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专科分类：泌尿检查分类：血液检查
适用性别：男女均适用　是否空腹：非空腹
参考价格：60元　　 科　室：肾内科,
体检保健科
温馨提示：注意正常的饮食,注意正常的作息,防止内分泌混乱。
卧立位试验正常值:正常人在隔夜卧床，上午8时血浆醛固酮值约为110-330pmol/L，保持卧位到中午12时，血浆醛固酮浓度下降，和血浆皮质醇浓度的下降相一致
卧立位试验临床意义:异常结果：(一)醛固酮瘤：多见，大多为一侧腺瘤，直径大多介于1～2cm。患者血浆醛固酮浓度与血浆ACTH的昼夜节律呈平行，而对血浆。肾素的变化无明显反应。(二)肾素反应性腺瘤：少数腺瘤患者对站立位所致肾素升高呈醛固酮增多。(三)特发性醛固酮增多症(简称特醛症)：亦多见。双侧肾上腺球状带增生，有时伴结节。病因可能与对血管紧张素Ⅱ的敏感性增强有关，血管紧张素转换酶抑制剂可使患者醛固酮分泌减少，高血压、低血钾改善。少数患者双侧肾上腺结节样增生，对兴奋肾素-血管紧张素系统的试验(如直立体位，限钠摄入，注射利尿药等)及抑制性试验(如高钠负荷等)均无反应，称为原发性肾上腺增生所致原醛症。需要检查的人群：疑似有醛固酮瘤，肾素反应性腺瘤，特醛症的患者。
卧立位试验注意事项：不合宜人群：暂时不明检查前禁忌：注意正常的饮食，注意正常的作息，防止内分泌混乱。检查时要求：积极配合医生的要求。
卧立位试验检查过程：方法：平卧过夜，清晨卧位采血测肾素、血管紧张素、醛固酮。保持立位走动4小时，再次采血测肾素、血管紧张素、醛固酮。结果判定：肾上腺皮质醛固酮分泌腺瘤者，卧位醛固酮水平明显高于正常，肾素-血管紧张素水平明显低于正常，立位4小时后醛固酮较前降低，肾素-血管紧张素较前无明显改变。肾素反应性腺瘤者，立位后肾素、血管紧张素、醛固酮较前升高。结果分析：如果患者基础血醛固酮水平明显升高，肾素-血管紧张素被抑制，立位4小时后血醛固酮降低，与ACTH节律一致，肾素-血管紧张素仍被抑制，提示醛固酮分泌异常增高，结合肾上腺CT结果，支持肾上腺皮质醛固酮分泌腺瘤诊断。
卧立位试验不适宜人群：
不合宜人群：暂时不明。
卧立位试验不良反应与风险：
无相关并发症和危害。
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先简略说下痛风患者如何用药：镇痛消炎药和降酸药分别作用于两个时期:痛风发作期，痛风间歇期。痛风发作期，受累关节红，肿，剧痛，无法受力，这时要：1关节制动，抬高患处；2服用秋水仙或非甾体类抗炎药物或中药，来镇痛，解热，消炎；3禁食高嘌呤食物；（《风友的饮食参考》by逆流而上的瓢）痛风间歇期是降酸好时期：1服用降酸药物前用碳酸氢钠调节ph值3天，给药期间同样须调节ph值在6~6.5最佳；2 用药请循序渐进，从最小药量开始，欲速则不达；请有毅力，少饮酒，坚持才能胜利；3 初期用药和增加药量时容易引起急性发作，可用最低剂量镇痛消炎药防止急性发作。3用药期间大量饮水，并注意不良反应如有发生，参考具体的不良反应决定是否停药。
四、丙酸类：布洛芬，Brufen；异丁苯丙酸Benzeneacetic acid；芬必得Fenbid；拔怒风Emodin；炎痛停Motrin；奥沙普嗪 （一）布洛芬 1.药物概述
本品是有效的前列腺素合成的抑制剂，抑制前列腺素合成酶的活性；也抑制体内炎症刺激的活性物质白细胞和溶酶体的释放，使人体局部组织的痛觉冲动减少，痛觉受体的敏感降低，具有较强的抗炎，抗风湿及解热镇痛作用。其镇痛作用较强，比阿司匹林强16～32倍；抗炎作用较弱，退热作用与阿司匹林相似但作用更持久。本品对胃肠道的副作用较轻，易耐受，是此类药物中胃肠刺激性最低之一。本品口服后吸收迅速，生物利用度为80％。若与食物同服吸收减慢，但吸收量不减少。服药后2～3小时血药浓度达高峰，血浆半衰期约为4～5小时，无药物蓄积的倾向。本品可缓慢透过滑膜腔，当血中药物浓度降低后关节腔内仍能保持较高浓度。本品容易透过胎盘和进入乳汁中。本品主要经过肝脏代谢，经肾脏排出体外，少部分随粪便排出。 2.适应证
用于各种原因引起的发热或感冒症状。用于软组织损伤、关节痛、腰背痛、肌肉痛、头痛、偏头痛、牙痛。用于口腔、眼部等手术后的疼痛。用于痛经，可缓解原发性痛及因子宫内放置避孕环引起的继发性疼痛，除能缓解疼痛外，还可减少月经失血量。 3.不良反应及注意事项
本品不良反应的总发生率很低，在各种NSAIDs中属耐受性最好的一种。其最常见的反应为恶心、呕吐；其次是腹泻、便秘、上腹部痛。少有头晕、头昏、头痛和斑丘疹性红斑或麻疹性皮炎及全身瘙痒的报道。少见包括严重过敏反应有：喉头水肿、发热、寒战、肝功能改变、黄疸、肾功能衰竭。如果出现上述反应应立即停药。 极少数病例发现视力减低和辨色困难，但停药后症状消失，未发现视力改变。虽然如此，应用本品的患者如有任何视力改变，皆应作全面的眼科检查。 用药期间如出现胃肠出血、肝肾功能损害、视力障碍、血象异常以及过敏反应等情况，应立即停药。 4.禁忌证
对非甾体类药物过敏、活动性胃十二指肠溃疡、严重肝或者肾功能不全，系统性红斑狼疮患者禁用。哮喘、鼻息肉综合征患者均禁用。孕妇及哺乳期妇女禁用。 5.药物相互作用
合用口服抗凝药可增加出血危险。合用抗高血压药物：β受体阻断剂、利尿药等降低抗高血药作用。 6.用法与用量
口服。解热镇痛，成人每次200～400 mg，每日3～4次，一般不超过2400 mg/d。儿童每kg体重1次10～20 mg，每隔6小时 1次。 （二）奥沙普嗪（Oxaprozin） 1.药物概述
对消化道损伤作用轻微，而且药效持久。在小鼠醋酸血管通透性和角叉菜胶足肿胀试验中，抗炎作用较阿司匹林、布洛芬作用强。在小鼠醋酸、苯醌和乙酰胆碱扭体试验中，镇痛作用约比布洛芬、保泰松和阿司匹林强2～9倍。在大鼠酵母致热试验中，本品的解热作用与阿司匹林相近。 口服后吸收良好，成人每次口服0.4 g，血药浓度约在3～4小时达峰，半衰期约50小时。0.4g/d或分2次口服连续10日，血药浓度4～6日达稳态。血浆量的结合率达98％。血药浓度与服药方式无关，饭前饭后无影响。蛋白结合率高达99.5%。主要以原型及其代谢产物经肾脏排泄，主要代谢物是奥沙普嗪葡萄糖醛酸脂和奥沙普嗪苯环的羟基化物。本品的药效较持久。 2.适应证
