如何把字写的好一些？_百度知道
如何把字写的好一些？
个位不要笑话我，我今年念大三了。字写的很难看，自己看了都觉得难看，况且我还是个女生。总想着也改进改进，不求成为大家至少以后工作了不会太丢人，敢问个人要从何改起呢？
我有更好的答案
　　想要把字写的好一些，建议从以下方面做起：　　一、要有正确的态度和吃苦耐力的精神，同时也要有把字练好的决心。要明确写一手好字是需要时间来磨练的。　　二、养成良好的写字习惯。一方面写字时手握笔的姿势要规范，另一方面写字时的坐姿也应做到规范。　　三、要想写好字，首先就必须得一笔一画，慢慢练习写字。就得先把字写工正，由于汉文字是方块字，因此可以采用一些提供描摹功能的字帖来加强练习。 起初，从笔画写起，等熟悉之后再练习写笔画较多的字。刚开始练习写字时建议写楷体。等熟练之后，再练习其它字体，或者进行行书的练习。　　四、坚持天天练习写字，只有持之一恒，才能把字练好。建议每天用20至60分钟的时间来练习写字，并且要每天坚持写字。同时仔细揣摩字体的结构组成，以及各个笔画组成之间的协调方式。　　五、学会与人交流。在练习写字的过程中， 不断与其它练习者进行交流，相比探讨，分析字的构造方法，同时，相互取长补短。以便促进写字的技能。
语言犀利师
写字难看的原因 学习书法，并不是很时尚的事，想写一手漂亮字倒是偶尔见到。在上学时，有几个同学紧扑着衷诔＜?母直拭韬熳痔???敲璩隼吹慕峁?退?约盒吹囊膊畈惶?唷V劣谖?裁匆?瑁?蠖嗍窍氚炎中春眯??辽傧衷谖一姑惶?母鐾?Ш臀宜狄蛭?蚁胍??榉ú琶枵飧龆?鳌F涫邓?堑囊馑贾皇前炎中吹煤每葱??好字和好看的字不是一个概念。最直白的讲，钟繇的字是好字，二王的字是好字，颠张醉素的字是好字，苏黄米蔡的字也是好字。可是明清的试子们考试用的那种横平竖直，极工整整齐的字算不上是好字，只能说是好看的字。是实用的字，现代的文秘如果写得出这种字，想来老板一定会夸奖你。可是这和书法没有关系。只是一种“个人实用书写”。最基本的要求和特点是规范、易于阅读和美观。 这篇东西就是为了因为工作需要或是想把字写得好看、漂亮些但是又不想或者没时间学书法的朋友们写的，提前声明都是我个人看法，不对的地方大家不要理，提出来更好，免得耽误别人。我先谢过了。 写字是要实践的 大家希望自己写漂亮的汉字，一定要知道自己为什么写不漂亮，根本原因是怎么形成的？（注意不是根本原因，是根本原因的形成）我个人分析的结果是： 一、没有良好的书写天赋 二、出生之后就没有受到良好的汉字熏陶 三、在还是小朋友时学习汉字，没有受到完整、正确的汉字教育 四、和汉字相关、需要书写的课业负担长时间过重导致机械书写模式的强化 五、汉字的书写在早期没有得到及时纠正、自己没有及时意识到汉字书写的重要性，没有主动自我纠正或者虽然知道但是没有及时去做 这些是比较主要的，我们来一项一项分析。 一、没有良好的书写天赋 有人会晕倒说还真有天生写字好的人啊？！！客观讲是有的，为什么非常非常多的人都有和自己相同的问题，但是人家的字比较好看些呢？当然他的字可能不是非常好看，但是总比一般的字好看。（可能是他的习惯或者是先天的协调能力造成的？这个我也不懂，但是习惯的原因肯定是有的。后面会讲到）不过书写天赋对于想把字写得漂亮的朋友来讲，根本就不怎么重要的，无足轻重。如果你没有天赋的话，最多你多费几个小时时间学习而已。没有什么大不了。 二、出生之后就没有受到良好的汉字熏陶 即使没有书写天赋，如果一直受到良好的熏陶，会对你的字产生重大的影响，至少比没有熏陶好。这是我从实践中体验出来的，即使在上学时老师和学生，同学之间也都是会有影响的，只是要看你接受与否。没有必要讲大道理了。（近朱者赤，近墨者黑，确实如此，看来无论网上还是其他传媒当中乱七八糟的坏东西还是千万不看不听不想的好，哈哈） 不过这点对于字难看的根本原因的形成也不是至关重要，和第一项差不太多。 三、在还是小朋友时学习汉字，没有受到完整、正确的汉字教育 这项重要了，好多朋友日后之所以没有写出一手漂亮的酷字的根本原因，开始从这形成了。 我上学时接受的汉字教育仅限于字形（一个正确的汉字应该怎么写）、字音（一个正确的汉字应该怎么读）、字意（一个正确的汉字是什么意思、所指何物）和组词造句。刚才问问小我七岁的妹妹，也和我一样，大概现在小学教育中关于汉字也就是这些吧。组词造成和今天话题没有什么关系。对一个单个的汉字来讲，给我们留下也就是这些，长此以往使大家都形成一种概念，看到“笔”，可能想到笔这件东西、想到它的读音、至于它的字形，就是上边一个竹字头，下边一个毛。写时只要写出来就可以了。它为什么会这么写？它这种写法是怎么发展来的？它最原始的形态是什么样子？这些我们都不知道，没有人告诉我们。更遗憾的是，我们却被告知汉字的构成中有什么横竖撇捺折。把一个线条命名出那么多繁琐的概念。完全扭曲了汉字中线条的原始的、本来的面目（哈哈，看来古代教育并不是百分百落后，今天的教育也不是百分百科学、先进）这导致了我们写字时思维里只充满了这三种东西的集合，外加横竖撇捺折等等。形成一种不自觉概念，而这种对于汉字的概念是封闭的、不完整的。写字时我们的思维完全禁锢在这样封闭的、不完整的概念中，小时候意识不到，现在时间长了习惯成自然，也意识不到。这就是为什么当我们这样禁锢多年以后再想主动的写自己喜欢的漂亮字而做不到的原因之一。 还有另外一点，就是学习汉字时没有正确、系统、持续的进行过汉字书写的训练。这也是现在写不出漂亮字的原因之一。 四、和汉字相关、需要书写的课业负担长时间过重导致机械书写模式的强化 本来学习汉字时就没有受到过正确、系统、持续的进行过汉字书写的训练。每天又得写极多的作业，而且这些作业只要求是否正确和是否认真，（通常一个一二年级的学生写作业正确并且很认真，那么即使字非常难看，通常老师也不会深责。而随着年级的升高，对字的要求也就越来越低了，学生自己也越来越放松。到了大学之后，大家看看，什么样的字都有，真是悲哀）而不大要求汉字的美观性。即使有所要求，也只是工整而已，还不一定谈得上美观。所以学生们写书时可以忽略汉字的美观而追求效率，因为快些完全学校布置的作业就可以快些完成家长布置的作业，还可以早些休息，真是可怜。但是最后的结果是：由于过重的压力，使我们写字时手上笔上只对接收的大脑指令进行最简单、最快速的执行，而大脑又只对汉字的正确与否进行判断，而基本上不对汉字的美观与否进行判断。长时间这样追求效率和高速度，在大脑和手之间形成一个类似于机器化大生产的机械模式。长达若干年的反复强化，使我们只要一拿笔写字，就习惯成自然的、根本不思考的陷入这个模式中，在这样的模式中进行书写。那些天生写字比较漂亮的人，也有这种机械模式的成分在里边。我曾经和一个邻班同学面对面、我告诉他一笔他写一笔的帮助他突破这个模式，实际上却是他尽可能慢、尽可能按自己主观的想法来写、来突破，还是有时会不由自主的陷入到他已经形成的模式中去。