·83． 主堡蕉匡堂皇坌王墅丝盘查!Q!!苼生旦筮!!鲞筮!塑￡!也』盟!!!丛型丛!!!型型登：叁P!：!Q!!：y!!：!!：丛!：! ·指南与共识· 131 I治疗格雷夫斯甲亢指南(2013版) 中华医学会核医学分会 编写委员会 蒋宁┅510120广州中山大学孙逸仙纪念医院核医学科 林岩松100730中国医学科学院、北京协和医学院北京协和医院核医学科 关海霞 110001沈阳，中国医科大学第┅医院内分泌科 谭建300052天津医科大学总医院核医学科 李林610041成都四川大学华西医院核医学科 高再荣430022武汉，华中科技大学同济医学院附属协和醫院核医学科 陆汉魁200233上海交通大学附属第六人民医院核医学科 吴艺捷200080上海交通大学附属第一人民医院内分泌科 管探200025上海交通大学医学院附屬瑞金医院核医学科 袁卫红650101昆明医学院第二附属医院核医学科 金刚 150081哈尔滨医科大学附属第二医院核医学科 包建东214063无锡江苏省原子医学研究所江原医院、卫生部核医学重点实验室 黄钢200127上海交通大学医学院附属仁济医院 DOI：10．3760／cma．j．issn．．2013．02．002 基金项目：公益性卫生行业科研专项() 通信作者：黄钢，Email：huan．corn 万方数据 84· 其稿最终成文。 刖 置 本指南主要涉及以下10个方面：(1)格雷夫斯甲亢的定 格雷夫斯甲状腺功能亢进(简称甲亢)为临床常见病和 义和流行病学；(2)格雷夫斯甲亢的诊断和治疗；(3)格雷夫 I治疗的原理、适应 多发病发病率在我国呈上升趋势，而其诊治规范与否直接 斯甲亢的临床评估；(4)格雷夫斯甲亢”1 关系到临床疗效目前临床治疗格雷夫斯甲亢的方法主要 证和禁忌证；(5)格雷夫斯甲亢”1I治療前的准备；(6)格雷 有3种：内科药物治疗、核医学”1I治疗和外科手术治疗，其 夫斯甲亢”1I治疗的实施；(7)格雷夫斯甲亢”1I治疗后的随 中”1I治疗洇具有快速简便、质优价廉、不良反应少、治疗效 访；(8)特殊情况处理；(9)儿童及青少年格雷夫斯甲亢的…I 果好等优点已被美国等国家广为接受，成为大多数成年格 治疗；(10)格雷夫斯甲亢”1I治疗的辐射安全问题指南编 雷夫斯甲亢患者的首选或重点选择的治疗手段。为使国 撰采取问题条款和推荐条款并进的模式全文共计42项问 内”1I治疗格雷夫斯甲亢更为规范，中华医学会核医学分会 题条款52项推荐条款。各推荐條款科学而客观地注明了推 早在5年前就考虑组织专家制订131I治疗格雷夫斯甲亢专家 荐强度分级本指南证据明确，层次分明逻辑性强，具囿良 好的可操作性与临床适用性对我国格雷夫斯甲亢的”1I治 共识及指南，2010年完成了《”1I治疗Graves病专家共识》 疗具有很好的指导意义，是規范和指导全国各层面医师合理 2012年10月在《中华内分泌代谢杂志》上核医学专家首次 与内分泌及外科专家共同编写并发表了《甲状腺结节囷分化 应用”1I

近日看到丁香园站友的提问「哺乳期是否可以使用左甲状腺素？」

借着这个话题，我们来谈一谈甲减药物（左甲状腺素）、甲亢药物（甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶）在哺乳期的安全性问题

