临沭临沭县人民医院院卖脉立康药吗
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时间：2018-06-16 14:24
伏立康唑胶囊（汇德立康）说明书
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【药品名称】
药品名称伏立康唑胶囊
英文名称Voriconazole Capsules
生产厂家四川美大康华康药业有限公司
规格：0.1gx7粒x2板/盒
规格：50IUx100片/瓶
规格：0.1gx7粒/盒
规格：50mgx3片/盒
规格：50IUx100片/瓶
规格：50mgx8粒/盒
规格：0.1gx6粒/盒
规格：0.1gx4粒/盒
规格：0.1gx7粒x2板/盒
规格：0.15gx3粒x2板/盒
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宣威妇女儿童医院。。。
你好，一般而言超过一厘米的口子都是需要缝针的，最重要的是防止感染，建议最好是及时到医院进行处理。
2008年宣威市中考起分线是多少?
免费到底电影 :// ://vod.wz5. :// 世纪前线
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答: 不知道你是哪的人,不过从你看医生所做的描述的话,可能主要看的是中医,中医重调理,而且诊断面狭隘(靠诊脉,而现在哪有再世华佗,老祖宗的东西他们现在连皮毛都没学会,...
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吃点感冒药?收藏
结果感冒好了，胃疼了一天一夜，真是醉醉的
这个可以配中药
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卧槽，看你发的我都疼了
特效中药胃特灵5大特色纯中药胃特灵为上海大方脉中医药研究院院长、激活医学创建者、宜珂脐贴主研人张丰强主任医师30多年临床经验结晶，具有5大特色：1、安全：俗话说，是药三分毒！胃特灵是否也有毒副作用？对此，可以明确告诉大家，胃特灵非常安全，无任何毒副作用，请放心服用！因为，胃特灵是由植物食材经特殊工艺提取而成，严格意义上讲她不是药，而是一种普普通通的食物，况且一次仅吃1克！2、高效：这里的高效包含两层意思，一是有效率高，可达95％以上，无效的极少；二是效果好，可治愈，不是缓解，是从营养、修复胃粘膜细胞入手，从根上解决问题，三个月彻底治愈。3、方便：胃特灵服用特别方便，三餐前半小时嚼服，连水都不需要，直接嚼服！另外，一次只吃1克，而不是一次服用大把药物，难以下咽。1瓶药90克吃1月，出差携带也很方便。4、面广：胃特灵对慢性胃炎（萎缩性胃炎除外）、胃溃疡、十二指肠溃疡、十二指肠球炎等都是高效药物。另外，无须辨证，不论寒热虚实、男女老幼，只要是上述胃病，胃特灵均可治愈！5、好用：有些药物、产品适应症很多讲究，甚至要分辨寒热虚实，需要专业医生指导下使用，外行人没法使用。胃特灵适应症很明确，也有没有任何毒副作用，使用起来非常简单，就是向客户多问一句话：之前做过胃镜吗？医生诊断的是什么胃病？只要不是萎缩性胃炎、胃癌，而是第四条所述的胃病就可使用。目前，医院对胃病的诊断几乎都是靠的胃镜，90％以上的病人都要做一次胃镜。所以，一问便知，代理们推荐产品极为便利。上海大方脉中医药研究院
虽然我在吧里不善言语，但只要遇到好贴、硬贴、求助贴我都会自觉主动地给顶上去！楼主不必谢我，这已是我多年混贴吧的习惯了!
在吃点管胃疼的药回收废旧电车摩托车
刚才接一骗子电话:我们是广发银行， 刚才查询发现您的银行卡昨天在泰国消费180万零8千美元，请问是您本人消费么？ 我说:是啊 我买大象了 咋了 骗子沉默了5秒后说:你真TM能吹牛逼，把我思路都打乱了
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 傅源源，郭玉娇，王德旺，赵萍/231 62. 我院利用信息化平台促进合理用药 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 王渝 唐敏 符佩姝 詹世鹏 周艳 张欣 江灏/235 63. 我院临床药师绩效考核模式初探 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 胡宝荣 马满玲 刘璐 李丹露 张婧 杨丽杰 陈希 赵文婷 赵/237 64. 我院医务人员对药品零加成改革认知情况的调查与分析及对新形势下药学工作的探 索与思考 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 陈禾凤 许倍铭 徐蕾 张立群 倪琳杰 陈冰 杨婉花/240 65. 我院医务人员药品不良反应认知度调研 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 许倍铭，陈禾凤，徐蕾，张立群，倪琳杰，陈冰，杨婉花 /251 66. 我院用药差错分析与防控 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 路敏 周颖 田硕涵 杨婷 马凌悦 崔一民/258 67. 药品实库存管理在医院药房管理中的作用 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 豆大海/263 68. 药品说明书学习模式推广及成果延伸工作模式的建立 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 韩冰/266 69. 药师在降低用药错误发生中的重要作用 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 王晨 刘元元 李琼阁 艾冬云/271 70. 药学查房带教工作模式的探索 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 任海霞 王春革 朱立勤/275 71. 药讯――临床药师深入开展工作的有益平台 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 肖威/279 72. 一名合格的临床药师应具备的素质和能力 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 杜美霖/281 73. 医、药、护联合查房模式对提高临床药师服务质量评价分析 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 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? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 林璐 劳海燕 伦玉宁 杨敏/314 79. 应用管道服务系统模式提供高危药品药学服务 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文 娱 陈雪梅 许东伟/318 80. 质子泵抑制剂预防应激性溃疡合理性评价 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 刘杨从 文煜 魏天龙/322 81. 中药的临床合理用药 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 孙爱军/327 82. 肿瘤骨转移姑息性放疗癌痛管理的临床药学服务模式研究 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 苏颖杰 刘晓琰 崔敏 钟晗/330 83. 重症监护室临床药师工作模式探索 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 姚静/333 84. 注射用复方甘草酸单铵 S 与转化糖电解质溶液之间的配伍微粒测定与分析 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 陈晓D 谢学建 蒋凤/336 85. 走出误区 走进心里――临床药师社区药学服务 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 林薇/339 86. 临床药师参与老年综合评估多学科团队的实践与体会――老年人多重用药管理 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 朱逢佳/342iii 2014 年中国临床药学学术年会论文集87. 我院临床药师工作模式及实践总结 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 丘岳 刘滔滔/34788. 某三级甲等医院门诊处方点评与用药分析?????????????.吕世文/366iv 2014 年中国临床药学学术年会论文集多巴胺注射液、注射用呋塞米与注射用甲磺酸酚妥拉明配伍禁忌 1 例原因分析肖志斌 （单位：广州市番禺区中心医院 地址：广州市番禺区桥南街福愉东路 8 号 邮编：511400 邮箱：
电话：020-） 摘要：目的 考察多巴胺注射液、注射用呋塞米与注射用甲磺酸酚妥拉明的配伍情况并进行分析。方 法 按照不同的配伍办法，分为 3 个实验组将多巴胺注射液、注射用呋塞米与注射用甲磺酸酚妥拉明 配伍，观察变化情况。结果多巴胺注射液与注射用呋塞米混合溶液未经稀释与甲磺酸酚妥拉明混合 后出现沉淀。结论 临床上应注意加药程序与药物溶液浓度对配伍稳定性的影响。 关键词： 多巴胺注射液 注射用呋塞米 注射用甲磺酸酚妥拉明 配伍禁忌 沉淀多巴胺作用于多巴胺受体，可增加心排出量，用于少尿及周围血管阻力正常或较低 的休克；呋塞米为强效的髓袢利尿药，能增加水和电解质的排泄，用于水肿性疾病；酚 妥拉明为 α1、α2 阻滞剂，可使血管扩张而降低周围血管阻力，临床上用于血管痉挛性疾 病。[1]在临床上，通常将多巴胺、呋塞米、酚妥拉明等药以一定的剂量组合应用，可增 强心肌收缩力、减轻心脏前后负荷、扩张肾血管、改善肾血流循环、增加肾小球对水和 电解质的滤过等，从而增加尿量、减轻水肿，因此称为D利尿合剂‖。但是，有临床科室 反映， 将三者混合后有结晶产生。 为验证该配伍是否确存在配伍禁忌， 笔者进行了实验， 现将该事件与配伍实验情况报道如下。 1 临床资料 患者，女，85 岁，因肺部感染、高血压等入院治疗，近日来患者出现水肿、尿量减 少等症状，给予多巴胺 20mg+酚妥拉明 10mg+呋塞米 40mg+生理盐水约 50mL，加入 50mL 注射器中微泵给药，约二十分钟后护士巡视病房发现注射器中出现白色浑浊，遂 立即停用。另外给予呋塞米 40mg+生理盐水 10ml 静脉注射；多巴胺 20mg+生理盐水 100ml 静脉滴注，患者无不适。 2 配伍实验 2.1 药品 多巴胺注射液（规格：20mg/2ml，厂家：广州白云山明兴制药，批号：)； 注射用呋塞米（规格：40mg/支，厂家：湖南五洲通药业，批号：130962)；注射用甲磺 酸酚妥拉明（规格：10mg/支，厂家：上海复旦复华药业，批号：130604)。 2.2 方法与结果 实验 1：按照护士提供的加药顺序，先将少量生理盐水加入到注射用呋塞米 40mg1 2014 年中国临床药学学术年会论文集瓶中，待溶解后用 50mL 注射器吸取，再吸取多巴胺注射液 20mg，后又将混合溶液加 入注射用甲磺酸酚妥拉明 10mg 瓶中，待溶解后吸取，最后吸取足量生理盐水至 50mL。 实验 2：取注射用呋塞米 40mg 和注射用甲磺酸酚妥拉明 10mg，分别以适量生理盐水溶 解后吸入到 50mL 注射器，再吸取多巴胺注射液 20mg 加入到该 50mL 注射器中，最后 吸入足量生理盐水至 50mL。实验 3：同实验 2 办法取呋塞米 40mg、酚妥拉明 10mg 和 多巴胺注射液 20mg，依次加入到 250mL 生理盐水瓶中。三实验试液在室温的条件下， 每半小时观察一次，共 4 小时。结果发现：实验 1 在呋塞米与多巴胺混合后无异常，溶 液澄清，但再与酚妥拉明混合后，注射器中立即出现白色沉淀物，连续观察 4 小时不溶 解。而实验 2、3 试液在 4 小时内无显著变化，一直维持澄清透明，肉眼下无可见性微 粒，以精密 PH 试纸测得初配时与 4 小时后 PH 均为 5.5~6.0 之间。 3 讨论 从上结果可知， 实验 1 为临床科室护士为节省时间错误操作， 将 3 种药物混合溶解， 导致其产生结晶析出，而实验 2、3 均按照正常的加药程序，配制后溶液较稳定，肉眼 下没有出现配伍变化。 多巴胺注射液中主要成分为盐酸多巴胺，学名为 4-（2-氨基乙基）-1，2-苯二酚盐 酸盐，是一种强酸弱碱盐，其注射溶液 PH 为 3.0-4.5[2]，由于分子结构式中含有两个游 离酚羟基，容易被氧化为醌类，显红色，最后形成黑色聚合物，在碱性条件下尤为明显。 而呋塞米注射液中含有氢氧化钠，其 PH 为 8.5-9.5[2]。有文献指出，多巴胺注射液与呋 塞米注射液混合后溶液色泽发生改变，当溶液 PH&8.50 时，其吸收度发生明显改变[3]。 但是，注射用呋塞米为白色粉末，其辅料为甘露醇，与呋塞米注射液不同，其溶液 PH 实测为 7.0-7.5，与多巴胺注射液混合后 PH 约为 6.5，肉眼下无变化。原因可能为混合 溶液 PH 未达到反应所需条件而未导致配伍变化，实验 1 结果也支持该结论。 注射用甲磺酸酚妥拉明同为白色粉末，溶液 PH 为 4.5-6.5，呈弱酸性，因其分子中 含有一个酚羟基， 亦有文献指出其容易在碱性条件下氧化形成黑色聚合物[4]。 但实验 2,3 最后测得溶液 PH 值为 5.5~6.0，并不满足黑色聚合物形成条件，更不会产生类似实验 1 的白色沉淀。笔者查阅有关资料，呋塞米与酚妥拉明直接混合可出现沉淀反应，如预先 稀释则无配伍禁忌[5]，实验 1 产生的白色沉淀可能因为此原因。 综上所述，为了患者用药的安全性和避免造成药品的浪费，建议临床上静脉给药时 尽量将不同药品分开单独使用。如果在患者病情需要不得不配伍使用时，则要严格按照 程序配制。 参考文献[1] 王梅, 王念. 中国医师药师临床用药指南[J]. ,1024. 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[5] 临床药物新用联用大全[M]. 人民卫生出版社, .甲氨蝶呤致急性肾衰合并肝损害 1 例段自，刘铖，沈炳香，聂松柳 （六安市人民医院，安徽 六安 237005） 关键词：甲氨蝶呤；急性淋巴细胞白血病；急性肾衰；肝损害1、临床资料 患者，男，60 岁，2011 年 1 月我院门诊查血常规示 WBC23.2× 109/L，Hb 64g/L， PLT80× 109/L， ，我院骨髓象提示急性淋巴细胞白血病，原始淋巴细胞 86.4%，POX（-） 。 1~10 月经多次化疗诱导缓解后查骨髓象均一直处于 CR 期。 日因D急性淋巴细胞白血病‖再次入院。入院体检：12月1日患者肝肾功 能检查（如表1、2） 。患者无发热，无咳嗽，无乏力，无口腔溃疡，无牙龈、鼻腔出血， 饮食、睡眠尚可，二便正常。神清，精神尚可，全身皮肤未见瘀斑，浅表淋巴结未及肿 大，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未及明显干湿罗音，心率75次/分，律齐，未闻及早搏， 未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，NS(-)。行大剂量甲氨蝶 呤+亚叶酸钙（HD-MTX+CF）化疗方案: HD-MTX（批号：，广东岭南制药有 限公司）2g，停药后24小时应用CF解救，解救剂量为MTX剂量的10%。日 开始化疗。化疗期间监测甲氨蝶呤血药浓度，分别是12月4日用药结束后0小时、结束后 第20小时、结束后第44小时。嘱患者多饮水，保持口腔、会阴部清洁卫生。 12月5日患 者20h血药浓度监测34.63μmol/L， （如表3）显示甲氨蝶呤血药浓度过高，排泄延迟。患 者主诉食欲下降、乏力、恶心，口腔出现少许溃疡，饮食睡眠尚可，二便正常。全身皮 肤未见瘀斑，肝脾肋下未触及，双下肢浮肿。患者肝肾功能检查（如表 1、2） ：结果显 示患者黄疸，胆红素尤其直接胆红素明显升高，血清转氨酶也明显升高，提示有肝细胞 损伤，肾功能示尿素氮7.14mmol/L，血肌酐177umol/L，提示甲氨蝶呤在体内蓄积。11： 00立即肌注CF解救，并调整亚叶酸钙解救次数为60mg，q4h，止吐、保肝、加大补液量、 碱化、水化尿液、保护胃黏膜等对症治疗，口服维生素B2。12月6日化疗结束后第44、 68小时测血药浓度仍分别为2μmol/L，0.8μmol/L，均超过安全浓度，提示甲氨蝶呤在体 内蓄积，排泄延迟，查肾功能损害，调整亚叶酸钙为100mg，q4h，加大补液量，继续碱 化、保肝、保护胃粘膜等对症治疗。肾功能会诊：计24小时尿量，予活血化瘀、保肾、 慎用肾毒性药物，监测肾功能+电解质、尿常规，并联系肾内科血透室行右股静脉双腔3 2014 年中国临床药学学术年会论文集留置导管置入术。 7日14:10在肾内科血透室行右股静脉双腔留置导管置入术， 操作顺利， 患者无明显不适；14:40行血液透析，18:00透析结束，期间出现血管通路堵塞，考虑充 盈的膀胱压迫血管，嘱患者排便，之后恢复正常，故实际透析时间为 2小时30分钟，术 后予抗感染治疗。8日复查肝功能、肾功能均好转（如表1、2） 。至9日停止CF解救时使 用CF总剂量约为1170mg。10日观察患者状态好转，无恶心呕吐，双下肢无浮肿，小便 正常，精神尚可。11日患者出院。 表1 患者住院期间肝脏功能检查结果日期 12月4日 12月5日 12月6日 12月8日 值：5~45 IU/L。 STB(μmol/L) 7.3 16.9↑ 8.66 6.49 DBIL(μmol/L) 1.6 6.6↑ 3.56↑ 2.45 AST(IU/L) 23 114↑ 43 34 ALT(IU/L) 31 124↑ 71↑ 47注：STB正常参考值：3.4~17.1μmol/L，DBIL正常参考值：0~3.4μmol/L，AST和ALT正常参考表2 患者住院期间肾脏功能检查结果日期 12月4日 12月5日 12月6日 12月7日 12月8日 208~428μmol/L。 