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血清淀粉样蛋白A在感染性疾病中的诊断价值
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备注/Memo:
【基金项目】河南省医学科技攻关计划重点项目()
【作者简介】赵莘瑜,通信作者,女,1972年2月生,博士,主任医师,教授,研究方向:神经系统变性病和脑血管病,E-mail:cindy_
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评论/Comments【图文详析】||淀粉样变性影像学表现
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【图文详析】||淀粉样变性影像学表现
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淀粉样变性：现代断层成像
引言淀粉样变性是全身组织、器官中细胞外异常蛋白的沉积导致的一组疾病。淀粉样变性的病理特点与阿尔茨海默病及朊病毒病（这些疾病本身可以出现局灶性淀粉样物质）类似，与人体内正常蛋白质的异常折叠和装配有关。淀粉样变性是一种罕见的疾病。确切的发病率还不知道。西欧和美国每年每100,000人中约有6-10人发生淀粉样变性。淀粉样变性可以为原发性，但更常见的情况是其继发于范围广泛的病理过程，从慢性感染或炎症到恶性肿瘤都可以导致淀粉样变性。也存在遗传性淀粉样变性。该病临床和影像学表现多样，且常常无特异性，对临床医生和放射科医生来说诊断淀粉样变性是一个挑战。在本文中，我们综述淀粉样变性的病理生理学特点，分类，治疗和预后，随后附上几例胸部淀粉样变性的胸部CT图像和心脏MR图像。
病理生理学和分类从17到19世纪，从脂肪浸润到缺血等多种理论被用于解释淀粉样变性对器官的影响。淀粉样蛋白这一术语在1854年由Rudolf Virchow普及，其来源于希腊单词“淀粉”，是当时认为的沉积物。在20世纪早期，发现多发性骨髓瘤和淀粉样变性的关联之后，淀粉样沉积物的本质和淀粉样变性的分子基础很快被阐述清楚了。淀粉样蛋白沉积物通常包括三种成分：异常折叠的血清淀粉样蛋白P、粘多糖和原纤维蛋白，原纤维蛋白折叠成β-折叠片，有特征性的刚果红染色(阳性)，在显微镜偏振光下可以看到特异病症的红-绿双折射现象。错误折叠蛋白的聚集行为使沉积物不但不溶解，而且巨噬细胞也不能将其降解。在胸部，细胞外淀粉样蛋白沉积可能出现在血管壁(包括肺动脉)、淋巴结、肺泡壁、气道、心肌间隙组织和胸壁。淀粉样蛋白沉积影响的组织结构破坏可导致器官功能障碍，由于血管受累，可出现多个脏器的血供破坏。淀粉样变性可以根据其解剖分布或者蛋白沉积的结构进行分类(表)。根据其分布，淀粉样变性可以分为系统性(累及多个器官系统)和局限性(累及单个器官，例如肺或者心脏)。系统性淀粉样变性可进一步分为原发性(“原发性系统性”淀粉样变性与浆细胞病有关)和继发性，继发性淀粉样变性可与慢性感染和炎性有关。根据淀粉样沉积物中原纤维蛋白成分的种类，生化分类系统将其分为超过24种亚型。原纤维蛋白淀粉样蛋白轻链(AL)和血清淀粉样蛋白A (AA)在大量主要的病例中出现。原纤维蛋白AL来源于异常降解的正常免疫球蛋白轻链，(该过程)由血浆细胞的克隆体产生。他是淀粉样变性轻链的前体蛋白，在浆细胞病患者中可发现。原纤维蛋白AA是肝脏产生的急性期反应物。尽管其在正常免疫应答的作用尚不清楚，各种系统性感染和炎症(例如：类风湿性关节炎、慢性支气管炎、骨髓炎)可导致没有淀粉样变性的患者AA水平升高。慢性炎症的患者亚群中，异常折叠的AA沉积物可导致系统性淀粉样变性。遗传性淀粉样变性也同样存在，最常见的为运甲状腺素蛋白的淀粉样变性。此常染色体显性遗传病的原纤维蛋白成分来源于运甲状腺素蛋白，是存在于血浆，转运甲状腺素和维生素A。其他类型的遗传性淀粉样变性可以由于凝溶胶蛋白、溶解酵素、胱抑素C和其他多种蛋白沉积导致。
