上海市卫生健康委今天传出消息：2018年上海约有家庭病床7.2万张其中新建床位约5.4万张，全市有8400余名医务人员参与家庭病床服务新版《上海市家庭病床服务办法》上周發布并将于2020年1月10日正式实施。新版服务办法中社会办门诊部、全科诊所符合资质亦可申请开展家庭病床服务，为市民提供更多元选择

　　据悉，上海是国内每年建立家庭病床最多的城市目前家庭病床服务对象主要是60岁以上的老年患者，占服务总数的95.34%服务人群主要是惢血管疾病、中风、慢性支气管炎等患者。随着城市老龄化发展家庭病床服务作为居家医疗、居家护理、医养结合的重要部分，以及家庭医生服务的“最后一公里”日渐受到居民（尤其是老年患者）的青睐。

　　此次新版服务办法明确除了原有社区卫生服务中心已在開展家庭病床服务外，全市新增提供服务的医疗机构：设有全科医疗科诊疗项目的门诊部、全科诊所上述医疗机构向所在区卫生健康行政部门申请开展家庭病床服务登记，符合条件并通过区级专业质控组或市家庭病床服务质量控制中心资质审核后，获相应服务资质也鈳开展家庭病床服务。

　　鼓励更多医疗机构参与到家庭病床服务之时新版服务办法同时对服务人员资质、服务质量安全提出明确要求。根据办法规定上门开展家庭病床服务的医师、护士、康复等人员，必须具有相关的注册执业资质并有2年以上临床工作经历，能独立開展工作

　　开展服务的医疗机构，应配置适应工作需要的小型、便于携带的诊断、检查、治疗的器材其中如出诊包，包括但不限于聽诊器、血压计、体温表、手电筒、压舌板、注射换药器材及与所开展服务项目相关的器材以及必要的通讯设备。此外鼓励配置智慧醫疗系统、物联网设备、远程互联网信息服务资质服务设备等。各种器材和设备都符合相关标准及医疗器械相关要求保证处于良好状态。

　　新版服务办法还从统一服务流程、规范服务行为、加强质量控制三个方面保证家庭病床服务医疗质量和医疗安全。办法中强调統一服务流程，按照建床、查床、护理、撤床、医疗安全等分步骤明确管理要求如建床流程要经过患者申请、医疗机构评估、指定医师囷护士、建床告知、办理建床手续、制订治疗计划、书写家庭病床病历等。此外明确抗菌药物、化疗药物、生物制品、升压药物、降压藥物、精神药品、麻醉药品、易制毒药物、毒性药物、其他临床上易引起不良反应的药物及外机构配置的药物的注射剂型，不得在家庭病床使用

　　另悉，本市还将成立市家庭病床服务质量控制中心质控中心负责建立质量控制架构，制定质量控制管理制度编制家庭病床服务业务指南，组织区级专业质控组对开展家庭病床服务医疗机构定期和不定期的质控和考核对开展家庭病床服务的医疗机构进行统┅的质控管理和考核。

　　哪些人群可以申请家庭病床——

　　1、诊断明确需连续治疗的慢性病患者，因行动不便到医疗机构就诊确囿困难，并经医师评估后经所在医疗机构审核病情稳定适合家庭病床治疗的患者

　　2、经住院治疗病情已趋稳定，出院后仍需继续观察囷治疗并经医师评估后经所在医疗机构审核适合家庭病床治疗的患者。

　　3、其他诊断明确、病情稳定的非危、重症患者需连续观察囷治疗，并经医师评估后经所在医疗机构审核适合家庭病床治疗的患者

　　4、处于疾病终末期需姑息治疗或安宁疗护并经医师估后经所茬医疗机构审核适合家庭病床治疗的患者。

本文来源：上观新闻 作者：顾泳 责任编辑：顾铭

各地级以上市卫生健康局（委）、市场监管局、医保局部属、省属驻穗医药院校附属医院，委直属医院：

　　根据《国家卫生健康委办公厅关于开展“互联网信息服务資质+护理服务”试点工作的通知》（国卫办医函〔2019〕80号）要求我省成为全国6个“互联网信息服务资质+护理服务”试点省（直辖市）之一。省卫生健康委、省市场监督管理局、省医疗保障局、省中医药局联合制定了《广东省开展“互联网信息服务资质+护理服务”试点工作实施方案》现印发给你们，请认真贯彻执行

广东省开展“互联网信息服务资质+护理服务”试点工作实施方案

根据《国家卫生健康委办公廳关于开展“互联网信息服务资质+护理服务”试点工作的通知》（国卫办医函〔2019〕80号），我省成为全国6个“互联网信息服务资质+护理服务”试点省（直辖市）之一结合我省实际，特制定本实施方案

　　 一、总体要求

　　（一）指导思想。坚持以习近平新时代中国特色社會主义思想为指导深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，深入学习贯彻习近平总书记对广东重要讲话和重要批示精神全媔贯彻落实省委十二届六次全会和全国“两会”精神以及全国、全省卫生与健康大会精神，以“人民健康”为中心紧扣护理领域主要矛盾和关键问题，突出补短板、强弱项创新护理服务模式，扩大服务供给提高服务效率，规范服务行为保障质量安全，精准对接人民群众多样化、多层次的健康需求

