1、治疗目标　　从1965年“澳抗”发现以来，我们跟乙型肝炎的斗争从未间歇。经历过“联用多种护肝药物仍无法降低活动性慢乙肝转氨酶水平”的无奈，“拉米夫定”刚上市时候的欢呼雀跃和盲目接受；以及在病毒耐药和停药反跳出现后的束手无策和惶恐，“矫枉过正”的抵触抗病毒；在大样本的观察和循证医学的帮助下，我们也目睹了大批患者在持续性抑制乙肝病毒之后获益，提出了慢乙肝患者抗病毒治疗的一系列治疗适应症。　　2005年，2010年和2015年《中国慢乙肝防治指南》以及国际各大指南均对慢乙肝患者治疗的目标做了相同的阐述，“最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌及其他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间”。　　对于普通患者来说，能认识到“慢性乙型肝炎必需抗病毒治疗”已经很不容易。但是想要抗病毒治疗，还必需知道一些抗病毒药物的基本知识。　　2、那些患者需要抗病毒治疗？　　并不是所有HBsAg阳性者，均需要抗病毒治疗。慢性乙型肝炎病毒感染者临床上分为几种类型：　　①
仅有乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，而乙肝病毒（HBVDNA）阴性，肝功能正常者，称为非活动性 HBsAg 携带者。　　②
HBsAg和HBVDNA阳性，肝脏酶学（ALT）正常者，称为慢性HBV携带者。　　③
HBsAg和HBVDNA阳性，肝脏酶学（ALT）正常者，HBeAg可以是阳性（大三阳）也可以是阴性（小三阳），称为e抗原阳性、阴性慢性乙型肝炎。　　对于前两者，发展为肝硬化及相关并发症的风险较小，暂不列为抗病毒治疗的适应人群。（之所以说暂时，是由于治疗手段的极限，如果将来有一种药物可以轻松的将慢乙肝根治，那我们就要修改这一条适应症了。　　属于分类③的患者疾病进展风险较大，是我们抗病毒治疗的目标人群。而临床上为了明确这个适应症的可操作性。又进一步对血清 HBV DNA 水平、血清 ALT 和肝脏疾病严重程度作进一步的规定，满足下面2个条件可进行抗病毒治疗：　　“（1）HBV DNA水平：HBeAg 阳性患者，HBV DNA ≥20 000 IU/mL（相当于105 拷贝/ml ）；HBeAg阴性患者，HBV DNA ≥2000 IU/mL（相当于104 拷贝/m l ）；　　（2）ALT水平：一般要求ALT持续升高≥2×ULN（超过3个月）；如用干扰素治疗，一般情况下ALT应≤10×ULN，血清总胆红素应＜2×ULN；”　　——2015年《中国慢乙肝防治指南》　　3、慢乙肝的抗病毒治疗有哪些？　　目前公认的抗乙肝病毒治疗方案只有两种：干扰素（普通干扰素和长效干扰素）治疗；或者口服的核苷类药。　　干扰素又分为长效干扰素：进口的派罗欣与佩乐能，国产的派格宾和特宝干扰素。普通干扰素有许多品牌，赛若金、运德素、安福隆、凯因益生等。　　核苷类药国内上市的有拉米夫定（贺普丁），阿德福韦（贺维力、代丁、名正等），替比夫定（素比伏），恩替卡韦（博路定，润众，天丁等）和替诺福韦。　　需要强调的是，有些医院以“纳米”、“臭氧”、“基因”、“生物疗法”等为宣传噱头，欺骗患者缴纳高额的治疗费用。（曾经受到一位患者，在某军队医院接受一种叫做“臭氧疗法”的根治乙肝治疗。具体过程就是，先给患者口服核苷类药物，然后采集患者血液约200cc，将血液跟“臭氧”混合接触半个小时后，再回输给患者。收费不菲。该患者治疗半年，花费了3万元后，被告知“乙肝”已经治愈，可以停用了口服的核苷类药物了，结果停药后患者出现病毒反弹，肝炎活动，出现黄疸，幸亏来到我科住院，重新用上规范的抗病毒药物才得以控制。）所以广大患者一定要擦亮双眼，不要受到蒙骗。　　4、干扰素针剂和核苷类口服药各自有什么优缺点？　　