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关节置换手术&&无需为年龄纠结
日09:28&&来源：
原标题：关节置换手术
无需为年龄纠结
随着技术的成熟和人工关节质量的提升，关节置换手术的适宜年龄已经从60岁提前到了50岁
患者的身体只要能耐受手术，90高龄的老人都可以接受关节置换手术，治疗过程基本无痛
关节不适应该及早看专科医生，尽早采取保守治疗，防止病情继续发展，延迟手术治疗的时间
医学指导/广州市第一人民医院
脊柱外科主任医师温世锋
近日，来自广州市第一人民医院的徐中和教授和温世锋主任医师，在西藏林芝波密县人民医院成功为一位藏族妇女施行了当地首例人工全髋关节置换手术。说到关节置换，广州市民并不陌生，因为在广州的各大医院里，人工关节置换已经是临床上广泛开展的手术，最常见的主要是膝关节置换和髋关节置换。
“关节置换手术几岁做比较好？”“手术风险大吗？痛不痛？”“关节问题到了什么程度才需要做手术？”虽说不陌生，但一听到自己或身边人需要接受这类手术的时候，很多市民还是会生出无数的疑问。带着这些问题，记者采访了广州市第一人民医院脊柱外科的有关专家。
要不要手术 年龄不是关键问题
这位今年50岁的藏族妇女多年来因大腿前部及会阴部疼痛，四处求医，辗转于林芝市、拉萨等地，病情却一直没有得到明确诊断。持续的疼痛让她行走困难，基本丧失了劳动能力，需要家人照顾，她担心某天自己就再也站不起来了，成为家人的累赘。
今年7月，她听说波密县人民医院来了广东的专家，专程从昌都地区一早就赶到了波密。广州市援藏医疗队队长骨科温世锋主任医师接诊了这位患者。结合临床表征和X线结果，专家们明确诊断她患的是“右侧髋关节炎、股骨头缺血性坏死”。一听到明确的诊断，家属和患者当时就向广州援藏医疗队专家提出了进行手术治疗的要求。
近日，在2700多米的高原上，粤藏两地团队紧密合作，成功为这位患者实施了人工全髋关节置换手术。温世锋介绍说：“患者术后可以持拐杖进行不负重的康复训练行走，预计三个月之后就可以恢复正常。”
“听说人工关节的使用寿命大概是十几二十年，50岁就换了关节，那岂不是到七八十岁的时候就可能得再换一次？”对于这个问题，温世锋解释说，以前确实有“60岁之后再做关节置换比较好”这样的说法，考虑的正是人工关节使用寿命的问题。“但现在情况已经不一样了，近年来人工关节技术发展很快，关节的材质和质量都有了明显的提升，所以现在骨科学界对于关节置换年龄的共识已经提前到了50岁。”
温世锋说，不仅如此，换不换关节，关键还要看病情对患者生活质量的影响，以及患者身体情况是否耐受手术。“如果患者的症状已经非常严重，甚至影响了行走和正常生活，那即使只有三四十岁，我们也建议手术。”同样，对于高龄的患者来说，只要身体情况能耐受，即使九十岁了也可以做手术。
“所以换不换关节，关键不是看年龄，而是看病情和病人对手术的耐受情况。”温世锋同时还强调，如今的关节置换手术无论是手术中还是手术后都是无痛的，怕痛的患者大可放心。
对待消炎止痛药 抗拒和依赖都不对
温世锋建议，凡是出现了关节不适都应该及早去看专科医生，“因为及早看医生才能及早做出明确诊断，对于症状还不是很严重的关节问题，大部分可以采取保守治疗，防止继续发展到需要手术治疗。”温世锋介绍说，保守治疗，包括对患者健康教育、自我训练、减肥、做有氧操、关节活动度训练、肌力训练、助行工具的使用、膝内翻的楔形鞋垫、职业治疗及关节保护、日常生活的辅助设施等，必要时还可卧床和进行不负重行走的治疗。
与此同时，还要辅以药物治疗，局部药物治疗可进行关节腔内注入透明质酸钠，改善滑液组织的炎症反应，增强关节液的黏稠性和润滑功能，保护关节软骨，缓解疼痛，增加关节的活动度。
除了局部用药，还有全身药物治疗，可口服非甾体镇痛抗炎药和氨基葡萄糖。一提到镇痛抗炎药，不少患者的疑虑就来了，“这种药不就是止痛药吗？长期吃会不会上瘾啊？”“听说很伤肠胃的，我宁愿痛也不敢吃。”