用于风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、肩关节周围炎、颈肩腕征候群、痛风及外伤和手术后抗炎、镇痛。适用于风湿关节炎、类风湿性关节炎、骨关节炎、强直性脊椎炎、肩关节周围炎、颈肩腕征候群、痛风及外伤和手术后抗炎镇痛。 3.不良反应和注意事项
本品不良反应发生率低且症状轻微，绝大多数患者可以耐受。偶有轻微胃痛、胃不适、头痛、困倦，停药即消失。主要为消化道症状：包括胃痛、胃不适、食欲不振、恶心、腹泻、便秘、口渴和口炎，发生率约3%～5%，大多不需停药或给予对症药物即可耐受。 少见的为头晕、头痛、困倦、耳鸣和抽搐，及一过性肝功能异常。长期服用发现异常时，应采取减量或停药等适当措施。当与口服抗凝血剂并用时应慎重。有消化道溃疡、出血病史患者慎用。长期服用者有肝肾功能、血象异常则宜停药观察。当与口服抗凝剂并用时应慎重。 4.禁忌证
消化性溃疡，严重肝肾疾病患者，对其他NSAIDs过敏患者，血液病患者，小儿及妊娠、哺乳期妇女禁用。 5.药物相互作用
本品与阿司匹林合用可能增加阿司匹林的毒性，因本品可置换与血浆蛋白结合的水杨酸盐。在老年人及肾功能下降者将降低地高辛的清除率使该药血药浓度增高而增加其毒性。大剂量用于治疗肿瘤时，影响甲氨蝶呤的排出，使甲氨蝶呤血浓度增高而致中毒。影响降压药（血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂）的降压效果。降低利尿药利尿及排钠效果。增加苯妥英、锂剂的血药浓度。 6.用法与用量
200 mg/d或400 mg/d，qd或bid，连续用药1周以上或遵医嘱，最大剂量600 mg/d。 （三）氟比洛芬酯 1. 药物概述
氟比洛芬是一种丙酸类的NSAIDs抗炎药，氟比洛芬酯注射液是由脂微球和其包裹的氟比洛芬组成。
脂微球是一种以脂肪油为软基质并被磷脂膜包封的微粒体分散系，平均直径为200 nm，外膜为卵磷脂，内层为软基质油，其中包裹脂溶性药物。作为新型药物载体系统，脂微球对其包裹的药物具有靶向性，使包裹药物在炎性组织、手术切口及肿瘤部位靶向聚集，从而增强药效；包裹药物的释放受到控制，使药效持续时间更长；由于药物是脂溶性的，易于跨越细胞膜，从而促进包裹药物的吸收，进一步缩短起效时间。
氟比洛芬具有一定的亲脂性，溶于大豆油中，利用特殊工艺制成脂微球载体制剂。用14C标记测定发现，氟比洛芬酯静脉给药后，脂微球与血浆蛋白接触，脂微球中的大部分药物从脂微球向血中移行，被血中酯酶迅速水解，成为其活性代谢物氟比洛芬。健康志愿者静脉注射制剂后5 分钟即测不到原型药物，只有活性药物氟比洛芬，而脂微球则迅速从血中消失，消除半衰期约为12 分钟。
静脉注射制剂5 ml(50 mg)后5～10 分钟，全部水解为氟比洛芬，6～7 分钟血药浓度即达峰值（8.9 mg/ml）。给药量在10～80 mg之间时，血药浓度呈线性。药物消除半衰期为5.8小时。主要以羟化物和结合物的形式经肾脏排泄。用药后48小时尿中药物累积排泄量约为给药剂量的85％。连续给药5次，每次间隔12小时，最后一次用药后48小时尿中药物累积排泄率达近100％，未发现药物在体内蓄积。
氟比洛芬到达炎症部位后，被前列腺素合成细胞，如巨噬细胞和中性粒细胞摄取，抑制前列腺素合成，从而达到止痛作用。研究表明，氟比洛芬脂的止痛作用强于阿司匹林或酮洛芬肌内注射。与口服氟比洛芬相比，氟比洛芬脂起效更快，镇痛作用相似或更强，而对胃黏膜的损伤作用比口服制剂低，安全系数（50％引起胃黏膜损伤剂量/50％有效剂量为口服制剂的3～20倍）。该药静脉注射后15 分钟起效，30 分钟作用明显，1～5小时作用达高峰，止痛持续时间3～6小时，有时可达9小时以上。短期使用不良反应发生率低，主要表现为恶心、呕吐、腹泻、发热、心悸、嗜睡、畏寒，个别患者出现注射部位疼痛，低于1％的患者出现转氨酶异常，但不能确定是否为药物所致。国内研究表明，在上腹部手术后与阿片类药物联合使用，可发挥阿片效应达35％～50％，在下腹部和骨科手术也有相当的节阿片作用，但似乎采用超前镇痛加PCA方法优于术后给药。 2.不良反应
孕妇和哺乳期妇女的用药安全性尚不明确，研究表明其可通过胎盘，12例哺乳妇女3天内分9次口服50 mg，10例母乳中浓度低于0.05 mg/ml，2例母乳中浓度为0.06～0.07mg/ml，静脉注射氟比洛芬后的乳汁分布情况尚不清楚，总之，在孕妇和哺乳期妇女应尽量避免使用。在儿童中（2岁以上）虽有用药的报告，但经验较少，应慎用。氟比洛芬的蓄积主要出现在严重肾功能不全的情况下，受年龄影响不明显，但由于用药量不多，老年患者对本品应慎用。 氟比洛芬脂与第三代喹诺酮类抗生素如诺氟沙星、洛美沙星、依洛沙星等合用可能会引起痉挛。
严重消化道溃疡、出血性疾病、肝肾功能严重障碍、严重高血压或心脏疾病、对本制剂成分有过敏史者以及有阿司匹林哮喘史的患者禁用。
成人常用剂量为静脉注射50 mg/次，注药时间应持续1 分钟以上，24小时内用药不超过200 mg,也可将其溶于100 ml生理盐水30分钟内静脉滴注。
不良反应包括胸闷、冷汗、血压降低、四肢麻痹感等休克症状，急性肾功能不全，胃肠道出血，抽筋。在口服病例中罕见的并发症还包括剥脱性皮炎，再生障碍性贫血等。
五、甲酸类：甲芬那酸、甲氯芬那酸 （一）甲芬那酸 1.药理概述
口服1 g后血药浓度 2～4小时达高峰，峰值为 10 μg/ml。每日口服4次，2日可达稳态（血浆浓度为20 μg/ml）。由肝脏生物转化，T1/2为 2小时。67%由肾脏排出，25%由胆汁、粪便排出。 2.适应证
用于轻度及中等度疼痛，如牙科、产科或矫形科手术后的疼痛，以及软组织损伤性疼痛及骨骼、关节疼痛。此外，还用于痛经、血管性头痛及癌性疼痛等。 3.不良反应和注意事项
胃肠道反应较常见，如腹部不适、胃烧灼感、食欲下降、恶心、腹痛、腹泻、消化不良。严重者可引起消化性溃疡。精神抑郁、头晕、头痛、易激惹、视力模糊、多汗、气短、睡眠困难等，过敏性皮疹少见。对阿司匹林或其他NSAIDs过敏者对本品可有交叉过敏反应。对阿司匹林过敏的哮喘患者，本品也可引起支气管痉挛。本品宜于饭后或与食物同服，以减少对胃肠道的刺激。本品不宜长期应用，一般每次用药疗程不应超过7天。用药期间一旦出现腹泻及皮疹，应及时停药。孕妇及哺乳期妇女不宜应用。尚无14岁以下儿童的安全性和疗效的临床资料。老年人易引起毒副反应，开始用量宜小。 4.禁忌证
