系统性红斑狼疮性肾炎简称狼疮性肾炎(LN)，是一种包括肾脏在内的多个脏器受累的炎症性自身免疫性疾病。临床上以发热、关节痛、皮疹及肾脏损害症状为主要表现。我国系统性红斑狼疮(SLE)发病率约为70例/10万人。中医学文献中无狼疮性肾炎的病名记载。根据LN主要临床特征，可隶发球中医发热、红蝴蝶、日晒疮、水肿、虚劳、悬饮等范畴。LN在临床上病情复杂多变，治疗上较为棘手。近年来我们在肾病临床上总结出一套中西医结合治疗狼疮性肾炎的方法，其主要内容有以下几个方面。 1、辨识动静，重用清解:动即狼疮性肾炎的急性活动期，静为狼疮性肾炎的休止期或亚急性轻度活动期。在狼疮性肾炎的活动期，其临床的显著特点为热毒炽盛。热毒可从肌表内陷深入，始在卫分，旋即进入气分，继而内窜入营，甚则深入血分。亦可由药食之毒，从内而发，初起即见气分热盛或气营两燔的临床表现，由于热毒致病传变最速，故病程中常见气分热盛和气营两燔证候，尤以气营两燔证最为多见，而极少见卫分证候，多数病例初发即表现为气营两燔，甚至出现热毒深入血分的危重证候。对此，我们强调重用清热解毒之剂以清气分热毒，并力倡不论有无营分证候，皆应伍以透热凉营之品，以气营两消，迅速截断扭转病势。临床上我们发现:狼疮性肾炎之病机特点为本虚标实，其活动期虽以标实为重，但阴虚之本早寓其中，其阴虚质燥，虚火内炽，营血久受煎熬，则气热一至，即翕然而起，迅成气营两燔，热毒燎原之势，故虽营分表现未著，亦当先安其未受邪之地。在方药的选择上，最适用清瘟败毒饮，该方集白虎汤、犀解地黄汤和黄连解毒汤之清气、凉营、解毒于一方，与我们治疗活动期狼疮性肾炎的原则极为合拍。当急性活动期已经控制，进入亚急性轻度活动期或休止期，则标实之热毒渐逝，而本虚之证较为突出，由于体质之阴虚质燥，复因热毒伤津灼液导致阴虚加重，或壮火食气，而出现气阴两虚的证候，治当以滋阴养液或益气养阴为主，但清热解毒仍不可废，恐炉烟虽熄，灰中有火，故当辅以清解之剂，以防死灰复燃，出现病情反复。 2、活血化瘀，贯穿始终;狼疮性肾炎不论是在急性活动期还是亚急性活动期或休止期,瘀血始终是贯穿于病变不同阶段的重要病机之一.在急性活动期常因热毒炽盛,迫血妄行,血溢脉外而导致皮肤瘀斑可瘀点;亦可因热毒壅滞血脉,灼伤营服以致血粘而浓,运行不畅导致血脉瘀阻.病程进入亚急性轻度活动期或休止期,则热毒渐逝,而以阴虚或气阴两虚为病机的主要方面,也可因阴虚脉道不充,血少脉涩;或气虚帅血无力,血行迟缓以致血脉瘀滞.现代医学大量的临床和实验研究证明,免疫反应是产生狼疮性肾炎的关键.由于原位免疫复合物或循环免疫复合物在肾小球滞留沉积,进而补体系统被激活,使肾小球内产生炎症及凝血过程,导致肾小球毛血管内微血栓形成及纤维蛋白沉积.并可致肾小球固有细胞增生,基质增多,中性白细胞和单核细胞在肾小球浸润,使毛细血管壁狭窄甚至闭塞,在整个病变过程中产生“瘀血”的病理。因此，叶教授在狼疮性肾炎的治疗过程中，以活血货票瘀法作为贯穿疾病始终的治疗法则。并体现在中医不同证型的辩证治疗之中。我们强调不论各型的治法如何确立，均应伍以活血化瘀法。临床上除选用桃仁、红花、丹参、赤芍、益母草和用芎等药外，更喜用地龙、僵蚕等虫类药物，以其功擅入络搜剔，不公能通利十二经脉，亦能疏通络脉之瘀滞，对改善肾小球毛细管病变极具效力。 中西结合，互资其长;临床上我们习用中西结合的方法治疗狼疮性肾炎。对于急性活动期和亚急性活动期的狼疮性肾炎，常以激素标准疗程治疗，并按照激素治疗阶段的不同，辩证地配合中药治疗，以强化激素的疗效，减轻激素的毒副作用，从而发挥了中药增效减毒的双重作用。对狼疮性肾炎表现为慢性肾炎型或肾病综合征型者，常在激素标准疗程的基础上，配合环磷酰胺冲击疗法;对肾功能短期化呈急进性肾炎型者，首始采用甲基强的松冲击疗法(方案参阅急进性肾炎章)，继以激素标准疗程加环磷酰胺冲击治疗。