把营养师请回家系列丛书之慢性肾脏病健康饮食篇一、慢性肾脏病是这么回事（一）慢性肾脏病认识速成 1. 什么是慢性肾脏病？慢性肾脏病是国际肾脏病学会提出的一个概念，是指有肾脏损伤（肾脏结构 或功能的异常）等于或大于 3 个月，其中肾损伤包括血、尿成分异常或影像学检 查异常。因此，性肾脏病不是一个疾病，而是一组进行性发展的发生于泌尿系统 的慢性疾病，具有高患病率、高心血管病并发症、高死亡率和高额消费的特点。 一些肾功能（肌酐）正常而肾小球滤过率小于每分钟 60 毫升者，所谓“生理性” 肾功能降低的老年人、 一侧肾脏发育不良而对侧代偿者等情况既往可能认为无需 处理，然而目前观点认为均属于慢性肾脏病，须密切观察积极治疗。无论是发达 国家还是发展中国家，慢性肾脏病是威胁人们健康的严重问题，成为大家必须面 对的严重挑战，已成为 21 世纪人类面临的主要公共健康问题之一。2. 慢性肾脏病常见吗？在经济发达国家，慢性肾脏病的患病率很高，如在美国,高达 11%的人(1900 万)患有慢性肾脏病，澳大利亚、欧洲和日本的患病率也在 6%~16%之间。慢性肾 脏病在我国的患病率也呈逐年上升的趋势，随着糖尿病、高血压病等患病人群的 增多，我国继发性肾脏病上升迅速，推动了慢性肾脏病患病率的攀高，据我国的 几宗大规模流行病学调查显示，与西方国家的患病率相似，20 岁以上成年人慢 性肾脏病的患病率在 10％左右， 乘以我国庞大的人口基数，我国患有慢性肾脏 病的人群已超过 1.2 亿。因为一部分慢性肾脏病病人会进展为慢性肾功能衰竭， 发展到终末期（尿毒症）肾功能衰竭，这时就必须进行透析治疗（或肾移植） ， 故造成全球透析费用迅速增长,无论是发达国家还是发展中国家均需付出大量财 政支出，对社会、家庭构成了严重的经济负担。3. 慢性肾脏病是什么原因造成的？任何泌尿系统病变能破坏肾脏的正常结构和功能者，均可以引起慢性肾脏 病。慢性肾脏病往往起病隐匿,有的病因明确，有的没有明确的病因。病因可能 有遗传、免疫、代谢及感染、中毒等。其中包括原发性肾小球疾病与继发性肾小球疾病,前者如慢性肾小球肾炎、肾病综合征、急进型肾炎综合症等；后者如糖 尿病肾病、高血压肾病、狼疮肾炎、血管炎、梗阻性肾病、多囊肾等。免疫性疾 病包括一系列原发性肾小球疾病及一些继发性肾小球疾病如狼疮性肾炎、 血管炎 等,是我国尿毒症的首位病因。近年来我国最常见的病因顺序为：原发性慢性肾 小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、梗阻性肾病、狼疮肾炎、多囊肾等。4. 哪些人群易患慢性肾脏病？如果您有下列危险因素或患有下列疾病就可能易于罹患慢性肾脏病： （1）高血压：有高血压家族史及持续高血压且血压控制不良者，会逐渐导 致肾脏损害出现蛋白尿从而引起慢性肾脏病， 各种原发的与继发的肾小球肾炎也 易于并发高血压 （继发性高血压） ，在我国慢性肾小球肾炎引起的高血压最常见， 血压持续升高又致肾脏进行性损害。 （2）高血糖：中国糖尿病的患病率正呈快速上升趋势，血糖不正常的人口 已超过1亿，糖尿病已成为继心脑血管疾病、肿瘤之后另一个严重危害人民健康 的重要的慢性疾病。而大多数糖尿病病人会在10年后发为糖尿病肾病，2型糖尿 病10~15年后，半数左右会发展为慢性肾功衰竭，尤其是血糖控制不好的病人发 生率更高， 进展也更快。 在大部分西方国家， 糖尿病已成为终末期肾病 （尿毒症） 的主要原因，糖尿病肾病在终末期肾病患者中所占的比例，美国最高为42．8％， 我国糖尿病肾病在终末期肾病患者中占15％~20%。糖尿病患者发生糖尿病肾病 后， 其进展至终末期肾功能衰竭的速度要比一般肾脏病快，大约是其他肾脏疾病 的14倍。因此，预防和延缓糖尿病肾病的发生和发展，对提高糖尿病患者的存活 率、改善其生活质量具有十分重要的意义。 由于糖尿病肾脏病变为慢性进行性损害,临床症状出现较晚,一般出现尿蛋 白时病程多在 10 年以上, （3）蛋白尿：多种肾小球肾炎可以出现蛋白尿，蛋白尿的多少又是影响慢 性肾脏病进展的重要因素，蛋白尿越多，肾脏损害越严重，肾功能减退也越快， 故有蛋白尿的慢性肾脏病病人应尽可能的减少蛋白尿。 （4）肥胖：随着生活条件的改善，肥胖发生率逐渐升高，己成为慢性肾脏 病的主要风险因素。在IgA肾病患者，体重过重与体重指数过高，与慢性肾脏病进展速率快有关，是慢性肾脏病进展的独立风险因素。 （5）高血脂：脂质代谢紊乱（胆固醇、高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白） 除引起动脉粥样硬化外，也能导致肾功能报害，加快慢性肾脏病进展，而多种慢 性肾脏病也常伴脂质代谢紊乱。 （6）高尿酸血症： 尿酸盐结晶沉积了肾脏，可以引起肾脏损害，加快慢性 肾脏病进展。 （7）贫血：贫血导致肾组织处于缺氧状态，后者可促进肾间质纤维化从而 加重肾损害。 多种慢性肾脏病也常伴贫血与促红细胞生成素产生减少，贫血与促 红细胞生成素产生减少可以促进慢性肾脏病进展。 （8）水、电解质和酸碱平衡紊乱：慢性肾脏病患者对水、电解质(钠、钾、 钙和磷)和酸碱平衡的调节能力显著降低， 。当肾功能降至正常的10%以下时，不 限制水分摄入， 容易导致心功能不全； 尿毒症患者容易井发低钠血症、 高钠血症、 高钾血症、低钾血症、低钙血症、高磷血症和代谢性酸中毒。上述水、电解质和 酸碱平衡紊乱，可以直接或间接促进慢性肾脏病的进展。 （9）吸烟：可以导致血管收缩、凝血异常和血压调节功能的下降，增高血 压，从而加重糖尿病和非糖尿病肾病患者血管损害。有研究显示.吸烟可以加快 糖尿病肾病与非糖尿病肾病患者慢性肾脏病的进展速率， 吸烟者发生终末期肾病 者是非吸烟者的10倍。 （10）嗜酒：有研究表明，重度嗜酒可以增高血压，因而可以加快慢性肾脏 病进展。 （11）肾毒性药物：多种药物具有肾毒性，包括抗生素如氨基糖甙类、β 内 酰胺类等，非类固醇类消炎药，免疫抑制剂如环孢素、他克莫司等，造影剂，含 马兜铃酸的中药如木通等及含汞的中药等， 均可以造成肾脏损害而发为慢性肾脏 病，或促进已有的肾功能不全进一步进展。 （12）其他：①年龄。中老年人群是患慢性肾脏病的高危人群。在 60~69 岁老人中,大约 18%有蛋白尿, 70 岁及更高龄者患慢性肾脏病比例升高，分别为 30%及 26%。 ②其他如性别、家族史、教育水平、收入、少数民族、药物、低出 生体重等也可能是引起患慢性肾脏病的危险因素。5.慢性肾脏病与慢性肾功能衰竭是什么关系？6. 罹患慢性肾脏病有什么表现？慢性肾脏病的早期，大多数病人没有症状，化验检查也没有明显异常，多表 现为乏力，体力下降，食欲减退，夜尿次数增多，眼睑或足踝轻度浮肿，这些症 状往往是慢性肾脏病的早期信号，或原先没有高血压近期血压升高，或出现蛋白 尿、显微镜下血尿、血尿酸水平轻度升高等。如慢性肾脏病继续进展，则会出现 全身浮肿、面色萎黄或晦暗、神疲乏力、腹胀纳呆、恶心、呕吐等表现；发展到 终末期肾病(尿毒症)则会出现严重的代谢紊乱， 并发症丛生， 就会严重威胁生命。7.慢性肾脏病分几期，各期有什么特点？美国肾脏病基金会专家组在 2000 年制定了针对慢性肾脏病定义和慢性肾脏 病进展分期的临床指南， 成为世界各国的通用标准，该指南对于慢性肾脏的分期 及各个阶段阻止其进展、改善预后的方案如下： 1 期：肾损伤，即已有肾病，肾小球滤过率正常或增加每分钟≥90 毫升；方 案：此期应重点诊治原发病，减慢慢性肾脏病进展； 2 期：肾损伤，肾小球滤过率轻度降低为每分钟 60～89 毫升；方案：重点 减慢慢性肾脏病进展；降低心血管病危险 3 期：肾小球滤过率中度降低，为每分钟 30～59 毫升；方案：减慢慢性肾 脏病进展；评估、治疗并发症； 4 期：肾小球滤过率重度降低，每分钟 15～29 毫升，方案：综合治疗；治 疗并发症； 5 期：终末期肾脏病（肾衰竭） ，肾小球滤过率每分钟&15 毫升，如肾小球滤 过率每分钟 6-10 毫升并有明显尿毒症症状，需进行透析（糖尿病肾病可适当提 前透析） 。8. 慢性肾脏病会出现哪些并发症？患上慢性肾脏病后会影响全身各个系统的结构与功能， 从而出现各种各样的 并发症，不同病因引发的慢性肾脏病其并发症发生的早晚、严重程度、并发症的 表现各异。慢性肾脏病如果不能早期诊断和治疗，10%以上的病人会发展至终末 期肾病(尿毒症)， 那时会出现全身各个系统的病理改变， 如水、 电解质失去平衡，是因肾脏无法排泄钠及水分，会出现水肿、心功能衰竭、肺积水、高钾血症等； 肾脏无法再生碳酸根离子及排泄酸性废物而产生代谢性酸中毒； 心血管系统并发 症如高血压、心肌肥厚、心功能衰竭、心包炎和心肌病等；血液系统因产生于肾 脏的促红细胞生成素减少使红细胞合成不足， 加之红细胞寿命缩短等原因而引起 贫血；消化系统改变如胃炎、十二指肠炎、多发性溃疡、消化道出血等；呼吸系 统并发症可见尿毒症肺、肺水肿、胸腔积液等；内分泌及新陈代谢系统出现甲状 旁腺机能亢进、高血脂、高血糖等；神经肌肉系统的并发症如尿毒症脑病、药物 性神经损害、脑血管意外等；矿物质及骨代谢异常可引起高血磷、低血钙而引起 肾性骨营养不良、纤维性骨炎等。9. 慢性肾脏病的预后怎样？大量研究结果证明，在慢性肾脏病的早期进行干预、治疗 ,控制危险因素, 可以延缓肾脏功能的损害 ,减少心血管合并症和慢性肾脏病患者总体的病死率 , 改善预后。 并不是所有的慢性肾脏病都会进展到尿毒症，多数慢性肾脏病虽然不 能彻底治愈，但只要早期诊断、早期适当的治疗可以长期缓解，或维持在病变轻 微、一般状况良好的状态，只有 10%～20%的病人会进展到终末期肾病，即使这 部分病人，只要及时正确的中西医综合治疗、饮食营养合理、消除影响慢性肾脏 病进展的危险因素，也可以有效减轻肾脏病理损害，大大延缓其进展到终末期的 时间，提高生活质量，减少医疗费用。因此，慢性肾脏病并不可怕，可怕的是不 能早期发现、早期治疗，可悲的是知晓自已患有慢性肾脏病而不系统的、科学的 治疗，理化指标不达标，或不节制饮食，甚至戒不掉不良嗜好，或有病乱投医， 或寻求验方、秘方，力图一劳永逸，这些都会影响治疗效果，影响生活质量，影 响预后。10. 慢性肾脏病的预后与哪些因素有关？