经典是多位中医大师最乐于推荐的中医书，他们说要背诵，他们又说要读，今天高建忠先生告诉我们：经典的作用在于熏陶——要成为临证中的“上工”，需要有“上工”的临证思维。经典的作用在于实用，更在于熏陶。

中医经典，具有很强的实用性，这是毋庸质疑的。一部《伤寒论》，成就了一代又一代许许多多的临床大家。《伤寒论》中所载经方，是历代医家手中起死回生的常用方。于是，后学者对于中医经典的学习，以《伤寒论》为例，很多是从实用性的角度学习的。于是，在对《伤寒论》的研究中就出现了“以方类证”、“以法类证”等研究方式。

记得上大学时，听过两位老师讲《伤寒论》。一位老师分类严谨，板书认真，听课时能记下很规范的笔记。而另一位老师旁征博引，信马由缰，听得饶有兴趣，笔记本上却只能记下几个零星的字眼。临证多年，回过头来思考，前一位老师的课重在实用，记住就能用；后一位老师的课重在熏陶，影响你的思维。

要成为临证中的“上工”，需要有“上工”的临证思维。经典的作用在于实用，更在于熏陶。

一部《伤寒论》，吸引了历代众多的研究者。“释典”，成为多少大医倾注毕生心血的事业。几乎每一段条文，都会出现“仁者见仁，智者见智”的不同注解。

近读《伤寒论》第279条，见当代两位“伤寒大家”对其有不同认识，颇觉有趣，录之于下：《伤寒论》第279条：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”

胡希恕先生在《胡希恕伤寒论讲座》中是这样解读的：“本来是太阳病，误“下”，引邪入里，这个腹满是实满，不是虚满；这个痛也是实痛，也不是虚痛。”“他不是太阴病，要是太阴病还能用大黄吗？……真遇到太阴病，一搁芍药、大黄，一治一个死。”“这正是教人鉴别真正的太阴这种‘腹满时痛’与（本条）本方证，就是桂枝加芍药、桂枝加芍药大黄的鉴别法。”“如果实满实痛轻微者，用芍药就行，表不解你得配合桂枝汤，所以桂枝汤加重芍药就可以了。要是大实大满，那你非通大便不可，还得加大黄。”

刘渡舟先生在《伤寒论诠解》中是这样解读的：“误下太阳，虚其里气，邪气因入，而见腹满时痛，故曰‘属太阴也’。若属太阴虚寒，寒湿内阻，升降失常的症候，则应见吐利。而今不见吐利，只见腹满时痛，说明非为阳虚寒湿之证，而是太阴脾脏气血阴阳不和，肝木乘土之证。……治以桂枝加芍药汤，调和气血阴阳，缓急止痛为法。”“脾本身气血不和所致之腹满时痛，非寒非热，故理中、四逆、承气等方均非所宜，应以调和气血阴阳的桂枝加芍药汤最为贴切。”“方中桂枝仅用三两，而芍药用了六两，芍药为血分药，其量倍于桂枝，必然制约桂枝的解表作用，可见本方并不为解表而设。”“阳明与太阴相表里，太阴脾脏受邪，邪气外薄阳明，使阳明腑气不利，所以脾部大实痛。治以桂枝加大黄汤调和太阴气血兼泻阳明瘀滞。”

在两位老先生的学术体系中，都认为太阳病是表证，太阴病是里虚寒证，这是解读这一条文的共同基础。在解读中，我们能发现，至少有两个问题需要讨论：一是本条文所述是不是太阴病？二是本条文所述有没有太阳病？

胡老认为，本条文所述不是太阴病，是太阳病见“实满”、“实痛”。桂枝汤仍为治疗太阳病，加芍药、加大黄治疗实满、实痛。而刘老认为，本条文所述是太阴病，是太阴气血阴阳失和之证，大实痛是太阴病兼见阳明瘀滞。桂枝汤治里，非为太阳病而设。

两位老先生的解读看似截然不同，水火不容，从真理的“一元性”认识，必然有一对一错之分。当年作者写下这一条文时，想要表达的意思肯定也是“一元”的。但两位老先生的解读都是从临床实践中来，都符合临床实践，从实践检验真理的角度来认识，又都是正确的。如临床中经常见到肝脾不和之腹满、腹痛，桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤往往应手而愈，这类病变确属太阴病，而不见太阳病。而临床中也常见到太阳病见腹满、腹痛，用桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤屡用屡效者。曾治一老者，体弱多病，近2日腹痛、腹胀满、大便不通，经外科检查除外急腹证，伴见恶风、汗出、脉偏浮。考虑为太阳、阳明合病，投以桂枝加大黄汤1剂，当晚大便2次，次日诸症悉愈。

从上述分析中我们可以得到如下启示：解读经文可以从不同层次、不同角度解读，正所谓“横看成岭侧成峰，远近高低各不同。”这也是经典之所以成为经典的原因。所有经得起实践检验的解读，都有其存在的必然性，都是“真理”。读经典，兼读各家对经典的解读（而不枯守一家），有助于培养我们的临床思维，丰富我们的临床思维，让我们的临床思维在潜移默化中形成和丰富，这就是前文所说经典的“熏陶”。也许，经典最大的魅力即在于此。

学中医，不可不读古人书。古人书，其文简，其意博，其理奥，其趣深。没有文字的基本功，没有古典文学的基础，恐怕是难以解其义的。韩老虚怀若谷，称自己并无多少成功经验可谈，几十年的临证都归功于坚实的文学知识基础，可见一斑。看来我们还是应该和韩老学习，啃一啃“硬骨头”啊！

余跻身医林，已五十佘载，时而回首，却无多少成功之经验可谈。但在曲径多歧、碰壁受挫之后，也常得到启发，而有所得。余之学医，是以攻读四书五经开始，然后精研《内经》《难经》而涉猎百家言，从源到流。余之学医经历，可概括为“少年立下终身志，勤学好问得真知，博览群书专若一，精通谦虚访良师。”

纵观古今一切自然科学领域，很少有一门学科像中医学那样与文字关系那么密切，古人早就认识到“医家奥旨，非儒不能明。”孙思邈在《千金要方》中指出：“不读庄老，不能认真体运，则吉凶拘忌，触涂府生。至于五行休王，七曜天文，并须深赜，若能具而学之，则于医道无所滞碍而尽善尽美者矣。”《外科正宗》的作者陈实功更明确指出：“先知儒理，然后方知医理。”

袓国医药的巨大成果，除一部分掌握在老年中医手中外，绝大部分都记载在中医的文献典籍中，这些书籍都是前人用各个不同时期的语言文字记录下来的，成书年代愈远，语言文字就愈古奥艰深。医学文献更是其文简，其意博，其理奥，其趣深。《内经》、《难经》成书年代早，而且将古代文字、政治、天文、地理知识均包括在内，只有了解当时的政治、文化等背景，才能理解其原义，运用其理论，得心应手。

余精读四书五经，攻读了《灵枢》、《素问》、《难经》等原著几十载，明天地人纪，而发现其专泥医论之弊，缺少方药之论。《内经》后面几篇关于五运六气的理论，没有文字的基本功，没有古典文学的基础，是难以解其义的。《内经·灵兰秘典论》中，用当时政治制度的十二种官职，形象地说明人体十二脏腑的主要功能和它们在统一领导下分工合作的整体系统。这样的例子，在经典著作中是很多的。如果缺少文学某些础知识，不了解关于古代政治、天文、地理等有关书籍的内容，那么就不能或者不完全能掌握中医学的理论。

所以，通过几十年的临证，深感医之基在于熟通文学知识，有了坚实的文学知识基础，就可以敲开医学理论之大门，更好地为人民服务。

【本文摘自《北方医话》，由中医书友会编校发表】

有人说人为什么会患病 ，总结为阴阳失调，气血失和。

又为什么会阴阳失调，气血失和呢，那是气机不畅所致。

肺气不宣则咳。心气不畅则悸，失眠，健忘。脾气滞则运化无力。肝则主疏泄。疏泄失常则情志失常，消化停滞，不能运行气血。三焦滞，元气无法运行，水道运行失常，则生万病。

肾主纳气，气机不畅，纳气之功则受阻，则累，呼多吸少。脏与腑为表里。脏病及腑，所以大肠小肠胆胃膀胱无一能免气机失调之乱。

小柴胡汤为三焦枢杻之剂，少阳首方，外可治表，内可治脏，中可和半表半里。其方药有柴胡，黄苓，半夏，人参，甘草，生姜，大枣。寒热并用，燥湿并用，升降散敛并用，非杂乱无法也，正法之妙也”。戴北山也有大体相同的见解，他说；“寒热并用谓之和，补泻合剂谓之和，表里双解谓之和，平其亢逆谓之和”。

临床应用中可据寒热，虚实，表里，来调阴阳，和气血。寒者热之，热者寒之，虚者补之，实者泻之，表者解之，里者清之。总之以三焦疏利为准则。元气行则万病终。

经云，但见一症即可用之，其症有往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕。又有口苦，目眩，咽干。舌为白腻，脉弦为准。

古有战乱时期，食不裹腹，从内经中分出脾胃论，多用四君，补中益气汤治百病。今可是小康，温饱则思淫欲，思字当头用气机论，也可加减变通治疗万病。

具体病例，网上许多可找。我在此就不一一例出。

当今社会，病情多是错综复杂，小柴胡不可谓为一个重点的研究对象。对肝胆病，脾胃病，心血管，肺部病，肾，神志病，肌肉，筋骨病，每每能取疗效。

这个方子，辨证准了加减对了，靠它吃饭绝对没问题

有形来自于无形，无形来自于热，热不足，无形又转化为有形。人体的阳气足够，无形之气盛于有形之体（骨肉血脉），则身轻健；阳气不足，有形之体盛于无形之气，则身重。病皆由无形之阳气衰，则体寒，而生诸有形之病物（痰，饮，肿瘤-又叫癌症，骨质增生，血脂，痘痘，色斑，痤疮，疤痕，湿疹，疱疹，病毒—包括艾滋，非典，乙肝----等等）化诸般万象，其由不过一：阳热之气虚。正所谓：邪之所凑，其气必虚！治万病之法，不是打预防针，打免疫疫苗，不是“杀”菌“灭”毒，不是“消”炎“降”火，更不是以毒“攻”毒——上天有好 “生”之德！故曰：正气“存”内，邪不可干！扶阳，助阳，行阳刚之气，柄光明之胸怀，仁德之于心，好生之于念。而可无病无忧，体健身轻，欢乐怡年。究其质，三阳病讲升降，三阴病讲能量。