这就是为什么很多人都说“我想写好了就是写不好”的原因。 五、汉字的书写在早期没有得到及时纠正、自己没有及时意识到汉字书写的重要性，没有主动自我纠正或者虽然知道但是没有及时去做 在早期的强化模式的过程中，没有得到纠正。自己不知道又没人告诉。结果是增强了现在在纠正的难度。另外有些朋友自己知道要改变自己书写汉字的状态，可是一直没行动，也可能觉得无所谓。反正自己的字别人也认识。但是现在由于一些其他的原因。比如工作的需要。这和前者一样，使纠正难度增强。 以上五项最终造成三个不能写漂亮字的根本原因： 一、认识（概念）上的错误 二、书写水平的低下（手上的功夫不够） 三、机械模式的限制 其实写漂亮字非常简单，大家之所以觉得困难、而且有人实践很久见效甚微，是因为方法不对。缘木求鱼是不可能成功的。去电视机里边拔内存条不用我说大家也知道结果如何。但是在计算机主机里边就很简单了。 概念上的错误和局限打破并不很困难，道理明白就可以了。 书写上必须强化，所谓强化不是强化写字时的力量，不是用力抓笔。是增强对二维平面的理解，达到在一张纸上可以在自己想画线条的地方画线条，而且这个线条是自己所需要的，需要直线就是直线需要弧线就是弧线。（不要觉得非常简单，但是对于实用书写来说也并不难） 机械模式的打破包含在纠正错误概念和强化书写的过程中。 解决了这三个根本问题之后，建立起正确的书写机制，即大脑发出书写指令，手按照大脑的要求去写（而不是按自己的手形成的习惯模式写），每一个线条在什么地方、长短粗细都要按照大脑的要求来确定。线条完成之后要经常大脑的判断，是不是按自己的要求来制作的。如此互相反馈、心手相应。 然后再学习一些现代汉字的结构知识。这些结构知识许多教材中都有，网上也有很多，而且内容基本都差不多。但是也不必完全按其讲的去做，要按自己的喜欢进行取舍。因为汉字的结构是非常灵活的。同样的汉字，能给人以美感的结构不止一种两种。所以我从不喜欢讲这个所谓的横竖等等应该怎么起笔怎么收笔，在什么情况下应该多长多短。没有必要，如果硬要这样做反而泯灭了大家的个性。因为这些都可以灵活多变的。（比如“天”字，按一般都要写成第一横比第二横短，可是如果写成一样长甚至第一横稍长难道就不可以吗？“朋”、“明”、“林”这样的字难道非要写成左小右大？左右一样大不可以吗？“盖”、“盆”、“念”这样的字一定要下边把上边托起来吗？上下一样宽不可以吗？）不过有些朋友可以不用学这些就能写得很漂亮了，我们要字漂亮也要字有个性，而且并不是非要先漂亮了然后才有可能有个性。 这样加以练习、熟悉。不需要多长时间，你的字就丑小鸭变天鹅了。这是第一步，第二步可做可不做，如果你想自己的字锦上添花那就做，就是对线条本身质量的改善和修饰。等你到了第二步水平时不用别人说，你自己去找些帖来借鉴借鉴就可以了。毛笔硬笔的字帖随你便了。其实到了第二步，即使你没有想学书法，也是在开始向研习书法过渡了。也就是从写漂亮字、好看的字向写好字开始过渡了。 其实写漂亮字是很简单容易的。也许有的朋友说我这么做了不见效，其实你的字改变的过程中，相比较而言最费劲的是打破认识和实践上错误的书写模式。建立认识和实践的正确书写模式比较容易。完成这两个过程，肯定会见效。 纠正概念的方法 关于在纠正汉字的概念，最好是面授机宜。我讲你写双向沟通最直观最有效。 一、主要先打破汉字是由横竖撇捺折等等构成的错误观念。汉字是由线条构成，即使所谓勾、点也不过是短线而已。比如“匕”字是由由上向下的线＋由左往右的线＋由下向上的线＋由右上向左下的对角线构成。而不是小学里那些竖弯勾＋撇的概念。 大脑要时刻监督自己的手，必须要求自己的手在制作每一个线条时都听从大脑的指挥。这一点非常非常之重要。 二、笔，只是制作线条的工具，用时可以把它想像成一个小刀子或者长条石块都可以，就是别把它看成是笔。这一点比较重要。 三、纸，只是制作线条的二维平面，没有厚度没有边界。用时千万不要觉得我在用多大多大的纸。这一点不是太重要。 ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ 强化书写的方法 我个人建议用甲骨文、金文和小篆。 甲骨文和金文可以有效的破除汉字音形意的干扰，反正你也不认识，不知道读什么音，不知道它的意思。（而且千万不要去认识这些字，不认识比认识好，如果实在想知道它的发音、字意的话，那等你字写漂亮了再说，那个时候就可以了）这样就在你描红的时候逼着你不得不重视字的美观与否。 甲骨文、金文、小篆对增强对平面的理解都有很大好处，它们异于现代汉字的结构对于打破长期养成机械书写模式也有极大作用。 小篆的线条结构大都比大篆要简单些。推荐用《新莽嘉量铜器铭》，主要训练汉字的平衡感和线条之间距离均匀的感觉。只不过这个图片在网上也不大好找。甲骨文大多数是一刀刻一条线，用时也找和平时用字大小差不多的。可以在网上找图片，然后拿去印出来用薄纸蒙在上边描。书店里去买现在的也可以。描时不是把线条描一遍就完事大吉了。在整个过程中要注意不要太快，细心体会和你平时写字时感觉有什么不同。把这种感觉用到平时的写字中去。打破、替换掉以前的机械书写模式给你的感觉，否则效果恐怕不会太理想。描一段时间就临，看一个字写一个字，不要蒙着描了。临一段时间如果你的字比较漂亮了，就可以借鉴借鉴其他的字帖了。其实那时你写漂亮字的目的已经达到了。建议用笔尖比较粗的笔，比较常见容易买到的是美工笔，如果用竹笔更好。用竹管削出尖之后再锯一道极细的缝，位置和钢笔笔尖上那道细缝一样，蘸墨水写或者竹管里塞些蓄墨水的丝麻也可以。（这是我们自己的发明，不是按钢笔的原因来做的。中国古代就有了，有考古实物为证）另外笔并不是越贵才越好。为了实用书写而练字，我个人认为用不好的笔有另外的好处。 ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ 关于执笔方法 无论是书法作品，还是一般意义上的实用书写，最终结果、目的和要求，都是在纸上制作出线条。而不是制作过程，探讨制作过程，只不过是为了更好的达到制作目的。因此理论上讲，不管是哪种执笔法，只要最后在纸上形成美观、易于阅读的汉字，都是可以的。但是在实际操作中，确实有一些方法不但大大减慢书写速度，而且对于书写者视力也会造成影响，因此本人推荐使用目前社会上公认的执笔法，关于写字时的坐姿也是一样的道理，这在各种教材中大都能见到，恕不赘述。 ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ 希望大家都学学书法，为弘扬民族文化、繁衍民族精神尽力 希望大家都能写一手漂亮的汉字 南无阿弥陀佛
本回答被提问者采纳
坚持练习毛笔字.毛笔字写好的话,其它的字都不在话下.