BUN（mmol/L） CRE（μmol/L） 4.16 7.14 7.08 4.8 5.16 67.2 177.0↑ 183↑ 121.1↑ 48 279.1 276.8 39.6 107.5 UA（μmol/L） 409.3 484.8↑ BUN/Cr 61.9 40.3注：BUN正常参考值：2.9~8.2 mmol/L，CRE正常参考值：59~104μmol/L，UA正常参考值：表3日期 12月4日 12月5日 12月6日 12月7日 12月8日 0H 20H 44H 68H 92H患者化疗期间血药浓度监测结果测定浓度(μmol/L) 81.13 34.63↑ 2↑ 0.8↑ ≤0.1 ≤1 ≤0.1 ≤0.1 ≤0.1 安全浓度(μmol/L)用药结束后时间2、讨论 大剂量甲氨蝶呤通过进入肿瘤细胞抑制二氢叶酸还原酶能够有效治疗急性淋巴细 胞白血病[1,2]， 其皮肤黏膜损害、 肝脏毒性和骨髓抑制也较普遍， 但急性肾衰合并肝损害、 口腔溃疡较为少见。甲氨蝶呤主要经肾脏排泄消除，甲氨蝶呤引起的肾功能衰竭进一步 会延迟甲氨蝶呤的排泄，从而提高发生其他不良反应的几率，所以甲氨蝶呤引起的肾功 能衰竭虽少见，但往往引起的后果严重甚至致命[3]。目前，除了血液透析，临床上也可 以使用羧肽酶 G2 有效缓解甲氨蝶呤引起的肾功能衰竭[4,5]。 在使用甲氨蝶呤治疗白血病4 2014 年中国临床药学学术年会论文集时应尽量避免患者肾功能衰竭的情况出现，肾功能不全的患者应慎用或禁用甲氨蝶呤。 使用甲氨蝶呤应同时进行血药浓度监测和肝、肾功能检查。 参考文献[1]金有豫. 药理学. [M]. 第 5 版. 北京：人民卫生出版社，. [2]陈新谦，金有豫，汤 光. 新编药物学[M].第 17 版. 北京：人民卫生出版社，1. [3] Laila Holmboe, Anders M. Andersen, Lars M? rkrid, et al. High dose methotrexate chemotherapy: pharmacokinetics, folate and toxicity in osteosarcoma patients[J]. Br J Clin Pharmacol, ):106-114. [4] Widemann BC1, Schwartz S, Jayaprakash N, et al. Efficacy of Glucarpidase(Carboxypeptidase G2) in Patients with Acute Kidney Injury After High-DoseMethotrexate Therapy. [J].Pharmacotherapy, 2013 Oct 17. doi: 10.1002/phar.1360. [Epub ahead of print] [5] Tuffaha HW1, Al Omar S. Glucarpidase for the treatment of life-threatening methotrexate overdose. [J].Drugs Today (Barc). ):705-711临床药师参与临床药物不良反应的处置及体会吴 琳（江苏大学附属医院药剂科，镇江 212001） 摘要： 目的：介绍我院临床药师在临床工作中参与药物不良反应（ADR）处Z的体会。方法：对临 床药师工作中遇到的部分典型病例进行列举和分析。结果：临床药师不仅保证了临床发生的药物不 良反应处Z的即时性和有效性，而且还在药物相互作用、配伍禁忌、用药教育等方面给予监测、指 导和评价，减少了药物不良反应的发生。结论：临床药师在参与为减少临床 ADR 的发生发挥了积极 作用，体现了临床药师在医院药学服务中的价值。 关键词： 临床药师；药物不良反应；体会随着医疗卫生体制改革的进一步深化， 以保障人民群众合理用药为目标的临床药学 已成为当今医院药学重要的发展方向[1]。 我院目前已有 5 名专职临床药师走进临床科室， 开展临床药学工作。随着药物种类、品种、剂型的不断增多，药物相互作用、药物不良 反应、药源性疾病等频繁发生。因此，临床药师参与疾病的预防、治疗、诊断等每一个 环节，积极防治 ADR，对患者进行正确、有效的药学服务，就显得十分重要。现将我 院临床药师参与临床用药中遇到的部分典型 ADR 处置情况予以介绍，供大家探讨。 1 临床药师参与的部分典型病例 1.1 关注新入院患者，参与药源性疾病诊断 新患者入院时，临床药师需了解与掌握患者的既往史和用药史，参与药源性疾病的 诊断。 案例 1：患者，中年男性，40 岁，因D发热 6 天‖入院。新入院后，临床药师随医师5 2014 年中国临床药学学术年会论文集对其询问病史：患者于 6 天无明显诱因出现发热，始为低热，无规律，伴畏寒、咽痛、 偶有咳嗽，无痰，无咯血，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，4 天前于门诊给予复方酚咖 伪麻胶囊、左氧氟沙星口服，静滴阿莫西林/舒巴坦治疗，2 天后体温升至 39.0℃，畏寒、 寒战，症状明显加重，伴全身无力，双侧膝关节、肘关节及后背肌肉酸痛，胃胀，咽痛、 咳嗽症状减轻，继续用药 2 天体温不降反升至 39.5℃，上述症状加重，遂入院治疗。患 者自发病以来，饮食欠佳，睡眠尚可，大小便正常。既往体健，无药物过敏史。入院查 体：T 39.0oC，P 86 次/分，R 21 次/分，Bp 129/70mmHg，肺、心、腹无异常。血常规： WBC 4.04X109/L，NEU% 53.00%，EOS% 3.80%，肝功轻度受损；胸部 CT：胸部平扫 未见明显异常，脂肪肝。 临床药师分析：此患者入院时除发热外，血象正常，胸部 CT 未见明显异常，精神[2] 状态较良好， 缺乏细菌及病原微生物感染的证据。 《抗菌药物临床应用指导原则》 指出：诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物，缺乏细菌及病原微生物感染的证据，诊 断不能成立者， 以及病毒性感染者， 均无指征应用抗菌药物。 患者一开始只是普通感冒， 而普通感冒其病原体绝大多数为病毒，使用抗菌药物无效，但门诊医师应用了抗菌药物 对其治疗，属于无指征使用抗菌药物。患者发热情况很有可能是因为抗菌药物的滥用而 导致的不良反应――药物热。临床药师建议医师先不应用任何药物对患者进行观察，以 排除药物热的可能性。医师听取了临床药师的建议。结果，患者在入院后 24 小时内体 温降至正常，其后也未再发热。明确了临床药师对抗菌药物引起的药物热的诊断。 1.2 关注药物不良反应发生的原因 药物不良反应的发生与药物使用剂量、药物滴速和给药次数密切相关。 案例 2：临床药师在呼吸科查房时遇到一位慢性阻塞性肺病急性发作的患者在静脉 滴注氨茶碱注射液时，突然出现心慌、胸闷、出汗、呼吸急促等症状，无胸痛，无明显 咳嗽咳痰。查房医师考虑可能是患者哮喘急性发作。但临床药师感觉患者出现的症状与 氨茶碱轻微中毒时的症状相似，观察发现患者滴注氨茶碱的速度过快。经询问患者，原 来是患者嫌滴注时间长，在未寻求护士和医生的同意下，擅自将滴速调快。后把氨茶碱 滴速调整后，患者症状得到了明显的缓解，证实了临床药师的判断。 氨茶碱虽平喘作用快、疗效好，但其安全范围小，治疗指数窄，不同病人体内的药 物代谢速度差异性较大，若使用不当，常易引起严重的不良反应，甚至危及生命。在实 际应用中要正确掌握剂量和滴注速度。对 60 岁以上老年人、肺心病、肝肾功能不全、 低血压及严重缺氧的卧床患者应减量使用。每次静滴不超过 0.5g，每日不超过 1g。近期 未用过茶碱者，6 mg/kg，给药时间为 20-30 min；近期使用过茶碱者，3 mg/kg，给药时 间为 20 min，随后持续静滴给予维持剂量。注射速度太快或用量太大时，可引起头痛、 恶心、呕吐、心悸、心律失常或血压骤降等，还可引起烦躁不安甚至惊厥。故氨茶碱静 脉给药，须严格控制剂量和给药速度。静注后尚需观察 15~30 分钟。临床上有效血药浓 度大致是 10~20mg/ml，越过 20mg/ml 即可产生毒性反应。治疗期间有条件下要定期监 测血药浓度，无条件做血浓监测者必须做好定时监测心电图、电解质、血糖及血气等指6 2014 年中国临床药学学术年会论文集标，尽量避免其使用过量[3]。 1.3 发现临床用药隐患，确保用药安全 临床药师在临床工作中重要的职责就是发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药 问题，促进药品合理使用。而临床药师作出有效的防范措施，减少药品不良反应的发生 率显得尤为重要。 案例 3：神经内科的一位患者，老年女性，74 岁，入院诊断为脑梗塞后遗症，慢性 支气管炎急性发作伴肺部感染，高血压 2 级，2 型糖尿病。患者住院以来，因肺部感染 先后使用抗菌药物哌拉西林舒巴坦、左氧氟沙星及泰能已近一个月，后出现腹泻，诊断 为长期使用抗菌药物导致菌群失调而诱发的二重感染，故停用抗菌药物，给予复合乳酸 菌胶囊条件菌群失调、复方地芬诺酯片止泻。神经内科临床药师在审核医嘱时，查阅了 复方地芬诺酯片的使用说明书，发现说明中明确写道：D由痢疾杆菌、沙门氏菌和某些 大肠杆菌引起的急性腹泻，细菌常侵入肠壁粘膜，复方地芬诺酯片降低肠运动，推迟病 原体的排除，反而延长病程，故不能用作细菌性腹泻的基本治疗药物。‖临床药师及时 和开医嘱的医师联系，医师及时取消了复方地芬诺酯片的医嘱，换用临床药师建议的蒙 脱石散进行止泻治疗，避免了不良事件的发生，确保了患者用药安全。 案例4：我院呼吸科临床药师在呼吸科查房，发现我院呼吸科医师在治疗支气管哮 喘急性发作和慢性阻塞性肺病等疾病时， 有将氨茶碱与甲泼尼龙琥珀酸钠配伍静滴使用 的习惯。临床药师分别查询了《400种中西药注射剂临床配伍应用检索表》与《400种中 西药注射剂临床配伍应用检索手册》中关于氨茶碱与甲泼尼龙琥珀酸钠相互的配伍情 况，运行了D新编临床用药参考1.5‖软件，于D用药审查‖模块下，勾选D配伍禁忌‖选项， 检索氨茶碱注射液与注射用甲泼尼龙琥珀酸钠相互的配伍情况， 查询结果均为配伍禁忌[4-6]。临床药师将这一情况反馈给呼吸科，呼吸科医师及护士表示，临床实践用药以来，未发现两药配伍问题与不良反应，且二者配伍使用的药物疗效较好。临床药师回科室后 迅速查找了相关文献，发现国内目前相关资料迥异于国外权威数据库。国外权威数据库 的检索结果均表明，两药可配伍使用；国内相关资料则表明，两药禁止配伍注射。查阅 到相关文献研究表明： 氨茶碱与甲泼尼龙琥珀酸钠在常规临床使用条件下不存在配伍禁 忌，尤其抢救必须严格限制静脉输注液体量的危重症患者时，氨茶碱与甲泼尼松龙配伍 使用对于控制液体输注量尤为必要[7]。临床药师将检索查阅的结果告诉呼吸科，同时给 予防范两药配伍可能产生不良反应的措施：注意配制后溶液放置的时间、输液种类和药 物浓度。 尽可能选用0.9%氯化钠注射液作为溶媒， 甲泼尼龙琥珀酸钠浓度不超过2mg/ml， 氨茶碱浓度不超过8 mg/ml，配制后3h内给患者输注完毕。临床药师的这一举动得到了 临床医生和护士的认可。 1.4 注意特殊生理病理状况患者的用药 药师应特别关注如心衰、肾衰、肝功能不全、糖尿病、高血压，癫痫等各种疾病状 态下用药的患者,对慎用、禁用哪些药物一定要了如指掌。例如,神经内科曾有一位帕金 森氏病患者， 通过药物治疗病情控制稳定。 住院期间， 因肺部感染需使用抗菌药物治疗。7 2014 年中国临床药学学术年会论文集医师根据痰培养及药敏结果，选择了敏感的左氧氟沙星进行抗感染治疗。临床药师告知 医师左氧氟沙星对中枢神经有一定的毒性，对于帕金森患者较易诱发帕金森发作，有中 枢神经系统疾病及癫痫史者应慎用。医师接受建议，换用其他敏感抗菌药物治疗，避免 了潜在的用药风险。 1.5 关注药品相互作用。 药师要熟悉药物相互作用的原理,了解人体与药物之间相互作用的环节及不同药物 在体内吸收、分布、代谢、排泄、清除速率等方面的相互影响。如具有酶促或酶抑作用 的药物对其他药物代谢的影响;还有药效学方面,即药物药理作用的协同、相加或拮抗。 例如,在查房中遇到一位溶栓使用华法林的患者,因肺部感染医生询问使用哪种喹诺酮类 药物。我院喹诺酮类药物有环丙沙星和左氧氟沙星两个品种。临床药师考虑到环丙沙星 对CYP1A2的抑制作用突出,而华法林为CYP1A2的底物,故建议选用对CYP1A2抑制作用 弱的左氧氟沙星,以便减少药物浓度的改变和不良反应的发生。 2.临床药师参与ADR处置的体会 药物不良反应的观察与收集是临床医师较为薄弱的环节， 既往的ADR一般多由医务 人员上报至药剂科，药师仅负责收集、统计、上报至监测网。临床医师工作忙碌及缺乏 对药物知识的掌握， 药学人员察看不到患者， 容易造成对ADR的漏报或上报分析不准确。 现在，不良反应作为药学监护的重要部分，临床药师直接接触临床诊疗工作，在每天的 临床查房和其他的药学服务过程中，能及时发现潜在的用药问题，防范、识别并及时上 报ADR。临床药师直接面对患者，参与ADR的处置，确保了ADR工作的即时性、实时 性、真实性。临床药师在治疗团队中起着减少可预防的药物不良事件、降低成本和住院 时间的关键作用。 临床药师要做好临床用药指导和ADR处置工作,就必须要求其具有较高的临床知识 和经验。 而目前大部分的临床药师都是接受非临床药学教育,非临床药学专业教育以化学 模式为主,药师脱离临床,对临床知识了解甚少,也缺乏临床实践,同时由于培训时间短,临 床接触少等因素,并不能真正掌握临床药师的技能知识,也就难以发挥出临床药师在医疗 体系中的作用。因此，要真正做到一名名副其实的临床药师，在临床治疗团队中成为不 可替代的重要组成部分，这就要求我们临床药师要不断更新药学知识，积极掌握药学专 业知识的最新动态，同时还需要在临床实践中不断学习，做到在查房过程中更多地从药 动学、药效学角度分析患者出现的不良反应，重视特殊药物的治疗药物监测，特殊患者 的药物剂量调整，重视药物使用中的注意事项、相互作用和配伍禁忌，准确判断不良反 应是药物引起的还是疾病本身引起的，找出不良反应发生的原因。这样，临床药师才能 在药学服务中充分发挥其在合理用药等方面的作用， 使临床用药更加安全、 有效、 经济、 合理。 参考文献：[1] 褚燕琦,王育琴,程红勤,等.以临床药师为核心的病房药房药学服务新模式探讨[J].药物流行病学杂 8 2014 年中国临床药学学术年会论文集 志,） ：260-261. [2] 卫 生 部 , 国 家 中 医 药 管 理 局 , 总 后 卫 生 部 . 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 [S]. 卫 医 发 [ 号,. [3] 罗小勇,陈雪梅.氨茶碱静滴的不良反应及其防治[J].海南医学，） ：56-58. [4] 沈 建 平 , 宗 希 乙 .400 种 中 西 药 注 射 剂 临床 配伍 应 用 检 索 手 册 [M]. 北京 : 中 国 医 药 科 技 出 版 社,. [5] 沈建平,宗希乙.400 种中西药注射剂临床配伍应用检索表[M].北京:中国医药科技出版社,2007. [6] 金叶天翔科技有限公司.新编临床用药参考 V1.5[CP]. 北京:金叶天翔科技有限公司,2009. [7] 杨天燕,刘冠达,王劲,等.临床药物治疗中氨茶碱与甲泼尼龙琥珀酸钠注射液配伍问题的分析 [J] . 中国现代医学杂志，） ：73-79.临床药师查房中合理用药监护胡光煦1（湖北省中山医院药学部 430033） 摘要： 临床药师在临床药物治疗中可以发挥重要的作用， 除了专业相对固定科室的日常查房工作外， 每周定期对其他科室的用药用药督导，可以更大程度地发挥临床药师的作用，同时也可以全面地培 养临床药师的专业实践能力。 关键词： 临床药师；合理用药；监护医疗质量是医院发展不可忽视的问题，临床用药是医疗质量安全重要的组成部分。 我院院由医务部、药学部人员组成医疗专家组，其中临床药师负责临床用药的督查，临 床药师除了日常查房工作外，每周 2 次，定期抽查其他临床科室的用药情况，对临床药 物治疗存在的问题进行分析、 讨论， 积极发挥药学专业技术人员对临床用药的指导作用。 目前临床科室的主要不合理用药情况有一定的共性。 1.更正无指征用药 无指征用药，特别是抗菌药物不合理使用是一个重要的方面， 如不孕症，没有感染指征，选用克拉霉素治疗，腰间盘突出选用甲硝唑治疗，骨质酥松 患者开具阿奇霉素，颈椎病选用头孢地尼，脑动脉供血不足选用阿莫西林克拉维酸钾， 月经失调选用克林霉素， 红细胞增多症选用甲硝唑等。 抗菌药物临床应用指导原则指出： 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。此类无指征使用抗菌药物的病例是重点 干扰对象。 2 药物选择不合理 患者 68 岁，诊断脂肪瘤，医嘱：0.9%氯化钠注射液 250ml+克 头孢他啶 4.0g qd ，iv gtt，口服阿奇霉素分散片 0.5g qd。经了解，患者患有糖尿病， 行背部脂肪瘤切除术。患者属于 I 类手术中感染高危群，术前应选用第一代头孢菌素， 如头孢唑啉。 3 重复用药不合理 软组织损伤患者，使用活血止痛胶囊和独一味胶囊。上述两药9 2014 年中国临床药学学术年会论文集有效成分重复，药理作用相同，配伍使用剂量过大，会增加不良反应的发生率。 4 联合用药不合理 患者女 57 岁， 诊断肺部感染。 医嘱： 0.9%氯化钠注射液 250ml+ 克林霉素 1.2g qd ，iv gtt，口服阿奇霉素分散片 0.5g qd。克林霉素与阿奇霉素分别属 于林可霉素和大环内脂类抗菌药物，作用机制均为作用细菌核糖体的 50s 亚基，阻碍细 菌戴白质合成，二者均对肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌和流感菌、肺炎支原体 有作用。克林霉素虽对核糖体的亲和力较强，但阿奇霉素在靶位上可置换克林霉素，或 抑制克林霉素与细菌核糖体 50s 亚基的结合，竞争相同的靶位，产生拮抗，不主张联合 应用[1]。 