对此，温世锋解释说，非甾体镇痛抗炎药的作用是对抗炎症反应，缓解关节疼痛。“对待这类药物的态度，抗拒和滥用都是不正确的。”
为什么要用镇痛抗炎的药呢？这是因为关节在受到损伤后会出现炎症反应，白细胞释放出来的炎症介质会刺激周围神经引起局部疼痛，此时用消炎止痛药止痛是当前治疗关节疼痛的主要方法。它的治疗原理是通过抑制白细胞产生的介质，减少炎症反应，达到止痛效果。
同时，消炎止痛药使用过度确实易造成胃肠道出血，同时也可能带来心血管方面的问题，“因此这类药物到底该怎么吃，具体吃哪一种，患者一定要在医生的指导下服药，受过专业训练的医生会根据患者的具体情况用药，在发挥药物正作用的同时，尽量将副作用的影响降到最低。”
另一类药物氨基葡萄糖，作用是阻断骨关节炎的发病机制，促使软骨细胞合成具有正常结构的蛋白多糖，并抑制损伤组织和软骨的酶（如胶原酶、磷脂酶A2）的产生，减少软骨细胞的损坏，改善关节活动，缓解关节疼痛，延缓关节炎症病程。
医生提醒：
保护关节，平地慢走也要控制好时间
当然了，无论是手术还是药物治疗，对于患者来说都是有一定困扰的，所以对付关节炎最好的方法就是平时注意预防，同时在疾病的早期就把它控制好。
温世锋建议关节炎患者，在急性发作期，即症状突然发作期间，一定要尽早去看医生，进行及时药物治疗，有效尽快控制炎症；其次，平时注意患侧关节的保暖，多晒太阳，注意防寒湿；更为重要的一点是，尽量减少上下台阶、弯腰、跑步等使关节负重加剧的运动，以避免、减少关节软骨的磨损，使关节得到很好的休息。
“即使是平地慢走，也要尽量控制好时间，每次在20～30分钟内。”最后，还要注意饮食，控制体重，“如果能做些积极的自我保健那就更好了，例如游泳等关节负重小的运动。”
(责编：王亚微、许心怡)
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&&&网友互助
?关于膝关节置换手术，保守治疗有没有什么比较好的办法？
我母亲年轻时有膝关节滑膜炎，去年膝关节疼痛去医院检查医生说膝关节软骨磨损比较严重，有一部分已经骨头磨着骨头，建议做人工膝关节置换手术。由于我家亲人中有两人做过此种手术，术后两年效果不错，但紧接着就更加严重，现在已经无法走动了，所以我母亲不太想做手术，大夫跟我说可以定期向膝关节注射润滑液减轻摩擦，我想问一下在不手术的前提下还有没有比较好的保守治疗方法？
拇指医生提醒您：以下问题解答仅供参考。
首先声明，我不是医生，我是膝关节假体生产商的工作人员；
一般来说，国内的膝关节损伤治疗会依据不同严重程度采用保守治疗、关节镜手术及膝关节置换术；
鉴于你所说的情况，如果磨损已达到骨质部分，保守治疗已不会有明显的环节效果，关节镜手术也只能缓解症状；我个人建议还是采取膝关节置换术。
首先，膝关节置换术是最直接的消除疼痛的办法；
其次，膝关节置换术对膝关节功能的有效恢复时限是最长的；
鉴于你所说的亲人术后两年效果不理想，可能是由多种原因造成的，例如：
1.所使用的假体力学或化学性能不合格，或者患者对假体材料有过敏反应；
2.手术过程中，医生技术不佳，造成假体各部件之间装配应力过大，加速了假体的磨损；
3.患者在术后恢复间过早下床独立行走，使假体前期固定效果不佳，有轻微松动，一段时间后随着假体磨损加剧，松动越发严重造成假体脱位甚至失效；
4.患者术后长期过量运动，造成膝关节假体超负荷使用；
5.患者在日常生活中不注意假体使用，在运动中使假体之间有撞击动作，降低了假体寿命；
综上，个人建议在做手术时一定要采用国际知名品牌的产品（例如Depuy、Zimmer等，在此声明，以上两种产品不是我们公司的），在有资质、信誉良好的正规医院进行手术；在术后严格按照使用手册进行恢复训练，在日常使用中注意对关节的保护。
最后，祝您早日康复！
顺便补充一句，70岁的人做膝关节置换术并不算年龄大！