影响慢性肾脏病进展及预后的因素很多，如蛋白尿、血压、血脂、血糖、血 尿酸控制不良，贫血、水、电解质和酸碱平衡紊乱（因腹泻、大量出汗而脱水、 代谢性酸中毒常见）未能纠正，急慢性感染（细菌、病毒等） ，应用肾毒性药物、 不良嗜好（吸烟饮酒） ，饮食营养不合理（高蛋白饮食、高糖饮食、暴饮暴食、 植物蛋白摄入过多、营养不良、低蛋白血症等） ，肥胖，高龄，遗传背景（高血 压和糖尿病有明显的基因关联性，多囊肾为遗传性疾病） ，上述诸因素都会加重肾损害，加快慢性肾脏病进展，影响预后。有些因素是可逆的，如腹泻、感染后 可导致肾脏急性损伤，肾功能急剧下降，当纠正了脱水（肾脏血流灌注不足） 、 控制了感染后，肾脏损伤得到遏制，肾脏病理损害就会有一定程度的修复，肾功 能也会有所改善， 或恢复到接近原来的水平，但如果上述危险因素持续或反复存 在，不能及时、合理的纠正的话，就会导致肾脏持续损伤，肾单位不断减少（正 常人两个肾脏约有 200 万个肾单位） ，肾功能逐步减退，那就不可逆转了，最终 进展到终末期肾病，预后较差了。（二）慢性肾脏病如何早期发现、早期治疗 1.早期发现慢性肾脏病有何意义？ 慢性肾脏病在全球范围的发病率呈逐年增加的趋势，已成为继 心、脑血管疾病、肿瘤、糖尿病之后又一个严重危害人类健康的重要 疾病，还是导致高血压及心、脑血管疾病的高发病率和高病死率的一 个重要原因 。我国慢性肾脏病患病率约为 10%，40 岁以上人群的患 病率高达 18.7%，但知晓率还不足 10%。由于肾脏具有强大的代偿能 力，发病后相当长一段时间内无明显不适，起病隐匿，因此知晓率、 早期诊断率和治疗率均很低。 由于大多数慢性肾脏病病人早期没有症 状或症状较轻，与其他危害人类健康的重大疾病相比，慢性肾脏病可 谓是“沉默的杀手” 。多数病人及家属甚至医生对“沉默的杀手”缺 乏警惕，往往在已经患病的情况下仍然误以为“没症状就是没病” ， 不知道应该定期检查治疗。在多数国家和地区（包括发达国家） ，大 多数慢性肾脏病患者没有得到早期诊断和及时治疗；即使在发达国 家， 也有大约 20%～30%的 慢性肾脏病患者等到首次到医院就诊时， 往往发现肾病已经发展至不可逆转的严重阶段。 甚至部分医务人员对 筛查慢性肾脏病的意识比较淡薄，对高血压、糖尿病等患者，只关注原发病的治疗，而不注意或未能及时地给病人进行相应的化验检查 （尿液常规、肾功能等） ，因而容易把慢性肾脏病遗漏。慢性肾脏病 如果任其进展， 相当部分患者最终会进入终末期肾衰， 只能采用透析、 移植等昂贵的治疗手段救治生命。 由此可见， 慢性肾脏病具有缓慢渐进的自然病程， 发病十分隐匿， 若不经常检查尿液很难发现肾脏的病理变化，亦不会积极防治，因此 易失去早期干预治疗的最佳时机，病情可缓慢进展致终末期肾病（尿 毒症） ，治疗棘手，预后十分凶险。因此，对于已有慢性肾脏病风险 的病人， 早期筛查、 早期发现、 早期治疗， 可以防止病变进一步发展， 预防疾病由轻转重，大幅度降低慢性肾脏病的患病率，并最大程度地 降低慢性肾脏病给患者、家庭及社会造成的危害。 2.如何早期发现慢性肾脏病？ 慢性肾脏病早期大多发病隐匿，没有明显症状，难以早期发现， 或者病人仅表现为尿液检查异常，往往需要肾脏病理检查（肾活检) 才能确诊，很多病人就诊时已到中晚期，失去了最佳治疗时机。相当 一部分患者，他们会度过慢性肾病早期而毫无察觉，这是由于未损伤 的肾单位会代偿性地肥大来维持肾功能，从而不出现临床症状。 任何疾病的发生都是由小到大，由轻转重，由浅至深的。所以， 我们在疾病的萌芽阶段就能够诊察出来，即早期发现疾病的存在，并 给予及时的治疗，这是防止疾病由浅转深、由轻转重、避免疾病进一 步发展及恶化的的基本前提。患有高血压、糖尿病、高血脂、高尿酸 血症、贫血的患者，或有易患慢性肾脏病危险因素的人群，应遵从肾科医生的合理建议，定期复查相关实验室检查指标或影像学检查，尤 其是早期反应肾功能的指标如胱抑素 C、血β 2 微球蛋白等。有家族 性遗传问题的人群，如糖尿病、高血压、多囊肾病人无论病程长短， 应定期做尿微量白蛋白、尿常规及尿沉渣、肾脏 B 超等检查，其父 母、 兄弟姐妹、 子女或其他亲属均应及早去医院做相关检查。 糖尿病、 高血压病人常常不能早期诊断，已经发生但未被发现的糖尿病、高血 压病人最容易因忽略糖尿病或高血压的治疗而发生糖尿病肾病或高 血压肾病。有的病人病程似乎不长，但糖尿病肾病、高血压肾病却较 重，就主要是由于忽略了原发病糖尿病或高血压的诊断，没有得到及 时、 有效的治疗所致。 所以早期发现并有效控制血糖、 血压至关重要。 3.早期筛查、早期诊断需要做哪些检查？ 要想做到早期诊断，关键就是要坚持每年定期筛查。即使平时没 有症状，一般成人也需每年筛查一次尿常规、肾功能等。如果已有高 血压、糖尿病等危险因素的病人，则应每年定期检查尿常规、肾功能 等项目两次或两次以上（根据病情） 。如果已经有某些症状，则应当 及时尽早去医院请肾脏科的医生做较全面的、系统的检查，以便及早 明确诊断。专科医生在筛查慢性肾脏病时，除了解病史、体征（包括 血压）外，还要做一些必要的实验室检查。肾脏病常用的检测项目包 括尿常规、尿沉渣、尿微量白蛋白定量、24 小时尿蛋白定量、肾功 能、电解质、血糖、血尿酸、血脂等。此外，还有尿红细胞形态（相 差显微镜检查） 、尿低分子蛋白、肾脏影像学检查（B 超、CT、ECT） 等项，肾科医生会根据病人的具体情况而选择。如果经过上述筛查、医生评估未发现慢性肾脏病，或既往健康、 没有任何症状， 一般也需每年筛查一次慢性肾脏病。 如果已有高血压、 糖尿病等，则应每年定期检查尿常规、肾功能等项目两次或两次以上 （根据病情） ，并对高危因素进行积极的治疗；如果已经有某些症状， 则应当及时尽早去医院请肾脏内科的专科医生做较全面的检查。 评估肾脏功能的方法，主要包括肾小球滤过功能和肾小管功能， 评估肾小球滤过功能，一般是检测肾小球滤过率（GFR） ，主要方法 有：查血清肌酐浓度（SCr） 、胱抑素 C、肌酐清除率、同位素法测肾 小球滤过率等，也可根据肌酐值应用公式计算出肾小球滤过率。肾小 管功能的监测方法有尿低分子蛋白、糖、氨基酸以及尿比重、渗透压 等。 尿蛋白量的多少，是反映慢性肾脏病程度的重要指标，尿白蛋白 定量（微量白蛋白尿） ，即检测尿白蛋白排出率，是判断早期肾损害 的敏感指标之一。对于高血压、糖尿病、反复长期尿路感染、药物中 毒等患者，应定期检测尿微量白蛋白，以便尽早发现疾病损害。必要 时可检测 24 小时尿蛋白定量。血尿和尿红细胞形态的检测，可初步 筛查泌尿系疾病或反映某些肾脏病变有无活动。 影像学检查在筛查慢性肾脏病时也有其重要性，一般只需做 B 型超声检查， 以除外结石、 肾结核、 肾囊性疾病等。 某些特殊情况下， 可能需做静脉肾盂造影、肾脏 CT 和核磁共振（MRI）检查等。 4．慢性肾脏病如何早期预防？ 慢性肾脏病是由多种急慢性肾脏病日积月累逐渐发展演变而来的，可能演变为慢性肾脏病的常见疾病如：慢性肾小球肾炎、IgA 肾 病、糖尿病肾病（由糖尿病发展而来） 、狼疮性肾炎（由系统性红斑 狼疮发展而来） 、高血压性肾损害（由高血压病发展而来） 、慢性肾盂 肾炎、药物性肾损害等，患有这些疾病的病人，如能得到科学、有效 的系统治疗，如糖尿病病人严格的血糖控制、高血压病病人控制血压 使其达标，并经常检测这些疾病的相关指标如尿蛋白、血糖、血脂、 血压、肾功能等，则可以有效地减缓这些疾病的慢性进展，预防其进 展为慢性肾脏病，这就是祖国医学在 2000 多年前提出的“治未病 ” 思想，在还没有出现肾功能衰竭的根底疾病阶段，即积极地治疗是最 理想的预防措施。现代医学对慢性肾脏病的早期防治，提出了科学的 一级预防和二级预防概念与措施，最好的早期预防是一级预防，相当 于中医学的“未病先防”思想，即还没有发生慢性肾脏病时，就防患 于未然，消除或控制危险因素，把发生慢性肾脏病的风险降到最低； 二级预防与中医学的“既病防变”思想如出一辙，如果慢性肾脏病已 经发生，则应早期诊断、早期治疗，防治疾病的发展与传变，使疾病 治愈或稳定于初期阶段。 5.怎样做到慢性肾脏病的 一级和二级预防？ 所谓一级预防是指防止健康人群和高危人群发生慢性肾脏病， 对 健康人群来说，具体预防措施有：减少盐的摄入，宜平衡膳食；有计 划坚持每天体力和体育活动； 控制体重； 避免感冒； 戒烟； 避免酗酒； 避免滥用药物；每年定期检查尿常规和肾功能等项检查，并了解疾病 的家族史。对于慢性肾病的高危人群，除上述措施外，应积极控制危险因素（糖尿病、高血压、高尿酸、肥胖、高血脂等） ，并至少每半 年一次监测尿常规、尿微量白蛋白和肾功能，以便发现早期肾损害。 所谓二级预防是指延缓或逆转慢性肾病病人肾功能的恶化， 保护 已经受损的肾脏功能。首先，必须避免或及时纠正慢性肾病急性加重 的危险因素，如：累及肾脏的疾病（如高血压病、糖尿病、肾小球肾 炎、缺血性肾病、多发性肾结石、慢性尿路感染等）复发或加重，血 容量不足，肾脏局部血供急剧减少，组织创伤或大出血，严重感染， 肾毒性药物致肾损伤，严重高血压未能控制或血压急剧波动，泌尿道 梗阻，其他器官功能衰竭，严重营养不良等。其二，必须及时纠正慢 性肾病渐进性或进行性加重的危险因素，包括：蛋白尿、高血压、高 血糖、感染、贫血等，给予低蛋白饮食，纠正代谢性酸中毒和电解质 紊乱（如高血磷、低血钙） ，调整血脂水平，避免肾毒性药物的使用 等。 6．慢性肾脏病如何早期治疗？ 只有早期发现慢性肾脏病才能做到早期治疗， 早期诊断及早期治 疗可稳定或逆转病情，并显著延缓肾功能的恶化速度，推迟进入透析 的时间，改善患者的生活质量，减轻家庭和社会的经济负担。早期而 科学的治疗措施包括优质低蛋白饮食、 积极地治疗原发性 （如糖尿病、 高血压等） ；控制或去除诱发加重因素（如感染、劳累、高血压、失 水、不恰当的饮食结构、不良嗜好等） ；评价和改善合并症，预防和 治疗肾功能下降导致的并发症、纠正由肾功能衰竭引起的代谢失调 （贫血、酸中毒、低钙高磷、高血压、高血脂等） ；保护健存的肾单位、延缓肾功能的丧失；预防和治疗心血管疾病；恰当地应用中成药 及中药汤剂治疗，中西医结合治疗可以优势互补，达到最佳疗效、最 佳效价比。 7.慢性肾脏病治疗要点有哪些？ （1）病因治疗：即针对原发性或继发性肾小球疾病如慢性肾炎、 肾病综合征、 糖尿病肾病、 高血压肾病、 慢性肾盂肾炎、 狼疮性肾炎、 血管炎等进行系统的、科学而有效的治疗，是阻断病情进展的关键。 激素（泼尼松、甲泼尼龙等）及各种免疫抑制药物（如环磷酰胺、环 孢素 A、FK506、骁悉、雷帕霉素等）是治疗各种肾小球疾病的两大 法宝，应在肾病医生的建议指导下应用，切莫讳疾忌医抗拒应用激素 与免疫抑制药物。 （2）延缓肾脏病进展的治疗：包括控制蛋白尿、控制血压、降 脂治疗(他汀类药物)、应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受 体抑制剂、饮食治疗、中医药治疗等。其中控制好蛋白尿与血压是延 缓肾功能减退的关键， 蛋白尿能转阴 （或 24 小时尿蛋白定量少于 0.15 克）更好，不能转阴的话最好控制在每天少于 1 克；对于非糖尿病肾 病的病人，血压最好控制在 130~120M80~75 毫米汞柱（mmHg）范 围，而糖尿病肾病病人的血压可以适当再高一点，一般而言，蛋白尿 越多，血压水平就应降得更低，才能更好地减少蛋白尿，保护肾脏。 （3）替代治疗：如果慢性肾脏病已经进展到第四期则应为进行 肾脏替代治疗做准备 （为血液透析做好血管通路准备即行动静脉瘘成 形术、为肾移植做血液配型） ；如果已经到达尿毒症阶段，应开始透析或肾移植治疗。进入终末期肾病的病人，肾功能已经下降到正常人 的 15%~10%以下，此时就应考虑替代治疗，包括血液透析、腹膜透 析治疗及肾脏移植，透析作为一种常规治疗手段已非常普及和成熟， 能清除体内水分和部分毒素，纠正电解质及酸碱代谢紊乱，可以部分 代替肾脏的排泄功能，只要并发症防控的好，可以长期透析下去，甚 至可以透析 30 年以上，故进入终末期肾病的病人，不要抗拒这种维 持生命的治疗手段，因为此时不进行透析治疗的话，轻则出现严重的 代谢紊乱，重则导致多脏器功能受损甚至衰竭，从而威胁生命。至于 肾脏移植是目前最理想的替代疗法 ,有条件的终末期肾病病人可以优 先考虑接受肾移植。 8.中医学是怎么认识慢性肾脏病的？ 慢性肾脏病在中医学中没有相应的病名， 从其发病过程及临床表 现来看， 归结起来可属于 “水肿” 、 “肾劳” 、 “肾风” 、 “腰痛” 、 “血尿” 、 “尿浊” 、 “虚劳” 、 “癃闭” 、 “关格”等范畴。中医认为慢性肾脏病多 属于内伤性疾病，由于阴阳气血不足，感受外邪，脏腑功能失调内生 邪气和病理产物的积聚进一步加重正气损伤，最终导致邪盛正衰，正 气耗竭，变证丛生。慢性肾脏病特别是中晚期病位广泛、寒热错杂、 病理产物蓄积，而正虚邪实是一对主要矛盾，正虚之中又有阴、阳、 气、血虚损，脾肾亏损为主，其中以肾虚为本，是发病的主要原因； 邪实有外邪、水饮、湿浊、瘀血、风湿、风动、痰浊、肠胃燥结、毒 邪等，既是病理产物，又是致病因素；虚实之间的关系有因虚致实， 而实邪久留不去又更伤正气，以至恶性循环。总的来说， 一般慢性肾脏病总属本虚标实，正虚为本，邪实为 标， 本虚多考虑为肺、脾、肾三脏的虚损，标实是指水湿湿热、气 滞、瘀血等病理产物，肺、脾、肾三脏功能失调，影响水液代谢，则 可导致水湿内停， 水湿日久化热而成湿热，湿热蕴久，可致痰浊内 生，水湿、湿热、痰浊三者作为有形实邪，一方面 久病入络，日久 阻塞气血运行，气血不畅，形成气滞瘀血；另一方面诸邪日久不化而 变生湿毒、浊毒等，在治疗上或以补虚为主、兼祛邪实，或以祛邪为 要 兼以补虚，或通补兼施 祛邪补虚并进，以期根治。 9. 中医药治疗慢性肾脏病有何优势？ 中医学辨证论治与整体观念最适宜慢性肾脏病的整体调养、 治疗 与预防。中医根据医师经验有突出正虚辨证，有突出邪实辨证，有以 阴阳辨证为主，有以脏腑辨证为主，有根据病邪盛衰，病情轻重分阶 段辨证， 最多见的是根据慢性肾脏病的常见病机从正虚邪实入手辨证 治疗。无论从哪个角度入手论治，以中医学整体观念为指导原则，以 辨证论治为主要手段， 综合运用中药口服、 静滴、 灌肠、 外治法、 食 疗等多种有效措施，通过多途径、多靶点进行治疗，充分发挥中药的 协调性、 多效性和低副作用等优点，既能改善慢性肾脏病患者的肾 脏病变，还可调整机体的整体功能，在延缓慢性肾功能衰竭进展上显 示了其独特的疗效，得到国内外的广泛重视和公认。综合起来中医药 治疗慢性肾脏病的优势表现在以下几个方面： （1）中医药能改善慢性肾脏病病人的症状、体征，消除或减轻 病人的痛苦，改善病人的生存质量，其作用是通过多途径、多靶点、整体调节、标本兼治，调整脏腑的功能，改善慢性肾脏病证候，从而 改善各种代谢紊乱而实现的。 如冬虫夏草是具有多种药理作用的强壮 滋补药， 其防治慢性肾脏病的机制主要表现在： ① 改善氮质血症、 减 轻病理损害；②调节免疫功能；③减轻肾小球上皮细胞的损伤，促进 受损肾小管上皮细胞的修复。 （2）中医药可以肾脏病理损害，纠正脏腑机能失调，如活血化 瘀中药具有以下作用：①减轻或消除血小板、红细胞的聚合性所造成 的主要脏器(肺、肾)血管床淤塞；②扩张血管，改善组织灌注，增加 肾血流量提高肾小球滤过率；③调节免疫反应和改善高凝状态，减少 微血栓栓塞，改善肾功能；④促进纤维蛋白的降解作用，增加毛细血 管张力和降低毛细血管的通透性，促进组织的修复和再生。再比如大 黄有抑制肾小球系膜细胞和肾小管上皮细胞增生， 抑制残余肾单位的 过度肥大，降低细胞高代谢和肾小球高滤过状态等作用，还可抗凝， 改善肾脏血液循环，纠正脂质代谢紊乱，清除氧自由基，延缓慢性肾 功能衰竭进程。 （3）通过扶正、祛邪达到减少或消除蛋白尿作用、降脂、降尿 酸作用， 如大黄可通过泄浊排毒作用达到增加尿素氮排出， 抑制肝脏、 肾脏合成尿素而降低血中尿毒症毒素水平，纠正高磷血症的治疗效 果，从而能降低血尿素氮、 肌酐和缓解慢性肾功能衰竭症状。 （4）中医药可以有效的保护肾脏、延缓慢性肾脏病进展的作用： 许多单味中药及其复方制剂如人参、黄芪、当归、六月雪、绞股蓝等 可通过调整机体免疫功能、提高蛋白质的合成率、降低血肌酐水平和自由基产生、增加对自由基的清除等作用，达到改善慢性肾功能衰竭 的症状和肾组织的病理变化，延缓慢性肾脏病进展的目的。 （5）现代医学疗法与中医药相互配合，各取所长，具有优势互 补、增强疗效、节约治疗费用等优势，发挥中药具有简、便、廉、验 的特点，不仅能最大限度地保护患者的肾功能，促使其肾功能恢复， 延缓 慢性肾脏病病程进展，对于延缓透析和肾移植、减轻社会和家 庭的经济负担也具有重要意义。 10.中医学对慢性肾脏病营养治疗有何启示？ 我国自古就有“寓医于食、医食同源”之说，我们的祖先把“美 食养身”和“防病治病”两者相互结合，溶为一体，能补能治，祛病 养生，延年益寿，创造了独具特色的“中国食疗学” 。 “食疗” 即食 物疗法或饮食疗法，它和药物疗法、针灸、推拿、气功等中医学科一 样，都是中医学的重要组成部分，是中华民族科学文化遗产中的一颗 明珠。早在春秋战国时代，就有食疗的萌芽，孔子就讲究饮食之道， 他在《论语》中就倡导： “食不厌精，脍不厌细，食噎而馁，鱼馁而 肉败不食，色恶不食，臭恶不食，失饪不食，不时不食。 ”他享年 72 岁，在“人生七十古来稀”的二千多年前就是少有的高寿了。我国现 存最早的药学专著《神农本草经》 ，收载药物 365 种，其中食物来源 的药物 50 种左右，如酸枣、葡萄、大枣、干姜、赤小豆、龙眼、蟹、 杏仁、桃仁等，这些食物不仅具有治疗作用，还有“轻身延年”作用， 开启了“药食同源”之先河。唐朝医药学家孙思邈所编著的《备急千 金要方?食治》 ，是现存最早的食物疗法专篇。书中记载“夫为医者，当须先洞晓病源，知其所犯，以食治之，食疗不愈，然后命药。 ” 把 食疗作为治疗疾病的首先选择的方法， 并提出把能否正确运用食疗治 病作为衡量医者技术良莠的重要标准之一。他享年 101 岁，就是集医 药大家、 “食疗”大家、养生大家于一身的典范。元代饮膳太医忽思 慧著的《饮膳正要》 ，是我国第一部有名的营养学专著，该书所载的 基本都是保健食品，且对所载的各种食品均详述其制作方法、烹调细 则，把食疗这门学科提到相当高的地位。 我们祖先创造的古代营养学文明， 在中华民族的繁衍生息中发挥 了重要的作用，对现代营养学的产生以及预防医学、康复医学和老年 医学也产生了深远的影响。 国际营养学界近年的膳食指南发生了方向 性转变：从过去以营养素为基础，转向以食物为基础，因为发现食物 中存在的许多非必需营养素同样也发挥重要作用，可以预防肿瘤、心 血管疾病、糖尿病等，延缓衰老提高免疫力。美国认识到中医食疗的 巨大科学价值，1994 年美国政府颁布法律，明确了中草药等植物可 作为食品补充剂。中医学历史悠久、内容丰富的饮食理论，许多内容 与现代营养治疗学不谋而合，有的内容则具有独一无二的特点。现代 营养治疗学从理论上科学的认识碳水化合物、 脂肪、蛋白质、无机 盐、维生素、微量元素以及水的生理功能，并准确的把握了人体的需 求量，编纂了食品成分表。将中医学宏观性的饮食疗法理论同精确把 握营养要素含量的现代营养治疗学结合起来， 用于慢性肾脏病的治疗 与康复，可以优势互补，提高疗效。 11.如何将中医学的营养观应用到慢性肾脏病的营养治疗中？（1）五味调和，饮食多样化：早在《黄帝内经》就提出： “毒药 攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之， 以补益精气。 ”这里的“毒药”泛指各种治病的药物；谷、畜、菜、 果是指米面等主食及动物类、 蔬菜类、 水果类食品。 “五” 乏指多， “合” 表示要互相配合，反对片面。食物与药物一样也有酸、苦、甘、辛、 咸五味之分，古人尤其讲究“五味贵和，不可偏胜” ，若能五味调和， 均衡搭配，便可“壮筋骨，益气血，健身却病，延年益寿” ，五味失 和，则变生疾病，如过咸则伤肾，肥甘厚味易于伤脾胃等，若五味有 所偏颇，势必引发高血压、动脉硬化、冠心病、糖尿病、痛风等病症， 导致罹患或加重慢性肾脏病。 日本厚生省要求国民饮食品种每天达到 30 个，每周达到 100 个，这与《内经》倡导的饮食品种多样化是完 全一致的了。我国的饮食指导十三字方针是： “新鲜卫生，荤素搭配， 品种多样化。 ”对于一般家庭而言，每天饮食品种要求最好达到 10 个 以上，这适合我国作为发展中国家的国情，照此方针去做，可以避免 饮食品种单调，营养不足或片面，对于慢性肾脏病患者也是适合的。 （2）饮食有节：即要讲究饮食规律，定时定量，而且膳食平衡， 饮食宜清淡易消化为主，不要暴饮暴食，饥饱无度。许多肾脏疾病的 发病因素都和饮食无节制有关。无论何种食物，既不能吃的过多，也 不可过度节食。暴饮暴食，则不仅直接损伤脾胃，还致营养过剩，堆 积体内，产生痰湿、瘀血等病理产物，阻塞经络气血，引发眩晕、胸 痹诸病。摄入过量的动物蛋白质，可加速肾小球的硬化，加快肾功能 的减退。过度节食，营养不足，气血衰少，也易于感受外邪，发生疾病。还应养成规律的进食好习惯，避免暴饮暴食、饮食有偏嗜。 （3）顺时调五味：即要根据四时气候变化情况，对食物的性味 选择调配，老年人要注意营养均衡， “谨和五味” 。 《黄帝内经》提 出“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，补 精益气”的饮食原则。老年期膳食总以调整阴阳和脏腑气血之平衡为 原则，宜食用清淡易消化又富含蛋白质、维生素和钙质的食物以延缓 衰老，增进健康。如在冬日里，天气寒冷，多食用盐分，会造成人体 内盐分浓度过高，对肾不利，甚至会引发加重高血压、心力衰竭等疾 病。按五行理论推理饮食应“清淡添苦” ，即少吃盐而偏向清淡，如 白菜、萝卜之属，吃苦的食物，可泻火存阴。 （4）因人、因证、因食制宜：即要按照不同病种、不同体质的 病人、不同证候表现的病人、寒热性质不同的食品来选择适宜的饮食 品种。首先应明确在平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿 热质、血瘀质、气郁质、特禀质这九种体质类型中您属于哪一种体质 类型，再根据您的体质类型特点选择适宜的食品，少吃或需要避免的 食物。如具有气虚质的人以疲乏、气短懒言、精神不振、自汗、肌肉 松软不实等气虚表现及性格内向，不喜冒险为主要特征，宜食具有补 气作用、 性平味甘或甘温食物， 宜吃营养丰富、 容易消化的平补食物， 如粳米、牛肉、鸡肉、鲢鱼、鳝鱼、鲫鱼、大枣、樱桃、葡萄、玉米、 番薯、南瓜、葫芦、黄豆芽、绿豆芽、冬瓜、苦瓜、黄瓜、西瓜、白 菜、芹菜、卷心菜、莲藕、空心菜、白扁豆、山药、大枣、胡萝卜、 苹果、菠萝、豆腐、豆浆、马铃薯、平菇、蜂王浆、红糖、白木耳等；忌吃破气、耗气食物，忌食生冷寒凉食物，忌食油腻、辛辣物，如芫 荽、胡椒、荞麦、柚子、柑、金橘、橙子、荸荠、生萝卜及烟酒等。 慢性肾脏病患者多见气虚质、阴虚质、湿热质、血瘀质等体质类型， 或一人同时具有多种体质类型特点。 其次要因病、因证不同、因食物寒热温凉性质不同而辨证进食。 慢性肾脏病病人如表现发热、 口渴多饮、小便黄赤、大便秘结、舌 红苔黄腻， 是属于阳热证候， 宜选择性偏寒凉的食物， 如猪肉、 鸭肉、 绿豆、芹菜、黄瓜、苦瓜、荸荠、菊花脑、马兰头、荠菜等；相反， 如果表现为畏寒怕冷、四肢发凉、小便清长、大便溏薄、舌淡胖嫩苔 白滑，属于阴寒证候，宜选择性质温热食物，如籼米、羊肉、猪肚、 麻雀肉、鳝鱼、虾、辣椒、生姜、大葱、韭菜、大蒜、香菜、淡莱、 刀豆、荔枝、榴莲、樱桃、大枣、核桃、腰果等；忌食性质寒凉、易 伤阳气，或滋腻味厚难以消化的食物，如粳米、荞麦、豆腐、猪肉、 鸭肉、松子、花生、黑木耳、苦瓜、茭白、芹菜、梨、香蕉、冬瓜等。二、慢性肾脏病饮食营养原则（一）慢性肾脏病的一般饮食营养原则 1．饮食营养治疗在慢性肾脏病防治中具有什么地位？ 慢性肾脏病病是一种常见疾病， 患病率高达 10%以上。 我国患病 率呈逐年上升趋势，现患病人数已逾 1 亿以上。目前已公认的引起慢 性肾脏病的致病因素多数与生活方式有关，如遗传因素、缺乏运动、 体重超重、高脂饮食、高盐饮食、饮酒吸烟等，而这些多数与饮食因 素有密切关系。为此，改善饮食结构和饮食习惯不仅是慢性肾脏病非药物治疗的必要手段，也是预防发生慢性肾脏病、已患慢性肾脏病防 止疾病进展的有效方法。 饮食营养治疗不是简单地减少食物中的某些 成分， 而是要纠正不良的饮食习惯及生活方式。 因此应通过健康教育， 引导人们意识到科学、合理膳食对慢性肾脏病的重要性，主动减少蛋 白质的摄入，保持热量平衡，增加运动量，减少膳食脂肪，保持标准 体重，限盐，戒烟限酒，提倡规律的生活方式，保持精神愉快。 2.慢性肾脏病病人会出现哪些营养代谢紊乱？ 慢性肾脏病在病程中会出现各种营养代谢紊乱，包括（1）水和 电解质代谢紊乱：以水钠潴留、 代谢性酸中毒、 高钾血症、 高磷 血症、 低钙血症等较常见。上述代谢异常, 既可影响多个系统的功 能，也可对其他营养素(如蛋白质)的代谢带来不利影响。 （2）蛋白质 代谢紊乱： 各种尿毒症毒素在体内蓄积而引起氮质血症； 必需氨基酸、 必需α -酮酸水平下降及慢性炎症状态（多为微炎症状态）的存在， 导致肾性营养不良。消化道症状导致食物摄入不足，或影响了营养物 质的消化吸收，蛋白尿的持续存在又加速了蛋白质的流失，都促发了 蛋白-能量营养不良。 （3）糖代谢异常：主要表现为糖耐量减低, 或有 低血糖症发生。 （4）脂质代谢异常：多并发高脂血症（高甘油三酯血 症、高胆固醇血症、极低密度脂蛋白( VLDL) 水平升高，高密度脂蛋 白( HDL ) 水平则明显降低） 。 综上所述, 慢性肾脏病患者存在着蛋白-能量营养不良或氮质血 症, 单独出现或两种状况并存，饮食营养治疗直接关系到肾脏病的疗 效、 残余肾功能的保护、 患者的生存质量、 生存期限以及并发症的防治等性命攸关的问题， 合理的饮食营养疗法在缓解慢性肾脏病患 者的症状体征、提高药物的治疗效果、缓解病情、维持疗效、保持和 改善慢性肾脏病及替代治疗患者的营养状况、 提高患者生活质量、 保护肾功能、延缓慢性肾脏病的进展、 改善慢性肾脏病的预后等方 面，均有不可替代的重要作用。 3. 慢性肾脏病营养不良有哪些危害？ （1）增加了住院机会，延长了住院时间：慢性肾脏病如果出现 营养不良，会导致病情进展加快、加重，各种并发症频繁发作，增加 了住院机会，延长了住院时间，增加了医疗费用。 （2）营养不良使慢性肾脏病患者临床预后差，也使心力衰竭、 心肌梗死等并发症严重而又多发。 （3）营养不良使肾功能恶化进展加速，生存期缩短；使血清白 蛋白降低，而血清白蛋白每降低 1 克，死亡率便会升高 6%。 （4）伴随营养不良的患者进入透析后，死亡率也比营养状况良 好的患者会明显增高。 4. 慢性肾脏病病人应遵循怎样的饮食营养原则？ 慢性肾脏病病人应遵循的基本饮食营养原则是： （1）合理的低蛋白饮食：低蛋白饮食是慢性肾脏病最基本、最 重要的饮食营养原则，是治疗慢性肾脏病，特别是慢性肾衰竭的重要 环节。长期施行低蛋白饮食，尤其是极低蛋白饮食治疗时，会引起必 需氨基酸摄入不足的问题， 解决的方法就是选择性的摄入优质蛋白质 及补充必需氨基酸及酮酸制剂。在低蛋白饮食的基础上，还要保证足够的能量摄入及其它营养素的合理摄入。 当然应用低蛋白饮食也存在 着 （2）适当的动物蛋白和植物蛋白比例：动物蛋白和植物蛋白比 例宜适当, 在低蛋白饮食中，至少 50%以上蛋白应为优质蛋白（动物 蛋白） ，以保证充足的必需氨基酸摄入。但在慢性肾脏病的早期，植 物蛋白比例也不宜过低，因为植物蛋白(尤其是豆类蛋白)具有保护肾 功能的作用。 （3）提供足够的热量和合理的热量来源：应当以摄入碳水化合 物为主，同时保证一定量的脂肪，包括足量的多不饱和脂肪酸 [多不 饱和脂肪酸( P UFA) /饱和脂肪酸( SF A ) & 1 . 0- 1 . 5]。 （4）合理摄入矿物质、微量元素、维生素、L-肉碱等营养素： 保持水和各种电解质(钠、钾、氯、钙、磷、镁等)的平衡, 是慢性肾 脏病治疗中的主要内容之一。 5.高蛋白饮食有哪些坏处？ 蛋白质是维持生命的物质基础，没有蛋白质就没有生命。但对其 需要量绝非越多越好，尤其是对于患有慢性肾脏病的患者，蛋白质摄 入量过多会增加肾脏负担，加快慢性肾脏病的进展。我们每天摄入饮 食中的蛋白质被身体利用后，剩下无法被利用的尿素、尿酸等含氮代 谢废物，加上体内不需要的、过多的钠、钾、磷等必须从肾脏排泄出 去，以维持机体内环境的平衡。在早期慢性肾脏病阶段（1，2 期） ， 高蛋白饮食会影响肾脏血流动力学：使肾小球滤过率增加、肾血浆流 量增加而出现蛋白尿，导致肾单位毁损；当由于各种因素导致肾功能进一步受损后，肾脏排泄废物的功能就下降，当降到 30％以下时称 为“肾功能不全” ，此时血液中含氮废物如尿素、尿酸等开始累积起 来，如果此时不加限制的摄入过多的蛋白质，除了被机体利用之外， 代谢后的氮质代谢产物不能完全排出体外，就会在体内蓄积，不仅导 致肌酐、尿素氮水平的升高，而且会加速肾功能的恶化，加重代谢紊 乱；若肾功能继续恶化，血中尿素氮与肌酐值中度增高、夜尿、代谢 性酸中毒、血钙过低、血磷过高，称“肾功能衰竭” ，高蛋白饮食对 肾功能的影响进一步增加，引起的不良后果更为严重；当肾功能降到 10％以下时称“尿毒症” ，会出现恶心、呕吐、全身疲倦、食欲降低 等症状，严重的因肺积水或心衰竭而造成呼吸困难等，排尿量可能减 少，此时不仅高蛋白饮食会加重尿毒症症状，不节制饮食甚至会引起 高钾、高磷血症，严重者可危及生命。 由此可见，进入慢性肾脏病 3 期以后，就应严格的控制蛋白质的 摄入量，因为摄入过多的蛋白质并不直接使蛋白质储备增加，为机体 充分的利用，而是降解为尿素和其它氮质废物，肾脏不能完全把多余 的氮质废物排泄掉，就会滞留于体内，加重氮质血症，影响全身各个 系统的代谢活动。另外，高蛋白饮食必然伴随高磷、高硫、高氢离子 和其它无机离子的摄入，也会引起代谢产物蓄积，加重体内代谢紊乱 和尿毒症症状。 即使是肾功能正常的慢性肾脏病病人， 如果摄入高蛋白饮食也可 使肾小球滤过增加，并且损害肾小管，加速肾小球的硬化与肾间质纤 维化，促进慢性肾脏病进展。因此，一旦确诊为慢性肾脏病，就应当接受肾科医师的指导和管理，除药物治疗外，减少蛋白质的摄取，以 减轻肾脏负担，延缓发展为终末期肾病的时间；除了限制蛋白质外， 医师还会依病情之不同，选择限制钠或磷或水份的饮食。 6. 慢性肾脏病病人坚持低蛋白饮食有哪些好处？ （1） 减少尿蛋白的排泄量：低蛋白饮食可减轻蛋白尿，因而 可减轻尿蛋白诱导的肾小管中产生的有害物质， 也有利于抑制尿蛋白 引起的细胞增殖和细胞外基质增多现象，从而起到肾脏保护作用，而 细胞增殖和细胞外基质增多是肾单位毁损的主要原因之一。