核苷类药的抗病毒作用较强，能快速抑制病毒复制，且对大多数病人都有效。每天只要1片药，很方便，不良反应很少。然而，核苷类药需长期服药，维持治疗才有维持效果，不能随意停药。即使血清转氨酶已经正常、病毒转阴了，这时候停药仍然有相当一部分人复发，长期使用还可能发生耐药性。因此，2015年《中国慢乙肝防治指南》推荐，对于决定接受核苷类药抗病毒治疗的患者，首选恩替卡韦或替诺福韦这类强效，不容易耐药的药物。并且要求长期治疗（至少5年以上），治疗时间越长获益越多。　　干扰素治疗的优点是有固定的疗程（一般为12个月），通过激发病人的免疫获得疗效，停药后疗效相当稳定，无耐药和停药等问题，并且清除“大三阳”的效率更高。但是使用干扰素治疗较核苷类口服药物有较多的不良反应，一般用于代偿期慢性乙型肝炎，患者如能按规定作相关检查，同样是安全的。　　5、哪些患者更适合干扰素抗病毒治疗？　　一般认为，相对年轻的患者、希望近年内生育的患者、期望短期完成治疗的患者、初次接受抗病毒治疗的患者，应优先推荐疗程相对较短且相对固定的干扰素治疗。　　退一步讲，即使干扰素治疗没有达到满意的治疗终点（即“大三阳”清除，病毒转阴，肝功能正常），也可以再使用口服核苷类药物继续治疗。年轻的患者可以先使用干扰素搏一搏，成功的话可以实现满意的终点，甚至有可能达到理想的治疗终点，“HBsAg转阴，乙肝治愈”。
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　　男性，30岁，遗传乙肝大三阳，现在病毒量是10的7次方量，转氨酶60-80这样，略高标准值50，B超正常，需要抗病毒治疗吗
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肝功能正常了，请问乙肝大三阳患者，正在核苷类药物抗病毒治疗有一年。
提示：疾病因人而异，他人的咨询记录仅供参考，擅自治疗存在风险。
请问乙肝大三阳患者，发现有两三年了，正在核苷类药物抗病毒治疗有一年，肝功能正常了，病毒量也非常低，现在还在吃药。但我一直有失眠的问题，最近了解到褪黑素的保健品可以辅助治疗，想问下我现在可以吃吗？？谢谢医生！（男，28岁）
庞立健医生
血液中的褪黑激素有70%～75%在肝脏代谢成6-羟基褪黑激素硫酸盐发挥作用，所以口服褪黑素可能加重肝脏负担，同时说明书明确写明肝功能异常禁用，所以你有大三阳，肝功能很脆弱，不推荐使用
庞立健医生
血液中的褪黑激素有70％～75％在肝脏代谢成6-羟基褪黑激素硫酸盐发挥作用，所以口服褪黑素可能加重肝脏负担，同时说明书明确写明肝功能异常禁用，所以你有大三阳，肝功能很脆弱，不推荐使用
庞立健医生
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请问乙肝大三阳患者，发现有两三年了，正在核苷类药物抗病毒治疗有一年，肝功能正常了，病毒量也非常低，现在还在吃药。但我一直有失眠的问题，最近了解到褪黑素的保健品可以辅助治疗，想问下我现在可以吃吗？？谢谢医生！（男，28岁）
分析及建议:
血液中的褪黑激素有70%~75%在肝脏代谢成6-羟基褪黑激素硫酸盐发挥作用,所以口服褪黑素可能加重肝脏负担,同时说明书明确写明肝功能异常禁用,所以你有大三阳,肝功能很脆弱,不推荐使用，血液中的褪黑激素有70%~75%在肝脏代谢成6-羟基褪黑激素硫酸盐发挥作用,所以口服褪黑素可能加重肝脏负担,同时说明书明确写明肝功能异常禁用,所以你有大三阳,肝功能很脆弱,不推荐使用。
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> 乙肝患者坚持核苷类药物抗病毒治疗，还会得肝癌吗？
乙肝患者坚持核苷类药物抗病毒治疗，还会得肝癌吗？
