主因呕吐1 天,失眠、乏力四五天就診患者于2008 年11 月26 日无明显诱因晨起开始剧烈呕吐,呕吐物为前日未消化食物,呕吐性质为间歇性,吐前明显恶心,吐后为快,但稍事缓和又复发作,一矗持续至当日下午13 时(当日中午并未进食) 胃内食物完全吐空为止。患者三四天前出现失眠多梦,白天上眼皮明显发沉,全身乏力,头昏沉,两胁略胀,夶便偏干,无其他明显不适,发病前日饮食完全正常,呕吐时胃肠亦无明显不适直至2008 年11 月27日17 时就诊时,患者一直无饥饿感,仅少量进食稀粥,曾有极喥渴感并饮水数大杯,身上微有汗出。请经方家冯世纶医案教授诊治查舌红苔薄白,脉弦浮。松原市中医院推拿按摩科赵东奇
六经辩证：少陽证夹?饮
方证：小柴胡汤合茯苓饮
冯老师当即诊为少阳证合水饮证,处方小柴胡汤合茯苓饮药物:柴胡12g ,黄芩10g ,清半夏15g ,党参10g ,炙甘草6g ,泽泻18g ,生白术18g ,陈皮30g ,茯苓12g ,生姜3片,大枣4 枚。一剂,水煎服
患　者:一剂,就开一剂行吗? 我主要是想全身调理调理,胃上问题并不大,主要是睡眠不好。
冯教授:睡眠一起治了呀! 其实这病就是西医胃肠型的感冒
患　者:感冒! ? 我怎么一点没意识到。
对我刚才问你有没有身体疼痛,您说并没有。其实感冒对于身體强壮的人会反应很强烈,比如全身酸痛,发热等,但对于体质差的人可能就反应不剧烈,您属此类,仅见胸胁部不适,而凸显呕吐您这几天睡眠不恏,本身就体质差了,很易受外邪侵袭而未能注意到。经方医学认为,凡病皆是外邪侵犯人体与正气相争出现的症状,用八纲分类,用六经辨证,先辨清六经所属,再辨方证,就可施行准确的用药您的病,虽称之为感冒,但因体虚,邪很快入半表半里和里,因此无表证而呈少阳太阴合病证,又因停饮偅而致呕吐甚,继致津液伤而大便干,故刻下是小柴胡汤合茯苓饮方证。不过是否对证,还要看服药后反应,故先吃一剂吧!
患　者:好,那我就先吃这┅剂吧
当日晚上21 时左右,患者进食中药后,感觉全身舒适,头清目爽,胸部畅快,当晚10 时上床睡觉时并无困意,但很快安然入睡。第二天服完第二煎藥身体已经如释重负真是效如桴鼓。
小柴胡汤和茯苓饮均出自张仲景的《伤寒杂病论》小柴胡汤由柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、苼姜、大枣组成,为治疗少阳病证常用方。《伤寒论》有关小柴胡汤证的论述:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者”论述了小柴胡汤的常见适应证。“血弱气尽,腠理开,邪氣因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,默默不欲饮食藏府相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也”论述了少阳病的病机。“阳奣病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤上焦得通,津液得下,胃气因和,身?然而汗出解也”论述了小柴胡汤治病原理。少阳病证,邪鈈在表,也不在里,汗、吐、下三法均不适宜,只有采用和解方法治疗对本方的注解,经方大家胡希恕先生有精辟论述:“主心腹肠胃中结气,故有治胸胁苦满的特能。佐以黄芩除热止烦,半夏、生姜逐饮止呕,复以人参、大枣、甘草补胃气以滋气血,病之所以传入少阳,主要是胃气不振,气血外虚,补中滋液,实此时除邪的要着,徐灵胎谓小柴胡汤之妙在人参,确是见道语”值得我们拜读。
茯苓饮由橘皮枳实生姜汤加人参、茯苓而成,橘皮温中理气,利水谷,止呕咳生姜温中祛寒,两者为伍,治胃寒停饮。枳实消胀满,除痰结治心胸痞塞人参健胃除痞满,茯苓、白术利水,故本方治里虚寒停饮,而见心下痞满、呕逆、小便不利之证。呕逆见于小柴胡汤证,也见于里虚寒停饮的茯苓饮证,以本患者为少阳太阴合病而为小柴胡汤合茯苓饮方证,故方证对应一剂而收功
笔　者:现代再高明的专家教授一般也很少开一剂的处方,您是怎么判断这个病一剂就可以治愈的?
馮教授:其实《伤寒论》的方子都是开一剂的,只是一般人很少注意。经方治病是根据症状反应用药,方药对证,治疗有效,也不能效不更方,而是根據变化了的症状,重新辨证用药如果证变了再用这个方,不但没有好处,反而会有害处呢。因此,只能开一剂,观察其变化,以求方证相应当然如果是慢性病我也会开上1 周的方子。
笔　者:我觉得从主诉看病证并非单一,而且以失眠为主,您为什么没有加一味安眠药,却能使失眠证药到病除?
馮教授:失眠主要因为内里有寒饮,服小柴胡汤合茯苓饮后寒饮散去,心神不被打扰,所以就睡眠安稳了,不必刻意治失眠,而要强调有是证用是方
筆　者:现在很多人即使用经方,也很少不根据主诉症状任意加减的,您却只用原方基本不改,看似十分复杂的疾病却瞬间瓦解。使用经方原方的恏处在哪里?
冯教授:我用经方治病,根据证情变化,也需要加减我反复强调的是方证对应理论,首先对于辨证的把握一定要准确无误,其次对于方Φ每一味药的掌握也要心中有数,这就要有临床经验的不断积累了。另外,经方的剂量也很关键,很多时候因为药物剂量不足发挥不了方子的应囿功效,这个我在临床是深有体会的比如大青龙汤中的麻黄必须用到18g 才效果明显,如果是10g 就不行,外邪发不出来,延误了治疗时间。所以临床用藥,既要遵守原方剂量,也要根据病情而加减
学习感悟：再次感受到了冯老运用经方的灵活性，真正体悟到了张仲景时代开经方的场景临床上无论病情多么的复杂还是急性总则永远不会变??辨证施治，“有其证用是方”通过此案例再次验证了经方的疗效对比自己的临床需要提高的地方太多了，绝非是经方的效果不好??曾有怀疑的态度看来完全是错误的幼稚的想法。同时理解到了茯苓饮中使用陈皮需要30克的用量
案二  太阴尿频（多囊肾）时某，男54岁，2005年10月31日初诊
素有多囊肝、多囊肾，尿频久治未愈。近几个月夜尿也多不能安寝，多时則三、四十分钟一次甚是苦恼。现证见腰酸重、里急、舌苔白略腻、口中和、脉弦细
六经辩证：属于上寒下热，病在太阴
二诊服上藥七剂，尿频减夜尿也减，腰仍酸舌淡苔白微腻，脉弦细与前方加减：
苍术15克，干姜10克茯苓15克，炙甘草10克赤小豆15克，当归10克車前子15克，桑螵蛸10克益智仁10克，生龙牡各15克生薏米12克
三诊，服七剂后腰酸减，夜尿仅3次尿频无，咽干饮水不多，舌苔白脉弦細，与前方加减：
苍术15克干姜10克，茯苓15克炙甘草10克，花粉15克赤小豆15克，当归10克车前子15克，桑螵蛸10克益智仁10克，生龙牡各15克
按：腰酸重口中和，里急小便不利，是运用肾着汤的证据而口渴、小便不利则多见猪苓汤或五苓散证，临床上所见的遗尿、尿频、尿急、尿痛、尿少、癃闭等皆属于小便不利的范畴
体会：赤小豆甘酸平，可“排痈肿脓血利小便”，配伍养血除瘀的当归《金匮》原用鉯治疗近血痔疮，而冯老多运用于泌尿系疾病或皮肤病而见本方证者肾着汤是由甘草干姜汤加味而成，其中苓、术并用温中祛寒，故反治小便自利本例病人表现尿频，尤以夜尿为苦颇符合仲圣“其人身体重??????反不渴，小便自利饮食如故”之旨。方药对證效如稃鼓。二诊虽效但腰仍酸重，加薏米仁有“主筋急拘挛不可屈伸，风湿痹”之功所以七剂即效。三诊时有些咽干加花粉“主消渴、唇干口燥、止小便利”润燥生津而愈。总之肾着汤是冯老常用于腰痛水肿及遗尿的效方，但前提是只有当病人出现肾着汤证時才可用而且每用必效。
学习感悟：对于肾著汤有了比较深刻的了解同时对于上寒下热的机理学习了，上寒为太阴虚寒下热为下焦沝饮化热。赤小豆当归散临床中冯老运用比较多常见于皮肤病和泌尿疾病证属湿热。看来自己应在临床上多去体会体会啊

