涂远荣教授：交感神经切断术后代偿性多汗的防治对策与思考
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涂远荣教授：交感神经切断术后代偿性多汗的防治对策与思考
交感神经切断术后代偿性多汗的防治对策与思考涂远荣（福建医科大学附属第一医院胸外科，350005）国内外大量临床实践证明，胸腔镜胸交感神经切断术（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）是治疗原发性手汗症的安全有效的方法。ETS术毕手掌立即干燥无汗，不仅有效率高，而且部分患者伴发的腋汗和足汗也减轻或消失，更无发生严重并发症的报道，手术当日或次日便可出院，且切口隐蔽美观。更为明确的是，ETS术后可使之前严重影响患者生活、工作和社交的尴尬完全摆脱，故而ETS受到广大青年患者的青睐。ETS唯一不足之处是术后代偿性多汗（compensatory hyperhidrosis，CH），发生率高达30%~90%（含轻、中、重三度），极个别重度患者因每日需数次更换内衣裤而后悔手术。因此，预防或减少CH应引起我们的高度重视和研究解决。目前，预防和降低ETS术后CH的最佳对策包括三大基本要素：手术适应证的选择、术中术式的选择、围手术期的心理辅导。1 &手术适应证的选择究竟手术适应证如何把握，值得手术医生三思，并不是所有手汗症患者均需要手术，毕竟手汗症不是疾病，而是自主神经功能紊乱所致的一种病理状态。依笔者的经验，只选择有强烈手术治疗愿望的中、重度患者施行ETS，例如手掌汗滴如雨，不能正常与他人握手交往，不能自如工作和生活，对这部分人手术的效果能帮助其脱离困扰，还他温暖干燥的双手。然而：①合并心动过缓、胸膜粘连等患者应视为相对禁忌证；②伴发躯干部和下肢等全身多汗症患者应慎重考虑，因为这部分患者是发生CH的高危患者；③主诉过多、神情困惑、性情多变的神经质者应作为手术的绝对禁忌证，因为这些患者不稳定的心理状态完全有可能发生重度CH。2 &术中术式的选择CH的发生机制仍不清楚，一般认为与机体热调节机制紊乱有关。ETS术后患者某一部位出汗量少了，其他部位出汗必然会代偿性增多，这也可以看作术后汗液重新分布现象。Lin等认为，CH可能与交感神经传入下丘脑的负反馈信息被阻断有关，保持完整的交感神经和下丘脑的负反馈是避免CH的基础。从解剖角度看，交感神经干从低位到高位不断有神经干加入上行至星状神经节，切断水平越高，手术去交感的范围就越大，术后CH就越重。据此推测，国内外不少学者经过多年的临床观察，不断改良术式，基本证实了CH的发生确实与切除神经范围大小、数目多少、神经干切断水平高低有关。于是，临床上出现各种不同术式，试图通过以下两种手段将CH控制在最佳状态：逐步减少胸交感神经节切除数目和降低其位置，例如将之前切断T2 T3 T4缩减为切断T2 T3或T3 T4→单一的T3或T4；通过上述改良，CH的发生率虽未得到完全控制，但重度CH发生率确实已降低到3%以下。目前上述名目繁多的术式已简化为保留神经节，单一切断T3或T4就能取得很好的效果。因各家描述T2神经节精确解剖位置有较大差异，为明确神经干切断平面，标准的手术记录统一规定为R3或R4切断（R取代T），还建议采用正确的英文名称为sympathicotomy或sympathotomy。中国手汗症微创治疗协作组（中国医师协会胸外科分会手汗症专家组前身）于年在国际上连续发表3篇重要的随机对照研究，一致认为保留神经节，仅作R3或R4单一切断能有效降低CH发生率。这3篇前瞻性对照研究被美国胸外科医师协会多汗症专委会及国际交感神经外科协会作为制定多汗症治疗专家共识的主要循证医学依据，因此，中、美两国手汗症微创治疗专家共识（简称中美共识）均大力推荐保留R2的限制性或选择性单一切断R3或R4术式，这是目前预防和降低CH最为有效的方法。3 &围手术期的心理指导围手术期的心理指导包括术前辅导和术后辅导，这是预防和降低CH不可缺少的重要环节。中美共识均强调术前谈话的重要性。