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TURBt治疗膀胱肿瘤（附68例报告）
山东省莒南县人民医院泌尿外科,山东莒南276600
摘　要:目的：探讨经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBt）治疗浅表性膀胱肿瘤的临床效果。方法：采用TURBt治疗膀胱肿瘤68例，术后应用丝裂霉素灌注膀胱，并定期随访6个月-5年，将临床效果与开放手术对照组作比较。结果：采用TURBt治疗膀胱肿瘤组患者平均手术时间30min，出血量约50～100ml，术后带尿管3—5d，住院天数5—7d，复发率及复发时间与开放手术比较差异无统计学意义，总体效果优于开放手术。结论：TURBt治疗浅表性膀胱肿瘤创伤小，痛苦小，恢复快，并发症少，可作为浅表性膀胱肿瘤的首选术式。
作者单位：(山东省莒南县人民医院泌尿外科，山东 莒南 276600)【摘要】&
目的：探讨经尿道膀胱肿瘤电切术(turbt)治疗浅表性膀胱肿瘤的临床效果。方法：采用turbt治疗膀胱肿瘤68例，术后应用丝裂霉素灌注膀胱，并定期随访6个月～5年，将临床效果与开放手术对照组作比较。结果：采用turbt治疗膀胱肿瘤组患者平均手术时间30min,出血量约50～100ml，术后带尿管3～5d，住院天数5～7d，复发率及复发时间与开放手术比较差异无统计学意义，总体效果优于开放手术。结论：turbt治疗浅表性膀胱肿瘤创伤小，痛苦小，恢复快，并发症少，可作为浅表性膀胱肿瘤的首选术式。
【关键词】& 经尿道电切;膀胱肿瘤
transurethral resection of bladde tumor: a report of 68 cases
　　liu zi-ming (department of urology, the people&s hospital of junan county,junan 276600,china)
　　abstract: objective to evaluate the effect of transurethral resection of bladder tumor (turbt) for superficial bladder tumor. method for 68 cases of bladder tumor were treated by turbt,and mitomycin was poured into bladder after operation. these patients were followed up for 6 months to 5 years, and the curative effect was compared with the control group (open operation). results in the turbt group,the average operation time was 30 minutes,the average blood lost was 50～100ml,the average time taking urethral catheter was 3-5 days,the average postoperative hospital stay was 5～7 days. relapse rate and relapsing time had no significant difference with the control group, and the total validity was better than the control group. conclusion turbt can be the first selection for superficial bladder tumor with littler trauma, less pain, fast recovery and less complications.
