案例题 1 一、案例题： 1．病历摘要： 男性，37 岁。腹痛 3 个月。 患者 3 个月前劳累后出现脐周痉挛性疼痛，于进餐后加重，排便或肛门排气后缓解，自 服 PPI、黄连素效果不佳， 又出现腹泻， 每日 2～4 次， 粪便呈糊状， 不含脓血， 不伴里急后重， 伴午后低热， 盗汗， 乏力、消瘦，体重下降 约 8kg。为进一步诊治而来院。自发病以来，患者饮食、睡眠差，小便正常。 既往无结核、肝炎、糖尿病、冠心病、高血压、肿瘤病史，无传染病接触史，无药物和 食物过敏史，无外伤手术 史。 查体：T37.8℃，P90 次／分，R19 次／分，BP100/70mmHg，一般情况差，贫血貌，心率 90 次／分，患者腹肌略紧 张，右下腹中度压痛，无反跳痛。肠鸣音略亢进，移动性浊音阴性。 辅助检查：血 Hb93g/L，血沉 60mm/h，大便常规镜下可见少量脓细胞与红细胞，隐血试 验阳性，结核菌素试验强 阳性。 影像学检查：全消化道钡餐检查示升结肠近回盲部呈激惹征象，排空很快，充盈不佳， 结肠镜检查镜下取活组织 病理检查示结肠黏膜呈慢性炎症，以淋巴细胞浸润为主，可见干酪坏死性肉芽肿。 正确答案: 分析步骤： （22 分） 1．初步诊断及诊断依据（8 分） (1)初步诊断： （4 分） 肠结核；贫血（轻度） 。 (2)诊断依据： （4 分） ①中年男性，慢性病程。 ②腹痛、腹泻，伴有发热、盗汗、消瘦、乏力、体重下降 3 个月。 ③既往体健。 ④查体 T37.8℃，贫血貌，右下腹中度压痛。 ⑤辅助检查 Hb93g/L，血沉 60mm/h，结核菌素试验强阳性。钡餐可见回盲部激惹征，结 肠镜检查示结肠黏膜呈慢 性炎症，淋巴细胞为主，可见于酪坏死性肉芽肿。 2．鉴别诊断（6 分） ①Crohn 病：病程多较长，无结核中毒症状，PPD 试验一般不呈强阳性，结肠镜表现为节 段性病变，病理示非干 酪坏死性肉芽肿。 ②阿米巴病：多有感染史，或疫水接触史，粪便镜检可见阿米巴滋养体。 ③右侧结肠癌：多见于老年人，钡餐可见充盈缺损，结肠镜+病理活检可证实。 3．进一步检查（4 分） ①肝肾功能。 ②血涂片，铁代谢检查，维生素 B ，叶酸。 4．治疗原则（4 分）①休息、营养。 ②抗结核药物治疗。 ③对症治疗，纠正贫血。 ④手术治疗 案例题 11/91 2．病历摘要： 患者女，32 岁。因关节疼痛近 2 年、眼睑浮肿 16 个月、干咳 1 个月、神志欠清 20 天于 2004 年 12 月 23 日收入院。 2 年前患者无诱因出现双手近端指间关节疼痛。16 个月前出现上眼睑浮肿、脱发，外院 查尿蛋白(+)。14 个月前出 现发热， 体温最高 40℃， 外院查尿蛋白 （+++） ， 诊断肾炎 （具体不详） ， 予泼尼松 30mg/d， 2 天后症状消失， 10 天后激素减量，每 2 周减 2.5mg，至 12.5mg/d 维持。2 个月前劳累后再次出现高热伴 四肢近端肌肉疼痛无力，泼 尼松增量至 30mg/d，症状略有好转。1 个月前出现失眠焦虑，并咳嗽无痰，先后予红霉 素、头孢呋新、头孢他啶 （复达欣）等抗感染治疗，咳嗽无好转。20 天前出现躁狂，无故打人骂人，急诊入院。 既往无面部蝶形红斑、口腔溃疡、光过敏、雷诺现象。否认结核、结核接触史，否认肝 病、肾病史，否认药物过 敏史。否认家族中类似疾病史。 入院体检：T39.4℃，P130 次／分，R28 次／分，BP125/70mmHg。神志欠清，躁狂，有强 迫观念及控制妄想。皮肤 黏膜未见皮疹出血点， 浅表淋巴结不大， 双瞳孔等大， 光反射存在， 颈无抵抗。 心律齐， 未闻及病理杂音；双肺 呼吸音对等，未闻及干湿啰音；腹（-） ；四肢近端肌肉压痛，肌力Ⅱ～Ⅲ级，远端肌力 V 级。 实验室检查：血红蛋白 78g/L，白细胞 5.2&10 ／L，血小板 120&10 /L。 尿常规：蛋白 5g/L。血白蛋白 18g/L， 肝肾功能未见异常。肌酶谱：肌酸激酶(CK)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)正常。红细胞沉 降率 98mm／lh。补体 C 409mg/L。抗核抗体(ANA)1:640(+)，均质型，抗双链 DNA(dsDNA)抗体(+)。抗 Sm、RNP、 rRNP 及类风湿因子(R F)、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗心磷脂抗体(ACL)均阴性。 正确答案: 分析步骤： （22 分） 1．诊断及诊断依据： （8 分） (1)诊断：系统性红斑狼疮（重型，活动期） ；狼疮脑病；狼疮肾炎肾病综合征；贫血（中 度） 。 (2)诊断依据： ①中年女性，慢性病程，隐匿起病。 ②患者关节疼痛 2 年，渐出现眼睑浮肿，脱发。曾因发热、尿蛋白阳性给予激素治疗好 转。2 个月前出现肌无 力，继而出现失眠，干咳，20 天前突然出现神志异常。③既往无殊。 ④查体 T39.4℃，P130 次／分，R28 次／分，BP125/70mmHg，神志欠清，躁狂，有强迫 观念及控制妄想。四肢近 端肌肉压痛，肌力Ⅱ～Ⅲ级，远端肌力 V 级。 ⑤辅助检查： 血红蛋白 78g/L， 尿常规： 蛋白 5g/L。 血白蛋白 18g/L。 红细胞沉降率 98mm ／lh。补体 C 409mg/ L。抗核抗体(ANA)1:640(+)，均质型，抗双链 DNA(dsDNA)抗体(+)。 2．鉴别诊断（6 分） (1)慢性肾小球肾炎：多以肾脏疾病为首发表现，表现为血尿、蛋白尿、高血压、水肿， 一般早期无关节疼痛、 脱发表现，除非进展至尿毒症期，神志异常一般并不常见，ANA、ds-DNA 一般阴性，肾 功能常有异常。考虑本患 者可能性较小，可行肾穿刺行病理检查、免疫荧光染色进一步除外。 (2)类风湿关节炎：多表现为关节持续性、对称性疼痛、压痛，伴关节肿胀和晨僵， RF 可阳性，抗 ds-DNA 一般阴 性，考虑患者可能性小，可完善影像学检查进一步除外。 (3)多发性肌炎：患者表现为对称性近端肌无力，应考虑本病，但本病多以肌受累为首要 表现，严重肾脏、神经 系统受累较少见，伴肌酶升高，考虑可能性小，可进一步查肌电图，必要时肌活检以进 一步除外。 3．进一步检查（4 分） (1)胸部 X 线片。 (2)痰找结核菌，痰培养。 (3)脑电图。 案例题 12/91 (4)头颅 CT。 (5)肌电图。 (6)脑脊液检查。 4．治疗原则（4 分） (1)一般治疗：注意休息。 (2)防治各种感染。 (3)糖皮质激素。 (4)免疫抑制剂。 (5)对症治疗。 3．病历摘要：男性，33 岁，半小时前左上胸部被汽车撞伤后呼吸困难急诊入院。既往 体健。 查体：P148 次／分，R40 次／分，BP80/50mmHg。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下 呼吸紧迫反而加重，伴口 唇青紫，颈静脉轻度充盈。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸动度较右胸弱。左胸壁有 骨擦音（第 4、5、6 肋） ，局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部，下至上腹部均有握雪感。左胸叩诊鼓 音，呼吸音消失，未闻 及啰音， 右肺呼吸音较粗， 未闻及啰音。 左心界叩诊不清， 心律规整， 心率 148 次／分，心音较弱，未闻及杂 音。腹部平软，无压痛、肌紧张，肝、脾未及，肠鸣音正常，下肢无浮肿，四肢活动正 常，未引出病理反射。 正确答案: 分析参考： （总分 22 分） 1．诊断及诊断依据（8 分） (1)诊断（3 分） ①创伤性休克。 ②张力性气胸。 ③多发肋骨骨折（左 4、5、6 肋） 。 (2)诊断依据（5 分） ①创伤性休克（胸外伤史，BP80/50mmHg） 。 ②多发肋骨骨折（左胸第 4、5、6 肋骨擦音，局限性压痛） 。 ③张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，广泛性皮下气肿，气管右移， 左胸叩诊鼓音，呼吸 音消失） 。 2．鉴别诊断（6 分） (1)闭合性气胸（多无发绀、休克等） 。 (2)心脏压塞（无颈静脉怒张，无脉压缩小等） 。 (3)血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等） 。 (4)多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等） 。 3．进一步检查（4 分） (1)胸正侧位片。 (2)胸穿，胸腔测压。 (3)心电图、血压持续监测，血气分析等。 4．治疗原则（4 分） (1)纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸氧。 (2)胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查。 (3)抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓，可局部麻醉。 案例题 13/91 4．病史摘要：男性，50 岁，工人，发热、咳嗽 5 天就诊。患者 5 天前雨淋后，出现寒 战、发热，体温高达 40℃， 伴咳嗽、咳少量白色黏痰。无痰中带血。无胸痛、咽痛及关节痛。在当地门诊口服退热 止咳药及红霉素片后，体 温仍高，在 38～40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体 健，无药物过敏史，个人 史、家族史无特殊。 查体：T38.2℃，P96 次／分，R20 次／分，Bp120/80mmHg。发育正常，急性病容，营养 中等，神清，无皮疹，浅 表淋巴结不大， 头部器官大致正常， 咽无充血， 扁桃体不大， 颈静脉无怒张， 气管居中， 胸廓无畸形，呼吸平 稳， 左上肺叩浊， 语颤增强， 可闻湿性啰音， 心界不大， 心率 96 次／分， 律齐， 无杂音， 腹软，无压痛，肝脾未及。 实验室检查：Hb140g/L，WBC12.8&10 /L，中性 79%，嗜酸 1%，淋巴 20%，尿常规 （-） ，粪便常规（-） 。 正确答案: 分析参考： （总分 22 分） 1．诊断及诊断依据 (1)诊断（4 分） 左侧肺炎（肺炎球菌可能性大） 。 （4 分） (2)诊断依据（4 分） ①发病急，高热，咳嗽，白黏痰。 （1 分） ②左上肺叩诊浊音，语颤增强，可闻及湿性啰音。 （2 分） ③血象 WBC 数增高，伴中性粒细胞比例增高。 （1 分） 2．鉴别诊断（6 分） (1)其他类型肺炎：葡萄球菌肺炎，干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎。 （2 分） (2)肺脓肿。 （2 分） (3)肺癌。 （2 分） 3．进一步检查（4 分） (1)X 线胸片。 （2 分） (2)痰培养+药敏试验。 （2 分） 4．治疗原则（4 分） (1)抗感染：抗生素。 （2 分） (2)对症治疗。 （2 分） 5．病历摘要：男性，30 岁，司机，因发热、乏力、消瘦半年来诊。 患者于半年前无明显诱因发热， 多呈低热， 一般不超过 38℃， 伴乏力、 全身不适和厌食， 大便每天 2～3 次，正常 稀便，无脓血，无腹痛和恶心、呕吐，逐渐消瘦，不咳嗽。病初曾到医院看过，摄胸片 及化验血、尿、粪便常规 未见异常，遂服中药治疗，不见好转。半年来体重下降约 8kg，睡眠尚可。 既往 5 年前因阑尾炎化脓穿孔手术并输过血，无肝肾疾病和结核病史，无药物过敏史。 吸烟 10 年，每天 1 盒，不饮 酒。有冶游史。 查体：T37.5℃，P84 次／分，R18 次／分，BP120/80mmHg。略消瘦，皮肤未见皮疹和出 血点，右颈部和左腋窝各 触及 1 个 2cm&2cm 大小淋巴结， 活动无压痛。 巩膜无黄染， 咽 （-） ， 甲状腺不大。 双肺叩清音，未闻及啰音，心 界叩诊不大，心率 84 次／分，律齐，无杂音。