乙肝病毒(Hepatitis B virus, HBV)是全世界最常见的致病微生物之一，传染途径复杂，严重危害人类健康。据统计，全球约有3.5亿HBV慢性感染者。我国是乙型肝炎的高发区，慢性HBV感染人数约为一亿以上，其中慢性乙肝患者2000余万例，每年死于乙肝相关的疾病近30万人，其中有15.6万人死于肝癌。慢性乙肝的防治是一个全球性公共卫生问题。

如果感染乙肝病毒后6个月内仍无法清除病毒，就将演变为慢性感染。由于慢性感染者一般没有明显症状，所以通常意识不到自己已经感染了乙肝病毒。由于乙肝病毒在体内不断复制，所以肝脏细胞仍会受到不同程度的损伤，数年至数十年后使一部分患者发生肝硬化或肝癌等严重肝脏疾病。在乙肝慢性感染者中，相关肝病死亡率可达15%至25%。乙肝本身并不可怕，可怕的是这个病带来的后果：有一部分慢性乙肝患者处于肝硬化和肝癌的危险之中。不管是在肝炎活动期或静止期，肝脏细胞都可能不同程度存在炎症，不断地被破坏，在肝炎活动时则破坏更甚。反复炎症活动，受伤的肝脏就形成许多瘢痕，即肝脏纤维化，最终会发展到肝硬化。发生肝硬化后，会逐步出现肝功能失代偿，进而出现腹水、上消化道出血、肝性脑病等并发症，严重时可危及生命。此外，慢性乙肝肝硬化患者中，每年有2%会发生肝癌。即便是肝脏损害不明显的乙肝病毒携带者，也仍有发生肝癌的危险，特别是携带病毒时间在20年以上者。

完整的乙肝病毒(又叫Dane颗粒)由双层外壳和核心组成。核心内包含不完全双链DNA和DNA聚合酶。核心外面由核衣壳包被，最外面是由病毒蛋白组成的外壳(见图)。乙肝病毒进入人体后，通过血液循环到达肝细胞表面，脱掉外壳，内核钻入肝细胞，脱掉核衣壳，DNA和聚合酶钻入肝细胞核，然后以DNA链为模板，在细胞内复制产生许多病毒“零件”：含有DNA和酶类的核心、病毒的外壳。然后将这样的“零件”组装起来诞生出新的病毒。因此，乙肝病毒的复制是依靠DNA复制来完成的。

HBV DNA即乙肝病毒脱氧核糖核酸的英文缩写，是判断乙肝病毒繁殖力和传染性强弱的最有力依据。HBV DNA检测是乙肝患者常常需要做的一个测定乙肝病毒复制数量的检测。其测量方法称为聚合酶链反应，又称PCR法， 是一种体外核酸扩增技术，可以将目的基因或某一DNA片段在短时间内扩增至数十万乃至数百万倍，以供分析鉴定。PCR法可以精确到0.01fg，相当于2.5个乙肝病毒颗粒。PCR法大大提高了HBV检出率，为临床诊断是否HBV感染提供了强有力手段,HBV DNA阳性时，数值越大说明复制力和传染性越强。我国血清HBV-NA检测的结果通常用copy/ml表示，但目前国际上已统一采用 IU(国际单位)/ml (1copy相当于5.6 IU)表示。HBV DNA通常情况下小于103copies/ml，检测为阴性。由于HBV DNA检测方法灵敏，同一数量级内的变化通常不能反映病毒复制变化，如2×105和5×105没有多大差别，但2×105和 2×104就有区别了。目前欧美国家已普遍使用实时PCR，以50 IU/ml作为判断标准,北京和上海等地也已开展该先进方法。

HBV DNA 检查可以确定乙肝病毒在体内存在的数量，是否复制，是否传染，有没有必要使用抗病毒药，适合使用哪一类抗病毒药物，并可据HBV DNA检测结果对治疗效果和治疗方案进行评测。HBV DNA下降速度和幅度对于抗病毒疗效具有重要预测价值，所以定期检测HBV DNA非常重要的。

三、 乙肝病毒复制快而难以清除

乙肝病毒的基因组(HBV DNA)是由两条螺旋DNA 链围成的一个不完全环形结构，分为长链和短链。HBV感染肝细胞后，病毒核心的HBV DNA和 DNA聚合酶进入肝细胞核，半环状的DNA短链就会以长链为模板，在HBV DNA聚合酶的作用下延长，形成完整的环状DNA。这种DNA称做共价闭合环状DNA(即cccDNA)，cccDNA可以看作是乙肝病毒复制的原始模板。病毒基因会以其中一条cccDNA为模板，利用肝细胞基因中的酶和 DNA 聚合酶的“催化”，一段基因又一段基因地复制，形成长链和短链。最后再装配到一起形成新的HBV DNA。乙肝病毒自我复制速度快，大约每天可以生产1013个病毒体后代。