患者女，46 岁 诊断，诊断厌氧菌性阴道炎。医嘱：0.9%氯化钠注射液 250ml+头孢 西丁 2.0qd，iv gtt；奥硝唑注射液 200ml qd，iv gtt。头孢西丁对甲氧西林敏感葡萄球菌、 溶血性链球菌、肺炎链球菌及其它链球菌等革兰阳性球菌，大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆 菌、流感嗜血杆菌、淋球菌(包括产酶株)、奇异变形杆菌、莫根菌属、普通变形杆菌、 普罗威登菌等革兰阴性杆菌及消化球菌、消化链球菌、梭菌属、脆弱拟杆菌等厌氧菌均 有良好抗菌活性。针对厌氧菌的治疗无需联合奥硝唑注射液。 5 越级使用抗菌药物 据《抗菌药物临床应用指导原则》 ，我院制定了《抗菌药物 分级分类管理办法》 ，住院医师只能使用非限制级抗菌药物，主治医师使用限制级抗菌 药物，副高职称以上医师才能使用特殊使用级抗菌药物，且特殊使用级药物不得在门诊 使用。依替米星我院归纳为限制使用级抗菌药物，但偶尔会有住院医师使用。 6 特殊人群用药不合理 患者男，69 岁，诊断咳嗽待查。医嘱：0.9%氯化钠注射液 250ml+依替米星注射液 150mg qd iv gtt。依替米星为氨基糖苷类药物，耳、肾毒性与 庆大霉素相仿。老年患者因肾功能减退，该患者在用药剂量上未做调整，且肾功能的监 测在门诊治疗中的实施远不如在住院治疗中缜密，故而，在其它药物可替代的情况下， 特殊人群不宜选择该类药物。有研究表明，使用依替米星引起耳毒性的患者中，年龄大 于 60 岁的患者占 44.4％，多于其他年龄段，提示随着年龄增加，耳毒性发生的风险可 能随之增加[2]。 7 不合理配伍 患者男 45 岁，诊断胃溃疡。医嘱：0.9%氯化钠注射液 250ml+维生 素 B6 注射液 0.2 qd iv gtt。两种药物存在配伍禁忌，奥美拉唑是一种碱性药物，能升 高生理盐水的 PH 值，维生素 B6 又名盐酸吡多辛，含酚羟基，PH 值为 3～4，两者作用 发生酸碱中和，变色可能是维生素 B6 的酚羟基在碱性条件下被氧化的缘故，所以两者 不应在同一瓶输液中配伍[3]。 参考文献[1] 赵志刚.临床安全合理用药案例分析 500 例[M].1 版，北京：人民卫生出版社.] 吉连军.依替米星和异帕米星致耳毒性的病例分析[J].中国药物应用与监测.)：105 [3] 韦 曦. 注射用奥美拉唑钠与奥硝唑、维生素 B6 和左氧氟沙星的配伍禁忌[J].药学服务与临床. )：15 10 2014 年中国临床药学学术年会论文集临床药师对药物不良反应案例的药学监护叶冬梅 （广西壮族自治区人民医院 药学部，广西 南宁 530021） 摘 要：通过临床药师对 3 例药物不良反应病例分析、治疗方案调整及治疗过程监护，取得显著效 果，阐明临床药师参与药物治疗实践可发挥药学知识与医学知识的良好融合作用，提高医疗质量水 平，实现临床药师的自身价值。 关键词：临床药师；药物不良反应；药学监护 目前，我国已在医疗机构逐步建立临床药师制，临床药师在医疗实践中的作用日益受到重视， 由于临床药师工作仍处于起步阶段，临床药师工作的模式、方法及与临床医疗活动的契合点，更好 地发挥临床药师的作用，仍需探讨和摸索。本文通过我院临床药师对 3 例药物不良反应案例的分析、 治疗方案的调整及治疗过程的监护，取得显著效果的临床实践，为开展临床药师制工作，更好地发 挥临床药师在临床药物治疗中的作用提供参考。1临床资料 患者男性，15 岁。因D车祸致全身多处疼痛伴活动障碍 4 天余‖于 2013 年 71.1 案例 1月 14 日入院。入院时右足明显肿胀，足背近[指及第 3 趾皮肤缺损，创面可见糜烂组 织，足背远端近各趾基底部皮肤发黑坏死，可闻及恶臭，体温 38.5℃,血常规：白细胞计 数(WBC)6.8*109? L-1, 中性粒细胞计数(N)：4.72*109? L-1，中性粒细胞比率(N%)69.27%， 血小板计数(PLT)310*109? L-1； 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 74U/L， 门冬氨酸氨基转移酶(AST) 79U/L，血清肌酐值(CRE)69μmol/mL。入院后予头孢地嗪 2.0,q12h,静滴。2013 年 7 月 16 日(入院第 3 天)，患者体温峰值 39.33℃,血常规：WBC 10.8*109? L-1，N 8.18*109? L-1， N（%）79.8%，PLT 591*109? L-1，分泌物培养：阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌，仅哌拉西 林他唑巴坦钠、头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南西司他丁、阿米卡星敏感。根据药敏结果换 用哌拉西林他唑巴坦钠，4.5，q8h，静滴。2013 年 7 月 24 日（使用哌拉西林他唑巴坦 钠第 11 天） ， 患者体温正常 4 天， 血常规： WBC 8.0*109? L-1, N 8.90*109? L-1， N （%） 83.6%， 伤口仍有分泌物，再次送分泌物培养，进行清创术。2013 年 7 月 26 日分泌物培养结果 提示铜绿假单胞菌， 药物敏感性同前， 患者再次出现体温升高， 体温峰值 38.9℃,血常规： WBC 11.8*109? L-1, N8.48*109? L-1， N（%）90.1%，故继续使用哌拉西林他唑巴坦钠。 2013 年 8 月 2 日（使用哌拉西林钠他唑巴坦钠第 16 天）, 体温峰值 38.1℃， 血常规： WBC 1.5*109? L-1,N 0.47*109? L-1，N(%)30.6% ，PLT 459*109? L-1，血红蛋白 110g/L，红 细胞计数 4.1*1012? L-1,肝肾功能：ALT 34U/L，AST 29U/L，CRE 38.3μmol/mL。患者出 现粒缺，邀请临床药师会诊调整抗感染方案。 1.2 案例 2 患者女性，59 岁。因D昏迷 20 余天‖于 2013 年 6 月 7 日门诊拟D右侧基底11 2014 年中国临床药学学术年会论文集节区脑出血并破入脑室‖非急诊入院。入院时无明显畏寒、发热，留置胃管、尿管，大 便无异常，T36.8℃，P76bpm，R20bpm，Bp154/86mmHg，神志昏迷。颈软无抵抗，气 管套管通畅，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性簟Ｐ脑嗵镂抟斐＃共考觳槲抟斐！ CT 提示： 右侧基底节区脑出血并破入脑室。 血常规提示： WBC 7.4 *109? L-1， N(%) 66.2 %， N 4.91 *109? L-1；肝功能：ALT 39 U/L，AST 41 U/L；肾功能：CRE 53 μmol/L。初步诊 断为右侧基底节区脑出血并破入脑室、高血压病 III 级（极高危组） 、双肺肺炎。入院后 针对肺炎先后使用头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦抗感染治疗。余治疗上予以补液、营养 神经、对症支持治疗。在治疗过程中，6 月 21 日出现发热，体温峰值 40.4℃, 痰量较前 增多，血常规：WBC 15.5*109? L-1,N 9.7*109? L-1，N(%)80.6% ，肝肾功能：ALT 19U/L， AST 40U/L，CRE 47μmol/mL；6 月 23 日患者仍高热，邀请临床药师会诊，临床药师考 虑多次痰培养结果为鲍曼不动杆菌： 哌拉西林/他唑巴坦钠和头孢哌酮舒巴坦中介， 亚胺 培南西司他丁敏感。建议根据药敏结果换用亚胺培南西司他丁 0.5g ivgtt q6h，根据鲍曼 不动杆菌治疗的专家共识推荐联用多西环素片 0.1g po q12h，即日临床采纳会诊意见， 换用亚胺培南西司他丁联合多西环素片抗感染治疗。6 月 24 日，患者体温峰值下降到 38.3℃。 6 月 30 日体温峰值 36.9℃， 血常规： WBC 13.5*109? L-1,N 8.5*109? L-1， N(%)80.2%， 早晨出现全身散在皮疹红疹，予西替利嗪、地塞米松、葡萄糖酸钙等抗过敏治疗。7 月 1 日全身皮疹无明显好转，邀请临床药师会诊，排除药物不良反应可能性。 1.3 案例 3 患者男性，44 岁，因D反复腹胀 3 年余，加重伴发热 1 月余‖于 2013 年 9 月 24 日入院。诊断为酒精性肝硬化失代偿期、结核性腹膜炎。入院体温 38.7℃，血常 规：WBC 4.4*109? L-1,N 2.5*109? L-1，N(%)56.6% ，肝肾功能：ALT 44U/L，AST 10U/L， 总胆红素(T-Bil)20.8U/L，直接胆红素（D-Bil）11.4 U/L ，CRE 121μmol/mL 。10 月 10 日开始予异烟井、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联抗结核治疗。10 月 24 日复查肝肾 功能：ALT 71U/L，AST 26U/L，T-Bil 98U/L，D-Bil 72.46U/L ，CRE 69μmol/mL，胆红 素指标明显升高，体温峰值 37.8℃。11 月 2 日，考虑患者不能耐受抗结核药的肝脏副作 用，仍需继续抗结核治疗，邀请临床药师会诊，调整抗结核治疗方案。 2 药学监护 患者在使用哌拉西林钠他唑巴坦钠过程中出现白细胞、 中性 2.1 案例1 2.1.1 药物不良反应分析 粒细胞计数明显降低，近 1 周内未使用其它药物，不良反应的发生与该药物具有时间 上的关联性；哌拉西林钠他唑巴坦钠引起白细胞、中性粒细胞计数减少曾有国内外的个 案报道[1-3]；患者入院后未发现存在血液系统疾病。基于上述因素，考虑不排除哌拉西 林他唑巴坦钠至骨髓抑制的可能性，建议停用哌拉西林他唑巴坦钠。 2.1.2 抗感染治疗方案的调整 患者仍有发热（37.5~38.2℃）,提示感染未完全控制， 目前处于粒缺状态，有必要继续抗感染治疗。考虑长时间使用哌拉西林／他唑巴坦复合 制剂会引起造血系统方面实验室检查结果异常，如血红蛋白和红细胞压积的减少，血小 板减少症，血小板计数增加，嗜酸性粒细胞增多，白细胞减少症，嗜中性粒细胞减少症12 2014 年中国临床药学学术年会论文集等。其发病机制有三种可能：(1)药物中毒引起，药物直接作用于骨髓，影响细胞代谢， 抑制细胞的生长发育。(2)药物过敏引起，由于个体对药物的感受性不同所致。药物对血 细胞是无毒的，而在某些对该药过敏者即使常规剂量也会引起中性粒细胞减少，可以称 其为过敏性粒细胞减少症。(3)药物作为一种半抗原，在敏感者体内与白细胞蛋白结合形 成全抗原，刺激机体产生抗白细胞抗体，导致白细胞破坏或溶解，因此使白细胞减少[4]。 患者白细胞、中性粒细胞减少，而血红蛋白、红细胞计数及血小板计数正常，药物直接 作用于骨髓，影响细胞代谢，抑制细胞的生长发育可能性可排除。哌拉西林钠他唑巴坦 钠在临床的主要不良反应为过敏反应、过敏性休克、支气管哮喘等[5]。故考虑哌拉西林 钠他唑巴坦钠致本例患者白细胞减少的发生机制为后二者可能性大。结合药敏结果，建 议换用无交叉过敏的亚胺培南西司他丁继续抗感染治疗。 2.1.3 中性粒细胞的恢复 建议每日监测血常规，予重组人粒细胞集落刺激因子100μg 皮下注射，qd，待白细胞计数升至4*109? L-1，停药。 临床予停用哌拉西林他唑巴坦钠，换用亚胺培南西司他丁，于8月2日、3日给予重 组人粒细胞集落刺激因子100μg皮下注射。 8月3日血常规： WBC3.8*109? L-1， N 1.5*109? L-1， N（%）57.0%；体温峰值37.5℃。8月4日血常规：WBC15.7*109? L-1，N 12.05*109? L-1， N（%）77.0%；体温峰值36.9℃；临床药师建议停用重组人粒细胞集落刺激因子。8月7 日血常规：WBC10.7*109? L-1，N 8.10*109? L-1，N（%）75.5%；体温峰值37.0℃。8月10 日血常规：WBC6.9*109? L-1，N4.33*109? L-1，N（%）62.6%；体温峰值36.7℃，好转出 院。 2.2 案例 2 2.2.1 药物不良反应分析 临床药师考虑近日患者使用药物亚胺培南西司他丁、 多西环 素片及降压药物吲达帕胺、苯磺酸氨氯地平片、培哚普利（血压 153/70） 。吲达帕胺、 苯磺酸氨氯地平片、培哚普利为患者常用药物，既往未见皮肤过敏反应。本次皮疹为更 换抗感染药物后一周出现，不排除亚胺培南西司他丁、多西环素过敏性反应可能性，由 于西环素类存在迟发型变态反应，药疹的初发时间为 6~12 天[6]，故考虑本例患者全身 皮疹为多西环素可能性大。 2.2.2 药物治疗方案调整 考虑影像学仍提示患者存在肺部感染，体温恢复正常 1 天， 感染未完全控制，根据患者情况，建议停用多西环素，继续使用亚胺培南西司他丁；继 续使用抗高血压药物，抗过敏对症治疗。 2.2.3 过敏反应及感染症状恢复 临床 7 月 2 日停用多西环素， 继续使用亚胺培南西司 他丁；继续使用抗高血压药物；停用地塞米松，继续使用西替利嗪、葡萄糖酸钙等抗过 敏治疗。临床药师每天观察皮疹消退情况，建议主管医师监测体温，3 天复查血常规，7 天复查肝肾功能。 7 月 4 日， 体温波动在 37.5℃左右， 全身皮疹较前消退， 血常规： WBC 10.8*109? L-1,N 7.2*109? L-1，N(%)70.8%。7 月 5 日，体温波动在 37.5℃左右，全身皮疹明 显消退。7 月 8 日，患者 2 天无发热，复查血象提示示白细胞正常，患者基本无痰，咳 嗽反射良好， 予拔除气切套管， 继续原抗感染治疗方案。 7 月 10 日， 患者全身皮疹消退，13 2014 年中国临床药学学术年会论文集体温正常 4 天，血常规正常，呼吸平稳。停用抗菌药物，转至康复医学科行康复治疗。 2.3 案例 3 2.3.1 药物不良反应分析，患者胆红素异常升高，大于正常值上限 3 倍，文献提示利福 平引起黄疸较其它抗结核药物为多，一般认为是胆汁淤滞和过敏所致，且该药为强力药 酶诱导剂，联用可加重异烟肼的毒性作用；而异烟肼的不良反应是以肝酶升高常见，药 物性肝炎少见（&1%）[7]。故该患者药物至黄疸的不良反应值得重视，利福平导致胆红 素异常升高的可能性大。 2.3.2 抗结核治疗方案的调整 该患者主要表现为胆红素升高， ALT 20U/L ， AST 71U/L，转氨酶升高未超过正常值上限 3 倍，轻度异常，可在密切观察下继续用药；故 建议选择不含利福平的抗结核化疗方案，异烟肼减量为 200mg/天；吡嗪酰胺的肝毒性 与剂量相关，1.5g/日剂量，对肝脏无明显影响[7]。具体建议为： 抗结核治疗方案：2HZE/6HE(H：异烟肼 200mg/天，一次顿服；Z：吡嗪酰胺 1.5g/日， 一次或分次服用，E：乙氨丁醇 0.75g/日，一次顿服，2：强化 2 个月，6：巩固 6 个月） 。 继续予还原型谷胱甘肽 1.8 qd 静滴护肝治疗。 2.3.3 患者肝功能恢复及抗结核治疗效果 2013 年 11 月 3 日， 临床采纳临床药师建议， 予 2HZE/6HE 抗结核治疗，还原型谷胱甘肽护肝。临床药师建议医师每周监测肝功能， 并追踪治疗效果。2013 年 11 月 8 日 （调整方案后 6 天） ， 肝功能： ALT 45U/L， AST 29U/L， T-Bil 37.4U/L，D-Bil 25.4U/L ，胆红素值明显下降，体温峰值 36.4℃。11 月 16 日（调 整方案后 13 天） ，肝功能：ALT 39U/L，AST 28U/L，T-Bil 25.6U/L，D-Bil 12.8U/L ， 胆红素指标继续下降，体温峰值 36.6℃。11 月 23 日，患者腹胀明显减轻，无腹痛、恶 心、呕吐等不适，精神、食欲尚可，小便正常。查体：T:36.9℃，肝功能：ALT 28U/L， AST 32U/L，T-Bil 21.6U/L，D-Bil 9.2U/L ，病情好转，带药出院继续治疗。 3 结束语 本文所述的药物不良反应案例为临床少见(案例 1,2)或不易甄别可疑药物(案例 3)的 不良反应，临床医师往往需邀请临床药师讨论排除可疑药物，制订继续治疗方案。在上 述 3 例药物不良反应案例的治疗过程中，临床药师利用药学文献及典籍，对药物不良反 应进行分析，确定可疑药物，制订继续治疗方案，对患者药物不良反应治疗的过程进行 药学监护，取得明显效果。临床药师关注少见不良反应及其发生机制，为临床提供合理 有效的药物治疗方案，是临床药师实现自身价值的途径之一。 参考文献[1] 裴萌，候伟. 哌拉西林钠／他唑巴坦钠致严重粒细胞减少症1例[J]. 安徽医药,):594. [2] Ruiz-lrastorza G,Barreiro G,Aguirre C.Reversible bone marrow depression by high-dose piperacillin/tazobactam[J].Br J Haematol,)：611-612. [3] Ekmekqi AYF,Tufan FDM,Cagatay A.A case repon of bone marrow suppression caused by piperacillin tazobactam[J].Nobel Medicus,)：28-30. 14 2014 年中国临床药学学术年会论文集 [4] 药物不良反应[M]. 北京：人民卫生出版社， . [5] 赵淑兰，张华，李成建.哌拉西林的不良反应[J].医药导报，):133. [6] 药物不良反应[M]. 北京：人民卫生出版社， 2003:93. [7] 陈灏珠.实用内科学[M]. 北京：人民卫生出版社， .临床药师在药学信息服务中的作用李海燕 （西安市第四医院药剂科） 摘要：目的：探索临床药师在药学信息服务中的作用。方法：临床药师在参与查房和会诊的同时， 应丰富临床知识和药学知识，开展药学信息服务，为临床不断收集新的药物信息。结果：协助医师 选药，优化治疗方案，为医生合理用药提供可靠的保证。结论：临床药师在治疗团队中发挥了应有 的作用。 关键词：临床药师 药学信息 合理用药随着临床药师制度的建立、 健全， 医院药学的重点转变为以患者为中心的药学服务。 