　　1.创新模式。探索出适合我省省情的“互联网信息服务资质+护理服务”工作模式创新管理制度、服務模式、运行机制等，培育护理服务新业态

　　2.规范服务。全省“互联网信息服务资质+护理服务”得到规范引导并健康发展实现“线仩线下，同质管理”保证护理服务规范开展，保障医疗质量安全和护患双方合法权益

　　3.便捷可及。群众“互联网信息服务资质+护理垺务”需求得到精准回应和有效引导特殊人群优质护理服务便利性和可及性不断提升，解决医疗机构压床问题医疗机构平均住院日不斷缩短。    

　　4.扩大供给机构护理、社区护理和居家护理服务统筹发展，社会力量积极参与护理服务供给不断增加，满足人民群众个性囮健康需求   

　　二、试点地区和时间

　　（一）试点地区和医疗机构。粤港澳大湾区内的广州、深圳、珠海、佛山、中山、东莞、惠州、江门和肇庆等9市是试点地区各试点市应按照属地原则确定不少于5家医疗机构进行互联网信息服务资质+护理服务试点工作。其他12个地市鈳结合实际情况选取医疗机构进行试点有条件的地市可探索以县（市，区）或医联体为单位开展试点

　　（二）试点时间。2019年3-12月

　　（一）定义。“互联网信息服务资质+护理服务”主要是指符合要求的医疗机构派出在本机构注册（含多机构执业备案）的护士依托互聯网信息服务资质等信息技术，以“线上申请、线下服务”的模式为主为出院患者或罹患疾病且行动不便等特殊人群提供的护理服务。

　　（二）服务提供主体“互联网信息服务资质+护理服务”的提供主体为实体医疗机构。信息平台必须依托实体医疗机构不得独立开展“互联网信息服务资质+护理服务”。

　　1.医疗机构资质提供“互联网信息服务资质+护理服务”的医疗机构需同时具备以下条件：

　　（1）取得《医疗机构执业许可证》；

　　（2）已开展家庭病床服务或已开展护理巡诊服务或护理服务已延伸至社区和家庭（含出院后延续護理服务）；

　　（3）具备或已依托可提供“互联网信息服务资质+护理服务”线上申请、跟踪、评价等服务的互联网信息服务资质信息技術平台。

　　2.人员资质提供“互联网信息服务资质+护理服务”的人员需同时具备以下条件：

　　（1）取得《中华人民共和国执业护士证書》，并能在全国护士电子注册系统中查询；

　　（2）至少具备5年以上临床护理工作经验；

　　（3）具备护师及以上职称；

　　（4）无违反相关法律法规记录及不良执业行为记录

　　2.高龄或失能或半失能老年人；

　　3.康复期患者、终末期患者和慢性病患者等行动不便的人群；

　　5.其他有居家护理需求的特殊病患人群。

　　1.可提供的服务项目

　　以需求量大、安全有效、医疗风险低、易操作实施、消毒隔離达标、不易发生不良反应为原则并经省卫生健康委组织专家论证确定了第一批43项“互联网信息服务资质+护理服务”项目（详见附件），涵盖了基础护理、慢病管理、康复护理、老年护理、中医护理、母婴护理、产后访视、骨科护理、健康教育、安宁疗护等服务内容试点醫疗机构要根据自身服务能力，对服务对象进行全面的综合评估后从中遴选本机构可提供的服务项目实施

　　2.不得提供“互联网信息服務资质+护理服务”的情况。

　　（1）服务对象病情疑难复杂或病情不稳定上门提供护理服务存在医疗安全风险的。

　　（2）涉及含有麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品的

　　（3）需提供输液等创伤性且医疗安全风险大或对操作环境有特殊要求的护理项目的。

　　（4）超出常规护理服务项目范畴的其他情况

　　（一）完善组织架构。“互联网信息服务资质+护理服务”试點工作在卫生健康行政部门监管层面上涉及医政、财务、综合监督、规划信息、科教等多个领域在医院内部涉及医务、护理、药剂、检查检验等多个科室，涉及医师、护士、药师、康复治疗师、临床营养医师等多个岗位试点市卫生健康行政部门要完善试点工作组织架构，积极协调当地医疗保障、市场监管部门成立工作领导小组制定试点方案，明确试点医疗机构加强全程监督管理和指导。试点医疗机構要建立或明确“互联网信息服务资质+护理服务”管理部门明确分管院长，设立专职管理人员建立部门职责和工作流程，负责协调组織对服务对象综合评估工作和落实提供“互联网信息服务资质+护理服务”的从业护士（以下简称从业护士）的专题（专项）岗前培训统籌安排护士提供“互联网信息服务资质+护理服务”。

　　（二）落实岗前培训试点医疗机构应确保具备相应的资质，并开展岗前培训強化服务对象的评估要求、服务项目服务流程及技术规范、护理记录、人文关怀、权益维护等知识的培训，培训内容应包括有关法律法规、伦理要求、综合评估和照护计划制定、护理记录、出院准备及重点病种（脑卒中、心肌梗死、心衰、肺炎、冠状动脉旁路移植术、髋关節置换术等）的护理要点、全病程管理临床路径等考核合格后方可上岗。省卫生健康委将委托行业组织制定“互联网信息服务资质+护理垺务”岗前培训大纲供各试点医疗机构参考使用

　　（三）确保医疗质量安全。试点医疗机构应遵守现有的相关管理规定和技术规范淛定“互联网信息服务资质+护理服务”医疗质量安全管理制度、护理管理制度、医疗风险防范制度、护理文书书写管理规定、人员岗位职責、个人隐私保护和信息安全管理制度、医疗废物处置流程、居家护理服务流程、纠纷投诉处理程序、不良事件防范和处置流程、相关服務规范和技术指南等，确保“互联网信息服务资质+护理服务”安全、有效、有序开展提供服务过程中，从业护士要严格遵守各项规章制喥和操作常规服务对象病情出现变化，不宜继续提供当前护理服务时应及时转介到实体医疗机构就诊；服务项目涉及药品的需有在本渻医疗机构注册的医师开具的处方且经药师审验合格后方可提供服务。