预后和治疗大多数系统性AL淀粉样变性与浆细胞病有关，其患者需要进行细胞毒性药物化疗，使用烷化剂美法仑和类固醇。符合条件的患者可进行骨髓抑制化疗和干细胞移植治疗。结构联合化疗的患者，其总体生存中位数为5.1年。进行移植的患者，大约1/3被证实可完全缓解，这些患者的生存中位数为13.2年。
影像学表现
一、肺部淀粉样变性肺部淀粉样变性肺淀粉样变性通常是只发生在肺，而不是系统性疾病的一部分。可分为两种表现方式：肺内结节型和浸润性肺间质型。这两种亚型的影像学表现通常没有特异性。
1、肺内结节型其典型表现是50-60岁成年人，无症状，仅在胸片偶然发现异常。在CT上，肺内结节型淀粉样变性表现为单发或多发肺结节，与很多疾病类似，难以鉴别（图1,2）。60%的病人只表现为肿瘤样沉积（称为淀粉样瘤，在排除系统性淀粉样变性后）（图2）。通常表现为多发结节，结节可以是边缘光滑、分叶状或毛刺状，偶尔可见中心或点状钙化。（图3）。结节形成空洞罕见。由于影像学表现多样，仅仅通过影像表现进行诊断非常困难。正确的诊断需要完整的临床病史，即使这样，确诊通常依靠活检，沉积物中最常检测到淀粉样蛋白AL。
2、浸润性肺间质型浸润性肺间质型较前者少见，但是更有临床意义。患者通常表现症状，更易进展引起肺动脉高压和呼吸衰竭。此类型常见多器官同时受累（是生存不佳的独立预测指标）。浸润性肺间质型淀粉样变性的CT特点为边界清晰的2-4mm微结节，同时伴随网状模糊影、小叶间隔增厚和以基底部、外周部分布为主的结节融合（图4）。肺点状钙化、胸水和胸膜增厚也可能出现（图5,6）。肺囊性变少见，常见于系统性淀粉样变性患者表现Sj?gren综合征时。囊性变可能与钙化或无钙化的软组织结节有关，但是形成机制不明，可能是由于Sj?gren综合征导致的淋巴细胞性间质性肺炎，也可能是由于淀粉样变性（淀粉样蛋白沉积导致的小气道阻塞）。与浸润性肺间质型淀粉样变性鉴别诊断的疾病很广泛，包括肉芽肿性病变、尘肺、癌性淋巴管炎等。病灶活检最常发现AL沉积。与肺内结节型淀粉样变性比较，浸润性肺间质型患者预后非常差，中位生存期为16个月。进展性肺功能恶化和症状(加重)是其典型表现。
3、气管支气管型气管支气管型多为单独发病，也可见于系统性淀粉样变性。通常表现为气管支气管弥漫性受累，粘膜下层淀粉沉积斑块形成，但沉积物很少单发，与气管内新生物表现不同。气管支气管型患者中，男性多于女性，&50-60岁常见。与其他大多数的气道疾病一致，其常见症状包括呼吸困难、咳嗽、哮喘、咯血和反复发生的肺炎。描述淀粉样变性累及气道分为三型：近段、中段及远段。近段或上呼吸道疾病患者往往表现为上呼吸道症状。那些中段或远段及主要支气管疾病往往表现为远段呼吸道症状，肺叶萎缩或者肺炎 。众所周知胸片检查不敏感，发现气道受累通常借助于CT。受累气道管壁表现为高密度影，但没有钙化或者骨化密度高.不像骨化性气管支气管病或者复发性多软骨炎（软骨性疾病），淀粉样变性累及气管后方膜部(图7, 8)。长段气道狭窄，在冠状位及矢状位重建显示更佳(图7–9)。事实上，长段管腔狭窄的气道壁增厚（图8c）显示为高密度影(图 9c 和 9d),应高度怀疑淀粉样变性 。MRI过去也有助于诊断该病，但是现在作用不大。氟18氟脱氧葡萄糖正电子发射断层作用（PET）不断发展。结合CT检查，PET FDG摄取增加时可以检测早期淀粉样变性和对治疗的反应。一旦活检确诊，气管支气管型淀粉样变性需要治疗。治疗方法常根据临床症状而定，包括局部切除术、激光疗法、植入支架或者适用于弥漫性病变的放射疗法。通常情况下，局部治疗需要开刀，常常需要多个流程。目前，支气管镜下切除仍然是标准的治疗方法。气管支气管型淀粉样变性病患者的五年生存率约为30%到50%。近端气道受累比中、远端气道受累的患者的预后差。尽管已有该病自愈的报道，但是患者仍然会反复尝试切除肿瘤来控制进行性加重的呼吸系统症状。气道淀粉样变性性患者的五年存活率范围为30％-50％。疾病累及近段气道患者的预后比累及中段或远段气道患者更差，虽然自发性溶解已经被报道过，患者通常要反复针对性切除肿瘤，目的是为了控制进展性呼吸系统症状。
