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心电监护仪在临床应用中常见问题分析及控制措施
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&&监护仪是用于长时间连续监护病人的各种生理参数,并可与设定的正常比值比较,出现异常发出警报的医用电子仪器。监护仪不同于一般的临床诊断仪器,它能连续监护病人,并记录24h内的变化趋势,对某一特定事件的参数和波形能自动或手动记录,对临床诊断和治疗具有很高的指导价值。
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移动心电监护仪实时监控 为心血管患者“站岗”
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内容提要：随身携带一台手机大小的移动式心电监护仪，患者无论身在何地，只要有3G互联网信号，人体的心电图就能被实时记录下来，并源源不断地传输到天津市胸科医院心电监测中心……
　　天津北方网讯：随身携带一台手机大小的移动式心电监护仪，患者无论身在何地，只要有3G互联网信号，人体的心电图就能被实时记录下来，并源源不断地传输到天津市胸科医院心电监测中心。若心脏出现问题，医生会在第一时间为其提供指导和救助，紧急状态下，患者还可向亲属、120和医院发出急救信息，心血管病患者长期处于院外监测“真空”的状况被彻底改变。
　　“通过远程监护就能知道自己心脏情况，不用去胸科医院挂号看病也能得到专业医生的诊断服务。”日前，在天穆镇社区卫生服务中心，一名正在佩戴动态心电监护仪的社区居民兴奋地说。这套心电监测数据通过远程监测系统同步由市胸科医院、天穆镇社区卫生服务中心协同监控判读，佩戴者能及时得到监控网络的反馈信息，足不出户即可得到专业的心电图监测诊断服务，并适时指导用药或提醒进行身体状况调整。
　　近年来，心血管疾病呈爆发性增长，年轻化趋势明显，发病率也越来越高。据了解，心血管疾病发生存在隐匿性、突然性、变化快、死亡率高等特点，常规心电图、动态心电图由于监测时间有限，常常漏诊。据统计，约70%的心脏不适事件都发生在医院外，其中大多数为阵发性事件，往往症状在病人还没来得及到医院检查就消失了，因此心血管疾病要得到确诊，经常需要很长时间。
　　传统的以医院为中心、社区卫生服务中心为主体的预防方式缺乏便捷性、系统性，很难对患者进行实时监测、分析，也难以起到预警、调整的作用。远程心电监护系统的启用，很大程度上发挥了预警作用。以急性心肌梗死为例，发病后120分钟是救命的黄金时间，该院远程心电监护系统的响应时间已缩短至几分钟内，患者数据发送后，设在该院监护中心的远程实时监护系统会自动分析数据，一旦发现问题，立即就能发出警报，医生可第一时间为其诊断救治。
　　“通过可穿戴设备和便捷的网络，就可以实现对患者的实时监测。”天穆镇社区卫生服务中心功能科秘钧边说边向前沿新闻记者展示了目前正在使用的远程心电设备，“对于动态心电监护仪的使用及佩戴，也有一定的要求。比如，患者佩戴后，应避免上肢剧烈活动，在动态心电图监测过程中不要做其他胸部电极的检查项目，如果电极片松脱，请及时按压使其贴近皮肤，佩戴期间尽量处于联通3G信号良好的区域。”
　　除了能像“哨兵”一样对心血管患者的心脏进行实时监测，远程心电监护系统还能对人群心脏病筛查起到重要作用，提早发现高危人群、亚健康人群及术后患者心脏突发事件，以有效减少心血管疾病的发病率和死亡率。截至目前，北辰区各基层卫生服务中心均配备该设备，实现院前院内心脏病急救无缝对接，患者在社区医院就可以得到市级医院的诊断报告，使突发疾病得到快速诊断。(前沿新闻记者赵颖妍)
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心电监护仪的使用方法