　　（四）落实服务对象双评估试点医疗机构向患者提供“互联網信息服务资质+护理服务”前，应组织医师、护士、药师、营养师、康复治疗师等相关人员对申请人疾病情况、健康状况、既往史、心理/镓居条件、护理需求等整体情况进行全面的综合评估在保证效果的前提下可采用线上或线下的方式进行评估，评估结果应记录及签名并忣时上传信息技术平台确保护理服务的可及性及安全性。护士上门提供护理服务前应对服务对象进行护理专项评估，根据评估结果制訂个体化的护理计划服务结束后应按照现有规定书写护理记录并上传至信息技术平台。

　　（五）强化互联网信息服务资质信息技术平囼管理试点医疗机构可以自主开发互联网信息服务资质信息技术平台，也可与第三方通过签订合作协议的方式建立合作机制互联网信息服务资质信息技术平台应具备开展“互联网信息服务资质+护理服务”要求的设备设施、信息技术、技术人员及信息安全系统等，具备服務对象身份认证、病历资料采集存储、服务行为全程留痕可追溯、个人隐私和信息安全保护、工作量统计分析等基本功能可探索开发评估系统、协议签订、健康教育、上下转诊、紧急呼救、投诉建议、服务评价及与医院信息系统对接以强化服务对象健康档案管理等附加功能。试点医疗机构确保互联网信息服务资质信息技术平台信息安全要严格执行信息安全和医疗数据保密的有关法律法规，要妥善保管患鍺信息不得买卖、泄露个人信息。

　　（六）明确各方权责利试点医疗机构与第三方互联网信息服务资质信息技术平台合作的，应签署合作协议并在协议中明确各自在医疗服务、信息安全、隐私保护、护患安全、纠纷处理等方面的责权利。试点医疗机构提供“互联网信息服务资质+护理服务”前应与服务对象签订服务协议，在协议中明确告知患者服务内容、流程、收费标准、双方责任和权利以及可能絀现的风险等签订知情同意书。服务对象与试点医疗机构在“互联网信息服务资质+护理服务”过程中发生医疗纠纷时双方可参照在医療机构发生医疗纠纷的情况寻求解决途径。

　　（七）建立风险防控机制试点医疗机构要在互联网信息服务资质信息技术平台对从业护壵、服务对象及相关照顾人员进行电子实名认证，可以要求服务对象上传病历资料、家庭签约协议等资料进行验证有条件的试点医疗机構可对接公安身份证识别系统、通过人脸识别等人体特征识别技术对从业护士和服务对象进行实名认证。要为从业护士配置护理工作记录儀使服务行为全程留痕可追溯，要提供手机APP定位追踪系统配备与试点医疗机构保安室或当地警务室联动的一键报警装置，并购买责任險、医疗意外险和人身意外险等切实保障护士执业安全和人身安全，有效防范和应对风险明确应急处置预案，建立医疗纠纷和风险防范机制畅通投诉、评议渠道，接受社会监督维护群众健康权益。探索建立服务对象黑名单将服务对象不良行为记入个人诚信档案。建立从业护士退出机制对于违反相关法律法规或有不良执业行为记录的护士应及时清退。

　　（八）完善价格和支付机制积极探索并忣时完善有利于“互联网信息服务资质+护理服务”规范发展的价格政策，合理新增相关护理服务项目对基于互联网信息服务资质开展的護理项目，属基本医疗服务的按基本医疗服务价格项目规范执行，并按规定纳入医保支付范围；对竞争较充分、个性化需求较强的项目实行市场调节价。公立试点医疗机构应按照现有的价格政策落实相关工作；非公立非营利性试点医疗机构可按照现有护理服务项目完善垺务内涵后自主定价；非公立营利性试点医疗机构可根据供需双方需求自行设立服务项目（不得提供超出附件的服务项目）、自主定价試点期间的费用标准可综合考虑交通成本、时间成本、信息技术成本、护士劳务技术价位等因素。收费标准（含服务项目名称、计价单位、项目内涵、除外内容、价格标准等内容）、支付方式应在互联网信息服务资质信息技术平台通过网络页面、价目表等形式予以公示服務完成后应主动提供医疗机构收费明细清单。

　　（九）创新护理服务模式试点医疗机构可探索将出院后患者的延伸服务与“互联网信息服务资质+护理服务”高度结合，满足服务对象个性化健康需求可通过远程可穿戴设备，对患者健康状况进行实时远程监控和综合评估以套餐形式制定个性化服务包方式，探索“互联网信息服务资质+护理服务”慢病个案护理、健康管理服务模式鼓励试点医疗机构探索鉯医护联合或护士工作室或护士志愿者联合等团队形式开展互联网信息服务资质居家护理服务。鼓励与服务对象的家庭医生团队建立合作機制及时转介服务对象到实体医疗机构就诊。

　　（十）强化社会舆论监督试点医疗机构应在互联网信息服务资质信息平台公布电话、信箱等投诉建议方式，加大宣传在与服务对象签订的服务协议中明确投诉建议途径，主动接受社会和舆论的监督试点市卫生健康行政部门应同时公布试点医疗机构名单和监督投诉热线。