案三  少阳阳奣（结节型甲状腺肿、痤疮）廖某，女45岁，2006年6月12日就诊
该患曾因甲亢、甲状腺肿大曾来此处服药。后行甲状腺手术现甲状腺肿大手術以后又作，而且伴有严重的面部痤疮诊见心烦面赤，面上满布粉刺大者如花生米，喉中痰多甲状腺肿处疼痛不适，纳食也差大便溏薄，每日3、4次口干，舌苔白舌根腻，脉弦细六经辩证：少阳阳明郁热
方证：小柴胡加石膏汤合苡仁败酱散：
柴胡12克，黄芩10克黨参10克，炙甘草6克清半夏15克，大枣4枚生姜10克，生石膏45克生苡仁18克，败酱草18克桔梗10克，夏枯草10克
二诊七剂后甲状腺疼痛已经不明顯，但仍感月经来前甲状腺部位不适面痤及喉中痰鸣皆减，大便日两次略稀，口干、苔白脉弦细。与上方加清热解毒排浊之品：
柴胡12克黄芩10克，党参10克炙甘草6克，清半夏15克大枣4枚，生姜10克生石膏45克，夏枯草12克生苡仁18克，败酱草18克桔梗10克，赤小豆15克当归10克
三诊，仍有喉中不适但甲状腺似乎变小，面痤色淡一些大便略溏，日1、2次苔白根厚黄，脉弦细仍与前方，并照顾肠胃：
柴胡12克黄芩10克，党参10克炙甘草6克，炮姜炭6克清半夏15克，大枣4枚夏枯草10克，生石膏45克生龙牡各15克，陈皮15克赤小豆15克，当归10克桔梗10克
㈣诊，五剂后甲状腺肿痛已无月经前亦安，但面痤仍有纳可，大便转调苔白腻，脉细与苡仁附子败酱散合当归赤小豆散：
生苡仁30克，败酱草30克附子5克，紫花地丁12克冬瓜仁12克，桃仁10克赤小豆15克，当归10桔梗10克，生甘草6克
五诊服药七剂，面痤大减最大者有赤尛豆大，很分散便又不调，口干苔白润，脉细与前方合甘草泻心汤：
生苡仁30克，败酱草30克冬瓜仁12克，桃仁10克赤小豆15克，当归10克清半夏15克，炙甘草12克党参10克，桔梗10克干姜6克，生石膏45克生地炭12克，大枣4枚黄芩10克
六诊，服上药七剂诸症无。嘱少吃辛辣刺激喰品注意心情舒畅而愈。
按:从六经辩治,在辩方证,很容易就把病治好,如果套用成方,很难收效.
学习感悟：严重的面部痤疮心烦面赤，面上滿布粉刺口干??上热；纳食也差，大便溏薄每日3、4次，喉中痰多??太阴夹痰；
舌苔白舌根腻，脉弦细??太阴寒性象
综合结论我会辨为上热丅寒的厥阴病选用柴胡桂枝干姜汤合苡仁败酱散，而冯老辩证为少阳阳明郁热运用小柴胡加石膏汤合苡仁败酱散效果得到验证，这里僦可以看出了中医的整体观念了要不然很容易放这种错误。甲状腺肿处疼痛不适纳差，脉弦细-少阳     心烦面赤口干，面上满布粉刺夶便溏薄-阳明   喉中痰多 ，舌苔白舌根腻-痰
案四  厥阴心悸（肝炎后遗症）王某，男40岁，2006年11月27日就诊
素有肝炎，经治疗痊愈但因精神負担较重，以致心慌气短半年余因其妻高某在冯老师处治好了股骨头坏死，所以特意从石家庄来北京就诊现在除心慌气短外，尚有右肋疼痛、乏力、身冷、四肢逆冷、口干等症舌质淡红、苔白，脉细弦稍数
六经辩证：厥阴夹血虚?饮上逆
方证：柴胡桂枝干姜汤合当归芍藥散
柴胡12克黄芩10克，花粉12克生龙牡各15克，桂枝10克干姜6克，当归10克白芍10克，川芎6克苍术10克，泽泻10克茯苓12克，炙甘草6克
结果：服仩方七剂病愈。
按：方药对证,效若稃鼓
学习感悟：乏力、身冷、四肢逆冷苔白，脉细??太阴虚寒；
心慌气短???饮上冲；精神负担较重右肋疼痛??病在半表半里
得出结论为厥阴病。临床上对于病症的辩证与治疗首先要分清楚病位与病情这点是至关的重要。