由此，凡 是减少蛋白尿的治疗措施都可以有效的预防、减缓慢性肾脏病的进 展。根据研究结果显示：包括糖尿病和非糖尿病患者在内的慢性肾脏 病病人，给与低蛋白饮食合并酮酸治疗，为期 3 个月至 3 年，结果显 示仅仅是限制蛋白质饮食本身就可以减少尿蛋白约 50%。 大量临床实 践也证明， 如给予慢性肾脏病患者低蛋白饮食或改变饮食成分可使蛋 白尿明显减少, 延缓肾功能不全的进展。 （2） 减少含氮代谢产物生成、缓解临床症状：低蛋白质饮食 可以降低 慢性肾脏病 患者机体废物的过多积聚， 能减轻肾小球高滤 过及由此引起的肾小球硬化。低蛋白质饮食配合必须氨基酸 +α -酮 酸疗法，既补充患者所需的必需氨基酸，可使体内必须氨基酸与非必 须氨基酸比例改善；又能使蛋白合成率增加，支链氨基酸及必需氨基 酸降解率减少，能量产生率增加，从而可以防止患者处于分解代谢状 态，减少氮质代谢废物的产生，肾脏负担也随之减轻，使机体处于正 氮平衡状态，使肾功能保持稳定（肌酐、尿素氮降低或稳定） ；由于氨基转移至酮基类似物利用了氮，抑制了尿素产生，故能使代谢产物 尿素氮得到再利用，因而可促进体内蛋白质合成，降低血中氮质代谢 产物的浓度，使由于氮质代谢产物引起的相应临床症状得到缓解。营 养疗法还可通过纠正代谢性酸中毒来抑制蛋白质的分解, 改善蛋白 合成，以减少某些尿毒症毒素蓄积；通过减轻内分泌紊乱(甲状旁腺 功能亢进、胰岛素抵抗等) ，使其相应的并发症如肾性骨病、皮肤瘙 痒、消化道出血、高血压等临床表现减轻。 （3）改善营养状况：低蛋白质饮食能否达到良好的治疗效果， 关键是既要满足人体所需的各种营养素( 包括必需氨基酸)和足够的 热量供应，又不至于因摄入过多的蛋白而产生过量的氮质代谢产物， 找到一个恰到好处的平衡点（正氮平衡） ，故专家共识中为慢性肾脏 病各期量身打造了适宜的蛋白质摄入量，可以满足病人的营养需要， 又有利于保护肾脏。通常认为，慢性肾脏病患者在饮食方面应慎食豆 类、豆制品等非必需氨基酸含量较多的食物，但这类食物对于肾脏也 有一定益处， 如果采用必需氨基酸或复方α -酮酸( 开同 ) 进行补充， 患者所需营养就能达到较平衡和完整的状态。 （4） 治疗肾性骨病，减轻继发性甲状旁腺功能亢进：肾功能 不全时，由于排磷障碍，造成磷潴留，随着血磷的升高，血钙开始降 低，刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺素，导致慢性肾脏病继发性甲旁亢。 高蛋白膳食大多含磷丰富，故低蛋白饮食无形中限制了磷的摄入，降 低了血磷，有助于减轻继发性甲状旁腺功能亢进，减轻肾性骨病。（5）延缓慢性肾脏病的进展：低蛋白饮食可以减轻肾组织钙磷 沉积和肾小管代谢负荷， 减少酸性物质产生， 纠正电解质及降低血压； 低蛋白饮食还减轻高脂血症和对肾单位的损害，利于减轻胰岛素抵 抗，提高脂酶活性，改善糖和脂肪代谢，减少尿蛋白排泄，减轻肾脏 工作负担，延缓慢性肾脏病进展。低蛋白饮食可以明显改善肾脏血血 液循环，进而改变肾小球滤过，因为高蛋白饮食可使残余肾小球滤过 增加，加速肾小球硬化，而低蛋白饮食则可使高滤过减轻，肾小球硬 化和肾间质纤维化的程度减轻，肾单位损害程度降低，从而起到肾脏 保护作用， 延缓慢性肾脏病的进展， 减少并发症， 推迟进入透析时间。 研究显示，饮食治疗延缓慢性肾脏病进展的作用，对不同病因及不同 阶段的慢性肾脏病患者中有所不同；且通常在低蛋白饮食治疗 4 个 月~ 3 年时间内阻止肾小球滤过率下降作用明显。 科学研究证实，当肾小球滤过率为每分钟 13~24 毫升时，饮食 蛋白每减少每日每千克体重 0.2g， 肾小球滤过率下降减慢 29%； 当肾 小球滤过率为 每分钟 25~50 毫升时，饮食蛋白每减少每日每千克体 重 0.2 克，肾小球滤过率下降减慢 9.6% 。一位美国的医生对 76 例 已经达到透析标准的晚期慢性肾功能衰竭患者给予低蛋白饮食(每日 每千克体重 0.4 克)加酮酸治疗，观察到该疗法可使这些患者进入透 析的时间推迟将近 1 年 ( 354 天)。另一位医生应用荟萃分析发现， 1413 例非糖尿病和 108 例糖尿病慢性肾功能衰竭患者中, 应用低蛋 白饮食 (每日每千克体重 0.6 克)明显延缓肾小球滤过率下降速度； 对非糖尿病肾病患者， 低蛋白饮食可使终末肾衰竭或死亡的危险性降低 33%； 对糖尿病肾病患者， 低蛋白饮食可使终末肾衰竭或死亡的危 险性降低 46%。由此可见，低蛋白饮食对肾功能损害已经较为严重 的病人，也能显著延缓肾功能损害进展，而在慢性肾脏病早期即控制 蛋白饮食能获得更多益处。 7. 慢性肾脏病低蛋白饮食的具体要求有哪些？ （1）不同病人低蛋白饮食的标准：慢性肾脏病出现后无论肾功 能是否正常，就应减少饮食蛋白的摄入，以满足患者营养的需要为原 则。不宜限制过严，以免发生营养不良。蛋白质的摄入量可根据慢性 肾脏病的不同分期而采取不同的方案：即属于慢性肾脏病 1、2 期的 病人，推荐蛋白摄入量不超过每日每千克体重 0.8 克；属于 3 期的病 人，推荐蛋白摄入量为每日每千克体重 0.6 克，4 期的病人则为每日 每千克体重 0.4 克(如病人可耐受)； 5 期的病人则应开始极低蛋白、 低磷饮食。 以上是非糖尿病肾病的慢性肾脏病低蛋白饮食原则， 对于糖尿病 肾病的病人则应遵循以下原则：进入临床肾病期的病人，要求蛋白质 摄入量为每日每千克体重 0. 8 克， 饮食中蛋白质应占总热量的 15%～ 20%。 当肾功能开始下降后， 蛋白质摄入量为每日每千克体重 0. 6 克。 （2） 低蛋白饮食的结构： 营养治疗中应注意动物蛋白和植物蛋 白比例适当，一般情况下，必须有 50%~ 60%的蛋白质来自优质蛋白 （动物蛋白） ，以体重为 60 千克、处于慢性肾脏病 3 期的病人为例， 蛋白摄入量应为每日每千克体重 0.6 克，则每天的蛋白总入量为 60 ×0.6＝36 克， 按优质蛋白占 60%计算， 则每天 36 克蛋白摄入量的分配比例是优质蛋白约占 20 克，植物蛋白占约 16 克，后者一般由主食 提供即能满足机体需要量了。蛋白质在一天中分配要合理适当，不能 集中于一餐，否则会造成蛋白质摄入相对不足，不能均衡的补充体内 消耗的蛋白质，不利于保持氮平衡。 对已应用α -酮酸或必需氨基酸制剂的患者，可不必限制动物蛋 白和植物蛋白的比例。 由于大豆及其制品等植物蛋白也含有较高的必 需氨基酸成分, 且蛋氨酸含量较低，不刺激胰高血糖素分泌，因此， 可减轻肾小球高滤过的作用，这对保护肾脏是有利的。 8.什么是优质蛋白？有何优点？ 优质蛋白是指必需氨基酸种类齐全，比例适当，对生长发育有较 大作用的蛋白，包括肉类、鱼类、蛋、奶类中的动物蛋白和豆类中的 植物蛋白。蛋白质是构成人体组织的主要成份，对维持人体正常生理 功能是必不可少的。除了水果和油脂中含量较少外，蛋白质广泛存在 于各种动植物来源的食品中。 按照食物中所含氨基酸模式人为的区分 为优质蛋白和非优质蛋白。 优质蛋白人体利用率高， 进食后经过消化、 吸收，大部分被机体利用而维持一系列生理活动，只产生很少的的代 谢废物，故又称高生物效价蛋白，而非优质蛋白含必需氨基酸相对较 少，经消化、吸收后只有少部分被机体利用，大部分变成了代谢废物 经大小便排出体外。慢性肾脏病时由于肾脏的排泄功能减退，不能将 代谢废物完全排出体外，因此慢性肾脏病病人更适合优质蛋白。 9.慢性肾脏病的营养治疗为何在低蛋白饮食的基础上需补充必 须氨基酸+α- 酮酸？慢性肾脏疾病病人限制蛋白质摄入，虽能改善肾脏疾病病理进 展，但蛋白质不足、营养不良问题随之而来，补充必需氨基酸和非必 需氨基酸制剂能弥补这个缺陷，并可以达到以下治疗目的： （1）改善蛋白质与氨基酸代谢，延缓慢性肾脏病进展：慢性肾 脏病在其进展过程当中，造成了多种代谢紊乱，其中包括包括蛋白质 及氨基酸代谢紊乱，糖代谢紊乱，钙磷代谢紊乱及继发性甲旁亢，脂 代谢紊乱，酸碱平衡紊乱等等。而这些代谢紊乱加速了肾脏疾病的进 展，形成恶性循环，导致肾功能恶化加剧。而必须氨基酸+α -酮酸治 疗慢性肾脏病，在显著减少饮食蛋白质摄入时，可以补充慢性肾脏病 患者的营养， 保持和改善肾脏病患者的营养状态， 仍能保障营养平衡， 减轻肾脏负担， 改善蛋白质与氨基酸代谢， 还可以改善各种代谢紊乱， 改善慢性肾脏病所致的代谢并发症，从而延缓慢性肾脏病的进展。 （2）能减少蛋白尿，延缓慢性肾脏病进展：蛋白尿是促进慢性 肾脏病进展中重要决定因素。在慢性肾脏病中，肾单位的丢失使剩余 的的肾单位为了保持肾功能，必须适应肾小球血流动力学的变化。肾 小球内压的升高破坏了肾小球滤过膜的选择性滤过功能， 使大量蛋白 质漏出； 蛋白质在肾小管的重吸收可引起炎症反应等对小管间质产生 损伤。高蛋白饮食可使尿蛋白增加，而限制蛋白质饮食则能减少蛋白 尿。 另外有证据表明限制蛋白质饮食合并酮酸治疗能够保持和改善患 者的营养状态，达到减少蛋白质代谢产物蓄积，保护肾功能的目的。 （3）酮酸改善钙磷代谢紊乱，缓解肾性骨病：肾功能不全时， 一方面由于排磷障碍， 造成磷潴留， 随着血磷的升高， 血钙开始降低，刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺素（属于尿毒症毒素之一） ，导致慢性肾 脏病继发性甲旁亢；另一方面，由于肾小球滤过率的下降， 活性维 生素 D3 的活性也开始降低， 这也使得血钙降低，促进了甲状旁腺素 分泌。甲状旁腺素升高与活性维生素 D3 活性的降低共同作用于多个 系统，对各个系统产生了毒性作用，如造血系统，神经系统，免疫系 统，心血管系统内分泌系统以及各种骨病等。应用α -酮酸后可使血 磷水平与甲状旁腺素水平显著下降，明显改善肾性骨病。 （4）酮酸改善脂代谢紊乱，保护心肾功能：慢性肾功能不全时 一方面因甘油三酯清除障碍，水平升高；同时慢性肾脏病的患者肝脏 对低密度脂蛋白（LDL）受体的清除能力下降，直接导致 LDL 升高， 并且使得 HDL 成熟障碍而降低，还能直接导致脂蛋白Ａ及载脂蛋白 Ｂ水平上升。 这些血脂代谢紊乱的状况不仅加快了慢性肾脏病本身的 进展，还易于影响心脏而发生心血管病变。