随着临床药学工作的深入和自身能力的提高， 临床药师在临床的作用和地位越来越得到 医生和患者的认可。 如何更有效地开展临床药学实践， 是每一位临床药师关注的重点【1】 。 目前我国的注册药约有 14 万种，由于新药品、新剂型层出不穷，临床医生不可能 对成千上万的药物及其不同产品有全面、详细的了解【2】 。因此，临床药师随时掌握药学 发展新动态，多方收集药物最新情况，并及时向临床介绍新药特药的上市和应用情况， 反馈药物安全信息，协助医师拟定用药方案和药物疗效观察显得尤为重要。 现将消化内科临床药师在治疗团队中对医师提供新药信息， 为患者提供合理的用药 指导的典型实例报道如下： 案例 1：患者，男，25 岁，以D黑便 1 周，加重 3 天‖之主诉入院。入院诊断：1．消 化道出血 2．失血性贫血（中度） 。入院后行胃镜检查未提示溃疡等病变；结肠镜检查未 见异常。后经口小肠镜检查后诊断为D空肠溃疡‖。且考虑患者消化道出血的原因为空肠 溃疡。入院后给予止血及肠粘膜保护、营养支持等治疗。空肠溃疡属少见病，对其病因 和发病机制尚不十分清楚，尚无有效的药物治疗方案，也无大宗病例治疗研究的报道。 对有水电解质紊乱、营养不良者，应予积极的营养支持治疗，重症者可行胃肠外营养。 肾上腺糖皮质激素可能有一定疗效，但远期疗效有待进一步评价【3】 。目前临床治疗偏向 控制炎性反应、免疫抑制治疗。目前医师常用美沙拉嗪缓释颗粒（商品名艾迪莎）控制 溃疡性结肠炎患者的炎性反应， 且其治疗作用主要依赖于药物与肠粘膜的局部患病区域15 2014 年中国临床药学学术年会论文集的接触而不是吸收入血后的全身治疗作用。 艾迪莎是 pH 依赖性缓释/树脂包被制剂， 是 由丙烯酸树脂包被 5-氨基水杨酸（5-ASA）美沙拉嗪制成的缓释颗粒，在药物到达末端 回肠和结肠时，pH 呈碱性，被膜溶解，释放出 5-ASA，起到局部定位释放作用【4】 。而 此患者病变部位为空肠，若使用艾迪莎将存在不能在病变部位释放药物的问题。临床药 师通过药物情报搜集及整理，向医师建议：可以尝试使用美沙拉嗪缓释片（商品名颇得 斯安） 。颇得斯安属于时间依赖性缓释被膜制剂，含乙基纤维素包衣的美沙拉嗪微颗粒 在消化道内前行时，随着时间推移不断释放出活性 5-ASA 成分，服药、药物分散后美 沙拉嗪从各个微颗粒中沿十二指肠至直肠各种肠道 pH 条件释放【4】 。口服后 1 小时微颗 粒存在于十二指肠，给药后在胃肠道中持续释放，同时与进食无关。 对患者用药指导:使用美沙拉嗪缓释片治疗过程中不可随意停药或调整剂量， 此药对 肝肾功及血细胞有影响，定期复查。美沙拉嗪缓释片不可嚼碎服用，可掰开服用或置入 水（桔汁）中成悬浮液后饮用。用药后可能出现腹泻、恶心、腹痛、头痛、呕吐、皮疹， 偶见超敏反应及药物热，若可耐受可继续服用。其余的口服用药枯草杆菌二联活菌肠溶 胶囊用于调节肠道内菌群，服药时要用温开水送服，切勿用开水、牛奶、豆汁服用，避 免降低药效。服用康复新口服液期间忌食辛辣、油腻及海鲜类食物，戒烟酒。 案例 2：患者，女，66 岁，以D发现乙肝标志物阳性 30 余年，上腹胀 4 月‖之主诉 入院。入院诊断：1.乙型肝炎后肝硬化失代偿期 肝功能 C 级 2.高血压（2 级，高危） 3.胆囊结石。入院时辅助检查：腹壁 B 超：肝硬化 门静脉增宽 脾大 胆囊结石 腹腔积 液。肝功：TBIL 129.6 umol/L，DBIL 45.22 umol/L，BU 84.38 umol/L，ALT 67 IU/L， AST 101 IU/L，ALB 33.9 g/L，Glb 42.3 g/L，A/G 0.80。电解质：Na 119.7 mmol/L，K 2.9 mmol/L，Cl 81.2 mmol/L，P 0.76mmol/L。患者肝功能较差，有腹水，有低钠低钾血症。 入院后给予保肝、 纠正水电解质紊乱、 利尿、 营养支持等治疗。 肝硬化失代偿期患者 75% 以上有腹水。腹水形成的机制为钠、水的过量潴留。有腹水时患者饮食应少盐或无盐。 但此患者同时合并低钠血症，医师咨询药师，如何平衡互相矛盾的治疗方案？临床医师 通过药物情报搜集及整理，向医师建议：此患者血钠处于 120 mmol/L 以下，为重度低 钠血症。高血容量性低钠血症（稀释性低钠血症）患者治疗重点在于促进肾脏排除无溶 质水，其最终目标是减少循环中相对于血钠来说过多的水。近年来美国 FDA 批准的血 管加压素受体拮抗剂用于治疗等容量型和高容量型低钠血症， 如 V1/V2 受体拮抗剂考尼 伐坦（静脉制剂，2005 年批准上市） ，V2 受体拮抗剂托伐普坦（口服剂型，2009 年批 准上市） 。托伐普坦是一种新型的选择性血管加压素 V2-受体拮抗剂，具有独特的促利 尿功能，通过抑制肾脏集合管对水的重吸收，促进水的排出，在利尿的同时不伴有尿钠 排出的增加。目前认为是治疗低钠血症的一种最为有效的方法。并且研究证实托伐普坦 虽然增加尿量，但对肾功能没有不良影响【5】 。因此托伐普坦联合常规利尿剂是治疗低钠 血症，患者体液潴留症状的有效方法。国家食品药品监督管理局（SFDA）于 2011 年批 准托伐普坦（商品名苏麦卡）的上市许可，预示着我国临床医生以及低钠血症患者有了 全新的治疗选择。但因为目前我院尚无此药，只好采取传统方法治疗低钠血症。但药师16 2014 年中国临床药学学术年会论文集提供的药物信息资料开阔了医生的视野，得到了医师的赞许。经过口服补液盐及静滴高 渗氯化钠溶液 3 天治疗，患者血钠上升到 125.9 mmol/L，表明治疗有效。 临床药师告知医师在补钠过程中需注意事项如下：对于中、重度低钠血症患者， 均应补充 3%-5%高渗盐水，24h 内血清钠浓度升高速度不宜超过 10 mmol/L，当血清钠 浓度已恢复到 125 mmol/L 时，应减缓补钠速度。血清钠达到 135 mmol/L 停止静脉应用 高渗氯化钠溶液，同时纠正低钾、低蛋白血症等综合治疗措施【6】 。要掌握补钠的剂量及 速度，切忌过大、过快，否则就有发生脑桥脱髓鞘的危险。临床药师告知患者补钠时应 注意监测患者生命体征，注意患者有无头痛、表情淡漠、恶心呕吐及意识改变，如有异 常应立即告知医护人员。 在临床药学不断发展的今天，临床药师要不断丰富临床知识和药学知识，开展药学 信息服务，参与查房和会诊的同时，为临床不断收集新的药物信息，协助医师选药，优 化治疗方案，当好参谋，为医生合理用药提供可靠的保证，实现自身价值。同时，对患 者通过用药前的咨询，用药过程中的指导和监测，用药后不良反应监测及信息反馈，提 高了患者用药的依从性和疗效。 为患者的安全、 有效、 合理和经济用药提供可靠的保障， 是临床药学工作者服务的宗旨，也是义不容辞的责任。 随着医疗保障体制的改革及药品分类管理制度的实施， 药师肩负的社会责任越来越 重【7】，临床药师应在充分掌握药品信息、药效、安全性评价和用药方法的基础上，加强医药结合，多渠道，多形式地进行医药沟通，才能在实践中不断提高临床药师在医疗中 的作用和地位，为临床提供较全面的药学服务。 参考文献【1】曹翠英．临床药师在临床中的药学实践．[J].中国实用医药.） ：） ：273-274. 【2】张西春,刘莉中,李兴华.药师在临床药学服务中扮演的角色. [J].实用医技杂志.） ： . 【3】北京协和医院编.北京协和医院医疗诊疗常规 消化内科诊疗常规.[M].第 2 版,人民卫生出版 社:124. 【 4 】次仁央宗, 徐晓蓉 ,刘占举 .氨基水杨酸制剂的药理学与临床应用 .[J]. 临床药物治疗杂志 .2011,9 （2）：33-36. 【5】Gheorghiade M,Niazi I,Ouyang J,et al．Vasopressin V2-receptor blockade with tolvaptan in patients with chronic heart failure．[J]．Circulation，) ：2690． 【6】陈晓慧．84 例肝硬化腹水合并低钠血症的原因分析及护理．[J]．中国实用医药.） ： 219-221． 【7】 周丽华， 张新萍， 郭海平.提高临床药师素质 促进药学服务发展． [J]． 天津药学.):76-77.17 2014 年中国临床药学学术年会论文集浅谈医院药师临床实践重点工作内容荣春蕾 (河南中医学院第一附属医院 河南省郑州市人民路 19 号 450000)摘要：目的 探讨医院药师参与临床实践的重点工作内容。方法 对 2012 年 4～2013 年 1 月参与的临 床查房及会诊病例进行分析总结。结果 临床药师在不良反应监测、药物间相互作用、药源性疾病的 预防以及个体化给药方案的制定等方面的作用是无法取代的。结论 药物的临床合理应用，离不开药 师的参与，临床药师是治疗团队中的一员。 关键词：临床药师；药学实践；典型病例卫生部与国家中医药管理局于 2002 年 1 月 21 日联合颁布的 《医疗机构药事管理暂 行规定》指出D药学部门要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为 核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量‖， 并要求医疗机构D逐步建立临床药师制‖[1]。医院药学的工作内涵与服务模式正发生着深 刻的变化，逐渐由单纯的保障供应模式转变为以患者为中心的主动服务模式。药师走出 药房、走进病房，参与临床合理用药逐步成为医院药师新的发展方向。本文结合临床典 型病例，从不良反应监测、药物间相互作用、药源性疾病的预防以及个体化给药方案的 制定等方面，介绍药师参与临床药学实践的重点工作内容，强调临床药师在协助医师制 定治疗方案，确保合理用药方面的作用是无法取代的。 1 不良反应的监测 临床药师在参与查房的过程中，能发现潜在的用药问题，防范并及时上报药品不良 反应，向医生提供最新的药品不良反应信息，以及在药品不良反应的处置等方面提供药 学服务。 罗某，男性，42 岁，因D胸闷 2 天‖入院。患者曾于 2011 年 2 月行主动脉夹层支架 植入术，服用硝苯地平控释片 30mg bid 控制血压已有 2 年，近期出现牙龈增生的不良 反应。由于患者入院时 ECG 提示窦性心动过缓（心率 49 次/分）且 Holter 提示最慢心 率是 34bpm，最长 R-R 间期 2.63 秒，属于使用 β 受体阻滞剂的禁忌；彩超提示腹主动 脉夹层动脉瘤，仔细追问病史，患者自诉 2011 年彩超已提示主动脉夹层撕裂至肾动脉， 考虑到肾动脉狭窄的可能，ACEI/ARB 类降压药物也不适合使用，医师向药师咨询该例 患者如何选择降压药物。 通过文献的查阅，药师建议停用硝苯地平，可选用文献报道牙龈增生发生较少的 CCB 类降压药物，如乐卡地平。在一项亲脂性钙拮抗剂乐卡地平、拉西地平与非亲脂性 钙拮抗剂氨氯地平对比的临床研究中，三种药物的卧位舒张压和收缩压都没有显著差 异，但是从 6 个月开始，亲脂性钙拮抗剂乐卡地平的水肿不良反应发生率明显低于氨氯 地平，这种差别随着治疗时间的延长不断增大；由于水肿的不良反应使病人不愿继续服18 2014 年中国临床药学学术年会论文集药的比例也明显低于氨氯地平组[2]。医师采用药师意见，改用乐卡地平 10mg bid 控制 血压。 2 重视药物间的相互作用 多种基础疾病共存，导致了目前临床联合用药的普遍性，药物间相互作用的问题成 为临床上的焦点。由于专业和工作性质的局限，再加上日益增多的药品，造成了医师忽 略或无法顾及临床上潜在的药物间相互作用，而这些恰好是临床药师的专长。 郑某，男性，80 岁，因D突发左侧肢体麻木乏力 4 小时‖于 2012 年 9 月 8 日入院， 急诊头部 CT 检查未见脑出血。患者于 9 月 10 日开始使用注射用尤瑞克林 0.15PNA ivdrip qd，9 月 21 日由于血压控制不佳，加用雷米普利 5mg qd 控制血压，9 月 22 日 患者在输注尤瑞克林时，突发呼吸费力、面色苍白、意识不清、小便失禁，查血压 74/50mmHg，遂请临床药师会诊。 药师翻阅病例后， 认为患者血压急剧下降的原因是尤瑞克林与血管紧张素转化酶抑 制剂（ACEI）类药物相互作用引起的，建议停用雷米普利。尤瑞克林的说明书中明确 指出，应尽量避免与 ACEI 类降压药物合用，以防血压急剧下降[3]。尤瑞克林为人尿液 提取得到的蛋白水解酶，能将缓激肽原转化为缓激肽和血管舒张素；而 ACEI 能抑制血 管紧张素转换酶活性，使血管紧张素Ⅱ的生成减少以及缓激肽的降解减少，二者联用， 缓激肽增多，扩张血管作用增强，从而使血压急剧下降。医师采纳药师建议，停用雷米 普利，之后患者血压逐渐恢复，未再次出现上述症状。 又如袁某，女性，79 岁，因D反复胸痛、头痛 20 余天‖入院。当地医院冠脉造影检 查提示D左前降支开口处狭窄‖，今来我院行支架植入。患者入院后给予阿司匹林和氯吡 格雷双联抗血小板治疗。由于患者高龄，在双}
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【药品名称】
药品名称伏立康唑胶囊
英文名称Voriconazole Capsules
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吃点感冒药?收藏
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7、临床药师与药事管理
2014 年中国临床药学学术年会论文集目1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.录多巴胺注射液、注射用呋塞米与注射用甲磺酸酚妥拉明配伍禁忌 1 例原因分析 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 肖志斌/1 甲氨蝶呤致急性肾衰合并肝损害 1 例 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 段自 刘铖 沈炳香 聂松柳/3 临床药师参与临床药物不良反应的处置及体会 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 吴 琳 /5 临床药师查房中合理用药监护 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 胡光煦/9 临床药师对药物不良反应案例的药学监护 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 叶冬梅/11 临床药师在药学信息服务中的作用 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 李海燕/15 浅谈医院药师临床实践重点工作内容 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 荣春蕾/18 神经科临床药师临床科研的实践与探索 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 戴海斌/21 生殖健康科临床药师工作模式初探 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 江莉 罗晓红 李渊/2410. 天使之翼翱翔天际―浙医二院临床药学科研的探索 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 戴海斌/27 11. 我院 1 例克林霉素致急性肾损伤的临床药学服务实践 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 李政通/31 12. 我院参芎葡萄糖注射液致不良反应 1 例 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 黄丽云/34 13. 我院临床药师工作模式及体会 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 朱蕴玮/35 14. 先后滴注前列地尔注射液及左氧氟沙星注射液致静脉炎 1 例 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 夏延哲 陈杰 曹媛 孙萍萍 何秋毅/37 15. 药师会诊工作模式初探 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 郑重践/39 16. 以质控指标为切入点的临床药师工作模式的实践与体会 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 胡峰明/45 17. 厄洛替尼致肌酸激酶升高、肝酶升高、食欲减退 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 郑策 高薇/52 18. 关于临床药师工作模式的探讨 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 刘受先 戴智勇 阎敏/54 19. 计划行为理论在用药教育中的应用探讨 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 郝国祥/58 20. 口服泼尼松与地塞米松用于血小板减少性紫癜疗效的 meta 分析 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 李楠，任天舒，史国兵，赵庆春/69 21. 临床药师参与肿瘤治疗保障患者安全的工作模式的探讨 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 沈丽蓉 马珂 韩钢/78 22. 临床药师对女性心血管疾病患者的心理干预 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 张士红/82 23. 临床药师工作实践经验交流 ? ? ? ? ? ? ? 贺春晖，赵懿清，高秋芳，朱旭婷，王晖，李霞，葛重宇 86 24. 浅谈临床药师应具备的基本职业素质和专业技能 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 陈希 马满玲 胡宝荣 刘璐 李丹露 张婧 赵文婷 赵爽/89 25. 