慢性乙肝是一种难治性疾病，不易彻底治愈,主要原因有：①现有抗乙肝病毒药物都不能够直接清除cccDNA。无论用何种抗病毒药物，也不论用药时间有多久，都很难完全清除cccDNA。只要肝细胞内有很少量的cccDNA，停药后肝细胞核内cccDNA又有可能再次发挥原始模板的作用，造成抗乙肝病毒停药后的反跳;②在HBV高速复制过程中由于缺乏复制的校正功能，受机体免疫因素、药物或其它因素的干扰，病毒为更好适应环境，可发生病毒变异，每年每个位点变异率约为10-5，以逃避药物对它的抑杀，产生抗病毒药物耐药，增加了乙肝的难治性;③患者存在对HBV的免疫耐受,使HBV不易被免疫清除,甚至终身在体内存留及不同程度复制;④乙肝病毒基因可与肝细胞核内相关基因整合，特别是X基因与肝细胞核基因的整合，可发展为原发性肝癌。⑤HBV的泛嗜性，单核巨噬细孢及各脏器皆可有HBV生存;⑥宿主免疫耐受或免疫功能低下⑦尚无理想的抗病毒药物，难以彻底清除 HBV。随着医学对乙肝认识的逐渐深入，以及药物治疗的不断发展，虽然难以完全治愈乙肝，但是通过合理的药物治疗，可稳定控制乙肝病情或达到临床治愈。

乙肝病毒是乙肝疾病进展的始作俑者。它通过不断的自我复制对肝脏造成持续危害，鞭笞着病情向炎症、肝纤维化、肝硬化、肝癌等恶性方向发展。抗病毒治疗始终是关键。具有里程碑意义的“4006研究”证实经抗病毒治疗3年，可使肝硬化患者疾病进程减少55% ，肝癌发生率减少51%。“4006研究”使全球的医生认识到，有效的抗病毒治疗能够延缓乙肝疾病的进展，降低肝硬化、肝癌发生。随着抗病毒药物的广泛使用，需住院病人越来越少，肝衰竭发病率明显降低，达到临床治愈病人逐步增多，慢乙肝病人生活质量明显提高。

世界各国肝病专家对乙肝的治疗达成共识，各国《慢性乙肝防治指南》都肯定了抗乙肝病毒的疗效，强调抗病毒治疗是慢乙肝治疗的关键，只要有适应征，就应进行规范的抗病毒治疗。目前常用的抗病毒药物有干扰素和核苷(酸)类似物，前者有普通干扰素和聚乙二醇干扰素，该类药物具有免疫调节和抗病毒双重作用，e抗原转换率相对较高;后者有拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦和阿德福韦酯，这类药物有明显的抑制HBV

我国2010年新指南首次引入“优化治疗”这一概念，以提高抗病毒疗效：新指南提出了慢性乙肝治疗早期病毒学应答的重要性，并提倡根据HBV DNA监测结果给予优化治疗。通过优化治疗可以预测核苷(酸)类似物疗效并通过及时调整治疗方案可获得更好的疗效。除抗病毒前HBV DNA和ALT基线值因素外，治疗24周时血清HBV DNA水平也是预测疗效的指征。在治疗24周时予以评估，如果HBV DNA完全转阴，则继续原药治疗，如HBV DNA不转阴，则表明疗效可能较差并提示远期存在耐药风险，此时应当加药联合优化治疗。干扰素治疗前ALT、HBV DNA水平和HBV基因型，是预测疗效的重要因素，治疗24周时，血清HBV DNA水平、e抗原和表面抗原滴度也是预测疗效的指征。若24周疗效不佳，调整治疗方案进一步优化疗效。

新指南强调了耐药预防及管理：①严格掌握治疗适应证;②谨慎选择核昔(酸)类药：如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物;③ 治疗中定期检测HBV DNA，及时发现原发性无应答或病毒学突破，尽早对发生耐药者给予优化和救援治疗，一旦发现耐药，加用无交叉耐药的药物联合治疗或改用干扰素治疗;④关于联合治疗：对合并HIV 感染、肝硬化及高病毒载量者，宜选用强效低耐药的药物，或尽早采用无交叉耐药位点的核苷(酸)类药物联合治疗;⑤尽量避免单药序贯疗法;⑥强调病人依从性。