α -酮酸可升高支链氨基 酸的水平，降低甘油三酯和 LDL－胆固醇的水平，还可以改善胰岛 素及甲状旁腺激素的水平，改善脂质代谢紊乱，从而有效的保护心肾 功能。 （5）酮酸减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒：慢性肾脏病代谢 性酸中毒会导致营养不良， 这是因为代谢性酸中毒可以可以激活支链 酮酸脱氢酶的活性， 从而增加肌肉蛋白质分解， 导致营养不良； 其次， 代谢性酸中毒也可以直接或者间接通过造成胰岛素抵抗来减少肌肉 蛋白质合成和白蛋白合成，从而引起营养不良。除了造成营养不良， 代谢性酸中毒还会危害到骨骼系统，通过刺激破骨细胞、抑制成骨细胞、以及促进骨骼分解而直接造成肾性骨病；还影响甲状旁腺激素而 加重肾性骨病。 慢性肾脏病病人补充酮酸后， 可以改善代谢性酸中毒， 从而有效的降低血磷，增加血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进，改 善营养不良，减少肌肉蛋白质分解，减轻氮质血症。 （6）补充机体所缺氨基酸，改善蛋白质代谢：低蛋白饮食虽然 对慢性肾脏病有诸多好处， 但低蛋白饮食无法阻止因必需氨基酸不足 导致的蛋白质持续分解，而加服复方α -酮酸片可以纠正慢性肾脏病 患者血液中必需氨基酸与非必需氨基酸比例失衡的问题，因复方α 酮酸片本身不含氮，不会造成氮潴留，可减轻氮质血症，改善代谢性 酸中毒。开同配合低蛋白饮食可以减轻肾脏负担，改善肾脏功能，降 低蛋白尿，尿中丢失的蛋白减少，使得血浆白蛋白的浓度升高，有可 能改善了载脂蛋白代谢。 （7）减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢：酮酸合并低蛋白饮食可以 改善胰岛素抵抗，减轻高胰岛素血症，其作用是通过降低血胰岛素水 平（能降低 20-30%） ，增加胰岛素清除率（增加 30%） ，改善外围组 织胰岛素敏感性， 促进肌肉对葡萄糖的摄取， 减少内源性葡萄糖生成， 促进葡萄糖的存储和氧化，改善糖耐量试验，改善外围组织对葡萄糖 的代谢等作用机制而实现的。 10. 慢性肾脏病患者如何补充必须氨基酸+α-酮酸？ 必需氨基酸人体不能合成，必须由食物供应，且这些氨基酸在机 体代谢过程中占有重要位置，尤其适用于慢性肾脏病患者。目前临床 常用的剂型是复方-酮酸（以开同为代表） ，是氨基酸脱氨基的产物，在体内经氨基化生成非必需氨基酸 转化成碳水化合物和脂类，氧化 供给能量。 由于α-酮酸本身不含氮元素，不会增加体内含氮代谢产物的生 成量，而且可与体内氨基酸代谢的中间产物结合生成非必需氨基酸， 因此在配合低蛋白饮食、 延缓慢性肾脏病进展方面优于单纯服用必需 氨基酸制剂。 慢性肾脏病 1~2 期的患者不需要补充α-酮酸，从第三期开始需 要补充，具体的用量：3~5 期的患者为每日每 5 千克体重 1 片，如为 60 千克体重的病人，每天需要补充 12 片（60÷5＝12） ，分三次服用。 见附表 1 透析前非糖尿病慢性肾脏病患者的低蛋白饮食和(或) 酮酸疗法 11.慢性肾脏病患者为什么要保证热量的摄入？ 为利于优质蛋白的充分利用， 慢性肾脏病病人的能量摄入必须充 足，提高饮食中的碳水化合物的量，以保证患者有足够多的热量，保 证热量的供应，即满足机体需要，避免糖原异生增加，又可减少体内 蛋白质的消耗，可使低蛋白饮食的氮得到充分利用，减少蛋白质为提 供热能而分解，避免产生负氮平衡，导致血尿素氮增高。 推荐摄入能量为每日每千克体重 30～35 千卡（kcal） 。以体重为 60 千克的病人为例，每天的碳水化合物的摄入量为
千 卡。对于糖尿病肾病的患者其热量摄入不宜过高，推荐摄入能量为每 日每千克体重 20～30 千卡。60 岁以上、活动量较小、营养状况良好 及干体重超过理想体重 20%的患者需适当限制能量。在限制蛋白质原则下，容易造成热量不足，使体内蛋白质消耗、 尿素增加，造成身体日渐消瘦免疫功能低下，所以必须适量食用高热 量、极低蛋白质的食物。因此，在低蛋白饮食时，慢性肾脏病患者的 能量绝大部分须由碳水化合物和脂肪提供，其中热能的来源有 65% 应为碳水化合物，可以选择一些含热量高而蛋白质含量低的食物，像 土豆、藕粉、粉丝、芋头、白薯、山药、 南瓜、菱角粉、荸荠粉等。 摄入充足的碳水化合物可避免能量营养不良的发生， 同时可将脂肪摄 入量限制在合适的范围内。营养学理论支持这个结论，机体摄入足够 的碳水化合物能预防体内或膳食中的蛋白质消耗， 不需要动用蛋白质 来供能，即碳水化合物具有蛋白质节约作用。 但另一方面慢性肾脏病病人大多存在糖代谢异常的状况, 从而 导致糖耐量受损、 胰岛素抵抗及胰岛素分泌障碍。 由于肾脏功能减退， 胰岛素的清除减少。当肾小球滤过率&每分钟 40 毫升（相当于慢性 肾脏病 3 期）时，胰岛素在肾脏清除即开始下降，此时虽然患者的空 腹血糖可能在正常范围，但容易出现低血糖反应。因此，建议慢性肾 脏病病人碳水化合物供能量应占全天总能量的 55 % ~ 65%，在保证 主食或主食替代物摄入量的同时，尽量多选用高膳食纤维、低血糖指 数的食物。如果患者是糖尿病肾病或合并有糖尿病，则在选择碳水化 合物食物时要注意避免食用单糖和双糖的食物， 选择血糖生成指数较 低、粗纤维含量较高的食物。有条件者可采用部分麦淀粉饮食作为主 要热能来源，以代替大米和面粉。因为大米和面粉等主食中含有大量 非优质植物蛋白(每 50 克中含 4 克 )，而麦淀粉中几乎不含有蛋白，但因制作不易，也可用目前市场销售的玉米淀粉、红薯淀粉、藕粉、 粉丝等含蛋白极少的食品代替，这样将植物蛋白用动物蛋白加以补 充，从而满足体内的生理需要。另外也可以通过合理搭配膳食达到低 蛋白的要求，即尽量限制植物蛋白，多选用动物蛋白。 由于慢性肾脏病多合并有高血脂症， 因此这类病人要减少脂肪和 胆固醇的摄入，像肥肉、动物内脏、动物性油脂、油炸食品等应减少 食用， 应提倡在限定范围内多用植物油。 在烹调方法上多用凉拌、 煮、 熬、炖等低油脂、清淡而易消化的方法。如果同时患有糖尿病，则应 在医师的具体指导下，经计算后调配饮食。 对于肥胖的 2 型糖尿病肾病病人， 可适当限制热量的摄入量， 全日摄入量可减少 250～500 千卡，尽量达到标准体重，同时，由于 蛋白质、脂肪摄入量受限，能量主要由碳水化合物供应，通过注射适 量胰岛素，保证碳水化合物的充分利用 12.长期坚持低蛋白饮食应当注意什么？ 低蛋白饮食是慢性肾脏病治疗的重要环节， 但长期坚持低蛋白饮 食，如果掌握不好蛋白的摄入量及食品结构，膳食搭配不合理，就有 可能导致营养不良。为了即能充分发挥低蛋白的饮食疗效，又避免营 养不良，需要在日常生活中注意以下几个方面的问题。 ( 1) 明确低蛋白饮食的目的： 营养治疗中占有重要地位的低蛋白 饮食应该达到两个临床目的， 既缓解慢性肾脏病症状和保护健存的肾 功能、延缓慢性肾脏病进程。因此，营养疗法的原则要求限制饮食蛋白质的摄入量既要符合健存肾功能可耐受的能力， 同时又要满足机体 必需氨基酸和高能量的需求。 （2）综合平衡各种营养素的摄入，改善营养素代谢：不仅需要 摄入适当比例的蛋白质、氨基酸一酮酸，而且需要摄入足量热卡，以 维持理想的体重为原则；还应摄入足够的多不饱和脂肪酸、L 肉碱、 微量元素及某些维生素等。同时，注意改善营养素代谢的体内环境， 包括纠正水、电解质及酸碱平衡失调，保证各种营养素摄入的综合平 衡，纠正内分泌失调，改善食欲和消化、 吸收功能等。 （3）掌握开始低蛋白饮食合适时间：慢性肾脏病的发生和发展 是一个非常缓慢的过程， 慢性肾脏病早期治疗对疾病的发展和预后非 常重要， 目前公认的观点是只要肾功能受损就应该开始限制饮食中的 蛋白质。 （4）低蛋白饮食不是无限制的低，一般情况下，保证每日每千 克体重 0．6 ~0.8 克蛋白质，有条件的话可以配合开同治疗每日每 5 千克体重 1 片，特别是极低蛋白饮食患者。 （5）低蛋白饮食中必须有 50% ~60%来自优质蛋白质，如奶、 蛋、鱼 禽、肉及黄豆制品，其余蛋白质由谷类、蔬菜、水果等提供。 （6）应尽量食用热量高而含蛋白质较低的食物，如白薯、山药、 芋头、南瓜、藕粉、土豆等，当患者进食热量少时，可适当增加一些 含糖高的食物如蜂蜜、葡萄糖（血糖高者不宜） ， 或植物油以增加热 量，满足身体基本需要。（7）要注意补充钙剂，每天补充 1 ~1.5 克钙，同时限制磷的摄 入，维生素供给要充足 尿量减少，每天低于 1000 毫升 时，应当适 当限制饮水以及食物中的水份。 13.患慢性肾脏病时如何掌握食盐的摄入量？ 钠在身体内调节水份的平衡及肌肉的活动， 当慢性肾脏病发展到 一定阶段时， 可能无法将体内过多的钠离子排出， 造成高血压、 水肿、 尿量减少、腹水、肺积水，增加心脏负担，日久易导致心衰竭。食盐 摄入量的问题，归根结底是水、钠的问题，故低盐饮食可以有效地防 止这些并发症的发生与进展。大约 80%的肾脏病患者有高血压，其 发生机制往往与食盐的摄入量过多导致血容量过高有关， 并且难以降 到理想水平，因此，为了减少水钠潴留，减轻肢体浮肿，降低外周血 管阻力，控制血压达标，必须实施低盐饮食。钠的入量因人而异，慢 性肾脏病患者每天食盐摄入量一般不超过 2 ~3 克，或酱油 10 毫升。 对于高血压、水肿、肾功能严重损害的病人，钠的摄入量的限制必须 更为严格，一般应为每日 500 ~1500 毫克。 14.低盐饮食时应注意哪些问题？ （1）控盐方案中要充分考虑到食品加工和制备过程中加入的钠 或含钠复合物，如谷氨酸钠、小苏打、酱油、味精、蕃茄酱、沙茶酱、 乌醋、盐渍或腌制食品、休闲咸味食品等含有大量的钠，在膳食烹饪 过程中也要注意用量宜少不宜多，至于盐腌食品，如咸肉、咸蛋、酱 菜、香肠、火腿及腌制罐头等一般应禁用。（2）日常生活尽量选用天然食品，但低盐饮食会影响味觉，降 低食欲，因此，烹调上可多利用白糖、白醋、葱、姜、蒜、五香、肉 桂、花椒、香菜、柠檬、食用山楂、果汁等使食物有其它风味，增加 食物可口性，刺激食欲( 糖尿病患者慎用)。 （3）若病人服用利尿剂或伴有呕吐、腹泻时，不应再限钠盐， 甚至还需补充。 15.慢性肾脏病病人如何掌握水份的摄入？ 对慢性肾脏病病人而言，掌握液体出入平衡也很重要，既不能饮 入过量的水分，导致水潴留，又不能饮水过少，导致机体缺水。