太阳为不升（又叫“不开”），阳明为不降（又叫“不合”），少阳为不升不降（又叫“不枢”——不枢转的意思）。三阴病都是能量不足，区别在于病位：太阴在中焦脾胃(主消化吸收)，少阴在下焦肾（主二便排毒），厥阴通行全身（主全身驱邪，收复失地，推陈出新，故名“将军之官”）。

少阳是太阳阳明升降的枢纽，如门开合转动的轴。少阳不枢，则升降都有问题。所以，少阳之证，有病不升，有病不降。处小柴胡则不升可升，不降可降，故曰：调和。热则升，凉则降，欲调和，必寒热之药并处。故，少阳篇皆寒热并处之方为特点。

太阴制造能量输送到少阴储存，厥阴从少阴汲取能量以发挥功用。少阴就是一个能量的仓库，能量的中转站——这就是少阴“枢”的意思。在临床意义上，少阴枢就体现为能量的储存足不足，足则能枢，不枢就是不足之意。

病升降，又病能量不足，即可以升降方配以能量方（如小柴胡配姜附），待方向调，转以能量方启生化之源，病可愈。

此方在气的升降范围而论，然气的升降必须在有形物质基础【阴血】的基础上，故，此方应用前提是阴不虚，或者说，针对阳虚而言。

揭开黄煌方-药-人的神秘面纱

借本文，我们一起来揭开黄煌老师方-药-人对应的医学思想的神秘面纱，让我们也来看看桂枝体质、柴胡体质、炙甘草汤体质具体形容的都是什么样的人，或许对临床，又有不一样的启发。

1973年，我开始跟家乡江苏省江阴市的名老中医叶秉仁学医，其间又向夏奕钧、邢鹂江等先生问业。夏、邢两先生均是苏南名医朱莘农先生的弟子。朱莘农先生幼承家学，壮年以擅治伤寒大症而享盛名，平生对《伤寒论》钻研甚勤，临床重视验体辨证。他有句名言：“医道之难也，难于辨证，辨证之难也，难于验体，体质验明矣，阴阳可别，虚实可分，病证之或浅或深，在脏在腑，亦可明悉，而后可以施治，此医家不易之准绳也。”其辨体质，多从望诊和切诊入手，尤其是擅长使用“咽诊”与“脐诊”。我虽无缘亲睹朱莘农先生诊病的风采，但从夏奕钧、邢鹂江先生的用药来看，他们非常重视强调客观指征，常常或凝神直视，或按压腹部，或察看咽喉，临床思忖良久，而当机立断，说“此人要吃桂枝！”“此人要吃黄连！”“此人是桂甘龙牡汤证！”这种以药-人相应、方-人相应的思路，对我的临床思路的形成影响很大。我曾一遍遍地翻阅苏南医家推崇的清代叶天士《临证指南医案》，从医案中归纳总结叶天士体质辨证的思想和经验，当时对体质的认识尚是零碎的经验和想法。

1979年，我考入南京中医学院（南京中医药大学的前身）攻读中医各家学说，有机会深入研读了柯韵伯先生的《伤寒来苏集》，其以方类证的思路深深吸引了我。其后，又翻阅到日本一贯堂医学的体质论，其简便易用的思路让我耳目一新。20世纪80年代中后期，我已经开始注意到不同体型不同体貌患者在辨证用药上的不同点，将临床诊疗的思路从单纯的症状辨别及对病论治转向辨体质论治。

1989年我受中国政府派遣，赴日本京都大学医学部进修，期间我细细阅读了细野史郎先生的《汉方医学十讲》，并有机会向细野诊疗所的坂口弘先生以及中田敬吾先生学习日本汉方，对日本汉方求实的思想产生了强烈的共鸣。在细野诊疗所每周一次的读书会上，为求易记和实用，我大胆地用药物名来命名体质，由此而形成了“药人”的概念。回国以后，我又将此“药人”概念为基础，将在日本讲学的讲稿整理成书，名《中医十大类方》。此时，我的体质论基本形成。以后，在临床上不断补充，成为本人临床处方用药的基本思路。

所谓“药人”，就是适合长期服用某种药物及其类方的体质类型。这种体质，服用这种药及其类方，往往起效快，而且相对安全。我在《中医十大类方》中提出了五种“药人”，即“桂枝体质”、“麻黄体质”、“柴胡体质”、“黄芪体质”、“大黄体质”。后来，在临床上又发现了“半夏体质”等“药人”。遵循药人的经验识别，可以大致了解该体质患者可以考虑哪一类方。这些“药人”，虽然以单味的药名命名，但就其内涵来说，应该冠之以“某某类方体质”可能更合适。不过，就如《伤寒论》中有“桂枝证”“柴胡证”的提法一样，这种简约的提法，可能更便于记忆。下面是临床常见的几种药人。

“桂枝体质”：患者肤色白而缺乏光泽，皮肤湿润而不干燥，口唇暗淡而不鲜红，体型偏瘦者多，肌肉比较坚紧，一般无浮肿，腹部平，腹部肌肉较硬而缺乏底力，如同鼓皮，严重者腹部扁平而两腹直肌拘急。多见于循环系统疾病、消化系统疾病、营养不良患者。桂枝体质是适合长期服用桂枝以及桂枝汤类方的一种患者体质类型。代表方为桂枝汤、小建中汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等。这类患者在疾病状态中多表现为心肾阳气的不足，或肝胃阴液的不足，易于表虚，易于阳越，易于气脱，易于气阴两虚。

“柴胡体质”：患者体型中等或偏瘦，面色微暗黄，或青黄色，或青白色，缺乏光泽；肌肉比较坚紧，舌苔正常或偏干。主诉以自觉症状为多，对气候变化反应敏感，情绪波动较大，食欲易受情绪的影响，四肢冷；女性月经周期不准，经前多见胸闷、乳房胀痛、结块等。多见于精神神经系统疾病、免疫系统疾病、呼吸系统疾病、胆道疾病患者。柴胡体质是适合长期服用柴胡以及柴胡类方的一种体质类型。代表方为小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、四逆散等。此类患者在疾病状态中多表现为气机的郁滞或逆乱，或外邪郁于半表半里不易透发，或肝胆胃的气机易于逆乱，或气滞，或血瘀。

“麻黄体质”：患者体格粗壮，面色黄暗，皮肤干燥且较粗糙。恶寒喜热，易于着凉，着凉后多肌肉酸痛，无汗发热；易于鼻塞、气喘；易于浮肿，小便少，口渴而饮水不多；身体沉重，反应不敏感；咽喉多不红，舌体较胖，苔白较厚，脉浮有力。多见于体格壮实的中青年和体力劳动者。呼吸道疾病、骨关节痛、寒冷、疲劳等常是这种体质患者患病的主要诱因。麻黄体质是适合较大剂量服用麻黄、安全使用麻黄以及麻黄类方的一种体质类型。代表方为麻黄汤、麻黄附子细辛汤、葛根汤等。此类患者在疾病状态中多表现为寒气郁表，或肺气郁闭，或寒湿滞留经络之间，或表里俱实。

“大黄体质”：体格健壮，肌肉丰满，食欲旺盛，但容易腹胀，或大便秘结，口唇红或暗红，舌苔多厚；皮肤易生疮痘；血压偏高，或血脂偏高，或血黏度偏高；精神状态饱满，易烦躁，易激动。消化系统疾病、代谢病、感染性疾病等多见这种体质。这种患者长期使用大黄比较有效而且安全。大黄体质多见于中老年人。代表方为大柴胡汤、三黄泻心汤、桃核承气汤、黄连上清丸、防风通圣散等。此类患者在疾病状态中多表现为积滞伤食，或腑气不通，或瘀热于内，或积热上冲，或积热逆于营卫之间。

“黄芪体质”：其人多面色黄白或黄红隐隐，或黄暗，都缺乏光泽；浮肿貌，两目无神；肌肉松软，腹壁软弱无力，犹如棉花枕头，按之无抵抗感以及痛胀感；平时易于出汗，畏风，遇风冷易于过敏，或鼻塞，或咳喘，或感冒；易于浮肿，特别是下肢肿，手足易麻木；咽喉多不红，舌质淡胖，舌苔润。这种体质的形成，除与遗传有关外，尚与缺乏运动、营养不良、疾病、衰老等有关。患有心脑血管疾病、糖尿病、骨关节退行性病变、免疫系统疾病、血液病、呼吸系统疾病、消化系统疾病的中老年人多见黄芪体质。黄芪体质是适用于长期服用黄芪及其类方的体质类型。代表方如黄芪桂枝五物汤、防己黄芪汤、黄芪建中汤、玉屏风散等。此类患者在疾病状态中多表现为肺脾气虚，或表气不固，或气虚血瘀，或气虚湿阻，或中虚等。

“半夏体质”：营养状况较好，肤色滋润或油腻，或黄暗，或有浮肿貌，但缺乏正常的光泽；形体并不羸瘦，肥胖者居多。主诉较多而怪异，多疑多虑，易于精神紧张，情感丰富而变化起伏大，易于出现恶心感、咽喉异物感、黏痰等；脉象大多正常，或滑利；舌象多数正常，或舌苔偏厚，或干腻，或滑苔黏腻，或舌边有两条由细小唾液泡沫堆积而成的白线，或有齿痕舌。半夏体质是适合于较长时间或大量服用半夏及其类方的体质类型。代表方为小半夏加茯苓汤、温胆汤、半夏厚朴汤等。此类患者在疾病状态中多表现为痰热内壅，或痰气交阻，或风痰上扰，或痰湿内阻等。

此外，还有如“人参体质”、“当归体质”、“芍药体质”等。

“方人”，是近年来本人在药人的基础上提出的一个新的概念。2003年以来，我在给南京中医药大学开设《经方应用》中，为使大学生能更快捷地使用经方，而将本人的应用经验作一总结，特别提出适合使用本方的患者在体型体貌、心理行为特征、发病趋势等方面上的特征，并以此方命名此类患者，简称“方人”。也就是说，所谓“方人”，即对本方有效而且适合长期服用此方的体质类型。比如我对那些服用温经汤有效，而且长期服用也比较安全的患者，常常称之为“温经汤体质”。所以，常常病人一来，大致就晓得该用何方。比起“药人”来说，“方人”更具体，范围更明确，往往与某些疾病或某类疾病相关。可以说，“方人”是体质与疾病的结合体。下面也是临床常见的几种“方人”。

“温经汤体质”：羸瘦，肌肉松弛，腹壁薄而无力；口唇干燥而不红润，皮肤干枯发黄发暗，缺乏光泽，或潮红，或暗红，或黄褐斑。有些患者的手掌脚掌出现裂口，疼痛或发热感；指甲变薄变脆，缺乏光泽。还有的女性可以出现阴道炎、阴道干枯瘙痒，毛发出现脱落、干枯、发黄，易于折断。许多妇科疾病，特别是卵巢功能性疾病患者多见这种体质类型。