腹软无压痛，肝肋下 2cm，软无压痛，脾 侧位肋下刚触及，移动性 浊音（-） ，肠鸣音 4 次／分。下肢不肿。 实验室检查：Hb120g/L，WBC3.5&10 /L，N70%，L30%，PLT78&10 /L;血清 抗 HIV(+)。 案例题 14/91 正确答案: 分析步骤： （22 分）1．诊断及诊断依据： （8 分） (1)诊断：艾滋病，Kaposi 肉瘤待除外。 （4 分） (2)诊断依据： （4 分） ①中年男性，慢性病程。 （0.5 分） ②低热、乏力、厌食、腹泻伴消瘦半年。 （0.5 分） ③5 年前曾输过血，有冶游史。 （1 分） ④查体见颈部和腋窝淋巴结肿大，无压痛，肝脾肿大。 （1 分） ⑤血 WBC 和 PLT 偏低，血清抗 HIV 阳性。 （1 分） 2．鉴别诊断（6 分） (1)病毒性肝炎：有输血史、发热、厌食和肝脾肿大。但本病多有肝区压痛，一般无淋巴 结肿大。肝功异常和有 关的肝炎病毒学指标检查有助鉴别。 （2 分） (2)结核病：有低热、乏力、厌食和消瘦。但本病常有结核病接触史，体内可查到结核病 部位如肺结核，抗 HIV 阴性，而 PPD 多呈强阳性。 （2 分） (3)恶性淋巴瘤：有发热、淋巴结无痛性肿大和肝脾肿大。鉴别诊断主要靠淋巴结活检。 （2 分） 3．进一步检查（4 分） (1)淋巴结活检：以确定 Kaposi 肉瘤或其他病变。 （1 分） (2)X 线胸片：观察肺和纵隔情况，并可除外肺结核。 （0.5 分） (3)肝功能和肝炎病毒学指标检查。 （0.5 分） (4)血液 T 淋巴细胞（CD 和 CD ）检查。 （1 分） (5)必要时做骨髓检查。 （1 分） 4．治疗原则（4 分） (1)对症治疗。 （1 分） (2)抗 HIV 治疗。 （2 分） (3)并发症（Kaposi 肉瘤）化疗。 （1 分） 6．病历摘要： 女性，37 岁。右乳房肿胀、疼痛 2 年，疼痛于月经前明显，10～14 天，月经后缓解。查 体发现右乳房外上象限片 状增厚，未触及明显局限性肿块。B 超可见右乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体 内可见多个无回声区。 正确答案: 分析步骤： （22 分） 1．初步诊断及诊断依据 (1)初步诊断：乳腺囊性增生病。 案例题 15/91 (2)诊断依据： ①中年女性，慢性病程。病史：周期性的乳房疼痛。 ②右乳房肿胀、疼痛 2 年，疼痛具有周期性，月经前明显，经后缓解。 ③既往无殊。 ④查体发现右乳房外上象限片状增厚，未触及局限性肿块。 ⑤B 超可见右乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内可见多个无回声区。2．鉴别诊断（6 分） (1)急性乳腺炎：好发于哺乳期，有局部的红、肿、热、痛和全身发热及乏力的表现。患 者不属于急性乳腺炎的 高发人群，无乳房局部红肿及全身发热表现，不支持此诊断。 (2)乳腺癌：乳腺癌多可以发现局限的肿块，多无疼痛。本患者的体格检查和 B 超检查均 未发现肿块，不支持本病。 3．进一步检查（4 分） 钼靶 X 线检查：可以发现增生的腺体，同时可以排除早期乳腺癌的存在。 4．治疗原则（4 分） (1)对症治疗。 (2)可用中药调理。 (3)定期随访。 7．病历摘要： 男性，76 岁，已婚，退休教师，进行性排尿困难 1 年半。 患者 1 年半前无明显诱因出现尿频、尿急、排尿费力、尿后滴沥，夜尿增多。病人自发 病以来，无血尿和尿潴留 病史，大便正常，体重无明显减轻，既往无高血压、肝炎、糖尿病、肾病史。 查体：BP130/80mmHg，神清，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤、 巩膜无黄染，浅表淋巴结 无肿大。两肺呼吸音清，心率 85 次／分，律齐。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音 正常。直肠指检：前列腺 明显增大，表面光滑，边缘清楚，质中，无触痛，中央沟变浅，肛门括约肌肌力正常。 正确答案: 分析步骤： （22 分） 1．初步诊断及诊断依据（8 分） (1)初步诊断：良性前列腺增生症。 （4 分） (2)诊断依据： （4 分） ①老年男性，慢性病程。 ②尿频，夜尿增多，排尿费力，尿后滴沥 1 年半。 ③既往无糖尿病、肾病史。 ④直肠指检：前列腺明显增大，表面光滑，边缘清楚，质中，无触痛，中央沟变浅。 ⑤辅助检查：暂缺。 2．鉴别诊断（6 分） (1)前列腺癌： 直肠指诊前列腺坚硬、 呈结节状， 可查 PSA， 前列腺穿刺活检进一步除外。 (2)膀胱颈硬化症：发病年龄较轻，直肠指诊前列腺体积不大，考虑可能性较小。 (3)神经源性膀胱功能障碍： 常有中枢或周围神经系统损害的病史和体征， 多同时存在下 肢感觉和运动功能障 碍，会阴部皮肤感觉及肛门括约肌张力减退或消失。尿流动力学检查可鉴别。 3．进一步检查（4 分） 案例题 16/91 (1)B 超。 (2)尿流率检查。 (3)尿流动力学检查。(4)PSA。 4．治疗方案（4 分） (1)药物治疗：5a 还原酶抑制剂、&受体阻滞剂。 (2)手术治疗：首选经尿道前列腺切除术。 8．病史摘要：男性，60 岁，因咳嗽、咳痰 20 年，加重伴发热 1 周入院。患者于 20 年 前，无明显诱因常于秋冬季节 出现咳嗽，咳痰，晨起及夜间入睡时为重。痰量不多，为白色泡沫状。不伴发热、胸痛、 咯血等。间断服用中药 治疗无效。7 年前，上述症状较前加重，患者上 3 层楼有明显的气促、喘憋。行肺功能 检查：FEV /FVC 为 50%；FE V 占预计值 40%，诊断 COPD，给予抗感染、解痉、平喘治疗后症状好转出院。1 周前， 受凉后出现发热，体温 3 8℃，痰量增多，为黄色脓痰，口唇发绀，气短、喘憋加重，休息时也感呼吸困难，为进 一步诊治而入院。既往 否认高血压、冠心病等病史。吸烟 40 年，每日 20 支。无毒物、粉尘接触史。家族史无 特殊。 查体：T38℃，P100 次／分，R25 次／分，BP110／70mmHg。慢性病容，神志清楚，端坐 呼吸，喘息。口唇发绀， 浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染。心界不大，心音低，心率 100 次／分，律齐，无杂 音。桶状胸，双肺叩诊过 清音，呼吸音低，散在哮鸣音，右肺可闻少量湿啰音。腹平软，肝脾未及。双下肢轻度 可凹性水肿。 实验室检查：血常规：WBC10&10 /L，N85%，PLT180&10 /L，Hb150g/L；尿 常规（-） 。 正确答案: 分析参考： （总分 22 分） 1．诊断及诊断依据（8 分） (1)诊断（4 分） 慢性阻塞性肺病：COPD（重度） （4 分） (2)诊断依据： （4 分） ①老年男性，咳、痰、喘 20 年。长期吸烟史。 （1 分） ②肺功能检查：FEV/FVC50%；FEV 占预计值 40%。 （2 分） ③近 1 周症状加重，伴发热、脓痰，肺部可闻啰音。 （1 分） 2．鉴别诊断： （6 分） (1)支气管扩张。 （2 分） (2)支气管哮喘。 （2 分） (3)肺炎。 （2 分） 3．进一步检查： （4 分） (1)胸部影像学可见肺部阴影，确定肺部感染为急性加重诱因。 （2 分） (2)血气分析确定呼吸衰竭的类型。 （1 分） (3)痰涂片及培养感染的病原学证据，指导抗生素治疗。 （1 分） 4．治疗原则： （4 分） (1)控制性氧疗：维持氧合水平 PaO &60mmHg 或 SaO &90%，避免吸入氧浓度过高 引起二氧化碳潴留。 （1 分）(2)抗生素：可选用&内酰胺类/&内酰胺酶抑制剂、喹喏酮类等，主要根据痰 菌检查结果调整抗生素。 （1 分） (3)支气管舒张剂：抗胆碱药和（或）& 肾上腺素受体激动剂雾化吸入。 （1 分） (4)可短期静脉使用糖皮质激素。 （1 分） 9．病历摘要： 案例题 17/91 患者，女性，55 岁，因多关节肿痛 4 月余来诊。4 个月前出现右手近端指间(PIP)(4、5) 关节、掌指(MCP)(1、2)关 节肿痛，晨僵 10 分钟。此后右膝关节肿痛，逐渐加重，伸屈明显受限，局部皮温增高， 抗感染治疗无效。2 个月 前双腕、右踝及右足跖趾(MTP)关节肿痛，伴双肩、左足 MTP、左手 PIP(3)及颈部疼痛。 无皮下结节、光过敏、雷 诺现象及口眼干。既往患白癜风 6 年。 查体：一般状况可，颜面、颈背、四肢远端见多发大小不等片状色素脱失斑。心、肺及 腹部来见异常。双腕关节 肿(+)，压痛(++)，背伸受限；右手 PIP(4、5)、左手 PIP(3)关节肿(+)，压痛(+)；右手 MCP(1、2)关节压痛(+)； 右膝关节肿(++)， 压痛(++)， 伸屈受限； 右踝关节肿(++)， 压痛(++)； 右足 MTP 关节(++)， 压痛(++)。 实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功正常；ESR97mm/h；CRP13.8mg/dl；RF265.1U/ml。 正确答案: 分析步骤： （22 分） 1．诊断及诊断依据（8 分） (1)诊断：类风湿关节炎 (2)诊断依据： ①中老年女性，慢性病程，隐匿起病。 ②患者多关节对称性、持续性肿胀、疼痛 4 个月，主要累及手足小关节。 ③既往无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。 ④查体多关节肿胀、压痛，主要累及手足小关节。 ⑤辅助检查 RF 明显升高，ESR、CRP 明显升高。 2．鉴别诊断（6 分） (1)骨性关节炎： 主要累及膝、 髋等负重关节， 手以远端指间关节骨性膨大为特点， ESR、 CRP 增高不明显，RF 阴 性。 (2)系统性红斑狼疮：关节外表现较突出，血清抗核抗体、抗 ds-DNA、抗 ANA 抗体阳性。 (3)强直性脊柱炎：多见于青年男性，常有家族史，以脊柱炎和骶髂关节炎为特点，血清 RF 阴性。 3．进一步检查（4 分） ①抗核周因子、抗环状瓜氨酸抗体。 ②关节 X 线检查。 ③关节液检查。 4．治疗原则： （4 分） (1)一般治疗：关节肿痛明显时应注意休息与制动，缓解期应注意功能锻炼。(2)药物治疗 ①非甾体抗炎药。 ②缓解病情抗风湿药及免疫抑制剂。 10．病历摘要：女性，26 岁，工人。因 1 年来间断颜面及下肢水肿，2 周来加重入院。 患者 1 年前无诱因出现面部水肿，以晨起明显，伴双下肢轻度水肿、尿少、乏力、食欲 不振。曾到医院看过有血 压高(150/95mmHg)，化验尿蛋白(+)～(++)，尿 RBC 和 WBC 情况不清，服过中药，病情时 好时差。1 周前着凉后咽 痛，水肿加重，尿少，尿色较红，无发热和咳嗽，无尿频、尿急和尿痛，进食和睡眠稍 差，无恶心和呕吐。发病 以来无关节痛和光过敏，大便正常，体重似略有增加（未测量） 。既往体健，无高血压病 和肝肾疾病史，无药物 过敏史。个人和月经史无特殊，家族中无高血压病患者。 查体：T36.8℃，P80 次／分，R18 次／分，BP160/100mmHg。 一般状况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，双眼睑水肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，咽 稍充血，扁桃体（-） 。 心肺（-） ，腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-） ，双肾区无叩击痛，下肢轻度凹 陷性水肿。 案例题 18/91 实验室检查：Hb112g/L，WBC8.7&10 /L，N72%，L28%，PLT240&10 /L；尿 蛋白(++)，WBC0～1/HP，RBC10～2 0/HP ， 颗 粒 管 型 0 ～ 1/HP ， 24 小 时 尿 蛋 白 定 量 3.0g ； 血 BUN8.3mmol/L,Cr156&mol/L,Alb36g/L。 