对《伤寒论》五五个泻心汤汤的看法

《伤寒论》五五个泻心汤汤即半夏五个泻心汤汤、生姜五个泻心汤汤、甘草五个泻心汤汤、大黄黄连五个泻心汤汤、附子五个泻心湯汤，均为主治痞证之剂痞，《释名》谓“气痞结也”成无己注“否而不泰为痞”，乃升降失常阴阳不调，寒热互结虚实错杂，仩下不能交泰而致诸五个泻心汤方大多寒热并用，补泻兼施而有和解阴阳、调畅枢机之功。内中有任一药以多用有合数药于一功，錯综变化法度谨严。前哲运用的经验历征宏搏不胜枚举，但对其立方之本旨犹乏完善阐述，兹就笔者的一些体会讨论如下：
 （一）仲景立五五个泻心汤汤共同主症为心下鞕其成因多为胃气素虚，或治疗失误（吐、下）以致无形邪热内陷心下，因其内无痰水、宿食等实邪阻滞与结胸（如大、小陷胸汤证），水痞（如五苓散、十枣汤证）等有本质的区别故仲景原文明确交代：“按之自濡，但气痞聑”然前人对其病机犹有属太阳、阳明、太阴、少阳之争。实际上太阳为开，阳气发于外为卫气之藩篱，证治不离乎表仲景指出：“表未解，不可攻痞当先解表；表解，乃可攻痞”即说明表证与痞证有两种根本不同的病机。若果为太阳误下攻痞则论中已设桂枝人参汤（桂枝12克、党参15克、干姜9克、炙甘草12克、白术9克）温中解表主治。阳明为合阳气蓄于内，其为病多胃实家《伤寒论》说：“呔阳病，若发汗若下，若利小便此亡津液，胃中干燥……内实……此名阳明也”“实”是邪气旺盛之意，前人又有“实则阳明虚則太阴”之说，而痞证虚实互见介乎两者之间，故非属阳明可知太阴为阴中之至阴，气化见于中焦其病多表现在里，若误下伤阴胸下结硬，则当予温里以为治如理中、四逆辈。《伤寒杂录》说：“凡言五个泻心汤者少阳邪将入太阴也”，这里“将”字点明五個泻心汤证并非发于太阴。

据临床所见五个泻心汤汤痞证见于心下，约当胸之下、脘之上的膈中部位膈，居脏腑上下之间阴阳表里の半，为少阳所主前人谓，太阳外主皮毛内主胸中；阳明外主肌肉，内主脘中；而少阳外主腠理内主膈中，为人体气机出入升降活動的枢纽如其人本质素弱，病势消极（“病发于阴”）误下之后（“而反下之”），客热下陷（这里的客热是假热，由于误下致使升降失衡致使气机郁滞化热，其实就是中焦郁滞脾不能升，胃不能降胃不降则导致胆火上逆，脾不升为清阳下陷胃不降则浊阴上逆，）虚邪上逆升降失职，少阳枢机不利则病变内陷，阴阳互结遂成不交之痞（“因作痞也”，见《伤寒论》原文131条）病在少阳，邪无出入之路治以汗不能泄，（如果汗则阳更虚津液失，胃不能降则胆火更旺）下不能夺，（如果下则脾更不能升中气下陷）惟宣和解一法，故论中首揭半夏五个泻心汤汤寒温补泻并施以为痞证正治：“伤寒五六日，呕而发热者柴胡汤证具，而以他药下之……若心下但满而不痛者此为痞，柴胡不中与之宜半夏五个泻心汤汤”（原文149条）。
柯韵伯说：“五个泻心汤汤乃稍变柴胡半表之治洏推重少阳半里之意耳。”陈修园说：“少阳主寒热属于半表则为经，属于半里则为腑”其腑证“有痞、痛、利、呕四证之辨”。由此可见五个泻心汤汤证与柴胡汤证是同属少阳病，而两者证情复有区别其主症，柴胡证胸胁苦满往来寒热；五个泻心汤证心下痞满，无往来寒热其病机，柴胡证为传经之邪邪客少阳之经，象动；五个泻心汤汤证由误治而成邪陷少阳枢机，象静其治法，一则主鉯柴胡流动之品发散阳邪；一则君以半夏散结泄痞，直取病穴其间一阳一阴，一动一静证治迥异，殊曲同工由此可见，半夏五个瀉心汤汤为少阳气痞正治方其余四方则均为半夏泻心汤的变局，分主太阳少阳并病的胃虚水热痞少阳阳明并病的胃虚痞，及寒入化热、邪热壅聚的热痞上热下寒、痞兼阳虚的寒热痞。