“三黄泻心汤体质”：营养状态比较好，无明显虚弱表现，面部暗红，腹部充实有力，食欲较好，大便干结或便秘，多有出血倾向。咽喉多充血，唇色或舌质红或暗红，脉象滑数。体检血压、血脂、血液黏度、血尿素氮较高者。目前多见于高血压、动脉硬化患者以及出血性疾病。

“炙甘草汤体质”：羸瘦，面色憔悴，皮肤干枯，贫血貌。这种体质状态，多见于大病以后，或大出血以后，或营养不良者，或极度疲劳者，或肿瘤患者经过化疗以后。患者精神萎靡，有明显的悸动感，并可伴有早搏或心房颤动等心律失常。消耗性疾病、呼吸系统疾病，或循环系统疾病，或血液系统疾病等的患者多见于这种体质类型。目前在临床上多见于肿瘤患者及老年病患者。

“黄芪桂枝五物汤体质”：其人多肌肉松弛，皮肤缺乏弹性，平时缺少运动，食欲虽好，但经常疲乏、头晕、气短，尤其是在运动时更感力不从心，甚至出现胸闷胸痛，或头晕眼花。运动心电图常提示心肌缺血。面色黄暗，也有见暗红者，其舌质多淡红。头痛、胸痛、身痛、肢麻的中老年人多见这种体质类型。

“桂枝茯苓丸体质”：患者体质比较强壮，面色多红或暗红，皮肤干燥或起鳞屑，唇色暗红，舌质暗紫等；腹部大体充实，脐两侧尤以左侧下腹更为充实，触之有抵抗，主诉大多伴有压痛；多有头痛，便秘，腹痛腰痛，心悸等症状。妇科病、男性生殖系统疾病、皮肤病、周围血管病变，以及五官科疾病等的患者多见这种体质。

此外，还有如桂枝加龙骨牡蛎汤体质、大柴胡汤体质、四逆散体质、当归芍药散体质、防己黄芪汤体质、防风通圣散体质等。

1、体质的确定，是有效并且安全使用中药的基础。由于当前疾病谱的变化，中医的服务对象主要是慢性病患者，慢性病的治疗原则以调整体质状态为主，服用药物的周期长，如果不针对体质用药，常常会出现许多副作用。所以，“药人”“方人”的提出，也是有时代背景的。

2、以上列举的“药人”与“方人”，并不能包含人类体质的全部，而仅仅是本人临床上常见的适合使用某种方药的体质类型。就其人种来说，仅仅限于亚裔黄种人。也就是说，我的“药人”“方人”说，不属于体质人类学的范畴，而是一种应用中药及其配方的技术。

3、我所认识的“药人”与“方人”，应该是药证与方证的延伸，尤其是突出药证方证中“人”的部分，也就是突出了患者的体型体貌，以及发病趋势的特征，从而突出了药证方证的客观性和整体性。这样，可以使人更易于把握方证与药证，更容易从整体的角度看问题。换句话说，“药人”“方人”的提出，与其说是经验的传授，倒不如说是思维方式的强调。从本人的教学实践看，讲“药人”“方人”，可以让当今的中医大学生们的思路发生很大转变。一方面，让他们从纷繁的理论中摆脱出来，转向朴实无华的临床技术；还有一方面，让他们从“对病用药”及“对症状用药”的思路中解放出来，转向整体的用药思路。所以，“药人”“方人”说的提出，是一种中医临床思维方式的技术调整。

4、重视患者的体质特征，是古典中医学的基本思想。在《伤寒论》和《金匮要略》两本书中，有许多有关患者的体貌体态特征及疾病的易趋性的记载。如尊荣人、失精家、亡血家、支饮家、中寒家、湿家、喘家、呕家、冒家、淋家、黄家、疮家、衄家、汗家、盛人、强人、瘦人等。这些病人的个体特征，为张仲景的处方用药提供了十分重要的参照及依据。本人的“药人”与“方人”，很多都能从张仲景所说的那些“人”、那些“家”中找到影子，比如黄芪体质与尊荣人相似，桂枝体质与失精家相似，麻黄体质与湿家相似。

5、作为本人处方用药的参照系，“药人”“方人”说具有一定的预测病情及指导选方用药的临床实用价值。但这种体质归纳，经验性很强，许多是经典的训示及前人临床经验的提示和总结。当然，其中许多是本人的临床经验。所以，这个学说尚不是十分成熟的，需要不断改进和完善。

【本文摘自《黄煌经方沙龙（第一期）》】

【岐黄论坛】方证同条比类相附≠方证对应

“方证同条，比类相附”是药王孙思邈对其所见到的《伤寒论》传本进行重新整理与编排的方法。

“究尽病源”——认真研究疾病的病机，然后针对病机，处方用药，是孙思邈孜孜以求的目标。

方”与“证”之间“相应”“相对”“对应”“相关”的基础是病机，若仅根据患者临床表现之“证”而应用或随症加减中医之“方”，则不符合中医“辨证审机论治”之灵魂。

“方证同条，比类相附”见于《千金翼方·卷九》孙思邈所撰写的“序论”，当今学者认为，最早提出“方证相对论”的，既不是明清的“错简派”医家，也不是日本江户时代的“古方派”医家，而是唐代药王孙思邈。

事实上，“方证同条，比类相附”只是孙氏对自己是如何整理改编《伤寒论》的概括性说明，与所谓的“方证相应”“方证相对”“方证对应”“方证相关”等没有丝毫关系。

孙思邈“方证同条”重新整编《伤寒论》

众所周知，“方证同条”是孙思邈对其所见《伤寒论》“证”与“方”分开编排的方式进行重新整理的方法。孙氏十分敬仰和推崇张仲景，认为他是唐以前最著名的医学家之一——“春秋之际，良医和缓，六国之时，则有扁鹊，汉有仓公、仲景，魏有华佗，并皆探赜索隐，穷幽洞微，用药不过二三，灸柱不逾七八，而疾无不愈者。”（《备急千金要方·序》），并特别强调学医者必须熟读和掌握仲景所著的《伤寒杂病论》一书：“凡欲为大医，必须谙《素问》《甲乙》……张仲景、王叔和等诸部经方。”（《千金要方·大医习业》）在《千金翼方·卷九》开篇的“序论”中，孙氏较为详细地叙述了仲景之方在防治伤寒方面的重要性，以及自己如何将其重新编辑并收入《千金翼方》的过程。孙氏对仲景给予了极高评价，“伤寒热病，自古有之，名贤睿哲，多所防御，至于仲景，特有神功”。虽然“其方行之以来，未有不验”，但可惜的是，当时即便医术高明的“太医疗伤寒，惟大青、知母等诸冷物投之，极与仲景本意相反，汤药虽行，百无一效”。更加令人痛心的是，因“术数未深，而天下名贤，止而不学”，致使“仆隶卑下，冒犯风寒，天行疫疠，先被其毒”。

正是基于“悯之酸心，聊述兹意，为之救法”的仁人济世之心，使孙氏决定对《伤寒论》加以重新整理和研究。孙思邈时代的医师之所以对《伤寒论》“未能钻仰”，甚或“秘仲景要方不传”的主要原因，是当时流传的版本，“证”与“方”是分开编排的，即在论述完“证”之后，并没有将“方”的组成、加减及煎服方法等紧接着叙述，而是将所有的“方”单独编集在一起。

这样的编排方法，非常不便于医家临证之时检用，“旧法方证，意义幽隐，乃令近智所迷，览之者造次难悟”“寻思旨趣，莫测其致”，以至于“中庸之士，绝而不思”。

北宋王诛从蠢简中所得“仲景《金匮玉函要略方》三卷”本，依然是“上则辨伤寒，中则论杂病，下则载其方并疗妇人”，宋臣高保衡、孙奇、林亿等“遂以逐方次于证候之下，使仓卒之际，便于检用”。这种做法，实肇源余孙氏的“方证同条”，从“使仓卒之际，便于检用”系孙氏“须有检讨，仓卒易知”的变通之语中便可得知。

因此，我们可以十分有把握地说：孙思邈所见到的《伤寒论》传本，是“方”与“证”分开编排的。否则，“方证同条”也就没有任何必要了。

孙思邈认为研究《伤寒论》的目的不是为古而古，而是古为今用：“方虽是旧，弘之惟新。”在这样的思想指导下，遂有所选择，有所取舍，删去了《平脉法》《辨脉法》与《伤寒例》三篇，并创造性地提出了“方证同条”的编写体例。

换言之，鉴于临床行之有效的仲景之方只是由于“方”与“证”分开编排的缘故，才导致不利于执简驭繁地学习和应用的窘况，遂在总体上将同一方的若干条文所述的证候及其主治方剂联缀起来，并按太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病的顺序，相对集中地合为三阴三阳六病诸篇，使得“意义幽隐”“造次难悟”的《伤寒论》不仅“方证同条”，自成系统，而且颇便于临床检索应用，更有利于学习研读。

同时，孙氏还将“可”与“不可”条文分别以忌发汗、宜发汗、忌吐、宜吐、忌下、宜下、宜温、忌火、宜火、忌灸、宜灸、忌刺、宜刺、忌水、宜水为篇目，列于“伤寒宜忌”之中，把仲景使用汗、吐、下、温、火、灸、刺、水诸法的条文熔于一炉，使人们对仲景有关治法的使用目的、适应范围、注意事项及代表方剂等能有比较完整而深刻的理解，从而便于临床掌握与使用。

以上即孙氏以“方证同条”的方法对《伤寒论》重新加以整理编排的真实过程。

“比类相附”改编“太阳病篇”

“比类相附”是孙氏在对《伤寒论》的主旨与本义领悟未深的情况下，对“太阳病篇”进行的改编。孙思邈在“披《伤寒大论》，鸿集要妙”的过程中，受《伤寒论·辨脉法》“脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒，风则伤卫，寒则伤荣，荣卫俱病，骨节烦疼，当发其汗”的启发下，提出《伤寒论》最重要的方剂不过三种：“一则桂枝，二则麻黄，三则青龙，此之三方，凡疗伤寒不出之也。其柴胡等诸方，皆是吐、下、发汗后不解之事，非是正对之法”。

孙氏心目中的“正对”之法，指“疗寒以热药，疗热以寒药”（《千金要方·论处方》）。在他看来，既然是伤于寒邪，那么，桂枝汤、麻黄汤、青龙汤三方就足以概之了。

所以，在《千金翼方》“太阳病”篇中，才有“太阳病用桂枝汤法第一”“太阳病用麻黄汤法第二”“太阳病用青龙汤法第三”“太阳病用柴胡汤法第四”“太阳病用承气汤法第五”“太阳病用陷胸汤法第六”和“太阳病杂疗法第七”等“比类相附”的篇目。