二、纵膈淀粉样变性纵膈淀粉样变性常见于系统性淀粉样变性并可能由多端淋多个位置的肿大淋巴结构成，或者累及更广泛的范围。孤立的肿瘤样病变或者淀粉样瘤可能发生于任何的纵膈隔室。症状取决于病变的位置和临近受累结构。纵膈疾病常常表现为无症状的淋巴结肿大，这是除了气道疾病和结节实质疾病以外的第三常见的胸部表现（图5a,6,10）。纵隔淋巴结肿大可伴有多种钙化表现形式，包括点状，弥漫性，或蛋壳样表现。
三、心肌淀粉样变性心肌淀粉样变性最常见于AL淀粉样变性，与B细胞恶液质相关。约50％的AL淀粉样变性患者显示心脏损害，而相比之下，只有大约2％的AA淀粉样变性患者显示心脏损害。应当指出的是，一定程度的心肌淀粉样蛋白沉积在没有系统性淀粉样变性的老年人是常见表现。在256例85岁以上患者的尸体解剖研究中，心肌淀粉样蛋白沉积的患病率为25％。这种类型的心肌淀粉样变性几乎没有临床意义。如果有症状，心肌淀粉样变性的患者（不分病因）会出现非特异性疲劳、虚弱以及类似缺血性心脏疾病相似的症状，包括心绞痛，充血性心脏衰竭的症状，和心律失常，血清肌钙蛋白水平可能会升高。治疗主要用利尿剂和限盐治疗心脏衰竭，以及化学疗法或干细胞移植去治疗潜在一些浆细胞病（如果存在的话）。当患者药物治疗无效时，心脏移植是一种选择。系统性淀粉样变性累及心脏有治疗和预后意义。在对168例原发性淀粉样变性患者研究中，对照于总体中位生存期12个月，有心脏受累的充血性心脏衰竭患者的中位生存期为4个月。如同其他解剖部位，确诊心脏淀粉样变性需要活检。然而，在许多临床疑似病例中，心内膜活检由于其侵入性和潜在严重并发症而不可行。由于MRI成像的高特异性和非侵入性，在诊断心肌淀粉样变性时是替代活检的有力备选。一项对33例疑似心肌淀粉样变性患者研究中，患者同时接受了心内膜心肌活检和心脏磁共振成像检查，结果显示磁共振成像在确诊心肌淀粉样变性有94％的敏感性和80％的特异性。在一些实例中，由于淀粉样蛋白沉积的左心室，MRI显示钆延迟强化较左心室增厚的形态学改变更早出现。
1、心脏磁共振成像技术参数对心脏淀粉样变性的评价，MR成像方案最少必须包括平衡梯度回波序列（稳态自由进动）和电影成像以评估壁厚和心脏功能，静脉内注射钆对比剂后的用反转恢复序列得到延迟强化图像。对于钆增强延迟强化图像，钆造影剂在静脉通道导管兼容的注入速度是0.2-0.4mmol / kg（常规1–2 mL/sec）。大约注射造影剂7-8分钟后，进行可变反转恢复时间序列扫描，选取正常心肌信号清零效果最好的反转恢复时间（典型反转恢复时间200-300msec），注射对比剂10-15分钟后，从足向头方向用短轴心肌抑制T1加权序列采集图像。值得注意的是，区别正常和异常心肌，一般心脏MRI钆对比增强5-8分钟后的图像优于心脏增强MR通常使用的10-15分钟延迟成像。选择最佳反转时间（TI）对鉴别正常和异常心肌有重要作用。心肌抑制不理想可导致心肌局灶或斑片状高信号伪影，这可能导致诊断混乱。增强后对比成像图像使用相位敏感反转恢复技术时，选择最佳的TI变得不那么重要。
2、影像学特征心肌肥厚是心脏淀粉样变性的一个重要的形态线索。最常见的是左心室壁增厚（图11）。在一些情况下，右心室和房间隔或室间隔也可能会受到影响（图12）。虽然限制性舒张期充盈模式常见，心脏收缩功能障碍往往发生在病程后期。相比较形态学和功能研究结果，延迟心肌增强模式更具体，其在鉴别心脏淀粉样变性和其他原因导致的心肌肥大和舒张功能障碍常更有用。淀粉样变性的典型晚期Gd强化模式可表现为弥漫、或者(位于)心内膜下或透壁的延迟强化(图11-13)。尽管晚期缺血性心脏病可能出现类似的表现，但是在缺血性心脏病的心肌瘢痕可以证实是由于血管分布和与心肌变薄(而不是与心肌增厚)的关系。心房壁或者有心室游离壁强化有时可见于淀粉样变性，但是在缺血性心脏病很罕见(图12)。除了心肌的延迟强化，淀粉样变性患者血池中Gd的早期廓清也被描述。因此，淀粉样变性患者注入对比剂10-15分钟后，血池的信号强度明显低于正常人(图11b，12-14)。这种现象是由于系统性的Gd造影剂滞留在全身淀粉样沉积物中。