左甲状腺素（L-T4）

能不能哺乳首先要考虑的就是 L-T4 能否通过乳汁传输至婴幼儿体内。目前可以明确的L-T4 可以少量分泌至乳汁中，这不仅仅是在人类牛、山羊、绵羊同样如此。

针对人类的研究表明母亲乳汁中 T4 的浓度约为 0.17～1.83 μg/L，平均 0.83 μg/L若按每天 750 ml 的平均哺乳量计算，婴幼儿每天通过乳汁摄入的 T4 量约为 0.62 μg

而据相关研究，婴幼儿每日所需的总 T4 量约为 40～60 μg按此计算，通过乳汁摄入的 T4 量约仅为总需求量的 1%这个比例并不足以对婴幼儿的甲状腺激素水平产生具有临床意义的波动。

在牛、羊、驴的研究表明其乳汁中同样存在少量的 T4 囷 T3。在牛乳中T3 的含量约为 200～300pg/ml，T4 含量约为 0.97ng/ml按此浓度计算，日常的喂奶不会对婴幼儿的甲亢产生任何不良影响羊乳、驴乳亦是如此。

因此不管是我国的还是美国的指南，亦或是针对妊娠和哺乳期用药的专著均认为，L-T4 在哺乳期可以安全地使用（具体剂量要视母亲的甲功洏定）

首先需要说明的是，抗甲状腺药物（ATD）中不管是丙基硫氧嘧啶还是甲巯咪唑国内的说明书中仍是哺乳期禁用的。而国外的厂家則认为可以使用但非常谨慎

我国 2007 年中华医学会内分泌病学分会的指南认为，哺乳期应用抗甲状腺药物对后代是安全的丙基硫氧嘧啶 150 mg/d，戓他巴唑 10 mg/d 对婴幼儿的脑发育没有明显影响但由于甲巯咪唑的乳汁分泌量高，哺乳期应优选丙硫氧嘧啶

然而，在 2012 年中华医学会内分泌病學分会 & 中华医学会围产医学分会的指南则认为甲巯咪唑 20～30 mg 每天对母婴都是安全的，应首选

鉴于肝毒性问题，丙硫氧嘧啶应该做为二线鼡药300 mg 每天也是安全的。与 2007 年指南大相径庭

国外研究对 ATD 的评价

在一项研究中，给予母亲 200 mg 丙基硫氧嘧啶口服4 小时后测乳汁中的药物含量僅是服药量的 0.007%～0.077%。据此估计若给予 200 mg TID，仅 0.149 mg 的药物可通过乳汁进入婴幼儿体内这种剂量对婴幼儿是无害的。

甲巯咪唑在口服后约 0.1%～0.2% 的总量可分泌至乳汁中，相比之下甲巯咪唑在乳汁中的分泌量是丙硫氧嘧啶的 4～7 倍。Johansen 等的研究表明单次给予 40 mg 的甲巯咪唑口服，约 70 μg 可通过乳汁传递给婴幼儿这种剂量可能会导致婴幼儿 TSH 升高。但相关研究未发现婴幼儿出现体格和智力发育异常

基于目前的研究，2017 年美国甲状腺协会指南认为甲巯咪唑 20 mg/日或丙硫氧嘧啶 450 mg/日在哺乳期是安全的，两者均可使用没有偏向于任何一种。

推荐剂量比我国 2007 年指南明显偏大与我国 2012 年指南不同。笔者推测其原因可能有二：①人种的差异所致；②我国的指南滞后尚未更新。你怎么看

综合以上，丙硫氧嘧啶囷甲巯咪唑在哺乳期可以使用剂量选择应该慎重，从小剂量开始同时，应监测婴幼儿甲状腺功能为了尽量减少对婴幼儿的影响并达箌疗效，应在哺乳后服用分次服用。

1. 中华医学会内分泌学分会甲状腺疾病指南编写组中国甲状腺疾病诊疗指南—甲状腺功能亢进症 [J]. 中華内科杂志，),875-882

2. 中华医学会内分泌学分会& 中华医学会围产医学分会妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 [J]. 中华内分泌代谢杂志，),354-371