并配合服用或经肠道灌注中药通腑降浊类药物如酒军、芒硝等，藉肠排泄体内潴留之溺毒，改善机体的内环境。对经上述诸法治疗病情缓解,狼疮基本不活动的患者,重社用中药调节机体的气血阴阳以善其后.如狼疮之热毒羁留日久和激素、环磷酰胺之药毒伤阴耗气，常易致病后气阴两亏，在撤减激素的同时，给病人服以参芪地黄汤以益气养阴。对环磷酰胺冲击治疗时出现外周血白细胞减少，机体免疫功能下降的患者，常用阿胶、鹿角胶、冬虫夏草合玉屏风散以温肾益精，补气固表，俾气足精旺，骨强髓充，以利于白细胞的再生和机体免疫功能的改善。对狼疮性肾炎合并其它脏器损害者，除给予西医常规治疗外，并配合中医辩证治疗，如对狼疮性心肌炎的患者，给予丹参生脉饮(丹参、人参、麦冬、五味子等)以益气养阴，活血通脉;对狼疮所导致肝损害的患者，给与滋水清肝饮加减(六味地黄丸加当归、白芍、酸枣仁、山栀子、柴胡、茵陈、琥仗等)以滋阴养血，清肝泄热。通过中西医疗法的优势互补，极大地提高了狼疮性肾炎的临床疗效，减轻了两药的毒副作用，具有极强的临床实用价值。 红斑狼疮常用的西医治法有哪些? 红斑狼疮是一种很复杂的疾病，需要专门从事本病研究的医生经过全面深入的了解患者的病情后，再结合每位患者的不同变化给予个体化治疗，并不是千篇一律用一种统一的模式治疗就能解决问题，同时还需要患者及家属在饮食调护诸多方面共同配合，才能达到最佳治疗效果，否则在疗效及预后上将大折扣。一般来说，红斑狼疮的治疗方法有以下几种; 1、 非甾体类抗炎药:如消炎痛、阿斯匹林、萘普生、芬必得等，这类药主要于发热、关节痛、肌痛、乏力等症状而无明显脏器损害的患者，但因其对肝肾易造成损害，故对狼疮性肾炎患者使用时应特别小心。 2、 抗疟药:并不是所有的抗疟药都可以治疗红斑狼疮，这里主要指氯喹，羟基氯喹等。该类药具有抗炎，免疫抑制作用，对人体具有光保护作用，可以缓解红斑狼疮患者的皮肤损害，对控制皮疹，并节症状，光敏感有一定的作用。是治疗盘状红斑狼疮的主药。 3、 糖皮质激素类(简称:激素类)药;尽管糖皮质激素长期应用不少副作用，但对大多数红斑狼疮患者来说，选择此类药物仍是最重要的治疗方法，尤其对急性或暴发性狼疮或有肾、心、脑、肺等主要脏器损害者更应适时、足量应用，其用药原则是早期，足量，并持续用药，早期用量大，随病情好转应逐渐减量。减量速度应根据病情恢复程度而定，多数患者一年以后能以5-15mg以下剂量维持。 4、 免疫抑制剂:此类药常与糖皮质激素联合应用，也可单独使用，主要适用于狼疮性肾炎，狼疮肺，中枢神经系统受累的患者，对于撤减激素后疾病易复发，激素有效但用量过大出现毒性作用者也较为适宜。这类药毒副作用较大，特别是引起骨髓抑制及肝肾功能损害，应用期间应定期检查血常规及肝肾功能指标。此类药目前常用的疗效可靠的是环磷酰胺(CTX)，其主要副作用是骨髓抑制、性腺萎缩、致畸胎等。目前尚有用其他免疫调节剂治疗红斑狼疮的，如胸腺肽、转移因子等，也有使用肝素治疗狼疮肾炎的报道。 其它疗法:在用上述方法无效时，患者多脏器严重受损者，可采用血浆置换法，脏器移植法，严重的肾脏损害出现肾功衰竭者可采用透析疗法或肾移植术。除选择性应用上述治疗方法外，可根据患者的不同体质配合中药协同治疗。这样既能提高疗效，又可将西药的毒副作用降至最低限度，尤其是在急性期过后更应长期服用中药增强体质，调整并逐渐稳定体内免疫系统功能，以巩固疗效。治疗期间患者要预防感冒，注意休息，情绪稳定，忌饮食辛辣，海鲜及大热的肉类食品。 另外，对红斑狼疮而言，光敏感是一突出的临床表现，日光中的紫外线可使机体产生抗原性较强的物质，这种抗原易刺激机体产生全身性免疫反应，所以红斑狼疮患者应注意避免日光照射，日光强烈时出门，应戴遮阳帽或撑伞，穿长袖衣裤。