据我所知，保守治疗就是在骨关节注射玻璃酸钠，这还是只是缓解症状，骨头磨骨头的过程是不可逆且是不会停止的，除非躺床上不动了，做不做关节置换，还是要看片子显示的磨损程度，即便是保守治疗，也有可能发展成手术治疗，做一次玻璃酸钠注射要100到200，起码5针才一个疗程，查不多就1000了，这还是治标不治本的，要是做手术呢，要4之间了，或许更多，你问问大夫以你母亲的病情来看，定期向膝关节注射润滑液，可以保证多长时间不疼，或者说两年以内需要做几个疗程，看看自己的经济实力，在此基础上，权衡利弊。选择一个适合自己的，不差钱的话还是手术治疗吧，要是几年以后，膝关节又不行了，我的建议是在做一次手术治疗，就这么多吧
个人建议还是手术比较好。
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* 百度拇指医生解答内容由公立医院医生提供，不代表百度立场。
* 由于网上问答无法全面了解具体情况，回答仅供参考，如有必要建议您及时当面咨询医生
向医生提问副主任医师
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膝盖软骨损伤如何治疗？吃中药有用吗 膝盖软骨损伤的治疗方...
状态：就诊前
希望提供的帮助：
医生，您好！我想咨询一下膝盖软骨损伤有什么好的治疗方法没？吃中药有用吗？平时应注意些什么？谢谢您！
用药情况：
药物名称：钙尔奇
服用说明：一天一次，一次一片，无不良反应
&副主任医师
关节软骨损伤的治疗是一个临床难题，目前没有一种确切的公认的治疗方法。传统的观点认为口服氨基葡萄糖类药物有促进软骨形成的作用，中药对软骨的修复作用并没有得到广泛的认同。
平时应注意加强关节的保护，不要过度的负重活动，加重磨损。另外，进行适当的膝关节周围肌肉力量的训练也有助于症状的缓解。
副主任医师
时志斌大夫通知通知:下周一（六月八日）下午门诊暂停一次，过后恢复正常
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
疾病名称：前叉韧带断裂&&
希望得到的帮助：是否需要手术
病情描述：能否不做手术运动，如果必须手术可以推迟受伤后多长时间
疾病名称：半月板损伤&&
希望得到的帮助：是否需要手术，
病情描述：之前摔了一跤，膝盖不小心摔了，检查说半月板损伤，要手术，不知道手术好不好需不需要手术，保守治疗行吗？
疾病名称：半月板左膝内侧撕裂二度&&
希望得到的帮助：这症状该怎么治，能愈合吗、
病情描述：左腿内侧按住疼，腿没什么劲，能弯曲，，，
左腿无红肿现象，上下楼梯打软
这症状该怎么治，能癒合吗
左腿半月板后角撕裂
疾病名称：半月板损伤&&
希望得到的帮助：半月板修复手术后一个月复诊，需要拍好核磁照片后再去复诊吗？
病情描述：半月板修复手术一个月复诊需要准备什么？ 是先拍好核磁后再去复诊吗？
疾病名称：半月板前后角退变&&膝关节副韧带损伤，半月板撕裂，有积液&&
希望得到的帮助：应该吃什么药，进行什么有效治疗
病情描述：走路过激，崴到大腿，有积液，抽过3次打了玻璃酸钠。可还不见好
疾病名称：左膝关节损伤&&
希望得到的帮助：吃药，保守治疗
病情描述：深蹬时膝盖响，痛。内侧关节压痛。活动多关节还有积液休息几天就好转些
疾病名称：左膝关节韧带撕裂，内侧半月板受损&&
希望得到的帮助：目前病情是否需要手术？,4月20日是否能加号！
病情描述：病人15岁，体育课跳马时摔伤左膝，现左膝走路使不上劲，腿弯曲时疼痛
疾病名称：两个月韧带重建半月板切除恢复到什么程度&&
希望得到的帮助：多长时间能正常走路？上下楼梯弯曲自如？能蹲下？
病情描述：在你那做右膝重建两根韧带半月板切除手术，右膝里面还有一个钉子。我每天都在做着正常的康复训练。已经两个月了就是不能离开拐杖正常走路。右膝不能弯曲自如。还蹲不下。可以拄单拐...
