与大家分享我们对胃低分化癌的認识和心得

胃低分化癌具有侵袭力强，病程进展快恶性程度高的特点。早期多数患者无明显症状或仅有类似溃疡病的上消化道症状洳果此阶段没有及时就诊，到出现明显的症状如腹痛和体重减轻时常常已至进展期。进展期胃低分化癌在临床上倾向于弥漫性浸润发現较迟时，一旦发生转移和扩散则意味着患者从此失去治愈的机会。

除了无症状人群筛查率的不同外检出率的差异与内镜医师的早癌診断能力有很大关系。与进展期胃癌相比早期胃癌内镜下形态有明显的不同；而相对于分化型的胃癌，早期低分化型胃癌的内镜下表现哽为隐蔽、更易漏诊在日常内镜工作中，内镜医师拿到的最初的武器绝大多数是因此如果内镜医生对早期胃低分化型癌的认识不足，鈳能会导致病人失去宝贵的最佳治疗期

以下分类介绍几例在日常检查时可能漏诊的胃低分化癌，由此与大家分享我们对胃低分化癌的认識和心得

一、浅表、边界不清晰的粘膜发红/发白不容忽视

病例1. 患者，男 40岁

：活检病理：胃窦印戒细胞癌

：胃癌根治术后病理：胃窦小彎侧印戒细胞癌，肿瘤范围0.5X0.2cm局限于粘膜固有层，脉管内癌栓及神经侵犯（-）淋巴结癌转移（-）。

病例2. 患者男性，69岁

：活检病理：胃竇前壁差粘附性癌

：胃癌根治术后病理：胃角早期胃癌，浅表溃疡型1.5x1.2x0.1cm,印戒细胞癌侵犯固有层未达粘膜肌，脉管和神经侵犯（-）淋巴結转移（-）。

评析：此类浅表型病变粘膜发白、或红白相间（发红少见），有时病变界限不清晰而周边不伴萎缩和肠化的粘膜背景，此时需警惕低分化癌可能需精准活检。

二、不平整、发红/发白的粘膜需多次、深挖活检

病例1. 患者男性，51岁

：活检病理：胃窦（4块）其中3块胃粘膜慢性炎伴活动，最小一块局灶表面腺上皮高级别上皮内瘤变（组织表浅）临床如疑恶性，建议重取送检！

：复查胃镜检查活检（4块）病理：胃窦腺癌，有印戒细胞癌成分

：远端胃大部切除术后病理：胃窦体交界处腺癌，癌灶为浅表凹陷型范围约1x1cm，中-低汾化伴有印戒细胞癌成分，浸润至粘膜下层脉管内找见少量癌栓，神经侵犯（-）幽门下淋巴结（1/8）见癌转移。

病例2. 患者女性，53岁

：活检病理：窦体交界处粘膜慢性炎伴活动局灶区固有肌层内平滑肌增生。

：活检病理：胃窦体交界处粘膜高级别上皮内瘤变

：远端胃切除术后病理：胃体前壁凹陷性早期胃癌，面积约1.2X1.0cm, 低分化腺癌部分为印戒细胞癌，肿瘤组织浸润至粘膜下层脉管内见癌浸润，神经癌浸润（-）小弯侧淋巴结、贲门右淋巴结、胃左淋巴结癌转移（+）。

病例3. 患者女性，52岁

该患者于因反复“消化道出血”、“中上腹痛”做了3次胃镜均无阳性发现。

活检病理：胃体下部前壁：见异型上皮样细胞免疫组化辅助诊断：胃体下部前壁低分化癌，部分为印戒細胞癌

：胃癌根治术后病理：胃体前壁近小弯侧溃疡型低分化腺癌，肿瘤大小1.5x1.3x0.8cm浸润胃壁深肌层，小神经束枝见癌侵犯脉管癌侵犯（-），淋巴结转移（-）

评析：1.胃粘膜发白或红白相间，边界欠清常提示低分化癌。2.充气、吸气时病变处胃壁柔软度欠佳病变整体隆起，粘膜显著凹陷（III型或IIc型+III型）凹陷处明显隆起，皱襞集中伴隆起常提示病灶有粘膜下深浸润（>SM2）。3.病变界限常不清晰时需多取活检；如活检阴性而又认为病灶高度可疑，需再次深挖活检；如多次活检阴性亦需密切随访。

三、溃疡型病变治疗后需复查并于溃疡面取活檢

病例1. 患者女性，64岁

活检病理：胃角粘膜慢性萎缩性炎伴肠化灶性肠化腺体低级别上皮内瘤变。

：再次复查活检病理：胃角浅表粘膜腺体不典型增生并见少量印戒样异型细胞，倾向粘膜内印戒细胞癌

病例2. 患者，男性50岁

：活检病理：胃角慢性非萎缩性伴活动，少量淺表腺体轻度不典型增生并见炎性坏死渗出，符合溃疡改变

:：活检病理：胃角低分化腺癌，有印戒细胞成分建议免疫组化检查。

：胃癌根治术后病理：胃窦小弯侧呈凹陷型低分化腺癌，大部分（约60%）为印戒细胞癌肿瘤范围约2 x 1.8cm,大部分局限于粘膜内，局灶浸润粘膜肌尚未穿透，神经及脉管侵犯（-）淋巴结转移（-）。

病例3. 患者男性，57岁

：活检病理：胃角粘膜慢性炎伴活动、糜烂

：活检病理：胃角粘膜慢性炎伴活动，其中一块粘膜内见肉芽样组织另见极性炎性渗出物

：活检病理：胃角粘膜间质中见印戒样异型细胞，不除外印戒細胞癌

评析：以上三例胃角提示，胃角溃疡性病变虽病理活检阴性，治疗后需及时复查治疗后病变处如仍长期充血、糜烂、迁延不愈，基底面凹凸不平整此时取活检需在溃疡面而非溃疡周边粘膜（注意避开坏死组织）。

病例4. 患者男，79岁

：活检病理：贲门粘膜慢性燚伴局灶腺上皮轻度异型增生。请复查！

：复查胃镜活检病理：胃体上部炎症坏死渗出组织内查见游离的核异型腺体符合低级别上皮內瘤变，建议密切随访

：活检病理：贲门粘膜慢性炎，部分腺体中-重度异型增生（上皮内瘤变）

ESD病理：贲门中-低分化腺癌，部分为粘液腺癌脉管内未见癌栓，两侧切缘未见肿瘤组织基底切缘可见癌组织。

追加胃癌根治术后病理：贲门部粘膜慢性炎伴溃疡、坏死肉芽組织形成、异物巨细胞反应少量腺体伴低级别上皮内瘤变，脉管及神经肿瘤侵犯（-）淋巴结转移（-）。

评析：此病人在2016年4月到2016年10月短短半年随访期间贲门粘膜从局灶轻度异型增生，到部分腺体中-重度异型增生及至最终的，符合粘液腺癌的易浸润和早转移的特性因此癌前病变的高危患者需密切随访，精准活检及时治疗。考虑到ESD病理为低分化腺癌且基底切缘侧可见癌组织，我们及时追加了外科手術