作者：卓正医疗风湿免疫科余金泉医生

来源：余金泉医学科普公众号

常有狼疮患者（蝶友）问，治疗狼疮，什么是最好的药物？其实，药物就是我们的工具，“工欲善其事，必先利其器”，熟知每个药物，把药物应用好了，在与疾病做斗争的过程中，才能做到“知己知彼，百战不殆”。下面我们就简要逐一介绍系统性红斑狼疮（SLE）治疗过程中常见的药物。

糖皮质激素（简称激素）是狼疮治疗中的重要药物，激素和免疫抑制剂在狼疮治疗得到应用之前，狼疮基本处于“无药可医，谈狼色变”的状态，当时，狼疮的5年生存率仅为30%。在激素和免疫抑制剂以及一些新的治疗方案和药物在狼疮正确应用之后，目前狼疮10年、15年存活率已经分别提高到了约90%、80%。

除少部分轻症起病的患者外，几乎大部分的狼疮患者，发病之初初始治疗方案中都包括了激素。激素是治疗SLE的基础药物，但激素的作用主要是抗炎，缓解急性期的炎症，激素的起始剂量不是一成不变的，要根据炎症反应的激烈程度而定：炎症反应激烈者立足于激素为主，增殖性病变、纤维化性病变为主者应立足于免疫抑制剂。

但是，需要指出的是，激素并不是SLE治疗的全程用药，更不是终身用药。由于激素广为人知的不良反应，激素的应用一定是“见好就收”，病情控制了就应该逐渐减停激素，不应该长期依赖激素控制病情。

近年来，大量的研究证明激素是影响狼疮患者长期预后和生存率的独立危险因素，即使是小剂量激素长期应用，也可以引起狼疮患者的累积损伤。2017年著名学者CC Mok教授发表在Lupus（狼疮）杂志上的一项研究也证实了，激素是狼疮患者发生缺血性骨坏死最强的独立危险因素。因此，在临床和血清学指标均控制理想的情况下，应尽可能的减停激素。

羟氯喹在SLE治疗中的作用越来越被重视，目前认为羟氯喹是狼疮治疗的背景用药，随着研究的深入，发现其有越来越多的作用。比如可以延迟狼疮生存期、可以预防狼疮早起损失、可以减少血栓事件的发生、可以降低脂代谢紊乱、以剂量依赖方式降低糖尿病的发病风险、可以减少感染发生率、可以减少狼疮肾炎缓解后的病情复发、可以减少妊娠期疾病的复发、可以减少异常妊娠的发生，等等。

羟氯喹的眼毒性近年来备受争议，实际上其视网膜损害发生率并不高，多见于长期大量使用的患者。基于使用安全性，建议用药期间每年应进行眼底及视野监测，起始诱导治疗或特殊时期（比如合并SSA/SSB阳性患者妊娠期）应足量应用，病情缓解情况下应当减量使用，作为长期维持治疗应以每日剂量＜5.0mg/kg（实际体重）为宜。

环磷酰胺（CTX）是治疗狼疮肾炎的“最强”药物，静脉用CTX至今仍是治疗重症SLE的最有效的药物，必须根据病情严重程度、体质耐受程度、感染风险度等因素，综合决定CTX的不同剂量密度使用方案。

限制CTX应用的是其毒副作用，尤其是卵巢毒性。SLE患者多为育龄期女性，大多后续仍有生育需求，对于病情需要使用CTX的患者，应注意监测卵巢功能（比如优势卵泡发育情况、AMH水平等综合判断）、用药过程注意观察月经情况。其余可能的不良反应，也应注意监测。

笔者的经验，口服CTX起效慢，效能不如静脉CTX，但较快即可达到较大累计剂量，毒副作用相对反而更大。因此，对于育龄期女性诱导缓解期，CTX应选择静脉用药，尽量避免使用口服的CTX。

顾忌CTX性腺毒性的重症SLE患者，可考虑使用吗替麦考酚酯（MMF）治疗。MMF治疗SLE的优点主要是没有性腺毒性，剂量2.0g每天的MMF疗效和感染的风险与静脉用CTX的欧洲EULAR方案和美国NIH方案相当。

MMF在欧美推荐的诱导缓解有效剂量应为2-3g每天，亚裔人群则推荐1.5-2g每天。但需要指出的是，临床中，部分患者使用到1.5g每天时，并未达到有效剂量，对于这部分患者，应该增加剂量至2g每天以上，再评估是否为MMF治疗无效。此外，MMF一般分两次服用，以空腹服用效果最佳，这点是临床中不容易被注意到的。