疾病名称：右膝盖交叉韧带损伤&&
希望得到的帮助：想问问这个情况能自愈么～大概什么时候好，有没有好的方法可以帮助恢复，恢复后是否可...
病情描述：在训练过程中因重物砸伤，在部队101医院查只开了药，静养。但是他3月受伤的，现在都已经快半年了，都没有好。可以走路，但是快走和跑步都不行。
疾病名称：小腿肌肉拉伤。左侧腓肠肌头与肌腱连接处&&圆钝伴肌纤维走形紊乱&&
希望得到的帮助：是否必要打石膏治疗？如何更好快去康复？注意哪些？是否会有后遗症？
病情描述：扭伤，脚跟不敢着地不敢走路，疼，有淤青，肿胀，酸疼
受伤小腿照片
疾病名称：前十字韧带断裂&&
检查及化验：正常
治疗情况：1月30日您主刀给我做的前交叉韧带手术，术后现在弯腿也比较正常，膝盖稍微有点肿胀。一周前发现小腿内侧大概10平方厘米的区域麻木，触感有点疼痛，不知道是否属于正...
疾病名称：半月板撕裂&&
希望得到的帮助：半月板撕裂，修复术后
病情描述：右膝外侧半月板体部撕裂严重，软骨轻微损伤，手术修复，切了大概4分之一，体部切的多一点，前后脚修整了，关节清理，
7月5手术的
刚手术完一周直抬腿不疼，第二周直抬腿发力膝盖里面感觉骨头顶着...
疾病名称：盘状半月板撕裂，5月1号关节镜&&
希望得到的帮助：严重吗？手术三个月了
病情描述：术后恢复一直理想，但今天术腿突然有两次绞索，类似脱臼，揉揉膝盖后面就好了，现在正常，但不敢乱动，担心半月板有问题
疾病名称：还有半月板有无磨损&&髌骨粉碎性骨折&&
希望得到的帮助：髌骨骨折内固定取后，手摸的这个地方的皮肤感觉里面总有条线拉着，躺床上伸直久了弯曲...
病情描述：髌骨骨折内固定取后，手摸的这个地方的皮肤感觉里面总有条线拉着，躺床上伸直久了弯曲中间就感觉这条线拉着，另外核磁看一下半月板有无损伤，以及有无别的问题
疾病名称：腿摔了，膝盖肿起来了，好像有积水&&
希望得到的帮助：膝盖摔伤后好像积水，麻烦医生看一下图片，保守治疗的最好办法和医疗方案是什么？贴贴...
病情描述：摔伤的左腿，左腿膝盖好像有积水，但右腿膝盖也肿
疾病名称：膝盖疼&&
希望得到的帮助：左膝关节内侧半月板后角及外侧半月板前后角损伤一级前交叉韧带损伤，右侧膝关节少量关...
病情描述：能不能不手术治疗
可以药物治疗吗？？？
疾病名称：左膝半月板部分切除术后100天，有积液&&
希望得到的帮助：是否需要门诊就诊
病情描述：半月板修复术后，关节腔有积液，髌骨内缘腓骨端部有骨皮质尖角
疾病名称：前交叉韧带断裂&&
希望得到的帮助：如何能根治损伤
病情描述：运动损伤，经常骑自行车，踢足球，现在经常膝关节疼，冬天怕凉。
疾病名称：骑车膝盖磕伤有积液&&
希望得到的帮助：麻烦骨伤科大夫给个建议，谢谢
病情描述：半月前骑车磕伤膝盖现在好了，昨晚感觉有积液去医院看了一下，积液不多开的药。想问一下大夫能做热敷或理疗吗？这边大夫不让做。谢谢。这边大夫说三天后不见效抽出来，感觉害怕，想问问大夫有没...
疾病名称：膝盖及小腿前侧骨痛&&
希望得到的帮助：如何治疗，诊断病情
病情描述：喜爱打篮球，几乎每天都打，在学校时每天都打1个多小时，在家就打几乎3，4个小时，骑自行车每踏一步都痛，按压小腿骨的最顶处可以感觉到强烈的痛感，即膝眼前方的骨头顶端处，期间用过许多药贴，...
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
时志斌大夫的信息
关节外科疾病，运动损伤，人工关节置换。擅长关节镜下微创诊治膝、腕、肩、肘、髋、踝等关节疾病，半月板损...
时志斌，西安交通大学第二附属医院骨一科副主任，医学博士，副主任医师，中国中西医结合运动损伤与关节镜工...