术前必须和病人充分沟通，让其了解：①切断R3或R4的利与弊，并让其选择其中之一。R3切断后手掌较干燥，但CH发生率及程度较R4高些；R4切断后部分患者可能手掌仍有潮湿，但一般不影响生活和工作，也有部分别患者因效果不佳而后悔。②术后仅能控制手掌不出汗，但不能消灭身体发汗，因此，汗液必然转移至体表其他部位如躯干部等，这种解释患者易于理解和接受。③术后一旦发生严重CH，目前暂无较好的治疗手段，且长期存在，必须依靠自身心理调节和提高适应能力。如患者十分担心发生CH，就不考虑手术。以上3点如能讲透，并获得患者充分理解，即使术后发生重度CH，一般不至于后悔、误解甚至产生医疗纠纷。已发生重度CH者，我们不必回避，应主动关心，帮助他们调整心态至关重要。必须指出，ETS能够治愈手汗症，却给人们留下甚多悬念。首先，手汗症发病机制仍不清，归属哪一系统疾病？神经系统、内分泌系统还是遗传性疾病？其次，为何我国南方手汗症患者居多？为何沿海地区患病率高于内地？第三，ETS通过阻断胸交感神经冲动到达靶区使手掌不出汗，但对这一冲动从中枢经胸交感神经到达靶区是如何完成的？汗腺不再出汗是否有神经体液参与？第四，人们对CH发生机制仍一知半解，固然它的发生可能与人体汗液重新分布有关，然而，为何部分患者不会发生CH？还有学者认为“代偿性多汗”本身含义表达不清，按此推理，“代偿”就意味着某阶段将会发生“失代偿”，果真如此，“失代偿”将会是什么表现？难道是旧病复发，手掌再度多汗？诸如此类问题有待于我们认真思考和更深入研究。总之，ETS无论从麻醉、切口、术中操作、术后疗效等各方面评价均是一种值得推广应用的微创手术。如果临床工作者在积极推广ETS手术的同时，努力探索、严格把关、深入研究，力争预防和降低CH的发生率，尤其抑制重度CH的发生率，将会使ETS更为安全有效。本网所有转载文章系出于专业学术交流、分享与传播之目的，不涉及商业传播，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
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手术后的代偿性出汗
交感神经切除术对于治疗手汗症非常有效，但在手汗停止后，往往会引发代偿性出汗。这时，术者身体乳头以上部位几乎停止出汗，而以下部位比平常出汗更多，甚至常常汗湿淋淋。除了特别冷的天气外，代偿性出汗会持续存在，而且不但不会随着时间的推移而减少，相反有可能还会更多。这是交感神经切除术后让人最难以忍受的后遗症之一。
代偿性出汗是手汗症手术的一个常见现象，大约有30%进行了交感神经切除术的人会出现代偿性出汗。当人为地阻断了我们身体某个部位出汗时，为了寻求平衡，生理系统会在另外一个部位进行代偿性出汗，比较常见的部位是背部、大腿内侧等部位。
是否出现代偿性出汗，还与手术的部位以及交感神经被切断了多少有关。
目前，国内外采用的术式有T2切断、T3切断、T4切断等，一般越往上走代偿性多汗会更明显也更严重，越往下走如T4神经切断后发生代偿性出汗的比例较低，症状也较轻微，对术者基本不造成影响。
现在一般采取的T4神经切断，阻断的神经节段最少，能够达到减少手掌心的出汗，保持手掌心有一定的湿润度，避免了术后出现的代偿性出汗或者手掌干裂的问题。
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手汗症是由于交感神经过于活跃所引起的疾病，主要症状就是双手出汗异常。事实上，手术是治疗手汗症的重要方法，很多患者担心术后会有代偿性出汗，因而畏惧手术。那么手汗症术后一定会有代偿性出汗吗？今天就让我们跟随上海远大心胸医院的专家来详细了解下。
上海远大心胸医院专家介绍到，手汗症术后并不一定会有代偿性出汗，随着治疗技术的改进，手汗症手术后的并发症已有所减少。目前，尚有一定比例的手汗症患者在术后会出现代偿性出汗，双手变为干燥、温暖后，胸、背、大腿等部分的汗液相应的增多。不过，手汗症术后的代偿性出汗通常程度不严重，对患者的正常生活不会造成很大妨碍，随着时间的推移，代偿性出汗的症状也会有所好转。