对本品及其他NSAIDs过敏者；炎性肠病；活动性消化性溃疡者。 5.药物相互作用
饮酒或与其他NSAIDs同用时增加胃肠道副作用，并有致溃疡的危险。长期与对乙酸氨基酚同用时可增加对肾脏的毒副作用。与阿司匹林或其他水杨酸类药物合用时，药效不增强，而胃肠道不良反应及出血倾向发生率增高。与肝素、双香豆素等抗凝药及血小板聚集抑制药同用时有增加出血的危险。与呋塞米同用时，后者的排钠和降压作用减弱。与维拉帕米、硝苯地平同用时，本品的血药浓度增高。可增高地高辛的血浓度，合用时须注意调整地高辛的剂量。可增强口服抗糖尿病药的作用。与抗高血压药同用时可影响后者的降压效果。丙磺舒可降低本品的排泄，增加血药浓度，从而增加毒性，故同用时宜减少本品剂量。可降低甲氨蝶呤的排泄，增高其血浓度，甚至可达中毒水平，故本品不应与中等或大剂量甲氨蝶呤同用。 6.用法和用量
口服。成人常用量：镇痛或治疗痛经，开始0.5 g，继用0.25 g，每6小时 1次，1个疗程用药不超过7日。
六、昔康类（烯醇类）：包括氯诺昔康（lornoxicam）、美洛昔康（meloxicam）、吡罗昔康(炎痛喜康) 烯醇酸类的一种NSAIDs，在动物试验中显示出抗炎、止痛和退热的特性。本药对于所有标准模式的炎症都具有抗炎活性。本药可抑制已知的炎症介体前列腺素的生物合成，这是上述作用的共同机制。 烯醇酸类具有更大的安全范围，可能与其对COX-2抑制作用中对前者有较高的选择性有关。临床研究表明使用本药推荐剂量，胃肠道不良反应包括穿孔、溃疡或出血的发生率要比其他的NSAID典型剂量时降低。 （一）氯诺昔康 1.作用机制
氯诺昔康是COX1和COX2的平衡抑制剂，大剂量时对IL-6和可诱导的一氧化氮合成酶有抑制作用。也有认为可激活阿片神经肽系统，发挥中枢镇痛作用。本药不抑制5-脂氧化酶活性，不抑制白三烯的合成，故不改变花生四烯酸向5-脂氧化酶的转化途径。动物实验表明，在治疗剂量范围内，可以刺激耳软骨中蛋白聚糖的合成，而蛋白聚糖是参与软骨生成的主要蛋白质，因此可能会减低类风湿性关节炎的骨破坏作用。
COX1在几乎所有细胞都有表达，因此被称为是调节生理机制的结构酶，而COX2主要在组织损伤和炎性过程中被细胞因子诱导产生，包括TNFα、IL-1、有丝分裂原和生长因子等。在巨噬细胞、内皮细胞、血小板和成骨细胞中均观察到COX2的诱导表达。近年来发现COX2在胃黏膜的保护和肾脏的保护中也起十分重要的作用。只有血小板凝集是通过COX1激活的。糖皮质类激素能抑制COX2的合成。
在组织损伤部位前列腺素（主要是前列腺素E2）能使伤害感受器致敏，阻断前列腺素的合成就能抑制外周感受器致敏，或抑制炎性疼痛，而在中枢部位抑制前列腺素合成则抑制了突触的信号传导。而COX2不但在炎性组织有高度表达，在脊髓各层神经细胞中也有广泛表达，在外周炎性疼痛的患者，即使一侧肢体发生炎症脊髓神经元细胞和非神经元细胞的COX2表达均上调，表明脊髓也是NSAID的重要作用部位。炎症所导致的前列腺素大量释放致使脊髓出现痛觉过敏，NSAID通过抑制前列腺素E2释放而减轻疼痛过敏。
氯诺昔康是酸性NSAIDs，酸性镇痛药在炎性组织中聚集是其抗炎作用的最重要特点，由于炎性组织中pH值降低，酸性NSAIDs就能够从细胞外进入细胞内，这就是为何酸性NSAIDs的作用时间一般均长于其根据血浆半衰期所推算的作用时间的原因。炎性组织相对于血浆而言血液循环差，药物在炎性组织内聚集和清除都较慢，如有毛细血管破坏血浆蛋白及所结合的大量药物分子将进入血管外间隙，作用时间将进一步延长。
氯诺昔康和其他NSAIDs一样能减轻炎症的症状和体征（如红、肿、热、痛），但不能消除炎症的病因，不阻止炎性反应的过程，不改变疾病的病程。NSAIDs主要用于各种风湿类疾病，如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风、骨关节炎、风湿性关节炎、胶原性疾病（如红斑狼疮）或反应性关节炎，常作为对乙酰氨基酚无效或效果不佳时的替代或补充药物。 2.药动学
氯诺昔康口服后生物利用度在90％以上，故静脉和口服药物之间剂量转换几乎为1∶1。口服2小时后即可达到最大血浆浓度，血浆蛋白结合率99％，并且不呈剂量依赖性。血浆清除半衰期大约是4小时。65岁以上老年人血浆清除率大约降低30％～40％，因而清除半衰期将有所延长，在肝肾功能轻到中度损害的患者药动学没有明显变化。由于药物半衰期短，因此在重复给药的患者不会出现药物蓄积。
与其他昔康类和双氯氛酸类药物相同，氯诺昔康主要通过肝脏细胞色素P450（CYP-2C9）酶系统进行代谢，由于人群中存在着基因多态性，有的患者药物代谢速度可能减慢，导致血药浓度增高。西咪替丁和口服抗凝药，某些治疗糖尿病的药物，锂盐合用可导致氯诺昔康和许多酸性NSAID的血药浓度增高，氯诺昔康还能增加甲氨蝶呤和环孢素的血药浓度，能降低地高辛的肾脏清除率。氯诺昔康还能和CYP-2C9诱导剂（如利福平）发生相互作用。 3.副作用
氯诺昔康的副作用即NSAIDs的副作用。主要是胃肠道反应，轻者表现为恶心、胃痛，重者表现为胃、小肠黏膜出血，溃疡穿孔甚至发生大出血。NSAIDs治疗的患者危险因素包括：①年龄大于65岁；②有溃疡病史；③长期与糖皮质激素类同时使用；④同时使用两种该类药；⑤同时使用口服抗凝药。有上述风险因素的患者建议同时使用胃保护措施，包括：①用质子泵抑制剂（如潘拖拉唑或奥美拉唑20 mg/d）;②雷尼替丁或法莫替丁（2×200 mg/d）；③米索前列腺素4×200 mg/d。
其他的副作用包括肾功能损害、抑制血小板聚集、皮肤反应和支气管痉挛（类似阿司匹林哮喘），氯诺昔康未观察到有肾、肝功能指标明显变化，但在肝肾功能障碍的患者使用氯诺昔康治疗时应当慎重，对肾功能损害的患者，氯诺昔康的短半衰期理论上有优点，因为患者可以在两次治疗之间恢复肾功能。NSAIDs还可能与ACE类抗高血压药相互作用，从而降低这类药物的抗高血压效应，由于氯诺昔康具有COX2的抑制作用，在长期应用的患者仍应注意其是否会导致心脏问题。 4.临床应用
氯诺昔康可静脉应用于术后止痛，在上腹部手术可发挥30％～50％节阿片作用，一般采用超前镇痛方法可以在手术前给药，也可以手术结束时给药。起始剂量静脉注射8mg，如不能镇痛追加8 mg，术后第一天可能还需要8 mg（通常在上1个剂量后8～12小时给药），24小时总量不超过24 mg。以后每天2次，每次8 mg，总量不超过16 mg。由于药物的半衰期短，对血小板聚集的影响时间短，即使长期用药的患者，一般不需要术前停药，但在脊髓麻醉或硬膜外麻醉时同时使用NSAIDs和肝素则可能增加发生脊髓或硬膜外血肿的危险性。 （二）美洛昔康 1.药物概述