新指南对抗病毒治疗的疗程作了明确提示：对于 HBeAg阳性慢性乙肝患者，使用长效干扰素的疗程为一年，服用核苷类似物的疗程为达到血清转换后再巩固治疗一年，且总疗程不少于两年;对于HBeAg阴性的慢性乙肝患者，疗程则更长，长效干扰素至少一年，核苷类似物总疗程不少于两年半。新指南还提到，延长抗病毒疗程可以减少疾病复发。

经抗病毒治疗后，可阻断肝组织炎症纤维化，延缓乙肝疾病的进展，乙肝虽然难治，但只要按照《慢性乙肝防治指南》定期到医院随访，HBV DNA阴性者，每半年查HBV DNA、ALT、AFP和B超;HBV DNA阳性者，每三月查HBV DNA、ALT，根据抗病毒适应症进行抗病毒治疗，可取得明显疗效，因而乙肝并不可怕。

(作者单位:上海华山医院感染科)门诊时间：每周三全天，周二、周四上午

我国是“乙肝大国”,据专家估计,全球约20亿人感染乙型肝炎病毒(HBV),而其中6.9亿在中国；全球乙肝病毒表面抗原(HBsAg)阳性者约3.5亿人,其中三分之一在中国。2009年在浙江大学医学院附属妇产科医院住院行体外受精-胚胎移植术(IVF-ET)的2353对不孕不育夫妇中,243位丈夫乙肝表面抗原(HBsAg)阳性,占10.33%。曾有学者对乙肝病毒感染者的精子进行染色体分析,发现其精子染色体的异常率明显高于对照组。另有研究发现,在因不育行IVF-ET的患者中,一方为乙肝或丙肝病毒携带者的夫妇与无肝炎病毒携带的不育夫妇相比,胚胎着床率及妊娠率明显偏低。关于乙肝、丙肝及精索静脉曲张患者精液质量的比较分析提示,乙肝患者精液质量(精子总数、精子密度、存活率、活动力、正常形态率)明显差于丙肝和/或精索静脉曲张患者,而合并精索静脉曲张使得乙肝患者精液质量更差。由此可见,乙肝病毒感染是影响精液质量的重要因素。关于乙肝病毒感染对男性精液各项参数及IVF-ET治疗结局的影响,目前研究还很少。 目的 了解乙肝病毒感染对男性精液质量及体外受精情况的影响,希望能为今后乙肝病毒感染者的辅助生育工作提供一定的参考。 方法 选取2009年1月至2009年12月在浙江大学医学院附属妇产科医院住院行常规体外受精(IVF)／卵胞浆内单精子显微注射(ICSI)治疗的男方乙肝表面抗原阳性的夫妇,以入院时间相近、男方年龄和体质指数(BMI)相近、男方乙肝三系全阴或仅乙肝表面抗体阳性、女方乙肝表面抗原阴性的夫妇作为对照。回顾性分析,比较两组间男方精液常规检查各项参数之间的差异；比较两组中首次启动IVF周期病例的体外受精率及优质胚胎率。 结果 1.基本信息 两组在年龄、BMI、不育原因、不育年限等方面均无显著性差异。 2.精液质量比较 HBsAg阳性组患者一次取精的精液量、精液中精子总数、a+b级精子百分率均明显少于对照组；两组间精子密度、精子畸形率无显著性差异。 3.精液液化不全 在202例HBsAg阳性患者中,39例(19.3%)存在精液液化不全现象,对照组175例患者中21例(12.0%)精液液化不全。两组间无显著性差异。 4.受精方式选择 HBsAg阳性组中,常规IVF受精率65.90%,优质胚胎率73.63%；ICSI受精率71.06%,优质胚胎率71.91%。对照组常规IVF受精率67.06%,优质胚胎率71.56%；ICSI受精率80.99%,优质胚胎率75.12%。两组中常规IVF受精率均较同组ICSI受精率差；HBsAg阳性组ICSI受精率明显差于对照组ICSI受精率；两组间常规IVF受精率无显著性差异；各组间优质胚胎率均无显著性差异。 结论 1.乙肝病毒感染对男性精液量、精子总数、精子活动力均产生负面影响,但对精子密度、精子畸形率影响不大。 2.乙肝病毒感染不增加精液液化不全风险,对不育夫妇体外受精方式的选择无决定作用。 3.男方乙肝病毒感染不影响体外受精优质胚胎率及常规IVF受精率,但对ICSI受精率可能有一定影响。

【学位授予单位】：浙江大学
【学位授予年份】：2010