遗憾的是，孙氏的工作只限于太阳病，阳明病以下各篇，所做的改动只是“方证同条”而已。笔者认为，之所以如此为之，客观地说，主要是孙思邈对《伤寒论》的主旨与本义领悟未深——认为伤寒仅仅指“冬时严寒，万类深藏，君子固密，则不伤于寒；触冒之者，乃名伤寒”。

“方证相应”的基础；只能是病机中医是如何治疗疾病的，孙思邈在其著作中论述颇多，对我们今天正确理解疾病之“证”与治疗之“方”的关系也颇有裨益。

如孙氏在《备急千金要方·序》中说：“虽不能究尽病源，但使留意于斯者，亦思过半矣。”这与仲景《伤寒卒病论集》中的“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣”语意相似。

“究尽病源”——认真研究疾病的病机，然后针对病机，处方用药，是孙思邈孜孜以求的目标。对此，《千金要方·序例·诊候》中明确指出：“夫欲理病，先察其源，候其病机。”《千金要方·食治·序论》中亦说：“夫为医者，当须先洞晓病源，知其所犯，以食治之，食疗不愈，然后命药。”他如《千金要方·脾脏·热痢》“凡服止痢药，初服皆剧，愚人不解，即止其药不服，此特不可，但使药与病源的相主对，虽剧但服，不过再三服，渐渐自知。惟非其主对者，慎勿服也”等，均可以作为例证。

总之，“方证同条，比类相附”是药王孙思邈对其所见到的《伤寒论》传本进行重新整理与编排的方法，“方”与“证”之间“相应”“相对”“对应”“相关”的基础只能是病机，若仅根据患者临床表现之“证”而应用或随症加减中医之“方”，则不符合中医“辨证审机论治”之灵魂，易入“废医存药”之歧途。
（山东中医药大学张效霞）

忆师从刘渡舟医话两则本文作者曾师从刘渡舟教授年余，今整理出当年刘老医案两则，并附以刘老的谆谆教诲，读完收获颇丰，故小编与广大读者一起分享此文，感悟中医大师的魅力。

忆师从刘渡舟医话两则1994年，笔者有幸侍诊于刘渡舟教授左右年余，聆听教诲，目睹疏方，受益良多。老师虽仙逝有年，受业情景犹存脑际，现据当年从师笔录以及追思回忆，整理老师临证验案医话两则，藉以缅怀教导之恩，并以此文倡导弘扬老师为之一生不遗余力、上下求索的仲景学术思想。

刘渡舟老师谓：《伤寒论》方称“经方”（古方），经方以后之方称“时方”（今方），经方药少而精，出神入化，有起死回生之妙。继《伤寒论》之后，又产生了数以万计的“时方”，经方、时方并驾齐驱，荟萃医林，各有千秋，荫庇于民，应兼收并蓄，使古今之方优势互补，相得益彰。即把经方与经方、时方与经方进行有机巧妙结合，此举并非“叠床架屋”之围堵，而是用“古方”以补“时方”之纤弱，用“时方”以补“古方”之不全。经方合用，张仲景早开先河，如麻桂、柴桂合方等等，然时方与经方合用于临证，疗效确切，但医坛问津者尚少，未形成蔚然成风之势。

王某，男，36岁。包工头，1995年8月16日来诊。自述心悸气短，胸闷憋胀3年，在某医院心电图检查：心率52次/分，诊为心动过缓。曾用参麦、复方丹参注射液等静滴，症状暂缓，近日因工程紧迫，操劳过度，心悸加重并伴乏力。于8月9日晚，突然心悸胸闷，气促汗出，口干舌燥，畏寒肢冷，时欲大便，眩晕欲倒，急送当地医院抢救，心电图检查：心率44次/分，经吸氧、静滴（药名不详），住院数日后，心率始达55次/分而出院。为求用中药彻底治疗，慕名请刘渡舟诊治。

刻下：心悸胸闷，气短乏力，口干不欲饮，畏寒肢冷，（正值炎暑，身着夹克），大便3日未行，舌淡苔少，脉沉迟时结，证属心阴阳两虚，以心阳虚为主之心悸证。治宜温阳通脉，气血阴阳并补，
炙甘草15克，红参10克（另炖），桂枝15克，生姜10克，麦冬30克，生地黄30克，阿胶15克（烊化），大枣15枚，麻子仁10克，熟地黄20克，蜜麻黄5克，炮附子8克，细辛5克。5剂，每日一剂，清酒合水各半煎，每日两次分服。

侍诊诸生私议：暑气蒸蒸，老师缘何置麻黄于方中，不虑汗出亡阳，犯“虚虚”之戒？有曰：老师用药不必多虑，只是吾等不晓个中玄奥耳！药尽，患者心悸胸闷、气短诸症明显减轻，大便日行一次，已着单衫，脉沉无力，结象消失，脉率可达60次/分。上方减麻子仁，又投7剂。服后，患者又欣然来诊，自述神清气爽，料病已愈。诊其脉率，已达68次/分。刘渡舟令再取7剂。隔日一剂，以巩固疗效。

老师曰：认识疾病在于证，治疗疾病则在于方。总观是证，为心阴阳两虚尤以心阳虚为主证之心悸，其治必从阴阳两方面权衡，用《伤寒论》炙甘草汤，当属合拍。然炙甘草汤补心阴之力大，补心阳之功稍逊。而患者又偏以心阳虚为主，故合用《伤寒论》麻黄附子细辛汤，以补偏救弊，并非取其温经解表，而用于鼓动心阳，以治心动过缓，故使数年顽疾得愈。又曰：合方中虽有麻黄一药，汝等勿虑其有发汗亡阳之弊，因“麻黄得熟地则通经络而不发表”（《中国医学大辞典》谢观论阳和汤），验诸临证，其言不欺。讲毕，学生啧啧称羡，用麻黄之疑亦随之冰释。

一日，刘渡舟老师接诊一痛泻患者，缠绵月余，治之不愈。示前医用方乃痛泻要方加薏苡仁、砂仁、莲肉三味。老师问诊、望舌、诊脉后，提笔仍开痛泻要方，亦加三味，即炒白芍20克，炒白术15克，陈皮10克，防风6克，柴胡12克，枳实6克，炙甘草6克。7剂，日一剂，水煎服，药尽病愈。病人复诊离去。

老师对侍诊诸生曰：医者辨证当有真知灼见，用药要有胆有识。痛泻要方用治痛泻确是一张好方子，前医用之不效，何也？缘何稍事化裁而能取效？因望其舌色偏红，问其兼胸胁胀满，切其脉沉弦，乃知症结为肝气乘脾所致腹痛即泻、痛泻不止之证。“乘”就是相克太过，肝木恃强凌脾，故合用四逆散抑木平肝，使肝不乘脾土，痛泻则愈，此乃“擒贼擒王”之法，即斩匪首于马下，余皆溃散，贼寇既平，则民安居矣。后老师又将痛泻要方临证化裁诸法告之诸生，若大便水样者加茯苓、猪苓等以分利，即合四苓散意；属虚寒者加干姜等以温中，合理中汤意；伴脓血者加白头翁、黄连等以清热止痢，合白头翁汤意。

【本文摘自《中国中医药报》2012年3月22日】

治病关键是调理气机的升降

有一次十堰来了一位终南山的老道长，这位老道长100多岁，身着古朴，胡须飘冉，他不单精通道家养生之术，更善于用中医中药来帮人疗疾治病，是一个典型的传统道医。

你是如何看病的？老道长问老师。

面对这位百岁道家高人，老师说他真不知如何用最准确的词汇来描述自己是如何治病的——我是如何治病的呢？

沉默了几秒后，老师告诉道长，我是通过调气机来治病的。

说完这句话，老师继续说道，其实人体原本没什么大病，只是因为各种各样的原因导致了人体气机的逆乱，清阳不升，浊阴不降，体内气机阻滞，从而出现身体的很多不适。

老道长默许，示意继续说下去。

老师接着说，人体气机运行，如同城市里的交通，这生病就好比出现交通故障，导致交通拥塞。当交通障碍时，交通警察一来，让大家各自靠右走，不要拥挤和抢道，这样交通拥塞就会很快缓解。

老道长微微笑了笑，点了点头。

老师接着说，交通阻塞是往来车辆的阻塞，而人体内可以理解为清气与浊气的升降阻塞，升清降浊出现异常，自然就生病了，所以我的理解，治病关键是调理气机的升降。

老道长用鼓励的眼神，让老师继续说下去。

老师接着谈他的用药心得，用药上我最喜欢用枳壳配桔梗，一升一降，调理气机。比如血府逐瘀汤，其中的枳壳配桔梗就非常关键，有了这一个升降相配，整个方子就完全不同于一般的活血药方了……

这升降气机调理疾病是老师治病用药的灵魂，《此事难知》里头有句话很符合内经的宗旨，里面说，

大凡治杂病，先调其气，次疗诸疾。

老师也说了，疾病不可怕，最怕它气机郁滞，若五脏元真通畅，气机周流，升降有序，人即安和。这升降气机法，不单运用理气药来调理一般的肝脾病，它更广泛地运用到五脏六腑乃至周身，理顺疏通上中下三焦气机。

感冒后咳嗽不止——宣发肃降胸肺气机

有个小孩子感冒发烧后，在医院输液，输了一个星期，烧是退了，但一直咳嗽，咳了半个月多好不了。老师说应给他升降肺气，用肺三药（麻黄、杏仁、甘草）加上胸三药（枳壳、桔梗、木香），并没有刻意去止咳化痰，小孩子吃完一付药，就不咳了，三付药吃完，就痊愈了。这咳嗽只是胸肺气机郁滞的自救反应，我们顺其宣发肃降之势，打开他胸肺气机，就能达到不治咳而咳自愈的效果。

冠心病胸中痞闷——降肠腑气机升心阳

有个冠心病的患者，经常胸闷不舒，老师一摸他左寸脉浮取不到，明显是心阳不振，还有小肠腑不通，但他以前也服用了不少温通心阳的药，却始终不能解决胸中痞闷。老师说，只考虑到用温通心阳的办法，只看到了一半。心和小肠相表里，他小肠有积滞，所以腑不降，会反过来影响到心脏的阳气不升发。肠道有一分瘀滞，心脏就有一分阻碍，所以痞闷难耐。于是老师给他用桂枝汤加心三药（红参、银杏叶、红景天），配合降浊的通肠六药。这病人吃完药后，拉了很多黏黏的黑便，心脏的痞闷感就消失了。这就是脏病治腑，通过降肠腑气机来达到升心阳的效果。