　　key words: tra bladder tumor
　　我院自2003年3月～2008年1月，采用经尿道电切治疗膀胱肿瘤68例，取得了良好的临床效果，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料：本组资料中，男52例，女16例。年龄46岁～82岁，平均年龄68岁。多数以间歇性无痛性肉眼血尿就诊，体格检查b超偶然发现膀胱乳头状瘤3例。膀胱肿瘤行膀胱部分切除术后复发8例，左肾切除术后输尿管残端癌1例。合并肺癌1例，合并脑血栓后遗症2例，合并股骨头坏死1例。根据膀胱镜检查：单发肿瘤51例，多发肿瘤17例。乳头状膀胱肿瘤8例，原位癌tis期2例，ta期及t1期共53例，t2期4例，t3期1例。病理检查结果：乳头状瘤8例，移行细胞癌55例，腺癌3例，鳞癌2例。
　　1.2 治疗方法：本组患者手术采用连续硬脊膜外麻醉，取截石体位，选用连续冲洗式f24电切镜，冲洗液选用4%甘露醇，进入膀胱后首先观察膀胱肿瘤的部位、大小、数目、形态、基底部宽窄或蒂部结构，初步判断肿瘤浸润程度，并检查有无结石及憩室，双侧输尿管口喷尿情况，肿瘤与输尿管口的距离等。切除方法多采用顺行切割法，位于三角区或底部时采用逆行切割法以利于清楚地显露蒂部。对体积较大的肿瘤则采用垂直切割法或弧形切割法，将肿瘤切成条块状以便能够从镜鞘中取出，先找到肿瘤的基底部，然后从基底部的外周约2cm处的正常膀胱组织开始切除，并切至足够深度[1]，对1例左输尿管残端癌则将管口一并切除。对多发肿瘤线从体积较小的肿瘤开始切除，妥善止血后再逐块切除较大的肿瘤，标本分开保存送病理检查。术后3～5d根据病理检查结果开始行丝裂霉素或卡介苗灌注膀胱，术后每月行b超及尿常规检查1次，每3个月行膀胱镜检查，2年内无复发者改为6个月膀胱镜检查1次至2～3年。
　　2 结果
　　经尿道膀胱肿瘤电切术后因无切口，创伤小，止血可靠，一般不需要持续膀胱冲洗，导尿管在术后3d左右拔除，住院时间明显缩短，与随机抽取的同时期膀胱部分切除等开放手术相比具有明显的优点。具体情况见表1。表1 两组具体情况比较
　　3 讨论
　　3.1 膀胱肿瘤的特性：泌尿系统被覆上皮总称尿路上皮，除男性前尿道以外均为移行上皮，即表示该种细胞介于柱状上皮和鳞状上皮之间，膀胱扩张时黏膜表层细胞变为扁平，类似鳞状上皮细胞，但与鳞状细胞不同，移行上皮有不透水性，表层细胞有一层独特的膜系统，构成重要的尿血屏障，不同的化学损害如致癌因素等，均明显增加膜的通透性，破坏膜的屏障作用，导致增生、化生、肿瘤发生。肿瘤的细胞类型95%以上是移行细胞癌，鳞癌和腺癌各占2%～3%。20%～30%的移行细胞癌示有区域性鳞状或腺性化生，故多数学者认为腺性膀胱炎及鳞状化生属于癌前病变，应密切随诊，由此膀胱肿瘤成为泌尿系统最常见的肿瘤，发病率达6.44/10万[2]，且易复发，特别是肿瘤多发者更容易复发，复发率可达60%，即使单发乳头状瘤复发率亦达30%以上[3]。所以临床选择治疗方案必须考虑以下因素：肿瘤的复发及预防、复发后的再次治疗、患者的生活质量。
　　3.2 turbt与开放手术疗效差别：选择经尿道膀胱肿瘤电切时，资料显示复发时间亦在6个月～2年之间，复发率均在20%左右，与开放手术比较，这两项严重影响患者预后和标志手术效果的指标比较差异无统计学意义，但在手术时间长短、术中出血量等方面显示turbt明显优于开放手术，特别是开放手术后需要膀胱冲洗，带尿管时间较长，住院时间长，增加患者的痛苦和经济负担。切口部位的粘连反应、瘢痕增生等均会长时间给患者带来不适，对于合并营养不良、贫血、糖尿病等患者，切口感染、尿瘘等并发症更延缓患者的康复过程，推迟膀胱灌注化疗药物的时间，更重要的一点是膀胱肿瘤质脆易碎，肿瘤组织细胞易于脱落，造成切口种植的风险，这与现代外科无菌和无瘤的手术原则相违背，更是临床医生不愿意遇到的情况。开放手术后肿瘤复发时再次手术无论选择何种术式都将更加困难，因为切口局部粘连和组织结构层次毕竟发生了改变，因此对于tis期、ta期、t1期的浅表膀胱肿瘤可首选turbt作为手术方式，部分t2期和t3期患者的姑息性手术选择turbt较开放手术也有明显的优势，即使开放手术选用全膀胱切除，maffzzini等认为仍有约20%的残端癌复发，进一步治疗将变得非常困难，患者预后和生活质量变得极差，因此，尽量选用turbt保留膀胱[4]。