正确答案: 分析参考（总分 22 分） 1．诊断及诊断依据（8 分） (1)诊断：慢性肾小球肾炎。 （5 分） (2)诊断依据（3 分） ①间断颜面和下肢水肿及有蛋白尿病史 1 年以上（已两年） ，1 周来着凉后加重，尿少、 尿色较红，既往无高血 压病史。 ②血压高(160/100mmHg)，颜面和下肢水肿。 ③化验尿蛋白(++)，有镜下血尿和管型尿，化验血有氮质血症。 2．鉴别诊断（6 分） (1)高血压病肾损害。 (2)继发性肾小球肾炎。 (3)感染后急性肾小球肾炎。 3．进一步检查（4 分） (1)腹部 B 超。 (2)ANA 谱。 (3)眼底检查。 (4)肾活检。 4．治疗原则（4 分）(1)一般治疗：注意休息，限制盐、蛋白和磷的入量。 (2)积极控制高血压：首选利尿和 ACEI 类药物。 11．病历摘要：患儿，女孩，11 个月，因睡眠不安 2 个月就诊。 患儿约 2 个月前起出现睡眠不安，夜间为重，经常夜间醒来哭闹。白天患儿烦躁、不易 安慰。爱出汗，夜间为 重。既往史无特殊。 个人史：第 1 胎第 1 产，足月自然分娩（4 月份出生） ，生后母乳喂养，按时添加辅食， 未补充维生素 D 和钙剂。 查体：T36.9℃．P120 次／分，R35 次／分，BP80/50mmHg，体重 9.2kg，身长 73cm。可 见肋膈沟，双肺呼吸音清， 心率 135 次／分，律齐，腹膨隆呈蛙腹，肝脾未及。下肢轻度 O 形腿。 实验室检查：血清钙稍低，血磷降低，碱性磷酸酶增高。 正确答案: 分析步骤： （22 分） 案例题 19/91 1．诊断及诊断依据（8 分） (1)初步诊断：营养性维生素 D 缺乏性佝偻病（激期） 。 (2)诊断依据： ①11 个月小儿，慢性病程。 ②患儿睡眠不安 2 个月，夜间重，伴哭闹，烦躁，易出汗。 ③4 月份出生，生后未补充维生素 D 和钙剂。 ④查体可见肋膈沟，腹膨隆呈蛙腹，下肢轻度 O 形腿。 ⑤实验室检查：血清钙稍低，血磷降低，碱性磷酸酶增高。 2.鉴别诊断（6 分） (1)先天性甲状腺功能低下：患儿没有智力低下及生长发育迟缓，考虑可能性小，可查 TSH、T 等以除外。 (2)软骨营养不良：患儿无四肢及手指短粗，腰椎前突、臀部后突等，考虑可能性小，骨 骼 X 线鉴别。 (3)其他病因所致的佝偻病：查尿磷和观察维生素 D 治疗效果可与家族性低磷血症鉴别； 患儿无代谢性酸中毒可 与远端肾小管酸中毒鉴别；患儿肾功正常可与肾性佝偻病鉴别。 3．进一步检查（4 分） (1)血 25-(OH)D &8ng/ml 时可诊断本病。 (2)X 线检查可见干骺端临时钙化带模糊或消失，呈毛刷样，并有杯口状改变。 4．治疗原则（4 分） (1)口服维生素 D：每日 50～150&g，视临床和 X 线改善情况于 2～4 周后改为维生素 D 每日 10/&g。 (2)同时补充钙剂。 12．病历摘要：男性，32 岁，间断上腹痛，反酸、胃灼热 8 余年，加重 2 天，呕血、黑 便 6 小时入院。8 余年前开始 无明显诱因间断上腹胀痛，反酸、胃灼热，餐后半小时明显，自服一些制酸胃药，可缓 解。近 2 天来加重，纳 差，服药后无效。6 小时前突觉上腹胀，恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约 500g，并呕吐咖啡样液体 1 次， 约 200ml。此后心悸、头晕、出冷汗，发病以来无发热。平素二便正常，睡眠好。既往 30 年前查体时发现肝功能 异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好。 查体：T36.7℃，P108 次／分，R22 次／分，BP90/70mmHg。神清，面色稍苍白，四肢湿 冷，巩膜无黄染，皮肤黏 膜无出血点和蜘蛛痣， 全身浅表淋巴结不大， 心肺无异常。 腹平软， 未见腹壁静脉曲张， 中上腹轻压痛，无肌紧 张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，移动性浊音（-） ，肠鸣音 10 次／分，双下肢 无水肿。 实验室检查：Hb80g/L，WBC5.0&10 /L，分类 N65%，L32%，M3%，PLt300&10 /L，大便隐血强阳性。 正确答案: 分析参考： （22 分） 1．诊断及诊断依据： （8 分） (1)诊断（4 分） ①胃溃疡，合并出血。 （3 分） ②失血性贫血，休克早期。 （1 分） (2)诊断依据（4 分） ①规律性餐后上腹痛，制酸药可缓解。 （2 分） ②呕血，黑便，大便隐血阳性。 （1 分） ③查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小，Hb80g/L(&120g/L)。 （1 分） 2．鉴别诊断： （6 分） (1)胃癌。 （2 分） 案例题 110/91 (2)肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血。 （1 分） (3)出血性胃炎。 （2 分） 3．进一步检查： （4 分） (1)急诊胃镜。 （2 分） (2)X 线钡餐检查（出血停止后） 。 （2 分） (3)肝肾功能。 （1 分） 4．治疗原则： （4 分） (1)对症治疗，必要时抗休克输血。 （2 分） (2)抗溃疡病药物治疗。 （2 分） 13．病历摘要： 男性，55 岁。乏力，腹胀半年，加重 1 周。 半年前开始乏力，腹胀，自服酵母片无效，未系统诊治。自入院前 1 周开始症状加重， 伴腹痛及发热（体温最 高达 38.5℃） ，遂于门诊就诊。发病以来，食欲差，尿色深。尿量少，大便正常，体重 增加 2kg。10 年前体检时 发现 HBsAg 阳性。无长期服药史，无特殊嗜好。 查体：T38.0℃，P96 次／分，R20 次／分，BP120/60mmHg。神志清，查体合作。慢性病 容，巩膜轻度黄染，颈部可见 2 个蜘蛛痣。双肺呼吸音清，叩诊心界不大，心率 96 次／分，心律齐，各瓣膜区未 闻及杂音。腹部膨隆，有 压痛及反跳痛，肝脏无肿大，脾肋下 3cm 可及，移动性浊音(+)，肠鸣音 4 次／分，双下 肢水肿。 辅助检查： 血常规： 血 WBC5.5&10 /L， N85%， L15%， Hb79g/L， Plt53&10 /L。 肝功能：ALT62U/L，AST85U/ L ， A/G=0.8 ， HBVDNA5.13&10 。腹水检查：外观为黄色略混浊，比重 1.016 ， WBC660&10 /L，中性粒细胞 7 2%，腹水细菌培养有大肠杆菌生长，抗酸染色（-） ，未见肿瘤细胞。 正确答案: 分析步骤 22 分 1．初步诊断及诊断依据（8 分） (1)初步诊断： （4 分） 肝硬化（失代偿期） 自发性细菌性腹膜炎 脾功能亢进 贫血（中度） 慢性乙型肝炎 (2)诊断依据： （4 分） ①中年男性，慢性病程，急性加重。 ②乏力、腹胀半年。症状加重伴腹痛、发热 1 周。 ③既往发现 HBsAg 阳性 10 年。 ④查体慢性病容，巩膜轻度黄染，可见蜘蛛痣，腹膨隆，压痛、反跳痛，脾大，移动性 浊音(+)，双下肢水肿。 ⑤辅助检查血红蛋白、血小板降低，中性粒细胞比例增高。ALT、AST 升高，A/G 倒置， HBVDNA 高载量。腹水提示 渗出液，以多核白细胞为主，细菌培养出大肠杆菌，细胞学检查阴性，抗酸染色（-） 。 2．鉴别诊断（6 分） (1)结核性腹膜炎：多见于年轻人，可出现低热、盗汗，腹部触诊揉面感。腹水多为渗出 液改变，血沉增快，AD A 升高，抗结核治疗有效。 (2)化脓性腹膜炎：多有脏器穿孔、外伤等基础疾病，常伴有全身中毒症状，腹部症状和 体征明显，腹腔可抽出 案例题 111/91 脓性液体。 (3)肿瘤性腹水：患者慢性乙型肝炎伴腹水，应注意除外肝癌。肝癌多表现为肝脏肿大， 质地坚硬，结节状。肝 癌腹水多介于渗、 漏之间， 可找到肿瘤细胞。 与本患者不符， 可结合 AFP、 ALP、 &-GT， 腹水 LDH/血 LDH，腹部 B 超、CT 等以进一步除外。 3．进一步检查（4 分） (1)尿常规，粪便常规，肾功能，血电解质。 (2)AFP。(3)乙肝五项。 (4)腹部 B 超。 (5)腹部 CT。 (6)胃镜。 (7)如难以明确可行肝组织活检。 (8)胸片、超声心动图用于了解心肺情况。 4．治疗原则（4 分） (1)饮食疗法：选择高热量、富含维生素且易消化食物及优质蛋白。 (2)应用抗菌药物：首选针对革兰阴性杆菌的头孢三代抗生素。 (3)腹水治疗：限制钠、水的人量，酌情应用利尿剂；可输注白蛋白以提高胶体渗透压。 (4)保肝治疗及对症处理。 14．病历摘要：患者，男性，35 岁，因水肿 5 年，夜尿增多 2 年，乏力、厌食 1 个月就 诊。 患者 5 年前无明显诱因出现晨起眼睑水肿，无乏力、纳差、腰痛、血尿等，于当地医务 所测血压 150/90mmHg，未 规律诊治。此后水肿间断出现，时有时无，时轻时重，未予重视。近 2 年来出现夜尿增 多，3～4 次／夜，未诊 治。患者近 1 个月无诱因感乏力、厌食，有时伴恶心、腹胀，无腹痛、腹泻或发热。自 服多潘立酮（吗丁啉）无 效，乏力、厌食症状进行性加重，遂就诊。患者自发病以来睡眠可，大便正常，尿量无 明显改变，近 1 年体重有 下降（具体不详） 。 既往史：无糖尿病史，无药物滥用史，无药物过敏史。 查体：T36.8℃，P90 次／分，R20 次／分，BP160/100mmHg。慢性病容，贫血貌，双眼睑 轻度浮肿，皮肤有氨味， 浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心、肺、腹部查体未见异常。双下肢无水肿。 实验室检查：血常规：Hb88g/L;尿常规：蛋白(++)，RBC(++)；粪便常规（-） 。血生化： Cr900&mol/L，HC0315m mol/L， 血磷升高。 B 超： 双肾缩小， 左肾 8.7cm&4.0cm， 右肾 9.0cm&4.1cm． 双 肾皮质回声增强，皮髓质分界不 清。 正确答案: 分析步骤： （22 分） 1．诊断（4 分） (1)慢性肾衰竭（尿毒症期） (2)肾性高血压 (3)肾性贫血（中度） (4)代谢性酸中毒 (5)高磷血症 (6)慢性肾小球肾炎？ 2．诊断依据（4 分） 案例题 112/91 (1)中年男性，慢性病程，隐匿起病。(2)患者间断晨起眼睑水肿，发现血压升高 5 年，出现夜尿增多 2 年，厌食、乏力进行性 加重 1 个月。 (3)既往无殊。 (4)查体 BP160/100mmHg，慢性病容，贫血貌，双眼睑轻度浮肿，皮肤有氨味。 (5)辅助检查 Hb88g/L；尿常规：蛋白(++)，RBC(++)；血生化：Cr900&mol/L，HCO 15mmol/L，血磷升高；B 超：双肾缩小。 2．鉴别诊断（6 分） (1)急性肾衰竭：本病一般起病较急，肾功能迅速恶化，B 超可见肾脏大小正常或增大， 与该患者不符，考虑可 能性小。 (2)原发性高血压：长期高血压可导致肾损害，但患者多有长期高血压病史，后期方出现 肾功能受损表现，常伴 有高血压其他靶器官损害的表现。该患者首先出现水肿，同时伴血压升高，考虑本病可 能性小，必要时可行肾 活检进一步除外。 3．进一步检查（4 分） (1)病因筛查：如血糖，眼底检查，肾血管超声，自身抗体，肾活检等。 (2)并发症检查： 如血常规， 凝血， 血气分析， 电解质， 胸片， 超声心动， 肾小球滤过率， 24 小时尿蛋白定量 等。 4．治疗原则（4 分） (1)营养治疗：低蛋白饮食。 (2)降压治疗。 (3)纠正肾性贫血。 (4)纠正代谢性酸中毒、高磷血症。 (5)防治并发症。 (6)肾脏替代治疗。 15．病历摘要：女性，28 岁，因下腹剧痛 2 小时，伴头晕、恶心，于 2001 年 12 月 5 日 急诊入院。 患者平素月经规律，4～5/35 天，量多，无痛经，末次月经 2001 年 10 月 17 日，于 11 月 20 日开始阴道出血，量较 少，色暗且淋漓不净，4 天来常感头晕、乏力及小腹痛；两天前曾到某中医门诊诊治， 服中药调经后阴道出血量 增多， 但仍少于平时月经量。 