失眠和胃胀——调畅中焦脾胃升降开合

有个病人失眠、胃胀胃痛半年，纳食不香，平时很容易伤风感冒，在医院检查是慢性糜烂性胃炎，右关部脉独大。老师说，脉独大独小者为病。右关独大，是气机郁滞在脾胃。于是给他用半夏泻心汤，加上胸三药（枳壳、桔梗、木香），调理他中上二焦气机的升降。他吃完两付药后，胃口就开了，连同晚上失眠的症状也解除了，甚至平时很容易伤风感冒的症状也消失了，抵抗力一下子就提高了。

老师说，胃不和则卧不安，他这失眠和胃胀是同一个问题，都是中焦升降失司。叶天士说，脾主升清，胃主降浊，脾宜升则健，脾宜降则和。我们用枳壳、桔梗、木香，就是调畅他中焦脾胃升降开合，升降如常后，脾胃的纳谷运化立即恢复，气血营卫生化之源也随着强大起来，诸症得愈。《黄帝内经》说，四季脾旺不受邪。中医认为人体免疫力的大本营在脾胃，我们只需要把脾胃气机升降调好，平时就不容易伤风感冒。

脂肪肝、胆囊炎——升降肝胆肠胃气机

有一个公司经理，人高马大，喝酒应酬比较多，胁肋部由于长期受酒肉的熏蒸，经常胀满，这次实在胀痛得受不了，坐立难安，便来任之堂。老师一摸他脉象说，左关部郁滑，脂肪肝有了，胆囊炎、胆囊壁毛糙也有了，以后要少吃酒喝肉应酬。

于是当下叫我们帮他拍打阳陵泉和委中，把痧吊出来后，胁肋胀痛感大减。然后老师给他开大柴胡汤，里面有柴胡、枳实和大黄，这三味药很关键，就是升降肝胆肠胃气机的。柴胡从肝胆部向上推陈出新，大黄从肝胆脾胃部向下推陈出新，枳实能利七冲之门，胆道、胃肠道都被打开。病人吃了三付药，胁肋剧痛就好了。

肾虚虚火上炎——调肾的升降

又有一个病人，长期失眠，腰酸，腿脚没劲，夜尿多。双寸脉浮越，双尺脉不足，偏细。这种脉象就如同热气球一样，气火往上漂浮，下面根基不牢，收不住。这类病人总是熬夜多，用脑用眼过度，或者长期对着电脑、手机，喜好上网。这类病人非常多，老师总是从命门肾上着手，一样是调肾的升降。老师给他用藏精六药加味，藏精六药即附子、龙骨、牡蛎、杜仲、桑寄生、川续断，吃了几付药后，失眠大减，夜尿少了，腰酸、腿脚没劲都好了。这是老师运用温潜法来引火归原，导龙入海。为何叫藏精六药呢？杜仲、桑寄生、川续断，是直接填补肾精的，是养其真，就像煤炉中的煤球，而附子就是顺命门炉鼎之火性，相当于点火，起到升达、温通十二经的功效，但这火不可以烧得太大太厉害，所以用龙骨、牡蛎带有封藏下纳内潜的药，就好比给煤炉加大火力，添足煤球后，再轻轻盖上炉盖，不要让它烧得太亢盛，烧得太烈，这样人就能保持持久的后劲。

我们看《黄帝内经》是如何论阴阳的，阴平阳秘，其病乃治。祝味菊先生在评点这句话时说，阴不可盛，以平为度。阳不患多，其要在秘。可见“阳秘”两个字是治腰肾乃至周身元气动力的根本。身体的阳气必须要能藏得住。秘藏的阳火多多益善，浮散的虚阳不可取。所以老师立藏精六药乃重视肾主封藏之义，而用龙骨、牡蛎把虚浮之气加以收敛。在用附子温通十二经，把元气的动力鼓足起来。这是典型的温潜法，温就是温升，潜就是潜降，也是治疗肾的一组很妙的升降。

老师说，治病用药升降气机是总纲。《雷公药性赋》也说到，

升降浮沉之辨，豁然贯通，始可以为医而司人命也。

这升降浮沉对应的就是四季的生长收藏，人禀天地之气生，因四时之法而成，升降气机是天人合一的中医整体观最精髓的体现。

它不单是简单的调理气分郁滞，甚至能够广泛地运用到五脏六腑、三焦上下、表里内外的一切疾病中去，在养生保健里也离不开这升降。

升清降浊妙无穷，万病皆可纳其中。

天地水火一团气，总在疏通建其功。

无论外感风寒、还是内伤杂病，加点姜枣有奇效
·外感风寒营卫不和者，加姜枣可助正驱邪。·内伤杂病中焦虚寒者，加姜枣可助中运化。·用滋腻药物，加姜枣可健脾助运化以防碍脾。·用毒性较强或峻下猛药，加姜枣可减毒增效。

生姜、大枣虽为日常平淡之物，却在中医方剂中有着广泛的应用，这一点在《伤寒论》及《金匮要略》中有着充分的体现。纵观仲景《伤寒论》112方，用生姜者37首，用大枣者40首，姜枣同用者达33首；而《金匮要略》205首方中，用生姜者83首，用大枣者49首，姜枣同用达41首。

近年来，笔者有幸随福建厦门市陈三才主任医师侍诊，发现其在临床上亦常在处方后嘱病人自加生姜与大枣。笔者初对此很是不解，遂请教老师，老师命去查阅资料，寻找答案。兹结合陈三才学术思想与所查资料，将心得分享如下。

生姜单用《中药学》教材对生姜的描述为：辛温，归肺、脾、胃经，功效为解表散寒，温中止呕，温肺止咳。

解表散寒，功不可没在陈瑞春先生的《伤寒实践论》中，以《桂枝汤中不可缺生姜》为题记载了一则医案，患者在服用没有生姜的桂枝汤后，导致浑身瘙痒而不得汗出，再加入生姜后，得汗而解，病亦除。这个病例告诉我们，桂枝汤发汗必用生姜，取其解表之功。

和胃消痞，止呕圣药在仲景著作中，生姜常用于降胃气。如少阳病“呕不止，心下痞鞕，郁郁微烦者”的大柴胡汤，重用生姜五两以和胃止呕，同时与半夏形成辛开苦降之势，以奏和胃消痞之功；在治疗热扰胸膈心烦不眠而兼呕吐的栀子生姜豉汤中，亦用生姜以止胃寒之呕吐。

《名医别录》中亦记载生姜能“下气而止呕吐。”有一次，一位妊娠期久吐不止的孕妇找陈三才主任看诊，陈老运用小半夏加茯苓汤治疗，先让患者口含生姜片，后再少少饮入汤剂，数剂见功。可见，生姜确为止呕圣药。半夏本为孕妇禁药，但生姜不仅能和胃止呕，更能减半夏之毒，且药少味淡，使患者容易接受而收效。

温阳行水，最宜生姜仲景针对阳虚水停，气机不行的病机往往都会配伍生姜。如茯苓甘草汤中配伍生姜以散寒行水，而救厥逆。在真武汤中，则更是体现得淋漓尽致，真武汤治疗阳虚水泛证，不用守而不走的干姜，而用生姜助附子温脾胃之阳，而散周身水饮，温阳以利水，标本同治，故效如桴鼓。

生姜新用，可通神明《神农本草经》载：“生姜主胸满，咳逆上气，温中止血，出汗，逐风，湿痹，肠澼，下利。生者尤良，久服去臭气，通神明。”如何理解古人所谓的“通神明”呢？

对此，陈三才主任也百思不得其解，后查阅现代医学文献，发现生姜中的姜辣素可有效控制导致人体衰老的自由基，从而起到延缓衰老的作用，这或许可以作为“通神明”的一个解释。

又，在《苏沈良方》中，有一方子叫“驻颜不老方”，即以生姜为主药，配合补脾、养血、健胃、安神、解郁之品，久服令人容颜白嫩、皮肤细滑、皱纹减少。再，孔子曾言：“不撤姜食。”在当时“人生七十古来稀”的环境中，孔子能活到73岁之高龄，应与他坚持服姜不无关系。

然而，凡事皆有两面性，孔子也告诫我们：“夜不食姜，秋不食姜。”临床上，阴虚火旺内热之人，不宜服用；晚上阴气内收，生姜偏于发散，也不宜食姜；秋天人体津液干燥，亦不宜服用姜耗散津液。

大枣单用《神农本草经》载：“大枣主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气，少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。”《本草汇言》载：“此药甘润膏凝，善补阴阳、气血、津液、脉络、筋俞、骨髓，一切虚损，无不宜之，或中气不和，饮食无味，肢体懒重，肌肉羸瘦，必用大枣治之。”

养血安中，大枣常用《伤寒论》炙甘草汤大枣用30枚，治疗心之阴阳两虚而导致的“脉结代，心动悸”等症。正如《黄帝内经》所说：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者，可将以甘药，不可饮以至剂。”故炙甘草汤在补阳、补阴的同时，重用甘味之大枣以调补阴阳。同时，大枣色红入心，味甘入脾，最是补益心脾之妙品，可与方中生地、炙甘草、麻仁、麦冬等共奏养阴补中生血之功。

近贤张锡纯言：大枣“最能滋养血脉”，正是本经“安中养脾，助十二经”的最好诠释。又，《金匮要略》治疗脏燥的甘麦大枣汤，三药性平味甘，可谓集甘药之大成，甘润调养，有养心安神、和中缓急之效，对妇女紧张过度、脏阴不足的心烦失眠确有良效。

缓和毒性，调和百药《伤寒论》十枣汤中化顽饮用芫花、甘遂、大戟等峻逐水饮，最易伤人脾胃，损人正气。仲景以肥大枣10枚煮汤服之，能顾护中气，缓诸药之剧烈毒性。正如张锡纯所说：大枣“调和百药，能缓猛悍之性，使不伤脾胃。”

生姜性味辛温，功专温胃散寒；大枣性味甘温，功擅补中益气安心脾。生姜芳香而通，得大枣相合，乃不至过散而耗气；大枣黏腻甘守，得生姜辛散，乃不至过守而碍脾。二药相互配合，得辛甘化阳之功，却又刚柔相济。

在解表剂中的运用桂枝汤为伤寒开篇第一方，主治发热、汗出、恶风、脉缓之太阳中风证，生姜辛散助桂枝以发汗散寒，大枣扶正助芍药以养营益血，共奏调和营卫之功。正如成无己所言：“姜枣之用，专行脾之津液，而和胃营卫者也。”另外，在桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤等桂枝汤变方中，生姜大枣始终不动，可见不管病机如何改变，只要有营卫不和的病机存在，便可用姜枣调和营卫。