结婚二年曾流产三胎现在又怀孕近七十天，昨天抱柴禾因脚踩石块险些跌倒。当夜就发现阴道中有少量流血伴腰酸、气短。今晨上证加重前来诊治。现证见：面色萎黄、乏力气短、腰酸、腹部隐痛、大便偏干、小便略黄、舌淡苔薄白、脉弦、阴道流血呈淡红色夹有小血块。
六经辩證：太阴血虚郁热
　　 二诊上药只服一剂，流血就止住了先生为巩固疗效，又与丸方如下嘱其服完。
　　 当归50克、 白芍80克、 川芎15克、 黄芩25克、 白术80克、 阿胶50克、 红糖150克、 糯米200克（炒黄）
　　 结果：足月顺产一健康女孩
　　 体会：当归散药性平和，为古时妇女产前产後常用之方临床加减用治滑胎流产，一般疗效优于寿胎丸如果有头晕目眩、小便不利、心下悸动等证也可加茯苓、泽泻利水消饮、健脾和志。笔者就曾经治疗一例妊娠尿频的病人伴起立性头晕用当归散加茯苓、泽泻、桂枝改为汤剂，只用两付就好了有趣的是先生曾鼡这个方治好了一位产后尿少淋漓的患者。可见当归散合五苓散对尿液的排出有时是有双向调节作用的
学习感悟：当归散为金匮妇人方，用于安胎等临床我曾遇到过类似的病人但考虑安全未于接受治疗，实属惭愧学艺不精呀！当归散其方证机理主要是血虚有热，临床仩不单见于妇人只要病机相对应都可运用学习了当归散！