美洛昔康可减轻致热源引起的发热。可倾向性地抑制豚鼠和人腹膜巨噬细胞中的COX-2，但对胃肠道和肾脏的抑制作用较弱。美洛昔康对炎症性疼痛、运动性疼痛、坐骨神经痛等多种疼痛均有明显的抑制作用。除以上作用外，美洛昔康还有抗癌、抑制神经病变、预防心脑血管疾病、预防糖尿病神经病变和避孕等药理作用。人体对美洛昔康（7.5～15 mg）有良好的耐受性，服药后对全身各系统无明显不良反应，在体内吸收和消除均较为缓慢。7.5 mg在体内的半衰期为（25.23±4.72）h，适合临床每日服用1次；吸收完全，绝对生物利用率高达93%；服用3～5天后，血浆浓度达到稳定状态；药物的血管聚集性好，在滑液中的浓度高，可达血浆浓度一半。美洛昔康代谢十分彻底，从粪便中排泄的原药少于每日剂量的5％，其主要代谢途径是氧化该物质的噻唑基部分的甲基，之后此代谢产物从尿中或粪便中排泄，约50％是从尿液排出，其余部分从粪便中排出。 2.适应证
类风湿关节炎、骨性关节炎、神经痛、手术后疼痛、外伤性疼痛和运动性疼痛。 最新的研究表明，美洛昔康尚有广泛的药理活性，可用于以下治疗：抗肿瘤作用；可以保护神经，改善帕金森氏病的症状，在慢性炎症脱髓鞘疾病的治疗方面可能有一定的临床意义。在糖尿病并发症的预防中可能有一定的应用前景。 还有避孕作用。 3.不良反应和注意事项
胃肠道反应发生率超过1％：消化不良、恶心、呕吐、腹痛、便秘、胀气、腹泻。发生率介于0.1％～1％之间，短暂的肝功能指标异常（如转氨酶或胆红素升高）。食管炎、胃十二指肠溃疡、隐伏或肉眼可见的胃肠道出血。发生率小于0.1％，胃肠道穿孔、结肠炎。 血液：血细胞计数失调，包括白细胞分类计数、白细胞减少和血小板减少，同时使用潜在的骨髓毒性药物，特别是甲氨蝶呤，是导致出现血细胞减少的因素之一。 皮肤病学：瘙痒、皮疹、口炎、荨麻疹。 中枢神经系统：轻微头晕、头痛、眩晕、耳鸣、嗜睡。 心血管：血压升高、心悸、面色潮红。 肾脏不良反应，对于传统NSAIDs引起的水钠潴留和肾功能损害等不良反应，在应用美洛昔康时亦应引起重视。 美洛昔康对肝脏的毒性作用轻微。 其他：少数患者可出现皮疹、血小板减少、中枢神经系统功能紊乱和呼吸系统功能紊乱。 与使用其他的NSAID一样，对于具有上消化道病史和正在使用抗凝剂的患者使用本品应该注意，若出现消化性溃疡或胃肠道出血应该停止使用本品。 对于临床稳定的肝硬化患者剂量可以不减少。 因虚弱或衰竭患者对副作用耐受较差，故应严格监护。与使用其他NSAID一样，对可能有肾、肝及心功能损坏的老年患者，用药应谨慎。 药物对人驾车和使用机械的能力的影响没做过专门的研究，然而，当不良反应如眩晕和嗜睡出现时，建议限制这些活动。 4.禁忌证
对本品过敏者，活动性消化性溃疡者，严重肝功能不全者，非透析严重肾功能不全者，使用阿司匹林或其他NSAID后出现哮喘、鼻腔息肉、血管水肿或荨麻疹等症状的患者，小于15岁的儿童、青少年，以及妊娠、哺乳期妇女忌用。 5.药物相互作用
同时使用一种以上的NSAID可能通过协同作用而增加胃肠道溃疡和出血的可能性。 口服抗凝剂，氨苄噻哌啶，系统地使用肝素、溶栓剂，可增加出血的可能。如果上述合并用药不可避免，必须密切监视抗凝剂的作用。 建议在开始使用，调节和停用本品时监控血浆锂水平。 甲氨蝶呤：会增加甲氨蝶呤的血液毒性。在这种情况下，建议严格监控血细胞数。 利尿剂：可能使因利尿脱水患者发生急性肾功能不全，故使用本品和利尿剂的患者应补充足够的水分，在治疗开始前还应监测肾功能。 抗高血压药（例如：β受体阻断剂、ACE抑制剂、血管舒张药、利尿剂）：通过抑制致血管舒张作用的前列腺素使得抗高血压药作用降低。 在胃肠道中消胆胺与本品结合可加快本品的消除。 通过肾前列腺素间接的作用NSAID会提高环孢素的肾毒性，在结合治疗期间要测定肾功能。 同时使用抗酸药、西咪替丁、地高辛和呋塞米时没有观察到有关的药动学的药物之间相互作用。 与口服降糖药的相互作用不能排除。 6.剂型及用药方法 （1）口服制剂:多用以下几个剂型：22.5 mg/d、15 mg/d、7.5 mg/d、3.75 mg/d。 （2）注射制剂：对急性疼痛，可考虑应用注射制剂治疗，而对类风湿关节炎和骨性关节炎等慢性疾病，多用缓释片剂治疗。 （3）乳胶剂：主要用于局部。 （三）吡罗昔康片（piroxicam）： 1.药物概述
口服吸收好。食物可降低吸收速度，但不影响吸收总量。血浆蛋白结合率高达90%以上。经肝脏代谢。T1/2平均为50小时(30～86小时)，肾功能不全患者T1/2延长。由于半衰期较长，一次给药即可维持24小时的血药浓度相对稳定，多次给药易致蓄积。1次服药20 mg，3～5小时血药浓度达峰值，血药有效浓度为1.5～2 μg/ml。血药稳定浓度在开始治疗后7～12天才能达到。66%自肾脏排泄，33%自粪便排泄，内有&5%为原型物。 2.适应证
急慢性类风湿性关节炎、骨性关节炎、强直性脊柱炎及急性痛风性关节炎，缓解各种关节炎及软组织病变的疼痛和肿胀的对症治疗。但是不能改变各型关节炎病程的进展，也不能矫正痛风的高尿酸血症。 3.不良反应和注意事项
恶心、胃痛，纳差及消化不良等胃肠不良反应最为常见，其中3.5%需为此停药。 服药量大于每日20 mg时胃溃疡发生率明显增高，有的合并出血，甚至穿孔。 中性粒细胞减少、嗜酸粒细胞增多、血尿素氮增高、头晕、眩晕、耳鸣、头痛、全身无力、水肿，皮疹或瘙痒等。 肝功能异常、血小板减少、多汗、皮肤瘀斑、脱皮、多形性红斑、中毒性上皮坏死、大疱性多形红斑（Stevens-Johnson综合征），皮肤对光过敏反应、视力模糊、眼部红肿、高血压、血尿、低血糖，精神抑郁，失眠及精神紧张等。 孕妇及哺乳期妇和老人慎用，儿童禁用。 下列情况应慎用：有凝血机制或者血小板功能障碍；哮喘；心功能不全或高血压；活动性胃肠出血或活动性消化性溃疡；肾功能不全。 4.禁忌证
对本品过敏、消化性溃疡、慢性胃病患者禁用。 5.药物相互作用 （1）饮酒或与其他抗炎药同服时，胃肠道不良反应增加。 （2）与双香豆素等抗凝药同用时，后者效应增强，出血倾向显著，用量宜调整。 （3）与阿司匹林同用时，本品的血药浓度可下降到常规浓度的80%，同时胃肠道溃疡形成和出血倾向的危险性增加。 6.用法和用量