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我们会通过消息、邮箱等方式尽快将举报结果通知您。Sina Visitor System【綦小妹会客室】这写不好的字啊，是有救的
綦小妹会客室
汇綦江百客于一室
中国书法家协会会员
綦江区书法家协会主席
中国硬笔书法协会楷书委员会副秘书长
重庆市美术家协会会员
全国第三届硬笔书法家“十杰百强”评选评委
（一个简单粗暴的简介）
作为字丑家协会资深会员
去贤来书院见书法家之前
内心是相当的忐忑
忐忑的走进去……
↑王老师喜欢的练字用音乐
书法家协会是个啥？
是个人民团体，肩负着本地书法事业的发展任务。
授课板书↑
成员都有谁？反正綦小妹这样，写字丑得没边的人是加入不了的。
也不是这样说，人人都能把字写好。
王老师指导学生写字（写的字是二，二很难写的！你看她！）
綦小妹亲测不行啊！
你可能没有掌握方法。
营盘山小学的小姑娘曾佳锐↑
最好的方法是找一个好老师。
指导学生（“上”字也好难的！）
比如，您？算了，我还是先写字帖，直接被您教我是心虚的。
字帖当然算是“好老师”，不过它是死的，不能给你指导，而且，字帖也要注意按需要选择。
学生作品（看见落款了吗？八岁）
怎么选择？不是只要选写得好的就行了吗？
大家对“写得好”的标准可能是不一样。写的工整规范，这是大多数人需要的标准，在这个标准以外，还能看到艺术性和技术性。
课堂上的学生习作
明白，綦小妹就是“工整规范”都难的人。
练字不仅仅是为了达到写字工整规范，更重要的是它修身养性的作用。
练字和画画都需要静下心来。
是，所有的学习都可以提升自己，书法的学习条件比较简单，场所也多，实用性还很强，书法中还能找到各大艺术门类中的一些共性元素，是很适合的大众消遣娱乐方式。
王老师工作室（綦小妹假装在此调素琴阅金经）
唔，听起来确实很棒。
书法无色而具有图画的灿烂，无声而具有音乐的旋律，这句话也不是白说的。
窗外是竹（静了静了）
您说人人都能写好字，那为什么綦小妹写不好？
写得不好是天生的。
没有经过训练的情况下，写得好和写得不好，都是天生的。
写“上”字
训练的话，就是找一个好老师？
好老师教给你好的方法，掌握了正确方法，另一个问题就是要有一定的时间保证。
綦小妹这样的大龄宝宝还有救吗？（不管！就是宝宝！）
写字姿势和笔画顺序的学习，大约学前、一年级左右会更好一些。
王老师手把手教导（綦小妹反正是已经过了学握笔姿势的年龄了）
那就是没救？
练字是80岁都能练的，不分年龄，说起来，成年人的效果还是最好，高中到50岁左右，效果都很好，初中到30岁左右，效果可能更好。
綦小妹还有机会！
常规问题，咱们区的书法活动让王老师感到欣慰的地方是？
大家都关心重视，并且转变了娱乐方式，投身于此，还有咱们书法爱好者队伍越来越壮大，总体水平也有很大提高，这个我很欣慰。
怎么个提高法的？
以前我们区书法水平算全市倒数，现在已经在偏上的位置了。
这个结论怎么来的哦？
以前就一个人进入专业比赛的展览，现在省市级有十几个人入展，以前就一个人获奖，现在多人获奖，并且，现在已有两个国家级会员。
那最焦急的地方呢？
书法是个传统项目，群众基础很扎实，但现在开展活动更多还是靠爱好者自愿参与，希望各界能够更加关注和支持。
哦，都整了什么活动？
比如写春联送到贫困户家里。
地上这个？
（每一个好像都是不同的写法）
有没有感觉辛苦的时候？
没有觉得特别辛苦，是因为喜欢才去做的，痛并快乐着。
（分享一个麻袋，里面装的是王老师的各种证书）
哪儿是痛？
像2017年市第九届书法篆刻作品展，去参加评审工作，工作量相当大，一天下来，真是腰都直不起来。
重庆市第九届书法篆刻作品展开幕。张晓红 摄
哦，字面意思上的痛。那哪儿是乐？
活动办成功了，搞好了，就是乐。
把一个写字超丑的人变成写字好看的人会不会乐？
那太好了，王老师受学生一拜！
假装要写字啦！
为什么以上都没有王老师写的字？
因为綦小妹憋了一招
王老师的学生
营盘山小学 六年级学生
我练毛笔一年多，练硬笔一个暑假加一个学期。我是和妈妈一起来学的。（指后座的妈妈?）
（綦小妹：你和妈妈谁写得好？）
我比妈妈写的好。
（綦小妹：满分十分，给自己的字打几分？）
给自己打6分，现在比以前写得好。
（綦小妹：为什么来练字呀？）
写字可以修身。
我和女儿一起来，充实一下空闲时间，也能静得下来。
另外也是给孩子做一个榜样，很多孩子老是觉得大人就是喜欢打麻将，其实不是的，我就会跟她一起来练字。
追求工整规范是一个标准，追求艺术性与技术性是一个标准，我们都在追求其中的某一个，写好并不难，难的是去做，有了好的老师和足够的时间，剩下的，就是得到写出好字的结果啦。
最后奉上一个寄语
致綦江微发布读者：
端 端 正 正 写 字
堂 堂 正 正 做 人
本期【綦小妹会客室】就到这里啦
大家有想对王老师说的话
或者想问王老师的问题
都可以在这条下面留言
綦小妹会帮大家问滴！
下一期的【会客室】
大家希望见到谁呢？
留言告诉綦小妹
下期就会见到哦~
更多的綦小妹↓
【綦小妹会客室】我们不一样？我们一样！
来源：綦江微发布的綦小妹
编辑：黄辰辰
审核：马小玲
留言走这边啦
责任编辑：
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今日搜狐热点怎么把字写工整？？我的字一个个的看还是可以的，但是写在一起整体上就不怎么好看了，求大师指教指教！！_百度知道
怎么把字写工整？？我的字一个个的看还是可以的，但是写在一起整体上就不怎么好看了，求大师指教指教！！
我有更好的答案
两种可能。一、字的风格不统一。二、章法上有问题。
采纳率：92%
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淘宝找练字板练习吧。十来块钱。就是的坚持
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我们会通过消息、邮箱等方式尽快将举报结果通知您。【死亡(抢救)护理记录单书写(样板供参考) 500字】- 天天范文
死亡(抢救)护理记录单书写(样板供参考)（500字）
来自：www.ttfanwen.com字数：500
死亡（抢救）（样板供参考）
1：30分 患者急诊收入院，呼吸困难大汗，表情淡漠1: 35分
端坐卧位，立即给予心电血压监护加压吸氧，建立静脉通路血氧饱和度为58% 遵医嘱给予地塞米松5毫克静推
遵医嘱给予吗啡3毫克皮下注射
患者意识突然丧失，呼之不应，观察双侧瞳孔等大，左侧瞳孔无反射，右侧瞳孔反射迟钝，心率45次/分，遵医嘱给予肾上腺素1毫克，阿托品1毫克静推，持续胸外按压，球囊辅助通气。
遵医嘱给予可拉明3支，洛贝林3支静推