手汗症的发生与不明原因引起的交感神经兴奋度升高有关，通过手术阻断交感神经，可以缓解甚至根治手汗症状，以此摆脱手汗带来的种种困扰。传统手术切口大，患者痛苦多，而胸腔镜下交感神经切断术在胸腔镜引导下，可以准确处理控制手汗分泌的交感神经，切口只有1~2厘米，术后恢复快，不会留下长长的疤痕。它具有不易复发、并发症少等优点，有助于解除患者的心理压力，帮助其恢复正常生活。
需要注意的是，手汗症术后如果出现代偿性出汗，一般不能 复原到术前的状态，虽然手汗症术后代偿性出汗不一定会发生，但患者仍需有一定的心理准备，术前与医生充分沟通，在手汗症严重影响到生活、学习和工作时再考虑手术。
相信通过以上的介绍，大家会了解到并不是每一例手汗症术后都会有代偿性出汗，且代偿性出汗的程度往往较轻，所以患者不必过于担忧。以上就是今天的介绍，如果大家还有什么其它的疑问，欢迎及时在线咨询。
官方微信：远大心胸医院微信号：yodahospital
上海市徐汇区龙漕路218号（３号线４号口）关于手术的代偿性出汗_百度拇指医生
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?关于手术的代偿性出汗
我也有手足多汗症，一直都想治疗，现在听说手术治疗，也听说了后遗症。后遗症会很严重吗？
拇指医生提醒您：以下问题解答仅供参考。
患者年龄：20 患者性别：男 全部症状：前几天我刚做完手术{夹闭胸交感神经治疗脸部潮红}手术后代偿性出汗严重，腰背部出汗最严重，臀部只是潮湿 发病时间及原因：一月二四， 治疗情况： 想要得到的帮助：很想治疗代偿性出汗， 医师1：病情分析： 你好，你这是虚汗，我这里有个方子，你可以尝试一下 意见建议： 用苞米干白色的柔软物质不论多少，熬水服，一日两次，早晚服，一次一两杯。此方还治妇女产后虚，均有效。 医师2：病情分析： 您好 这种出汗是无法再用手术或者其它的方式恢复成手术前原来的状况。一般而言，术后造成代偿性流汗大都教轻。 意见建议： 如果一时难以忍受，也不要着急。因为多数人随时间的延长症状会越来越轻。 医师3：病情分析： 由于神经的错位导致的，是人体非正常的反映，并非正常的出汗 意见建议： 放心，不会有术后代偿性出汗的现象，我们首先要从心理上战胜它。
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代偿性出汗该如何治疗严重影响生活了？
提示：疾病因人而异，他人的咨询记录仅供参考，擅自治疗存在风险。
代偿性出汗该如何治疗严重影响生活了（男，20岁）
王现磊医生
您好很荣幸为您提供咨询
王现磊医生
请问您这种情况有多长时间了？
13年做的胸交感神经手术
王现磊医生
术后还是出汗很严重吗？
之后就出现严重的代偿性出汗
王现磊医生
之后都采取了什么治疗方案？
以前是手汗症 术后转移到胸背大腿
王现磊医生
除了出汗还有其他的症状吗？
之后没有治疗
王现磊医生
建议您这种情况可以采用中药汤剂来治疗尝试一下。
没有其他症状
王现磊医生
如果治疗一段时间效果不理想，就不好办了
哦 谢谢有没有其他办法
王现磊医生
没有其他的好办法
腰交感神经组带可以吗
王现磊医生
这需要咨询神经外科的医生。 从中医角度来看，尽量不要做
我想知道 做了之后对身体有什么影响
王现磊医生
一般会影响到腹腔脏器的功能，如肠道蠕动乏力等
我做过胸交感神经手术 所以害怕了
已经很可怜了
王现磊医生
所以建议您最好先不要做。
王现磊医生
先通过中药整体调理一段时间，看看是否可以缓解
谢谢 我一直都在找最好的治疗方法 找最好的医生
王现磊医生
客气了。祝您早日康复
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中医科 主治医师
山东省莘县人民医院
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