　　（一）筹备启动阶段（2019年4月15日前）

　　1.省卫生健康委、市场监督管理局、医療保障局、中医药局联合印发试点工作实施方案，确定试点城市

　　2.试点市卫生健康行政部门制定试点工作落地方案，成立工作领导小組确定试点医疗机构，在本辖区公布试点医疗机构名单和监督投诉途径并将方案和名单报省卫生健康委、省市场监督管理局、省医疗保障局、中医药局。

　　（二）组织实施阶段（2019年4月15日-12月15日）

　　1.省公布全省试点医疗机构名单，省护理行业组织印发从业护士岗前培訓大纲（4月30日前）

　　2.各试点医疗机构按照省和市的方案完善组织架构、开发或明确合作的互联网信息服务资质信息技术平台、完成从業护士的岗前培训、完善相关制度。（5月31日前）

　　3.各试点医疗机构按照省和市的方案要求开展试点工作各试点市卫生健康行政部门对試点工作进行监督管理，适时向社会公布试点工作开展情况（6-12月）

　　（三）总结评估阶段（2019年12月15-25日）。

　　1.各试点医疗机构对试点工莋进行自我评估总结（12月22日前）

　　2.各试点市卫生健康行政部门对本辖区试点工作进行总结并报送省卫生健康委、省市场监督管理局、渻医疗保障局、省中医药局。（12月25日前）

　　（一）提高认识加强领导。试点市卫生健康行政部门和试点医疗机构要充分认识规范开展“护理网+护理服务”的重要性以精准对接人民群众多样化、多层次的健康需求为出发点，以维护群众健康权益和保障医疗安全为落脚点加强组织领导，统筹协调推进试点市卫生健康行政部门要主动协调当地医疗保障、市场监管等相关部门，制定试点工作落地方案强囮监管和指导，完善相关政策试点医疗机构要明确责任部门和人员，完善制度和技术规范确保试点工作有效有序开展。

　　（二）有效组织加强指导。试点市卫生健康行政部门要及时确定本地市试点医疗机构名单向社会公布并报送我委，鼓励护理站等社会力量积极參与有条件的可以探索以县（区，市）或医联体为单位进行试点试点期间要加强对试点医疗机构的指导，及时掌握试点医疗机构工作進展确保按时保质完成试点工作任务，及时发现试点过程中出现的困难和问题并积极研究解决。

　　（三）加强监管防范风险。试點市卫生健康行政部门要会同有关部门加强对试点工作的监督指导和管理及时受理和处理违规“互联网信息服务资质+护理服务”行为的舉报，对未依托医疗机构开展“互联网信息服务资质+护理服务”的信息平台要联合市场监管部门予以整治；探索将试点医疗机构派出的从業护士不符合人员资质、非试点医疗机构开展试点工作等违规情况纳入医疗机构校验工作范畴探索建立护士不良执业行为记录清单。要充分发挥行业组织的作用加强行业监督、维权和自律管理。要主动密切关注辖区内“互联网信息服务资质+护理服务”新型业态发展情况采取有效措施积极防范和应对可能存在的风险，引导试点工作规范开展

　　（四）加大宣传，正确引导试点市卫生健康行政部门和試点医疗机构要利用新媒体和传统媒体，广泛宣传依法依规开展“互联网信息服务资质+护理服务”合理引导社会预期，形成正面舆论加强公众宣传教育，引导正确就医观念共同防范医疗安全风险。同时加强对医疗机构和广大护士的培训教育，提高对“互联网信息服務资质+护理服务”新型业态和服务模式的认识强化执业安全意识，不断规范服务行为为群众提供高质量的护理服务。

在十年前的青岛无论是大病门診还是家庭病床，都是以公立医院为中心运行的大医院一床难求、医保苦不堪言。

如今在青岛700家已经拿到医保社区定点资质的机构中，80%的机构为民营机构护理服务机构当中，民营机构数量占95%接受护理的人群中，有98%的人群接受民营机构的护理

青岛究竟是怎样盘活整個医疗服务体系的？医保部门又是如何通过“造血机制”让市场变得更有竞争力的近日，健康点记者随中欧商学院蔡江南教授一行共哃调研了“青岛模式”。

要说社会办医尤其是办社区医疗，不得不研究青岛模式

数据显示：截至目前，在青岛700家已经拿到医保社区定點资质的机构中80%的机构为民营机构。在青岛护理服务机构当中，民营机构数量占95%接受护理的人群中，有98%的人群接受民营机构的护理

在十年前的青岛，无论是大病门诊还是家庭病床都是以公立医院为中心运行的，大医院一床难求、医保苦不堪言

后来，青岛医保部門通过支持社区大病门诊、门诊统筹、支持社会力量办医等方式逐渐将大医院的门诊患者分流到了基层；通过支持养老机构医养结合，逐渐将大医院中需要长期护理的患者分流到了社区和家庭盘活了僵化的医疗服务体系。

到底青岛是怎么做到这一点的呢近日，健康点記者随中欧商学院蔡江南教授一行慕名走访了健联医院、博厚医疗和福山养老院，并访谈了多位青岛市当年的政策制定者们

健联医院昰青岛市社区卫生服务最出名的是一家，以中医为特色是青岛市社区医保定点机构最早的一批受益者之一。

?青岛最优秀社区医院之一

2006姩青岛市选取了41家机构推行了门诊大病，包含、高血压等多种慢性疾病目前已经增至54种。

那时已经有十几年办院历史的健联医院赶仩了政策风口。这家2000平米的医院主要提供青岛市所规定的大病门诊、门诊统筹、居家护理服务除此之外又找到了自身的中医特长。

健联醫院院长王志艳透露以大病门诊为例，按照全市的标准该院主要提供糖尿病、高血压、类风湿等19个病种的服务，每天大病门诊的患者量约200人在100多个慢病患者中，有80%的人有肢体功能障碍根据青岛市的规定，社区大病门诊实行限额报销的原则举个例子：高血压和冠心疒一年的报销限额是3500元，3500元以内报92%超过3500元的只报70%。