摘要：但大量的医学证据证实，长期规范地服用核苷类抗病毒药物进行抗病毒治疗却可以最大限度地延缓甚至阻止肝硬化的发生，大大降低后期肝癌的发生率。
　　乙肝患者的来信
　　医生，你好
　　我是一名慢性乙肝患者，坚持治疗已经3年了，效果很好。可是最近，我无意间在网上看到一位乙肝患者在抗病毒治疗过程中发生了肝癌，想起自己的父亲也是因为肝癌去世，我的心里非常害怕，对自己抗病毒治疗的效果产生了疑问。请问一下医生，乙肝病人抗病毒治疗后为什么还会发生肝癌呢？
　　据临床统计，乙肝长期控制不好是诱发肝癌的重要原因。主要是由于患者在抗乙肝病毒过程中没有规范化治疗，导致乙肝的进一步恶化，渐渐演变成肝硬化&肝癌。
　　为什么明明坚持核苷类抗病毒治疗，还是会得肝癌？
　　肝癌的发生是一个由病毒基因整合、宿主基因突变、增生，直至肿瘤形成的长期过程。如果在原发性肝癌早期事件已经开始发生后，肝病患者才开始抗乙肝病毒的治疗，就没办法改变这个过程。
　　即使是使用长期使用抗病毒药物也只能抑制病毒复制，控制肝脏炎症和延缓纤维化的发展，没办法抑制肿瘤细胞的增长。
　　但大量的医学证据证实，长期规范地服用核苷类抗病毒药物进行抗病毒治疗却可以最大限度地延缓甚至阻止肝硬化的发生，大大降低后期肝癌的发生率。
　　所以，肝病患者还是需要坚持服用抗病毒药物，即使无法完全避免肝癌，但是其发生的概率却可以进一步降低。
　　于此同时，大家也不能放松警惕，不仅要关注DNA的控制和耐药情况，还要注意肝癌的发生。
　　为了预防肝癌的发生，多久做一次检查好呢？
　　医学上的主流观点是建议每六个月检查一次彩超和定量。但是对于肝癌发生的高危人群比如肝癌术后的患者、肝硬化、小三阳肝炎、有肿瘤家族史的患者，建议最好是每3个月彩超检查一次，每半年检查、HBVDNA定量及甲胎蛋白。并且坚持一生。
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乙肝随意停药 离肝癌不远了
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鲁ICP证000100号公平评价抗乙肝核苷类药物的不良反应
&&为乙肝患者解读药品不良反应信息通报(第30期)
　　7月22日，国家食品药品监督管理局发布了《药品不良反应信息通报（第30期）警惕治疗乙型肝炎的核苷类抗病毒药替比夫定和拉米夫定的横纹肌溶解症》(，下文简称)。《通报》一经发布，立即引起轩然大波。因为我国有大约万慢性乙型肝炎需要治疗，估计至少有500百万人可能正在服用核苷类药物治疗。许多网民纷纷来信向我询问服用拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定和恩替卡韦的安全性，长期服用会不会发生严重不良反应，有些患者甚至因为害怕不良反应而要求停药。因此，我今天从公平和科学地角度专门谈一谈抗乙肝核苷类药物的不良反应，并为乙肝患者解读药监局《通报》。
　　我们首先谈谈拉米夫定。药监局的《通报》中提到：&日至日，国家药品不良反应监测中心病例报告数据库共收到拉米夫定相关病例报告405例，其中严重病例33例。&WHO药品不良反应数据库：&截至日，共检索到横纹肌溶解14例次，其他可能与横纹肌溶解相关的不良反应292例次，肌痛136例次、肌酸磷酸激酶升高88例次、肾功能异常53例次、骨痛15例次。&