结论&&&&淀粉样变性是广泛的一组疾病，（虽然）异常蛋白沉积作为其共同机制，但是病因、临床表现和影像表现各异。在胸部影像中，局部和系统性淀粉样变性在纵膈和肺部表现没有特异性；这可能能够提示诊断，但是很少根据单一的影像表现确诊。然而，心脏受累通常可在MRI有高度特异性表现。无论病灶位置，活检通常对确诊有必要的。
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血清淀粉样蛋白A检查
SAA是一种急性相蛋白并与血浆高密度脂蛋白(HDL)结合。现在，临床研究把目光集中在炎性疾病急性反应期间的SAA类型。与已被充分证实的急性相蛋白-CRP比较，SAA被用来检验其在急性炎性疾病的诊断中是否有任何优点仍有待确定。 正常人血清SAA浓度平均值为2.33mg/L，SAA浓度的测定对于肾移植急性排异反应的诊断比血清Cr更为敏感，在排除感染的情况下，SAA的异常的升高对肾移植急性排异反应具有很大的诊断价值。 血清淀粉样蛋白 A 的含量浓度是反映感染性疾病早期炎症的敏感指标，有助于诊断炎症、评估其活性、监控其活动及治疗。但是，血清淀粉样蛋白 A 检测在诊断发生病毒感染、肾移植排斥反应的患者(特别是进行免疫抑制治疗的患者)以及用肾上腺皮质激素治疗的囊性纤维化患者方面，比 C 反应蛋白更确凿 。研究发现，在患炎性关节炎的案例中，血清淀粉样蛋白 A 与疾病活动性的关系最密切 。同时检测 C 反应蛋白和血清淀粉样蛋白 A 能提高对感染的诊断灵敏度 。对于淀粉样蛋白 A 淀粉样患者，以将血清淀粉样蛋白 A 水平回复至正常为宗旨的治疗，能改善病情 。那么，血清淀粉样蛋白A检查的作用是什么其注意事项又有哪些呢？
血清淀粉样蛋白A检查的正常值
＜10mg/L，由测定方法决定。
血清淀粉样蛋白A检查的作用是什么
1、与CRP相仿，用以评估急性相反应进程。SAA是个灵敏的参数，它在炎性反应大约8h后开始升高，且超过参考范围上限时间早于CRP，然而CRP在正常人中的中位数值与参考范围上限的差距，大约有10倍。在SAA中仅有5倍。轻微感染，例如，许多病毒感染，SAA升高要比CRP更为常见。在感染性疾病中，SAA的绝对上升要高于CRP，因此SAA测定，尤其对&正常&与微小急性相反应可提供更好的鉴别。通常约2/3感冒患者SAA升高，但少于1/2的患者相同表现CRP升高。在病毒感染病例中，SAA和CRP浓度升高见于毒感染者。
2、SAA和CRP的反应形式在急性感染的恢复阶段是平行的，这同时适用于细菌和病毒感染。
3、和溃疡性SAA并不升高。
4、恶性转移阶段SAA升高通常比肿瘤局限于器官阶段显示较高的数值。
5、对于移植排异，SAA检测是一个相当灵敏的指标。在对一项肾移植受者的研究中，97%的发生排异的检查是依据SAA的升高。在不可逆转的移植排异检测中，其平均浓度达690&29mg/L，而可逆排异发作病例的相关水平为271&31mg/L。
6、性关节炎、结核病或麻风病患者SAA浓度的慢性升高，是合成AA-淀粉纤维的先决条件，这也被用来诊断继发性性病变。
血清淀粉样蛋白A结果偏高可能有的疾病： 小儿肾淀粉样变性 、 老年人类风湿性关节炎 、 麻风病
血清淀粉样蛋白A检查的注意事项
目前，少数商业化的检测方法表现出变异性，一旦WHO提供SAA参考品(目前研制正在进行中)，可比性将得到改善。
血清淀粉样蛋白A检查的方法
采血后立即送检，可用酶标免疫测定，放射免疫测定，免疫散射法或免疫浊度法检测。
血清淀粉样蛋白A检查多少钱
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