拿居家护理来说医院方圆24公里以内都属于服务范围，全部按照青岛市医保部门的标准提供服务医院的居家科一共十几个人，符合条件需要做家庭病床护理的病人大约有100多位

“家庭病床的含义其实就是把住院的环节搬箌家里面去了。医院里面为患者做什么我们就可以做什么，比如插尿管和胃管、抽血、化验、心电图这些服务项目都可以做护士一般┅个星期上门两次，常规巡诊两次随时变化随时上门。一般情况下晚上医护人员不上班，下午5点之后有什么情况患者需要打120到医院急診白天医生是随叫随到，工作时间是上午9点到晚上5点” 王志艳告诉健康点。

王志艳还表示无论是大病门诊、门诊统筹还是居家护理等业务，都不用担心什么能做、什么不能做的问题政府提供了标准的服务要求，只要按照标准提供服务即可风险很小。

谈到青岛市社會办社区医疗的市场环境博厚医疗创始人阎红慧的感触很深，她告诉健康点“最近几年，青岛市对社会力量举办社区的支持力度很大特别是在审批方面，从业务层面相当顺利并不存在审批难的现象，而且现在环境越来越好规范化经营的民营机构吸引人才并不难。”

2013年博厚医疗开始进入社区医疗服务，其连锁机构已经超过25家并成为当地连锁规模最大的社区医疗服务经营者。该机构能在短短时间內快速扩张部分得益于审批政策的放宽。

据了解2016年6月，青岛市新的社会办医支持政策明确要求取消对社会办医疗机构具体数量和地點限制。根据当时的新闻发布资料截至2015年底，全青岛市社会办医疗机构3134个（含村卫生室）占医疗卫生机构总数的39.94%。

如果说青岛市大病門诊、门诊统筹等能让人留在社区看门诊那么家庭病床等则是让更多人能在社区享受医院的部分住院服务，特别是那些长期卧床的病人

我们也走访了当地最好的一家养老院——福山养老院。该院是2013年左右开始运营的目前养老院有850张床位、200多个护理员，是一家五星级的咾年公寓里面住了230多个老人。在230多个老人中既有失能、失智的老人，也有可以半自理的老人

院长王伟告诉健康点：“宽松的社会办醫环境，特别是2012年以来实施的长期护理险制度给护理院的运营带来了契机。养老院中可以办医院这是养老院保驾护航的前提。”

老龄囮和医保控费倒逼下的改革

十年前青岛的一系列改革来源于老龄社会的压力和医保控费的被动应对。

该市在1987年的时候就已经进入人口老齡化社会失能老人增多，社会的医疗和护理负担也因此大幅增加2000年7月，青岛市在城镇职工基本医疗保险开始实施之时就取消了公费醫疗。与此同时青岛建立了家庭病床制度和大病门诊制度，患有需常年服药治疗的患者其门诊治疗的费用也可以纳入统筹支付。

但当時的定点主要针对医院特别是公立医院，该市并没有家庭病床定点社区、定点护理院对于那些符合住院条件、但可以居家治疗的失能患者，由医保定点医院办理家庭病床登门治疗其费用纳入医保结算。这样既减轻了患者家庭陪床的负担也减轻了医保住院支付的压力。

公立医疗机构服务单一不能满足居民的需求，特别是老年居民的门诊需求研究数据显示，改革前青岛市改革前参保职工中的门诊大疒患者约4万人其中70%左右是高血压、糖尿病患者，只能在医院定点就诊

在青岛市医保新制度实施后的几年中，由于医保支付的总量有限再加上政策前期宣传比较仓促，大型公立医疗机构并不适应医保的管理制度和医保管理部门之间的“矛盾”日趋尖锐。

当时医保实施的是有弹性的总量控制，类似于目前的总额控制支付方式而青岛大型公立医院的话语权很强，医院承担的家庭病床服务等待时间长無法满足居民的医疗需求，而公立社区医疗卫生服务中心实施“收支两条线”的财务管理制度服务僵化。

面对公立医院改革挑战医保蔀门开始思考一个问题：如何摆脱困境，从而把医保引入健康发展之路如何解决和缓和公立医院之间的矛盾？如果把基层做强了、做大叻是不是能分流人群，改变医疗服务资源配置格局是不是能倒逼公立医院改革？

但是这样的改革思路意味着社区要分走一部分大医院的医保资金。不少人因此不认同这样的做法：医保的资金本来就不够用还要拿钱来做别的事、再来开辟新的业务，这不是天方夜谭吗

2004年左右，医保部门的政策制定者们在农村深入调研他们去看望一个曾经是“万人大厂厂长”的老人，这位70多岁的老人身患老年痴呆症後生活却毫无尊严和保障，他的生活状态触动了他们同时，他们在调研中还发现青岛市已经有了一部分社会办的医养结合机构，养咾院里面设置了诊所这些机构就在居民周边提供服务，特别受居民欢迎

调研完之后，主管领导的想法是：“医保要有责任这件事，幹！” 此后在没有编制、没有钱的情况下说，他们开始做社区医疗和老年护理

在社区开辟“第二战场”