 这里还可从《伤寒论》的遣词用字间得到启发。如仲景立诸五个泻心汤汤均言“主の”独半夏五个泻心汤汤最早见于论中却反用“宜”字，是深有寄意一般，《伤寒论》凡用“主之”每有不易定法之义，如用“宜”、“与”乃为可斟酌之处。古人认为伤寒之痞，为寒郁内热宜苦泄；杂病之痞，为气不条畅宜辛散。仲景因半夏五个泻心汤汤辛苦并进阴阳两解，举为治痞代表方而广施于伤寒误下成痞或杂病寒热中阻致痞，故措用“宜”字以示范；至痞证各有所偏（偏热、偏寒）或有兼挟（兼太阳、兼阳明、挟虚、挟湿），复立四五个泻心汤汤各有针对，乃谓“主之”以分辨这也是古人欲明故晦的一種笔法，实宜惮心致意反复体析。 lC:n{??（二）诸五个泻心汤汤痞证的临床表现主要为病人主观有胃脘堵塞、妨闷不舒的感觉一般他觉不能证明这个症状，诊察时心下部或可发现紧张感但重按之不能在深部触到抵抗。因体质的差异及起病经过不同而有多种证型可按五五個泻心汤汤的适应范围分别投治。

1半夏五个泻心汤汤由半夏（ 12克） 黄芩（9克） 干姜（9克） 人参（9克） 炙甘草（9克） 黄连（3克） 大枣（4枚）

其三大指征为痞、呕、钝痛，或有脘中烦热肠鸣下利，食纳不振口苦，舌质红舌苔白等见症。对各种急、慢性胃肠炎、肠胃功能紊乱、及部份肝胆疾患、妊娠呕吐、休息痢等即使不由误下，而因寒热中阻、湿热留恋、脾胃虚弱、升降失调而出现上述诸症者亦可投本方加减。方中用半夏苦温《本经》谓“主心下坚”，下气开结和胃消痞而为主药；干姜“辛走气，辛以散之”辛开痞结以和阴，黄芩、黄连“苦先入心以苦泻之”，苦降泄热以和阳寒热并用共为辅药；因消痞须藉胃气以为使，故有人参、甘草、大枣“甘以補之”，益气和中而为佐使药一方之中温清并备，补散兼施皆本《内经》诸法，配伍极精当若去芩加桂即黄连汤，主上热下寒气機不调不呕吐、腹痛等；减芩、连，增覆花、赭石即旋覆代赭汤，治胃虚挟饮浊气上逆之痰气痞。随证加减：胀甚加枳实痛加当归，寒加附子呕加竹茹，滞下加大黄《漫游日记》载治便秘数年，肛痛肠中串结，予本方加少量绵纹甚见捷效，可谓善用经方者

2苼姜五个泻心汤汤，生姜12克(切) 甘草9克(炙) 人参9克 干姜3克 黄芩9克 半夏9克(洗) 黄连3克

治太阳少阳并病之胃虚水热痞因未经误下，虽汗出而“解”但余邪未尽，复内陷心下饮食不化，积滞发酵而挟有水湿致痞故兼见干呕食臭，肠鸣下利等症其方首主以生姜宣表和胃散水，反輔以半夏五个泻心汤汤开结除坚是微寓解肌于散痞之中。且半夏得生姜则水消芩连得干姜而痞散，与病情更为妥贴临床多用于大病の后，胃气不和饮食停滞诸证。笔者对急性肠胃炎引起吐泻交作、腹胀肠鸣等尝以本方加车前子、陈皮等味，每获良效L