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副主任医师除了关节置换，膝关节骨关节炎还有哪些治疗方法？ - 骨科与显微外科专业讨论版 - 爱爱医医学论坛
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除了关节置换，膝关节骨关节炎还有哪些治疗方法？
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来源：《中华老年骨科与康复电子杂志》 作者：南方医科大学南方医院关节与骨病外科
　　 李涛 史占军[size=15.5556px]膝关节骨(knee osteoarthritis，KOA)是老年人最常见的关节疾病之一，在超过60岁的人群中，其发病率约为30%，其中超过一半的患者有不适症状，常见为、僵硬、肿胀和活动受限等。随着人口老龄化趋势的加剧，KOA 患者人数将逐年增长，据文献估计，KOA 将在十年内成为全球第四大致残病因。KOA 的病因包括退变、生物力学、创伤、基因等多个方面，其症状从轻度活动后疼痛到活动受限不断进展。[size=15.5556px]由于其病因、症状的复杂性，KOA的治疗具有阶段性和多样性。国际骨性关节炎研究协会(osteoarthritis research society international，OARSI)、美国骨科医师协会(American academy of orthopaedi surgeons，AAOS)和中华医学会会等多个组织均发布了治疗指南，包括非药物治疗(物理疗法、护具/ 支具、患者教育、减重等)、药物治疗(玻璃酸钠、糖皮质激素、抗炎药等)和手术治疗等。人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)虽然是治疗KOA 最有效的方法，但存在花费高、手术创伤大、假体磨损等问题。对于年轻KOA 早期关节软骨磨损较轻的患者，TKA 并不是最佳选择。对于保守治疗效果不佳，TKA治疗过早的患者，如何选择合适的治疗方法，是临床富有争议的课题。本文就近年来早期KOA 非膝关节置换手术的临床证据进行综述，比较不同手术方法的进展、适应证以及随访结果。一清理术关节镜下清理关节腔，修整退变、毛糙的关节软骨边缘，理论上可以清除关节腔内碎屑以及炎症因子，去除病因，从而改善关节疼痛、肿胀等症状。然而，关节镜冲洗、清理术的疗效一直存在争议。Moseley等比较了关节镜清理术与假手术，结果发现关节镜清理并无明显优势。2007年，Siparsky等发表了关于关节镜清理的系统性综述，结果显示其优势有限。Dervin等和Hubbard的研究认为，造成关节镜清理术疗效差异的主要原因在于患者选择标准，如果患者年轻，有明确半月板损伤或软骨剥脱证据，影像学轻中度关节炎病变，软较轻，该类患者术后常能获得明显改善。然而，2013年发表于NEJM的一项多中心、随机、双盲对照试验质疑了上述观点，该研究纳入半月板损伤的非KOA患者，术后1年随访膝关节功能及症状均无明显差异。该研究发表后引起了广泛争议，反对者认为其在研究设计上存在不足。最近的1篇Cochrane综述也质疑了上述观点，该综述仅纳入3 篇设计良好的研究，结论认为，无论力学因素或是炎症性因素造成的KOA，关节镜清理均不能使患者获益。
[size=15.5556px]从当前的临床证据来看，对于KOA，关节镜清理术可以使部分患者症状在短期内改善。其适应证包括：(1)局灶性症状;(2)有明确半月板损伤或软骨剥脱证据;(3)影像学轻中度关节炎病变，软骨缺损轻。对于无明确责任病灶的KOA，关节镜清理通常无明显疗效。二关节软骨修复手术