内分泌临床药师参与降糖治疗方案以及患者教育工作模式 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 潘文杰/93 26. 浅谈现阶段临床药师工作模式 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 方彩霞 98 27. 药学评估是临床药师参加临床团队的一项重要工作 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 叶晓芬 蔡映云 吕迁洲/102 28. 医院临床药学工作模式的探讨 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 贾亮亮 彭官良 奚炜 金桂兰/107 29. ICU 临床药师的培养模式和工作方法探讨 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 李莉霞/110i 2014 年中国临床药学学术年会论文集30. PASS 系统在我院合理用药监测与分析中的应用 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 高佳丽 王毅 马瑞莲 李莎/114 31. Using the SOAP model in pharmacist consultation: Application of what I learned during 6 month clinical pharmacy training at Samford University in the US ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Shujuan Sun /119 32. 福建省二、三级医院临床药师现状调查分析 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 林翠鸿，翁秀华，王航，林荣芳，吴朝晖，林玮玮，曾大勇，黄品芳，王长连 /120 33. 关于我院临床药师审核住院病区医嘱的工作体会 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 周 扬 黄 容 张元礼/125 34. 关注多潘立酮的合理用药 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 李枝端/127 35. 基于 JCI 标准的静脉配置中心不合理化疗医嘱分析及 CQI 体会 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 吕志杰 韩刚 吴丽 赵蕊 应杰 孙晓文 郑飞跃 吴燕/130 36. 基于无线移动查房系统的医院临床药学工作模式 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 王国团/134 37. 昆明市两家公立医院基本药物配备使用情况的调研 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 贾俊琴 余健/139 38. 我院临床药师工作现状及未来发展战略 SWOT 分析? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 柴东燕 秦玉花 赵红卫 张梦 陈博雅 樊鹏利/144 39. 临床药师会诊工作模式的探讨 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 王小萍 张鹏 文友民/148 40. 临床药师会诊模式的探讨 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 何瑾 张敏 卢珊珊 钱懿轶 张/150 41. 临床药师医嘱审核工作的分析及处理方法探讨 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 李泽伟 宜春学院 江西宜春/153 42. 临床药师与临床互动开展 QCC 活动提高吸入制剂的正确使用率 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 陈青莲/156 43. 临床药师在合理用药环节质控的实践 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 薛洪源 杨涛 张晓飞 高小平/158 44. 临床药师在抗菌药物信息化管理中的几点思考 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 安 琪/161 45. 临床药师在提高临床合理用药整体水平中的作用 ? ? ? ? ? ? ? ? 李刚 张远 童荣生 闫峻峰/164 46. 开展临床药学实践和促进合理用药工作的体会 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 林令华 魏玲玲/168 47. 论临床药师工作模式 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 肖轶文 刘文辉 周艳钢 徐萍 原海燕 王颖/172 48. 模型和仿真技术在用药依从性中的应用 ? ? ? ? ? 焦正 丁俊杰 林玮玮 王艺 王长连 钟明康/174 49. 某院 2012 年肿瘤内科晚期/转移性结直肠癌一线化疗方案合理性调查 ? ? ? ? ? ? 蔡加琴/178 50. 培养以病人为中心的临床思维和药学思维 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 邹俊 高逢喜 杨远荣 李华荣/182 51. 浅谈临床药师病区合理用药管理的工作模式 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 187 52. 浅谈我院手术室卫星药房的开设与体会 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 顾中盛/190 53. 浅谈新医改下临床药师临床工作的展开 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 孙贺军/192 54. 浅谈医院合理用药信息化建设与应用 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 贺娟 刘文杰 龚媛媛 徐贵丽/195 55. 浅析门诊药房发药差错及对策 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 徐 涛/204 56. 全院 全面 全程――临床药师工作模式之药学会诊 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 金海英/206 57. 全自动片剂摆药机如何保障患者安全用药 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 李茜 顾中盛/210 58. 探讨临床查房中的药学服务 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 魏昕 李莉霞/213 59. 条形码药品验收系统在我院D零库存‖中的应用 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 廖丽文 吴昭仪 张志豪 任斌/217 60. 我院高危药品的合理应用与规范化管理 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 赵文婷 马满玲 刘璐 胡宝荣 陈希 赵爽 李丹露 张婧/225ii 2014 年中国临床药学学术年会论文集61. 我院静脉用药调配中心实施品管圈加强质量控制的成效分析与评价 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 傅源源，郭玉娇，王德旺，赵萍/231 62. 我院利用信息化平台促进合理用药 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 王渝 唐敏 符佩姝 詹世鹏 周艳 张欣 江灏/235 63. 我院临床药师绩效考核模式初探 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 胡宝荣 马满玲 刘璐 李丹露 张婧 杨丽杰 陈希 赵文婷 赵/237 64. 我院医务人员对药品零加成改革认知情况的调查与分析及对新形势下药学工作的探 索与思考 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 陈禾凤 许倍铭 徐蕾 张立群 倪琳杰 陈冰 杨婉花/240 65. 我院医务人员药品不良反应认知度调研 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 许倍铭，陈禾凤，徐蕾，张立群，倪琳杰，陈冰，杨婉花 /251 66. 我院用药差错分析与防控 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 路敏 周颖 田硕涵 杨婷 马凌悦 崔一民/258 67. 药品实库存管理在医院药房管理中的作用 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 豆大海/263 68. 药品说明书学习模式推广及成果延伸工作模式的建立 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 韩冰/266 69. 药师在降低用药错误发生中的重要作用 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 王晨 刘元元 李琼阁 艾冬云/271 70. 药学查房带教工作模式的探索 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 任海霞 王春革 朱立勤/275 71. 药讯――临床药师深入开展工作的有益平台 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 肖威/279 72. 一名合格的临床药师应具备的素质和能力 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 杜美霖/281 73. 医、药、护联合查房模式对提高临床药师服务质量评价分析 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 陈集志 李 刚 徐劲松 张增珠 熊墨煌 张 静/285 74. 医改形势下临床药师的作用与价值 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 汪华君/289 75. 医疗机构药师干预促进合理用药管理的系统评价 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?1 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 张勤 ，姜云平 1，郑咏池 2，陈华 1，谭永红 1，蒋燕 1, 王诗华 1，金伟华 1，高伟/29176. 医务人员及患者对临床药师的认知与需求情况调查 ? ? ? ? ? ? 陈超阳 王梓凝 周颖 崔一民/299 77. 以小儿尿路感染药学会诊为例探索建立特定病种药学会诊工作路径 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 周 佳? 卜书红 张 健/306 78. 应用 PDCA 循环法干预我院内分泌科凯时超说明书剂量用药的效果分析 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 林璐 劳海燕 伦玉宁 杨敏/314 79. 应用管道服务系统模式提供高危药品药学服务 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文 娱 陈雪梅 许东伟/318 80. 质子泵抑制剂预防应激性溃疡合理性评价 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 刘杨从 文煜 魏天龙/322 81. 中药的临床合理用药 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 孙爱军/327 82. 肿瘤骨转移姑息性放疗癌痛管理的临床药学服务模式研究 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 苏颖杰 刘晓琰 崔敏 钟晗/330 83. 重症监护室临床药师工作模式探索 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 姚静/333 84. 注射用复方甘草酸单铵 S 与转化糖电解质溶液之间的配伍微粒测定与分析 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 陈晓D 谢学建 蒋凤/336 85. 走出误区 走进心里――临床药师社区药学服务 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 林薇/339 86. 临床药师参与老年综合评估多学科团队的实践与体会――老年人多重用药管理 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 朱逢佳/342iii 2014 年中国临床药学学术年会论文集87. 我院临床药师工作模式及实践总结 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 丘岳 刘滔滔/34788. 某三级甲等医院门诊处方点评与用药分析?????????????.吕世文/366iv 2014 年中国临床药学学术年会论文集多巴胺注射液、注射用呋塞米与注射用甲磺酸酚妥拉明配伍禁忌 1 例原因分析肖志斌 （单位：广州市番禺区中心医院 地址：广州市番禺区桥南街福愉东路 8 号 邮编：511400 邮箱：
电话：020-） 摘要：目的 考察多巴胺注射液、注射用呋塞米与注射用甲磺酸酚妥拉明的配伍情况并进行分析。方 法 按照不同的配伍办法，分为 3 个实验组将多巴胺注射液、注射用呋塞米与注射用甲磺酸酚妥拉明 配伍，观察变化情况。结果多巴胺注射液与注射用呋塞米混合溶液未经稀释与甲磺酸酚妥拉明混合 后出现沉淀。结论 临床上应注意加药程序与药物溶液浓度对配伍稳定性的影响。 关键词： 多巴胺注射液 注射用呋塞米 注射用甲磺酸酚妥拉明 配伍禁忌 沉淀多巴胺作用于多巴胺受体，可增加心排出量，用于少尿及周围血管阻力正常或较低 的休克；呋塞米为强效的髓袢利尿药，能增加水和电解质的排泄，用于水肿性疾病；酚 妥拉明为 α1、α2 阻滞剂，可使血管扩张而降低周围血管阻力，临床上用于血管痉挛性疾 病。[1]在临床上，通常将多巴胺、呋塞米、酚妥拉明等药以一定的剂量组合应用，可增 强心肌收缩力、减轻心脏前后负荷、扩张肾血管、改善肾血流循环、增加肾小球对水和 电解质的滤过等，从而增加尿量、减轻水肿，因此称为D利尿合剂‖。但是，有临床科室 反映， 将三者混合后有结晶产生。 为验证该配伍是否确存在配伍禁忌， 笔者进行了实验， 现将该事件与配伍实验情况报道如下。 1 临床资料 患者，女，85 岁，因肺部感染、高血压等入院治疗，近日来患者出现水肿、尿量减 少等症状，给予多巴胺 20mg+酚妥拉明 10mg+呋塞米 40mg+生理盐水约 50mL，加入 50mL 注射器中微泵给药，约二十分钟后护士巡视病房发现注射器中出现白色浑浊，遂 立即停用。另外给予呋塞米 40mg+生理盐水 10ml 静脉注射；多巴胺 20mg+生理盐水 100ml 静脉滴注，患者无不适。 2 配伍实验 2.1 药品 多巴胺注射液（规格：20mg/2ml，厂家：广州白云山明兴制药，批号：)； 注射用呋塞米（规格：40mg/支，厂家：湖南五洲通药业，批号：130962)；注射用甲磺 酸酚妥拉明（规格：10mg/支，厂家：上海复旦复华药业，批号：130604)。 2.2 方法与结果 实验 1：按照护士提供的加药顺序，先将少量生理盐水加入到注射用呋塞米 40mg1 2014 年中国临床药学学术年会论文集瓶中，待溶解后用 50mL 注射器吸取，再吸取多巴胺注射液 20mg，后又将混合溶液加 入注射用甲磺酸酚妥拉明 10mg 瓶中，待溶解后吸取，最后吸取足量生理盐水至 50mL。 实验 2：取注射用呋塞米 40mg 和注射用甲磺酸酚妥拉明 10mg，分别以适量生理盐水溶 解后吸入到 50mL 注射器，再吸取多巴胺注射液 20mg 加入到该 50mL 注射器中，最后 吸入足量生理盐水至 50mL。实验 3：同实验 2 办法取呋塞米 40mg、酚妥拉明 10mg 和 多巴胺注射液 20mg，依次加入到 250mL 生理盐水瓶中。三实验试液在室温的条件下， 每半小时观察一次，共 4 小时。结果发现：实验 1 在呋塞米与多巴胺混合后无异常，溶 液澄清，但再与酚妥拉明混合后，注射器中立即出现白色沉淀物，连续观察 4 小时不溶 解。而实验 2、3 试液在 4 小时内无显著变化，一直维持澄清透明，肉眼下无可见性微 粒，以精密 PH 试纸测得初配时与 4 小时后 PH 均为 5.5~6.0 之间。 3 讨论 从上结果可知， 实验 1 为临床科室护士为节省时间错误操作， 将 3 种药物混合溶解， 导致其产生结晶析出，而实验 2、3 均按照正常的加药程序，配制后溶液较稳定，肉眼 下没有出现配伍变化。 