今晨上班时突感下腹痛， 肛门下坠， 难以忍受， 伴有大汗、 头晕、乏力，休息后稍 缓解。今日下午 2 时，又感到下腹剧痛、下坠、头晕，并曾在厕所晕倒，遂来院急诊， 于 12 月 5 日下午 4 时收入 院。 月经 14 岁初潮，4～5/35 天，无痛经。25 岁结婚，G P （妊 2 产 1） ，末次生产 3 年前， 带环 2.5 年。 既往体健，否认心、肝、肾等疾患。 查体：P102 次／分，BP80/50mmHg，急性病容，面色苍白，可平卧。头、颈、心、肺大 致正常。妇科检查：外阴有血迹，阴道畅，宫颈光，举痛(+)，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子 宫左后方可及 8cm&6cm &6cm 不规则包块，压痛明显，右侧（-） ，后陷凹不饱满。 辅助检查：Hb90g/L，WBC10.8&10 /L，血小板数 94.5&10 /L，尿妊娠试验 (&)。B 超：可见宫内避孕环，子宫 左后 7.8cm&6.6cm 囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。 正确答案: 分析步骤（22 分） 1．诊断及诊断依据（8 分） (1)初步诊断（4 分） 案例题 113/91 异位妊娠破裂出血 失血性休克 (2)其诊断依据（4 分） ①育龄期女性，急性病程。 ②突发的下腹疼痛 2 小时，伴有头晕、乏力，昏倒。 ③伴阴道不规则流血，出血量较平时月经量少。 ④脉搏增快，血压下降，仅 80/50mmHg，面色苍白。宫颈举痛，子宫左后可及包块，触 痛明显。 ⑤Hb 降低，尿 HCG(&)，B 超可见子宫后囊性包块，后陷凹有液性暗区。 2．鉴别诊断（6 分） 由于本例以急性腹痛为主诉，故应与有腹痛的疾患相鉴别。 (1)内科腹痛：急性肠炎、菌痢等，以中腹部为主，伴有腹泻或发热等症状。 (2)外科急腹症：如急性阑尾炎、穿孔，炎性肠病或尿路结石等。 (3)妇科其他疾患：如卵巢滤泡或黄体囊肿破裂等，虽表现相似，但症状较轻，且无停经 史。 3．进一步检查（4 分） (1)尿、便常规及镜检：用以鉴别肠道炎症和尿路结石感染等。 (2)后穹隆穿刺：异位妊娠破裂出血时后穹隆穿刺可抽出不凝的血液。 4．治疗原则（4 分） (1)输液，必要时输血，做好术前准备。 (2)开腹探查清洗腹腔，左输卵管切除。 16．病历摘要：患者女性，25 岁，因面色苍白、头晕、乏力 1 年余，加重伴心慌 1 个月 来诊。1 年前无明显诱因头 晕、 乏力， 家人发现面色不如从前红润， 但能照常上班， 近 1 个月来加重伴活动后心慌， 曾到医院检查说血红蛋 白低（具体不详） ，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过 1 天，病后进食正常，不挑食，二 便正常，无便血、黑 便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无 药物过敏史。结婚半年， 月经初潮 14 岁，末次月经半个月前，近 2 年月经量多，半年来更明显。 查体：T36℃，P104 次／分，R18 次／分，Bp120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤黏 膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大。 化验： Hb60g/L， RBC3.0&10 /L， MCV70fl,MCH25pg,MCHC30%,WBC6.5&10 /L， 分类：中性分叶 70%，淋巴 2 7%，单核 3%，plt260&10 /L，网织红细胞 1.5%，尿蛋白（-） ，镜检（-） ，大便潜 血（-） ，血清铁 50g/dl。 正确答案: 分析参考（总分 22 分） 1．诊断及诊断依据（8 分） (1)诊断 ①缺铁性贫血：月经过多所致。 （3 分） ②月经过多原因待查。 （2 分） (2)诊断依据 ①月经过多。 （1 分） ②化验：细胞低色素性贫血。 （1 分） ③血清铁低。 （1 分） 2．鉴别诊断（6 分） (1)慢性病贫血。 （2 分） 案例题 114/91 (2)海洋性贫血。 （2 分） (3)铁幼粒细胞贫血。 （2 分） 3．进一步检查（4 分） (1)骨髓检查+铁染色。 （1.5 分） (2)血清铁蛋白、总铁结合力。 （1.5 分） (3)妇科检查：包括 B 超，必要时诊刮。 （1 分） 4．治疗原则（4 分） (1)去除病因：治疗妇科病。 （2 分） (2)补充铁剂。 （2 分） 17．病历摘要：女性，67 岁，多饮、多食、消瘦 10 余年，下肢浮肿伴麻木 1 个月。10 年前无明显诱因出现烦渴、 多饮，饮水量每日达 4000ml，伴尿量增多，主食由 6 两／日增至 1 斤／日，体重在 6 个 月内下降 5kg。门诊查血糖 1 2.5mmol/L，尿糖(++++)，服用降糖药物治疗好转。近 1 年来逐渐出现视物模糊，眼科检 查轻度白内障，视网膜 有新生血管。1 个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡 眠差。既往 7 年来有时血 压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。 查体：T36℃，P78 次／分，R18 次／分，Bp160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及， 巩膜不黄，双晶体稍混 浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感 觉减退，膝腱反射消失， Babinski 征（-） 。 化验：血 Hb123g/L，WBC6.5&10 /L，N65%，L35%，Plt235&10 /L，尿蛋白 (+)，尿糖(+++)，WBC0～3/高倍，血糖 13mmol/L，BUN7.0mmol/L。 正确答案: 分析参考： （共 22 分） 1．诊断及诊断依据（8 分） (1)诊断 ①2 型糖尿病：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病。 ②高血压病 I 期（2 级，中危组） 。 (2)诊断依据 ①2 型糖尿病及并发症：有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相 对较轻。空腹血糖&7.0m mol/L。糖尿病史 10 年以上，有白内障。下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱 反射消失，支持糖尿病周 围神经病变。糖尿病史 10 余年以上，尿蛋白(+)。 ②高血压病（2 级，中危组） ：血压高于正常，无脏器损害客观证据。 2．鉴别诊断（6 分） (1)糖尿病 1 型。 (2)肾性高血压。 (3)肾病综合征。 3．进一步检查（4 分） (1)24 小时尿糖、尿蛋白定量。 (2)糖化血红蛋白及胰岛素和 C 肽释放试验。 (3)肝肾功能检查，血脂检查。 (4)眼科检查。 (5)B 超和超声心动图。 案例题 115/91 4．治疗原则（4 分） (1)积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动。 (2)对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理。 (3)控制血压：降压药物，低盐饮食。 18．病历摘要 男性，38 岁，持续性腹部剧烈疼痛 10 小时。 10 小时前饱食后突然出现上腹部刀割样疼痛，并迅速波及全腹部，呕吐胃内容物数次。 自服止痛药无效后到某卫生所就治，给予注射镇痛剂及抗生素等，腹痛无缓解，并出现 发热、口渴、尿少等。 既往无消化性溃疡病史。 体格检查：T38℃，P120 次／分，R22 次／分，BP60/40mmHg。急性痛苦病容，大汗淋漓， 被动体位。双肺叩诊清 音，未闻及啰音，心率 120 次／分，律齐。腹略胀，全腹明显压痛、反跳痛、肌紧张， 尤以上腹部明显。肝浊音 界缩小，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。 辅助检查：血白细胞 16.2&10 /L，中性粒细胞 75%。 正确答案: 分析参考： （总分 22 分）1．诊断及诊断依据（8 分） (1)诊断（4 分） ①感染性休克。 ②弥漫性腹膜炎。 ③消化性溃疡穿孔（胃十二指肠溃疡穿孔） 。 (2)诊断依据（4 分） ①中年男性，急性起病，心率快，血压低。 ②全腹明显压痛、反跳痛、肌紧张。肝浊音界缩小，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。 ③WBC16.2&10 /L，中性粒细胞 75%。 2．鉴别诊断（6 分） (1)急性胆囊炎。 (2)急性胰腺炎。 (3)急性阑尾炎。 3．进一步检查（4 分） (1)立位腹平片。 (2)诊断性腹腔穿刺。 4．治疗原则（4 分） (1)胃肠减压。 (2)急诊手术。 (3)纠正休克、输液。 (4)抗感染。 19．病史摘要：男性，44 岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块 1 个月入院。半 年前无明显诱因出现右上 腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。1 个月来， 右上腹痛加重，服止痛药 效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B 超显 示肝脏占位性病变。为进 一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高 37.8℃） ， 大小便正常，体重下降约 案例题 116/91 5kg。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史 中无遗传性疾病及类似 疾病史。 查体：T36.7℃，P78 次／分，R18 次／分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清 合作，全身皮肤无黄染， 巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺（-） 。腹平软，右上腹饱满，无腹壁 静脉曲张，右上腹压 痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下 5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及，Mruphys 征（-） ， 腹叩鼓音，无移动性浊 音，肝上界叩诊在第 5 肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音 8 次／分，肛门指诊未及异常。 实验室检查：Hb89g/L，WBC5.6&10 /L，ALT84U/L，AST78U/L，TBIL30&mol/L， DBIL10&mol/L，ALP188U/L，GG T64U/L，AFP880ng/ml，CEA24mg/ml。B 超：肝右叶实质性占位性病变，8cm，肝内外胆管不扩张。 正确答案: 分析参考： （22 分） 1．诊断及诊断依据（8 分） (1)诊断肝癌（原发性，肝细胞性） （4 分） (2)诊断依据（4 分） ①右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降。 （1 分） ②乙型肝炎病史。 （1 分） ③巩膜轻度黄染，TBIL 上升，GGT 上升，AFP 上升。 （1 分） ④B 超所见。 （1 分） 2．