　　3.3 切除范围和深度：为保证手术效果和预防复发，肿瘤的切除范围应包括瘤体、蒂部、整个肿瘤、基底部和距离肿瘤周围0.5～2cm的正常黏膜，深达应达肌层，如果只切割至黏膜下层，则切割深度不够，我们术中遵循由中心向周围、由浅入深的步骤来完成足够范围的切除。对多发膀胱肿瘤采取先切除小的肿瘤再处理较大的肿瘤，防止因出血影响视野等因素贻误其他部位小肿瘤的观察和切除，为防止膀胱穿孔又保证切割的深度，笔者的经验是术中采用连续灌洗式膀胱冲洗，减小灌洗压力，灌洗液悬挂高度在40cm左右，控制膀胱内的灌洗液在150～200ml,以免膀胱过度充盈变薄，增加穿孔的风险，当然有时特别情况为了将浸润较深的肿瘤彻底切除，允许将膀胱切穿，见到膀胱外的脂肪颗粒或纤维膜[5]。
　　综上所述，turbt治疗浅表膀胱肿瘤具有创伤小，痛苦小，恢复快，并发症少，复发后易于再次手术治疗等优点。现在的理论观点及临床实践中亦倾向于首选turbt术式，对于低分级、低分期的浅表膀胱肿瘤都适合采用经尿道电切。
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的治疗方法有：(一)表浅膀胱癌的治疗首次确诊的膀胱癌中，70%-80%是表浅(Ta、TI或Tis)，用保存膀胱的保守治疗可获成功。包括TURBT及膀胱内治疗。常用的膀胱灌注药物有卡介苗(BCG）、噻替派、阿霉素(ADM)、丝裂霉素(MMC)等。大部分表浅膀胱癌用外照射无益虑(二)肌层受侵膀胱癌的治疗肌层受侵膀胱癌的治疗目前分为保存膀胱与不保存膀胱两种方法。泌尿外科莎啪兽谝的方法是手术根治切除膀胱。保存膀胱的治疗方法主要用外照射为主的综合治疗方法。(三)膀胱根治切除术后的辅助化疗肌层受累的膀胱癌，标准治疗仍然是膀胱切除术，70%的肌层受累和局限于膀胱的肿瘤可以行根治术治疗，但术后仅有30%的患者可能得到永久的局部控制。在根治性膀胱切除术给予DDP为基础的联合辅助化疗，目的是减少局部复发和远位转移的危险。辅助化疗的优点是：①患者有精确的分期；②只有高危复发的患者予以治疗；③不影响正规的首选治疗。缺点：①未能及时治疗全身隐匿的病灶；②不能评估肿瘤对化疗的反应；③术后患者有并发症或耐受差，难以给予加强剂量的治疗。（四）膀胱切除术前的新辅助化疗新辅助化疗的目的是降低原发肿瘤分期，消除镜下转移病灶，改进生存率，使之可能进行保守手术。新辅助化疗的优点是：①术前在体评估肿瘤的化疗敏感性，同时治疗原发灶及转移灶，估计二者相关的反应；②原发肿瘤分期下降，改进肿瘤切除率或根治切除率，减少手术种植；③手术和放疗前进行化疗，血流通畅，保证药物充分发挥作用，并有较好耐受；④术前综合治疗提供保存膀胱的机会。缺点是：①疗效依赖临床分期；②对化疗不敏感的肿瘤，会延误对患者有效的治疗。（五）保存膀胱的综合治疗用综合治疗的方法保存膀胱的治疗已逐渐成为膀胱癌的标准治疗方案。肌层受累的膀胱癌，用单化疗、单放疗或TURBT的局部控制率有限，综合治疗的疗效最好。保存膀胱的治疗，应选择适应证患者，一般为侵及肌层及膀胱周围脂肪层的患者。用TURBT、放化疗同时治疗，可达到5年40%-63%的保存膀胱率，且其中80%能保持膀胱正常功能。同时化疗+放疗的优点：①DDP或5-Fu具放射增敏作用，增加放射对细胞的杀伤作用。②肌层受累的TCC患者，50%有亚临床转移病灶，单用手术或放疗等局部治疗手段，不能根治全身亚临床病灶。同时放、化疗，能达到较高的临床持续完全缓解（CCR)。肌层受侵的膀胱癌，进展期膀胱癌及有尿道梗阻的患者应视为保存膀胱的禁忌证。
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