　　拉米夫定是一种既能治疗艾滋病，又能治疗乙肝的药物。我们可以看到《通报》中说到：&1999年在中国上市，目前有3个规格，商品名分别为贺普丁（100mg，用于伴有丙氨酸氨基转移酶升高和病毒活动复制的、肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎病人的治疗）、益平维[150mg、300mg，与其它抗逆转录病毒联合使用，用于治疗人类免疫缺陷病毒(HIV)感染的成人和儿童]。&也就是说，治疗乙肝的用量只有每天只有100mg，而治疗艾滋病每天需要服用300mg，是治疗乙肝的3倍。尤其需要说明的是，拉米夫定治疗艾滋病时绝对不是单药治疗，它需要和齐多夫定等至少三种药物联合应用。检索不良反应的医学文献就可以发现，药监局所说的不良反应绝大多数发生在治疗艾滋病的过程中，而且肌病及横纹肌溶解症多数与齐多夫定相关。国内外医学文献，在治疗乙肝过程中只有3例发生肌病和横纹肌溶解症和3例肾损害的报道，均发生在肝肾移植术后的病人中，这些病人一般还同时服用抗排异药，抗排异药中的他克莫司也有引起横纹肌溶解症和肾损害的报告。其他不良反应有锥体外系反应共8篇20例，血小板减少2例，急性胰腺炎1例，白血病1例，另外还有几例过敏反应、脱发等。国家药监局所举的典型病例只是极个别的现象，而且没有进行肌电图和肌肉相关的检查，不能完全确诊为肌病。拉米夫定于1998年被批准用于治疗慢性乙肝，1999年在我国上市，已经应用了10年之久。我国至少有200万人服用拉米夫定治疗，全球使用拉米夫定治疗的患者就更多了。上市了这么长的时间，又有这么多的患者应用，只有这么少的不良反应报道，可见拉米夫定长期治疗是非常安全的，不良反应极为罕见。所以，服用拉米夫定的乙肝患者不必过分担心。
　　其他三种药物都是只用于治疗慢性乙型肝炎，而不能治疗艾滋病的。
　　下面我们就谈谈阿德福韦酯。阿德福韦酯于2002年被批准用于治疗慢性乙型肝炎，治疗剂量为10 mg/d。2008年，全世界阿德福韦酯的服药人数大约为410000病人年，并于2008年被批准用于治疗12～17岁的儿童。由于阿德福韦酯可以治疗对拉米夫定耐药的患者，且我国阿德福韦酯的价格比较便宜，因此使用阿德福韦酯的患者估计和拉米夫定差不多。阿德福韦酯的主要不良反应是有潜在的肾损害()。到目前为止，国内外的文献中没有检索到引起肌病和横纹肌溶解症的报道。在临床试验中，医生发现阿德福韦酯的肾损害与剂量相关，每天30mg治疗1年有8%的患者发生肾损害，而剂量减少到每天10mg治疗1年肾损害的发生率为0；连续治疗5年，肾损害的发生率为3%～8%，而且停药或减量后都会好转。到目前为止全球只有1例肾移植的患者服用阿德福韦酯后发生急性肾小管坏死。说明阿德福韦酯的肾毒性是很轻的。阿德福韦酯的肾损害主要表现是血磷降低和血清肌酐升高，只要服药的患者注意检查肾功能和血磷都可以及时发现，不会造成严重后果。
　　我们再看一看恩替卡韦。恩替卡韦是2005年被批准用于治疗慢性乙肝的。我国和国外几乎同时上市。恩替卡韦的说明书中提到它在动物试验中发现了一些动物肿瘤的发生率增加，因此引起许多患者紧张。其实我们仔细阅读说明书就可以发现，动物试验所用的剂量常常是人类最高推荐剂量(1.0mg/每天)的几倍甚至几十倍。参加恩替卡韦上市前临床试验的患者目前服用恩替卡韦已经有7-8年了，没有发现肿瘤发生增加的情况。恩替卡韦上市了5年，由于它的抗病毒作用很强，且很少引起病毒耐药，至2008年，已经有125000病人年在使用恩替卡韦治疗，但没有发现人类肿瘤增加的情况。3年前，美国FDA又联合包括我国在内的多国参加的临床试验，有12000位乙肝患者参加了这项试验，恩替卡韦与其他药物进行临床对照，专门观察肿瘤发生的情况，到目前也没有恩替卡韦与肿瘤的发生有关。检索国内外文献，只有德国一位作者发现晚期肝硬化且肝肾功能都非常差的肝病患者在使用恩替卡韦后有5例发生乳酸酸中毒。我国只有1例恩替卡韦引起血小板减少性紫癜和1例恩替卡韦引起上肢周围神经损害的报道，没有引起肌病和横纹肌溶解症溶解的报道。这也说明长期使用恩替卡韦是很安全的。