如果 水分摄入不足，或由于某些原因（呕吐、腹泻、大量出汗等）造成体 液丢失，都会使血容量不足，影响肾脏血液灌注，对于已有肾脏病变 的患者来说是不利的，会导致肾功能的减退，此时，需要适当补充液 体；相反，如果病人排出的尿量减少，有全身浮肿、胸水、腹水、心 包积液等情况，则必须限制每天的液体摄入量，通常经口饮入的液体 量大约等于前一天的排尿量再加 500 毫升为宜。 慢性肾功能衰竭病人对水的调节能力明显减退， 若排出的尿量减 少，经口进入的液体滞留在体内，造成身体浮肿、血压升高、甚至于 肺水肿，此时，必须在低盐饮食的同时严格限制每天的液体摄入量， 在临床治疗时补液也不宜过多、过快，水肿、少尿时应严格限制水摄 入量。在平时的饮食中，还需了解食物的含水量，每天水份的摄入量 包括：水、饮料、药水、点滴、汤汁、水果及食物本身所含水份等， 在计算每天水分的摄入量时都应计算在内。 但当病人出现发热、 呕吐、腹泻等失液状况时，应再补充一些液体，以保证正常的血容量，保证 肾脏充足的血液灌注。 16.慢性肾脏病病人怎样掌握钾的摄入量？ 钾广泛的存在于肉类、 深绿色蔬菜水果、 干豆中。 肾功能不好时， 可能无法有效除去多余的钾， 血钾太高会引起严重的心脏传导和收缩 异常，甚至死亡。对于非糖尿病肾病的慢性肾脏病病人来说，若每日 尿量( 大于 1000 毫升 )和血钾量正常时，不必限制钾的摄入，一般 可以随意选食蔬菜和水果。 对肾功能严重损害的患者 （慢性肾脏病 4， 5 期） ，由于肾脏对钾的排泄功能降低，若出现高血钾时，常对机体 造成严重危害，如心动过缓，甚至心跳骤停而危及生命，因此，钾的 摄入也必须限制，钾摄入量一般为每日 400~800 毫克，若是肾功能减 退较为严重的病人此时，应适当限制含钾高的食物，应低于每日
毫克。 一般像瓜果类蔬菜(南瓜、冬瓜 葫芦)，苹果、梨、 菠萝、西瓜、葡萄的含钾量都比较低，可以食用，而含钾高的食品像 油菜、空心菜、芥菜、菠菜、韭菜、 番茄、海带、香菇、苋菜、花 菜、竹笋、胡萝卜、番瓜、蕃石榴、枇杷、桃子、柳丁、硬柿、香蕉、 橘子、桃子应该适当限制；但是也不意味着绝对不能吃，而是在总量 范围内有选择地吃。其它如咖啡、浓茶、鸡精、牛精、人参精、浓肉 汤、薄盐酱油、无盐酱油、半盐、代盐等钾含量亦高。同时避免食用 浓缩果汁。为避免摄入过多的钾，在进食时尽量不要生食蔬菜，在烹 调时，可以先将食物以滚水烫过、去掉汤汁再用油炒，可减少部分钾 的含量。当然出现低血钾时，还应多食含钾高的食品。17.慢性肾脏病病人如何掌握钙、磷的摄入？ 慢性肾脏病， 特别是终末期肾脏病病人均会伴有不同程度的肾性 骨病，包括纤维性骨炎、骨质疏松、骨软化及骨再生障碍等，其发生 与疾病导致的低钙血症，高磷血症有关，营养治疗要求补充足够的钙 质，除了在专科医生的指导下应用补充钙质及活性维生素 D 的药品 外，可以通过摄食牛奶、虾皮等含钙高的食物，将血清钙维持在正常 值下限。可多食含钙丰富且易被人体吸收的食品，像牛奶、豆制品、 海产品，也可同时服用钙剂补充调整。 因为肾脏损害时对磷的排泄减少，会导致血磷升高。因此，在治 疗膳食中与尽量提高钙的含量不同的是， 慢性肾脏病病人应尽量降低 磷的含量，控制食用含磷高的食物如动物内脏、蛋黄、坚果类、乳酪 等， 以减少饮食中磷的摄入。 因为低蛋白饮食本身就降低了磷的摄入， 服用胶体磷酸铝等药物也可减少肠道对磷的吸收。 对肾功能严重损害的患者，当出现高磷血症时，磷的摄入也必须 更加严格限制，磷的摄入量应限制在每天 800 毫克以下，最佳为每天 500 毫克。 18.慢性肾脏病病人对维生素及微量元素的补充有何要求？ 对铁、锌等微量元素的补充，应当给予足够重视。尤其对透析患者， 应当注意定期检测血清铁、锌的浓度，及时给予口服制剂。部分透析 患者常需要静脉补铁，方可完全纠正缺铁，并根据血清铁、转铁蛋白 饱和度、铁蛋白水平调整剂量。慢性肾病患者常发生食欲不振、进食 量少以及因促红细胞生成素的减少而并发贫血症状， 需要及时补充各种维生素，尤其是促进红细胞合成和代谢的维生素如叶酸（5~15 毫 克 /d)、 维生素 B6( 10~ 100mg /d)、 B12 ( 500 ug /d)等。 19.为什么要对病人的营养状态进行密切监测？ 慢性肾脏病在病程中由于内分泌障碍、 胃肠道粘膜水肿导致的食 欲不振，消化吸收能力下降、肝脏合成异常导致的脂质代谢异常等种 种原因，营养不良的发生率很高，尤其是终末期肾病患者营养不良发 生率为 20~50%，而实施低蛋白饮食治疗后营养不良的发生率更高。 慢性肾脏疾病病人自肾小球滤过率每分钟&60 毫升起即易发生营养 不良，故应从此时即开始对病人的营养状况进行监测，以评估是否存 在营养不良？有营养不良的话是哪个方面的营养缺失？程度如何？ 经过一些体格检查、理化检查结果对营养状况做出客观的评估，然后 以此为依据，进行科学的营养治疗，在实施一段时间的营养治疗后， 效果如何？是继续原来的营养治疗方案呢， 还是需要调整营养治疗方 案？这都需要在专科医生的指导下进行营养状态的监测与评估。 20.慢性肾脏疾病病人的营养治疗应该监测哪些指标？ （1）营养状态的评估 病人实施低蛋白饮食治疗后，更应规律地密切监测，治疗初或存 在营养不良时推荐每月监测 1 次，而后每 2～3 月监测 1 次。营养状 况监测的方法包括人体测量：如体重指数测量、肱三头肌皮褶厚度和 上臂围测量等，生化指标如血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白和血清 胆固醇等，并结合主观综合营养评估。那么营养不良是依据那些监测指标来做出诊断呢？ 主要根据患 者的血清白蛋白（A lb） 、总蛋白、 转铁蛋白等指标以及氮表现率蛋 白相当量或总氮排出量的蛋白相当量、以及蛋白分解率等进行诊断。 此外，血清前白蛋白 ( PA)、转铁蛋白( TF)、甘油三脂 ( TC )、I GFI 水平低，透前血磷、肌酐（SCr）和 尿素氮（BUN）水平低 (无残余 肾功能情况下 )、 体重低等表现， 也可作为诊断营养不良的参考依据。 蛋白营养不良的一些常用指标：血清 A lb& 40 gL， PA 浓度& 290mg /L， TF 浓度& 2000mg /L， PCR&每天 0. 8 g /kg， TC 浓度& 1500mg /L SC r 和 BUN 水平低(无残余肾功能情况下)， I GF 1& 300 g /L， 透前 血钾低(可能的低磷 )，人体测量值的显著减少， 体重 &80%理想体 重( IBW )。 （2）蛋白摄入量监测指标：通过测定病人 24 小时尿尿素排泄量 （腹膜透析病人还应测 24 小时腹透液尿素排泄量） ， 就可以计算出氮 表现率蛋白相当量或蛋白分解代谢率， 这两个监测指标是反映慢性肾 脏病患者总的蛋白质分解和蛋白质摄入情况的临床指标， 在氮平衡情 况下，其测定值是应与蛋白入量相等的临床指标。 （3）热量摄入监测： 根据病人 3 日饮食记录，可以计算病人的实际摄入热量。热量摄 入是否符合饮食营养要求，主要通过体重的变化来判定，如果体重在 逐渐增加，在拍出了水肿所致等诱因后，说明热量摄入过多；相反则 表明热量摄入过少。 （二）关于慢性肾脏病病人饮食营养认识的几个误区1. 慢性肾脏病病人能吃豆制品吗？ 长期以来慢性肾脏病病人不能吃豆制品已被广泛传播， 甚至在部 分医生的认知中也根深蒂固，其实这是一种对豆类及其制品的误解， 因为现代医学研究认为豆制品中的蛋白质也是一种优质蛋白， 虽属植 物蛋白， 与坚果类一样植物蛋白含量较高， 但其中相对于谷类和蔬菜， 豆制品所含必需氨基酸仍较多，生物利用率较高，在体内产生的代谢 废物较少，也可以提供钙、B 族维生素等有益物质，而且含有丰富的 植物雌激素（大豆中含有异黄酮） ，这类物质具有与内生雌激素相似 的结构， 故食用植物蛋白可以获得植物蛋白和植物雌激素两类物质的 益处， 已有不少实验和临床研究提示来自于豆制品的植物蛋白具有减 轻肾小球高滤过和抗自由基的作用，不会引起肾单位高滤过，因而这 些植物蛋白具有延缓慢性肾脏病进展的作用。 因此在适当范围内可以 食用，不必视豆制品为大敌而完全限制，每日吃少量豆制品（如每日 吃豆腐 100 克）对慢性肾脏病病人是有益处的。适量的植物蛋白还有 利于防控脂质代谢异常和动脉粥样硬化。 2.慢性肾脏病“发物”不能吃吗？ 中医讲究禁忌“发物” 。所谓“发物”即诱发疾病或促使疾病加 剧的食物，主要指过敏性食物或食物性过敏原。常见的“发物”如猪 头、老鹅、公鸡、鱼、虾、蟹等。实际上“发物”多种多样，因人而 异，因时而异，甚至因地而异。如鸡蛋、牛奶、酒、竹笋、莴苣、菠 菜、菠萝、大葱、蒜甚至青菜等日常食品，在某些人是“发物” ，而 对大多数人来说并不是“发物” ，或同一个人在健康时食用某种食品没有问题，患病后食用就加重病情，有的人属于过敏体质， “发物” 可有很多，有的人则什么“发物”也没有，这些情况都可称为“因人 而异” ；同一个人在以前食用某种食物并不过敏，而现在食用后又出 现了过敏症状，那么这种食品对他来讲就是“发物” ，是谓“因时而 异” ；同一个人食用甲地产的食物没有问题，而在乙地产的食用后就 出现过敏表现，是谓“因地而异” 。判别“发物”的方法目前仍依靠 生活观察。只要一进食某食物立即出现以下症状，如皮肤出现皮疹并 瘙痒，眼、耳、鼻、咽喉瘙痒、喷嚏、腹痛、吐泻或身体局部皮肤浮 肿或眼睑肢体水肿、蛋白尿加重等，都是过敏症状，那么该食物就是 “发物” 。因此，对“发物”一定要科学认识，不能一概而论。 对于慢性肾脏病病人来讲，除了能引起过敏症状的“发物”需要 禁忌以外，一些刺激性的食品如葱、姜、蒜、辣椒、油炸食品尽量少 食或避免食用，要紧的是含蛋白质（包括动物蛋白与植物蛋白） 、含 磷或钾高的食品要严格控制每天的摄入量， 这些食品对于慢性肾脏病 病人来说就是“发物” ，详见有关问答条目内容。但有些食物自古以 来就是食疗的较好食材，如鲤鱼、鲫鱼等都被历代不少医家选入治水 方，用于肾病水肿的治疗，但对于肾功能减退的病人还是要掌握摄入 量，不能认为服用后会利水消肿，多多益善，忽视了吃多了就是高蛋 白饮食，反而是弊大于利了。当然由于体质问题，个别人对鲤鱼、鲫 鱼过敏那就是“发物”了，属于禁忌之列。 