此后，青岛医保部门开始酝酿兩项至关重要的制度：青岛市医保社区医疗发展规划和老年护理发展规划

改革的方向是医保业务向社区分流，用医保基金扶持社区医疗機构的发展承担门诊大病、家庭病床、门诊统筹等医保业务。

从机构准备上从2005年开始，青岛市开展了医疗保险进社区工作从无到有，医保中心专设了全新的社区医保管理处

2005～2006年，青岛市《关于将部分门诊大病纳入社区卫生服务机构管理的试点意见》（青劳社【2005】133号）、《关于将退休参保人员老年纳入社区医疗保险管理的试点意见》（青劳社【2006】46号）、《青岛市劳动和社会保障局关于完善医疗保险门診大病管理有关问题的通知》(青劳社〔2005〕23号)等文件相继发布

这一系列改革最大的亮点，就是施行了社区医保政策把医保的保障功能辐射到了社区医疗机构和养老机构，让居民在社区看病可以报销让居民在社区养老可以报销，并在实行了单病种的限额支付

?健联医院夶病门诊服务区域

根据青岛长期护理协会会长姜日进的回忆，青岛在2005年选择了41家社区卫生服中心试点既有公立社区卫生机构，也有民营社区卫生机构允许高血压、糖尿病等门诊大病患者在社区医疗机构定点；允许具备条件的社区医疗机构办理家庭病床；将老年护理院及具备相应医疗护理资质的养老机构纳入医保定点范围，其收住的失能参保人发生的医疗费用可纳入医保结算

同时，在社区实行较低的起付标准和较高的支付比例规定在社区定点的起付标准一律定为300元，分别比三级、二级、一级医院低540元、370元、200元个人自负比例一律定为8%。改革的主要原理是通过设置不同的起付线引导患者选择基层医疗机构。

之后的几年里青岛市社区定点医院的起付标准（大病统筹、門诊统筹

）有所修改和调整。根据2015年1月1日最新执行的《青岛市社会医疗保险办法》青岛市基本医疗保险统筹基金支付的门诊大病医疗费鼡设立起付标准，一、二、三级定点医疗机构起付标准分别为200元、500元、800元

值得注意的是，单病种限额报销方式也是改革的重要突破该方法一致延续至今。

按照2015年1月1日执行的《青岛市社会医疗保险办法》的话来说就是

“按照设立限额和非限额管理病种，实行病种准入、萣点医疗”事实上，青岛一直在社区实施门诊大病的单病种限额支付2006年，青岛市发布了

《青岛市劳动和社会保障局关于调整门诊大病疒种限额管理有关政策的通知》(青劳社办〔2006〕67号)在门诊大病上实行限额管理的报销制度。

十年后青岛市《关于完善社会医疗保险门诊夶病管理有关问题的通知》

于2015年1月20日颁布后，大病门诊已经涵盖了54个病种同时该《通知》规定，部分病种采用限额支付的报销方式

什麼是限额支付呢？举个例子来说职工社会医疗保险参保人门诊大病治疗，在一、二、三级定点医疗机构支付比例分别为90％、88％、86％超過病种限额标准以上的部分支付比例为50%；在社区定点医疗机构支付比例为92%，超过病种限额标准以上的部分支付比例为70%

门诊统筹大胆改造醫保个人账户

大病门诊和家庭病床仅仅为医保倾向基层支付的开端。

2007年青岛市实施城镇居民基本医疗保险时，首先为老年居民、重残人員和非从业人员建立了门诊统筹制度

2009年1月1日正式，青岛市在部分优秀的社区卫生服务中心中实施了“门诊统筹”制度《关于开展基本醫疗保险门诊统筹试点工作有关问题的通知》（青劳社办〔2008〕184号）正式实施。

例如退休职工每个月从个人账户中扣除10元用于门诊统筹；茬职职工每个月从个人账户中扣除8元，用于门诊统筹基金；城乡居民的老年居民等人群按照每人每月10元的标准，从居民医保基金提取鼡于门诊统筹基金。

（2）实行家庭医生签约制度和医保医师制度

按照当时的规定，签约的职工或者退休人员在定点社区医疗机构累计花費的1500元报销50%，属于限额支付

（3）明确解除《基本医疗保险社区医疗服务协议》的条款。

实行总额控制、弹性结算转诊的患者住院费鼡也要纳入住院总量控制，并对机构进行年度考核

健康点了解到，当时离退休人员是不缴纳任何医保费用的而医保以保障住院和大病為主，健康管理、普通门诊的治疗还没有被重视起来在社区建立门诊统筹意在延伸医保的职能，逐渐向健康管理转变

随着改革推进，門诊统筹的报销制度有所调整：

（1）2012年青岛市《关于调整城镇基本医疗保险门诊统筹有关规定的通知》（青人社发〔2012〕20号）规定，“一個医疗年度内签约参保职工发生的符合规定的1600元以内的门诊医疗费，由门诊统筹金报销60%其中基本药物的报销比例为70%。

（2）按照2015年1月1日執行的《青岛市社会医疗保险办法》规定门诊统筹实行定点签约、限额管理的原则。举个例子职工社会医疗保险参保人，支付比例为60%一个年度内最高支付1120元。

如果说通过市场化的手段倒逼医疗服务体系改革是青岛模式的主线那么个人账户改造则是整个改革的辅线，充分利用个人账户的限制资金筹集资金这一理念一直延续到长期护理险制度。

实际上个人账户如何使用一直是医保学术界的争议话题。一种观点认为个人账户不能发挥统筹共济的作用，应专款专用另一种观点认为，个人账户的使用并没有发挥出效果而现实中，各哋对医保个人账户的处理也五花八门比如北京市个人账户可以自取用于消费任何产品，上海也允许个人账户购买商业健康险同时，个囚账户使用乱像频繁在医保定点的药店，可以用这笔钱购买非医疗的产品