鉴别诊断（6 分） (1)转移性肝癌（3 分） (2)肝内其他占位病变：血管瘤，腺瘤等（3 分） 3．进一步检查（4 分） (1)上消化道造影，钡灌肠检查。 （1 分） (2)CT。 （2 分） (3)必要时行肝穿刺活检。 （1 分） 4．治疗原则（4 分） (1)手术。 （1 分） (2)介入治疗。 （2 分） (3)肝移植。 （1 分） 20．病历摘要： 患者，男性，65 岁，主诉：反复咳嗽咳痰 15 年，加重伴意识障碍 2 天。 患者于 15 年前开始每年入冬即出现咳嗽、咳黄痰，偶伴发热、喘憋，在当地诊所使用头 孢类抗生素和氨茶碱治 疗，有一定效果，至第二年春暖时方可完全缓解。2 天前患者受凉后咳嗽加重，伴发热， 38℃，咳黄黏痰，同时 喘憋加重。自服头孢氨苄不缓解，并逐渐出现意识障碍，嗜睡；今日家属发现呼之不醒 遂打 120 送来急诊。发 病以来， 常出现双下肢水肿， 间断服用利尿剂治疗。 既往： 高血压史 8 年， 最高 170/90mmHg， 未规律服药。吸烟 史 50 余年，30 支／日。 查体：生命体征：T38.1℃，P85 次／分，R25 次／分，BP150/80mmHg。对声音有反应， 无法对话。口唇发绀，球 结膜水肿，颈静脉充盘，双肺可及散在哮鸣音，右下肺湿啰音，心（-） ；腹膨隆，肝脾 未触及，移动性浊音可 疑；双下肢胫前可凹性水肿，病理征未引出。 实验室检查：血常规：WBC11.2&10 /L，N78%，Hb130g/L，PLT138&10 /L； 尿常规（-） ；便常规（-） ；血气 分析：pH7.28，PCO 84mmHg，PO 55mmHg。 案例题 117/91 正确答案: 分析步骤： （22 分）1．诊断及诊断依据： （8 分） (1)诊断： （4 分） ①慢性阻塞性肺疾病，急性加重。 （0.5 分） ②慢性肺源性心脏病。 （0.5 分） ③肺性脑病。 （0.5 分） ④Ⅱ型呼吸衰竭。 （1 分） ⑤呼吸性酸中毒。 （1 分） ⑥高血压病（极高危） 。 （0.5 分） (2)诊断依据（4 分） ①老年男性，慢性病程，急性加重。 （0.5 分） ②患者间断咳嗽，咳痰，双下肢水肿 15 年，受凉后加重伴发热，喘憋，意识障碍，嗜睡 2 天。 （1 分） ③既往吸烟 50 余年，30 支／日，高血压史 8 年。 （0.5 分） ④查体：T38.1℃，R25 次／分，BP150/80mmHg。无法对话，口唇发绀，肺部哮鸣音和湿 啰音；颈静脉充盈，双 下肢水肿。 （1 分） ⑤辅助检查 WBC11.2&10 /L，N78%。血气分析：pH7.28，PCO 84mmHg，PO 55mmHg。 （1 分） 2．鉴别诊断： （6 分） (1)肺癌：患者老年男性，长期吸烟，慢性咳嗽、咳痰，急性加重，应注意除外本病。但 患者病史较长，无明显 近期加重，伴乏力、消瘦等恶性肿瘤消耗性症状，建议查胸片，痰找肿瘤细胞等进一步 除外。 （1.5 分） (2)支气管哮喘：患者急性喘憋伴意识障碍，应注意除外本病。但患者起病年龄较大，长 期慢性咳嗽、咳痰，缓 解期仍有一定症状，发作时未闻及两肺广泛的哮鸣音，无过敏史或过敏家族史，考虑本 病可能性小，必要时可 于缓解时行支气管舒张试验进一步除外。 （1.5 分） (3)肺结核：本病多有低热、乏力、盗汗、消瘦等结核中毒表现，常伴咯血；与本患者不 符，可查胸片，痰找结 核杆菌，痰培养以进一步除外。 （1.5 分） (4)脑血管疾病：患者老年男性，长期吸烟，高血压病史，意识障碍，嗜睡 2 天，应注意 除外本类疾病。但是本 病多起病较急，一般不伴明显咳嗽、咳痰、喘憋等呼吸系统表现，多有神经系统定位体 征，与患者不符，可查 头颅 CT 进一步除外。 （1.5 分） 3．进一步检查（4 分） (1)电解质，肝肾功。 （1 分） (2)心电图，心肌酶，BNP。 （0.5 分） (3)胸片。 （0.5 分） (4)痰涂片，痰培养。 （0.5 分） (5)痰找结核杆菌，结核杆菌培养。 （0.5 分） (6)头颅 CT。 （0.5 分） (7)病情稳定后，肺功能检查，超声心动检查。 （0.5 分）4．治疗原则（4 分） (1)呼吸支持：机械通气。 （1 分） (2)合理氧疗。 （0.5 分） (3)抗感染治疗。 （0.5 分） (4)合理应用支气管扩张剂。 （0.5 分） 案例题 118/91 (5)合理利尿。 （0.5 分） (6)纠正酸碱平衡紊乱。 （0.5 分） (7)防治消化道出血，营养支持，对症治疗。 （0.5 分） 21．病史摘要：女性，24 岁，因间断喘憋 10 余年，加重 2 小时入院。患者 10 余年前无 明显诱因渐出现发作性喘 憋，呼吸急促，伴大汗，口唇发绀，于当地医院就诊诊断支气管哮喘，具体治疗不详。 曾口服氨茶碱 0.2g，Bi d。 每年间断发作 5～6 次。 此次发作表现为受凉后呕吐胃内容物 100ml， 继之出现喘憋、 口唇发绀、伴大汗入院。 既往过敏性鼻炎 15 年，花粉、尘蜡等过敏。个人史和家族史无特殊。 查体：T37.3℃，P140 次／分，R26 次／分，BP110/70mmHg。神志清楚，言语不能连贯， 焦虑、大汗、端坐呼吸。 口唇紫绀明显，三凹征。心界不大，心率 140 次／分，律齐。双肺满布哮鸣音。腹平软， 肝脾未及。双下肢不 肿。 实验室检查：血常规：WBC12&10 /L，N85%，PLT200&10 /L，Hb140g/L；尿 常规（-） 。 正确答案: 分析参考： （总分 22 分） 1．诊断及诊断依据（8 分） (1)诊断（4 分） 支气管哮喘急性发作。 （4 分） (2)诊断依据（4 分） ①年轻女性，发作性喘憋。 （1.5 分） ②查体满肺哮鸣音。 （1.5 分） ③过敏性鼻炎病史。 （1 分） 2．鉴别诊断（6 分） (1)心源性哮喘年轻，无心脏病史，无典型粉红色泡沫痰等。 （3 分） (2)喘息型慢性支气管炎多见于老年人，常有肺气肿体征。 （3 分） 3．进一步检查（4 分） (1)动脉血气：了解血氧及酸碱平衡状况。 （1 分） (2)胸部 X 线检查：除外感染等。 （1 分） (3)肺功能检查：控制急性发作后评估监测治疗。 （2 分） 4．治疗原则（4 分） (1)吸氧。 （1 分） (2)可静脉应用糖皮质激素。 （1 分） (3)支气管舒张剂：速效& 肾上腺素受体激动剂。 （1 分）(4)急性发作控制后综合防治。 （1 分） 22．病历摘要 女性，55 岁，右上腹持续疼痛 1 周，加重伴发热 1 天。 患者 1 周前进食油腻食物后出现右上腹隐痛，未予治疗，昨天中午吃煎鸡蛋后上述症状 开始加剧，疼痛向右侧腰 背部放射，伴恶心，未吐。发热 38℃左右，无畏寒、寒战。大便稀，无脓血。小便正常。 既往无心肺疾患，无肝胆病史。 查体：T38.5℃，P90 次／分，R18 次／分，BP120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮肤 巩膜无黄染，锁骨上淋巴 结未及肿大。心肺检查未见异常。腹部未见胃肠型，右上腹局限性肌紧张，右肋下可及 约 5cm 直径大小之包块边 缘，触痛，Murphy 征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音（-） ，肠鸣音较弱。 案例题 119/91 辅助检查：Hb120g/L，WBC16.2&10 /L，N89%。 正确答案: 评分要点： （总分 22 分） 1．诊断及诊断依据： （8 分） (1)诊断（5 分） 急性胆囊炎。 (2)诊断依据（3 分） ①发作性右上腹痛，向同侧腰背部放射，伴发热。 （1 分） ②右肋下可及压痛之包块，局限性肌紧张，Murphy 征(+)。 （1 分） ③WBC 上升，中性粒细胞增高。 （1 分） 2．鉴别诊断： （6 分） (1)胃扩张，胃炎或穿孔。 （2 分） (2)肝脓肿。 （2 分） (3)急性胰腺炎。 （2 分） 3．进一步检查： （4 分） (1)腹部 B 超、CT。 （2 分） (2)血尿淀粉酶，肝功能。 （1 分） (3)腹部立位 X 线片。 （1 分） 4．治疗原则： （4 分） (1)抗感染，利胆治疗。 （2 分） （2)开腹探查：胆囊切除术。 （1 分） (3)对症治疗。 （1 分） 23．男性，26 岁，腹痛、腹泻、发热 10 小时。 患者于 10 小时前出现下腹部不适，呈阵发性并伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，自 服黄连素和吗叮啉未见好 转，腹痛由胃部移至右下腹部，并出现发热（自测体温 38.5℃）及腹泻数次，为稀便， 无脓血便，来我院急诊。 查便常规阴性，查血象 WBC18&10 /L，急收入院。 既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。 查体：T38.70C，P120 次／分，BP110/70mmHg。发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结 不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心 率 120 次／分，律齐，未 闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻干湿啰音，腹平，肝脾未及，无包块。全腹压痛以右下 腹麦氏点周围为著，无明 显肌紧张及反跳痛，肠鸣音亢进：10～15 次／分。 辅助检查：Hb162g/L，WBC25&10 /L，中性分叶 85%，杆状 9%，尿常规（-） 。粪便 常规：稀水样便，WBC3～5/ 高倍，RBC0～2/高倍，肝功能正常。 案例题 120/91 正确答案: 分析参考： （总分 22 分） 1．诊断及诊断依据（8 分） (1)诊断（4 分） 急性阑尾炎， （2 分）化脓性。 （2 分） (2)诊断依据（4 分） ①转移性右下腹痛。 （2 分） ②右下腹固定压痛。 （1 分） ③发热，白细胞增高。 （1 分） 2．鉴别诊断（6 分） (1)急性胃肠炎、菌痢。 （3 分） (2)尿路结石感染。 （3 分） 3．进一步检查（4 分） (1)腹部 B 超。 （2 分） (2)复查粪便常规、血常规。 （2 分） 4．治疗原则（4 分） (1)抗感染治疗。 （2 分） (2)阑尾切除术。 （2 分） 24．病历摘要： 男性，58 岁，室内装修店主，因咳嗽、咳痰 2 个月，痰中带血 1 周入院。 患者 2 个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽， 咳少量灰白色黏痰， 伴右胸背胀痛， 无发冷、 发热、心悸、盗汗。曾 于附近医院按呼吸道感染服用抗生素及消炎止咳中药，疗效不显著。1 周来间断痰中带 血，有时血多痰少，但无 大量咯血，即来院就诊。 发病以来无明显消瘦，近日稍感疲乏，食欲尚可，大小便正常。 既往无肺炎、结核病史。吸烟 30 余年，每日 1 包左右。近 5 年从事室内装修业务，经常 检查装修情况。 查体：T37℃，P82 次／分，R20 次／分，BP124/84mmHg。发育正常，营养中等，神清合 作，皮肤巩膜无黄染。双 侧锁骨上未及肿大淋巴结，气管中位，无声嘶。双胸廓对称，叩清，右上肺可闻及干啰 音，无湿啰音，左肺呼吸 音正常，心率 82 次／分，律齐，无杂音。腹平软、未及肝脾或肿物。未见杵状指，膝反射正常。未引出病理征。 辅 助 检查 ： Hb120g/L ， WBC8.1&10 /L ，胸部 X 线片 示， 右 上肺 前段 有 一约 3cm&4cm 大小椭圆形块状阴影，边缘 模糊毛糙，可见细短的毛刺影。 正确答案: 分析步骤：分析参考： （总分 22 分） 1．诊断及诊断依据（8 分） (1)诊断（4 分） 这是一份呼吸科咳嗽咯血病例，读完后初步印象是：原发性支气管肺癌。 (2)诊断依据： （4 分） (1)老年男性，亚急性病程。 （0.5 分） (2)刺激性咳嗽，咳少量灰白色黏痰 2 个月，伴右胸背胀痛，间断小量咯血 1 周。 （1 分） (3)既往吸烟 30 余年，从事室内装修 5 年。 （0.5 分） (4)查体：右上肺可闻及干啰音，无湿啰音。 （0.5 分） 案例题 121/91 (5)辅助检查胸片示右上肺前段有一约 3cm&4cm 大小椭圆形块状阴影， 边缘模糊毛 糙，可见细短的毛刺影。 （1.5 分） 2．鉴别诊断（6 分） (1)肺炎：多起病急骤，畏寒、发热、咳嗽、咳脓痰，血白细胞多升高，胸片见炎症渗出 阴影或肺实变影。患者 起病较缓，无畏寒，高热，血白细胞正常，胸片表现与本病不符，考虑可能性较小。 （2 分） (2)慢性支气管炎：患者慢性咳嗽、咳痰，应考虑该病可能。但本病多病程漫长，迁延不 愈，反复发作，逐渐加 重，早期胸片可无异常，随病程进展可出现肺纹理增粗、紊乱。抗生素治疗有效。与患 者胸片表现不符，考虑 本病可能性小。 （2 分） (3)肺结核：患者慢性咳嗽、咳痰，胸片示右上肺块状阴影，应考虑该病可能。但本病多 见于年轻人，常有低 热、乏力、盗汗、消瘦等结核中毒症状，胸片可见两肺尖段渗出阴影或空洞，病灶密度 高，有时可有钙化点， 边界清楚。考虑本病的可能性较小。可查 PPD，痰找结核菌，痰培养等以进一步除外。 （2 分） 3．进一步检查（4 分） (1)痰脱落细胞检查。 （1 分） (2)肿瘤标志物。 （1 分） (3)胸部 CT。 （0.5 分） (4)活组织检查。 （1 分） (5)腹部 B 超。 （0.5 分） 4．治疗原则（4 分） (1)手术切除，如病人情况许可，无远处转移，应开胸手术切除病变肺叶。 （2 分） (2)化疗、放疗配合，根据病情及病理结果选用，并可加用中药及免疫调节制剂等综合治疗。 （2 分） 25．病史摘要：男性，40 岁，上腹部隐痛 2 个月，黑便 1 周入院。2 个月前开始出现上 腹部隐痛不适，进食后明 显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，自服胃药斯达舒胶囊，稍好 转。近半个月自觉乏力， 消瘦， 体重较 2 个月前下降 3 公斤。 近日大便色黑。 来我院就诊， 大便潜血(+)， 血 Hb90g/L， 为进一步诊治收入 院。既往：无消化道疾病史。 查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜、口唇苍白，心肺未见 异常，腹平坦，未见胃肠 型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下深压痛，移动性浊音（-） ，肠鸣 音正常。 实验室检查：上消化道造影示胃窦小弯侧可见约 2.5cm 大小龛影，位于胃轮廓内，周围 黏膜僵硬粗糙，腹部 B 超检 查肝脾未见肝异常。 正确答案: 分析参考：22 分 1．诊断及诊断依据：8 分 (1)诊断（4 分） ①胃癌。 （3 分） ②失血性贫血。 （1 分） (2)诊断依据（4 分） ①腹痛、黑便、食欲下降、乏力、消瘦。 （1 分） ②结膜苍白，剑突下深压痛。 （1 分） ③上消化道造影所见。 （1 分） ④大便潜血(+)，血 Hb90g/L。 （1 分） 2．鉴别诊断：6 分 案例题 122/91 (1)消化性溃疡。 （3 分） (2)胃炎。 （3 分） 3．进一步检查：4 分 (1)胃镜检查，组织病理检查。 （2 分） (2)放射线检查：CT、胸部 X 线。 （2 分） 4．治疗原则：4 分 (1)胃癌根治术加化疗。 （2 分） (2)支持疗法、对症治疗。 （2 分） 26．病历摘要：患者，男性，58 岁，因为反复呼吸困难 2 年，加重 3 个月入院。 入院前 2 年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿。此后症状逐渐加 重，间断服用氢氯噻嗪治 疗效果不佳。因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗 3 周。近 3 个月患者呼吸困难加 重，夜间只能端坐入睡。夜 尿增多（2～3 次／夜） ，有重度水肿，体重增加 8kg。 既往史与家族史：高血压史 10 年，用降压 0 号治疗效果欠佳。有糖尿病家族史，患者未控制饮食。 体格检查：BP160/110mmHg；P110 次/分，R29 次／分，体重 79kg。颈静脉怒张。胸部检 查可闻及吸气相湿啰音和 双侧干啰音。心律齐，心音有力，可闻及舒张早期奔马律；最强搏动点位于第 6 肋间， 距胸骨正中线 12cm。肝 大，可触及；肝颈静脉回流征阳性。四肢凹陷性水肿。 实验室检查：血常规正常；Na 131mmol/L；K 3.1mmol/L；Cl 98mmol/L；二氧化碳结合 力：31mmol/L；快速血 糖(FBS)6.5mmol/L，尿酸 420pmol/L；BUN23mmol/L；血肌酐 115&mol/L，丙氨酸氨基 转移酶 102U/L。BNP：5700p g/ml。 胸片：提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。心电图：窦性心律，左室高电压，未见 ST-T 缺血样改变。超声心动 图：测量左室舒张末期内径 60mm，射血分数为 35%。 正确答案: 分析步骤： （22 分） 1．诊断及诊断依据： （8 分） (1)初步诊断： （4 分） 慢性心力衰竭（全心衰竭） 高血压性心脏病 心界扩大 心律失常-窦性心动过速 心功能Ⅲ级（NYHA 分级） 高血压病（极高危） 低钠血症 低钾血症 (2)诊断依据： （4 分） ①老年男性，慢性病程。 ②劳力性呼吸困难， 端坐呼吸， 下肢水肿 2 年， 夜间阵发性呼吸困难半年， 加重 3 个月。 ③高血压史 10 年，控制欠佳。 ④查体：BP160/110mmHg；P110 次／分，颈静脉怒张。胸部检查可闻及吸气相湿啰音和 双侧干啰音。可闻及舒张 早期奔马律；最强搏动点位于第 6 肋间，距胸骨正中线 12cm。肝大，可触及；肝颈静脉 回流征阳性。四肢凹陷性 水肿。 案例题 123/91 ⑤辅助检查：Na 131mmol/L；K 3.1mmol/L。LVEDV60mm，LVEF35%；BNP：5700pg/ml。 BUN23mmol/L，丙氨酸氨 基转移酶 102U/L。 2．鉴别诊断（6 分） (1)冠状动脉性心脏病：患者老年男性，长期高血压病史，糖尿病家族史，全心衰竭，应 考虑本病可能。但患者 无心绞痛、心肌梗死病史，UCG 未见室壁节段性运动异常，建议完善相关检查，必要时行冠脉造影以除外。 (2)慢性肾源性水肿：可有慢性水肿、高血压、肾功能不全表现，但一般多首先表现为颜 面、眼睑水肿，尿蛋白 阳性，尿潜血常阳性，早期不出现呼吸困难，左室肥大多在病程较晚期出现，晚期可出 现肾功能明显异常。可 查肾脏 B 超，必要时肾穿刺活检以除外。 (3)慢性阻塞性肺疾病：多有慢支病史多年，有咳嗽、咳痰、喘息症状，秋冬季加重。临 床主要表现为肺心病、 右心衰症状，ECG 可见肺性 P 波，UCG 可见右心肥厚或增大表现，肺功能检查可以进一步 确诊。 (4)心包积液：也可以有呼吸困难、端坐呼吸及体循环淤血表现，但查体心尖搏动减弱甚 至消失，心音遥远，UC G 未见积液，可除外。 3．进一步检查（4 分） (1)血气分析。 (2)冠状动脉造影。 (3)OGTT。 (4)腹部 B 超。 4．治疗原则（4 分） (1)限水限盐，监测体重。 (2)利尿药。 (3)扩血管药。 (4)强心药：洋地黄。 (5)ACEI（或 ARB） 、醛固酮拮抗剂。 (6)B 受体阻滞剂（可暂不使用，待病情稳定后尽早使用） 。 (7)降压药：如果应用利尿剂及 ACEI、&受体阻滞剂后血压仍不满意可以加其他降 压药，比如 CCB 类。 27．男性，35 岁。上腹痛、呕吐 1 天。 患者 1 天前空腹饮酒后出现持续上腹烧灼样痛，阵发性加剧，疼痛无放射。伴恶心、呕 吐，呕吐物为胃内容物， 无鲜血、咖啡渣样物，呕吐后腹痛可暂缓解。排成形便一次，大便色黄，无黏液脓血。 无发热、反酸、胃灼热。 未服药。既往体健。无药物过敏史。 查体：T36.8℃，神志清楚。巩膜无黄染，结膜无苍白。双肺呼吸音清。心律齐，未闻及 杂音。腹软，剑突下轻 压痛， 无反跳痛、 肌紧张。 肝脾未触及， 麦氏点无压痛。 Murphy 征阴性。 肝肾区无叩痛。 肠呜音正常。 实验室检查：血：WBC6.3&10 /L，AMY75U/L。尿：AMY210U/L。 正确答案: 分析步骤： （22 分） （一）初步诊断及诊断依据（8 分） 1．初步诊断： （4 分） 急性胃炎 2．诊断依据： （4 分）(1)青年男性，急性病程。 (2)1 天前空腹饮酒后出现上腹痛，阵发性加剧，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕 吐后腹痛可暂缓解。 案例题 124/91 (3)既往体健。 (4)体格检查：巩膜无黄染，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛、肌紧张。 (5)实验室检查：血 WBC 计数正常，血、尿 AMY 均正常。 （二）鉴别诊断（6 分） 1．急性胆囊炎：患者饮酒后持续上腹痛，阵发性加剧，但疼痛无放射，查体 Murphy 征 阴性，考虑不符合急性胆 囊炎。可行 B 超检查以进一步除外。 2．急性胰腺炎：患者饮酒后急性上腹痛，但无发热，血、尿淀粉酶正常，考虑急性胰腺 炎可能性小，可结合腹 部 CT 进一步除外。 3．急性阑尾炎：本患者无转移性腹痛表现，无发热，查体未触及右下腹压痛，外周血细 胞正常，考虑本病可能 性小，可查腹部 B 超进一步除外。 （三）进一步检查（4 分） 1．胃镜。 2．腹部 B 超。 3．腹部 CT。 （四）治疗原则（4 分） 1．戒酒。合理饮食，减少食物对胃黏膜的刺激，减轻胃负担。 2．给予抑制胃酸分泌的 H2 受体拮抗剂、PPI。 3．胃黏膜保护剂：如硫糖铝。 4．对症解痉止痛。 28．病历摘要：男性，55 岁，发现昏迷 1 小时。 1 小时前患者被发现叫不醒，房间有一煤炉，周围未见呕吐物及异常药瓶。昨晚还一切 正常，未述有何不适。 平素身体健康。无高血压病史，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史。 查体：T36.8℃，P98 次／分，R24 次／分，Bp160/90mmHg。昏迷，呼之不应，皮肤黏膜 无出血点，浅表淋巴结未 触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径 3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵 抗，甲状腺（-） ，心界不 大， 心率 98 次／分， 律齐， 无杂音， 肺叩清， 无啰音， 腹平软， 肝脾未触及， 克氏征 （-） ， 布氏征（-） ，双巴 氏征(+)，四肢肌力对称。 化验：血 Hb130g/L，WBC6.8&10 /L，N68%，L28%，M4%，尿常规（-） 。ALT381U/L， TP68g/L，Alb38g/L，TBIL 18&mol/L ， DBIL4&mol/L ， Scr90&mol/L ， BUN6mmol/L ，血 K 4.0mmol/L ， Na 140mmol/L，Cl 98mmol/L。 正确答案: 分析参考： （总分 22 分）1．诊断及诊断依据： （8 分） (1)诊断（4 分） 急性一氧化碳中毒。 (2)诊断依据（4 分） ①患者突然昏迷，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况。房间内有一煤炉，有一 氧化碳中毒来源，无其 他中毒证据。 （2 分） ②查体：见口唇樱桃红色。 （2 分） 2．鉴别诊断： （6 分） (1)脑血管病。 （2 分） (2)其他急性中毒：安眠药等中毒。 （2 分） 案例题 125/91 (3)全身性疾病致昏迷。 （2 分） 3．进一步检查： （4 分） (1)碳氧血红蛋白定性和定量试验。 （2 分） (2)血气分析。 （1 分） (3)脑 CT。 （1 分） 4．治疗原则： （4 分） (1)保证气道通畅，吸氧，有条件高压氧治疗。 （2 分） (2)防治脑水肿，改善脑组织代谢。 （1 分） (3)对症治疗、防治并发症和预防迟发性神经病变。 （1 分） 29．病历摘要：患者男，25 岁，车祸致头部外伤、昏迷 3 小时。 3 小时前，两车相撞，患者由车上摔下，头部着地，他人呼唤不能应答。2～3 分钟后， 能述头痛、头晕。四肢可 活动，送往医院途中呕吐 3 次，1 小时前到本院急诊。 查体：P90 次／分，BP126/84mmHg，呼唤不能睁眼。心、肺、腹未见异常。左顶部有头 皮血肿，瞳孔左侧直径 5m m，右侧直径 3mm，对光反应迟钝，右侧肢体活动受限，肌张力高，腱反射亢进。 正确答案: 评分要点（总分 22 分） 1．诊断及诊断依据（8 分） (1)初步诊断（4 分） ①闭合性颅脑损伤。 （2 分） ②硬膜外血肿？（1 分） ③脑疝？（1 分） (2)诊断依据（4 分） ①外伤史。 （1 分） ②神志昏迷一清醒．昏迷。 （1 分） ③瞳孔变化（两侧不等，右侧即血肿侧瞳孔散大） 。 （1 分） ④肢体运动障碍（限于一侧） 。 （1 分） 2．鉴别诊断（6 分） (1)硬膜下出血（伤后昏迷程度逐渐加深） 。 （2 分） (2)脑内出血（与伴有脑挫裂伤的复合性硬膜下血肿的症状相似） 。 （2 分）(3)枕骨大孔疝（颅脑损伤，血肿使颅压升高，可发生脑疝） 。 （1 分） (4)其他部位损伤。 （1 分） 3．进一步检查（5 分） (1)腹部 B 超（除外腹部损伤） 。 （2 分） (2)CT（对诊断有决定意义） 。 （2 分） (3)血常规、血型（为进一步诊断和治疗做准备） 。 （1 分） 4．治疗原则（4 分） (1)血肿小可穿刺、大则手术。 （1 分） (2)有脑疝需行减压手术。 （1 分） (3)脱水降颅压。 （1 分） (4)抗生素。 （1 分） 案例题 126/91 30．病历摘要 男性，59 岁。反复咳嗽、咳痰 20 年，活动后气促 2 年，加重伴发热 3 天。 患者于 20 年前出现咳嗽、伴有少许白色泡沫痰，量 5～1Oml/日，以晨起及晚睡时体位 改变时明显。无低热、盗 汗、胸闷、咯血等。每当受凉、感冒、冬天和季节交替时容易发作。每年发作 3～4 次， 每次发作持续时间 3～4 周。2 年前出现活动后气促，休息后可自行缓解。未予正规诊疗。3 天前受凉后再次出现 咳嗽，咳黄黏痰，伴活动 后明显气促。发热（自测体温 38.2℃） 、心悸。无盗汗、咯血，无双下肢水肿。自服感 冒通、消炎片疗效不 佳。精神、饮食一般，睡眠尚可，大小便正常，体重无明显下降。 既往史：无药物过敏及手术、外伤史，否认肺结核、心脏病及其他病史。吸烟 28 年，30 支／天。 查体：T 38.3℃，P 108 次／分，R 20 次／分，BP 126/80mmHg。神志清楚，喜高枕卧位。 皮肤黏膜无发绀。浅表 淋巴结未触及。 桶状胸， 双肺叩诊呈过清音， 双肺呼吸音减低， 双肺底部少量细湿啰音。 心界缩小，心率 108 次 ／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。肝脾肋下未触及。无杵状指（趾） ，双下肢无水肿。 辅助检查： 血常规： WBC 10.5&10 ／L， N 0.88， L 0.12， Hb 126g/L， PLT 150&10 ／L。胸部 X 线片：双侧肋 间隙增宽、透光度增强、肺纹理增多增粗，心影缩小。心电图示：窦性心律。 正确答案: 初步诊断及诊断依据 初步诊断： 1．慢性支气管炎急性加重期 2．阻塞性肺气肿 诊断依据： 1．病史 (1)老年，吸烟史，30 支／日，28 年；慢性病程。 (2)反复咳嗽、咳痰，多因受凉诱发，冬天和季节交替时容易发作，每年累计发作时间多 在 3 个月以上，活动后气促。发热 3 天。 2．体格检查：肺气肿体征（桶状胸，双肺叩呈过清音） ；双肺底部少量细湿啰音，心界 缩小，心率快。 3． 辅助检查： 血白细胞总数及中性粒细胞比例增高( WBC 10.5&10 ／L， N 0.88)。 胸部 X 线片：慢性支气管 炎、肺气肿表现。 鉴别诊断 1．支气管哮喘 2．支气管扩张症 3．肺结核 进一步检查 1．肺功能（支气管舒张试验） 。 2．胸部高分辨率 CT。 3．超声心动图。 4．血气分析。 治疗原则 1．一般治疗：合理膳食、营养支持，休息，生活指导。 2．对症治疗：祛痰、止咳、氧疗。 3．控制感染：使用广谱抗感染药物或联合使用。 4．畅通呼吸道：联合使用支气管舒张药。 31．病历摘要 案例题 127/91 男性，45 岁。发热、咳嗽 4 天，右侧胸痛 1 天。 患者 4 天前户外扫雪出汗较多， 过后出现发热、 咳嗽、 咳痰， 最高体温 39.4℃， 伴寒战。 痰为脓性，量中等。痰 中无血、无明显呼吸困难。自服感冒药体温可暂时下降，但症状无改善。1 天前出现右 侧胸痛，吸气时加重。 在社区医院化验示：WBC16.4&10 ／L，N 0.87，Hb 138g/L。发病以来食欲差，睡 眠可，大小便正常。 既往史：体健，无药物过敏史，无结核病史，无吸烟史。 查体：T38.8℃，P92 次／分，R23 次／分，BP125/75mmHg，神志清楚，皮肤黏膜无皮疹 和出血点，浅表淋巴结未 触及。巩膜无黄染，口唇略有发绀。右上肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音，右肩胛 线第 9 肋以下叩诊呈实 音，呼吸音明显减弱，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率 92 次／分，律齐，各瓣膜区 未闻及杂音。腹平软，肝 脾肋下未触及，Babinski 征（-） 。 辅助检查：胸部 X 线片示：右上叶可见大片状阴影，其内可见支气管充气相。右侧肋膈 角消失，其上缘为外高内 低的弧形影。 正确答案: 初步诊断及诊断依据 初步诊断：1．右上叶肺炎 2．炎性胸腔积液 诊断依据： 1．右上叶肺炎 (1)急性起病，表现为高热(39.4℃、38.8℃)、寒战，咳嗽及脓痰。 (2)查体示右上肺实变体征。 (3)血白细胞(WBC)及中性粒细胞比例升高(WBC 16.4&10 /L，N 0.87)。 (4)胸部 X 线片示右上肺实变影。 2．炎性胸腔积液 (1)肺炎过程中出现（吸气时加重）胸膜性胸痛。 (2)查体及胸部 X 线片右侧中量胸腔积液表现。 鉴别诊断 1．不同病原所致肺炎 2．肺结核 3．肺脓肿（脓胸） 4．肺血栓栓塞症 进一步检查 1．痰培养+药敏、病原血清学检查。 2．胸腔穿刺，胸腔积液常规、生化[含 ADA（腺苷脱氨酶）]、细菌培养。必要时胸膜活 检。 3．血气分析。 4．肝肾功能、电解质。 5．必要时行胸部 CT 或支气管镜检查。 治疗原则 1．一般治疗：休息、吸氧。 2．对症治疗：退热、祛痰、支持治疗。 3．控制感染：选用针对社区获得性肺炎的抗生素。根据治疗反应和病原学检查结果调整 抗生素的使用。 4．根据胸腔积液情况决定是否行闭式引流。 案例题 128/91 5．必要时行无创通气。 32．病历摘要 男性，64 岁。发热、咳嗽 4 天，憋气 2 天。 4 天前无明显诱因出现发热、咳嗽、咳痰，最高体温 39.7℃，伴寒战。痰为黄色脓性。 到社区医院就诊，化验 示：WBC 16.4&10 ／L，N 0.88，Hb 136g/L。胸部 X 线片示右下肺炎，给予静脉 滴注头孢素治疗 3 天，体温 明显下降，近 2 天来感憋气并逐渐加重。为进一步诊治入院。发病以来食欲差，近 1 天 来尿少，大便正常。 既往史：身体健康，无药物过敏史，无慢性肺脏疾病、结核病史。无禽类接触史。 查体：T 38.8℃，P 105 次／分，BP 120/85mmHg。神情疲乏，轻度喘息貌，浅表淋巴结 未触及。口唇发绀轻度。 右下肺可闻及大量湿性啰音。 心界不大， 心率 105 次／分， 律齐， 未闻及杂音。 腹平软，肝脾肋下未触及。 辅助检查：血气分析(鼻导管吸氧 3L/min)pH 7.54，PaC0 29mmHg，Pa0 42mmHg，氧和指 数&300mmHg，HC0 -2 2mmo/L。 正确答案: 初步诊断及诊断依据 初步诊断： 1．右下肺炎（重症） 。 2．型呼吸衰竭；失代偿性呼吸性碱中毒。 诊断依据： 1．右下肺炎 (1)老年男性。 (2)急性起病，表现为高热、寒战，咳嗽及脓痰。 (3)查体示口唇发绀、右下肺湿性啰音。 (4) WBC 及中性粒细胞比例升高。 2.Ⅰ型呼吸衰竭；失代偿性呼吸性碱中毒 (1)肺炎患者出现呼吸频率增快、口唇发绀。 (2)血气分析示： Pa0 显著下降 （氧和指数&300mmHg） ， 失代偿性呼吸性碱中毒(pH7.54)。 鉴别诊断 1．不同病原所致肺炎（葡萄球菌、军团菌等） 2．肺脓肿 3．阻塞性肺炎（肺癌） 4．其他非感染性肺病 进一步检查 1．痰涂片革兰染色、痰培养+药敏、病原血清学检查。 2．血细菌培养+药敏。 3．肝、肾功能、电解质。 4．必要时行胸部 CT 或支气管镜检查。 治疗原则 1．一般治疗：休息、面罩吸氧。 2．对症及支持治疗：退热、祛痰、补液等。 3．抗感染治疗：联合使用抗生素。根据治疗反应和病原学检查结果调整。 4．必要时行无创通气或机械通气治疗。 案例题 129/91 33．病历摘要 男性，21 岁。咳嗽、咳痰 2 天、胸痛、发热 2 天。 患者 2 天前淋雨受凉后逐渐出现咽痛、咳嗽，1 天前出现畏寒、发热（体温未测） ，咳铁 锈色脓痰，四肢酸软无 力，左上胸针刺样疼痛，深呼吸或咳嗽时明显，无放射。服用感冒药后自觉畏寒、发热 症状有减轻，但其余症 状无明显缓解。患病以来精神欠佳、食欲差，大小便正常。 既往史：体健，否认药物过敏史。无吸烟、饮酒等嗜好。 查体：T 39.5℃，P 107 次／分，R 28 次／分，BP 110/70mmHg。球结膜无水肿。浅表淋巴结未触及。咽部充血明 显，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无充盈，气管居中。左上胸部触觉语音增强，左 上肺叩诊呈浊音，其余肺 部呈清音，肺肝界在右锁骨中线第 5 肋间。左上肺可闻及少量湿啰音。心界不大，心率 107 次／分，律齐，各瓣膜 区未闻及杂音。肝脾肋下未触及。无杵状指（趾） ，双下肢无水肿。 辅助检查：血常规：WBC 13.0&10 /L，N 0.92，Hb 126g/L，PLT 190&10 /L; 心电图示：窦性心律，心率 107 次／分。 正确答案: 初步诊断及诊断依据 初步诊断：左上肺炎（肺炎球菌肺炎） 诊断依据： 1．青年男性，受凉后急性发病。 2．临床表现：咽痛、咳嗽、咳痰，痰为铁锈色，畏寒、发热，胸痛，四肢酸软无力，食 欲差。 3．体格检查：T 39.5℃，P107 次／分，左上肺实变体征（语颤增强，叩诊浊音） ，细湿 啰音。 4． 辅助检查： 白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高 （WBC13.0& 10 ／L， N 0.92） 。 胸部 X 线片及 CT:左上 肺大片状阴影，密度均匀，边缘模糊（其中可见支气管充气征） 。 鉴别诊断 1．其他病原所致肺炎 2．肺结核 3．急性肺脓肿 4．支气管肺癌并阻塞性肺炎 进一步检查 1．血培养、病原血清学检查。 2．痰涂片革兰染色、找抗酸杆菌、癌细胞。痰细菌培养+药敏。 3．纤维支气管镜检查。 4．肝、肾功能、电解质、心肌酶谱，必要时血气分析。 治疗原则 1．一般治疗：合理膳食、营养支持，卧床休息，生活指导。 2．对症治疗：退热、镇痛、祛痰、止咳、氧疗（必要时） 。 3．控制感染：合理应用抗生素，首选青霉素 G。 34．病历摘要 男性，64 岁。间断咳嗽、咳痰 10 余年，加重伴呼吸困难 3 天。 患者于 10 余年前冬季出现咳嗽、咳白黏痰或脓痰，量不多。使用抗炎、止咳祛痰药治疗 后症状可好转。每年均 有上述症状复发， 每次迁延 20～30 天。 