3. 关于饮奶：慢性肾脏病时能不能喝？有什么讲究？牛奶富含营养，不但富含必需氨基酸，还含有易吸收、含量高 的钙，对大多数慢性肾脏病病人来说是适宜的，尤其是对已经有肾功 能衰竭的患者，牛奶不仅能补充优质蛋白质，还可以改善肾脏的排泄 功能。但患有慢性肾脏病时同时出现下列情况者则宜少喝或不宜饮 用。水肿严重，或伴有充血性心力衰竭、肺水肿的病人及其他需要严 格控制水、钠摄入量的时候，尽量不喝或少喝，因为在此时喝了大量 的牛奶，在补充了丰富蛋白质的同时，也摄入了大量的水分，会加重 病情。 （2）慢性肾脏病又伴有返流性食道炎患者不宜饮用。研究证实， 含有脂肪的牛奶会影响下食道括约肌的收缩， 从而增加胃液或肠液的 返流，加重食道炎症状。 （3）慢性肾脏病合并缺铁性贫血的病人，如果与其他食物搭配 不恰当会影响铁的吸收利用， 因为食物中的铁需在消化道中转化成亚 铁才能被吸收利用。 牛奶进入消化道后， 体内的亚铁就与牛奶的钙盐、 磷盐结合成不溶性化合物，影响铁的吸收利用，不利于贫血的纠正。 （4）慢性肾脏病合并胆囊炎和胰腺炎患者不宜喝。牛奶中脂肪 的消化需要胆汁和胰脂酶的参与，饮用牛奶将加重胆囊和胰腺的负 担，进而加重病情。 （5）慢性肾脏病时出现腹胀、腹痛和腹泻等情况时暂时不要喝 牛奶。因此类病人多有肠胀气，牛奶中含有较多脂肪和酪蛋白，在胃肠内不易消化，发酵后可产生气体，使肠胀气加重，不利于肠蠕动功 能的恢复。 喝牛奶时还应注意以下几个方面的问题： 一是牛奶与韭菜或菠菜 不能一起吃，牛奶与含草酸多的蔬菜混合食用，会影响钙的吸收。二 是牛奶和酸性水果不能一起吃。牛奶中的蛋白质 80%以上为酪蛋白， 如在酸性情况下，酪蛋白易凝集，导致消化不良或腹泻，因此在食用 牛奶或乳制品前后一个小时左右不宜食用酸性水果。 三是牛奶与巧克 力不宜一起吃。牛奶富含蛋白质和钙，巧克力中含有草酸，两者同时 食用会产生草酸钙， 影响钙的吸收。 四是在服药前后一小时不要喝奶。 因牛奶容易在药的表面形成一个覆盖膜，使奶中的钙、镁等矿物质与 药物发生化学反应，形成水溶性物质，从而影响药效的释放和吸收。 （三） 慢性肾脏病不同临床表现、 合并不同并发症的的饮食营养 原则 1.慢性肾脏病水肿时如何调理饮食？ 水肿是由于钠和水在体内潴留， 引起头、 面、 下肢乃至全身水肿。 中医学认为，身体内水液的运行，依赖于肺气的通调，脾气的转运， 和肾气的蒸腾。肺脾肾等脏腑如由于种种原因而功能失调，水液的运 行、输布和排泄出现障碍，水液就会停留从而引起水肿。在小腿下端 内踝的上方，用指头稍加力压之，如可见凹陷，即表示有水肿；更为 敏感的方法是观察体重的变化：如在几天内体重增加一公斤以上，即暗示水肿的存在。许多疾病都可以引起水肿，慢性肾脏病发展到一定 阶段常可出现浮肿、尿量减少，钠和水在体内潴留导致血压升高。 原则上以高热量、低蛋白、低脂、低盐、少量多餐为主。低盐饮食可 以有效地防止这些并发症的进展， 一般情况下每天食盐摄入量不超过 2~3 g，或酱油 10 毫升。禁食盐腌食品，如咸肉、咸蛋、酱菜、 香 肠、火腿等。因为低盐饮食会影响味觉，降低食欲，因此可以用些糖 醋烹饪，食用山楂、果汁刺激食欲( 糖尿病患者慎用)。若病人服用 利尿剂或伴有呕吐、腹泻时，则应适当放宽钠盐限制，甚至还需要补 充钠盐。对于水肿的病人来说保持液体出入平衡很重要，注意计每天 的出入量及体重的变化，每日饮水量一般为前一日的排尿量加上 500 毫升， 但当病人合并发热、 呕吐、 腹泻等症状时， 机体丢失水分较多， 就应再多补充液体。 2.慢性肾脏病水肿时如何根据中医学原理调理饮食？ 中医学把水肿分为阴水和阳水两大类。如因风邪、水湿、疮毒等 因素而病者，多为阳水实证，以青少年多见；如因饮食不当、劳欲、 体虚等致脾肾亏虚而病者，多为阴水虚证或本虚标实证，以成年人多 见。如阳水迁延不愈，或屡经反复，正气渐伤，则可转为阴水；阴水 复感外邪，导致急性发作，肿势增剧者，可以转为阳水标实证。古人 特别注重水肿病人的饮食调理，如唐代医家孙思邈在《千金方? 水肿 篇》就提出： “大凡水病难治，瘥后特须慎于口味，又复病水人多嗜 食不廉，所以此病难愈也。??病人欲食肉于贵胜之处，劝令食羊头 蹄肉，如此者未见有一愈者” ，即强调饮食的宜忌是调治水肿病的关键一环。饮食的总原则是采用低盐或无盐饮食，且宜清淡、易消化、 高营养的食物，忌盐碱过多、海腥虾蟹、肥腻生冷之品。中医学多采 用温阳化水、滋补肾脾、调补气血等食疗方法，其目的是减轻水肿， 改善消化道症状，增加蛋白质的吸收及蛋白质在肝脏的合成，协助减 少体内蛋白质分解产物的产生和防止体内蛋白质的消耗。 应根据疾病 的阴阳表里、寒热虚实和食物的寒热温凉, 并综合辨病、辨证来指导 病人的饮食。阳水病人多属里实热证或兼有表证, 饮食应以清凉、清 淡、低盐或无盐、少油腻为原则, 宜食有滑利渗湿作用的食物以助清 热利湿，如菠菜、黄瓜、冬瓜、水果类、薏苡仁、赤小豆、鲤鱼等； 忌煎、炒、 炸及热性食物和肥甘厚味之品。阴水病人多属脾肾阳虚型, 久病伤及阳气，脾肾阳虚不能温化水湿时，可食用具有温阳化水、补 气作用的食物， 尿素氮不高时可进食适量蛋白质食物， 如瘦肉、 黄鱼、 鲤鱼、海参、鸡蛋等。同时, 要忌食生冷寒凉及生湿破气之品。 饮食需注意有无阳气暴脱的情况， 贫血病人不宜骤然进食油腻之 品，人参、附子、黄芪、甘草温补药类，以及高脂肪、高蛋白食品， 因其骤补可能会导致尿素氮、血肌酐急剧上升，血红蛋白反而下降， 不仅增其郁热， 还会加重肾脏的负担，使肾功能恶化。 水肿恢复期间，应主张增加营养，循序渐进以补血气。水肿病人 可用冬虫夏草瘦肉汤，以增强患者的体质和免疫力。 3.慢性肾脏病伴有血尿时如何调理饮食？ 血尿是常见的一种临床现象，是指尿中红细胞排泄异常增多，肾 性血尿根据其来源可分为肾性血尿和非肾性血尿。肾性血尿常见于IgA 肾病、急慢性肾炎、多囊肾、紫癜性肾炎及狼疮性肾炎等，非肾 性血尿见于尿路感染、结石、结核、肿瘤、先天性血管畸形、外伤等。 根据血尿量的多少又有肉眼血尿和镜下血尿 ( 即尿隐血或称潜血 ) 之 分。 肉眼血尿通常尿色鲜红或暗红， 容易发现； 而镜下血尿较难发现， 常在出现腰酸、腰痛、尿痛等其他不适症状就诊或体检时通过显微镜 检查发现。中国传统医学认为，无论何种疾病引起的尿血，早期多由 实热之邪伤及肾络，迫血妄行所致，稍久则见阴虚火旺，损伤肾络， 迁延日久则属脾肾亏损，脾不统血，或肾虚不能固摄所致。 血尿病人的饮食宜忌应掌握以下原则： （1）血尿病人一般宜适当增加饮水量，特别是尿路感染、结石、 结核患者，有助于减轻炎症，预防再感染，或者减少结石的发生。伴 有浮肿者，宜低盐饮食。 （2）忌食辛辣刺激性食物，如葱、大蒜、姜、白糖、韭菜、芥 末、辣椒、酒等，少吃海产品、豆制品及动物内脏和肉皮。少抽烟或 不抽烟。 （3）忌吃油炸肥腻食物及虾蟹等海腥发物，不宜食用烤炙食物， 牛肉、羊肉、狗肉等温性、热性食物应少吃，以免助火而加重出血； 应多食用具有凉血、止血作用的食物，如马兰头、荠菜、鲜藕、荸荠、 冬瓜、西瓜、蚕豆、柿饼、莲子、绿豆、赤豆等；苹果、梨、橘子等 含维生素 C 和 P 较多的果品亦可多吃。。 （4）血尿之人宜选食下列食品：芹菜、荠菜、马兰头、藕、荸 荠、冬瓜、苦瓜、西瓜、柿子、苹果、梨、甘蔗、莲子、花生、柿饼、淡菜、田螺、蚶子、龟、田螺、蚶子、淡菜、鳖、鲍鱼、河蚌、海参、 海蜇、木耳、荷叶、白毛根、生地、马齿菜、槐花等。 （5）血尿之人忌吃下列食物：胡椒、肉桂、丁香、白酒、辣椒、 花椒、大蒜、生姜、洋葱、茴香、鹅肉、狗肉、羊肉、各种蟹、芫荽、 香椿头、芥末、荔枝、龙眼肉等。 （6）以实火为主的血尿急性期患者可适当多食马兰头、芹菜、 荠菜、荸荠、田螺、冬瓜、苦瓜、西瓜、柿子、梨、马齿菜、槐花等 食品；以虚火为主的患者适当多食用藕、荸荠、西瓜、苹果、梨、甘 蔗、花鲈、生地、百合、枇杷、白毛根等食物；以脾虚气虚为主者可 多食用荸荠、莲子、花生、甘蔗、柿饼、荷叶、山药等食品；以肾虚 为主者可多食用木耳、花生、淡菜、山药、核桃（结石患者更宜） 4.慢性肾脏病伴有高血压病人饮食营养的具体要求有哪些？ （1）限制食盐 高盐饮食与高血压之间的关系是众所周知的， 食用含盐量过高的饮食 容易导致高血压，为了避免加重高血压，在饮食上应进行低盐控制。 因此，世界卫生组织建议食盐摄人量量应控制在每天 5 克以下。美国 心脏协会 2006 年《饮食方法防治高血压：科学报告书》指出：“要 尽可能多的减少盐的摄取,理想是 一天 65 毫摩尔的钠（相当于一 天 3.8 克的盐）可有效降低血压。”对于继发于慢性肾脏病的高血压病 人来说也应严格限制食盐的摄入量。故在高血压时，凡是含盐多的食 物均不要吃，菜和汤里也要少放盐、味精和酱油。在做饭的时候，控 制钠盐的使用量，并且在吃饭的时候不要过多食用过咸的饮食 （饮食盐分一般人均每日不超过 3 克） ，这才比较容易实现对每日盐量 进行 6 克以下的控制。但这并不表明吃盐越少越好，因为急剧限盐能 降低体液容量， 反而会使肾素一血管紧张素系统及交感神经系统活性 增强，致使部分病人的血压反而升高。另一方面，如果过度控制盐的 摄入量，也会破坏身体的盐平衡， 出现低氯、低钠血症，此时会导 致血浆的渗透压会降低，容易改变细胞的内外渗透压，致使细胞内的 水分过多，这时身体症状表现为不同程度的水肿，严重时可能出现神 经系统疾病，如低渗性脑病。 （2）控制脂肪的摄入量 不过存在一定的性别差异。男性可使其舒张压和收缩压下降 12%，女性则可下降 5%。因此，对胆固醇含量较高的食物， 应该避 免过度食用。在烹调时尽量不用动物脂肪。可用植物油来代替， 高血压病人除了进行食盐摄入量的控制外， 还要控制含有胆固醇较高 的动物脂肪及其加工而成的食品， 因为高胆固醇饮食与动脉硬化之间 是紧密相关的，对膳食中的脂肪进行控制也有助于降压。如果能连续 40 天将控制脂肪摄入量，使之低于摄入总热量的四分之一，能实现 一定的降压作用。一般来说，越稀的油脂对高血压患者越有好处，如 猪油 比牛羊油好，鸡鸭油比猪油好，植物油又比鸡鸭油好，而鱼油 更好，可直接入药，有降脂治疗作用。这是因为植物油和鱼油含有不 饱和脂肪酸，能使血管扩张，血压降低。诸如菜油、花生油、芝麻油、 豆油、玉米油}