口服。成人常用量：每次20 mg，每日1次，或每次l0 mg，每日2次。饭后服用。
七、乙酰苯胺类：对乙酰氨基酚Paracetamol，扑热息痛；醋氨酚；退热净；Acetaminophen （一）药物概述 对乙酰氨基酚在体内结合部位仍不清楚，几乎没有抑制周围环氧化酶的作用，现认为其发挥解热镇痛作用主要是通过中枢，曾有人认为其作用是通过COX3，但现认为COX3可能是COX2的变异体或协同基因产物，而具有不同分子特性，对乙酰氨基酚对其高度敏感。醋氨酚、安乃近等药物也能抑制COX3.也有人认为调节血清素源对抗伤害系统或刺激下行性5HT活性是其作用机制，还有证明其作用与氧化亚氮或NMDA受体相关，但上述所有作用机制并未被公认。
对乙酰氨基酚对多种疼痛均有效，适用于轻到中度疼痛，如头痛、关节痛、肌痛、神经痛、牙痛、痛经、癌痛、术后或创伤后疼痛，也可用于退烧。高度耐受性，低全身副作用，与其他药物合用，不易发生药物不良反应，风险小是其主要优点，现已被多个疼痛治疗指南列为慢性疼痛、癌痛、骨关节疼痛、类风湿关节痛的一线药物。
与吗啡、曲马多、可待因、羟考酮组成合剂比该药与NSAIDs合剂应用更广泛。
现有口服和静脉制剂。口服后胃肠吸收迅速而完全，吸收后约25％与血浆蛋白结合，与血浆蛋白的结合程度与其血药浓度相关，小剂量时（血药浓度小于60 µg/ml）与血浆蛋白结合很低，大量和中度时血浆蛋白结合可达45％。90％～95％在肝脏代谢，主要与葡萄糖醛酸、硫酸及半胱氨酸结合。静脉制剂每100 ml溶液含1 g对乙酰氨基酚，起效更快，在术后应用优于口服制剂，术后也可先用静脉制剂，以后改为口服维持。短期使用最大剂量为60 mg/（kg•d），依此成人每日剂量为4g（1 g，每天4次），合剂不超过2g。 （二）不良反应及注意事项 一般剂量较少引起不良反应，偶见恶心、呕吐、腹痛、厌食，偶见皮疹、粒细胞缺乏、等，但无血小板抑制、胃肠道溃疡出血、肾脏和心脏毒性。 对阿司匹林过敏者一般对本品不发生过敏反应。但有报告在因阿司匹林过敏发生喘息的患者中， 小于5％的患者可于服用本品后发生轻度支气管痉挛性反应。 本品可透过胎盘，考虑到可能对胎儿造成的影响，故孕妇不宜应用。 3岁以下儿童和新生儿因其肝脏、肾脏功能发育不全，应避免使用。 当乙醇中毒，肝病或病毒性肝炎时，本品有增加肝脏毒性的危险，应慎用。 过量使用对乙酰氨基酚可导致致死性肝损害，肝毒性主要是通过对乙酰氨基酚的氧化产物N-乙酰-P-苯醌imice（NAPQI）所致，NAPQI通常与谷胱甘肽结合并代谢成无害的半胱氨酸和缩硫醛酯复合物，但如NAPQI超过了肝脏贮存的谷胱甘肽量或结合能力，仍可引起进行性的、与剂量相关的肝中心小叶坏死，所以肝毒性的危险是和谷胱甘肽耗竭或CYP450诱导所致。前者见于饥饿、营养不良、免疫缺陷病毒、长期酗酒。营养不良和酗酒是否诱发肝损害并未被广泛接受，正常剂量的对乙酰氨基酚似乎不引起肝损害，只是在过量时这些患者的肝损害病情更重。 肝损害患者早期使用N-乙酰半胱氨酸灌注治疗极为有效，开始使用时按体重给予140 mg/kg口服，然后以70 mg/kg每4小时 1次，共用17次。病情严重时可静脉给药，将药物溶于200 ml葡萄糖注射液中静脉注射。拮抗剂应尽早使用，12小时内用药疗效较好，超过24小时药效较差。也可使用血液滤过，协助药物的排出。但早期肝损害者常无症状，而使针对性治疗无法进行。不得使用活性炭，因为活性炭可影响拮抗剂的吸收。对晚期肝损害者有效的办法仅为肝移植术。 对乙酰氨基酚偶可引起肾脏毒性，与其代谢产物非那西汀有关，但极少发生，故肾功能障碍者仍可使用此药。 心血管毒性和血液系统毒性极为罕见，但6-磷酸葡萄糖脱氢酶可致溶血，偶尔可发生高铁血红蛋白血症。 （三）药物相互作用 1.在长期饮酒或应用其他肝药酶诱导剂，尤其是应用巴比妥类药的患者，长期或大量服用本品时，更有发生肝脏毒性的危险。 2.本品与氯霉素合用，可延长后者的半衰期，增强其毒性。 3.长期大量与阿司匹林及其他NSAIDs合用时，有明显增加肾毒性的危险。 4.本品与抗病毒药齐多夫定（Zidovudine）合用时，可增加其毒性，应避免同服。 （四）用法与用量
口服：成人每次0.5～0.6g，每4小时 1次或每日4次；每日量不宜超过4 g，使用合剂时每日不超过2 g。 儿童每kg体重每次10～15 mg，每4～6小时 1次；12岁以下儿童每24小时不超过5次剂量，疗程不超过5天。 八、烷酮类（非酸类）：萘丁美酮（瑞力芬）、尼美舒利等 （一）萘丁美酮 1.药物概述
是一个非酸性前体药物，口服后吸收良好，几乎全部在肝脏内代谢为6-甲氧基-2-萘乙酸（6-MNA）而起解热、镇痛、抗炎作用。由于药物不刺激消化道，无肝肠循环，以COX2抑制作用为主，故对消化道刺激小，消化系统安全性高，几乎不影响血小板功能。6-MNA对COX1和COX2都有很强的抑制作用，是萘丁美酮产生抗炎、镇痛作用的活性成分。萘丁美酮口服3～4小时达峰，6-MNA在血中99％与白蛋白结合，然后分布到靶器官，其脱甲基化合物主要经肾脏排泄，近10%经粪便排出体外。t1/2为24小时，对COX2的抑制作用较对COX1的作用强3～5倍，因此也被看做COX2的选择性抑制剂。 2.适应证
骨性关节炎、 类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、幼年RA、软组织损伤。以及一些急性疼痛性疾病如手术疼痛、痛经和牙痛等。 3.不良反应 （1）胃肠道：恶心、呕吐、消化不良、腹泻、腹痛和便秘约1%～3%。上消化道出血约0.7%。 （2）神经系统：表现有头痛、头晕、耳鸣、多汗、失眠、嗜睡、紧张和多梦，发生率小于1.5%。 （3）皮肤：皮疹和瘙痒约2.1%，水肿约1.1%。 （4）少见或偶见的不良反应有黄疸、肝功能异常、焦虑、抑郁、感觉异常、震颤、眩晕、大疱性皮疹、荨麻疹、呼吸困难、哮喘、过敏性肺炎、蛋白尿、血尿及血管神经性水肿等。 4.注意事项 （1）具有消化性溃疡史的患者服用本品时，应对其症状的复发情况进行定期检查。 （2）肾功能不全者应减少剂量或禁用。 （3）有心力衰竭、水肿或有高血压者应慎用本品，心脏病患者服用可能致四肢浮肿。 （4）用餐中服用本品的吸收率可增加，应在餐后或晚间服药。 （5）可能引起对日光的异常敏感。 （6）本品每日服用量超过 2 g时，其腹泻发生率增加。 5.禁忌证