[size=15.5556px]关节软骨损坏是KOA的早期病变，所以治疗KOA最直接的手段就是修复关节软骨。但一般认为，损坏的关节软骨几乎没有修复功能。目前提出了多种修复关节软骨的方案，包括多能干细胞刺激技术(打磨、钻孔、微等)、软骨移植技术(镶嵌式自体/ 异体骨软骨移植术、骨膜瓣移植术、自体软骨细胞移植术、自体基质诱导成软骨细胞移植术等)。无论哪种修复方案，均要求关节软骨缺损面积小，认为一旦关节软骨缺损面积超过一定范围，关节软骨修复通常无效。然而到目前为止，并没有高质量的临床证据说明不同手术技术能够修复的最大缺损面积。文献报道中，修复的软骨缺损面积为2.7 ～ 11.7cm2。从文献的荟萃分析结果来看，当软骨缺损2 ～ 3cm2，建议采用微骨折技术;微骨折失败或软骨缺损2 ～ 3cm2时，建议行软骨移植技术。目前认为关节软骨修复手术的适应证包括以下几点：(1)年轻患者;(2)单纯软骨损伤;(3)若合并半月板、交叉韧带等损伤，需同时行修复手术;(4)若合并力线异常，需同时行截骨术。[size=15.5556px](一)多能干细胞刺激手术[size=15.5556px]研究发现，关节面下的软骨下骨层有多能干细胞，这些干细胞可以迁移至关节面并且分化为成软骨细胞，从而修复软骨缺损。最初采用开放手术、关节面钻孔的方法，之后Steadman 等改进为关节镜下微骨折、打磨方法，在软骨下骨层钻入2 ～ 4 mm 孔道，彼此间距3 ～ 4 mm，术后关节功能评分及症状均显著改善，术后7年随访，80% 患者仍感觉症状有改善。[size=15.5556px]虽然多能干细胞刺激修复技术取得了一定的效果，但也存在一些不足。比如修复的组织中透明软骨成分有限，关节软骨修复量不均一，新生的关节软骨组织功能受限等。[size=15.5556px](二)软骨移植手术[size=15.5556px]目前发明了多种软骨移植技术，镶嵌式骨软骨移植术是取关节面边缘非负重区域的骨软骨移植物，可以是自体或异体，利用特殊工具将取出的柱状移植物插入到需修复的关节软骨缺损的关节面，达到修复的目的。自体软骨细胞移植术(autologous chondrocyte implantation，ACI)最初由Hjelle等提出，该手术通过取自体软骨细胞，经体外培养后，利用骨膜瓣移植到需要修复的关节面。目前的ACI 技术利用胶原纤维膜替代骨膜瓣，同时在软骨细胞体外培养方面作出了许多改进，包括细胞因子刺激、三维培养支架等，其目的均在于简化手术操作，提高体外培养的软骨细胞生物性能。[size=15.5556px]与镶嵌式骨软骨移植术相比，ACI 应用更为广泛。ACI 的主要不足在于修复的关节软骨损伤范围不能太大，体外软骨细胞培养昂贵。此外，若关节软骨损坏部位，其疗效不佳。[size=15.5556px]几项随机对照试验比较了ACI、微骨折、镶嵌式骨软骨移植疗效，术后症状改善并未发现显著性差异。近期Windt 等发表的系统性综述，纳入9篇高质量文献(其中6篇均为ACI 技术)，最长随访时间9年，手术失败率8% ～ 27.3%，行关节置换手术率2.5%～ 6.5%，显示出良好的短期及中期疗效。目前尚无长期随访结果报道。三膝关节周围截骨术
[size=15.5556px]膝关节周围截骨始于19世纪，最初用于治疗膝内翻或膝外翻畸形，1950年之后大量用于单间室KOA。应用最广泛的为经典Coventry 截骨法，在胫骨结节上方行闭合外翻截骨，术中需同时截断腓骨。由于其存在手术创伤大、术后疗效差异大、腓总神经损伤风险高等不足，1980年起，随着关节置换技术的兴起，Coventry截骨方法逐渐被替代。2000年左右，随着新的钢板技术的发展，撑开外翻截骨逐渐兴起，该方法在胫骨近端截骨，撑开后钢板固定，间隙可不植骨，由于其稳定性好、不损伤腓总神经，因而被广泛应用。[size=15.5556px]膝关节周围截骨的目的在于改变下肢力线，将膝关节负重从病变侧移到相对较好的对侧，从而减轻病变侧关节面负重，减轻关节面磨损，推迟行TKA手术时间。目前多种手术方式被用于改善下肢力线，包括股骨髁上截骨、胫骨近端截骨、腓骨近端截骨等。经典的手术适应证为单间室KOA合并轻度膝内翻或膝外翻，同时髌股关节面未受关节炎累及。[size=15.5556px](一)股骨髁上截骨术[size=15.5556px]股骨关节面有(81±2)°解剖外翻角，如果测量下肢力线异常发生于股骨侧，可行股骨髁上截骨术。此外，文献报道若膝外翻超过12°，胫骨近端截骨效果不佳，且对关节线损害过大，建议行股骨髁上截骨。[size=15.5556px]股骨髁上截骨包括闭合截骨和撑开截骨，目前临床应用较多的为闭合截骨。近期的系统性综述报道，闭合截骨术后10年累积生存率为64%～27%，术后15 年累积生存率为45%。