多巴胺注射液中主要成分为盐酸多巴胺，学名为 4-（2-氨基乙基）-1，2-苯二酚盐 酸盐，是一种强酸弱碱盐，其注射溶液 PH 为 3.0-4.5[2]，由于分子结构式中含有两个游 离酚羟基，容易被氧化为醌类，显红色，最后形成黑色聚合物，在碱性条件下尤为明显。 而呋塞米注射液中含有氢氧化钠，其 PH 为 8.5-9.5[2]。有文献指出，多巴胺注射液与呋 塞米注射液混合后溶液色泽发生改变，当溶液 PH&8.50 时，其吸收度发生明显改变[3]。 但是，注射用呋塞米为白色粉末，其辅料为甘露醇，与呋塞米注射液不同，其溶液 PH 实测为 7.0-7.5，与多巴胺注射液混合后 PH 约为 6.5，肉眼下无变化。原因可能为混合 溶液 PH 未达到反应所需条件而未导致配伍变化，实验 1 结果也支持该结论。 注射用甲磺酸酚妥拉明同为白色粉末，溶液 PH 为 4.5-6.5，呈弱酸性，因其分子中 含有一个酚羟基， 亦有文献指出其容易在碱性条件下氧化形成黑色聚合物[4]。 但实验 2,3 最后测得溶液 PH 值为 5.5~6.0，并不满足黑色聚合物形成条件，更不会产生类似实验 1 的白色沉淀。笔者查阅有关资料，呋塞米与酚妥拉明直接混合可出现沉淀反应，如预先 稀释则无配伍禁忌[5]，实验 1 产生的白色沉淀可能因为此原因。 综上所述，为了患者用药的安全性和避免造成药品的浪费，建议临床上静脉给药时 尽量将不同药品分开单独使用。如果在患者病情需要不得不配伍使用时，则要严格按照 程序配制。 参考文献[1] 王梅, 王念. 中国医师药师临床用药指南[J]. ,1024. 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[5] 临床药物新用联用大全[M]. 人民卫生出版社, .甲氨蝶呤致急性肾衰合并肝损害 1 例段自，刘铖，沈炳香，聂松柳 （六安市人民医院，安徽 六安 237005） 关键词：甲氨蝶呤；急性淋巴细胞白血病；急性肾衰；肝损害1、临床资料 患者，男，60 岁，2011 年 1 月我院门诊查血常规示 WBC23.2× 109/L，Hb 64g/L， PLT80× 109/L， ，我院骨髓象提示急性淋巴细胞白血病，原始淋巴细胞 86.4%，POX（-） 。 1~10 月经多次化疗诱导缓解后查骨髓象均一直处于 CR 期。 日因D急性淋巴细胞白血病‖再次入院。入院体检：12月1日患者肝肾功 能检查（如表1、2） 。患者无发热，无咳嗽，无乏力，无口腔溃疡，无牙龈、鼻腔出血， 饮食、睡眠尚可，二便正常。神清，精神尚可，全身皮肤未见瘀斑，浅表淋巴结未及肿 大，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未及明显干湿罗音，心率75次/分，律齐，未闻及早搏， 未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，NS(-)。行大剂量甲氨蝶 呤+亚叶酸钙（HD-MTX+CF）化疗方案: HD-MTX（批号：，广东岭南制药有 限公司）2g，停药后24小时应用CF解救，解救剂量为MTX剂量的10%。日 开始化疗。化疗期间监测甲氨蝶呤血药浓度，分别是12月4日用药结束后0小时、结束后 第20小时、结束后第44小时。嘱患者多饮水，保持口腔、会阴部清洁卫生。 12月5日患 者20h血药浓度监测34.63μmol/L， （如表3）显示甲氨蝶呤血药浓度过高，排泄延迟。患 者主诉食欲下降、乏力、恶心，口腔出现少许溃疡，饮食睡眠尚可，二便正常。全身皮 肤未见瘀斑，肝脾肋下未触及，双下肢浮肿。患者肝肾功能检查（如表 1、2） ：结果显 示患者黄疸，胆红素尤其直接胆红素明显升高，血清转氨酶也明显升高，提示有肝细胞 损伤，肾功能示尿素氮7.14mmol/L，血肌酐177umol/L，提示甲氨蝶呤在体内蓄积。11： 00立即肌注CF解救，并调整亚叶酸钙解救次数为60mg，q4h，止吐、保肝、加大补液量、 碱化、水化尿液、保护胃黏膜等对症治疗，口服维生素B2。12月6日化疗结束后第44、 68小时测血药浓度仍分别为2μmol/L，0.8μmol/L，均超过安全浓度，提示甲氨蝶呤在体 内蓄积，排泄延迟，查肾功能损害，调整亚叶酸钙为100mg，q4h，加大补液量，继续碱 化、保肝、保护胃粘膜等对症治疗。肾功能会诊：计24小时尿量，予活血化瘀、保肾、 慎用肾毒性药物，监测肾功能+电解质、尿常规，并联系肾内科血透室行右股静脉双腔3 2014 年中国临床药学学术年会论文集留置导管置入术。 7日14:10在肾内科血透室行右股静脉双腔留置导管置入术， 操作顺利， 患者无明显不适；14:40行血液透析，18:00透析结束，期间出现血管通路堵塞，考虑充 盈的膀胱压迫血管，嘱患者排便，之后恢复正常，故实际透析时间为 2小时30分钟，术 后予抗感染治疗。8日复查肝功能、肾功能均好转（如表1、2） 。至9日停止CF解救时使 用CF总剂量约为1170mg。10日观察患者状态好转，无恶心呕吐，双下肢无浮肿，小便 正常，精神尚可。11日患者出院。 表1 患者住院期间肝脏功能检查结果日期 12月4日 12月5日 12月6日 12月8日 值：5~45 IU/L。 STB(μmol/L) 7.3 16.9↑ 8.66 6.49 DBIL(μmol/L) 1.6 6.6↑ 3.56↑ 2.45 AST(IU/L) 23 114↑ 43 34 ALT(IU/L) 31 124↑ 71↑ 47注：STB正常参考值：3.4~17.1μmol/L，DBIL正常参考值：0~3.4μmol/L，AST和ALT正常参考表2 患者住院期间肾脏功能检查结果日期 12月4日 12月5日 12月6日 12月7日 12月8日 208~428μmol/L。 BUN（mmol/L） CRE（μmol/L） 4.16 7.14 7.08 4.8 5.16 67.2 177.0↑ 183↑ 121.1↑ 48 279.1 276.8 39.6 107.5 UA（μmol/L） 409.3 484.8↑ BUN/Cr 61.9 40.3注：BUN正常参考值：2.9~8.2 mmol/L，CRE正常参考值：59~104μmol/L，UA正常参考值：表3日期 12月4日 12月5日 12月6日 12月7日 12月8日 0H 20H 44H 68H 92H患者化疗期间血药浓度监测结果测定浓度(μmol/L) 81.13 34.63↑ 2↑ 0.8↑ ≤0.1 ≤1 ≤0.1 ≤0.1 ≤0.1 安全浓度(μmol/L)用药结束后时间2、讨论 大剂量甲氨蝶呤通过进入肿瘤细胞抑制二氢叶酸还原酶能够有效治疗急性淋巴细 胞白血病[1,2]， 其皮肤黏膜损害、 肝脏毒性和骨髓抑制也较普遍， 但急性肾衰合并肝损害、 口腔溃疡较为少见。甲氨蝶呤主要经肾脏排泄消除，甲氨蝶呤引起的肾功能衰竭进一步 会延迟甲氨蝶呤的排泄，从而提高发生其他不良反应的几率，所以甲氨蝶呤引起的肾功 能衰竭虽少见，但往往引起的后果严重甚至致命[3]。目前，除了血液透析，临床上也可 以使用羧肽酶 G2 有效缓解甲氨蝶呤引起的肾功能衰竭[4,5]。 在使用甲氨蝶呤治疗白血病4 2014 年中国临床药学学术年会论文集时应尽量避免患者肾功能衰竭的情况出现，肾功能不全的患者应慎用或禁用甲氨蝶呤。 使用甲氨蝶呤应同时进行血药浓度监测和肝、肾功能检查。 参考文献[1]金有豫. 药理学. [M]. 第 5 版. 北京：人民卫生出版社，. [2]陈新谦，金有豫，汤 光. 新编药物学[M].第 17 版. 北京：人民卫生出版社，1. [3] Laila Holmboe, Anders M. Andersen, Lars M? rkrid, et al. High dose methotrexate chemotherapy: pharmacokinetics, folate and toxicity in osteosarcoma patients[J]. Br J Clin Pharmacol, ):106-114. [4] Widemann BC1, Schwartz S, Jayaprakash N, et al. Efficacy of Glucarpidase(Carboxypeptidase G2) in Patients with Acute Kidney Injury After High-DoseMethotrexate Therapy. [J].Pharmacotherapy, 2013 Oct 17. doi: 10.1002/phar.1360. [Epub ahead of print] [5] Tuffaha HW1, Al Omar S. Glucarpidase for the treatment of life-threatening methotrexate overdose. [J].Drugs Today (Barc). ):705-711临床药师参与临床药物不良反应的处置及体会吴 琳（江苏大学附属医院药剂科，镇江 212001） 摘要： 目的：介绍我院临床药师在临床工作中参与药物不良反应（ADR）处Z的体会。方法：对临 床药师工作中遇到的部分典型病例进行列举和分析。结果：临床药师不仅保证了临床发生的药物不 良反应处Z的即时性和有效性，而且还在药物相互作用、配伍禁忌、用药教育等方面给予监测、指 导和评价，减少了药物不良反应的发生。结论：临床药师在参与为减少临床 ADR 的发生发挥了积极 作用，体现了临床药师在医院药学服务中的价值。 关键词： 临床药师；药物不良反应；体会随着医疗卫生体制改革的进一步深化， 以保障人民群众合理用药为目标的临床药学 已成为当今医院药学重要的发展方向[1]。 我院目前已有 5 名专职临床药师走进临床科室， 开展临床药学工作。随着药物种类、品种、剂型的不断增多，药物相互作用、药物不良 反应、药源性疾病等频繁发生。因此，临床药师参与疾病的预防、治疗、诊断等每一个 环节，积极防治 ADR，对患者进行正确、有效的药学服务，就显得十分重要。现将我 院临床药师参与临床用药中遇到的部分典型 ADR 处置情况予以介绍，供大家探讨。 1 临床药师参与的部分典型病例 1.1 关注新入院患者，参与药源性疾病诊断 新患者入院时，临床药师需了解与掌握患者的既往史和用药史，参与药源性疾病的 诊断。 案例 1：患者，中年男性，40 岁，因D发热 6 天‖入院。新入院后，临床药师随医师5 2014 年中国临床药学学术年会论文集对其询问病史：患者于 6 天无明显诱因出现发热，始为低热，无规律，伴畏寒、咽痛、 偶有咳嗽，无痰，无咯血，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，4 天前于门诊给予复方酚咖 伪麻胶囊、左氧氟沙星口服，静滴阿莫西林/舒巴坦治疗，2 天后体温升至 39.0℃，畏寒、 寒战，症状明显加重，伴全身无力，双侧膝关节、肘关节及后背肌肉酸痛，胃胀，咽痛、 咳嗽症状减轻，继续用药 2 天体温不降反升至 39.5℃，上述症状加重，遂入院治疗。患 者自发病以来，饮食欠佳，睡眠尚可，大小便正常。既往体健，无药物过敏史。入院查 体：T 39.0oC，P 86 次/分，R 21 次/分，Bp 129/70mmHg，肺、心、腹无异常。血常规： WBC 4.04X109/L，NEU% 53.00%，EOS% 3.80%，肝功轻度受损；胸部 CT：胸部平扫 未见明显异常，脂肪肝。 临床药师分析：此患者入院时除发热外，血象正常，胸部 CT 未见明显异常，精神[2] 状态较良好， 缺乏细菌及病原微生物感染的证据。 《抗菌药物临床应用指导原则》 指出：诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物，缺乏细菌及病原微生物感染的证据，诊 断不能成立者， 以及病毒性感染者， 均无指征应用抗菌药物。 患者一开始只是普通感冒， 而普通感冒其病原体绝大多数为病毒，使用抗菌药物无效，但门诊医师应用了抗菌药物 对其治疗，属于无指征使用抗菌药物。患者发热情况很有可能是因为抗菌药物的滥用而 导致的不良反应――药物热。临床药师建议医师先不应用任何药物对患者进行观察，以 排除药物热的可能性。医师听取了临床药师的建议。结果，患者在入院后 24 小时内体 温降至正常，其后也未再发热。明确了临床药师对抗菌药物引起的药物热的诊断。 1.2 关注药物不良反应发生的原因 药物不良反应的发生与药物使用剂量、药物滴速和给药次数密切相关。 案例 2：临床药师在呼吸科查房时遇到一位慢性阻塞性肺病急性发作的患者在静脉 滴注氨茶碱注射液时，突然出现心慌、胸闷、出汗、呼吸急促等症状，无胸痛，无明显 咳嗽咳痰。查房医师考虑可能是患者哮喘急性发作。但临床药师感觉患者出现的症状与 氨茶碱轻微中毒时的症状相似，观察发现患者滴注氨茶碱的速度过快。经询问患者，原 来是患者嫌滴注时间长，在未寻求护士和医生的同意下，擅自将滴速调快。后把氨茶碱 滴速调整后，患者症状得到了明显的缓解，证实了临床药师的判断。 氨茶碱虽平喘作用快、疗效好，但其安全范围小，治疗指数窄，不同病人体内的药 物代谢速度差异性较大，若使用不当，常易引起严重的不良反应，甚至危及生命。在实 际应用中要正确掌握剂量和滴注速度。对 60 岁以上老年人、肺心病、肝肾功能不全、 低血压及严重缺氧的卧床患者应减量使用。每次静滴不超过 0.5g，每日不超过 1g。近期 未用过茶碱者，6 mg/kg，给药时间为 20-30 min；近期使用过茶碱者，3 mg/kg，给药时 间为 20 min，随后持续静滴给予维持剂量。注射速度太快或用量太大时，可引起头痛、 恶心、呕吐、心悸、心律失常或血压骤降等，还可引起烦躁不安甚至惊厥。故氨茶碱静 脉给药，须严格控制剂量和给药速度。静注后尚需观察 15~30 分钟。临床上有效血药浓 度大致是 10~20mg/ml，越过 20mg/ml 即可产生毒性反应。治疗期间有条件下要定期监 测血药浓度，无条件做血浓监测者必须做好定时监测心电图、电解质、血糖及血气等指6 2014 年中国临床药学学术年会论文集标，尽量避免其使用过量[3]。 1.3 发现临床用药隐患，确保用药安全 临床药师在临床工作中重要的职责就是发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药 问题，促进药品合理使用。而临床药师作出有效的防范措施，减少药品不良反应的发生 率显得尤为重要。 案例 3：神经内科的一位患者，老年女性，74 岁，入院诊断为脑梗塞后遗症，慢性 支气管炎急性发作伴肺部感染，高血压 2 级，2 型糖尿病。患者住院以来，因肺部感染 先后使用抗菌药物哌拉西林舒巴坦、左氧氟沙星及泰能已近一个月，后出现腹泻，诊断 为长期使用抗菌药物导致菌群失调而诱发的二重感染，故停用抗菌药物，给予复合乳酸 菌胶囊条件菌群失调、复方地芬诺酯片止泻。神经内科临床药师在审核医嘱时，查阅了 复方地芬诺酯片的使用说明书，发现说明中明确写道：D由痢疾杆菌、沙门氏菌和某些 大肠杆菌引起的急性腹泻，细菌常侵入肠壁粘膜，复方地芬诺酯片降低肠运动，推迟病 原体的排除，反而延长病程，故不能用作细菌性腹泻的基本治疗药物。‖临床药师及时 和开医嘱的医师联系，医师及时取消了复方地芬诺酯片的医嘱，换用临床药师建议的蒙 脱石散进行止泻治疗，避免了不良事件的发生，确保了患者用药安全。 案例4：我院呼吸科临床药师在呼吸科查房，发现我院呼吸科医师在治疗支气管哮 喘急性发作和慢性阻塞性肺病等疾病时， 有将氨茶碱与甲泼尼龙琥珀酸钠配伍静滴使用 的习惯。临床药师分别查询了《400种中西药注射剂临床配伍应用检索表》与《400种中 西药注射剂临床配伍应用检索手册》中关于氨茶碱与甲泼尼龙琥珀酸钠相互的配伍情 况，运行了D新编临床用药参考1.5‖软件，于D用药审查‖模块下，勾选D配伍禁忌‖选项， 检索氨茶碱注射液与注射用甲泼尼龙琥珀酸钠相互的配伍情况， 查询结果均为配伍禁忌[4-6]。临床药师将这一情况反馈给呼吸科，呼吸科医师及护士表示，临床实践用药以来，未发现两药配伍问题与不良反应，且二者配伍使用的药物疗效较好。临床药师回科室后 迅速查找了相关文献，发现国内目前相关资料迥异于国外权威数据库。国外权威数据库 的检索结果均表明，两药可配伍使用；国内相关资料则表明，两药禁止配伍注射。查阅 到相关文献研究表明： 氨茶碱与甲泼尼龙琥珀酸钠在常规临床使用条件下不存在配伍禁 忌，尤其抢救必须严格限制静脉输注液体量的危重症患者时，氨茶碱与甲泼尼松龙配伍 使用对于控制液体输注量尤为必要[7]。临床药师将检索查阅的结果告诉呼吸科，同时给 予防范两药配伍可能产生不良反应的措施：注意配制后溶液放置的时间、输液种类和药 物浓度。 尽可能选用0.9%氯化钠注射液作为溶媒， 甲泼尼龙琥珀酸钠浓度不超过2mg/ml， 氨茶碱浓度不超过8 mg/ml，配制后3h内给患者输注完毕。临床药师的这一举动得到了 临床医生和护士的认可。 1.4 注意特殊生理病理状况患者的用药 药师应特别关注如心衰、肾衰、肝功能不全、糖尿病、高血压，癫痫等各种疾病状 态下用药的患者,对慎用、禁用哪些药物一定要了如指掌。例如,神经内科曾有一位帕金 森氏病患者， 通过药物治疗病情控制稳定。 住院期间， 因肺部感染需使用抗菌药物治疗。7 2014 年中国临床药学学术年会论文集医师根据痰培养及药敏结果，选择了敏感的左氧氟沙星进行抗感染治疗。临床药师告知 医师左氧氟沙星对中枢神经有一定的毒性，对于帕金森患者较易诱发帕金森发作，有中 枢神经系统疾病及癫痫史者应慎用。医师接受建议，换用其他敏感抗菌药物治疗，避免 了潜在的用药风险。 1.5 关注药品相互作用。 药师要熟悉药物相互作用的原理,了解人体与药物之间相互作用的环节及不同药物 在体内吸收、分布、代谢、排泄、清除速率等方面的相互影响。如具有酶促或酶抑作用 的药物对其他药物代谢的影响;还有药效学方面,即药物药理作用的协同、相加或拮抗。 例如,在查房中遇到一位溶栓使用华法林的患者,因肺部感染医生询问使用哪种喹诺酮类 药物。我院喹诺酮类药物有环丙沙星和左氧氟沙星两个品种。临床药师考虑到环丙沙星 对CYP1A2的抑制作用突出,而华法林为CYP1A2的底物,故建议选用对CYP1A2抑制作用 弱的左氧氟沙星,以便减少药物浓度的改变和不良反应的发生。 2.临床药师参与ADR处置的体会 药物不良反应的观察与收集是临床医师较为薄弱的环节， 既往的ADR一般多由医务 人员上报至药剂科，药师仅负责收集、统计、上报至监测网。