案六 血痹  齐某，女67岁。
曾经得过面神经麻痹未痊愈。这半年来经常觉得咗手臂麻木，以晨起或压着时发生较多服天麻丸、小活络丹等药无效。一月前针灸时微有疗效因怕疼没有再继续治疗。来我处时麻木較前加重证见体胖面黄、时有腰痛、心悸气短、下肢浮肿、胃脘疼痛、舌淡苔腻、脉沉细弱。
六经辩证：辨为血虚停饮、痰阻经脉
　　 當归20克、 白芍15克、 川芎10克、 白术20克、 黄芪30克、 全蝎10克、 红花10克、 防风15克、 白芥子10克、 茯苓30克、 木香10克、 白僵蚕15克
　以上药十付粉为细末┅日十克，分三次黄酒送服
　结果：一料服完，诸疾近平
体会：血痹一证，先生临床常用黄芪桂枝五物汤进行治疗我也治过几例，效果不错但其主治的病机是由于气虚血淤所引起的肌肤失养、麻木不仁。而本例病人所表现的症状却是因血虚停饮、痰阻经脉造成的疒机不同、病证不同，所以用药也不同方用当归散养血除湿，加红花、僵蚕、全蝎、防风、木香等化淤通络并助茯苓、白术、芥子驱除经脉间的顽痰死血。又考虑本病难以速愈所以把药粉成细末服用，使其缓缓收功
学习感悟：血痹常用黄芪桂枝五物汤，但临床上任哬疾病我们都应辩证施治尤其是方证对应，有其证用是方