患者心率下降至40次/分遵医嘱给予肾上腺素2毫克静推，血压测不出
患者心率42次/分，遵医嘱给予肾上腺素1毫克，阿托品0.5毫克，异丙肾1毫克静推，患者无自主呼吸给予气管插管连接无创呼吸机辅助呼吸气管插管内置22厘米，血氧饱和度46%，持续胸外按压在次观察患者瞳孔双侧瞳孔等大，左侧瞳孔无反射，右侧瞳孔反射迟钝，血压测不出
患者心率47次/分，血压测不出，遵医嘱给
予阿托品1毫克静推
持续胸外按压，血压测不出
持续胸外按压
持续胸外按压
心电示波为直线，大动脉波动消失，患者无自主呼吸，遵医嘱给予尸体料理
第二篇：如何正确书写护理记录单 12900字
如何正确书写护理记录单
护理记录是指护士按照护理程序或根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录，是病人获得救治过程的记录。一份完整准确的护理记录，可以有效地证明护理人员每一步护理行为的必要性与合法性。20xx年9月1日，国家颁发《医疗事故处理条例》，明确规定护理记录单是病历的组成部分，患者有权复印及复制，复印过程中要有患者及家属在场。因此，规范，预防护理事故的发生，不仅便于举证，同时也关系到护士自身是否受到法律保护的有利证据（完整可靠的护理记录可提供当时诊疗和护理服务的真实经过，是按照实际护理工作程序进行记录“做什么，写什么”而不是“写什么，做什么”）。也就是说，写好护理记录单也是我们护士自己保护自己非常重要的一个方面。
一、转变观念提高认识
随着人们法律的不断增强，人们的法制观念也不断提高，护理记录已成为医疗诉讼中最重要的依据之一，也就意味护理记录中每个文字，每个符号都代表着一份法律责任，每句话都可能作为法律依据。同时护理记录又是一把双刃剑，一方面规范护理记录可以举不出证据的局面，对护士起到了保护作用，但是如果工作不到位或不能及时发现病情变化，贻误了治疗或抢救时机，造成患者人身损害，同样客观的护理记录也是保护患者合法权益的依据。所以，护士不要总认为，只要对患者有实际护理效果就行了，没必要书写每天重复的护理记录。一定要把书写护理记录提高到法律的高度来认识。
二、概念：护理记录单包括：一般患者护理记录单和危重患者护理记录单。
一般患者护理记录单：是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录。
危重患者护理记录单：是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录。
客观性：指准确地记录病人的情况，不加主观分析和判断。
及时性：指有问题及时记录，病情变化时随时记录，特殊检查、特殊用药及时记录。 完整性：指一般护理记录的内容应完整，包括病情观察、护理措施和效果等。
三、明确护理工作范围
护理工作范围按功能划分为3 种:（1）独立性护理功能。对病人病情的观察，采取增进病人舒适的护理措施，健康教育及效果观察等。如:给予的卧位、口腔护理、会阴护理、皮肤护理等。（2）合作性护理功能。与医生配合对病人的诊断及治疗，与营养师配合对病人进行饮食方面的指导，与理疗师配合指导病人康复训练等。如:气管切开、心肺复苏、换药等。（3）依赖性护理功能。如遵医嘱对病人应用各种药物等。
危重护理记录单书写要求
一、危重患者概念及针对人群
护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。
危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。
二、危重患者护理记录包括的内容和层次
危重患者护理记录包括的内容有：患者的科别、姓名、性别、年龄、病室、床号、诊断、住院号、生命体征、治疗、执行医嘱和给药情况、各种管道的情况、症状、体征及护理措施和效果、护士的签名、页码等。危重患者的层次应该和一般护理记录单是一样的。
三、危重患者护理记录单书写要求、内容及格式
（一）书写要求
1．记录内容真实、准确、完整，使用医学术语。
2．文字书写清晰、简练、无错别字。
3．记录及时、不得涂改（发现记录错误时，在错字上划双线并签名）。
4．数字一律用阿拉伯数字书写。
5．依时间顺序书写（应为实际给药、治疗及护理的时间）。
6．时间的限制也就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时。
（二） 书写的内容及格式
书写的内容和层次应该符合；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。
1．用蓝黑墨水笔填写眉栏各项。
2．生命体征记录：详细记录生命体征，记录时间应具体，记录频次应根据患者病情变化而定。
3．病情记录内容：患者或家属主诉（不适、感觉），护理人员所观察到病情变化、临床表现、心理及行为的改变以及实验室报告等。根据相应的专科护理特点书写治疗、护理措施、护理效果等。手术患者应重点记录：麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、伤口情况、引流情况等。抢救记录应详细描述病情变化经过，准确记录抢救过程、时间及停止抢救时间，要与病历一致。如不能及时完成记录，应在抢救结束后六小时内补全记录。
（三） 记录的频次
首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。
（四） 危重患者护理记录单质量标准与质量控制
首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。第三，能反映病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存在的问题，及时采取了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录。
护士长如何对危重患者护理记录单进行质量控制？护士长应在每日刚上班后及下班前查看危重患者，了解
患者情况及责任护士工作完成情况。而且每日检查护理记录的质量，如果发现问题应该及时指导责任护士进行修正。但是，护士长的检查和指导不要记录在责任护士书写的护理记录中，而应该书写在护理质量检查的记录中。
（五） 危重患者出入量的记录
危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。
有些特殊的病种需要严格计算病人的出入量，为了保证计算的准确性，我们要用标准的刻度量杯计算病人的出入量。入量中液体应该以毫升计算，流食和水果要记录含水量，固体的食物应该按水量核算表核算后进行记录。实入量的记录方法：先记录时间、再将实入量缩写为××组，不需要把全组的液体或者药物的名称都写上。
