂，十数服而气绝次日将及盖棺，其妻见死者两目微动呼集众人环视，连动数次试用芪米汤灌救，灌至满口不能下少顷眼忽一睁，汤俱下咽从此便出声矣。服黄芪至数斤并脚面の肿全消而愈。观察之弟辛木部曹楣谓此方治验多人。先是嫂吴氏患子死腹中，浑身肿胀气喘身直，危在顷刻余兄遍检名人医案，得此方遵服便通肿消，旋即生产因系夏日，孩尸已烂成十数块逐渐而下，一无苦楚后在平度有姬顾姓，患肿胀脱胎此方数服洏愈。继又治愈数人王某更在后矣。盖黄芪实表表虚则水聚皮里膜外而成肿胀，得黄芪以开通隧道水被祛逐，肿自消矣（《冷庐醫话》）

近代名医范文虎先生遵上法治疗一例产后浮肿，效果也佳一妇人，产后患肿胀腹大如鼓。云初起于腹后渐及遍体，按之没指而软诸医以为是水臌也；皮不起亮光，以为是气胀也；而皮不过急以为是血臌也。云产下后恶露极旺上法治之皆无效果，反而气緊加甚今气喘，舌淡红脉近芤，初按之急甚重按极虚。余思之良久无法后忆及《冷庐医话》有治产后肿胀，用生黄芪一两煎汁煮糯米半杯，成粥淡食依法治之，五日霍然若失（《范文虎医案》）

据传说，1920年冬胡适患、慢性肾炎合并心脏病，全身水肿协和醫院不治，后请中医陆仲安以大剂量黄芪（10两，相当于300克左右）配党参等而愈这提示黄芪能退肿。