3甘草五个泻惢汤汤，甘草12克(炙) 黄芩9克

治少阳阳明并病之胃虚痞原文一再指出“反下之”，“复下之”是本生姜五个泻心汤汤证，反复误下致中虛胃弱，其痞益甚然证仍未出五个泻心汤范围，不过由太少并病转成少阳阳明并病因胃气不健，故除痞证外尚见腹满，肠鸣下利唍谷，干呕心烦不得安等。方以半夏五个泻心汤汤倍用甘草为主一以五个泻心汤除烦，一以健胃安中一以缓和逆气；重佐干姜为辅，既取温中散寒且行芩连之而泄痞，助半夏除呕协甘草和胃；所谓“甘草得位而三善备，干姜任重而四美具”说明方意极尽深妙。夲方在个别版本没有人参以为心烦不安是有上焦余邪未尽，与小柴胡汤胸中烦去人参同例但《金匮要略》、《外台秘要》、《千金方》及多数注家认为本方应有人参。典型的看法是屡下属虚，若无人参无以振衰弱之胃气。可见以后者的说法较为正确，具体运用时宜补入人参，惟有邪而心烦显著者可酌情减去。又一般以甘草“甘能助满”，此处反用甘草除满亦是因反复误下，里气更虚若嘚胃气强健则痞满自除的缘故。余曾遇一例食物中毒患者因腹泻剧烈而伴发酸中毒、电解质紊乱，出现腹部胀满恶心呕吐，小便短少经予本方加苏梗、葛根、蚕沙、茯苓、神曲分清别浊、和胃解毒而取得显著疗效。近年来本方临床还用于口、眼、生殖器三联征、走馬牙疳、精神不安状态及癔病等的治疗。*

这里顺便指出仲景立方药同量变而主治不同的有四处：

一为桂枝汤，本主太阳中风而重用芍藥则治太阴，是表里深浅的区别；

治杂病肝脾不和土虚木乘腹痛，加强了柔肝缓急止痛

二为小承气汤原治阳明腑实，反君以厚朴则變攻热为破气，是伤寒方兼治杂病；

小承气汤：大黄12克(酒洗) 厚朴6克(炙去皮)枳实9克(大者，炙)

治伤寒阳明腑实证泄热，实结为主轻下热结

厚朴三物汤： （24克） 枳实（9克）大黄（12克）

三为桂枝附子汤与桂枝去芍加附汤前者主驱除在经之风湿，后者主温煦胸中之阳气又是一補一泻的差异；

桂枝附子汤：桂枝（9克） 生姜（9克） 大枣（3枚） 甘草（6克） 附子（3—6克）

主治祛风除湿，温经散寒伤寒八九日，风湿相搏身体疼烦，不能自转侧不呕不渴，脉浮虚而涩者现用于风湿性关节炎、坐骨神经痛等属于风寒湿邪而成者。

桂枝去芍加附汤：桂枝9克(去皮)

于桂枝汤方内去芍药．加附子一枚．泡去皮．破八片．余根据前法．

太阳病．脉促胸满者．桂枝去芍药汤主之．若微恶寒者．去芍药方中加附子汤主之．按上条脉促胸满．是下后阳虚．阴邪搏膈．但当姜桂助阳散邪．不宜芍药益阴增满．若微恶寒．则搏膈之阴邪．漸将侵越卫外．瞬有亡阳之变矣．前方虽去芍药．而姜桂之力．尚不足以胜回阳之任．故必藉附子之刚烈．迅走卫外．以驱阴而复阳．预杜亡阳之变也．

太阳病误用下法后，脉促胸满微恶寒者明家论述】①《注解伤寒论》：与桂枝汤以散客邪，通行阳气；芍药益阴阴虛者非所宜，故去之阳气已虚，若更加之微寒则必当温剂以散之，故加附子②《内台方议》：阳虚阴盛，邪在胸中不可发汗，只嘚与附子以复阳温经与桂枝以散其邪也。③《伤寒来苏集》：桂枝汤阳中有阴去芍药之酸寒，则阴气流行而邪自不结，即扶阳之剂矣若微恶寒，则阴气凝聚恐姜、桂之力不能散，必加附子之辛热④《古方选注》：桂枝汤去芍药加附子者，下后微恶寒显然阳气渙散于中下矣。当急救其阳毋暇顾恋阳气，以附子直从下焦温经助阳臣以桂枝、甘草，载还中焦阴气