活动性消化性溃疡或出血，严重肝功能异常，对本品及其他NSAIDs过敏者禁用。孕妇在妊娠的后3个月，及在哺乳期不主张使用本品。儿童禁用。老年人用本品应该维持最低的有效剂量。 6.药物相互作用 （1）和氢氧化铝凝胶、阿司匹林或对乙酰氨基酚并用不影响本品的吸收率。但通常不主张同时用两种或多种NSAIDs。 （2）在健康志愿者中本品与抗凝剂华法林间无相互作用。但尚无在患者中合并应用这两种药物资料。 （3）本品与乙酰类抗惊厥药及磺脲类降血糖药并用时应适当减少剂量。增加环孢素、甲氨蝶呤的肾毒性。增加苯妥英、锂剂的血药浓度。 7.用法和用量
成人常用量：口服，每次1.0 g（2片），每日1次。每日最大量为2 g，分两次服。体重不足50 kg的成人可以每日0.5 g（1片）起始。逐渐上调至有效剂量。儿童用量尚未建立。 （二）尼美舒利（nimesulide）： 1.药理概述
其作用机制主要与抑制前列腺素的合成、白细胞的介质释放和多形核白细胞的氧化反应有关。尼美舒利通过口服吸收，服药后l～2小时达到最大血药浓度，t1/2为3～5小时，6～8小时仍能持续作用。本品几乎全部通过尿液排泄，即使多次服用也不会出现积累现象。 2.适应证
慢性关节炎症（如类风湿性关节炎和骨关节炎等）；手术和急性创伤后的疼痛和炎症；耳鼻咽部炎症引起的疼痛；痛经；上呼吸道感染引起的发热等症状的治疗。 3.不良反应和注意事项
主要有胃灼热、恶心、胃痛等，但症状轻微、短暂，很少需要中断治疗。极少情况下，患者出现过敏性皮疹。另需注意到本品如同其他NSAIDs一样可能产生头晕、嗜睡、消化道溃疡或肠道出血以及史蒂文斯-约翰逊综合征（Stevens-Johnson Syndrome）等。 本品可与阿司匹林和其他NSAIDs有交叉过敏反应。 有出血性疾病、胃肠道疾病、接受抗凝治疗或抗血小板聚集药物的患者应慎用。本品通过肾脏排泄，如有肾功能不全，应根据内生肌苷清除率相应调整用药剂量。在服用本品之后，如出现视力下降，应停止用药，进行眼科检查。不推荐妊娠妇女应用；同样不推荐哺乳期妇女应用。儿童的安全性尚未确定，故不推荐用于儿童。老年患者因肾功能减退，用量应严格遵照医嘱，医师可根据情况适当减少用药剂量。 4.禁忌证 （1）对本品或其他NSAIDs过敏者。 （2）胃肠道出血或消化性溃疡活动期患者。 （3）严重肾功能不全患者。 5.用法和用量
口服，成人，每次0.05～0.1 g（0.5～1片），每日2次，餐后服用，按病情的轻重和患者的需要，可以增加到每次0.2g（2片），每日服2次。儿童常用剂量为5 mg/(kg.d)，分2至3次服用。老年患者的服药量应严格遵照医师的规定。医师可以根据情况适当减少以上所列的剂量。 九、昔布类：塞来昔布（西乐葆celecoxib） （一）药物概述 特异性地抑制环氧化酶-2（COX-2）。炎症刺激可诱导COX-2生成，因而导致炎性前列腺素类物质的合成和聚积，尤其是前列腺素E2，引起炎症、水肿和疼痛。塞来昔布可通过抑制COX-2阻止炎性前列腺素类物质的产生，达到抗炎、镇痛及退热作用。 空腹给药的塞来昔布吸收良好，约2～3小时达到血浆峰浓度，多剂服药后清除半衰期为8～12小时，清除率约为500 mL/min。连续给药5天内达到其稳态分布容积均值，约为500
L/70 kg，表明塞来昔布在组织中的广泛分布。临床前研究表明本药可通过血-脑脊液屏障。胶囊口服后的生物利用度为口服混悬后生物利用度的99%（混悬液为口服利用的最佳剂型）。本药的血浆蛋白结合率与浓度无关，在治疗血浆浓度时，血浆蛋白结合率约为97%。药物在血中并不是优先与红细胞结合，而是在组织中广泛分布。代谢和要通过细胞色素P4502C9。本品的清除主要通过肝脏进行，57%从粪中排出，27%从尿中排出，少于1%剂量的药物以原型从尿中排出。临床前数据表明本药对人体无特殊危害。 （二）适应证 急性期或慢性期骨关节炎和类风湿关节炎及软组织病所致疼痛，并可能减少家族性息肉患者的息肉数。 口服或注射药(paracoxib)用于术后镇痛，超前镇痛和多模式镇痛。 （三）不良反应和注意事项 长期使用该药导致心肌缺血、水钠潴留的危险性如前述，本品禁用于冠状动脉搭桥手术的围术期，虽为特异性COX2抑制剂也有一定的消化道和肾脏副作用，这些脏器副作用与用药的时间和剂量呈正相关，其他的症状性副作用还有头痛、眩晕、便秘、恶心、腹痛、腹泻、消化不良、胀气、呕吐等。偶见关节痛、腰背痛、失眠、瘙痒等，可能引起过敏加重、外周水肿、皮疹、尿道感染等。 对本产品中任何成分过敏者；已知对磺胺过敏者禁用。 肝肾功能轻度损害无需调整剂量，对重度功能损害尚无临床经验。 塞来昔布含有磺胺基团，临床研究中哮喘患者服用西乐葆后未发生支气管痉挛。但由于未在阿司匹林或其他NSAIDs诱发哮喘、荨麻疹或急性鼻炎的患者中评估西乐葆。因此，尚未有研究资料以前，此类患者应避免服用西乐葆。 妊娠期妇女才可以考虑用西乐葆治疗，不应用于哺乳期妇女。 老年人：不必调整剂量。没有应用于18岁以下的人群的经验。 （四）药物相互作用 可与甲氨蝶呤、酮康唑、抗酸剂（铝剂和镁剂）、苯妥英、格列苯脲、甲苯磺丁脲联合使用。本品表现为非浓度依赖性蛋白结合，和高蛋白结合药物如华法林或格列苯脲合用时无相互作用。和锂剂无相互作用。抗酸剂（铝剂和镁剂）能使本品的吸收降低10%，但是不影响其临床作用。 （五）用法用量
骨关节炎：西乐葆治疗骨关节炎的症状和体征推荐剂量为200 mg，每日1次口服。临床最大剂量每日400 mg。 类风湿关节炎：西乐葆治疗类风湿关节炎的症状和体征推荐剂量为100 mg或200 mg每日2次。临床研究中的剂量曾用至每日800 mg。 常用的NSAIDS药物半衰期及剂量见表7-1。
常用的NSAIDs类药物 分类
半衰期（h）
每日总剂量（mg）
每次剂量（mg）
一、丙酸衍生物
1 200～2 400
500～1 000
Loxoprofen
二、乙酸衍生物
Diclofenac
Acemetacin
400～1 000
400～1 000
三、非酸性类
Nabumetone
1 000～2 000
四、昔康类
Lornoxicam
五、磺酰苯氨类
Nimesulide
六、昔布类