余量的记录方法：在交接班时，输入的液体量有剩余时，如果只有一组液体，就可以记录为“继续给液量35ml”。如果为二组以上液体，应分别记录液体组的主要药名，如“头孢拉啶液体继续给液量100ml，止血敏组液体给液量70ml”。如何进行液体出入量的汇总记录？首先，液体出入量日间小结在换笔前小结，每24小时进行总结，如不足24小时应写实际小时数，也是在换笔前总结。
（六） 危重患者病情平稳时如何记录
患者虽然病情危重，但是在本班次病情是基本稳定的，这种情况我们应该如何记录呢？我们应该按医嘱的要求进行监测记录。医嘱要求多长时间监测一次，我们就应该多长时间记录一次。对于一些非时限性的客观资料，例如一般状态、、饮食、排便情况等，可以作交班后、接班后、交班前的病人整体情况的记录，就不必随时描述这些情况了。
（七） 护理记录中是否应该记录理化检验的结果
一般的情况下，理化检验如果不是阳性的结果，就不可以在护理记录中记录，但是如果是阳性的结果，特别是与护理措施密切相关的阳性结果就要记录。例如，“便潜血＋＋”、“血钾3.0mmol/L”、“床头隔离”等，这样的一些阳性的检查结果是必须要记录的，因为这些阳性检查结果与护理措施和护理的健康指导是密切相关的。
（八） 抢救的护理记录内容
首先，应该包括危重患者记录的各项内容；第二，抢救时的各项治疗、护理措施的时间和效果都应该记录；第三，抢救开始的时间、死亡的时间应该记录；第四，补写记录时应该写明记录的时间和执行医嘱的时间，虽然执行医嘱的时间不是记录的时间，我们也要如实地书写，不要把这些东西落掉。
（九） 书写特护记录和死亡记录的注意事项
第一：要注意特护记录和死亡记录的连续性和完整性；第二：一切治疗、抢救、护理措施均应按时间顺序记录；第三：允许6 小时内补写抢救记录；第四：死亡时间的记录应该以医师宣布和记录的时间为准，不可听他人传达而填写死亡时间，以避免同一病案中出现了医生和护士的记录死亡的时间不一致的情况；第五：死亡原因和最后的诊断不明时，要保持医护记录的一致性。
一般护理记录单
一、 书写的方法及具体要求
（一）所有住院病人均要建立护理记录单（一般或危重）。
（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或名，见习护士、无证人
员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。
（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
（四）格式的书写：首次或病程开头空二个字 ，以后书写空半个字空隙即可，上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。
（五）统一使用钢笔或签字笔，统一颜色，一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。保持书面美观、赏心悦目。应当文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。
（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。一般情况下一级护理每天至少记录一次，二级护理至少三天记录一次，三级护理每周至少记录一次。
（八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医疗一致。
（九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。
（十）首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。
（十一）数字一律用阿拉伯数字书写。
二、记录的内容
首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成。
首次护理记录的内容包括：1、入院时间、入院方式、诊断；2、主诉不适症状；3、简要病史，与本次发病有关的过去史；4、生命体征；5、护理查体获得的阳性体征；6、生活自理情况（包括异常情况或残疾）；7、护理级别；8、医嘱饮食要求；9、治疗、护理措施实施情况及效果；10、重要的告知项目、效果。
首次护理记录规范样例 1
患者 男 40岁 于下午15：30平车推入病房，诊断冠心病。右手背有一静脉留置针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min输液中，液体余200ml。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。 Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，心电监护示:窦律，心率110次/分。硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，采血标本急检肾功、离子。告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，讲解应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解。
首次护理记录规范样例 2
10.25 9:00
孕妇，32岁，于9：00由家属陪伴步入病房，诊断足月待产，自诉：腹下坠不适半天。查体温：36.6℃
搏：80次/分
呼吸：20次/分
血压：90/60mmHg
腹围110厘米，见神志清，精神好，面色微黄，舌淡、苔薄白、脉滑，预产期20xx年5月7日，现有不规律宫缩，入院后给予Ⅱ级护理，普食，忌食辛辣刺激性食物，左侧卧位，给吸氧2.5L/分钟，一日两次，每次半小时。指导孕妇每天用温水擦洗乳头，并教会自数胎动的方法，入科宣教已做，讲解母乳喂养的有关知识，孕妇表示了解。
首次记录中如何书写现病史
首次记录中现病史的书写原则为现病史与病情发展有必然联系的写，没有则不写。如：药物中毒的患者，经急诊洗胃后入院；心梗患者经急诊心肺复苏后入院；肠梗阻病人，1月前在某医院做阑尾切除术；呕血病人在家呕几次，量多少。
二、住院过程记录
住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果，重要的健康教育内容、效果等。
住院过程记录样例
10.30 23:00