表寒重证而化里热的大青龙汤中，用麻黄6两的同时还用了生姜与大枣，以资汗源，以免发汗过多耗伤营血，同时调和营卫、调和寒热。曾有人用大青龙汤认为姜枣无用，擅自去之，数剂后病人汗出过多，肢厥神昏而亡。正如黄元御在《长沙药解》中所说：“尤于外感之剂，若不以大枣补其荣阴，则汗出血亡，外感去而内伤来矣”。后世医家受此启发，更是发明了参苏饮、人参败毒散等名方，亦运用姜枣以扶正祛邪、安中和胃。可见姜枣虽为小物，但是在配伍严谨的经方中却不可小视。

在和解剂中的运用小柴胡汤是和解剂代表方，方中用姜枣调和少阳枢机，枢机一转，半表半里之邪得散。正如清代张璐在《张氏医通》中所言：“和解营卫两邪，表里交界之邪，必用姜枣。”道出了姜枣的和解之功。

又如治疗“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞鞕，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利”的生姜泻心汤，亦用生姜作为主药，起到温中和胃、化气利水的作用。

在补益剂中的运用小建中汤治虚劳病，乃甘温与酸甘合用之方。“上下交损，治在其中”，方中用生姜和胃调中，大枣补脾益气，相互配伍，能调补脾胃，开胃进食，促进君药吸收，提高滋补效能。

后世治疗心脾气血两虚的归脾汤中也用到了姜枣，姜可开胃气助药物运化，而枣作为引经药入心脾，使得药达病所，故歌诀云：“煎加姜枣益心脾。”

曾有一患神经性厌食症的女青年前来就诊，闻药或食物即吐，导致体瘦如柴，只能靠输营养液支持。陈三才主任先用针灸，取足三里、内关等穴和胃健脾，后用小半夏加茯苓汤再加大枣，嘱其少量频服，十剂过后，可进食少量稀粥，体重增加，经过三个月调整，最后逐步恢复健康。

生姜与大枣是古人从食物到药物，长期实践体验药食同源的产物，是古人智慧的结晶，价廉效验，应当引起我们的重视。

“四时百病，胃气为本。”所以无论使用什么药物，俱从口而入，由胃而化，都应考虑胃肠的吸收运化能力。如能善用姜枣，既能减轻对胃的刺激，又能和胃健脾，充分体现了中医“保胃气”扶正祛邪的重要思想。

姜枣同用，调营卫，和表里，和阴阳，亦充分体现传统医学“中和”的人文思想。故陈三才主任强调：外感风寒，凡营卫不和者，加之可助正驱邪；内伤杂病，凡中焦虚寒者，加之可助中焦运化促进药物吸收；凡使用滋腻药物，加之可健脾助运化以防碍脾；凡使用毒性较强或峻下猛药，加之可减毒增效；美食调味，姜枣不可少；中药处方，更要善用姜枣。”可见姜枣虽寻常，却不可小瞧。

（湖南中医药大学叶晟陈春盈）

冯世纶：少吃也是愈病方冯老此文举重若轻，针砭时弊。“医生我应该吃点什么补补身体呀？”“医生我现在能吃山药、枸杞、大枣煮粥吗？”有没有想到《红楼梦》里刘姥姥跟凤姐儿说的“清清静静地饿两顿就好了”？冯老的两则医案更是有力地说明了这个道理。

《伤寒论》第398条，是该书的最后一条，无关具体证治，一看而过。近治疗2例患者，再读这一条，似有所新悟。

患者为外地来京求医的6岁男孩，经常反复发烧，当地看不好而来京求治，治疗一年多病情亦不见好转。

观其方药，有用清热解毒者，有用补中益气者，有用六味地黄者……我据证以大青龙汤、小柴胡汤加减烧退，但过几天又反复发烧，恰读         《伤寒论》第398条，细问家长得知：因长期有病，都说是免疫力低、抵抗力弱，故经常让孩子吃肉、补品，始悟“损谷则愈”，遂据症用药外，嘱其少吃肉，晚饭不能过饱，调理一月，烧未再起。

无独有偶，一个70岁男子，患前列腺炎，服西药不效，求诊中医，以肾壮阳为法，症有增无减，致夜尿1小时一次，嘱其减晚饭量，不药而愈。

近几年来大讲养生，或引经据典，通过补品，强身健体，延年益寿；或据现代医学，增强营养，提高免疫力，使疾病不生。于是补品铺天盖地，美食遍城乡，尝试者多，受益者鲜，引起众人反思，营养过盛于人体亦无益。

实际饮食与疾病的关系，早已引起国内外中西医的注意，如糖尿病少吃甜；高血压少吃盐；吃肉过多易引发高血脂症、冠心病、癌症……有不少人还做过专门研究，如日本的小仓重成于上世纪80年代观察了哮喘等病患者，除了给对证的方药外，同时采用了控制饮食、通腑涤肠等方法以消里实，使临床的治愈从20%～30%提高到70%～80%；瑞士的民间疗法，以饥饿疗法使顽固重症类风湿患者症状显著减轻，与经方的“损谷则愈”有异曲同工之妙。

然经方的损谷则愈，并不同于西医的营养学说，即增强营养，提高抗病能力，使疾病不再复发。而经方的损谷则愈，来自临床仔细观察的经验总结，它是应对症状反应的经验总结，即根据人患病后所呈现的证，以相应的法处治，即遵寒者热之，热者寒之，虚者补之，实者损之……5岁男孩长期反复发烧，经方辨证属实，故遵“实者损之”而使病愈。而增加营养是提高抗病能力的理念，是违反“实者损之”之理，故使病长期不愈。

《伤寒论》第398条原文是：“病人脉已解，而日暮微烦，以病新差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈。”胡希恕先生注解谓：“病人脉已解，谓平脉，无浮、沉、迟、数等病脉之意。脉解病亦当解，而于日暮微烦者，乃以大病新愈未久，家人强与之食，脾胃气尚虚弱，不能消化所进食物，积食生热，故日暮时发微烦，此宜减其食量，使胃无所积则愈。”即是说，“损谷则愈”，体现了经方的辨证论治精神，经方治病是有是证用是方，有是证用是药，不能不问虚实，盲目用补。

临床常遇晚辈带长辈看病者，或长辈带幼童看病者，最多问的内容是：应吃什么补品？今重读《伤寒论》第398条后，似乎能正确以对，即除注意辨证论治外，当不忘“损谷则愈”。大病后康复、防止疾病反复；身体虚弱，欲使其强壮，不但要注意适当吃补品，更重要的还要注意不吃什么、少吃什么。

【本文摘自《中国中医药报》2012年10月12日】

“拨云见日”的苓桂术甘汤
经方的魅力就是对证以后，效果来的非常的快。刘渡舟教授评价苓桂术甘汤：“药仅四味，配伍精当，大有千军万马之声势，临床疗效惊人”。这个苓桂术甘汤，就是张仲景的“拨云见日法”，当水湿遮蔽住心阳的时候，会导致心、肺、脾胃等系统都出现问题，张仲景用这个拨云见日的思路，就把湿气化去，使得太阳重新出现，阳光明媚，则身体自然恢复常态。

我帮朋友们诊断身体的时候，我发现很多人体内的水湿都重。大家都很奇怪，说为什么湿气这么重呢？我说：这是我们的生活习惯决定的啊。大家都不运动了，都开车，开空调，喝冷饮，当然会导致体内水湿严重了。那么，水湿重会出现哪些问题呢？有什么表现呢？我们怎么调理呢？

医圣张仲景为我们早就做出了回答。下面，我们讲述一个症候，这个症候就是水湿严重导致的，我管这种情况叫：“乌云蔽日”。我们可以想象这样一个图像：雾气越来越重，最后居然遮蔽了太阳，导致天空一片阴暗。这个图像大家可以记住，然后对照我们身体。我们身体中的太阳就是心脏，如果水湿严重，遮蔽了太阳，那就是水湿之气影响了心脏的运行。在中医里面，心脏为阳中之太阳，居于胸中，震慑下焦之水寒，如果心脏的阳气受伤，这个原因是多方面的，有可能是心阳被伤到，比如使用了不恰当的药物伤害了心阳，也有可能是水寒之气太盛，遮蔽了心阳，不管原因如何，总之是我们身体中的太阳，被乌云给遮住了?

那么，此时会出现什么症状呢？

很多人会有眩晕的感觉，您想啊，本来人体的上部应该都是清阳之气，所以头脑才会清醒的，此时水寒之气上升，这是阴中之浊气啊，所以这叫清浊逆乱，本来人体应该是“清气上升，浊气下降”的，现在浊气都上逆了，那头还能不晕？很多人干脆被西医给带上了“眩晕症”的帽子，我曾经遇到过很多人，就是眩晕，一站起来就不分东南西北，天旋地转，不明原因，什么核磁共振都做遍了，就是找不到原因，自己负担很重，总是觉得脑血管出了问题，其实，从中医的角度看看，原因是很简单的，就是水湿把心阳给蒙蔽了。

人家张仲景描述得好，他说这个情况是：“起则头眩”，就是一起来，头就晕，就这么简单的四个字，把这个情况给概况了。然后，人家张仲景还概括了可能出现的问题，是“心下逆满”、“气上冲胸”。这种逆满，有的时候是脾胃的感觉，感觉上腹部气机痞满，但是，各位要注意了，还有很多的时候是心脏附近的感觉，感觉心脏附近满闷，不舒服，比如心悸等，很多人其实就是心脏出现问题了，西医一检查，是心脏病了，可是就是不知道怎么患的，我见过很多这样的患者，怎么治疗都不好，尤其是很多老年人，老年人本来心阳就弱了，火力不足了，此时如果水湿上泛，蒙蔽心阳，则心脏就出现种种问题，可是大家都用活血化瘀、扩张血管一个办法来解决，那效果是一定不佳的。

这里面说的“气上冲胸”，是一种心中憋闷的感觉，有严重的人，是会觉得有股气，从腹中升气，直冲胸中，更多的人是觉得胸中憋闷。此时，因为水湿太盛，气机不降，所以会出现一些肺经的问题，比如咳嗽、气喘、夜不能卧等情况，一般老人出现这种情况的比例较多。此时，从现代医学的角度来说，是心肺功能受到了严重的影响，但是我觉得西医对此研究并不够，如果能够借鉴中医的思路，是会有很多人能够重获健康的.