非甾类抗炎药的争论和进展 在过去的20多年内，有5个非甾类抗炎药被撤出市场，包括1982年上市仅4个月的苯恶洛芬(Benoxaprofen)、1983年上市29个月的佐灭酸(Zomepirac)、1987年上市16个月的舒洛芬(Suprofen)、1998年上市11个月的溴芬酸(Bromfenac)和日撤出市场的罗非昔布(Rofecoxib)。被撤出市场产品数量之多，在其他种类药物发展史上是极为罕见的。尤其是从日默克公司在全球主动撤回COX2选择性抑制剂Rofecoxib开始，到日FDA发表声明暂停Celexoib预防肠腺瘤息肉的临床试验，再到日～18日，经过3天的听证会，美国FDA专家委员会对COX2抑制剂的益处风险比进行了评估，并以31：1的投票结果支持继续使用Celexoib；17：15投票结果支持继续使用Rofexoib。此后，万络主动退出市场，美国食品药品监督管理局（FDA）发布抗炎止痛药最新用药指导称，所有的非甾体抗炎药均有潜在的心血管风险，要求这些药品生产厂家在其说明书中加入黑框警示，尤其指西乐葆和扶他林、芬必得等。我国的SFDA也应经注意到非甾体类药物的不良反应，开始对与此类药物进行了监管。上述种种迹象表明，经历了百年的发展，我们可能要重新对于非甾体类药物进行全面的认识。 一、全面认识非甾体和COX 即使是阿司匹林这种使用超百年的“常青树”，人们对它的认识也经历了一个漫长的变化过程。通过证实阿司匹林的治疗作用是由于它抑制了前列腺素的合成。对阿司匹林治疗作用机制的揭晓促进了以环氧合酶（COX）为筛选工具，从而找出了其他作用更强的非甾体类抗炎药。但在此过程中，人们发现前列腺素可调节机体的多种生理功能，对许多组织有保护作用，当大剂量使用非甾体类抗炎药时，某些组织可能受到损害，造成很多不良反应，严重的患者需住院治疗，甚至引起死亡，这两方面的作用似乎难以分开。但后来有人观察不同NSAIDs的解热、抗炎、镇痛作用与不良反应间互有差异，因而设想环氧合酶不是单一的酶，会有不同的同工酶。
自从1990年始，Fu等科学研究发现COX存在两种异构体COX1 和COX2，前者作为一种功能酶，在大多数组织细胞中持续低浓度表达，参与维持机体正常的生理功能，如保护胃肠道黏膜细胞、调整肾脏血流和控制血小板聚集等作用。后者作为一种诱导酶，是一种“即早基因”,在基础条件下，COX-2基因表达高度受限，在正常生理状态下多数组织内检测不到，但当细胞接受相应刺激后便开始合成活化、表达，可以催化花生四烯酸(AA) 产生多种前列腺素（PG），是导致疼痛和炎症反应的主要罪魁祸首。 COX2的发现使人们倍受鼓舞，以为找到了解决传统NSAIDs不良反应的关键。许多研究机构及制药公司投入巨资研制出大量的COX2 选择性抑制剂。现已有多种“昔布类(coxibs) ”药物应用于临床，如塞来昔布(celecoxib) 、罗非昔布( refecoxib) 、valdecoxib、eterocoxib、parecoxib、lumiracoxib 等。自从1999年美国FDA批准第一个COX2 选择性抑制剂塞来昔布上市后，由于较好的解决传统的NSAIDs类药物的严重胃肠道不良反应这一临床难题，同时表现了很好的镇痛效果，受到大部分临床医师的青睐。而且在临床应用中，发现昔布类药物除了表现良好的抗炎镇痛效果外，在预防心血管疾病和抗肿瘤方面也表现了较大的治疗潜力。 但是，如上所述，COX2 选择性抑制剂应用的事实并非如此简单，表现了诸如心血管、肾脏等方面的副反应。这就提出了尖锐的问题，COX2到底在机体中起到什么作用？ 最新的研究表明：COX2本身的生物学功能非常复杂，可能发挥着致炎和抗炎的双向效应，Gilroy 报道在炎症过程中COX2有两个明显作用，即早期启动炎症反应而后期有助于炎症恢复。在维持正常生理功能方面，COX2缺乏比COX1缺乏有更深远的影响，破坏COX2基因后可出现以下的表现：①肾病；②心脏纤维化；③卵巢发育过程中黄体缺乏；④腹腔炎症。抑制COX2 的活性，可削弱对心肌缺血的防御性反应，增加心肌细胞死亡。可以认为两种同工酶有功能上的重叠及作用上的互补，共同对机体发挥保护作用。 但上述理论并不能完全解释所有非甾体类药物副作用的机制。鉴于临床现象的争论和疑点，2002 年10月，Chandrasekharan 和Warner等提出COX3 假说，即COX3 为COX1 的异构体,称为COX1b。但可以预见，随着更多的实验结果，上述的可能都是整个COX家族的一部分。COX3的发现并未解开COX 的谜团，反而增大了人们的疑问。现有的COX2选择性抑制剂仍有多种不良反应的本质原因是什么? NSAIDs 的应用前景如何? 解决这些问题无疑对COX 和NSAIDs 的发展具有十分重要。相信关于COX的争论和研究还将继续。 二、副反应的问题
（一）心血管系统 心血管问题已经超越传统的胃肠道副反应作为重要的副反应排在首位，也是直接导致上市药物停止销售的原因。 长期使用小剂量阿司匹林可以预防心脑血管病，这已经获得循证医学的证据，成为临床上运用多年的理念。NSAIDs的心血管安全性问题争论，起因于罗非昔布治疗骨关节炎，心血管病发生率高于对照药萘普生组。通过对 COX2与动脉粥样硬化、缺血再灌注损伤、高血压及心衰、急性冠脉综合征等的密切关系可以看出：心血管系统上述病理过程中都表现了COX2的表达增多，如动脉粥样硬化病变的炎症过程中，炎症时释放的细胞因子可大量诱导和表达COX2,并在动脉粥样斑块中表达增多，在鼠的血管紧张素诱导的高血压模型中, COX2也是作为损伤的潜在性介质。上述种种研究为选择性COX2抑制剂在心血管中的应用奠定了基础。但是，近年来屡有报告COX2抑制剂可能会增加心血管事件的发生率，使用COX2抑制剂患者发生急性心血管事件危险性上升,这种危险性可能与患者大都有潜在炎症相关。Rofecoxib可能会促进脂蛋白的氧化，潜在地引发动脉粥样硬化。而Celecoxib则没有这种潜在危险，作为亲水性的Rofecoxib和亲脂性的Celexoib相比，就没有抑制动脉硬化斑块内COX2的作用。2003年White的一项荟萃分析和最近的FDA听证会上介绍的一项囊括更多随机、对照实验的荟萃分析结果也表明，服药1年内塞来昔布的心血管安全性和传统的NSAIDs相似。这项分析包括了41项的随机对照实验，共44 307例患者，研究时间为2周到1年。虽然和传统NSAIDs相比较没有增加发生心血管事件的危险，但并没有显示出优势。值得注意的是Celecoxib问世不到1年，就有人报道了4例结缔组织病患者因为服用而发生下肢动脉栓塞（3例）、肺动脉栓塞（1例）等心血管问题。COX2抑制剂主要副反应也集中在心血管方面，导致心血管事件的病理生理基础还不十分清楚，需进一步研究，2006年以后的研究似乎表明非选择性NSAIDs药物也可导致程度不等的心血管事件，已可证明的是心血管事件与药物使用的时间相关，至于与剂量的关系和各种药物对心血管事件的发生率仍不是短期内能够取得共识的。