与其他免疫抑制剂类似，MMF应用应用过程应注意监测感染风险，该药对肝肾功能影响一般不大。

甲氨蝶呤（MTX）也是治疗SLE的良药。2017年英国风湿病学会（BSR）的指南推荐，对于非肾脏病变的轻度、中度活动SLE患者，诱导治疗阶段可考虑选择MTX进行治疗。实际上，对于轻微肾脏病变的狼疮患者，虽循证医学研究证据稍欠缺，临床体会中MTX诱导治疗效果也不错。对于严重活动或肾脏病变明显的患者，则应考虑选择其他免疫抑制剂，如考虑使用MTX则需要与其他免疫抑制剂联合应用。

MTX对以皮肤损害、关节炎、肌炎、浆膜炎为主的SLE治疗效果好，相比其他更强的免疫抑制剂也毫不逊色。部分患者对口服MTX耐受性不好，对这部分患者可以考虑使用皮下注射剂型的MTX，MTX皮下注射针剂治疗效果远优于口服剂型，且副作用、不良反应、耐受性方面优于口服剂型。使用过程需要注意白细胞、肝功能，部分人有胃肠道反应，偶见肺纤维化。

环孢素（CsA）是非细胞毒免疫抑制剂，与MTX或CTX联合使用可以显著提高MTX或CTX的疗效，而且CsA在减轻狼疮肾炎蛋白尿&血液系统损害方面有优势。但是，CsA不要单独使用，因为其停药时如果没有应用其他免疫抑制剂控制 病情容易出现病情迅速反跳的情况。使用过程需要注意肝肾功能、血压、尿酸、血钾等，感染方面副作用同其他免疫抑制剂。

来氟米特主要应用于轻中度活动狼疮病人或较轻的狼疮肾炎病人，疗效不及CTX/MMF。在狼疮肾炎应用中，使用剂量为每日口服20-40mg。其副作用及使用监测事项与MTX类似。需要指出的是，来氟米特具有胎儿致畸作用，且停药后尚可在体内存留较长时间，因此，如有备孕需求，应使用消胆胺进行洗脱，洗脱后停药满半年方可备孕。

硫唑嘌呤在SLE治疗中疗效不及CTX/MMF，尤其在控制肾脏和神经系统病变效果方面，但对于浆膜炎、血液系统损害、皮疹等方面效果尚好，还可起到激素递减剂的作用。

其常见副作用包括骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等。少数对硫唑嘌呤敏感者用药4周左右可出现严重脱发和造血危象，粒细胞缺乏症/血小板减少症，以至于威胁生命，而这部分患者常携带TPMT突变基因，因此，在考虑选择硫唑嘌呤进行治疗前，应进行TPMT基因筛查以确保用药安全。

他克莫司与CsA同属钙调磷酸酶抑制剂，但效果较CsA更强。对于CTX或MMF不耐受或疗效不佳的患者，可以考虑使用他克莫司治疗；以膜性肾病为表现或持续大量尿蛋白的患者，可考虑使用他克莫司治疗；对于V型狼疮肾炎，他克莫司往往也有较好的效果。

他克莫司的感染风险评估同其他免疫抑制剂，用药过程注意需要监测血药浓度调整药物剂量，此外用药过程需监测血常规、肝肾功能、电解质、血糖，监测血压。偶见有神经、肌肉损害报道，虽发生概率低，但如用药过程患者出现相应症状，应注意这方面不良反应的可能。

沙利度胺在SLE中作为免疫调节剂进行应用，对于SLE口腔溃疡有特效，对皮疹尤其盘状红斑疗效较好。沙利度胺有明确的胎儿致畸作用，因此，用药期间（从治疗前4周到治疗停止后4周内），所有育龄期女性/所有有生育计划男性均应严格避孕！需停药1个月或最好更长时间，方可考虑备孕事项。此外，也许留意用药过程外周神经炎不良反应。虽无充分的文献报道，但临床用药过程尚可观察到沙利度胺对女性月经的影响，但这种影响常随着减停药物可恢复，不对卵巢造成实质性的损害。

狼疮临床表现变化多端，异质性极高，因此临床中也更强调基于循证医学的个体化治疗。狼疮的治疗并没有一成不变普遍适用的治疗方案。对于大部分狼疮患者，依照指南推荐进行治疗即可取得较好的治疗效果，其关键点是早诊断、早治疗。临床中，也有部分患者依照常规方案并不能获得较好的治疗应答，这种情况并不少见，比如尿蛋白反复，或者长期治疗病情未能缓解，或者育龄期女性长期治疗未能达到备孕条件等等，对这部分患者，在笔者看来，其治疗极具艺术性，非常考验医生的治疗技巧。应充分的认识每个药物的优点和潜在的不良反应，针对患者的特殊临床情况以及个体化需求，采取联合治疗策略，其中大部分通过调整，可以达到较好的治疗预期。

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