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肝癌射频消融术后并发症的原因及临床护理
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肝癌射频消融后有哪些正常和异常影像学表现？
射频消融是肝癌的重要治疗手段之一，但是在术后影像随访中，哪些是正常表现，哪些是异常表现，您都完全了解么？小编将《Radiographics》上的综述拆分成上、下篇给大家讲解，相信会对您深入理解肝癌射频消融后的影像学表现有所帮助。
编辑：小唐
来源：医学界影像诊断与介入频道　　随着射频消融（RFA）在肝癌的治疗中日益重要，肝癌RFA后影像学表现的多样性也逐渐受到关注。因RFA导致射频区域肝实质的凝固性坏死，所以在影像学上总体表现为强化减弱。但是由于各种原因如并发症的发生，会造成RFA区的不典型影像学表现，甚至合并其他病变。RFA机制　
　　肝组织温度升高到60 ℃持续几秒钟，凝固性坏死就会发生，通常RFA区呈椭圆形或圆形，直径约5 cm，其大小和形状与很多因素有关，如电极类型、消融时间和肝脏血流灌注情况。组织学改变　
　　急性期表现为肝实质的硬化，中央呈白色，边缘呈红色，包膜下肿瘤被消融后会出现包膜回缩，可伴碳化。慢性期表现为体积缩小，质地变硬，周围有较厚的纤维包膜（图1）。
图1 RFA后肝脏凝固性坏死的大体标本照片。（a）包膜下肿瘤的术中RFA表现：肝包膜回缩、碳化，周围见充血带（箭头）。（b）牛肝RFA后的急性期表现：中央呈白色，边缘呈红色，中央放置电极的区域碳化（箭头）。（c）肝硬化肝脏中，RFA的慢性期表现：中央呈硬化坏死区（*），环以较厚的纤维包膜（箭头）。典型影像学表现　
1. RFA区周围的充血带，一般较薄，影像学上表现为增强后强化（图2），通常在1个月后消失。因少量残余的肿瘤组织在影像中可能被充血带掩盖，所以RFA的术后评估应在1个月后进行。　　2. RFA术后立即行CT检查，可见电极放置区域因大量细胞破坏而表现为高密度（图3a），此征象随时间延长会消失。　　3. 圆形、椭圆形或管状的小气泡（图3b），为RFA过程中组织液受热气化所致，需与RFA并发症如肝脓肿或梗死鉴别。　　4. 肝动脉-门静脉分流（图3c），为肝小动脉的机械损伤或热损伤所致，通常会自然消失，无明显临床意义。
图2 RFA区典型表现。RFA后立即行CT增强扫描，目标肿瘤（肝细胞肝癌）已经被RFA区完全覆盖，周围可见薄的强化环（长箭），代表暂时性充血，肝包膜可见轻度回缩（箭头）。
图3 RFA后常见表现。（a）女性，46岁，RFA后立即行CT增强扫描，可见电极放置区呈高密度（长箭）。（b）女性，59岁，RFA后立即行CT增强扫描，可见2枚小气泡（长箭），可能为组织液受热气化所致。（c）男性，52岁，RFA后立即行CT增强扫描，可见肝动脉-门静脉分流，周围相对较厚的强化环为暂时性充血带（箭头）。　　5. MRI中RFA区本身表现为T1上高信号，有时可见靶样或层状结构，T2上低信号，T1信号可随时间延长而增高（图4a）。暂时性充血带在T2上呈高信号，强化方式与CT类似。在慢性期，RFA区仍表现为T1高、T2低信号，不同在于强化环消失（图4b）。
图4a RFA 4个月后，T1抑脂序列呈不均匀高信号，T2抑脂序列呈等至稍低信号。
图4b 同一例患者，RFA 42个月后，CT上表现为明显缩小的无强化区，MRI T1上高信号，T2上低信号（长箭）。相对常见影像学表现　
1. 常见RFA区为圆形或椭圆形，但也可以为条片状或不规则形。主要原因是邻近大小不等的肝血管对RFA区的压迫，或者在术中由于患者疼痛造成的射频不到位，呼吸运动导致的电极移位，RFA区周围小的肝段梗死（密度或信号接近RFA区），都会造成RFA区的变形（图5）。　　2. RFA区有时会间断性地增大，若出现这种情况，则需考虑相关并发症如肝脓肿、胆汁瘤的可能，并进行进一步检查。RFA区周围的环形强化，伴或不伴气泡形成，再加上典型的临床症状，可诊断肝脓肿，需注意的是，肝脓肿中的气泡形态多样，且体积较大，数量较多，与RFA后急性期规则的微小气泡不同。若RFA区接近液体密度或出现胆管异常（如胆管扩张），则应怀疑胆汁瘤（图6）。　　3. RFA并发胆汁瘤偶尔会有囊内附壁结节的表现，附壁结节成分包括治疗后的肿瘤和周围坏死的肝组织，囊则代表胆汁瘤，附壁结节在影像学上无强化（图7）。
图5 不规则或条片状RFA区。（a）女性，46岁，RFA后立即行CT增强扫描，可见RFA区形态不规则，周围异常的小血管显影。（b）男性，58岁，RFA后立即行CT增强扫描，可见RFA区（*）周围的小肝段梗死（虚线），使整个RFA区看起来呈不规则形。
图6 RFA区的间断性增大。（a）RFA 1个月后，无明显异常。（b）RFA4个月后，RFA区增大，提示胆汁瘤形成（箭头），该病例亦见肝外胆汁瘤形成（*）。
图7 RFA区呈囊内附壁结节表现。RFA 4个月后，CT门脉期（a）和T2抑脂序列（b）提示并发胆汁瘤，可见囊（箭头）内附壁结节（*）。该病灶前方可见正常RFA区（长箭）。　　4. RFA区的靶样结构在CT和MRI上均可显示（图8），原因可能是目标肿瘤与周围被消融的肝实质间组织密度的差异（如肝细胞肝癌的脂肪变性导致CT上低密度）。　　5. 对于之前已行化学栓塞的肝细胞肝癌患者，若目标肿瘤位于肝包膜下，RFA使瘤内压力增高，可能导致碘油漏出进入腹腔（图9）。
图8 RFA区的靶样结构。（a）CT门脉期显示在低密度RFA区内存在更低密度的目标肿瘤（可能已几乎脂肪变性）。（b,c）T1图像（b）和T2抑脂序列（c）显示不同信号组成的靶样结构。
图9 RFA后碘油渗漏。CT横断面（a）和矢状面（b）显示，碘油漏入腹腔（长箭）。　　参考文献：Kim Y S. Coagulation necrosis induced by radiofrequency ablation in the liver: histopathologic and radiologic review of usual to extremely rare changes.[J]. Radiographics, ).