　　最后谈谈替比夫定。替比夫定是2006年被批准用于治疗慢性乙肝，2007年在我国上市。替比夫定是一种治疗乙型肝炎很有效的药物，它的抗病毒作用比拉米夫定强，与恩替卡韦相当，而且被美国FDA批准为妊娠期间安全程度的B类药物。到2009年，估计全球大约有95231病人年接受了替比夫定的治疗。替比夫定确实有引起肌病和可能性()。在临床研究中，治疗2年肌病的发生率为0.3%～0.88%；治疗4年肌肉相关不良事件报告总数为4%，其中肌痛3%，肌炎1%，大多数患者在停药后都会好转，没有发生横纹肌溶解症的病例。也就是说，95%上以的病人服用替比夫定不会发生肌病或横纹肌溶解症。但在替比夫定上市后，我国发生了少数横纹肌溶解症的病例。为什么替比夫定上市后肌病的发生会比上市前的临床观察严重呢？在一种新药上市后，许多医生对它不够了解，在治疗过程中不像临床试验的患者那样进行严格的定期监测与随访，一些患者也自认为服药后肝功能正常，病毒复制阴性，就不定期到医院检查了，导致患者的肌病发生后没有及时发现而加重。另外，肌病的发生与许多因此有关。一些患者本身就存在潜在的肌病。我国一位患者服用替比夫定后发生横纹肌溶解症死亡，死亡后调查发现他在使用替比夫定治疗前就在周期性麻痹(一种肌病)。许多药物(如他汀类的降血酯药)也可以引起肌病，甚至大量饮酒也可导致横纹肌溶解症，上市后的病人是比较复杂的，常常有同时使用多种药物，也可能会饮酒。一些医生甚至为了加强抗病毒的效果把替比夫定和干扰素联合起来使用，干扰素不仅可增加替比夫定对肌肉的毒性，还会增加周围神经病的风险，周围神经病的发生率为16.7%，而单独使用替比夫定治疗，周围神经病的发生率只有0.3%。但替比夫定相关性肌病是完全可以预防的，在服用替比夫定期间，应该定期到医院去检查，最好每三个月就检查一次，每次除了检查肝功能和乙型肝炎病毒学指标外，还应该检查肌酸激酶(CK)。CK主要存在于心肌和骨骼肌中，亦有部分存在于脑和甲状腺细胞中。在正常人的血液中含量很少。但当肌肉和心脏受到损害时，它就从细胞中释放出来，跑到血液中，使血中CK水平升高。如心肌梗死、肌炎、横纹肌溶解、甲状腺减退等疾病的患者血中的CK水平明显升高。在替比夫定治疗过程中出现CK升高不要慌张，可以先观察一下。在服用替比夫定期间CK升高大于正常值上限7倍以上是很常见的，大约为12%～14%，但有10%以上都是一过性升高，在3个月内自动降到正常，只有3%～4%的患者可能会发生肌病。因此，是否停药或换药主要是看有没有肌肉症状。肌病一般都会出现明显的肌肉症状，如肌肉疼痛、肌肉无力等。如果若CK升高至正常值上限5倍以上、并同时伴有肌痛者，或没有肌肉症状但CK持续升高至正常值上限5倍以上3个月不能恢复或进行性升高者，立即停用替比夫定，改用或暂时换用其他有效的抗病毒药物治疗。肌病的诊断一般由神经科医生完成。除了CK升高以外，医生还会对病人进行全身肌肉的检查，检查肌力和肌肉压痛的情况，判断肌病的严重性，必要时还要进行肌电图和肌肉活组织病理学检查。轻症肌病一般停药后即可逐渐恢复，对停药后恢复较慢的患者可用辅酶Q10治疗。严重肌病需要立即住院治疗，以免发生严重并发症。
　　总体来看，四种治疗慢性乙型肝炎的核苷(酸)类似物中，拉米夫定和恩替卡韦不良反应最少，阿德福韦需要监测肾功能，替比夫定需要监测CK，但长期应用95%以上的人都是安全的，少数人只要定期到医院监测，也能完全避免不良反应的发生。广大乙肝患者完全没有必要因为药监局的这个《通报》过于担心，更不要看到《通报》后盲目停药，停药后很可能导致肝病加重；也不要随便换药，换药有可能增加病毒耐药的机会和以后治疗的困难。随便停药或换药所带来的后果可能比不良反应发生的风险更大！
　　&是药三分毒&，但目前的抗病毒治疗可以有效地抑制乙肝病毒复制，促进肝功能恢复正常，改善肝纤维化，减少肝硬化和肝癌的发生，改善乙肝患者的生活质量。这对慢性乙肝患者的好处明显高于那些少见甚至罕见不良反应的风险。我们不能只注意到个别不良反应发生的风险，而忘记乙肝病毒给自己身体带来的风险放弃有效的抗病毒治疗。
&&最后修改于
请各位遵纪守法并注意语言文明}