撑开截骨研究样本量均不大，不同研究结果差异较大。Saithna等报道术后5年累积生存79%;Dewilde 等报道术后7 年累积生存率为82%;Zarrouk 等报道术后8 年累积生存率91%。[size=15.5556px]无论哪种截骨方式，术后膝关节评分、症状改善方面，各文献报道差异均有统计学意义。[size=15.5556px](二)胫骨近端截骨术[size=15.5556px]胫骨近端截骨术是在胫骨结节近端进行楔形截骨，又称胫骨高位截骨术(high tibial osteotomy，HTO)。正常解剖下，膝关节力线有5 ～ 7°外翻，内侧承受约60%应力，外侧承受约40%应力。在外伤、发育异常、膝关节稳定性受损的情况下，膝关节内应力分布发生异常，引起膝关节单个间室软骨磨损加速，产生膝关节疼痛、肿胀等不适症状。HTO 通过近端胫骨截骨纠正下肢力线，从而纠正膝关节内异常的应力分布，将应力集中的位置分散至关节面相对正常的一侧。术后随访7 ～ 20年发现，术后膝关节症状缓解，功能改善。[size=15.5556px]一般认为，HTO 的适应证包括：中青年患者、运动要求高、体重小于理想体重的1.32 倍、活动度&90°、屈曲畸形& 15°、髌股关节正常、无韧带不稳定等。目前认为HTO 的禁忌证包括：吸烟，股骨或胫骨软骨缺损超过15×15 mm。吸烟主要影响截骨后骨愈合困难，特别是对于撑开截骨术，可能造成术后不愈合。Markolf等通过膝关节受力分析认为，股骨或胫骨软骨缺损超过15×15 mm术后疗效差。此外，对于有严重髌股关节炎症状、髌下皱襞、高位髌骨的患者，由于HTO 可能加重上述症状，为HTO 相对禁忌证。[size=15.5556px]目前有多重HTO 截骨方法，对于内侧间室KOA，将胫股角纠正至外翻位得到了共识，但外翻角度以及是否加速外侧间室退变存在争议。Coventry 等认为胫股角范围为10～13°， 应不& 8°(5 年有效率90%，10年有效率65%)，若超过8°疗效不佳(5 年有效率38%，10 年有效率19%)。基于类似的研究设计，Rudan等得到的最佳胫股角为6～14°，Majima 等为12～16°。Hernigou等认为，过度外翻会导致外侧间室退变加速。Majima等则通过随访10～15年研究认为，外侧间室并不会退变加快，HTO与外侧间室骨关节炎进展无相关性。[size=15.5556px]经典的胫骨近端截骨方法为Coventry报道方法，在胫骨近端外侧行楔形截骨，同时行腓骨近端截骨，闭合截骨断端。该方法最大的不足在于截骨操作复杂、术后并发症等。有文献报道其合并腓总神经损伤率为11%。同时由于术后关节面倾斜，远期行TKA 可能需要胫骨平台垫。[size=15.5556px]近年来被广泛使用的是胫骨近端内侧撑开外翻截骨，在胫骨近端内侧截骨，撑开截骨线后行钢板固定，截骨端撑开的间隙无需植骨，该方法手术时间短，便于术中调节外翻角度，不损伤腓总神经，具有极大的优势。[size=15.5556px]大部分闭合外翻截骨术后随访疗效良好，但随着随访时间延长其满意度下降。Insall等的随访研究表明，术后2年随访，97% 患者疗效良好，但在术后5年及术后9年时，其优良率分别降低至85%和63%。对于撑开外翻截骨，目前尚缺乏远期随访结果，Floerkemeier 等报道了术后3.6年的回顾性研究结果，优良率为94%。[size=15.5556px]无论是胫骨外侧闭合外翻截骨还是胫骨内侧撑开外翻截骨，均为楔形截骨，都改变了股骨近端解剖形态，可能引起下肢长度变化。为了避免上述缺陷，Blaimont等发明了另一种圆顶式截骨法。该方法避免了上述不足，同时截骨面接触面积大，愈合快，方便调整截骨角度，允许早期负重，不影响远期TKA手术。但手术技术复杂，临床应用较少。目前部分研究设计研发适用于圆顶式截骨手术所用的导向器，以期简化手术操作。文献报道圆顶式截骨术后疗效差异大，Bilgen 等比较了圆顶式截骨术与闭合外翻截骨术，平均随访3年，在膝关节功能评分方面，二者没有显著差异，但在髌骨高度、外翻角维持方面，圆顶式截骨要明显优于闭合外翻截骨术。然而，在另一项研究中，Chiang 等发表了一项中长期随访研究，纳入25例患者，5年优良率为72%，15年优良率为42%，优良率明显低于闭合外翻截骨。