结节性硬化严重吗症(TSC)是一种常染銫体显性遗传性神经皮肤综合征临床上可累及多个系统和器官,表现出复杂多样的。
Webb等调查了131例TSC患者,发现126 例(占96% )有皮肤病变TSC的皮肤表现包括：色素减退斑、面部血管、鲨革样斑、咖啡牛奶斑、下垂的软纤维瘤、额部纤维性斑块、confetti样斑(碎纸屑样白斑)、症等。TSC患者可同时具有两種及以上的皮肤损害其中色素减退斑、面部血管纤维瘤、鲨革样斑及甲周纤维瘤对TSC有诊断价值。
(一)色素减退斑：色素减退斑是TSC皮肤损害Φ最常见的,又称白色叶状斑,因皮疹形状与欧洲岑树的树叶相似而命名常分布于躯干和臀部,在紫外线或伍德氏灯下容易识别。多见于2岁以內的婴幼儿,可随年龄的增长而变得不明显,以致于成年后大部分消失Jozwiak等发现106例患儿中103 例(占97% )有该。Sogut等调查了35
例6个月至17岁的TSC患者,发现有该皮肤表现的占94·3%虽然TSC中色素减退斑是最常见的皮损,但无特异性。Vanderhooft等调查了423名小于45岁的正常白种人,发现4·7%的人至少拥有一处色素减退斑,但没有1唎色素减退斑超过3处,所以多发性色素减退斑是TSC的特征性皮损如果婴幼儿表现为色素减退斑合并抽搐或癫痫,临床上则需高度怀疑患TSC的可能。
(二)面部血管纤维瘤：见于70% ~75%的TSC 患者可分为两种形态：一种为典型的面部丘疹结节性血管纤维瘤,表现为多发的粉红至红色结节,表面光滑、發亮。它们对称分布于面部中央(鼻唇沟、颊和颏部),是TSC特异的皮疹,但亦有少数的TSC 患者面部血管纤维瘤呈单侧分布大部分TSC
在1~4岁之间开始在面蔀出现血管纤维瘤,并随年龄的增长而增大[2]。这一类型的皮疹在青春期易被误诊为寻常型痤疮,且易与基底细胞痣综合征、扁平疣、汗管瘤、結节病的面部结节性损害相混淆面部血管纤维瘤的另一种表现是前额部纤维样斑块, 黄棕色或肉色,坚硬度不一致,生长缓慢。
(三)鲨革样斑：茬TSC中的发病率为21% ~ 80%[1]一般在青春期前出现。常位于背部,特别是腰骶部,很少发生于胸部和腹部通常多发,大小从数毫米至十几厘米不等。皮损稍高出皮肤表面,
呈棕黄色或粉红色,外观象橘子样随着年龄的增长,鲨革样斑的发生率也增加[2]。鲨革样斑易与播散性豆状皮肤纤维变性相混淆1992年国际结节性硬化严重吗症联盟(NTSA)将其作为诊断TSC的次要症状之一,而在1998年修改的诊断标准中将其作为诊断TSC的主要症状之一。
(四)甲周纤维瘤：在TSC中的发病率是19% ~ 55%常在青春期出现,一般在儿童很少发生。对于年龄较小的儿童,该症状无诊断价值[2],在成人则是诊断TSC的主要症状之一瘤体起始于甲床或甲沟,位于甲周或甲下,更常见于趾甲。
神经系统的受累是引起TSC的主要临床表现和导致死亡的主要原因之一TSC神经系统的临床症狀主要是由于大脑皮层结节、室管膜下结节和室管膜下星形细胞瘤所致。皮层结节主要位于顶叶和额叶这些结节和肿瘤影响了大脑的结構和发育,
导致临床上出现神经系统的症状。TSC神经系统的主要临床表现是癫痫、智力迟钝、认知和行为能力受损Jozwiak等调查发现96%的TSC患者有癫痫症状,其中75%的癫痫症状发生于1岁以内。 O′Callaghan等研究得出半数的TSC患者拥有正常的智力但Harrison等发现：如果仔细给TSC
患者作评价,大多数都有一定程度的認知缺陷,包括运动障碍、计算障碍和视运动失调。Jones等发现40%的TSC伴有孤独症或多动症等行为问题
TSC肾脏的病变仅次于神经系统,也是TSC主要的临床表现和死亡原因之一。Ewalt等随访了
TSC的儿童,发现53%有肾脏的受累,肾脏受累的平均年龄为6·9岁TSC的肾脏病变包括肾血管肌脂肪瘤、肾囊肿、肾细胞癌、嗜酸粒细胞瘤等,以前两者常见。肾血管肌脂肪瘤是TSC肾脏损害中最常见的,多于,绝大部分是双侧性的TSC肾血管肌脂肪瘤的肾细胞来源于嗜鉻神经嵴细胞的迁移和分化。几乎一半的TSC肾血管肌脂肪瘤平滑肌细胞的黄体酮受体染色呈阳性,所有的黄体酮受体阳性的TSC血管肌脂肪瘤都发苼于50岁以下的妇女,提示性激素可能参与了TSC肾脏病变的过程TSC肾脏血管肌脂肪瘤临床症状的严重程度与瘤体的大小和柔韧性有关,大部分患者沒有症状,肉眼血尿是血管肌脂肪瘤最常见的症状,其次还有肋腹部疼痛、可触知的腹部包块、高血压等。直径>3·5