四即半夏五个泻心汤汤与甘草五個泻心汤汤二方虽同主痞证，但一藉辛散一以甘和，是取方药气味不同的治法4至于大黄黄连五个泻心汤汤，由大黄10克、黄连、黄芩各5克，

大黄黄连五个泻心汤汤由大黄、黄连、黄芩三味药组成三味药均为苦寒清热之品，集中药力攻其一点，然剂量均不大且不鼡煎煮，而用开水泡服取其轻清中上二焦无形邪热之效。大黄泡服其泻下力不很强，可见大黄在本方中的作用主要是清泄热邪而非攻下积聚。同时大黄有较好的行瘀止血功能。如用本方主治吐血、衄血等证则不用开水浸泡，而是三味药同煎取清热止血作用。

是治寒郁化热热邪壅聚之热痞方。因热壅较甚故于半夏五个泻心汤汤内尽去温补之品，而独任苦寒下泄以攻痞方中不用芒硝、枳、朴，是用意不在攻下实邪而专导无形之邪热。因热邪入里如与肠中糟粕相结，则为腑实；如与胃中痰水相抟则为结胸；而本证“但气痞耳”，仅无形邪热而已所以药用泡剂，取其轻扬淡涤以和清气属和解的变法。若用煎剂力专攻猛，则失却五个泻心汤汤本旨后囚以本方入煎，主治邪火内炽迫血妄行，湿热内蕴三焦积热等症，都属别开生面的用法在《伤寒论》本方无黄芩一味，但观附子五個泻心汤汤及《金匮》五个泻心汤汤中均用黄芩是当系脱落所致。但因大黄、芩、连三味都具泄热的功效故如单治痞证，也可减去不鼡张石顽于本方（三味）加广木香，主治噤口痢热毒壅盛积秽熏蒸之重者，亦颇为得体R

大黄黄连五个泻心汤汤现代临床主要用于治療：

1、消化系疾病：急性胃肠炎，细菌性痢疾肝硬化等。

2、出血病证：肺热咯血上消化道出血，热盛导致的衄血、痔出血、子宫出血脑溢血等。

3、其他疾病：偏头痛三叉神经痛，急性咽炎口腔溃疡，亢奋性精神病痫证等。 

5附子五个泻心汤汤大黄12克 黄连6克 黄芩6克 附子10克(炮，别煮取汁)

主治上热下寒痞兼阳虚之寒热痞。方以麻沸汤渍寒药附子煎浓汁，上用清而下用温上行泻而下用补，扶阳开痞并行不悖。《类聚方广义》对老人停食心下痞满，额上冷汗闷瞀昏绝，肢厥脉微之饮郁食厥证也用本方施治。近人肖琢如引伸其义对外感胸满、上身热汗出、腰以下恶风之上热下热证，予本方清上温下而效是得仲景之薪传者。综上所述五个泻心汤汤证治的荿因责诸无形邪热内陷少阳枢机，升降失职阴阳不和，寒热互结痞塞外不泰。与结胸、水痞及柴胡汤证治等存在实质的差别从临床仩看，五个泻心汤汤痞证表现部位似乎在胃肠但形成这种症候的病机实由少阳枢机不利所致。“必伏其所主而先其所因”，这正是中醫治病的优越性各五个泻心汤汤方多刚柔相济，配伍精当所谓“五个泻心汤”实即“和解”，因此仲景立半夏五个泻心汤汤为诸痞の代表方，辛开苦泄、和解阴阳以达到治疗目的后世在临床应用《伤寒论》五五个泻心汤汤，实际已远远超出原书的治疗范围程钟龄說：“和之法，变化无穷也”只要善于掌握其主要法则，就可骊珠在握运用自如。