20:50自诉心慌、气短加重，P155次/分，R26次/分，Bp90/65mmHg。给予5%GS20ml、西地兰0.2mg、喘定0.25g以60ml/h静脉泵入，沐舒坦4ml静注，安慰患者不要紧张，并告知药物的作用，已了解。21：30自诉心慌、气短改善，仍咳嗽，咳痰费力，排尿200ml。 P121次/分，R23次/分，Bp103/73mmHg，SpO283%。告知叩背排痰的意义，协助叩背排痰，咳出黄痰5ml。现自诉无心慌、气短。安塞玛组输液结束。给予雾化吸入，告知雾化吸入的作用，患者表示了解。
（四）住院过程记录中特殊情况的书写
每日均要进行的护理观察项目
首次护理记录正常，以后无变化则不需描述；首次记录有异常情况，则需记录，直至正常或稳定，随时变化随时记录。如：瞳孔等大正圆3mm，以后不必写，但要观察，不正常了马上记录。对静脉留置针穿刺部位的观察，正常，则不需记录，异常，如：皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出，则必须记录。 时间性的护理操作
如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。如：需2小时翻身，不必每2小时记一次，交班前记录日间协助患者每2小时更换体位，按摩受压部位，观察患者皮肤完整，无红肿。引流管：日间每2小时挤压引流管一次，日间共引出血性液体100ml。
手术前记录
应重点记录患者拟行手术的名称、病情和心理状态，术前护理准备，病人的准备，主要健康教育内容。术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化（如发热、月经来潮）等，应予以记录。术前健康教育包括：训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰。
患者新出现的情况：新出现的症状、心理感受：尽量用原话。如病人担心明天的手术，病人诉切口疼痛。 手术前记录样例
患者经应用抗生素药物后，下腹坠胀疼痛症状消失，各项检查已完善，医嘱定于明日上午8时在硬腰联合麻醉下行腹式子宫切除术，向患者及家属进行术前健康教育，交代术前、术后注意事项，并给予术前各项准备，效果好。
患者昨晚睡眠约六小时，晨起精神好，自诉：有些紧张。安慰患者，消除不良心理，给予麻醉前药物应用，
于上午7时40分送入手术室。
手术患者护理记录的内容
内容包括几点回病房；用的什么麻醉方式，做的什么手术；回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量；清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果；
手术护理记录样例
12.12 13:30
产妇在硬腰联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中产一女婴，婴儿发育好，哭声洪亮，于X时X分返回病房，左手有一留置针为手术室带入，更换术后带回液体。麻醉已醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，给一级护理、禁食水、缩宫素10单位肌注6小时一次，共四次，心点监护三小时，切口置1公斤盐袋加压止血6小时，敷料固定完好无渗出，尿管在位通畅，尿液清亮。T36.8℃，P80次/分，R20次/分BP120/80mmHg。协助产妇更换卧位及母乳喂养，告知产妇及家属术后注意事项，产妇及家属表示了解。
三、转入护理记录内容
由何科转入、入院方式、诊断、来时带液体情况、余量、患者自诉、医嘱处理情况、。与首次相似转入护理记录样例1
11.1 13:15
于12：45由消化内科转入，平车推入病房，诊断为“肝硬化、上消化道出血。”于双路输液中，善宁组液体余200ml，8gtt/min，林格组500ml 60gtt/min。自诉心慌、无力。精神萎糜，面色苍白，特护，禁食水，吸氧2L/min。告知绝对卧床休息，安慰不要紧张，已了解。
转入护理记录样例 2
1.11 14：00
病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L， T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmHg。
四、转出护理记录
内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
转出护理记录样例
9.20 14:10
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
转出护理记录样例 2
1.11 13:30
五、出院护理记录
出院护理记录书写应注明：预约出院，对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连续进行的
治疗及护理措施的指导应予记录。
出院护理记录样例
5.11 10:00
产妇XXX 足月已娩，于X年X月X日入院，共住院6天。于X月X日在硬腰联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中产一女婴，婴儿发育好，哭声洪亮，术后切口置1公斤盐袋加压止血6小时，留置尿管4小时，会阴护理一日两次，恶露量每日约30毫升。指导产妇注意个人卫生，合理饮食，掌握母乳喂养有关技巧。今日出院，指导产妇出院后注意休息，加强营养，坚持母乳喂养。术后三年避孕，术后42天来院复查，产妇表示了解。
六、需要明确的问题
(一)患者自述的记录。
患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料，是必须要记录的。在书写时，原则上要记患者的原话，并且加双引号。如果已经整理了，就不要加双引号。因为病人有很多的方言，口头语或者俗话，很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的，所以护理记录患者自述时大多不加双引号。但是如果记录的确为患者自述语言，则应加上引号。
（二）病情的观察和记录
护士每天都要反复进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和观察，那么常规观察和护理项目应该如何记录呢？如果首次记录中，患者病情稳定，无不适症状，而且在以后的观察中，病情也比较平稳，那么记录的间隔时间可以适当延长，可以不记录观察的内容，但要记录按时进行了观察与护理。如果首次记录中，患者有某些异常情况，后边的记录应随着病情变化随时记录。例如，什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，采取了什么样的相应措施，效果如何，这些都是必须记录的。护士在对病人病情进行观察时，要观察的内容包括：第一，患者和家属的主诉和患者的不适感觉；第二，观察到或检查到的患者病情的变化；第三，各种疾病的初期症状和合并症；第四，各器官、各系统功能障碍表现的症状。