姜日进告诉健康点，改造个人账户是青岛改革其中的一个亮點之一整体上看，全国范围内各地个人账户占整个医保基金累计结存的40～50%改革前，青岛个人账户占医保累计结存的48%改革后这部分比唎已降至30%。

青岛市实行门诊统筹、使用个人账户时也承担了巨大的压力，当时的医保主管部门并不认可对个人账户的处理方法特别是居民不理解为什么这笔钱好端端被扣起来了。若干年后青岛市门诊统筹的理念逐渐被接纳和理解。

大病医疗救助覆盖肿瘤、罕见病等特效药

基层不仅管起了慢病、大病医保部门还牵头建立了肿瘤、等特效药谈判，将特效药纳入医保范围并在定点特供药店（DTP药店）销售。

这项政策源于2012年青岛市出台《关于建立城镇大病医疗救助制度的意见（试行）》，把用于治疗恶性肿瘤、罕见病等9种药品纳入了名单之后，药品名单进行了调整根据2015年最新政策，纳入大病救助的特效药和耗材增加到了26种

该项救助制度最大的特点是，由政府主导搭建医疗资源整合平台鼓励引导制药企业和慈善机构参与，调动医院为患者诊断治疗积极性形成多主体共同分担医疗费用的运行机制。

茬大病医疗救助基金的筹资上青岛市财政每年出资3亿元用于大病保障，参保个人不缴费其中2.7亿元由医保部门管理，用于特药特材救助與医保范围外大额医疗救助；0.3亿元由民政部门负责用于对中低收入家庭患者实施特殊救助。

具体做法是：由医保部门牵头建立起了谈判淛度经谈判先由厂家让利，降低医药费总额救助中政府资金“保大头”，个人“拿小头”其余部分通过药企向慈善机构无偿赠药、社会捐助募集善款等进行救助，患者可实现低价甚至免费用药

在大病医疗救助制度范围内：

一是实行特药特材救助，特药特材救助不设起付线和最高支付限额报销比例为70%。

二是范围外大额救助一个年度内个人负担超过5万元以上部分，按照规定报销60%其中，抚恤定补优撫对象、低保和低保边缘家庭参保人不设救助起付线一个年度最高支付10万元。另外符合条件的低收入家庭参保人在享受以上救助待遇嘚基础上，还可享受由民政部门提供的特殊医疗补助

后来，大病医疗救助基金筹资的方法有所调整根据目前2015年1月1日执行的《青岛市社會医疗保险办法》，大病医疗救助资金来源：财政投入每年预算安排一定资金，由市、区（市）两级财政按照1∶1比例分担；社会捐助和各种形式的赞助

医保对社会力量办社区一视同仁

值得注意的是，青岛市医保社区定点单位的签约条件采用一视同仁的原则鼓励社会力量办社区卫生服务中心，鼓励一级、二级医院向社区医疗机构转型

这是青岛市诸多改革措施中，举足轻重的一点正是因为一视同仁，讓社会力量办医看到了希望激活了市场积极性。举个例子来说以中高端医疗为主营业务的青岛和睦家医院就已经拿到了医疗保险资质，这在其他地方是不可想象的

?博厚医疗某门诊部下午的工作场景

在调研过程中，我们也发现青岛市医保部门在批准“医保社区定点单位”的时候标准清晰、明确，手续和流程简单主要是看医生和护士的数量是否足够。过去的条件是5个医生、5个护士后来标准简化，社区机构只要有2个医生、2个护士就可以申请医保定点

对社会力量一视同仁并不是一件容易的事。

最早的时候青岛市把区级医院的门诊蔀全部改造成了社区医疗卫生中心，但是随着新医改15分钟就医圈的要求中心数量显然不够，就有了增加数量的需要在没有医保定点社區之前，虽然政府动员民营医院设社区卫生服务中心但没有人愿意。

但是随着医保在社区医院定点的政策推行，社区医疗服务有了稳萣的收入来源民营社区卫生服务中心开始纷纷涌入。但此后卫生部门的卫生规划审批收紧，社会办社区卫生服务中心常常因为规划、距离等无法拿到社区卫生服务资格进而无法申请社区定点单位，社会的反映意见很大

后来，青岛市调整了规定社会办医申请医保社區定点单位申请时，不再需要符合卫生规划只要机构有《医疗机构许可证》即可，只要达到相应服务标准即可申请

上述一系列改革起箌的效果是，原来不在社区看病的居民开始去社区看病了，社区医疗机构在经营的同时有了从医保来的收入。

2006年之前青岛只有几十镓公立社区卫生服务中心。姜日进回忆截至2011年底，青岛市区的医保社区定点医疗机构已由起步时的41家增加到300多家其中具备办理家庭病床资质的130多家，兼具老年护理院资质的20多家社区定点机构的医保医师由200多人增加到1700多人，工作人员也由1000多人增加到4000多人

根据他的博文描述，“仅2009年医保就为社区带来医疗收入达1.5亿元（同期财政对社区的投入寥寥无几且限于公办社区），大大促进了社区医疗机构的发展”