（二）消化系统的问题 NSAIDs胃肠道安全性是个百年难题，自从阿司匹林应用于临床，人们就一直关注着这类药物的胃肠道安全性，因为NSAIDs的胃肠道副作用显而易见，尤其是水杨酸类和早年的非水杨酸类NSAIDs，如大剂量阿司匹林、消炎痛、炎痛喜康等，患者用药期间胃肠道主诉率较高，而胃镜检查发现无症状消化性溃疡和出血的发生率更高。这也是驱动不断研究新药的原因之一。
长期以来人们认为胃肠道大部分细胞保护性PG是由COX1合成的。但COX1基因敲除的小鼠并没有出现任何自发性胃肠道损伤。而正常人和兔的胃黏膜、人和小鼠的肠黏膜也有COX2的表达，说明COX2并不仅是诱生酶，也是原生酶。并提示由原生型COX2产生的PG对维持正常胃黏膜生理功能起到一定作用。而选择性COX2抑制剂则可能抑制了这种保护作用。同时也有研究表明选择性COX2抑制剂可以使结肠病变加重，持续用药1周则可能发生穿孔。但是大部分研究表明COX2的胃肠道安全性是显著优于传统NSAIDs的。2002年Deeks和2005年Moore的荟萃分析都证明了Celecoxib的胃肠道安全优势。 从上述的研究可以看出，COX1和COX2在胃肠道功能维持中有重叠的作用，也提示我们在应用时更加要注意抑制COX2对正常生理功能的影响。 （三）泌尿系统 NSAIDs的肾脏毒性也一直受到关注，慢性止痛药性肾病偶有发生，主要见于长期大剂量用药者。在日常用药中，NSAIDs的肾脏毒性主要在于抑制前列腺素，影响其对肾脏有效血流量的调节作用。因此，对于肾脏灌流有下降或下降趋势者，如心功能不全、低蛋白血症、老年人等，需要慎重用药。 昔布类药物上市之初，人们接受了“初期的COX异构体理论”以为肾脏前列腺素的生理表达只有COX-1，没有COX-2，误认为昔布类药物具有良好的肾脏安全性。可是几年后发现，使用昔布类药物的患者水肿发生率高于传统的NSAIDs；高血压的发生率增高；正在服降压药的高血压关节炎患者，服用昔布类药物后血压不稳定，而改用传统的NSAIDs后血压恢复稳定。这些临床所见均提示，现有的昔布类药物在肾脏安全性方面，并不优于传统的NSAIDs。 COX2与肾脏发育过程、血流动力学及水盐代谢关系密切，COX2参与调节肾素的产生和释放。COX2抑制剂对电解质平衡有影响,可引起水、钠潴留的发生。因此可以预料,应用时可能发生一些诸如水肿、血压升高和心衰加重一类的不良反应。文献报道服用Rofecoxib可引起急性肾小管间质性肾炎所致的急性肾功能衰竭和下肢水肿等不良反应。有报道COX2在肾髓质间质细胞中表达较高, COX2抑制剂可降低肾髓质间质细胞在高渗环境中的生成能力,使髓质区细胞坏死,长期应用可导致肾乳头坏死和止痛药性肾病。在Rofecoxib和Celecoxib问世后不到3年的时间，仅美国FDA就收集到264例患者，全球范围大约630例因为服用此类药物而致肾功能损害。而且肾功能损害比心血管事件来得更快。因此，在肾脏安全性方面，昔布类药物可能比不上多数的非昔布类NSAIDs。 综上所述，当今对NSAIDs安全性的关注，已经从只关注胃肠道副作用，而转变到重视药物的综合安全性问题上。根据NSAIDs安全性方面的循证和经验，萘丁美酮、美洛昔康、双氯芬酸钠等具有较佳的综合安全性。但如果存在消化道出血高危因素，而没有心血管和肾脏危险因素者，则塞来昔布更为合适。 三、展望和争论 综上所述，NSAIDs是经历了长时间考验的一类药物，有着自身的安全性和适应证，临床应用很广泛。尤其是COX2选择性抑制剂胃肠道的安全性方面，有着很重要的意义。 关于NSAIDs药物的研究进展提示提示我们在应用的时候一定要考虑到患者的全身情况，要注意心血管、肾脏等方面的安全性。注意适应证的选择，权衡利弊，科学用药，要始终注意风险效益相平衡的原则。选用不良反应小的药物且应从小剂量开始，尽量避免长期大剂量应用，以最大限度地降低和避免不良反应的产生。
谢谢呀，我已把问题请教痛风杀庸医了。
楼主辛苦了哈！
这贴真是太好了，谢谢。
请教光速213：今年看了你的帖子，现在正在溶石，从6月到现在有3个月了。刚开始一直在吃苯溴马隆，同时吃碳酸氢钠片，尿酸保持在210左右。期间急性发作过2次，都是在稍微放开点饮食吃肉后发作，不知急性发作同吃肉有没有联系？现在看到介绍说非布索坦副作用小，就从淘宝上买了几盒在吃，因为介绍比较少，所以不知道有什么要注意的，是不是非布比苯溴好点？吃非布有什么要注意的吗？用量和服用时间是多少呢？多谢！
楼主说的太好了，我很赞同
这篇文章，就算是执业多年的所谓“砖家”，也不会知道这样全面的。更不会问清病人的情况后，选择用药的。他们的方法就是经验，这种当下治不死人的经验，让很多原本可以有机会康复的病人，变成了“终身残疾”！恨死这些白衣杀手了！学习了，感谢楼主和引欢歌的倾力奉献！
这个帖子太好了，感谢楼主和相关顶帖回复。学习中。自己感受如下：1、有点痛风感觉时，用一片秋水。2、痛风发作时，效果最好的是：双氯芬酸钠（戴芬、英太清），其次是尼美（我感觉这个副作用可能更大些，而且在药店要药方），差：西乐葆（没效果，又最贵）。 如 双氯芬酸钠都不行，一天一颗。去医院吧，只会开激素点滴了，见效得很。
请问老公810吃了三颗秋水仙碱，什么时候才能怀孕阿？说是精子生产周期是三个月，停药三个月，难道要等六个月么？
跪谢大神！问一下，秋水仙碱和非甾性消炎药能一起服用吗？
有没有具体测尿酸的方法，请告知。鞠躬了。
楼主，现在我的脚疼的根本睡不着，有什么办法缓解疼痛，已经疼了5天了，现在走路都是困难。　　　　坐公交车，一对十五六岁的小情侣在打闹。男的明显处于下风，逼急了小声嘀咕了句：你个骚B。女的听见了当即回到：那你还舔！！顿时嘈杂的公交车上一片寂静……
楼主现在怎样了？？
这麽好的帖子不能沉啊，我现在正在疼痛中，左手肿的都打不了字。非常感谢楼主！！！！
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