近 2 年来自觉体力明显下降， 活动耐力不如以前， 且咳嗽、咳痰症状较前 频繁。平时服用祛痰药及茶碱类药物治疗。3 天前受凉后再次出现咳嗽、咳痰、痰量增 多，为脓性痰。行走百 余米或上 2 楼即感憋气明显。夜间憋气症状较重，需要高枕卧位。否认发热、咯血等。吸烟 30 年，平均 20 支／ 案例题 130/91 日，已戒 2 年。否认高血压病、冠心病及粉尘接触史等。查体：T36.7℃，P92 次／分， R21 次／分，BP120/80mmH g，神志清楚，半坐位，轻度喘息貌，口唇略发绀，颈静脉无怒张。轻度桶状胸，双肺叩 诊呈过清音，可闻及少 量哮鸣音，呼气相延长，双下肺可闻及少量湿性啰音。心率 92 次／分，律齐，未闻及杂 音及附加音。肝肋下 2c m，质软，无触痛，肝颈静脉回流征阴性，脾肋下未触及。双下肢无水肿，无杵状指。 辅助检查：血常规 WBC 8.1&10 ／L，N 0.85，Hb 148g/L，PLT 139&10 ／ L。血气分析 pH 7.33，PaC0 52mmH g，HC0 28mmo/L。 正确答案: 初步诊断及诊断依据 初步诊断： 1．COPD（慢性阻塞性肺病）急性加重期 2.Ⅱ型呼吸衰竭 3．失代偿性呼吸性酸中毒 诊断依据： 1．老年男性，慢性病程，急性加重。长期大量吸烟史(30 年，平均 20 支／日)。 2．以间断咳嗽、咳痰为主要表现，抗感染及对症治疗有效。今年逐渐出现劳力性呼吸困 难。本次出现痰量和性 状变化，呼吸困难加重。 3．查体示肺气肿征（桶状胸、过清音） ，双肺干、湿性啰音。 4．辅助检查：血常规示中性粒细胞比例增加。血气分析 pH 降低(pH7.33)，低氧血症和 C0 潴留并存。 鉴别诊断 1．支气管哮喘 2．心力衰竭 3．支气管扩张 4．支气管肺癌 进一步检查 1．胸部 X 线片（正侧位） 。 2．痰培养+药敏，痰涂片革兰染色。 3．肝、肾功能、电解质。 4．心电图、超声心动图。 5．复查血气分析、肺功能检查。 治疗原则 1．一般治疗：休息、祛痰、止咳治疗。 2．控制感染：联合使用抗生素。 3．通畅呼吸道：静脉使用糖皮质激素+联合使用支气管舒张药。 4．纠正缺氧和 C0 潴留：持续低流量吸氧。必要时无创通气（或机械通气）治疗。 5．积极治疗并发症。6．根据肺功能情况决定是否使用吸入激素以及支气管舒张药。 7．健康教育。 35．病历摘要 男性，72 岁。间断咳嗽、咳痰 15 年，加重 3 天伴意识模糊 1 天。 患者 15 年前始出现咳嗽、咳痰，初为白黏痰，后出现黄痰。多于冬春季加重，经止咳祛 痰药治疗可好转。近 3 ～4 年来上述症状逐渐加重，并出现活动后气喘。近 2 年来曾 4 次因上述症状加重住院 治疗，经抗炎、平喘治疗 案例题 131/91 后好转。 出院后继续口服茶碱、 祛痰药症状控制尚可。 3 天前劳累后上述症状逐渐加重， 服用抗炎、平喘 药效果欠佳。1 天来尿少。 既往史： 吸烟 25 年， 每日约 20 支， 已戒 10 年。 否认高血压病、 冠心病史及粉尘接触史。 查体：T36.7℃，P 86 次／分，R 23 次／分，BP 130／80mmHg，意识模糊，高枕卧位， 喘息貌。面色暗红、潮 湿，球结膜水肿，口唇无发绀（鼻导管吸氧） ，颈静脉怒张。桶状胸，可见三凹征。双肺 叩诊呈过清音，可闻及 中量哮鸣音和湿性啰音。心率 86 次/分，律齐，P &A ，未闻及杂音及附加音。肝肋 下 4cm，质韧，轻触痛，肝颈 静脉回流征(+)，脾肋下未触及。双下肢凹陷性水肿。无杵状指。Babinski 征（一） 。 辅助检查：血常规：WBC 12.1&10 /L,N0.85，Hb 168g/L，PLT 239&10 /L。 血气分析(鼻导管吸氧 2L/min)：p H7.21，PaC0 74mmHg，Pa0 50mmHg，HC0 32mmol/L。 正确答案: 初步诊断及诊断依据 初步诊断： 1．COPD 急性加重期（或称慢性支气管炎急性加重期，阻塞性肺气肿） 2．慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期 3．Ⅱ型呼吸衰竭 4．失代偿性呼吸性酸中毒 5．肺性脑病 诊断依据： 1．COPD 急性加重期 (1)老年男性，慢性病程，急性加重。吸烟史。 (2)以间断咳嗽、咳痰为主要表现，抗感染治疗有效。近年来出现劳力性呼吸困难。本次 痰量和性状变化、呼吸 困难加重。 (3)查体示肺气肿征（桶状胸、过清音） ，三凹征阳性，双肺闻及干、湿性啰音。 2．慢性肺源性心脏病：COPD 基础上出现右心衰竭表现(颈静脉怒张，肝大，肝颈静脉回 流征(+)，下肢水肿等体 循环淤血表现。 3．肺性脑病、Ⅱ型呼吸衰竭 (1) COPD 患者出现意识障碍。(2)低氧血症和 C0 潴留的体征和血气分析表现。 鉴别诊断 1．支气管哮喘 2．其他病因所致心力衰竭 3．意识障碍的其他原因（脑血管病变、电解质紊乱等） 进一步检查 1．胸部 X 线片。 2．肝、肾功能、电解质。 3．痰培养+药敏，痰涂片革兰染色。 4．心电图、超声心动图。 5．病情缓解后复查肺功能检查，动态观察血气分析。 治疗原则 1．机械通气治疗。 2．控制感染：联合使用抗生素。 案例题 132/91 3．通畅呼吸道：静脉使用糖皮质激素+联合使用支气管舒张药。 4．控制右心衰竭：合理使用利尿药、强心药、血管扩张药。 5．控制其他并发症：纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡。 6．根据肺功能情况决定是否使用吸入激素以及支气管舒张药。 7．健康教育。 36．病历摘要 女性，35 岁。间断咳嗽、喘息 5 年，加重伴发热 3 天。 患者 5 年前接触刺激性气体后出现咳嗽、喘息，行肺功能检查示阻塞性通气功能障碍， FEV 改善率 34%，诊 为支气管哮喘。使用吸入糖皮质激素及支气管舒张药治疗后，症状明显好转。后不规律 使用上述药物，症状控 制尚可， 未再复查肺功能。 3 天前受凉后出现咳嗽、 咳黄痰、 发热， 体温最高达 38.5℃， 并出现喘息。自行服 用消炎药、退热药、平喘药，体温略有下降，但喘息无明显好转。昨夜夜间憋气加重， 难以平卧，特来院急 诊。 既往史：无心脏病及其他肺部疾病史，其母自年轻时即患有支气管炎，长期使用茶碱类 药和祛痰药治疗，症 状控制尚可。 查体：T 37.8℃，P 108 次／分，R 26 次／分，BP 130/80mmHg，神志清楚，喘息貌，话 语难成句，口唇发绀，皮 肤潮湿，颈静脉无怒张。双肺可闻及中量哮鸣音。心界不大，心率 108 次／分，律齐， 未闻及杂音。腹软，肝脾 肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。 辅助检查：血常规：WBC 13.6&10 ／L，N 0.85，Hb 125g/L。胸部 X 线片示右下 肺斑片状渗出阴影。 正确答案: 初步诊断及诊断依据初步诊断： 1．支气管哮喘(重症) 2．右下肺炎 诊断依据： 1．支气管哮喘 (1)以咳嗽、喘息为主要表现。激素及支气管舒张药治疗有效。 (2)肺功能示支气管舒张试验(+)。 (3)双肺可闻及哮鸣音。 (4)可疑家族遗传病史。 2．右下肺炎 (1)发热、咳黄痰。 (2)血白细胞及中性粒细胞比例增加。 (3)胸部 X 线片示右下肺渗出阴影。 鉴别诊断 1．心力衰竭 2．COPD 3．过敏性肺炎 进一步检查 1．血气分析。 2．痰培养+药敏试验。 案例题 133/91 3．肝、肾功能、电解质。 4．病情改善后动态观察动脉血气，复查肺功能。 5．病情改善后可行过敏原测试。 治疗原则 1．一般治疗：休息、吸氧。 2．对症治疗：止咳、祛痰。 3．控制感染：使用针对社区获得性肺炎的抗菌治疗。 4．通畅呼吸道：静脉滴注糖皮质激素、联合使用支气管舒张药。 5．无创通气（必要时机械通气） 。 6．控制并发症：静脉补液、纠正电解质和酸碱平衡紊乱。 7．健康教育。 37．病历摘要 女性，48 岁。反复发作性咳嗽、喘息 10 年，再发 4 天，加重 4 小时。 10 年前始出现咳嗽，以干咳为主，伴喘息，无咯血、胸痛、发热。自服抗炎、解痉药（具 体不详）治疗后症状逐 渐消失。缓解期如常人。此后上述症状反复发作。以夏季好发，夜间症状明显，多以受 凉、嗅到刺激性气味（煤 烟、 油漆） 为诱因。 曾行肺功能检查提示： 阻塞性通气功能障碍， 支气管舒张试验 FEV 改 善率 30%。长期间断使 用沙丁胺醇片、必可酮气雾剂等药物治疗有效。4 天前受凉后出现咳嗽、痰少量黄色黏 液痰，伴喘息，无发 热、胸痛、胸闷。于当地诊所予抗炎、平喘、祛痰等药物治疗，症状无明显缓解。4 小时前，喘息加重，伴端坐 呼吸、大汗淋漓，说话不能成句。自服沙丁胺醇片及吸入必可酮气雾剂后症状无缓解。 患病以来精神、睡 眠、食欲差，大小便正常，体重无明显变化。 既往史：自述对花粉过敏，无心血管疾病史。无吸烟史。 查体：T 36.5℃，P 127 次／分，R 28 次／分，BP 130/85mmHg。神志清楚，呼吸急促， 表情痛苦，端坐位。浅表 淋巴结未触及。球结膜无水肿。颈静脉无充盈。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉 语颤对称减弱，双肺叩诊 呈过清音，肺肝界在右锁骨中线第 6 肋间。双肺呼吸音增粗，可闻及广泛哮鸣音。心界 不大，心率 127 次／分，律 齐，各瓣膜区未闻及杂音。肝脾肋下未触及。无杵状指（趾） ，双下肢无水肿。 辅助检查：血常规：WBC 12.0&10 ／L，N 0.88，Hb 131g/L，PLT 185&10 ／ L;胸部 X 线片：双肺透光度增 强，下肺纹理增粗，余未见明显异常。心电图：窦性心律，心率 127 次／分。 正确答案: 初步诊断及诊断依据 初步诊断：支气管哮喘急性发作期 诊断依据： 1．中年女性：慢性病程，反复急性发作。 2．临床表现： 反复发作性咳嗽、喘息：夏季好发，夜间症状明显，多以受凉、嗅到刺 激性气味（煤烟、油 漆）为诱因；缓解期如常人；使用沙丁胺醇片、必可酮气雾剂等药物有效。 3．查体：双肺呼吸音增粗，可闻及广泛哮鸣音。肺过度充气体征。 4．辅助检查：血常规、白细胞总数及中性粒细胞比例升高。胸部 X 线片：双肺透光度增 强、肺纹理增粗。 鉴别诊断 1．慢性支气管炎 2．心源性哮喘 3．上气道阻塞 案例题 134/91 进一步检查 1．动脉血气分析。 2．肝、肾功能、电解质。 3．超声心动图。 4．症状控制后行肺功能（支气管舒张试验） 、过敏原测试。 治疗原则 1．一般治疗：合理膳食、营养支持，休息，生活指导。 2．对症治疗：祛痰、止咳、合理氧疗。 3．控制感染。 4．静脉使用糖皮质激素。 5．通畅呼吸道：联合使用支气管舒张药（& 受体激动药及茶碱类药等） 。 6．必要时无创通气或机械通气治疗。38．病历摘要 男性，25 岁。发热、咳嗽 2 周。 1 个月前因工作劳累，经常加班后出现干咳、低热，自测体温波动于 37.6～38.4℃，发 热以午后明显，服用退热 药可降至正常。 自服头孢素类药治疗无效。 发病以来食欲差， 睡眠尚可， 但有明显盗汗， 大小便正常。体重下 降约 2.5 千克。近来，乏力明显，无咯血、胸痛和呼吸困难。为进一步诊治而入院。 既往史：体健，体质较弱，但无大疾。 查体：T 38.2℃，P 85 次／分，R 23 次／分，BP 100/70mmHg，神志清楚，消瘦。皮肤 黏膜无出血点。双侧颈部 及腋窝可触及数个直径约 1cm 的淋巴结，质软、无触痛。巩膜无黄染，口唇无发绀。双 肺呼吸音清晰，未闻及干 湿性啰音。心界不大，心率 85 次／分，律齐。腹平软，肝脾肋下均可触及边缘，双下肢 无水肿。 辅助检查：胸部 X 线片示双肺均匀弥漫分布直径 1～2mm 的小结节影(大小和密度相近)。 血 WBC 9.2&10 ／L， N 0.64，Hb 102g/L。 正确答案: 初步诊断及诊断依据 初步诊断： 1．急性粟粒型肺结核（急性血行播散型肺结核） 2．轻度贫血 诊断依据： 1．病史：青年男性，亚急性起病。干咳，}