[size=15.5556px](三)腓骨近端截骨术[size=15.5556px]不均匀沉降理论由张英泽等首次提出，认为随着年龄的增长，人体骨质会发生一定程度的疏松从而不同程度的沉降，胫骨近端为松质骨区，负重面大，必然会发生沉降。由于胫骨平台周围无坚强软组织，内侧无骨性阻挡，而外侧有腓骨支撑，因而负重点向内侧移动，最终造成胫骨平台内外侧不均匀沉降，继发膝关节力线内移、膝内翻畸形。根据该理论，行腓骨近端截骨可以减弱胫骨平台外侧支撑，使膝关节负重外移，纠正负重力线，减轻膝关节面内侧的应力，防止胫骨平台继续发生不均匀沉降，同时减轻膝关节外侧软组织张力，达到软组织和韧带的再平衡，从而改善膝关节疼痛症状。[size=15.5556px]该手术的适应证包括：(1)保守治疗无效的年轻患者;(2)临床表现以内侧间室病变为主;(3)X 线见膝关节内侧间隙变窄，下肢力线内翻畸形等。KOA合并外翻畸形或髌股关节炎等不推荐行该手术。[size=15.5556px]该手术经腓骨后外侧入路，自腓骨长短肌与比目鱼肌间隙钝性分离至腓骨，行骨膜下剥离后显露腓骨。于腓骨小头下方6 ～10 cm 处，截除约2cm长腓骨段，断端用骨蜡封堵，防止腓骨断端愈合，见图1～2。手术最主要的风险在于损伤腓浅神经。[size=15.5556px]
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图1 ～ 2　腓骨近端截骨术术后X 线片[size=15.5556px]Yang 等报道了110 例患者随访2～16 年结果，关节功能恢复良好，VAS 评分1～ 分(术前7～9分)。陈伟等进行了前瞻性随机对照图1～2腓骨近端截骨术术后X 线片研究，比较HTO、TKA、单髁关节置换、关节镜下清理与腓骨近端截骨术术后疗效，共纳入284侧膝关节，平均随访9.2个月，评估膝关节功能及疼痛症状，均无明显差异。[size=15.5556px]相比于其他膝关节周围截骨方法，腓骨近端截骨手术时间短、手术创伤小、术后恢复快，存在极大的优势，近年来得到广泛推广。目前虽然无大宗长期随访报道，但从发表的中短期疗效来看，其术后临床症状改善明显。目前该手术在国内多家医院均有开展。在国际会议交流中，韩国、日本也有多家机构开展该手术，术后疗效显著。[size=15.5556px]综上所述，从目前发表的临床证据来看，多种手术方案可供早期KOA选择。对于年轻的早期KOA患者，在软骨损坏较轻的情况下，应该综合考虑患者情况及手术技术。在严格评估手术适应证，保证手术技术成熟的前提下，不同的手术方案均可以获得良好的术后疗效。对于中长期随访疗效，部分手术方式目前尚缺乏大样本随访数据，需要进行证据等级更高的随访研究进行评估。[size=15.5556px]参考文献略[size=15.5556px](本文原标题为：膝关节骨关节炎的非置换手术)作者简介
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史占军，男，教授、主任医师，现任南方医科大学附属南方医院关节与骨病外科主任。担任中华医学会骨科学分会关节外科学组委员、广东省医学会关节外科学分会主任委员、《中华外科杂志》特约编委、《中华骨科杂志》特约编委、《中华关节外科杂志》编委、《中国矫形外科杂志》编委、《中国中西医结合杂志》常务编委、《Jounal of Arthroplasty》杂志编委、中华医学会“膝关节继续教育项目”“髋关节继续教育项目”特聘讲师。
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非手术治疗很多，如果很严重，疗效是很差的
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学习了资料非常好，受益匪浅
获益良多，多了几种治疗关节炎的方法
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非手术治疗方法很多，效果也很好
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