这么讲估计大家都没有概念，我还是用例子来说吧。有位阿姨，自己叙述心脏不好，记得那是一个冬天，对我说已经做过很多检查了，总之是经常去医院打吊瓶，一般的活血化瘀的丹参、红花等静脉点滴都打遍了，有时好转一点，有时完全无效，总之是整天被笼罩在心脏病的阴影中，觉得随时可能都有危险，自觉心中憋闷，乱跳，时时头晕，躺下以后憋闷更厉害，呼吸甚至觉得变粗，西医检查资料很多，西医也认为问题多多。老年人其实身体各个器官老化是正常的，估计每个人去体检都有这样那样的问题，但是如果一旦给戴上个心脏病的帽子，就会开始惶惶不可终日的生活，认为自己的心脏已经完全坏了。

还有一男士，是长期肺弱，是以前患过肺结核，经西医治愈，但是现在肺一直没有强健起来，总是动辄咳嗽，痰多，痰色清稀，有时都不能平卧，这样的患者其实很多，都是肺病以后，调理不当，结果导致肺气虚弱，长期体弱。

这两位都有什么临床指征呢？那位阿姨，我一看舌头，就是一个胖大舌，舌体很大，同时边上有齿痕，这是水湿重，气虚的表现，同时，舌头上都是唾液，透明的，满是唾液，这，就是水湿重的舌像。那位先生的舌苔厚了一些，但是，也是舌头上满是唾液，水滑欲滴，和那位阿姨一样。还有一些指征，是北京中医药大学的伤寒大师刘渡舟先生总结的，是面上有水斑，刘渡舟老先生认为：“水为阴邪，上凌于心。心之华在面，心阳不振，荣卫凝涩，则面必见黧黑，名曰‘水色’，其甚者，或在额、颊、鼻柱、唇周等处，皮里肉外，出现类似色素沉着之黑斑，名曰‘水斑’”。

这种水斑，我后来仔细体会过，我当时在医院拍摄了很多患者的舌图，回来后就分析，后来我发现，那些水湿重的舌图，这个患者的脸上确实会有很多水斑，这让我大吃一惊，后来还想要写一篇论文，因为忙，就放下了。而且，这种水斑，我发现随着年龄的增加而增加，老人脸上会有很多，估计这和阳气的逐渐不足有关。总之，我认为舌像是判断这种情况的一个主要方面，如果再配合面诊，则效果更好。

那么，怎么治疗呢？张仲景告诉我们，我们要从两个方面下手，一边把水湿给去掉，他老人家选用的药物就是茯苓，同时要振奋阳气，他老人家选用的是桂枝。水湿去掉了以后，空闲出来的阵地，谁来占领呢？当然要派我们自己的部队来镇守了，于是，白术被张仲景老人家给用上了。同时，配合大家行动的，就是一味药，炙甘草，有镇守中焦的作用。这个方子，一共就是四味药：茯苓、桂枝、白术、炙甘草，就是叫苓桂术甘汤，是中医里面的一个了不起的方子，古时用药，简单而又直接，阵法分明，令人惊叹。

我用的也是这个方子，基本没有加味，那位阿姨的心脏，在服用几副药以后，憋闷感消失，不再觉得呼吸费力，自己说一下松快了很多，于是开始加入一点养心的药物调理。那位先生，也是这样方子，六副以后，感觉咳喘减轻，大为好转，自己感觉局面完全改变了过来，后来换了方子调理，改为滋补，慢慢也恢复了很多，前些日子联系，虽然现在身体仍然有点弱，但是和以前已经是不可同日而语了。这就是经方的魅力，对证以后，效果来的非常的快。

刘渡舟教授评价苓桂术甘汤：“药仅四味，配伍精当，大有千军万马之声势，临床疗效惊人”。这个苓桂术甘汤，就是张仲景的“拨云见日法”，当水湿遮蔽住心阳的时候，会导致心、肺、脾胃等系统都出现问题，张仲景用这个拨云见日的思路，就把湿气化去，使得太阳重新出现，阳光明媚，则身体自然恢复常态。

水湿泛滥，还有很多证型，除了遮蔽心阳，还有在下焦出现的问题等情况，以后有机会再给大家讲解。大家明白了这些道理，如果遇到有类似的症状，可以去咨询医生，让医生帮助分析一下，然后看看是否可以用类似的方剂。

炙甘草汤的临床感悟：走出教材的“条条框框”

导读：作为仲景名方炙甘草汤，中医书友会就发过《》《》《》三篇。小编读旧文与今天的文章，发现所述炙甘草汤皆是从临床出发，也都可以说走出了教材的“条条框框”，很有意思~

炙甘草汤的临床感悟：走出教材的“条条框框”

炙甘草汤三见于仲景之书，又名复脉汤。顾其名思其义，可治脉结代可知。是一首治疗心律失常之方剂，临床上不论是功能性的或是器质性的均可用之。曹颖甫用本方深有体会，他说：“脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。此仲景先师之法，不可更变也。”可谓一语中的。仲景有治悸多方，但脉结代而又心动者，此无可替代之方也。《经方实验录》中共载有三案，如唐君案：“素有心脏病，每年买舟到香港，就诊于名医陈伯坛先生，先生用经方，药量特重，如桂枝、生姜之属动以两计。大锅煎熬，药味奇辣，而唐君服之，疾辄良已。今冬心悸，脉结代又发，师与炙甘草汤，服至三五剂，心悸愈，结代渐稀……”深感粤沪两位经方大家，解读《伤寒论》虽各有见地，然审证用药则一也。是以曹氏曰：“此仲景先师之法，不可更变也。”可见方证对应是临床之不二法门。曹氏门人姜佐景曰：“余用本方，无虑百数十次，未有不效者。”

吾用此方治愈者不胜枚举。如一音乐制作人冯某，因患心脏预激综合征，每遇激动或惊吓，或动作过大即发，心率超出一百次，医院建议做消融术治疗，以炙甘草汤坚持服用三个多月，现已四年未再复发。又一亲戚，电脑工程师李某，患心房纤维震颤并发脑梗，双眼视野变窄。经西医治疗后，脑梗症状有所改善，房纤仍常发作。以炙甘草汤连服三个月，后每月服七八剂。坚持三年多，房纤未见再发。

此方乃养心阴、温心阳、益心气、补心血。姜佐景谓“盖本方有七分阴药，三分阳药，阴药为体，阳药为用。

炙甘草四两，桂枝、生姜各三两，麦门冬半升，麻仁半升，人参、阿胶生地黄一斤。三十枚，

上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。

此方可以说是桂枝汤的衍化方。即桂枝去芍药汤，更加人参、生地黄、麦冬、阿胶、麻仁，连同清酒合共十味，在仲景方中堪称大方。动静结合，阴阳兼备，结构严谨，面面俱到，剂量特重，用宏效彰，用得恰当，每收奇效。临床应用时，如非明显真阴亏劫之象，无须去参、桂、姜、枣。如炙甘草汤之卢案，即后世之加减复脉汤是也。

此方尤应着眼的是生地黄、炙甘草、桂枝、清酒四药。汉代未有熟地黄，仲景书中所载干地黄，应是现今之生地黄，如肾气丸、胶艾汤等，而所载生地，应是现今之鲜生地，如炙甘草汤、百合地黄汤、防己地黄汤等。鲜生地难觅，唯以生地代之。本方虽以炙甘草为名，但方中生地黄（鲜生地）重用达一斤。故本方应以生地黄为主药。（防己地黄汤为二斤，绞汁。百合地黄汤用生地黄汁一升，按一升约今200ml，需多少鲜地黄方能榨取？有待考证）按柯雪帆氏考证，汉之一两约折合现今15.6g计，一斤相当于现今之249.6g。日三服，每服亦为83.2g。常用量是30～90g。

炙甘草之用量亦为仲景方中用甘草之重者，仲景方用甘草多为二三两，本方与芍药甘草汤、甘草干姜汤等均为四两，其养液之功亦不可忽视。

大枣用量三十枚，亦为众方之首。仲景当归四逆汤用二十五枚，桂枝汤等方多用十二枚，曾称量过十二枚大枣约50g，三十枚则约为125g矣。

桂枝则为仲景治悸之要药，乃本方不可缺少之品。本方为桂枝去芍药汤衍化而来。《伤寒论》第21条：“太阳病下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”促脉者，数而时止也，胸满者即含悸之意。刘渡舟认为：“在临床上，对胸闷、心悸、咳逆等证，凡属阴寒邪盛，胸阳不振者，用桂枝去芍药汤或再加附子颇有疗效。”可见炙甘草汤为桂枝去芍药汤加味在情在理。后世加减复脉汤为本方去参、桂、枣、姜，并加芍药。或再加味而成一甲、二甲、三甲复脉及救逆汤、大定风珠等。作为纯养阴液尚可。要治“心中震震”、“脉细促，心中谵谵大动，甚则心中痛”，无异痴人说梦，徒有“复脉”之名，而无“复脉”之实矣！仲景以复脉汤治心动悸已考虑阴液不足，故方中配以大队养液之品。设若阳虚、水气等悸，自会配以附子、茯苓等。如桂枝去芍药加附子汤、真武汤、五苓散、苓桂术甘汤等。姜佐景曰：“若疑生地为厚腻，桂枝为大热，因而不敢重用，斯不足与谈经方》。”

本方水酒同煎是仲师之首创煎法，不可忽视。论中曰：“上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。”按历代注家均谓：“清酒通经”。柯韵伯则曰：“清酒引之上行”。但细观仲师之地黄方，如胶艾汤亦与酒同煎，然胶艾汤乃止血方，无须通经，更无须引药上行，可见伤寒注家常落臆解俗套，非仲景原意也。试想药与酒同煎，汤成则酒味俱挥发殆尽，何以通经、上行？近人解释此方用酒同煎是起“溶媒”作用，有利于地黄、麦冬等有效成分析出，应为仲师本意也。清酒注家多谓酒之清者，酒之浊者为白酒，故清酒应属黄酒，如花雕之类，汉时未有蒸馏酒，故不应用高粱酒之类。按近人刘渡舟谓：“一升合198.1毫升”，柯雪帆则谓：“一升合200毫升”，本人曾测量过，普通饭碗一碗水约为175ml。本方以清酒七升，即约1400ml，差不多3斤矣，水八升即约1600ml，约十碗水。煎成三升（600ml）。姜佐景谓：“吾师生之用本汤，每不用酒，亦效。”大多医者认为不用酒，效果较差，我等观察亦然。故病重者大多加酒。

生地30～90g、炙甘草15～30g、党参30g（病重者用高丽参10～15g）、大枣15～30g、阿胶15g、麦冬15～30g、麻仁30g（可改用枣仁或柏子仁15～24g）、桂枝10～30g（病重者曾用45g）、生姜10～15g。常以六到十碗水，煎至三碗，再加入花雕酒250～500ml（半支到一支），煎成一碗，去药渣，加入已预先烊化的阿胶，此时药液颇稠厚。再以水四碗复渣再煎，日服两次。

《伤寒论》第178条：“伤寒，脉结代，心动悸”，仅八个字已道出本方方证。第179条：“脉按之来缓，时一止，复来者，名曰结，又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也，得此脉者，必难治。”是进一步描述结代脉的脉象，并且指出代脉为难治。仲景书中言难治者除本方及麻黄升麻汤、四逆汤、硝石巩石散外，多不载方。可能心律不齐包括器质性和功能性者，器质性者当然难治。姜佐景谓：“其证以心动悸为主，若见脉结代，则其证为重，宜加重药量。”