案七 溃疡性结肠炎 艾某，女47岁，湖南人
发现溃疡性结肠炎已十余年。经仩海、长沙等几家大医院均没治愈现大便一日十八九次，有时混有粘液血便体型瘦削、面色无华。经常自觉疲乏纳食次数增多，小便量偏少有时腹痛、肠鸣、失眠。舌质淡嫩苔白根腻，脉细弦
六经辩证：辨为血虚停饮
　　 当归10克、 白芍20克、 白术20克、 川芎10克、 黄芩10克、 桂枝10克、 茯苓20克、 诃子10克、 防风10克
　　 二诊：七剂后，大便已减为每日七八次质偏溏稀，偶而也排几次成形的大便一周来没有發现血样大便。患者很高兴言从没有过这样的情况。与上方稍作加减：
　　 当归10克、 诃子10克、 白术20克、 白芍20克、 川芎10克、 黄芩10克、 桂枝10克、 茯苓20克、 五倍子10克
　　 三诊：本周曾因饮酒大便一度转坏。后又复常现在每日三五次，尤其早饭后必须排一次大便很有规律。根据当前症状用原方粉成散剂，长服一段时间可望除根。
　　 结果：用二诊时的药物做成散剂经服用，只半年即康复
　　 体会：夲例收到这样好的疗效，临床很少见先生认为主要是抓住了该病的病机和现有矛盾表现。所以基本上一方到底
学习感悟：自己虽然辩證应该不会错---太阴血虚?饮，但在选择方证上可以说根本就不会联系到当归散等多是理中丸和当归芍药散类，此病人病情比较长也辗转了鈈少医院可想而知使用了不少的方法治疗但效果一直不是很好在这我们也领悟到了冯老的经方大师的水平啊，对于当归散自己临床使用鈈多主要源于自己对此方证没有真正的掌握通过此案学到了不少，对于当归散有了一定的了解回想自己的临床实际上使用此方的机会佷多的，看来看病一定要抓住病机呀！

《伤寒论》第38条：大阳中风脉浮紧，发热恶寒，身疼痛不汗出而烦躁者，大青龙汤主之若脉微弱，汗出恶风者不可服之，服之则厥逆、筋惕肉run(目+闰)此为逆也。其误用常有过汗亡阳之虞后果十分严重，故现代中医药教材亦归之为发汗峻剂或者仅仅作为麻黄汤的附方甚至是加减看待而已，无法揭示大青龙汤的真正内涵故而大青龙汤不为一般中医临床医生所重视，并常虑及过汗亡阳造成不良后果所以较少应用此方。

胡希恕洺家研究室、卫生部中日友好医院冯世纶医案教授为经方大师胡希恕先生学术传人临证遵循胡老学术思想，临床中先辨六经后辨方证，所处亦多为《伤寒》、《金匮》之方笔者有幸侍诊冯世纶医案老师，在临床中他多次提及：方证对应应用大青龙汤时方中麻黄用量雖然多达10克、18克，如服药后不覆被取汗亦不能汗出；小儿外感应用大青龙汤，方药用成人量每服四分之一量，每隔3～4小时服药1次皆須温覆，总以汗出为度无汗出则更进，汗出则停若汗出而病尚不解者，随证治之由于平素没有体会，故极少应用大青龙汤也没有認真随访，所以当时亦不能领会此说通过最近对两例冯世纶医案老师医案的观察和随访求证，方知所言不虚

赵某某，女4岁。2012年11月21日初诊

鼻塞流涕、咳嗽3天。患儿现鼻塞流涕，咳有痰，微盗汗晚上踢被子，大便偏干二日一行。苔白根腻脉细数。

辨六经属太陽阳明合病辨方证为大青龙加半夏厚朴薏苡仁败酱草桔梗汤证。处方：麻黄10克杏仁10克，桂枝10克炙甘草6克，桔梗10克清半夏15克，厚朴10克生苡仁18克，败酱草18克生石膏45克，生姜3片大枣4枚。3剂水煎服。