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心电监护仪的使用方法：1、皮肤要保持洁净、干燥，用磨砂纸将电极贴片需要安放位置（右锁骨下一指处、左侧第五肋骨与左腋前线交点处、两乳头连接中点处）的皮肤角质层擦净。2、用清水清洗干净，并用纸擦干或自然晾干。3、取出电极贴片，将电极贴片贴纸擦拭部位。4、取出导联线，将3根电极导联线扣入心电电极贴片中，将红色电极放置于右锁骨下一指处；将黄色电极放置于两乳头中点处；将黑色电极放置于左第五肋与左腋前线交点处。5、将心电导联线另一端插头沿箭头方向正确插入监测设备。开启监测设备便可进行心电监测。
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一、心电监护时的注意事项： 1. 取出心电导联线，将导联线的插头凸面对准主机前面板上的“心电”插孔的凹槽，插入即可2．心电导联线带有5个电极头的另一端与被测人体进行连接，正确连接的步骤有： a．将人体的5个具体位置用电极片上的砂片擦试，然后用75%的乙醇进行测量部位表面清洁，目的清除人体皮肤上的角质层和汗渍，防止电极片接触不良。 b．将心电导联线的电极头与5个电极片上电极扣扣好。 c．乙醇挥发干净后，将5个电极片贴到清洁后的具体位置上使其接触可靠，不致脱落。 d．将导联线上的衣襟夹夹在病床固定好。并叮嘱病人和医护人员不要扯拉电极线和导联线。 3、请务必连接好地线，这将对波形的正常显示起到非常重要的作用。 二、血氧监护时的注意事项： 1．血氧探头的插头和主机面板“血氧”插孔一定要插接到位。否则有可能造成无法采集血氧信息，不能显示血氧值及脉搏值。
2．要求病人指甲不能过长，不能有任何染色物、污垢或是灰指甲。如果血氧监测很长一段时间后，病人手指会感到不适，应更换另一个手指进行监护。
3．病人和医护人员也不应碰撞及拉扯探头和导线，以防损坏而影响使用。 4．血氧探头放置位置应与测血压手臂分开，因为在测血压时，阻断血流，而此时测不出血氧，且屏幕显示“血氧探头脱落”字样 三、血压监护时的注意事项 血压袖带与病人的连接，对成人、儿童和新生儿是有区别的，必须使用不同规格的袖带，这里仅以成人为例。
1．袖带展开后应缠绕在病人肘关节上1～2cm处，松紧程度应以能够插入1～2指为宜。过松可能会导致测压偏高；过紧可能会导致测压偏低，同时会使病人不舒适，影响病人手臂血压恢复。袖带的导管应放在肱动脉处，且导管应在中指的延长线上。
2．手臂应和人的心脏保持平齐，血压袖带充气时应嘱病人不要讲话或乱动。 3．测压时，手臂上袖带的位置应和心脏保持平齐，病人不要讲话或动弹。 4．测压手臂不宜同时用来测量体温，会影响体温数值的准确。 5．不应打点滴或有恶性创伤，否则会造成血液回流或伤口出血。 6．一般而言，第一次测压值只做为参考四、体温监护时的注意事项：1、体温探头正常情况是夹紧于病人腋下，若是昏迷危重者，则可用胶布将探头粘贴牢实。夹的过松，会使测得数值偏低。 2．因为体温传感器通过金属表面的热传导实现体表温度测量，所以一定要使探头的金属面与皮肤接触良好，且在五分钟之后可得到稳定的体表温度。五、外接电源的注意事项：
1．配电盒质地应优良可靠，插接应牢靠。以免会出现插头接触不良，使主机不能正常工作，甚至造成主机电源损坏。 2．供电线路要求：交流电220V±10%(不能把380V接入配电盒)。以电源供应不间断、稳定为原则。 六、地线连接的注意事项：
地线连接时应把带有铜片套的一端，接在主机后面板的接地端子上。（方法是旋开接地端子旋钮帽，把铜片套套上，然后旋紧钮帽）。地线另一端带有夹子，请夹在建筑设施的公共接地端（自来水管、暖气片上等与大地直接相通的地方）。切不可随随便便地把地线夹在与接地无关的病床或其他金属上，那样如同没有连接地线。如果不接地线或地线连接不好可能会造成心电波形干扰较大，同时可能对仪器操作人的人身安全带来伤害。
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心电监护仪的使用方法时间：地点：参加人员：一．监护仪意义和作用1． 监护仪是一种以测量和控制病人生理参数，并可与已知设定值进行比较，如果出现超可发出警报的装置或系统。2．监护仪能24小时连续监护病人的生理参数，检出变化趋势， 指出临危情况，供医务工作者应急处理和进行治疗的依据，使并发症减到最少达到缓解并消除病情的目的。3．监护仪可选的参数：心电、呼吸、血压（有无创和有创两种）、血氧饱和度、脉率、体温、呼吸末二氧化碳等。