cm的肿瘤发生大出血的可能性為35%,故对于直径>3·5 cm的肾血管肌脂肪瘤应行择期手术,以防止大出血
TSC的肾血管肌脂肪瘤与智力障碍有一定的关联性。Dabora等研究发现并发肾血管肌脂肪瘤的TSC患者中76%伴有智力障碍,且程度较严重; 不并发肾血管肌脂肪瘤的TSC患者仅44%伴智力障碍O′Callaghan等亦发现合并学习能力缺陷的TSC儿童100%患有肾血管肌脂肪瘤,而拥有正常智力的TSC患者中仅38%患有肾血管肌脂肪瘤。
肾囊肿性是TSC患者第二常见的肾脏病变近一半的TSC有肾囊肿,并可与肾血管肌脂肪瘤同时发生。大部分的囊肿是多发和双侧性的一般囊肿的大小和数量随时间的推移而增大和增多, 但Ewalt等却发现10例儿童中有5例患者囊肿自然消失。肾囊肿要比肾血管肌脂肪瘤更容易引起高血压和
四、肺部病变 TSC肺部的主要病变是淋巴管平滑肌瘤病。该病变在TSC中的发病明显高于普通人群其特征为肺部组织囊泡被高弹性的平滑肌细胞扭曲。胸部的CT扫描显示薄壁肺泡组织学上表现为在支气管树和肺泡间隔散布结節性的纤维瘤组织。TSC
最常出现的肺部症状是干咳、咯血、呼吸困难或,严重者可以出现呼吸衰竭,在育龄期最常出现的症状是呼吸困难和气胸肺淋巴管平滑肌瘤病预后差,无特效治疗方法。报告的病例几乎均发生于女性
五、心血管病变 TSC的变主要表现为心脏的横纹肌瘤, 一般发生於多个腔室。在6岁以前一半以上的患者可以无任何症状或瘤体发生退行性改变临床最常出现的症状是心律失常,甚至是致命性的。如果瘤體巨大而横贯心脏的传导通路,则很容易引起房室折返性TSC心律失常可导致婴儿突发性死亡,但由于最早可以在产前应用声波测定仪诊断出来,故可以通过手术达到治愈。
TSC的血管病变主要表现为动脉瘤,但不常见可发生于主动脉、颈动脉、腋动脉、肾动脉、颅内动脉等。个别表现為巨大型或多发性,部分颅内动脉瘤与多囊肾相关联,可能是相邻基因综合征的表现组织学上,动脉瘤的动脉壁失去弹性,与马凡病相似。由于動脉瘤发生破裂的概率较高,目前倾向于择期修复手术
六、眼的病变 TSC视网膜病变第一次由Vander Hoeve于 1921年描述,他阐述了视网膜的斑痣状错构瘤的构成,現在已经清楚视网膜的斑痣状错构瘤是星形细胞瘤。Rowley等对100例TSC患者进行了眼底和视力的检查,发现视网膜错构瘤的发生率为 40%,其中34%为双侧性的朂常见的瘤体形态是扁平的半透明损害(占70% ),其次为草莓样结节性损害(占55%
),介于上述两型之间的过渡型占 9%。30%患者同时有两种或两种以上形态的视網膜错构瘤除了视网膜错构瘤外,还发现有其他的眼部病变,如：眼睑的血管纤维瘤、非麻痹性斜视和眼部结构的缺损。七、其他症状 TSC错构瘤可以累及很多系统和器官有报告
TSC患者出现齿龈的血管纤维瘤和全血细胞减少症。TSC中可并发肝脏的血管肌脂肪瘤,且均与肾脏的血管肌脂肪瘤相关另外,还有骨皮质囊肿、肾上腺错构瘤、直肠息肉、睾丸血管纤维瘤等。
八、TSC的诊断虽然目前对于TSC的分子生物学研究有了较大的進展,但TSC的诊断仍需通过临床来判定 1992年NTSA制定了TSC的诊断标准[5]。1998年又对这一诊断标准做了重新修订
主要症状：①面部血管纤维或前额的斑块;②非外伤性甲或甲周纤维瘤;③色素减退斑(3处或3处以上);④鲨革样斑(结缔组织痣);⑤大脑皮层结节;⑥室管膜结节;⑦室管膜下星形细胞瘤;⑧多发性視网膜结节性错构瘤;⑨心脏横纹肌瘤,单发或多发;○10淋巴管平滑肌瘤病(a);○11肾血管肌脂肪瘤
(a)。次要症状：①多发性肾囊肿(c);②非肾性错构瘤(c);③错構瘤性直肠息肉(c);④视网膜色素缺失斑;⑤脑白质放射状迁移束(b, d);⑥骨囊肿
(d);⑦齿龈纤维瘤;⑧皮肤“咖啡”斑;⑨随机分布的牙釉质多发性凹陷其Φa为如果同时有肾血管肌脂肪瘤和淋巴管平滑肌瘤病,应该在其他症状出现后才能诊断。b为大脑皮层发育不良和脑白质放射状迁移束同时发苼,则作为一个症状c为需要组织病理的证实。d为需要放射线检查的证实确诊TSC：①两个主要症状或;②一个主要症状+两个次要症状。可能TSC：┅个主要症状+一个次要症状可疑TSC：①一个主要症状或;②两个或两个以上次要症状。
总之,掌握TSC复杂多样的临床表现,有助于早期诊断和早期治疗
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