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> 其实肝癌早期无症状 射频消融“烧”肝癌
其实肝癌早期无症状 射频消融“烧”肝癌
摘要：到晚期限则会有黄疸、腹水、呕血、昏迷等表现。肝癌病人的上腹部常可摸到巨大的肿，但此时已到中晚期，甚至已向肺部等处转移。
　　肝癌的介入治疗是指通过一定的医疗器械将导入肿瘤组织，或通过物理学方法直接使肿瘤组织发生凝固坏死的治疗方法。
　　由于肝癌的发生与肝炎病毒感染有密切关系，作为肝炎病毒高流行区，肝癌已成为引起患者死亡的第二、三位癌症。肝癌发展快，一般出现临床症状而未进行彻底治疗的患者，约2/3在6个月内死亡。
　　在病毒性慢性肝病发展的&三部曲&中(&&肝癌)，我国约有80%～90%的肝癌患者合并肝硬化。这些患者中的大多数病人因肝脏储备能力差或肿瘤较大及肝癌发生的多中心性，往往使病人手术切除后复发率高而难于进行手术切除。因此，保守治疗仍为多数病人的主要治疗方法。
　　肝癌的血供90%来自肝动脉，70年代开始对肝癌进行肝动脉栓塞治疗术，后又发展成肝动脉化学栓塞(TACE)术。虽然TACE治疗可使肿瘤结节大部分坏死，延长肝癌患者的生命，但对切除标本的检查发现，治疗后肝癌中央区发生坏死在小肝癌占80%，大肝癌仅35.3%。
　　因此，单用TACE治疗常常不能对肝癌进行根治，通常需每6～8周进行一次。
　　超声引导下瘤内的无水乙醇注射治疗术开始于80年代，无水乙醇因能使组织和细胞产生蛋白质凝固、脱水和血管内血栓形成，从而用于肝癌的治疗。临床观察表明，超声介入下的无水乙醇注射治疗对于小肝癌，治疗效果不亚于手术切除治疗。但是，此疗法因乙醇难以到达整个肿瘤组织，故对大肝癌的治疗效果不理想。
　　多电极射频消融治疗肿瘤开展于近几年，射频电极发出的中高频射频波能激发组织细胞进行等离子振荡，离子之间碰撞和摩擦产生的热量，可使肿瘤组织局部的温度高达100℃，使肿瘤组织发生凝固坏死。而且，医生可根据肿瘤的大小随意调整治疗范围，一次治疗后组织坏死范围直径最大可达6～7cm。我们对肝癌射频效果的观察发现，它治疗小肝癌效果确切，小肝癌(直径&3cm)在超声引导下，甚至可达到根治的目的。大肿瘤和多中心肿瘤亦可同时进行多针多处治疗，具有安全、创伤小、见效快、不需开腹等优点。我们还对大肝癌进行了放射介入加射频消融的双介入治疗，治疗后患者的血清AFP浓度较单一TACE治疗有大幅度下降，肿瘤明显缩小，有效地提高了肝癌保守治疗效果，延长了患者的生存期。
　　肝癌的症状在早期很不明显，甚至患病后较长时间毫无不知感觉。待病情发展到一定程度才会逐步产生一些以疼痛、食欲下降、疲乏无力、日渐消瘦等症状。到晚期限则会有、腹水、呕血、昏迷等表现。肝癌病人的上腹部常可摸到巨大的肿，但此时已到中晚期，甚至已向肺部等处转移。
　　我国通用的胆癌临床分期标准是：早期，指没有肝癌的症状和体征(如摸到肿块等)的病人。因为没有任何表现，所以又称为&亚临床期&。晚期，是指有黄疸、腹水或肝外转移的病例。介于早期与晚期之间的则称为中期。简单地说，早期肝癌没症状，有症状的已经不是早期肝癌。
　　肝癌早期没有症状，病人不会主动到医院就诊，给早期诊断带来困难。虽然在病情发展后能产生症状，但常见的症状是肝痛、食欲下降等，与慢性肝炎、肝硬化类等类似。何况肝癌症又大多发生在慢性肝炎、肝硬化的基础上，所以很难依靠这些症状来诊断肝癌。即使摸到肿块或有黄疸、腹水，有时也难以与结肠癌、胰腺癌区别开来。所以诊断肝癌必须借助于各种特殊检查。
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