（三）连续的护理记录
护理记录应记录患者病情的动态变化，例如患者入院时存在的症状，如心悸、心前区疼痛等，在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录。体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况。有引流管的患者，要描述引流量、颜色、性质及异常的气味。留置导尿的患者，如果拔除尿管以后，要记录患者排尿的情况。
（四）护理措施记录。护理措施：指已实施的护理措施。从病情观察，健康教育，护理治疗措施3个方面考虑
帮助患者机能恢复的措施：如促进肠蠕动帮助病人翻身3次，床边坐起4次，每次15分钟，教会病人做深呼吸。
（五）效果记录
效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果，主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态。
（六）健康教育记录
对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项目；对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知”；特殊宣教项目需记录宣教对象及患
者或家属对所宣教的项目掌握情况；特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录；
（七）转床的记录
因为许多的医疗护理文书，都需要写病人的床号，所以应该要求医生要下转床的医嘱，然后护士应将病人转床的情况记录在护理记录单上。转床的病人应该将护理记录单楣栏的原床号用括号括上，然后在后面写上新的床号，而不是将其勾掉。而且，护理记录中应该注明转床时间。若再更换护理记录单时，括号部分就不用再填写，直接写新床号即可。
（八）请假的记录
病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情，患者擅自离院，特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录，并注明报告医生的时间。例如：护理记录为“病人非要外出，已劝告病人外边天冷，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服”。此记录会误认为护士已同意病人外出。这种记录不严谨，说明护士的法律意识淡薄。应记录为“病人要求外出，值班护士不同意，于XX时查房发现病人离开病房，于XX时返回。
（九）转护单的记录
一般患者出现病危要转记特护记录单，病危终止后要转记一般护理记录单，并在特护单或一般护理记录单上书写。如：1、患者病情危重，医嘱已下病危通知，护理记录单转至特护记录单。（书写在一般护理记录单上）。2、患者病情逐渐稳定，医嘱已停止病危通知，特护记录单转至一般护理记录单。3、入院后即为危重患者，直接记录在特护单上，病情平稳后再转记。
（十）医嘱的记录
长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况，医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上，但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容。如1、医生开出的级别护理：一级护理，要求每15—30分钟巡视患者一次，应建立巡视卡及时记录巡回情况、巡回时间并签名。2、气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理常规，而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次，按时气管内滴药，每日做口腔护理两次，防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来。3、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果。4、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。如应用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药物时，应详细记录用药情况。5、特殊检查前的准备、注意事项应详细记录。6、患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名、医嘱观察的内容。也就是说，护士在每天书写护理记录单时要查看医嘱及上一班护理记录单，以便于继续观察病情和及时处理。
（十一）突发事件的发生及处理经过
如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应详细记录，必要时患者或家属签字。
（十二）异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并记录。三）基础护理方面 患者的饮食、睡眠、排泄、皮肤黏膜及出入量的异常改变，以及采取的护理措施及效果评价。
（十四）专科护理方面
导尿、灌肠、吸痰、引流管、气管切开术后护理、会阴护理和婴儿脐带护理等各专科的护理措施及效果评价。
七、书写护理记录单存在的共性问题
（一）记录缺乏真实性：目前护理工作任务繁重，有的护士责任心不强，加上记录的意识也不强，搜集病历不认真，不深入病房询问病史，坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写。还有的护士为了应付检查等，迫于完成任务，只得马虎从事，而出现编造、添加记录、主观臆断。
（二）主观臆断：护士对主观与客观的判断混淆。对病人主诉资料描述不确切，如果是患者的主观感受，必须注明“患者自诉等”，例如：病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象，护士书写为“患者精神异常”，这是护士的主观判断，为错误的记录，护士应把患者异常表现真实记录，如“患者体温偏高”为主观记录，应描述体温测量的数值，“患者夜间睡眠尚可”是主观判断，护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录，并以“患者自述等”形式书写。但在记录时应尽量避免使用无法衡量，摸棱两可的语言，没有参考价值。如：正常、病情相对稳定、高、低、尚可、一般情况好、未诉特殊不适、疼痛有所减轻等等语言来描述。