临床医师工作忙碌及缺乏 对药物知识的掌握， 药学人员察看不到患者， 容易造成对ADR的漏报或上报分析不准确。 现在，不良反应作为药学监护的重要部分，临床药师直接接触临床诊疗工作，在每天的 临床查房和其他的药学服务过程中，能及时发现潜在的用药问题，防范、识别并及时上 报ADR。临床药师直接面对患者，参与ADR的处置，确保了ADR工作的即时性、实时 性、真实性。临床药师在治疗团队中起着减少可预防的药物不良事件、降低成本和住院 时间的关键作用。 临床药师要做好临床用药指导和ADR处置工作,就必须要求其具有较高的临床知识 和经验。 而目前大部分的临床药师都是接受非临床药学教育,非临床药学专业教育以化学 模式为主,药师脱离临床,对临床知识了解甚少,也缺乏临床实践,同时由于培训时间短,临 床接触少等因素,并不能真正掌握临床药师的技能知识,也就难以发挥出临床药师在医疗 体系中的作用。因此，要真正做到一名名副其实的临床药师，在临床治疗团队中成为不 可替代的重要组成部分，这就要求我们临床药师要不断更新药学知识，积极掌握药学专 业知识的最新动态，同时还需要在临床实践中不断学习，做到在查房过程中更多地从药 动学、药效学角度分析患者出现的不良反应，重视特殊药物的治疗药物监测，特殊患者 的药物剂量调整，重视药物使用中的注意事项、相互作用和配伍禁忌，准确判断不良反 应是药物引起的还是疾病本身引起的，找出不良反应发生的原因。这样，临床药师才能 在药学服务中充分发挥其在合理用药等方面的作用， 使临床用药更加安全、 有效、 经济、 合理。 参考文献：[1] 褚燕琦,王育琴,程红勤,等.以临床药师为核心的病房药房药学服务新模式探讨[J].药物流行病学杂 8 2014 年中国临床药学学术年会论文集 志,） ：260-261. [2] 卫 生 部 , 国 家 中 医 药 管 理 局 , 总 后 卫 生 部 . 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 [S]. 卫 医 发 [ 号,. [3] 罗小勇,陈雪梅.氨茶碱静滴的不良反应及其防治[J].海南医学，） ：56-58. [4] 沈 建 平 , 宗 希 乙 .400 种 中 西 药 注 射 剂 临床 配伍 应 用 检 索 手 册 [M]. 北京 : 中 国 医 药 科 技 出 版 社,. [5] 沈建平,宗希乙.400 种中西药注射剂临床配伍应用检索表[M].北京:中国医药科技出版社,2007. [6] 金叶天翔科技有限公司.新编临床用药参考 V1.5[CP]. 北京:金叶天翔科技有限公司,2009. [7] 杨天燕,刘冠达,王劲,等.临床药物治疗中氨茶碱与甲泼尼龙琥珀酸钠注射液配伍问题的分析 [J] . 中国现代医学杂志，） ：73-79.临床药师查房中合理用药监护胡光煦1（湖北省中山医院药学部 430033） 摘要： 临床药师在临床药物治疗中可以发挥重要的作用， 除了专业相对固定科室的日常查房工作外， 每周定期对其他科室的用药用药督导，可以更大程度地发挥临床药师的作用，同时也可以全面地培 养临床药师的专业实践能力。 关键词： 临床药师；合理用药；监护医疗质量是医院发展不可忽视的问题，临床用药是医疗质量安全重要的组成部分。 我院院由医务部、药学部人员组成医疗专家组，其中临床药师负责临床用药的督查，临 床药师除了日常查房工作外，每周 2 次，定期抽查其他临床科室的用药情况，对临床药 物治疗存在的问题进行分析、 讨论， 积极发挥药学专业技术人员对临床用药的指导作用。 目前临床科室的主要不合理用药情况有一定的共性。 1.更正无指征用药 无指征用药，特别是抗菌药物不合理使用是一个重要的方面， 如不孕症，没有感染指征，选用克拉霉素治疗，腰间盘突出选用甲硝唑治疗，骨质酥松 患者开具阿奇霉素，颈椎病选用头孢地尼，脑动脉供血不足选用阿莫西林克拉维酸钾， 月经失调选用克林霉素， 红细胞增多症选用甲硝唑等。 抗菌药物临床应用指导原则指出： 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。此类无指征使用抗菌药物的病例是重点 干扰对象。 2 药物选择不合理 患者 68 岁，诊断脂肪瘤，医嘱：0.9%氯化钠注射液 250ml+克 头孢他啶 4.0g qd ，iv gtt，口服阿奇霉素分散片 0.5g qd。经了解，患者患有糖尿病， 行背部脂肪瘤切除术。患者属于 I 类手术中感染高危群，术前应选用第一代头孢菌素， 如头孢唑啉。 3 重复用药不合理 软组织损伤患者，使用活血止痛胶囊和独一味胶囊。上述两药9 2014 年中国临床药学学术年会论文集有效成分重复，药理作用相同，配伍使用剂量过大，会增加不良反应的发生率。 4 联合用药不合理 患者女 57 岁， 诊断肺部感染。 医嘱： 0.9%氯化钠注射液 250ml+ 克林霉素 1.2g qd ，iv gtt，口服阿奇霉素分散片 0.5g qd。克林霉素与阿奇霉素分别属 于林可霉素和大环内脂类抗菌药物，作用机制均为作用细菌核糖体的 50s 亚基，阻碍细 菌戴白质合成，二者均对肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌和流感菌、肺炎支原体 有作用。克林霉素虽对核糖体的亲和力较强，但阿奇霉素在靶位上可置换克林霉素，或 抑制克林霉素与细菌核糖体 50s 亚基的结合，竞争相同的靶位，产生拮抗，不主张联合 应用[1]。 患者女，46 岁 诊断，诊断厌氧菌性阴道炎。医嘱：0.9%氯化钠注射液 250ml+头孢 西丁 2.0qd，iv gtt；奥硝唑注射液 200ml qd，iv gtt。头孢西丁对甲氧西林敏感葡萄球菌、 溶血性链球菌、肺炎链球菌及其它链球菌等革兰阳性球菌，大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆 菌、流感嗜血杆菌、淋球菌(包括产酶株)、奇异变形杆菌、莫根菌属、普通变形杆菌、 普罗威登菌等革兰阴性杆菌及消化球菌、消化链球菌、梭菌属、脆弱拟杆菌等厌氧菌均 有良好抗菌活性。针对厌氧菌的治疗无需联合奥硝唑注射液。 5 越级使用抗菌药物 据《抗菌药物临床应用指导原则》 ，我院制定了《抗菌药物 分级分类管理办法》 ，住院医师只能使用非限制级抗菌药物，主治医师使用限制级抗菌 药物，副高职称以上医师才能使用特殊使用级抗菌药物，且特殊使用级药物不得在门诊 使用。依替米星我院归纳为限制使用级抗菌药物，但偶尔会有住院医师使用。 6 特殊人群用药不合理 患者男，69 岁，诊断咳嗽待查。医嘱：0.9%氯化钠注射液 250ml+依替米星注射液 150mg qd iv gtt。依替米星为氨基糖苷类药物，耳、肾毒性与 庆大霉素相仿。老年患者因肾功能减退，该患者在用药剂量上未做调整，且肾功能的监 测在门诊治疗中的实施远不如在住院治疗中缜密，故而，在其它药物可替代的情况下， 特殊人群不宜选择该类药物。有研究表明，使用依替米星引起耳毒性的患者中，年龄大 于 60 岁的患者占 44.4％，多于其他年龄段，提示随着年龄增加，耳毒性发生的风险可 能随之增加[2]。 7 不合理配伍 患者男 45 岁，诊断胃溃疡。医嘱：0.9%氯化钠注射液 250ml+维生 素 B6 注射液 0.2 qd iv gtt。两种药物存在配伍禁忌，奥美拉唑是一种碱性药物，能升 高生理盐水的 PH 值，维生素 B6 又名盐酸吡多辛，含酚羟基，PH 值为 3～4，两者作用 发生酸碱中和，变色可能是维生素 B6 的酚羟基在碱性条件下被氧化的缘故，所以两者 不应在同一瓶输液中配伍[3]。 参考文献[1] 赵志刚.临床安全合理用药案例分析 500 例[M].1 版，北京：人民卫生出版社.] 吉连军.依替米星和异帕米星致耳毒性的病例分析[J].中国药物应用与监测.)：105 [3] 韦 曦. 注射用奥美拉唑钠与奥硝唑、维生素 B6 和左氧氟沙星的配伍禁忌[J].药学服务与临床. )：15 10 2014 年中国临床药学学术年会论文集临床药师对药物不良反应案例的药学监护叶冬梅 （广西壮族自治区人民医院 药学部，广西 南宁 530021） 摘 要：通过临床药师对 3 例药物不良反应病例分析、治疗方案调整及治疗过程监护，取得显著效 果，阐明临床药师参与药物治疗实践可发挥药学知识与医学知识的良好融合作用，提高医疗质量水 平，实现临床药师的自身价值。 关键词：临床药师；药物不良反应；药学监护 目前，我国已在医疗机构逐步建立临床药师制，临床药师在医疗实践中的作用日益受到重视， 由于临床药师工作仍处于起步阶段，临床药师工作的模式、方法及与临床医疗活动的契合点，更好 地发挥临床药师的作用，仍需探讨和摸索。本文通过我院临床药师对 3 例药物不良反应案例的分析、 治疗方案的调整及治疗过程的监护，取得显著效果的临床实践，为开展临床药师制工作，更好地发 挥临床药师在临床药物治疗中的作用提供参考。1临床资料 患者男性，15 岁。因D车祸致全身多处疼痛伴活动障碍 4 天余‖于 2013 年 71.1 案例 1月 14 日入院。入院时右足明显肿胀，足背近[指及第 3 趾皮肤缺损，创面可见糜烂组 织，足背远端近各趾基底部皮肤发黑坏死，可闻及恶臭，体温 38.5℃,血常规：白细胞计 数(WBC)6.8*109? L-1, 中性粒细胞计数(N)：4.72*109? L-1，中性粒细胞比率(N%)69.27%， 血小板计数(PLT)310*109? L-1； 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 74U/L， 门冬氨酸氨基转移酶(AST) 79U/L，血清肌酐值(CRE)69μmol/mL。入院后予头孢地嗪 2.0,q12h,静滴。2013 年 7 月 16 日(入院第 3 天)，患者体温峰值 39.33℃,血常规：WBC 10.8*109? L-1，N 8.18*109? L-1， N（%）79.8%，PLT 591*109? L-1，分泌物培养：阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌，仅哌拉西 林他唑巴坦钠、头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南西司他丁、阿米卡星敏感。根据药敏结果换 用哌拉西林他唑巴坦钠，4.5，q8h，静滴。2013 年 7 月 24 日（使用哌拉西林他唑巴坦 钠第 11 天） ， 患者体温正常 4 天， 血常规： WBC 8.0*109? L-1, N 8.90*109? L-1， N （%） 83.6%， 伤口仍有分泌物，再次送分泌物培养，进行清创术。2013 年 7 月 26 日分泌物培养结果 提示铜绿假单胞菌， 药物敏感性同前， 患者再次出现体温升高， 体温峰值 38.9℃,血常规： WBC 11.8*109? L-1, N8.48*109? L-1， N（%）90.1%，故继续使用哌拉西林他唑巴坦钠。 2013 年 8 月 2 日（使用哌拉西林钠他唑巴坦钠第 16 天）, 体温峰值 38.1℃， 血常规： WBC 1.5*109? L-1,N 0.47*109? L-1，N(%)30.6% ，PLT 459*109? L-1，血红蛋白 110g/L，红 细胞计数 4.1*1012? L-1,肝肾功能：ALT 34U/L，AST 29U/L，CRE 38.3μmol/mL。患者出 现粒缺，邀请临床药师会诊调整抗感染方案。 1.2 案例 2 患者女性，59 岁。因D昏迷 20 余天‖于 2013 年 6 月 7 日门诊拟D右侧基底11 2014 年中国临床药学学术年会论文集节区脑出血并破入脑室‖非急诊入院。入院时无明显畏寒、发热，留置胃管、尿管，大 便无异常，T36.8℃，P76bpm，R20bpm，Bp154/86mmHg，神志昏迷。颈软无抵抗，气 管套管通畅，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性簟Ｐ脑嗵镂抟斐＃共考觳槲抟斐！ CT 提示： 右侧基底节区脑出血并破入脑室。 血常规提示： WBC 7.4 *109? L-1， N(%) 66.2 %， N 4.91 *109? L-1；肝功能：ALT 39 U/L，AST 41 U/L；肾功能：CRE 53 μmol/L。初步诊 断为右侧基底节区脑出血并破入脑室、高血压病 III 级（极高危组） 、双肺肺炎。入院后 针对肺炎先后使用头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦抗感染治疗。余治疗上予以补液、营养 神经、对症支持治疗。在治疗过程中，6 月 21 日出现发热，体温峰值 40.4℃, 痰量较前 增多，血常规：WBC 15.5*109? L-1,N 9.7*109? L-1，N(%)80.6% ，肝肾功能：ALT 19U/L， AST 40U/L，CRE 47μmol/mL；6 月 23 日患者仍高热，邀请临床药师会诊，临床药师考 虑多次痰培养结果为鲍曼不动杆菌： 哌拉西林/他唑巴坦钠和头孢哌酮舒巴坦中介， 亚胺 培南西司他丁敏感。建议根据药敏结果换用亚胺培南西司他丁 0.5g ivgtt q6h，根据鲍曼 不动杆菌治疗的专家共识推荐联用多西环素片 0.1g po q12h，即日临床采纳会诊意见， 换用亚胺培南西司他丁联合多西环素片抗感染治疗。6 月 24 日，患者体温峰值下降到 38.3℃。 6 月 30 日体温峰值 36.9℃， 血常规： WBC 13.5*109? L-1,N 8.5*109? L-1， N(%)80.2%， 早晨出现全身散在皮疹红疹，予西替利嗪、地塞米松、葡萄糖酸钙等抗过敏治疗。7 月 1 日全身皮疹无明显好转，邀请临床药师会诊，排除药物不良反应可能性。 1.3 案例 3 患者男性，44 岁，因D反复腹胀 3 年余，加重伴发热 1 月余‖于 2013 年 9 月 24 日入院。诊断为酒精性肝硬化失代偿期、结核性腹膜炎。入院体温 38.7℃，血常 规：WBC 4.4*109? L-1,N 2.5*109? L-1，N(%)56.6% ，肝肾功能：ALT 44U/L，AST 10U/L， 总胆红素(T-Bil)20.8U/L，直接胆红素（D-Bil）11.4 U/L ，CRE 121μmol/mL 。10 月 10 日开始予异烟井、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联抗结核治疗。10 月 24 日复查肝肾 功能：ALT 71U/L，AST 26U/L，T-Bil 98U/L，D-Bil 72.46U/L ，CRE 69μmol/mL，胆红 素指标明显升高，体温峰值 37.8℃。11 月 2 日，考虑患者不能耐受抗结核药的肝脏副作 用，仍需继续抗结核治疗，邀请临床药师会诊，调整抗结核治疗方案。 2 药学监护 患者在使用哌拉西林钠他唑巴坦钠过程中出现白细胞、 中性 2.1 案例1 2.1.1 药物不良反应分析 粒细胞计数明显降低，近 1 周内未使用其它药物，不良反应的发生与该药物具有时间 上的关联性；哌拉西林钠他唑巴坦钠引起白细胞、中性粒细胞计数减少曾有国内外的个 案报道[1-3]；患者入院后未发现存在血液系统疾病。基于上述因素，考虑不排除哌拉西 林他唑巴坦钠至骨髓抑制的可能性，建议停用哌拉西林他唑巴坦钠。 2.1.2 抗感染治疗方案的调整 患者仍有发热（37.5~38.2℃）,提示感染未完全控制， 目前处于粒缺状态，有必要继续抗感染治疗。考虑长时间使用哌拉西林／他唑巴坦复合 制剂会引起造血系统方面实验室检查结果异常，如血红蛋白和红细胞压积的减少，血小 板减少症，血小板计数增加，嗜酸性粒细胞增多，白细胞减少症，嗜中性粒细胞减少症12 2014 年中国临床药学学术年会论文集等。其发病机制有三种可能：(1)药物中毒引起，药物直接作用于骨髓，影响细胞代谢， 抑制细胞的生长发育。(2)药物过敏引起，由于个体对药物的感受性不同所致。药物对血 细胞是无毒的，而在某些对该药过敏者即使常规剂量也会引起中性粒细胞减少，可以称 其为过敏性粒细胞减少症。(3)药物作为一种半抗原，在敏感者体内与白细胞蛋白结合形 成全抗原，刺激机体产生抗白细胞抗体，导致白细胞破坏或溶解，因此使白细胞减少[4]。 患者白细胞、中性粒细胞减少，而血红蛋白、红细胞计数及血小板计数正常，药物直接 作用于骨髓，影响细胞代谢，抑制细胞的生长发育可能性可排除。哌拉西林钠他唑巴坦 钠在临床的主要不良反应为过敏反应、过敏性休克、支气管哮喘等[5]。故考虑哌拉西林 钠他唑巴坦钠致本例患者白细胞减少的发生机制为后二者可能性大。结合药敏结果，建 议换用无交叉过敏的亚胺培南西司他丁继续抗感染治疗。 2.1.3 中性粒细胞的恢复 建议每日监测血常规，予重组人粒细胞集落刺激因子100μg 皮下注射，qd，待白细胞计数升至4*109? L-1，停药。 临床予停用哌拉西林他唑巴坦钠，换用亚胺培南西司他丁，于8月2日、3日给予重 组人粒细胞集落刺激因子100μg皮下注射。 8月3日血常规： WBC3.8*109? L-1， N 1.5*109? L-1， N（%）57.0%；体温峰值37.5℃。8月4日血常规：WBC15.7*109? L-1，N 12.05*109? L-1， N（%）77.0%；体温峰值36.9℃；临床药师建议停用重组人粒细胞集落刺激因子。8月7 日血常规：WBC10.7*109? L-1，N 8.10*109? L-1，N（%）75.5%；体温峰值37.0℃。8月10 日血常规：WBC6.9*109? L-1，N4.33*109? L-1，N（%）62.6%；体温峰值36.7℃，好转出 院。 2.2 案例 2 2.2.1 药物不良反应分析 临床药师考虑近日患者使用药物亚胺培南西司他丁、 多西环 素片及降压药物吲达帕胺、苯磺酸氨氯地平片、培哚普利（血压 153/70） 。吲达帕胺、 苯磺酸氨氯地平片、培哚普利为患者常用药物，既往未见皮肤过敏反应。本次皮疹为更 换抗感染药物后一周出现，不排除亚胺培南西司他丁、多西环素过敏性反应可能性，由 于西环素类存在迟发型变态反应，药疹的初发时间为 6~12 天[6]，故考虑本例患者全身 皮疹为多西环素可能性大。 2.2.2 药物治疗方案调整 考虑影像学仍提示患者存在肺部感染，体温恢复正常 1 天， 感染未完全控制，根据患者情况，建议停用多西环素，继续使用亚胺培南西司他丁；继 续使用抗高血压药物，抗过敏对症治疗。 