二、心电监护仪外观（一）各种传感器接口（二）前面板按键功能（三）主屏标准界面各种波形及信息三、心电监护功能可选用3导联、5导联或12导联（需要选配E8模块），监护参数包括心率（HR）、ST段测量值和心律失常。在每次开始心电监测前要有20秒的稳定时间，心率计对心率变化的响应时间小于10秒，心率计算式对12个R波间隔时间进行平均，参数显示刷新间隔为1秒。（一）准备1）皮肤准备：皮肤是不良导体，皮肤准备十分重要，皮肤应无破损，无任何异常部位，必要时剃除毛发，擦洗皮肤，用电极片上的备皮纸去掉死皮。2)将导线与电极片相连。3）将电极片安放在病人身上。4）确认监护仪电源接通。（二）电极片的安放部位1）三导联R/RA（右臂）电极——右锁骨中线锁骨下或右上肢连接躯干的部位L/LA（左臂）电极——左锁骨中线锁骨下或肢左上连接躯干的部位F/LL（左腿）电极——左锁骨中线第六七肋间或左髋部2）五导联R/RA（右臂）电极——右锁骨中线锁骨下或左右肢连接躯干的部位L/LA（右臂）电极——左锁骨中线锁骨下或左上肢连接躯干的部位N/RL（左腿）电极——左锁骨中线第六七肋间或左髋部F/LL（左腿）电极——右锁骨中线第六七肋间或右髋部C/V(胸部)电极——心电图胸导联的位置（三）ECG设置菜单1)心率来源可设置为ECG、SPO2、自动、同时。
　一．监护仪意义和作用　　1． 监护仪是一种以测量和控制病人生理参数，并可与已知设定值进行比较，如果出现超标　　可发出警报的装置或系统。　　2．监护仪与监护诊断仪器不同，它必须24小时连续监护病人的生理参数，检出变化趋势，　　指出临危情况，供医生应急处理和进行治疗的依据，使并发症减到最少达到缓解并消　　除病情的目的。　　监护仪的用途除测量和监护生理参数外，还包括监视和处理用药及手术前后的状况。　　3．监护仪可选的参数：心电、呼吸、血压（有无创和有创两种）、血氧饱和度、脉率、体温、呼吸末二氧化碳、呼吸力学、麻醉气体、心输出量（有创和无创）、脑电双频指数等　　二．监护仪临床应用范围　　手术中、手术后、外伤护理、冠心病、危重病人、新生儿、早产儿、高压氧舱、分娩　　室等。　　三．监护仪分类　　1． 根据结构分为四类：便携式监护仪、插件式监护仪、遥测监护仪、HOLTER（24小时动态心电图）心电监护仪。　　2． 根据功能分为三类：床边监护仪、中央监护仪、离院监护仪（遥测监护仪）。　　床边监护仪是设置在病床边与病人连接在一起的仪器，能够对病人的各种生理参数或某些状态进行连续的监测，予以显示报警或记录，它也可以与中央监护仪构成一个整体来进行工作。　　中央监护仪又称中央系统监护仪，它是由主监护仪和若干床边监护仪组成的，通过主监护仪可以控制各床边监护仪的工作，对多个被监护对象的情况进行同时监护，它的一个重要任务是完成对各种异常的生理参数和病历的自动记录。　　离院监护仪（遥测监护仪）使病人可以随身携带的小型电子监护仪，可以在医院内外对病人的某种生理参数进行连续监护，供医生进行非实时性的检查。　　四．监护生理参数的测量方法　　1． 心电图是监护仪器最基本的监护项目之一，心电信号是通过电极获得，监护用电极　　是一次性AS-AGCI纽扣式电极。　　2． 心率是指心脏每分钟博动的次数。心率测量是根据心电波形，测定瞬时心率和平均心率。　　健康的成年人在安静状态下平均心率是不是75次/分，正常范围为60-100次/分。在 　　不同生理条件下，心率最低可到40-50次/分，最高可到200次/分。　　监护仪心率报警范围：低限20-100次/分，高限为80-240次/分。　　3． 呼吸是指监护病人的呼吸频率，即呼吸率。呼吸频率是病人在单位时间内呼吸的次　　数，单位是分。　　平静呼吸时，新生儿60-70次/分，成人12-18次/分。　　呼吸监护有两种测量方式：热敏式和阻抗式　　热敏式呼吸测量是用热敏电阻放在鼻孔处，当气流通过热敏电阻时，热敏电阻受到流动气流的热交换，电阻值发生改变，从而测得呼吸的频率。　　阻抗式呼吸测量是根据人体呼吸运动时，胸臂肌肉交变张弛，胸廓也交替变形，肌体组织的电阻抗也交替变化，呼吸阻抗（肺阻抗）与肺容量存在一定的关系，肺阻抗随肺容量的增大而增大。阻抗式呼吸测量就是根据肺阻抗的变化而设计的。　　监护测量中，呼吸阻抗电极与心电电极合用，即用心电电极同时检测心电信号和呼吸阻抗。　　