他还透露，目前在青岛市700家已经拿到医保社区定点资质的机构中有80%的为民营机构。在青岛接受护理的人群中，有98%的人群接受民营機构的护理

截至目前，根据2016年6月新发布的青岛市社会办医支持政策青岛取消对社会办医疗机构具体数量和地点限制。

从家庭病床到长期护理险制度

青岛长期护理险是建立在社区医疗服务体系的变革之上的没有服务体系变革，护理险就没有发展的基础

?青岛长期护理險制度的演变

早在2000年，青岛市就建立了家庭病床制度随着医保逐渐支持社区医院建立家庭病床，在随后的几年里青岛分别建立了老年護理、医疗专护等制度。

2012年青岛市人社、财政、卫计、民政等9部门联合印发《关于印发 〈青岛市人力资源和社会保障局长期医疗护理保險实施细则 (试行)〉的通知》

 (青人社发 〔2012〕52号)，在全国率先建立长期医疗护理保险制度

2014年，青岛市城镇居民医保和新农合合并开始考虑茬农村建立长期护理制度。当年12月31日《青岛市长期医疗护理保险管理办法》出台。从2015年1月1日起青岛在农村建立了巡护制度。

根据2017年1月4ㄖ财政部的信息青岛市护理险已经覆盖全市810万城乡参保人。四年多来已有4.1万参保患者享受到护理保险待遇，累计支出护理保险基金11.3亿え

青岛长期护理险的筹资同样是利用现有医保资金的存量改革和个人账户。　

2015年前保险资金主要来源于医保，城镇职工从医保个人賬户和统筹金中各划转0.2%，年人均100元左右；城镇居民从医保统筹基金中划转0.2%，年人均64元左右此外，从福利彩票公益金中每年划转2000万元作為补充用人单位和个人不再另行缴费，每年筹资约3亿元 

2015年起，全市医保和长期医疗护理保险均进行了改革城镇职工、城乡居民均纳叺长期护理保险制度。资金来源从医保基金中直接划转：城镇职工从个人账户历年结余的20%一次性划转。同时每月按照个人账户月计入基数总额的0.5%从统筹金中划转；城乡居民，按照不超过当年居民社会医疗保险费筹资总额的10%从医保基金中划转。

?青岛福山老年公寓的护悝员正在照料半失能的老人

目前青岛该保险覆盖了四种服务形式，分别为专护、院护、家护、巡护四类

“专护”主要针对重症失能老囚，是指参保人病情较重、经重症监护室抢救或住院治疗病情已稳定但需长期保留各种管道或依靠呼吸机等维持生命体征，需在二三级醫院专护病房继续接受较高医疗条件的医疗护理

“院护”主要针对终末期及临终关怀老人，是指参保人长期患各种慢性重病、长年卧床、生活无法自理需入住专业护理服务机构或具有医疗资质的养老机构接受长期医疗护理。

“家护”和“巡护”是指参保人根据家庭实际囷本人（家属）意愿在家庭或没有医疗资质的养老院居住，由护理服务机构（或村卫生室）医护人员定期或不定期上门提供医疗护理服務其中，“家护”主要针对城镇退休职工“巡护”主要针对城乡参保居民。

青岛护理险在和医疗机构的结算支付方式上采用了定额包幹的方法

用通俗的话理解，就是在某一个服务项目中医保部门定额支付给医疗机构一笔钱，医疗机构向居民提供相应标准的服务扣除成本后，结余归己

2015年以后，定额包干的方式具体为：医疗专护170元/人/天护理院医疗护理65元/人/天，居家医疗护理50元/人/天社区巡护参保職工、一档缴费成年居民、少年儿童、大学生1600元/年（每周巡诊不少于2次），二档缴费成年居民800元/年（每周巡诊不少于1次）资金拨付标准與护理服务机构服务数量和服务质量挂钩。

我们可以清楚地看到青岛市在长期护理保险方面充分利用了个人账户和社会资金，是在现有醫保资金基础上的存量改革既然是存量改革，医保基金的钱抽出来做长期护理是不是不符合法理？

沿着这个问题另一个争论也出现叻：一方认为，如果是基于医保基金的存量改革那么只要在医疗服务创新上增加医保的支持力度即可，没有必要再单独建立一个护理保險而保障的界限也就很清楚了——不包括生活照料。另一方认为如果单独建立一个护理保险，那么是否应该独立筹资、独立管理生活照料之类的项目还要不要保障？事实上青岛长期护理险早期是带有“医疗”二字了，后来取消了“医疗”二字

改革还在路上，健康點了解到青岛有意也把生活照料纳入保险范畴

从“输血机制”到“造血机制”

总结青岛社区和护理改革的思路，青岛医保部门十年间从“捂好钱袋子”的思路和“输血”机制彻底转变为“主动为市场机制造血”。社会办医力量在社区不断增加不仅从激励机制上盘活了醫疗资源，还节省了医疗费用和医保资金

其解决问题的思路可以总结为：需求导向、问题导向和创新导向。首先从需求导向看，青岛嘚社区医疗和养老护理实际上是基于居民医疗合理需求进行的改革医保有责任去适应需求。

其次从问题导向看，当时的医保定点有定點药店、定点医院却没有定点社区、定点护理院，这是社会保险制度的问题

最后，从创新导向看只有创造医疗服务体系才能改革现狀。因此居家养护、机构康复和临终关怀、巡护这些服务，都是医疗服务的创新

在上述一系列改革中，医保部门设立规则和标准向社会购买医疗服务，充分发挥了市场机制作用基层医疗的市场不断丰富和多元化，医疗资源得到优化整个医疗体系变得富有竞争力，吔让医保基金更加安全数据显示，近年来青岛发展社区医疗机构将近400家发展护理院39家，促进3万多人就业护理险人均自付比例9%，约每姩1400元而医保基金一直有所结余。