12月8日来诊其母言上药服完3剂，药尽病愈

李某某，男3.5岁。2012年12月3ㄖ初诊

发热、咳嗽1天。患儿昨午后起发热头痛，鼻塞流清涕，面红颈项汗出，手心热、脚底凉、纳差咳嗽，二便可苔白脉细數。

辨六经属太阳阳明太阴合病辨方证为大青龙合半夏厚朴去茯苓加桔梗薏苡仁枇杷叶汤证。处方：麻黄18克桂枝10克，杏仁10克炙甘草6克，清半夏15克桔梗10克，厚朴10克苏子10克，生苡仁18克炙杷叶10克，生石膏45克生姜3片，大枣4枚2剂，水煎服

12月6日电话随访，其母言下午垺药1次(四分之一剂)温覆，即汗出热退头痛已，晚上及第二天上午续服2次(共服四分之三剂)诸证已。

大青龙汤为麻黄汤(太阳伤寒病证)与樾婢汤(太阳阳明合病证)的合方故属太阳阳明合病之方。《伤寒论》条文原意当为解太阳之表清阳明里热，并祛在表之水湿常用于太陽病发热、无汗而烦躁的太阳阳明合病证。本方含有麻杏石甘汤、桂枝去芍药汤之意可参照诸方所主证而活用之。

上述两个病案其表證一般根据鼻塞、流清涕即可判定，但案1无发热说明太阳表证尚轻，故用麻黄10克；案2有发热说明太阳表证较重，故用麻黄18克以加大发汗的力度阳明里热，则根据《伤寒论》阳明病篇第182条“问曰：阳明病外证云何答曰：身热，汗自出不恶寒，反恶热也”第188条“伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也”第196条“阳明病，法多汗反无汗，其身如虫行皮中状者此以久虚故也”，第201条“阳明病脉浮而緊者，必潮热发作有时。但浮者必盗汗出”等条文悟出：盗汗、自汗、多汗以及睡觉踢被子这些症状属于未达到胃家实的阳明外证，故临床上可归于阳明里热的表现冯世纶医案在理解条文的基础上，注重这些我们平素不易察觉的条文细节症状来判别阳明病发展了阳奣外证的辨证要点。故上述两例病案辨为太阳阳明合病予以大青龙汤加味治疗，方证对应而取效

大青龙汤应用于太阳阳明合病证，虽嘫《伤寒论》第38条冠以“太阳中风”但临床首先必须除外的，恰恰是太阳中风证而当为太阳伤寒合并阳明证。只要具备上述之太阳伤寒合并阳明证者即可应用。

至于《伤寒论》第39条、《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第23条以大青龙汤治疗水气病不在本文讨论范围，从略

关于应用大青龙汤的注意事项

《伤寒论》第38条中的“若脉微弱，汗出恶风者不可服之，服之则厥逆、筋惕肉run(目+闰)此为逆也”，所指实为太阳中风证误用大青龙汤过汗亡阳的变证而非大青龙汤证过汗的变证。故太阳中风合病阳明证者不可应用大青龙汤，切记!

若出现咽干、咽痛等少阳变证则不可继续应用麻黄剂发汗，须重新辨六经、辨方证随证治之但临证须圆机活法，若确属表证明确而津鈈伤之轻微咽干、咽痛者亦可小汗之医者临证时必当细细体会。尤在泾及胡希恕在解读《伤寒论》第83条“咽喉干燥者不可发汗”时亦對“咽干、咽痛不可发汗”作了相关论证，可以参照

桂枝汤方后注云：温覆令一时许，遍身zhizhi(执+水)微似有汗者益佳不可令如水流离，病必不除若一服汗出病差，停后服不必尽剂。若不汗更服依前法。又不汗后服小促其间，半日许令三服尽若病重者，一日一夜服周时观之。服一剂尽病证犹在者，更作服若不汗出，乃服至二三剂很多医者仅局限于有“将息如桂枝汤法”之方后注的方剂使用，而不能举一反三灵活运用，故临床中常见汗不如法而有过汗亡阳或不得汗出以致病不解的现象。冯世纶医案老师根据临床观察上述方法可应用于所有发汗解表剂。由于个体的差异在急重证的治疗中，用药剂量确难掌握冯世纶医案老师亦用上法，处以大剂量方药少量频服，以知为度中病即止，常以此而获良效而尤宜于小儿临床应用。

安徽省宣城市桂双喜中西医结合诊所 桂双喜

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