4． 有创血压是指监护病人的中心静脉压、左房压、心输出量和心脏漂浮导管。　　中心静脉压是指胸腔大静脉压或右心房，它比局部静脉压更能反映整个静脉回流情况，正常人是6.7—10.7KPA，心3衰竭病人可达22.7KPA 。　　中心静脉压的测量方法是用静脉导管从颈静脉、股静脉插入，经大静脉进入上下腔静脉与右心房交界处测得中心静脉压。　　左房压可以表示左心室的充盈和排出的能力，左心衰竭，左顾右盼心室的排血量减少，左房压升高，可造成肺淤血和肺气肿，，但心排出量也增加。因此监护和维持合适的左心房压对维护心输出量极为重要。　　左房压的测量是将心导管插入肺动脉，测定肺动脉 压来间接测定左房压，或通过左上肺静脉与左房联接处，将心导管直接插入左心房测定。　　5． 无创血压监护采用柯氏音检测法，用充气袖带阻断耾动脉，在阻端压力下降的过程中 　　会出现一系列不同音调的声音，根据音调和时间可以判断收缩压和舒张压，即为柯氏 　　音。　　监护时，用传声器作为传感器，当袖带压力高于收缩压时，血管被压扁，袖带下的血　　液停止流动，传声器无信号。当传声器测到第一柯式音时，袖带对应的压力为收缩压。　　然后传声器再测柯式音从减音阶段到无声阶段，袖带对应的压力为舒张压。　　6． 心输出量是衡量心功能的重要指标，在某些病理条件下，心输出量降低，使肌体营养 　　供应不足。心输出量是心脏每分钟射出的血量，它的测定是通过某一方式将一定量的　　知识剂注射到血液中，经过在血液中的扩散，测定指示剂的变化来计算心输出量。　　心输出量的测定有两种方法：FICK法和热稀释法　　FICK法是在开放的血液循环中，以氧作为指示剂，由于肺毛细管与肺泡之间的氧交　　换量与肺血流量成正比，因此可以通过测量肺动脉和肺静脉的痒浓度测量心输出量。　　热稀释法是采用冷生理盐水作为指示剂，具有热敏电阻的Swan-Ganz漂浮导管作　　为心导管。热敏电阻置于肺动脉，向右心房注入冷生理盐水，从而计算出心输出量。　　7． 体温反应了机体新陈代谢的结果，是机体进行正常功能活动的条件之一。身体内部的　　温度称“体核温度”，反映头部或躯干状况，一般从口、腋、直肠测量，对中国人统　　计表明，口腔温36.7—37.7度，腋下温36.9—37.4度，直肠温度36.9—37.9度。　　8． 脉搏是动脉血管随心脏舒缩而周期性博动的现象，脉搏包含血管内压、容积、位移和　　管壁张力等多种物理量的变化。　　光电容积式脉搏测量是监护测量中最普遍的，传感器由光源和光电变换器两部分组　　成，它夹在病人指尖或耳廓上。光源选择对动脉血中氧合血红蛋白有选择性的一定波　　长，最好用发光二极管，其光谱在6*10—7*10M。这束光透过人体外周血管，当动　　脉充血容积变化时，改变了这束光的透光率，由光电变换器接收经组织透射或反射的　　光，转变为电信号送放大器放大和输出，由此反映动脉血管的容积变化。　　脉搏是随心脏的博动而周期性变化的信号，动脉血管容积也周期性地变化，光电变换　　器的信号变化周期就是脉搏率。　　9． 血气监护主要是指氧分压（Po2），二氧化碳分压（Pco2）和血氧饱和度（Spo2）。　　氧和二氧化碳在血液中以物理溶解和化学结合两种状态存在，正是由于化学结合的存在，才使血液运输O2和Co2的能力大为提高。　　Po2是度量动脉血管中的含氧量。　　Pco2是度量静脉血管中含二氧化碳量。　　在O2运输中，O2主要与血红蛋白以结合形式存在于红细胞内，溶解的量极微，故每100ml血中，血红蛋白结合氧的最大量称氧容量（Oxygen Content，OCP），血红蛋白实际结合的氧量称氧含量（Oxygen Content，OCN）。　　血氧饱和度是氧含量与氧容量之比。　　血氧饱和度的监护也是用光电法测量，传感器与测脉搏的是同一个。血液中Po2高时，血液呈鲜红色，Po2低时血液呈暗红色。光电变换器呈低通特性，当光线透过不同Po2的血液时，光电变换器接受不同频率的光线，由于光电变换器的低通特性，使不同频率的光线通过光电变换器有不同的灵敏度。通过测量光电变换器的灵敏度，即可测定Po2，再根据氧离曲线可测定Spo2。
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