本方乃滋阴养液、温阳益气之方，可以说是补益之重剂，除“脉结代，心动悸”之外。《金匮要略·虚劳篇》：“虚劳不足，汗出而闷，脉结悸。”为另一组症状。而《肺痿篇》：“肺痿涎唾多，心中温温液液者。”又为另一组症状。临床上总以体倦消瘦，面色憔悴等虚羸见症为征，舌淡或光亮无苔，脉也可见细弱，代脉则更重，预后当更差。基于此，我常以此方治疗肿瘤化疗后、大病后身体虚羸者。更从仲景用鲜地黄如本方之心动悸，百合地黄汤之百合病，防己地黄汤之如狂状、妄行、独语不休，悟出用鲜地黄方多可治心神之证。常以此方治抑郁症之有心悸者。

本方生地、麦冬、麻仁均可致泄泻，如果便溏易于腹泻者可去麻仁，生地减量。曾治一心动过速者服用本方则泻下如水样，日四五次，无奈只好去麻仁、生地，改用茯苓，亦效。话虽如此，《经方实验录》载曹颖甫与其学生章次公同诊一病下利，脉结代，章次公力排众议，以炙甘草汤除去麻仁而收效，又不以下利为忌也。

【中医书友会编校发表】

【诊疗心悟】仲景发汗解表法诊治思路析
感冒，为感受冒犯外邪之意。感受外邪而常表现为表证，因此为医者，当能治表证，善治表证。

仲景《伤寒论》中处处告诫我们有表先解表，或表里双解，为表证的治疗原则。强调先解表的条文有：46条“八九日不解，表证仍在，此当发其汗”；56条“其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗”；152条“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之”；164条“不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞”；170条“伤寒脉浮、发热、无汗，其表不解，不可与白虎汤”等。而表里双解则具体体现在麻杏甘石汤、越婢汤、大青龙汤、小青龙汤等。

邪有外感、内伤的不同，如外感六淫的风寒暑湿燥火，内有内风、内寒、内湿、内燥、内热(火)等邪。但由外感入者居多，或邪气直接侵袭，或内伤基础上外感。邪气外感具有由表入里、由浅入深的发生发展过程，如《韩非子·喻老》中扁鹊见蔡桓公所言：“君有疾在腠理，不治将恐深。”

若表证不愈，则病邪入里传变，或表证治疗不当则变为“坏病”。因此对于表证的治疗，临床需要高度重视。首先重视祛邪外出，这也是为何仲景在《伤寒论》中反复告诫有表先解表的原因所在。

前几日，笔者治疗一位中青年男性，感冒3天，发热1天。初起鼻塞流涕，服用中成药类的感冒药后，有汗出，但鼻塞流涕并未缓解，后出现发热、咯吐浓痰。诊治时虽然考虑已服药而汗出，但鼻塞、流涕仍在而表证未解，故仍然给予小青龙汤加减，具体处方为麻黄10克，杏仁10克，桂枝10克，清半夏20克，陈皮20克，苍术15克，茯苓15克，生薏米15克，败酱草15克，生姜三片。嘱啜粥、温覆，一剂全身汗出而症状大减，热退，再调理而愈。

此案给我们的提示，有四：

一者，治疗外感疾病，必须遵循有表先解表的治则，或表里双解。若表证未除而治里，则变证百出。仲景在《伤寒论》中反复告诫，诸如“所以成结胸者，以下之太早故也”等。

二者，有汗桂枝无汗麻黄，但并非绝对。临床上判断表证的有无，是否存在桂枝汤证、麻黄汤证，并不绝对依赖于有汗无汗。而是要辨证来看，若有麻黄汤证，即使有汗出，也可以用麻黄类方，如临床上对于肺炎发热的患者，笔者常辨证采用大青龙汤、小青龙汤加减，以达到迅速解表、退热、缩短病程的治疗目的。

《医宗金鉴》称麻黄汤为“仲景开表逐邪发汗第一峻药也”，其中无汗的麻黄汤中麻黄为三两。但有汗出而喘的麻杏甘石汤中麻黄为四两，续自汗出的越婢汤中麻黄为六两。在表里双解的大青龙汤中麻黄亦是六两。麻黄用量都比解表发汗峻剂的麻黄汤中麻黄量大。为何？皆因药物配伍问题。因麻杏甘石汤、越婢汤、大青龙汤中有石膏等药物佐治，削弱了麻黄的发汗作用，故而麻黄量大，也可用于汗出的表证。故而麻黄的使用并不取决于是否有汗出。而是四诊合参的综合辨证，若表未解，有麻黄证，便可使用。

如本案虽服成药后有汗出，但表证依然存在。据证给予小青龙汤加减。

三者，表证给予解表剂时，一定要高度重视辅汗法的应用。辅汗理论源自《伤寒论》桂枝汤方后注：“服已，须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳……若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽……若汗不出，乃服至二、三剂。”后世从方后注提炼出辅汗法，如啜粥、温覆、连服等。据临床经验，在解表剂时给予辅汗法，能够明显达到遍身汗出的解表疗效，反之发汗解表效果较差。

四者，避免大汗、过汗伤阳。邪气在表，通过发汗、解表、解肌等，达到汗出而解，因此在某种程度而言，正胜邪而祛邪外出的标志就是“汗出”，汗出是邪气祛除的标志。但临床发汗要达到“遍身漐漐微似有汗者益佳”，要注意“不可令如水流离，病必不除”，因“盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。”同时也可避免大汗、过汗伤阳。

总之，表证为外邪侵袭人体首先表现出来的症候。临床治病，需高度重视表证的治疗，给予合理的解表治疗，以截断病势，缩短病程。仲景条文虽简，但蕴含着丰富的治则治法，故前人曰《伤寒论》398条即398法，值得临床细细体会。

【《伤寒论》钩沉与正误】太阴病篇缘何不载手太阴肺病

手太阴肺经病证是指手太阳肺经经脉循行部位及肺脏功能失调所表现出的症候，临床表现以肺胀，咳喘，胸部满闷，缺盆中痛，肩背痛，或肩背寒，少气，洒淅寒热，自汗出，臑或臂内前臁痛，掌中热，小便频数或色变等为主。

肺主气，司呼吸，连喉系，属太阴经，多气多血，每日寅时，周身气血灌注于肺。肺者生气之源，其脉循胃口，上膈属肺。《灵枢·经脉篇》载：“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满，膨膨而喘咳，缺盆中痛，甚则交两手而瞀，此为臂厥，是主肺所生病者，咳，上气，喘喝，烦心，胸满，臑臂内前廉痛厥，掌中热。气盛有余，则肩背痛，风寒，汗出中风，小便数而欠；气虚则肩背痛寒，少气不足以息，溺色变。”

肺合皮毛，肌表受邪，内传于肺，失其宣降，致胸闷胀满，咳喘气逆；缺盆为十二经通络，与肺接近，肺气不畅，故见疼痛；肺经行于时臂间，其经气不利，则肩背、臑或臂内侧前缘疼痛，掌中热；邪客于肌表，卫气郁闭，故恶寒发热；腠理不固，则汗出；外邪入里化热，或肺经有热，则可见烦渴，咽干；肺为肾母，邪伤其气，故小便频数或色变。

《伤寒论·辨太阴病脉证并治》仅有8条原文，是《伤寒论》六经病中条文最少的一篇。原文内容涉及太阴病的提纲证，经证、腑证的证治、禁忌以及转归等内容。与其他经同时记载手、足经病内容不同，该篇只有足太阴脾经病证，而无手太阴肺经的病证。

为什么太阴病篇除了太阴经表的桂枝汤证以外，只能看到足太阴脾病的内容，且只是十分简略地论述了足太阴脾不常见的太阴实证呢？

《伤寒论·辨太阴病脉证并治》篇之所以没有关于手太阴肺病的记载，并非像后世所说的六经病只传足经不传手经，而是由手太阴肺经的生理和病理特点所决定的。

手太阴肺经主皮毛，司呼吸，主卫气的宣发敷布，足太阳经主一身之表，是卫气通行敷布的通道。手太阴肺经与足太阳经互相配合，完成太阳经气的宣发敷布。手太阴肺犹如中央空调的主机，而足太阳经络则如中央空调的管道，两者有着密不可分的千丝万缕的关系。太阳经气的敷布离不开肺气的宣发，肺气的宣发也离不开太阳经络管道的输送。太阳主一身之表，表是笼统的位置概念；肺主皮毛，皮毛是具体的组织概念，所表述的是同一事物。两者生理功能的连属，必然也反映在病理表现上的不可分割，故手太阴肺经的病变多在太阳病中出现，详于彼而略于此，故在太阴病篇就略而不述了。

在太阳病篇中，有很多肺经的症状是和太阳病同时出现的，如太阳中风的桂枝汤证，太阳伤寒小青龙汤证、麻黄杏仁甘草石膏汤证等，都是手太阴肺经的病变。

手太阴肺经的外感病证既然和太阳病连属在一起，而其脏腑病变如肺痿肺胀、咳嗽上气等病又在《金匮要略》中分别有专篇论述，故在《伤寒论·辨太阴病脉证并治》篇就不重复列置，这就是《伤寒论·辨太阴病脉证并治》篇不列手太阴肺经病的缘由。

至于足太阴脾经病也很简略的原因，是因为一部分出现在太阳病篇变证中，而大部分属于杂病范畴的太阴脾病则大多出现在《金匮要略》中，故在《太阴病脉证并治》篇只举例列述了足太阴脾病的提纲证、经表证、主脉、主证、变证及转归等。

除洒淅恶寒与肺主皮毛有关，小便失常与肺主治节有关，大便失常与肺主肃降有关外，手太阴肺病的主要表现则与肺主气、司呼吸关系密切，正如“呕吐哕，皆属胃”一样，“咳喘哮，皆属肺”。

《伤寒论》398条原文中，涉及到“喘”的有23处，其中太阳病篇14处，涉及到了麻黄汤证、桂枝加厚朴杏子汤证、葛根黄芩黄连汤证、麻黄杏仁甘草石膏汤证、小青龙汤证等；而阳明病篇的8处，则都是因为腑实证的腑气不降而导致的肺气上逆而喘。涉及到“咳”的有16处，其中太阳病篇6处，另外还有“鼻息必鼾”“鼻鸣”等与肺主要功能有关的病理改变。

太阳病篇这些关于肺病症状的记载，一则说明了手太阴肺经病与太阳经病的密切关系，二则提示手太阴肺病与足太阴脾病的不同体系，同时也暗示了太阴病篇}