2.2.3 过敏反应及感染症状恢复 临床 7 月 2 日停用多西环素， 继续使用亚胺培南西司 他丁；继续使用抗高血压药物；停用地塞米松，继续使用西替利嗪、葡萄糖酸钙等抗过 敏治疗。临床药师每天观察皮疹消退情况，建议主管医师监测体温，3 天复查血常规，7 天复查肝肾功能。 7 月 4 日， 体温波动在 37.5℃左右， 全身皮疹较前消退， 血常规： WBC 10.8*109? L-1,N 7.2*109? L-1，N(%)70.8%。7 月 5 日，体温波动在 37.5℃左右，全身皮疹明 显消退。7 月 8 日，患者 2 天无发热，复查血象提示示白细胞正常，患者基本无痰，咳 嗽反射良好， 予拔除气切套管， 继续原抗感染治疗方案。 7 月 10 日， 患者全身皮疹消退，13 2014 年中国临床药学学术年会论文集体温正常 4 天，血常规正常，呼吸平稳。停用抗菌药物，转至康复医学科行康复治疗。 2.3 案例 3 2.3.1 药物不良反应分析，患者胆红素异常升高，大于正常值上限 3 倍，文献提示利福 平引起黄疸较其它抗结核药物为多，一般认为是胆汁淤滞和过敏所致，且该药为强力药 酶诱导剂，联用可加重异烟肼的毒性作用；而异烟肼的不良反应是以肝酶升高常见，药 物性肝炎少见（&1%）[7]。故该患者药物至黄疸的不良反应值得重视，利福平导致胆红 素异常升高的可能性大。 2.3.2 抗结核治疗方案的调整 该患者主要表现为胆红素升高， ALT 20U/L ， AST 71U/L，转氨酶升高未超过正常值上限 3 倍，轻度异常，可在密切观察下继续用药；故 建议选择不含利福平的抗结核化疗方案，异烟肼减量为 200mg/天；吡嗪酰胺的肝毒性 与剂量相关，1.5g/日剂量，对肝脏无明显影响[7]。具体建议为： 抗结核治疗方案：2HZE/6HE(H：异烟肼 200mg/天，一次顿服；Z：吡嗪酰胺 1.5g/日， 一次或分次服用，E：乙氨丁醇 0.75g/日，一次顿服，2：强化 2 个月，6：巩固 6 个月） 。 继续予还原型谷胱甘肽 1.8 qd 静滴护肝治疗。 2.3.3 患者肝功能恢复及抗结核治疗效果 2013 年 11 月 3 日， 临床采纳临床药师建议， 予 2HZE/6HE 抗结核治疗，还原型谷胱甘肽护肝。临床药师建议医师每周监测肝功能， 并追踪治疗效果。2013 年 11 月 8 日 （调整方案后 6 天） ， 肝功能： ALT 45U/L， AST 29U/L， T-Bil 37.4U/L，D-Bil 25.4U/L ，胆红素值明显下降，体温峰值 36.4℃。11 月 16 日（调 整方案后 13 天） ，肝功能：ALT 39U/L，AST 28U/L，T-Bil 25.6U/L，D-Bil 12.8U/L ， 胆红素指标继续下降，体温峰值 36.6℃。11 月 23 日，患者腹胀明显减轻，无腹痛、恶 心、呕吐等不适，精神、食欲尚可，小便正常。查体：T:36.9℃，肝功能：ALT 28U/L， AST 32U/L，T-Bil 21.6U/L，D-Bil 9.2U/L ，病情好转，带药出院继续治疗。 3 结束语 本文所述的药物不良反应案例为临床少见(案例 1,2)或不易甄别可疑药物(案例 3)的 不良反应，临床医师往往需邀请临床药师讨论排除可疑药物，制订继续治疗方案。在上 述 3 例药物不良反应案例的治疗过程中，临床药师利用药学文献及典籍，对药物不良反 应进行分析，确定可疑药物，制订继续治疗方案，对患者药物不良反应治疗的过程进行 药学监护，取得明显效果。临床药师关注少见不良反应及其发生机制，为临床提供合理 有效的药物治疗方案，是临床药师实现自身价值的途径之一。 参考文献[1] 裴萌，候伟. 哌拉西林钠／他唑巴坦钠致严重粒细胞减少症1例[J]. 安徽医药,):594. [2] Ruiz-lrastorza G,Barreiro G,Aguirre C.Reversible bone marrow depression by high-dose piperacillin/tazobactam[J].Br J Haematol,)：611-612. [3] Ekmekqi AYF,Tufan FDM,Cagatay A.A case repon of bone marrow suppression caused by piperacillin tazobactam[J].Nobel Medicus,)：28-30. 14 2014 年中国临床药学学术年会论文集 [4] 药物不良反应[M]. 北京：人民卫生出版社， . [5] 赵淑兰，张华，李成建.哌拉西林的不良反应[J].医药导报，):133. [6] 药物不良反应[M]. 北京：人民卫生出版社， 2003:93. [7] 陈灏珠.实用内科学[M]. 北京：人民卫生出版社， .临床药师在药学信息服务中的作用李海燕 （西安市第四医院药剂科） 摘要：目的：探索临床药师在药学信息服务中的作用。方法：临床药师在参与查房和会诊的同时， 应丰富临床知识和药学知识，开展药学信息服务，为临床不断收集新的药物信息。结果：协助医师 选药，优化治疗方案，为医生合理用药提供可靠的保证。结论：临床药师在治疗团队中发挥了应有 的作用。 关键词：临床药师 药学信息 合理用药随着临床药师制度的建立、 健全， 医院药学的重点转变为以患者为中心的药学服务。 随着临床药学工作的深入和自身能力的提高， 临床药师在临床的作用和地位越来越得到 医生和患者的认可。 如何更有效地开展临床药学实践， 是每一位临床药师关注的重点【1】 。 目前我国的注册药约有 14 万种，由于新药品、新剂型层出不穷，临床医生不可能 对成千上万的药物及其不同产品有全面、详细的了解【2】 。因此，临床药师随时掌握药学 发展新动态，多方收集药物最新情况，并及时向临床介绍新药特药的上市和应用情况， 反馈药物安全信息，协助医师拟定用药方案和药物疗效观察显得尤为重要。 现将消化内科临床药师在治疗团队中对医师提供新药信息， 为患者提供合理的用药 指导的典型实例报道如下： 案例 1：患者，男，25 岁，以D黑便 1 周，加重 3 天‖之主诉入院。入院诊断：1．消 化道出血 2．失血性贫血（中度） 。入院后行胃镜检查未提示溃疡等病变；结肠镜检查未 见异常。后经口小肠镜检查后诊断为D空肠溃疡‖。且考虑患者消化道出血的原因为空肠 溃疡。入院后给予止血及肠粘膜保护、营养支持等治疗。空肠溃疡属少见病，对其病因 和发病机制尚不十分清楚，尚无有效的药物治疗方案，也无大宗病例治疗研究的报道。 对有水电解质紊乱、营养不良者，应予积极的营养支持治疗，重症者可行胃肠外营养。 肾上腺糖皮质激素可能有一定疗效，但远期疗效有待进一步评价【3】 。目前临床治疗偏向 控制炎性反应、免疫抑制治疗。目前医师常用美沙拉嗪缓释颗粒（商品名艾迪莎）控制 溃疡性结肠炎患者的炎性反应， 且其治疗作用主要依赖于药物与肠粘膜的局部患病区域15 2014 年中国临床药学学术年会论文集的接触而不是吸收入血后的全身治疗作用。 艾迪莎是 pH 依赖性缓释/树脂包被制剂， 是 由丙烯酸树脂包被 5-氨基水杨酸（5-ASA）美沙拉嗪制成的缓释颗粒，在药物到达末端 回肠和结肠时，pH 呈碱性，被膜溶解，释放出 5-ASA，起到局部定位释放作用【4】 。而 此患者病变部位为空肠，若使用艾迪莎将存在不能在病变部位释放药物的问题。临床药 师通过药物情报搜集及整理，向医师建议：可以尝试使用美沙拉嗪缓释片（商品名颇得 斯安） 。颇得斯安属于时间依赖性缓释被膜制剂，含乙基纤维素包衣的美沙拉嗪微颗粒 在消化道内前行时，随着时间推移不断释放出活性 5-ASA 成分，服药、药物分散后美 沙拉嗪从各个微颗粒中沿十二指肠至直肠各种肠道 pH 条件释放【4】 。口服后 1 小时微颗 粒存在于十二指肠，给药后在胃肠道中持续释放，同时与进食无关。 对患者用药指导:使用美沙拉嗪缓释片治疗过程中不可随意停药或调整剂量， 此药对 肝肾功及血细胞有影响，定期复查。美沙拉嗪缓释片不可嚼碎服用，可掰开服用或置入 水（桔汁）中成悬浮液后饮用。用药后可能出现腹泻、恶心、腹痛、头痛、呕吐、皮疹， 偶见超敏反应及药物热，若可耐受可继续服用。其余的口服用药枯草杆菌二联活菌肠溶 胶囊用于调节肠道内菌群，服药时要用温开水送服，切勿用开水、牛奶、豆汁服用，避 免降低药效。服用康复新口服液期间忌食辛辣、油腻及海鲜类食物，戒烟酒。 案例 2：患者，女，66 岁，以D发现乙肝标志物阳性 30 余年，上腹胀 4 月‖之主诉 入院。入院诊断：1.乙型肝炎后肝硬化失代偿期 肝功能 C 级 2.高血压（2 级，高危） 3.胆囊结石。入院时辅助检查：腹壁 B 超：肝硬化 门静脉增宽 脾大 胆囊结石 腹腔积 液。肝功：TBIL 129.6 umol/L，DBIL 45.22 umol/L，BU 84.38 umol/L，ALT 67 IU/L， AST 101 IU/L，ALB 33.9 g/L，Glb 42.3 g/L，A/G 0.80。电解质：Na 119.7 mmol/L，K 2.9 mmol/L，Cl 81.2 mmol/L，P 0.76mmol/L。患者肝功能较差，有腹水，有低钠低钾血症。 入院后给予保肝、 纠正水电解质紊乱、 利尿、 营养支持等治疗。 肝硬化失代偿期患者 75% 以上有腹水。腹水形成的机制为钠、水的过量潴留。有腹水时患者饮食应少盐或无盐。 但此患者同时合并低钠血症，医师咨询药师，如何平衡互相矛盾的治疗方案？临床医师 通过药物情报搜集及整理，向医师建议：此患者血钠处于 120 mmol/L 以下，为重度低 钠血症。高血容量性低钠血症（稀释性低钠血症）患者治疗重点在于促进肾脏排除无溶 质水，其最终目标是减少循环中相对于血钠来说过多的水。近年来美国 FDA 批准的血 管加压素受体拮抗剂用于治疗等容量型和高容量型低钠血症， 如 V1/V2 受体拮抗剂考尼 伐坦（静脉制剂，2005 年批准上市） ，V2 受体拮抗剂托伐普坦（口服剂型，2009 年批 准上市） 。托伐普坦是一种新型的选择性血管加压素 V2-受体拮抗剂，具有独特的促利 尿功能，通过抑制肾脏集合管对水的重吸收，促进水的排出，在利尿的同时不伴有尿钠 排出的增加。目前认为是治疗低钠血症的一种最为有效的方法。并且研究证实托伐普坦 虽然增加尿量，但对肾功能没有不良影响【5】 。因此托伐普坦联合常规利尿剂是治疗低钠 血症，患者体液潴留症状的有效方法。国家食品药品监督管理局（SFDA）于 2011 年批 准托伐普坦（商品名苏麦卡）的上市许可，预示着我国临床医生以及低钠血症患者有了 全新的治疗选择。但因为目前我院尚无此药，只好采取传统方法治疗低钠血症。但药师16 2014 年中国临床药学学术年会论文集提供的药物信息资料开阔了医生的视野，得到了医师的赞许。经过口服补液盐及静滴高 渗氯化钠溶液 3 天治疗，患者血钠上升到 125.9 mmol/L，表明治疗有效。 临床药师告知医师在补钠过程中需注意事项如下：对于中、重度低钠血症患者， 均应补充 3%-5%高渗盐水，24h 内血清钠浓度升高速度不宜超过 10 mmol/L，当血清钠 浓度已恢复到 125 mmol/L 时，应减缓补钠速度。血清钠达到 135 mmol/L 停止静脉应用 高渗氯化钠溶液，同时纠正低钾、低蛋白血症等综合治疗措施【6】 。要掌握补钠的剂量及 速度，切忌过大、过快，否则就有发生脑桥脱髓鞘的危险。临床药师告知患者补钠时应 注意监测患者生命体征，注意患者有无头痛、表情淡漠、恶心呕吐及意识改变，如有异 常应立即告知医护人员。 在临床药学不断发展的今天，临床药师要不断丰富临床知识和药学知识，开展药学 信息服务，参与查房和会诊的同时，为临床不断收集新的药物信息，协助医师选药，优 化治疗方案，当好参谋，为医生合理用药提供可靠的保证，实现自身价值。同时，对患 者通过用药前的咨询，用药过程中的指导和监测，用药后不良反应监测及信息反馈，提 高了患者用药的依从性和疗效。 为患者的安全、 有效、 合理和经济用药提供可靠的保障， 是临床药学工作者服务的宗旨，也是义不容辞的责任。 随着医疗保障体制的改革及药品分类管理制度的实施， 药师肩负的社会责任越来越 重【7】，临床药师应在充分掌握药品信息、药效、安全性评价和用药方法的基础上，加强医药结合，多渠道，多形式地进行医药沟通，才能在实践中不断提高临床药师在医疗中 的作用和地位，为临床提供较全面的药学服务。 参考文献【1】曹翠英．临床药师在临床中的药学实践．[J].中国实用医药.） ：） ：273-274. 【2】张西春,刘莉中,李兴华.药师在临床药学服务中扮演的角色. [J].实用医技杂志.） ： . 【3】北京协和医院编.北京协和医院医疗诊疗常规 消化内科诊疗常规.[M].第 2 版,人民卫生出版 社:124. 【 4 】次仁央宗, 徐晓蓉 ,刘占举 .氨基水杨酸制剂的药理学与临床应用 .[J]. 临床药物治疗杂志 .2011,9 （2）：33-36. 【5】Gheorghiade M,Niazi I,Ouyang J,et al．Vasopressin V2-receptor blockade with tolvaptan in patients with chronic heart failure．[J]．Circulation，) ：2690． 【6】陈晓慧．84 例肝硬化腹水合并低钠血症的原因分析及护理．[J]．中国实用医药.） ： 219-221． 【7】 周丽华， 张新萍， 郭海平.提高临床药师素质 促进药学服务发展． [J]． 天津药学.):76-77.17 2014 年中国临床药学学术年会论文集浅谈医院药师临床实践重点工作内容荣春蕾 (河南中医学院第一附属医院 河南省郑州市人民路 19 号 450000)摘要：目的 探讨医院药师参与临床实践的重点工作内容。方法 对 2012 年 4～2013 年 1 月参与的临 床查房及会诊病例进行分析总结。结果 临床药师在不良反应监测、药物间相互作用、药源性疾病的 预防以及个体化给药方案的制定等方面的作用是无法取代的。结论 药物的临床合理应用，离不开药 师的参与，临床药师是治疗团队中的一员。 关键词：临床药师；药学实践；典型病例卫生部与国家中医药管理局于 2002 年 1 月 21 日联合颁布的 《医疗机构药事管理暂 行规定》指出D药学部门要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为 核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量‖， 并要求医疗机构D逐步建立临床药师制‖[1]。医院药学的工作内涵与服务模式正发生着深 刻的变化，逐渐由单纯的保障供应模式转变为以患者为中心的主动服务模式。药师走出 药房、走进病房，参与临床合理用药逐步成为医院药师新的发展方向。本文结合临床典 型病例，从不良反应监测、药物间相互作用、药源性疾病的预防以及个体化给药方案的 制定等方面，介绍药师参与临床药学实践的重点工作内容，强调临床药师在协助医师制 定治疗方案，确保合理用药方面的作用是无法取代的。 1 不良反应的监测 临床药师在参与查房的过程中，能发现潜在的用药问题，防范并及时上报药品不良 反应，向医生提供最新的药品不良反应信息，以及在药品不良反应的处置等方面提供药 学服务。 罗某，男性，42 岁，因D胸闷 2 天‖入院。患者曾于 2011 年 2 月行主动脉夹层支架 植入术，服用硝苯地平控释片 30mg bid 控制血压已有 2 年，近期出现牙龈增生的不良 反应。由于患者入院时 ECG 提示窦性心动过缓（心率 49 次/分）且 Holter 提示最慢心 率是 34bpm，最长 R-R 间期 2.63 秒，属于使用 β 受体阻滞剂的禁忌；彩超提示腹主动 脉夹层动脉瘤，仔细追问病史，患者自诉 2011 年彩超已提示主动脉夹层撕裂至肾动脉， 考虑到肾动脉狭窄的可能，ACEI/ARB 类降压药物也不适合使用，医师向药师咨询该例 患者如何选择降压药物。 通过文献的查阅，药师建议停用硝苯地平，可选用文献报道牙龈增生发生较少的 CCB 类降压药物，如乐卡地平。在一项亲脂性钙拮抗剂乐卡地平、拉西地平与非亲脂性 钙拮抗剂氨氯地平对比的临床研究中，三种药物的卧位舒张压和收缩压都没有显著差 异，但是从 6 个月开始，亲脂性钙拮抗剂乐卡地平的水肿不良反应发生率明显低于氨氯 地平，这种差别随着治疗时间的延长不断增大；由于水肿的不良反应使病人不愿继续服18 2014 年中国临床药学学术年会论文集药的比例也明显低于氨氯地平组[2]。医师采用药师意见，改用乐卡地平 10mg bid 控制 血压。 2 重视药物间的相互作用 多种基础疾病共存，导致了目前临床联合用药的普遍性，药物间相互作用的问题成 为临床上的焦点。由于专业和工作性质的局限，再加上日益增多的药品，造成了医师忽 略或无法顾及临床上潜在的药物间相互作用，而这些恰好是临床药师的专长。 郑某，男性，80 岁，因D突发左侧肢体麻木乏力 4 小时‖于 2012 年 9 月 8 日入院， 急诊头部 CT 检查未见脑出血。患者于 9 月 10 日开始使用注射用尤瑞克林 0.15PNA ivdrip qd，9 月 21 日由于血压控制不佳，加用雷米普利 5mg qd 控制血压，9 月 22 日 患者在输注尤瑞克林时，突发呼吸费力、面色苍白、意识不清、小便失禁，查血压 74/50mmHg，遂请临床药师会诊。 药师翻阅病例后， 认为患者血压急剧下降的原因是尤瑞克林与血管紧张素转化酶抑 制剂（ACEI）类药物相互作用引起的，建议停用雷米普利。尤瑞克林的说明书中明确 指出，应尽量避免与 ACEI 类降压药物合用，以防血压急剧下降[3]。尤瑞克林为人尿液 提取得到的蛋白水解酶，能将缓激肽原转化为缓激肽和血管舒张素；而 ACEI 能抑制血 管紧张素转换酶活性，使血管紧张素Ⅱ的生成减少以及缓激肽的降解减少，二者联用， 缓激肽增多，扩张血管作用增强，从而使血压急剧下降。医师采纳药师建议，停用雷米 普利，之后患者血压逐渐恢复，未再次出现上述症状。 又如袁某，女性，79 岁，因D反复胸痛、头痛 20 余天‖入院。当地医院冠脉造影检 查提示D左前降支开口处狭窄‖，今来我院行支架植入。患者入院后给予阿司匹林和氯吡 格雷双联抗血小板治疗。由于患者高龄，在双}
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