嘱托性语言较多。如嘱其每2小时翻身1次，加强口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻炼等。仿佛没有护士在护理，让人觉得护士在给家属下护嘱。记录简单，千篇一律。没有体现因人施护和因病施护，对不同病人不同疾病反映不出具体病情变化和个体差异，模式化套话多，反映不出具体问题，失去记录意义。护士如何为病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现。如心梗病人和脑梗病人入院时护理记录相雷同。
（五）连续性差，无动态观察记录。如生命体征平稳，血压平稳，词语含糊。前一班次出现的病 情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、双乳胀痛、肛门未排气处理后情况是否改善，是否进一步采取措施未做连续交待。
（六）护理记录与医疗记录不一致，甚至相脱节。尤其在临床表现、病情变化方面，抢救时间、病情描述，记录不严谨致使记录不一致，患者出现病情变化，医生未能及时处理，护士无法记录。医生习惯将医嘱时间写为8AM、4PM等而护士又未认真核对，及时纠正，导致开具医嘱的时间和执行医嘱的时间不一致，这与护士和医生的沟通不够，导致患者病情变化时间、用药时间、处理时间不一致。
（七） 护理记录不能体现护理动态过程
护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性少。多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。
（八）护理记录不能体现护理行为
护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为。如：对腹腔穿刺的患者，护理记录中护士所描述的术中顺利，病情平稳，就不应为护士记录，因为护士并未参与手术，而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。
护理记录不全
部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，护士只是机械地按照规定中频次记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象比较多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。甚至次日补记，不能表现出实事记录。
（十）护理记录连续性差
我国大多数医院都存在护士缺编的现象，护士忙于治疗，顾不及对患者病情的观察和病历的书写，所以护理记录少记甚至没记，致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性，特别是
上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录。
（十一） 护理记录没有体现因人施护和因病施护
相同专科的护理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护，造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低，找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护，没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录基本上一致，体现不出病种差异和个体差异。
（十二）书写不规范，字迹潦草，简化字缩写字，甚至涂改，刀刮现象，有的语法错误，逻辑混乱，应用非医学术语，口语化表达，随意性大。如心三联、双克、继观、神清。
护理文件书写的原则
总体上要求：客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求：详略得但当、条理清晰、用词恰当。客观性：要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。准确性：要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误。
七、改进措施
（一）加强法律知识学习，提高认识，加强自我保护，应定期组织学习机关法律，法规知识，树立法律意识，使护士认识到护理记录单中的每一个字、每一句话、每一个符号都会成为证据，都代表一份法律责任，从而提高护理人员对护理记录单重要性的认识，学会运用法律保护医院和医护人员自己。
（二）提高护士的观察能力，护士长应结合患者的临床表现，指导护士如何观察记录督促护士勤巡视，不断深入病房，通过观察，询问收集资料，加强护理记录的内涵。
（三）以护理观察和具体的护理活动为记录重点，护理工作是否尽职尽责，除病人的主观感受和客观效果外，在记录上反映出的就是护理观察是否及时准确，护理措施具体落实的程度。因此，以护理观察和具体的护理活动作为护理的重点不仅符合实事求是的工作原则，而且记录也更为简洁、完整、重点突出。
（四）加强业务学习，不断提高专科技术水平，根据专科特点规范护理记录单。患者不同，护理重点、观察重点以及重点不同，避免千篇一律，要体现因人施护、因需施护。要密切观察、勤于思考、详实记录。
（五）医护沟通，避免记录不符，医护记录不符主要是因医护双方在收集患者资料过程中信息来源和误差而产生。护士在发现医生的记录与自己不一致时，应主动找医生核实，避免医护记录冲突。
我们再重申一下护理文件书写的原则
总体上要求：客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求：详略得但当、条理清晰、用词恰当。客观性：要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。准确性：要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误。
总之，护理记录单的书写是我们护理工作中非常重要的一项工作，在医患矛盾日益增长的形势下，医疗纠纷发生后，患者或家属随时会抢夺病历，当场封存病历现象，护理记录单是具有法律效力的。今天我们通过规范护理记录书写内容，帮助护理人员明确书写护理记录的思路和线索，寻找完善护理记录的方法，确保护理记录符合客观、真实、准确、及时和完整的标准要求，有利于全面提高护理
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